COMUNIDADE TERAPÊUTICA EU VOU

NOME:..................................................................................... RG:.............................................

CPF:......................................................... DATA NASCIMENTO: ................................................

LOCAL NASCIMENTO:......................................................... ESTADO:.......................................

ENDEREÇO:.................................................................................. CEP:......................................

CIDADE:.......................................... ESTADO:...................................

TELEFONE:...............................................

CARTEIRA PROFISSIONAL:.......................... SÉRIE:................PROFISSÃO:.......................................

NOME PAI:......................................................................................................

NOME MAE:....................................................................................................

CNH:...................................CATEGORIA: ...............ESCOLARIDADE:................................................

ESTADO CIVIL:.................................

NOME CÔNJUGE:.....................................................................TELEFONE:.................................

NÚMERO DE FILHOS:....................IDADES:................................................

RELIGIÃO:.............................................

RENDA PESSOAL:..............................

SUBSTÂNCIAS DE USO (DROGAS) : ( )ÁLCOOL ( )TABACO ( )MACONHA ( )COCAÍNA

( )CRACK ( )MEDICAMENTOSA ( )OPIOIDES - HEROÍNA ( )COLA

OBS:...............................................................................................................................................

SUBSTÂNCIA DE MAIOR USO:........................................................................................................

TEMPO DE USO:.......................................................

JÁ ESTEVE INTERNADO EM:

( )CLÍNICA ( )HOSPITAL ( )COMUNIDADE ( )CAPS

NÚMERO DE INTERNAÇÕES:.............TEMPO DE CADA

INTERNAÇÃO:..............................................

USO DE SUBSTÂNCIAS NA FAMÍLIA:................................................................................................

OBS:.................................................................................................................................................
ROUPAS DE ENTRADA:

CAMISAS: ............. OBS: .............................................................

CAMISETAS: .......... OBS: ..............................................................

CAMISETAS FÍSICA: ...... OBS: ..............................................................

CALÇAS DE BRIM:....... OBS: ..............................................................

CUECAS: ............... OBS: ..............................................................

JAQUETAS: ........... OBS: ...............................................................

BLUSÃO: ............. OBS: ..............................................................

MOLETON: .......... OBS: ...............................................................

MEIAS: ............. OBS: ..............................................................

TÊNIS: ............ OBS: ..............................................................

PALETÓS: .......... OBS: ..............................................................

CALÇA SOCIAL....... OBS: ...............................................................

CHINELOS: ....... OBS: ..............................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

OBJETOS DE ENTRADA:

RELÓGIO:.......... OBS: ..........................................................

BRINCO: ........... OBS: ..........................................................

CORRENTE:....... OBS: .........................................................

CELULAR: ......... OBS: .........................................................

ASSINATURA INTERNO: ...... ..........................................................................................

ASSINATURA RESPONSÁVEL: .........................................................................................

MORUNGAVA .......... DE ...................................... 202.......