SERVIÇO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE

SEGURANÇA DO TRABALHO

-----------------CHECK LIST------------ Nº______

INVESTIGAÇÃO SOBRE AS CONDIÇÕES DE TRABALHO – “CHECK
LIST” INSALUBRIDADE – PERICULOSIDADE – PPRA – MAPA DE CIPA Nº _______CAMPUS_______________
RISCO – LTCAT – PGR – PPP - ERGONOMIA
1) NOME___________________________________________________________________________MATRICULA:___________________
FEM. ( ) MASC. ( ) IDADE_______ a CARGO___________________________________FUNÇÃO:___________________________
TEMPO A FUNAÇAÕ : _______a______m LOCAL DE TRABALHO_____________________________BLOCO______ SALA________
RECEBEU TREINAMENTO DE SEGURANÇA ( ) SIM ( ) NÃO CARGA HORARIA:____________h/mês (NA ATIVIDADE)
DATA EM QUE INÍCIEI NESTA ATIVIDADE _____/____/____DATA TÉMINO DESTA ATIVIDADE_____/____/____
( ) AINDA NA ATIVIDADE
2) DESCRIÇÃO DA MINNHA ATIVIDADE: - FAÇO O SEGUINTE:_________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
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3) SOFREU ALGUM ACIDENTE DE TRABALHO NA UNIVALI ( ) SIM ( ) NÃO - CASO “SIM” DATAS:____/____/____
RELATE O OCORRIDO:______________________________________________________________________________________________
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4) ALGUMA VEZ MUDOU DE FUNÇÃO NA UNIVALI ( ) SIM ( ) NÃO - DESCREVA(s) SUA(s) FUNÇÃO(es) ANTERIOR(es)
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5) TENHO HABILITAÇÃO PARA DESEMPENHAR A MINHA FUNÇÃO POR: ( ) CURSO TÉCNICO (comp.) ( ) CURSO SUPERERIOR (comp.)
( ) EXTENSÃO ( ) TREINAMENTO ( ) EXPERIÊNCIA PESSOAL ( ) OUTROS (indicar)_____________________________________
TENHO CREDENCIAL DO SESMT PARA ATUAR SOB INSAL/PERIC. ( ) SIM ( ) NÃO ** ( ) JÁ GANHEI ou ( ) GANHO ADICIONAL
6) DESCRIÇÃO DO LOCAL (espaço físico, piso, saída, janelas, móveis, etc);________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
7) LOCAL DA ATIVIDADE :______________________________________________________________________________________________________

8) MÁQUINA UTLIZADAS:_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
9) INSTRUMENTO UTILIZADOS:

10 ) VEÍCULOS/MOTORES , ETC., UTILIZADOS:_____________________________________________________________________________________

11) JULGO QUE EM MINHA FUNÇÃO ESTOU SUJEITO AOS RISCOS (NOMEÁ-LOS):
( ) MECÂNICO (quais?)__________________________________________________________________________________________________________
( ) FÍSICO ( quais?)_____________________________________________________________________________________________________________
( ) QÍMICO (quais?)_____________________________________________________________________________________________________________
( ) BIOLOGICO (quais?)_________________________________________________________________________________________________________
( ) ERGONÔMICO (quais?)_______________________________________________________________________________________________________
( ) RADIAÇÃO ( ) IONIZANTE ( ) NÃO IONIZANTE ( ) EXPLOSÃO ( ) INFLAMÁVEL___________________________________
( ) ACHO PACÍVEL DE RECEBER ADICIONAL ( ) INSALUBRIDADE ( ) PERICULOSIDADE
( ) APOSENTADORIA ESPECIAL POR:____________________________________________________________________________________________

12) OS RISCOS ANOTADOS ESTÃO PRESENTES, EM MINHA JORNADA DE TRABALHO, EM FORMA:

( ) PERMANENTE ( ) EVENTUAL ( ) EM ALGUNS MOMENTOS

13) JULGO COMO NECESSÁRIO O USO DOS EPI’s: ( ) SIM ( ) NÃO - QUAIS?_____________________________________________

Obs: Às informações prestadas pelo empregado neste documento não é aplicada qualquer restrição,
porém, submetem-se, à avaliação do SESMT.
 AVALIAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO SIM NÃO
Exigência de trabalho excessivamente em relação à sua habilitação?
Jornada de trabalho excessiva?
Existe hora extra?
Existe dificuldade nos relacionamentos interpessoais?
Existe movimentação repetitivo? Anotar o tempo total na jornada/dia___________:________hora
O trabalho é realizado em pé? Anotar o tempo total na jornada/dia_____________/________hora
O trabalho é realizado sentado? Anotar o tempo total na jornda/dia____________/_________hora
O trabalho tem flexibilidade na sua postura durante a jornada?
No caso de trabalho em pé, existem assentos para descanso durante a jornada?
O trabalho tem flexibilidade na sua postura durante a jornada?
O trabalho exige posturas forçadas dos membros superiores?
O trabalho exige muita força com as mãos?
Flexão ou extensão do punho?
Desvio lateral do punho?
Elevação dos braços ou abdução dos ombros?
Cabeças excessivamente estendidas?
Os antebraços trabalham na horizontal?
Os punhos trabalham na horizontal?
Os punhos trabalham apoiado?
Cabeça excessivamente fletida?
AVALIAÇÃO DA CADEIRA
Cadeira estofada?
Altura regulável?
Dimensão Antero-posterior d assento adequada?
Largura da cadeira de dimensão correta?
Borda anterior do assento adequada?
Assento na posição horizontal?
Cadeira giratória?
Os braços da cadeira prejudicam a aproximação do trabalhador até seu posto de trabalho?
Os pés estão sempre apoiados?
AVALIAÇÃO DA MESA
Altura apropriada?
Dimensões apropriadas?
Acessório (telefone, máquinas, etc) dentro da área de alcance?
Gavetas leves?
AVALIAÇÃO DO TERMINAL OU COMPUTADOR
Número de toques por hora é maior de 8.000?
O monitor é móvel?
A posição do monitor está na horizontal dos olhos?
Há fios soltos sob a mesa?
Existem reflexo na tela?
A distância dos olhos do usuários/tela é entre 45-70 cm?
Os antebraços do usuários trabalham na horizontal?
Os punhos trabalham apoiados?
Teclados tem suporte próprio?
A altura do suporte do teclado é regulável?
No superte do teclado cabe o mouse?
Existe superte para os documentos – fonte?

Empregado: ASS:______________________________________________ Data:________/___________/_______

CHEFIA IMEDIATA:_______________________________________________ MATRICULA:_____________________

SESMT – PROVIDÊNCIAS:

Data_______/_____/______ ASS:___________________________________________