Módulo 2 - Aula 2 - Abordagem Sistemática em Casos de Abdome Agudo

“MINHA BARRIGA
DÓI, MUITO…”
Dr. Frederico Cantarino

Cirurgião do Aparelho Digestivo
Anamnese
FICHA AMARELA
João Carlos, 64 anos
Dor abdominal “desde ontem a tarde”,

O QUE VOCÊ PRECISA AVALIAR NESSE
CASO?
A) Características da dor abdominal?
B) Perfil do paciente?
C) Estado geral e repercussões sistêmicas?
D) Todas as anteriores
Evidência científica - “Abdome agudo”
Condição abdominal aguda
Potencialmente grave
Potencialmente cirúrgica
Sabiston, 19th ed
Cope, 6th ed
Pré requisito
Evidência científica - Tipos de dor abdominal
Visceral
Parietal
Origem diferente
Semiologia diferente
Bates 9th ed.

Evidência científica - Dor visceral
Peritônio visceral
Inervação pobre
Estímulos
Inflamação direta
Distensão
Isquemia
Manifestação
Dor abdominal
Mal localizada
Inespecífica
Difusa
Região
Epigástrio
Mesogástrio
Hipogástrio
→ Intestinos embriológicos
Dor epigástrica
Intestino anterior
Tronco celíaco
Estômago → 1ª porção duodenal
Fígado, vias biliares, pâncreas, baço
Dor mesogástrica
Intestino médio
Mesentérica superior
2ª porção duodenal → cólon transverso médio
Dor hipogástrica
Intestino posterior
Mesentérica inferior
Cólon transverso distal → reto
Evidência científica - Dor parietal
Peritônio parietal
Inervação rica
Estímulos
Diversos
Inflamação direta
Químico
Infeccioso
Bates
Manifestação
Dor abdominal
Bem localizada
“em pontada”
Área pequena
Região
A região da
irritação peritoneal
Dói na topografia
Peritonite
Dor à descompressão
Rigidez/contratura
Defesa
Dor à percussão
Evidência científica - Repercussões sistêmicas
Falências orgânicas
Sepse
SIRS
Descompensação de doença de base
Evidência científica - Sintomas constitucionais
Repercussões sistêmicas menores

Não são falências orgânicas
Não são repercussões “órgão alvo”
Sintomas em paralelo
Exemplos
Náuseas
Vômitos
Febre
Hiporexia
Evidência científica - Abdome agudo
5 entidades SINDRÔMICAS
Inflamatório
Obstrutivo
Perfurativo
Vascular
Hemorrágico
Sabiston
Evidência científica - Abordagem sistemática
Diagnóstico sindrômico
Estabilização clínica
Orientar a conduta
Tomada de decisão!
Ligar pro CIRURGIÃO
Prescrição - Abordagem sistemática
1º: estratificação de gravidade
2º: entrevista e exame físico
3º: propedêutica complementar objetiva

Prescrição - Estratificação de gravidade
Alarmes
Taquicardia, hipotensão, má perfusão periférica
Taquipnéia, dessaturação, insuf. Respiratória
Oligúria, azotemia, injúria renal aguda
Confusão mental, rebaixamento, síncope
Leucocitose, PCR
Hiperlactatemia, acidose metabólica
Prescrição - Entrevista e exame físico
Características da dor como SINTOMA

Caractetísticas da dor como SINAL
Cronologia / instalação
Sintomas associados
Comorbidades / Perfil do paciente
Sabiston
Prescrição - Propedêutica complementar
Exames
Complexidade variável
Objetividade
Laboratório ultra rápido
Laboratório “normal”
USG
Radiografia simples
Tomografia
Prescrição
Por quê isso tudo?
De posse dessas informações
→ Definimos diagnóstico sindrômico

→ Definimos conduta!
- Até agora
• Abdome agudo = potencialmente cirúrgico

• 5 síndromes:
Inflamatório
Obstrutivo
Perfurativo
Hemorrágico
Vascular
• Dor abdominal parietal vs. visceral
• Repercussões sistêmicas
• Exames complementares dirigidos
• Objetivo: sindrômico + conduta
Anamnese
FICHA VERMELHA
Dor abdominal há 4 horas

Fáscies de dor, inquieto
Taquidispnéico
Pele fria
Pulsos finos
Febril
127
91
31
86/55 38
O QUE FAZER?
A) Colher história e realizar exame físico
B) Estabilização clínica
Prescrição
O primeiro passo deve ser a avaliação de gravidade e

a estabilização clínica
Antes de qualquer diagnóstico sindrômico ou definitivo
Instabilidade
→ Sepse de foco abdominal
Evidência científica - Estratificação de gravidade
Apontam para gravidade

Protocolo institucional
Sabiston

Falências orgânicas / repercussões sistêmicas
Neuro:
- Rebaixamento de nível de consciência
- Glasgow
- Responsividade
Sabiston

Respiratório:
- Taquipneia**
- Dispnéia
- Esforço respiratório
- Dessaturação
- Hipóxia
- Hipercapnia
Sabiston

Cardiovascular:
- “Baixo débito”
- Extremidades:
Pele fria
Pulsos finos
TEC >3s
- Taquicardia
- Hipotensão
Sabiston

Nefro/Metabólico:
- Oligúria
- Azotemia
- Acidose
- Lactato
- Transtornos eletrolíticos
Sabiston

Hematológico:
- Hemoconcentração
- Anemia (consumo)
- Leucocitose
- Leucopenia
- PCR
Sabiston
Evidência científica
Avaliando a gravidade
Sensório/Glasgow
Perfusão periférica
Padrão respiratório
Sinais vitais
→ Colher laboratório
Pacientes sem sinais de gravidade

Prosseguir:
Entrevista
Exame físico
Exames complementares
Disfunção orgânica detectada?
Estabilização clínica!!!
Prescrição - Estabilização clínica
Paralelismo
Atendimento inicial - politraumatizado
Golden hour - Sepse
Tenha o paciente “na mão”

Monitor
Oxigênio 100%
2 acessos venosos calibrosos
Volume
Sala vermelha
Hemograma completo
→ Laboratório Ureia, Creatinina
Na, K, Cai
TGO, TGP, FA, GGT, Bilirrubinas
Gasometria arterial + lactato
Coagulograma
Corrija por órgão/aparelho/sistema
Choque
- Volume: 30ml/kg
- Cristalóide
- Noradrenalina
- Débito urinário (SVD)
*Menos volume?
Insuf. Respiratória:
- VNI?
- IOT
Glasgow < 8
- IOT
- De olho no cardiovascular
Considere antibiótico
Dor abdominal + instabilidade = sepse de foco abdominal
1º culturas
2º ATB:
➢ Ceftriaxona + metronidazol
➢ Ciprofloxacino + metronidazol
➢ Piperacilina + tazobactam
E depois?
Reavaliação
“ABCDE”
→ Avaliação secundária:
Entrevista
Exame físico
Prescrição
Na urgência abdominal
Condutas são tomadas antes de entrevista completa
Acostume-se a lidar com a incerteza

Considerações finais
• Abdome agudo = potencialmente cirúrgico

• Primeira abordagem = estratificação de gravidade
• Monitor + oxigênio + acessos venosos
• Gravidade: repercussões órgão-alvo
• Corrigir sistematicamente
→ Aí entrevistar e examinar por completo

“MINHA BARRIGA
DÓI, MUITO…”
Dr. Frederico Cantarino

Cirurgião do Aparelho Digestivo
Anamnese
FICHA AMARELA
Dor abdominal há 4 horas

Anamnese
FICHA AMARELA
Dor abdominal
há 4 horas, súbita
Mesogástrica, incaracterística
Intensa
Acompanha: náuseas, vômitos
Antecedentes: HAS, DM2, tabagista, AIT prévio

Exame físico
120
93
31
100/60 36,8
Exame físico
Fáscies de dor, inquieto
Taquidispnéico
Extremidades bem perfundidas
Abdome:
Dor discreta à palpação profunda
Mesogástrio
Sem rigidez
Sem defesa
Sem dor à descompressão
Sem dor à percussão
QUAL O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
PROVÁVEL?
A) Abdome agudo inflamatório
B) Abdome agudo vascular
C) Abdome agudo hemorrágico
D) Abdome agudo perfurativo
E) Abdome agudo obstrutivo

5 tipos de abdome agudo

Inflamatório
Obstrutivo
Perfurativo
Hemorrágico
Vascular
→ Apresentações distintas
Abdome agudo PERFURATIVO
Gênese
Perfuração – víscera ôca
Contaminação peritoneal grosseira
Peritonite química
Peritonite infecciosa
Dor abdominal
Súbita
Intensa
Difusa
Parietal
Dor abdominal
Peritonite
Difusa
→ Abdôme em tábua
Repercussão
Grave
Sepse
Perfil
Epigastralgia
AINES
Tabagismo
Homem de meia idade
Abdome agudo VASCULAR
Gênese
Isquemia mesentérica
Embolia arterial
Trombose arterial
Trombose venosa
Vasospasmo
Baixo débito
Dor abdominal
Súbita
Intensa
Difusa
Visceral
Dor abdominal
Exame físico pobre
→ Dissociação sinal vs. sintoma

Repercussão
Grave
Sepse
*Íleo adinâmico
Perfil
Meia idade/idoso
Cardiopata
Ateromatose
Tabagista
Abdome agudo HEMORRÁGICO
Gênese
Sangramento abdominal não traumático
Ruptura: vasos / cistos / órgãos sólidos
Dor abdominal
Súbita
Intensa
Visceral/Parietal
Dor abdominal
Exame variável
Indeterminado
Peritonite?
Repercussão
Repercussões hemorrágicas
Graus variados
Anemia/Palidez
Choque hemorrágico
Perfil
Meia idade/idoso
Ateromatoso
Tabatista
Abdome agudo OBSTRUTIVO
Gênese
Obstrução do tubo digestivo
Impedimento à peristalse
Dilatação à montante
Dor abdominal
Progressiva
Após PARADA DE ELIMINAÇÕES
Em cólica / contínua
Visceral
Dor abdominal
Distensão abdominal
Hipertimpanismo
RHA + (metálicos?)
Sem peritonite
Repercussão
Variável
Desidratação!!!
Perfil
Meia idade/idoso
Cirurgia prévia?
Hérnia?
Abdome agudo INFLAMATÓRIO
Gênese
Inflamação de uma víscera
Doença infecciosa?
Doença inflamatória?
Dor abdominal
Progressiva
Visceral (inicialmente)
Mudança para parietal?

Periviscerite
Dor abdominal
Dor à palpação profunda
Íleo adinâmico
Peritonite?
Repercussão
Variável
Sintomas constitucionais intensos
É o mais plural dos abdomes agudos

Perfil
Completamente variável
Abdome agudo Instalação Visceral vs. parietal Consideração
Perfurativo Súbita e intensa Parietal Sepse
Vascular Súbita e intensa Visceral Sepse

Cardiopata/Arteriopata
Dissociação
Hemorrágico Súbita e intensa Variável Choque hemorrágico
Arteriopata
Obstrutivo Progressiva Visceral Desidratação

Parada de eliminação
Inflamatório Progressiva Visceral (→ parietal)? Variável
Abordagem
“Procurar o pneumoperitônio”
Sinal de Joubert
Radiografia
Tomografia
Manejo
Antibiótico
Estabilização
→ Dx intraoperatório
Abordagem
Laboratório: anaeróbio?
Acidose metabólica
hiper-lactato
Abordagem
Imagem:
Alças
Complicações
Oclusão vascular
→ AngioTC
Manejo
Antibiótico
Capricha na estabilização
Hidrata!
Abordagem
Laboratório:
Hb?
Ht?
Abordagem
Imagem:
Estável: AngioTC
Instável: USG Doppler
Manejo
Cirurgião vascular
Transfundir
Estabilizar vs. controlar duplo produto

Abordagem
Reexaminar abdome
Reexaminar regiões inguinais
Abordagem
Imagem: alta vs. baixa
Radiografia?
Tomografia?
Manejo
SNG aberta
Atenção para hidratação
ATB se leucocitose / choque
Abordagem
Rever clínica
Pistas
Diagnóstico etiológico?
Apendicite: Clínica típica?

- Dor migratória FID
- Hiporexia
- Sintomas atípicos
Atípico?
USG: (+) confirma
(-) não afasta
TC de abdome com contraste

Abordagem
Rever clínica
Pistas
Apendicite:
- Amoxi + clavulanato
- Antibiótico
- Cef + metro
- Jejum
- Cipro + metro
- Internação cirúrgica
Abordagem
Rever clínica
Pistas
Colecistite: Diagnóstico:
- Dor biliar prévia USG abdome superior
- Murphy
Outros exames:
- Leucócitos
- FA GGT TGO TGP Bilirrubinas
- PCR
- Coagulo

Abordagem
Rever clínica
Pistas
Colecistite:
- Internação cirúrgica
- Cef + metro
- Antibiótico
- Cipro + metro
- Jejum?
Abordagem
Rever clínica
Pistas
Pancreatite: Diagnóstico:
- Colelitíase prévia Clínica
- Dor em barra Amilase e lipase (>3x)
- Vômitos (TC?)

Abordagem
Rever clínica
Pistas
Pancreatite: HARMLESS SCORE
- Internação Cr normal
- UTI? (disfunção Hematócrito normal
orgânica) Sem “peritonite”
Suspender ATB
Abordagem
Rever clínica
Pistas
Diverticulite: Diagnóstico:
- “Apendicite a TC de abdome com contraste
esquerda”
- Hipogástrio → FIE
- Alteração hábito
Hinchey:
intestinal
- 0: não complicada
- 1: abscesso justacólico
- 2: abscesso distante
- 3: peritonite purulenta
- 4: peritonite fecal

Abordagem
Rever clínica
Pistas
Diverticulite:
- Internação
- Cef + metro
- Antibiótico
- Cipro + metro
- Jejum
Abdome agudo PERSISTENTEMENTE INSTÁVEL

Rotina de abdome agudo?
Manejo
Radiografias:
Tórax PA
Abdome AP ortostático
Abdome AP decúbito
Considerações finais
Abdome agudo Instalação Visceral vs. Consideração Propedêutica Conduta

parietal
Perfurativo Súbita e intensa Parietal Sepse Rx ou TC Cirurgia!

(pneumo?)
Vascular Súbita e intensa Visceral Sepse Gasometria arterial Cirurgia!

Cardiopata AngioTC
Arteriopata
Dissociação
Hemorrágico Súbita e intensa Variável Choque AngioTC Cirurgia vascular!
hemorrágico USG doppler
Ateromatoso
Obstrutivo Progressiva Visceral Desidratação Rx ou TC Cirurgia?
Parada de (obstrução?)
eliminação
Inflamatório Progressiva Visceral (→ Variável Lab Cirurgia?

parietal)? USG
TC

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“MINHA BARRIGA

Dr. Frederico Cantarino

João Carlos, 64 anos

Dor abdominal “desde ontem a tarde”,

A) Características da dor abdominal?

C) Estado geral e repercussões sistêmicas?

Condição abdominal aguda

Bates 9th ed.

Repercussões sistêmicas menores

1º: estratificação de gravidade

2º: entrevista e exame físico

3º: propedêutica complementar objetiva

Características da dor como SINTOMA

Comorbidades / Perfil do paciente

Por quê isso tudo?

De posse dessas informações

→ Definimos diagnóstico sindrômico

• Abdome agudo = potencialmente cirúrgico

João Carlos, 64 anos

Dor abdominal há 4 horas

A) Colher história e realizar exame físico

O primeiro passo deve ser a avaliação de gravidade e

Antes de qualquer diagnóstico sindrômico ou definitivo

Apontam para gravidade

Apontam para gravidade

Apontam para gravidade

Apontam para gravidade

Apontam para gravidade

Apontam para gravidade

Pacientes sem sinais de gravidade

Disfunção orgânica detectada?

Tenha o paciente “na mão”

Corrija por órgão/aparelho/sistema

Corrija por órgão/aparelho/sistema

Corrija por órgão/aparelho/sistema

Condutas são tomadas antes de entrevista completa

Acostume-se a lidar com a incerteza

• Abdome agudo = potencialmente cirúrgico

→ Aí entrevistar e examinar por completo

Dr. Frederico Cantarino

João Carlos, 64 anos

Dor abdominal há 4 horas

João Carlos, 64 anos

Acompanha: náuseas, vômitos

Antecedentes: HAS, DM2, tabagista, AIT prévio

Fáscies de dor, inquieto

A) Abdome agudo inflamatório

B) Abdome agudo vascular

C) Abdome agudo hemorrágico

D) Abdome agudo perfurativo

E) Abdome agudo obstrutivo

5 tipos de abdome agudo

→ Dissociação sinal vs. sintoma

Mudança para parietal?

É o mais plural dos abdomes agudos

Perfurativo Súbita e intensa Parietal Sepse

Vascular Súbita e intensa Visceral Sepse

Obstrutivo Progressiva Visceral Desidratação

Estabilizar vs. controlar duplo produto

Apendicite: Clínica típica?

TC de abdome com contraste

Ligar pro CIRURGIÃO