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Luana Nunes Caldini1, Renan Alves Silva1, Geórgia Alcântara Alencar Melo1, Francisco Gilberto Fernandes
Pereira2, Natasha Marques Frota3, Joselany Áfio Caetano1
Objetivo: estabelecer relações entre as intervenções e os resultados de enfermagem para o diagnóstico Risco
de lesão por pressão em pacientes críticos. Métodos: estudo longitudinal, realizado com 63 pacientes, em
uma unidade de terapia intensiva. Utilizou-se um instrumento com dados clínicos do paciente e a Escala de
Braden. Realizou-se a técnica de mapeamento cruzado a fim de estabelecer os resultados e as intervenções de
enfermagem para cada fator de risco. Resultados: encontraram-se quatro relações intervenções/resultados
para percepção sensorial; 11 para umidade; cinco para atividade; seis para nutrição; quatro para mobilidade;
e três para fricção/cisalhamento. Conclusão: identificaram-se 33 relações direcionadas aos fatores de risco
observados, com maior frequência para umidade. As relações estabelecidas para a umidade foram: eliminação
urinária, resposta à medicação, cicatrização de feridas: segunda intenção, autocuidado: banho, equilíbrio hídrico,
equilíbrio eletrolítico e ácido-base, continência intestinal e integridade tissular: pele e mucosas.
Descritores: Processo de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Lesão por Pressão; Fatores de Risco;
Unidades de Terapia Intensiva; Cuidados Críticos.
Objective: to establish relationships between nursing interventions and outcomes for the diagnosis Pressure
ulcer risk in critically ill patients. Methods: longitudinal study of 63 patients in an intensive care unit. An
instrument with clinical data of patients and the Braden Scale were used. The cross-mapping technique was
used to establish the nursing interventions and outcomes for each risk factor. Results: four intervention/
outcome relationships were found for sensory perception; 11 for moisture; five for activity; six for nutrition;
four for mobility; and three for friction/shear. Conclusion: thirty-three relationships related to the observed
risk factors were found, with higher frequency of moisture. The relationships found with moisture were: urinary
elimination, response to medication, wound healing: secondary intention, self-care: bathing, fluid, electrolyte
and acid-base balance, intestinal continence and tissue integrity: skin and mucous membranes.
Descriptors: Nursing Process; Nursing Care; Pressure Ulcer; Risk Factors; Intensive Care Units; Critical Care.
1
Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil.
2
Universidade Federal do Piauí. Picos, PI, Brasil.
3
Centro Universitário Estácio do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil.
598 Submetido: 08/05/2017; Aceito: 16/08/2017. Rev Rene. 2017 set-out; 18(5):598-605.
Intervenções e resultados de enfermagem para risco de lesão por pressão em pacientes críticos
ram adotados os níveis de risco propostos pelas pró- intervenções da NIC e das metas de enfermagem com
prias autoras da escala: risco leve para os escores > os resultados da NOC; e organização de uma listagem
16 pontos; risco moderado para escores de 12 a 15 de intervenções da NOC e resultados da NIC para cada
e risco alto para escores iguais ou inferiores a 11(5,6). fator de risco estudado(8). Utilizou-se o software Sta-
As subescalas Percepção Sensorial, Atividade, Mobi- tistical Package for the Social Sciences versão 21 para
lidade, Umidade e Nutrição são pontuadas entre um cálculos das porcentagens, médias e desvios padrão
(menos favorável para a pele preservada) e quatro das variáveis dependentes.
(mais favorável para a pele preservada), enquanto O estudo respeitou as exigências formais conti-
na fricção e cisalhamento, a pontuação oscila entre das nas normas nacionais e internacionais de pesqui-
um e três; sendo que quanto menor o número, maior sas envolvendo seres humanos.
o comprometimento. O somatório máximo possível a
ser atingido é de 23(5). Resultados
A coleta de dados foi realizada, em maioria, no
período da manhã, em dias alternados da semana, A maioria dos pacientes era do sexo feminino
preferencialmente durante o banho, para possibilitar (61,9%), e com média de 56,9 anos (±17,28). A idade
melhor visualização das áreas de risco de lesão por mínima e máxima foi respectivamente, 19 e 87 anos.
pressão e não interferir na rotina da unidade. No en- O principal motivo de internação foi por doenças he-
tanto, os enfermeiros do setor avaliavam a pele diaria- páticas (39,7%), procedentes de unidade de clínica
mente. Foram realizadas, no mínimo, sete avaliações médica (73,0%). Quanto ao tempo de internação, ob-
durante o período de internação, e os pacientes foram servou-se média de 8,29 dias, prevalecendo o período
acompanhados até a alta. de internação entre dois e 10 dias, com tempo mínimo
O diagnóstico de enfermagem Risco de lesão e máximo de dois e 33 dias, respectivamente.
por pressão foi analisado de acordo com os fatores Os pacientes que possuíam alto risco, em maio-
contidos na Escala de Braden. Em seguida, estabele- ria, utilizavam medicações sedativas (31,8%) e sonda
ceram-se as relações entre os resultados esperados a vesical de demora (42,8%). Na primeira avaliação do
partir da NOC(6) e as intervenções de enfermagem, se- risco de lesão por pressão durante a admissão houve
gundo a NIC(7), para cada fator contido na escala. Para predomínio de pacientes com risco elevado (54,0%).
realização dessa etapa, os cuidados e os resultados de No entanto, na alta, constatou-se maior número de pa-
enfermagem relacionados à prevenção da lesão por cientes com risco baixo e elevado, demonstrado pelo
pressão foram mapeados de forma cruzada(8) com a aumento da pontuação nos escores três e quatros dos
NOC e a NIC, de acordo com o nível de ligação das in- fatores.
tervenções e os resultados de cada fator de risco da Os itens que apresentaram piores escores na
Escala de Braden. escala de Braden foram Atividade, com 100,0% “aca-
Essa técnica de análise consiste em comparar mado”; e 60,3% apresentavam “maior possibilidade”
dados, visando identificar a similaridade e validar de fricção e cisalhamento, justificados pela falta de
objetos de estudo em diferentes contextos; podendo mobilização ativa dos pacientes, observando eventos
ser realizada em três etapas: identificação das pres- adversos causados por essas forças mecânicas, como
crições de cuidados e metas de enfermagem vincula- também o item Nutrição (52,4%), pois a maioria esta-
das aos fatores de risco selecionados e relacionados va em dieta zero, por via parenteral ou enteral ou não
ao desenvolvimento de lesão por pressão; compara- aceitavam a dieta oral completa (Tabela 1).
ção de cada cuidado de enfermagem prescrito com as
Tabela 1 - Escores obtidos na Escala de Braden, se- Após avaliação dos pacientes utilizando a Esca-
gundo os itens, de acordo com a primeira e última ava- la de Braden, constatou-se prevalência do diagnóstico
liação (n=63) de enfermagem Risco de lesão por pressão na primei-
Escores da Escala de Braden ra avaliação de 82,6%, considerando os casos em que
Variáveis 1 2 3 4
n (%) n (%) n (%) n (%)
apresentaram risco alto e moderado; na última ava-
Primeira avalição (admissão) liação clínica, 74,1% apresentavam risco de lesão por
Percepção sensorial 22 (34,9) 9 (14,3) 16 (25,4) 16 (25,4)
pressão (Tabela 2).
Umidade 3 (4,8) 52 (82,5) 8 (12,7) -
Atividade 63 (100,0) - - -
Nutrição 33 (52,4) 20 (31,7) 7 (11,1) 3 (4,8) Tabela 2 - Classificação do risco de lesão por pressão
Mobilidade 27 (42,9) 19 (30,2) 16 (25,4) 1 (1,6)
e desenvolvimento de lesão por pressão, de acordo
Fricção e cisalhamento* 38 (60,3) 23 (36,5) 2 (3,2) -
Última avaliação (alta) com a admissão e alta hospitalar/óbito (n=63)
Percepção sensorial 11 (17,4) 11(17,4) 19 (30,2) 22 (35) Risco de lesão por pressão
Umidade 1 (1,6) 40 (63,4) 15 (23,8) 7 (11,2) Avaliação da Braden
Alto Moderado Baixo Total
Atividade 48 (76,3) 10 (15,9) 5(7,8) -
Nutrição 28 (44,4) 16 (25,4) 12 (19,1) 7 (11,1) Admissão 34(54) 18 (28,6) 11 (17,5) 63(100,0)
Mobilidade 19 (30,1) 15 (23,8) 21 (33,4) 8 (12,7) Alta hospitalar 28 (51,9) 12 (22,2) 14 (25,9) 54 (100,0)
Fricção e cisalhamento* 30 (47,6) 25 (39,7) 8 (12,7) -
*A subescala possui classificação até o escore três Óbito 5 (55,6) 2 (22,2) 2 (22,2) 9 (100,0)
A maioria dos pacientes recebeu alta hospita- mudança de posição para alívio das áreas expostas à
lar por condição favorável (85,7%), com risco de lesão pressão excessiva, tornando-as mais suscetíveis à for-
por pressão de 74,1%. Ainda, constatou-se que 27,8% mação de lesão. No estudo observou-se que a maioria
dos pacientes que receberam alta hospitalar por con- dos pacientes com risco de lesão por pressão possuía
dição favorável desenvolveram o desfecho do diagnós- a percepção sensorial completamente limitada, não
tico; enquanto que, dos pacientes que foram a óbito, tendo capacidade para indicar locais de desconforto
22,2% desenvolveram lesão por pressão. causados pela pressão. O item percepção sensorial
Ao considerar os fatores de risco a partir dos também foi apontado em outra pesquisa como o de
itens da Escala de Braden, estabeleceram-se as rela- maior risco entre os pacientes que desenvolveram a
ções entre os resultados esperados e as intervenções lesão por pressão(11).
de enfermagem (Figura 1). Verificou-se que alguns Em estudo realizado na unidade de terapia in-
fatores de risco apresentaram intervenções e resulta- tensiva de um hospital escola observou-se que 77,8%
dos de enfermagem comuns, em virtude da associação dos pacientes avaliados possuíam alto risco para lesão
com o risco de lesão por pressão. por pressão por meio da escala de Braden nas subes-
calas percepção sensorial, umidade e mobilidade(12).
Discussão Estudo brasileiro descreve que a ocorrência de lesão
por pressão em hospitais públicos e privados, de acor-
Destaca-se como limitação do estudo a baixa do com as subescalas de Braden, mostra associação
abrangência amostral e a restrição geográfica e insti- estatisticamente significante entre desenvolvimento
tucional onde a pesquisa foi conduzida, representan- de lesão por pressão e completa limitação na percep-
do, portanto, uma realidade local em que o processo ção sensorial(13).
de enfermagem em unidades críticas está fase de im- Na subescala Atividade, observou-se que todos
plantação. os pacientes estavam restritos ao leito. Este achado
Na avaliação da pele, houve predomínio de pa- foi semelhante a outro estudo, no qual a incidência de
cientes com pele fina e edemaciada, demonstrando pacientes limitados ao leito que desenvolveram lesão
risco para desenvolver lesão por pressão. Em estudo por pressão foi de 82,6%. Também na pesquisa citada,
realizado nas unidades de cuidados críticos de um foi relatado que na avaliação de risco todos os pacien-
hospital foi observado que a maioria dos pacientes tes restritos ao leito, à cadeira e com dificuldade de
possuía alterações na pele, com prevalência de pa- reposicionar-se devem ser considerados pacientes em
cientes com pele descorada e seca(9). risco(13).
De acordo com revisão integrativa sobre avalia- Em relação ao item mobilidade, os pacientes
ção de risco para lesão por pressão, a Escala de Braden estavam completamente imobilizados na admissão,
é um instrumento preditivo para inferir esse diagnós- como consequência disto, possuíam maior risco de de-
tico(10), no qual avalia itens como percepção sensorial, senvolver lesão por pressão. Esta relação causa-efeito
nutrição, umidade, atividade, fricção e cisalhamento e é caracterizada como um desfecho esperado e que po-
mobilidade, sendo apontada como estratégia impor- tencializa sobremaneira o desenvolvimento e a piora
tante na prevenção de lesões por pressão em unidades das lesões em estudo(14). As mudanças de decúbito e
críticas (5). as técnicas de alongamentos dos membros superiores
A subescala percepção sensorial pode ser alte- e inferiores foram decisivas para modificar o nível de
rada pelo uso de drogas, causando redução da sensa- comprometimento da mobilidade de completamente
ção de dor e desconforto, assim como o estímulo para imóvel para muito limitada e levemente limitada.
A subescala Fricção e cisalhamento avalia a mo- secreções e fluídos fisiológicos, causa amolecimento
vimentação do paciente quanto à capacidade de dei- e maceração da pele, com redução da força tensiva
xar a pele livre de contato com a superfície do leito ou desta, tornando-a fragilizada à compressão, fricção e
da cadeira quando movimentado sozinho ou com aju- cisalhamento, além de propiciar crescimento de micro-
da(5). Entre os cuidados desenvolvidos para diminuir o -organismos que prejudicam sua integridade(10).
risco dos fatores relacionados atividade, mobilidade, Com isso, recomenda-se a utilização dos cuida-
fricção e cisalhamento, observou-se realizar mudan- dos com cateter urinário e lesões; e drenagem fechada
ça de decúbito, estimular movimentação ativa e auxi- na incontinência intestinal e na incontinência uriná-
liar na passiva; proporcionar posição confortável ao ria, como intervenções prioritárias para diminuir ou
paciente; auxiliar na deambulação e elevar membros minimizar o risco destas lesões em pacientes críticos.
inferiores(15). Ainda, verifica-se que entre os fatores de risco, a umi-
Neste estudo, quanto ao item umidade, cons- dade apresentou percentual maior de intervenções
tatou-se predomínio de pacientes com escore dois. preventivas em comparação aos demais(17).
Este fato pode estar relacionado à exposição da pele à No item Nutrição identificou-se com interven-
umidade, principalmente à urina e às fezes, associada ções de enfermagem: controle da nutrição; monitora-
às forças de abrasão como fricção e cisalhamento, que ção nutricional; administração de nutrição parenteral
predispõem ao aumento da irritação, causando mace- total; terapia nutricional; assistência no autocuidado:
ração e ulceração(16). Ente as intervenções de enferma- alimentação e controle de diarreia. Resultados se-
gem direcionadas ao fator de risco umidade estabe- melhantes foram encontrados em outro estudo, cuja
leceu-se cuidados com cateteres: urinário; cuidados intervenção terapia nutricional foi identificada como
com o períneo; controle dos medicamentos; cuidados prioritária, enquanto que as intervenções controle da
com lesões: drenagem fechada; banho; monitoração nutrição, administração de nutrição parenteral total e
dos eletrólitos; controle de líquidos e eletrólitos; cui- controle da diarreia como sugeridas(17).
dados na incontinência intestinal; supervisão da pele; Ao analisar a edição atual da Classificação das
assistência no autocuidado: banho/higiene; e cuida- Intervenções de Enfermagem, a intervenção Preven-
dos na incontinência urinária. ção de úlcera por pressão não apresenta ligação com
Em estudo de validação de conteúdo das inter- o diagnóstico de enfermagem Mobilidade física pre-
venções de enfermagem direcionadas aos pacientes judicada, apesar de estarem relacionadas ao posicio-
com risco de lesão por pressão, as intervenções que namento e repouso. Logo, recomenda-se que a Pre-
apresentaram relação com a umidade foram: supervi- venção de úlceras por pressão seja considerada uma
são da pele, banho, cuidados na incontinência uriná- intervenção sugerida, em vez de adicional optativa.
ria. Resultados contraditórios foram encontrados na O estudo possibilitou constatar que as interven-
literatura, em que as intervenções controle hidroele- ções e os resultados de enfermagem devem ser dire-
trolítico, controle de eletrólitos e controle de medica- cionados aos fatores de risco observáveis, com intuito
mentos foram descartadas para o cenário da prática de romper a cadeia de risco ou minimizar os possíveis
de pacientes com risco de lesão por pressão(17). eventos adversos durante a hospitalização. Como im-
Verifica-se que a umidade é um dos fatores plicações para a prática clínica, o estudo identificou
determinantes da lesão por pressão, condição que a as intervenções de enfermagem mais apropriadas ao
torna mais fragilizada e suscetível ao atrito e à ma- planejamento das medidas preventivas aos pacientes
ceração. A umidade, seja advinda de produtos ou das com risco de lesão por pressão.
12. Silva MLN, Caminha RTÓ, Oliveira SHS, Diniz ERS, 15. Zambonato B, Assis M, Beghetto M. Association of
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16. Menegueti MG, Martins MA, Canini SRMS, Basile-
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Filho A, Laus AM. Infecção urinária em Unidade
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