Dr.

José Alencar
Cardiologista
“PARECE QUE
TEM UMA GELADEIRA
EM CIMA DO MEU PEITO”
Dr. José Alencar
Cardiologista
Anamnese

HDA:
Homem de 51 anos com relato de dor torácica
retroesternal opressiva com irradiação para
membros superiores de início há 1 hora e meia.
Associa-se a sudorese.

HPP:
HAS (Losartan 50mg uso irregular), obesidade
(IMC 32).

Hábitos:
Fuma 1 maço por dia em sua oficina de
automóveis.
Exame físico

REG, coloração normal, taquipneico,

ansioso

Ausculta e point of care pulmonar:

Murmúrio vesicular normal. Linhas A em
todos os campos.

Ausculta e point of care cardíaco:

Ritmo regular em torno de 80 bpm sem
sopros. Point of care com hipocinesia
segmentar septal e lateral.
Sinais vitais

80

98/65

94

94

37ºC
Exame físico
QUAL A SUA PRINCIPAL
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

A) IAM CSST

B) IAM SSST

C) Bloqueio de ramo novo

D) Bloqueio atrioventricular total

Evidência científica - Oclusão coronária aguda
 Evidência científica - Oclusão coronária aguda
Figura 4 – Secção transversal da parede livre do ventrículo esquerdo. Observe que o endocárdio é
uma região naturalmente mais susceptível a desbalanços na relação oferta-demanda.

Secção da parede
ventricular

Ventrículo Curso epicárdico da

Ventrículo esquerdo artéria coronária
direito

Curso intramural da
artéria coronária

Epicárdio
Miocárdio
Fibras de Purkinje
Endocárdio

Subendocárdio

O primeiro território afetado em uma oclusão é o

endocárdio. Nunca o epicárdio!
Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019
Evidência científica - Supra de ST
 Evidência científica - Supra de ST (sinal de oclusão aguda)

>1 mm >1,5 mm >2,5 mm >2 mm

Todas as V2 e V3 em V2 e V3 em V2 e V3 em
outras mulheres homens <40 homens ≥ 40
derivações anos anos

O supra tem que estar presente em pelo menos 2

derivações contíguas

Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019

 Evidência científica - Como é a apresentação clínica?

Características que aumentam a probabilidade de IAM

Irradiação para braço direito ou ombro direito 4,7 (IC 1,9-12)

Irradiação para ambos os braços ou ombros 4,1 (IC 2,5-6,5)

Irradiação para braço esquerdo 2,3 (IC 1,7-3,1)

Associada à diaforese 2,0 (IC 1,9-2,2)

Descrita como pressão 1,3 (IC 1,2-1,5)

 Evidência científica - Como é a apresentação clínica?

Características que diminuem a probabilidade de IAM

Descrita como pleurítica 0,2 (IC 0,1-0,3)

Posicional 0,3 (IC 0,2-0,5)

Reprodutível à palpação 0,3 (IC 0,2-0,4)

Localização infra-mamária 0,8 (IC 0,7-0,9)

 Evidência científica - Graus de isquemia de Birnbaum-Sclarovsky

Uma pessoa pode ter sua coronária ocluída e

evoluir de “sem isquemia” para graus 1, 2 e
depois 3
Ou pode ser naturalmente “reperfundida” e voltar
de qualquer grau para “sem isquemia”
Daí vem a importância do ECG seriado em
pacientes com quadros anginosos
Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019
Evidência científica - Como são aqueles tais tempos?

10 min Delta de dor < 12 horas

Tempo até a ICP

< 120 min > 60 min

ICP < 90 min Trombólise < 30 min

ICP entre 6 e 24 horas
(ou antes se falha de reperfusão)
Evidência científica - Tratamento da OCA

Reperfusão urgente!

Porta-agulha: 10 a 30 minutos

Porta-balão: 90 minutos

Porta-transferência-balão: 120 minutos

Evidência científica - Tratamento da OCA

Medidas adjuvantes que salvam

AAS: 24% de RRR de morte

Inibidores da P2Y12

Heparina
Evidência científica - Tratamento da OCA

Medidas adjuvantes que ajudam

Nitrato como anti-anginoso

Morfina: controverso

Oxigênio: se SatO2 < 90%

Evidência científica - Tratamento da OCA

Prescrição - OCA

Dieta zero

AAS 300 mg VO agora

Clopidogrel 600 mg VO agora

Enoxaparina 30 mg EV em bolus

Tenecteplase peso/2 EV em bolus AGORA

Evidência científica - Tratamento da OCA

Falha de reperfusão com fibrinolítico

Dor persistente
Supra que não reduz > 50% 90 minutos
após trombólise
ICP de resgate em até 3 horas
“DOUTOR, AI QUE DOR NO
PEITO”
Dr. José Alencar
Cardiologista
Anamnese

HDA:
Homem de 60 anos com relato de dor torácica
retroesternal opressiva com irradiação para
membro superior esquerdo de início há 30
minutos.
Associa-se a sudorese.

HPP:
Obesidade, dislipidemia

Hábitos:
Ex-fumante (20 maços x ano)
Exame físico

REG, coloração normal, taquipneico,

ansioso

Ausculta e point of care pulmonar:

Murmúrio vesicular normal. Linhas A em
todos os campos.

Ausculta e point of care cardíaco:

Ritmo regular em torno de 80 bpm sem
sopros.
Exame físico
QUAL A SUA PRINCIPAL
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

A) IAM CSST

B) IAM SSST

C) Bloqueio de ramo novo

D) Bloqueio atrioventricular total

Evidência científica - Oclusão coronária aguda

Até 30% de falsos negativos (sem supra)

Onda T hiper-aguda

Dor refratária
Evidência científica
QUAL DESSES NÃO É
CONSIDERADO UM EQUIVALENTE
DE SUPRA?

A) BRE

B) DeWinter

C) Infra de V1 a V3 em espelho

D) Infra em ≥ 7 derivações
Evidência científica - Equivalentes de supra

Padrão de “de Winter”

Infra em espelho V1 - V3

Infra ≥ 7 derivações + supra aVR

Padrão/Síndrome de Wellens

BRE
Evidência científica - Espelho de parede lateral

Infra de V1 a V3 - obrigatório fazer derivações dorsais

Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019

Evidência científica - Infra em várias derivações

Infra ≥ 7 derivações + supra aVR

Clássica de tronco de coronária

esquerda

Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019

Evidência científica - Síndrome de Wellens
Plus ou minus ou inversão de T
em parede anterior

Em vigência de angina instável, é sinal

de sub-oclusão da artéria descendente
anterior
Em vigência de angina instável, é sinal
de sub-oclusão da artéria descendente
anterior

Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019

Evidência científica - E o famoso “BRE novo?”

Não é mais considerado equivalente

de supra

Critérios de Sgarbossa

Sgarbossa modificado

Algoritmo de Neeland

Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019

Evidência científica - BRE: Sgarbossa

Critérios de Sgarbossa

5 pontos 3 pontos 2 pontos

Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019

Evidência científica - BRE: Sgarbossa

Sgarbossa modificado

2 pontos: razão ST/R ou ST/S ≥ 0.25

Cálculo em módulo!

Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019

 Evidência científica - Algoritmo de Neeland
Suspeita de SCA com presença de BRE
(novo ou velho)
Instabilidade hemodinâmica ou
Sim Não
insuficiência cardíaca aguda

Critérios de Sgarbossa,
Sgarossa mod?

Sim Não

Considerar como ECO ou marcadores

“equivalente isquêmico” seriados

IAM com supra

mascarado

IAM sem supra de

Reperfusão urgente ST

Não é SCA
Fonte: Manual de ECG. 1ª ed. José Alencar. Sanar. 2019