atividade avaliativa

Assista ao vídeo “História José Pintor”, disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=7i719bt3cV0

No vídeo, o paciente, José Pintor, geógrafo e ator, relata a sua experiência durante a internação em uma Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) para o tratamento da Síndrome de Guillain-Barré.

A respeito da situação relatada no vídeo: o paciente José Pintor estava exposto a diversos riscos. Dentre estes, tem-se
riscos relacionados ao uso de equipamentos e materiais médico-hospitalares (tecnovigilância).

Segundo a ANVISA (2021, não paginado):

Tecnovigilância é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de

produtos para a saúde na fase de pós-comercialização, com vistas a recomendar a adoção
de medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população. A
Tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos para saúde pós-comercialização
(Equipamentos, Materiais, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para
Diagnóstico de Uso "in-vitro").

É responsabilidade dos profissionais de saúde pesquisar os alertas de tecnovigilância no site da Anvisa.

Construa Bow-tie para mapear um risco (a ser representado como o nó central) relacionado ao uso de equipamentos e
materiais médico-hospitalares, como, por exemplo: a falta de padronização de materiais; a falta de materiais e
equipamentos; a falta de manutenção preventiva dos equipamentos; e, materiais médico-hospitalares adquiridos fora
da padronização da instituição.

O modelo para a construção da Bow-tie pode ser consultado nos slides da aula do dia 14/07/2021.

Referência: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Tecnovigilância. 2021.

Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/fiscalizacao-e-monitoramento/tecnovigilancia
 EVENTO GRAVE – BOW TIE ANALISYS
Prováveis Causas Perigo/Risco Prováveis Conseqüências

iluminação mal Aumento da

planejada 1 Mortalidade
2 2
1
Dores causadas Seqüelas
por equipamentos 2 3 psicológicas
mal otimizados 3 4 1 2
Edemas causados Depressão Diminuição da
pela não rotação de associada aos 4 imunidade
2 3 4 5 cuidados na 1 2
equipamentos de UTI
longa utilização
Aumento do
8 1 2
Solidão causada 7 10 tempo de
pela ausência de 6
9 internação
comunicação 1
4 2
3 3 Processo
Leitos 2
Inadequados
Barreiras de Segurança – Práticas de Proteção

1 Adequação ergonômica de ambiente

2 Adequação ergonômica de equipamentos

3 Investir em equipamentos anatomicamente mais adequados

4 Seguir os POP’s e Notas Técnicas de manuseio dos equipamentos

5 Atenção à periodicidade adequada de rotação ou substituição de equipamento

Utilização de sensores oculares de controle de computadores e tablets para

6
comunicação com pacientes sem possibilidade de comunicação verbal e corporal

7 Acompanhamento psicológico diário

Barreiras de Segurança – Práticas de Proteção

8 Utilizar equipamentos medidores e sensores de stress

9 Higienização adequada

10 Atenção a periodicidade da rotação de grau de elevação e posicionamento do leito

 Plano de Mitigação

1 Identificação célere de sinais e sintomas de depressão

2 Acompanhamento psicológico para paciente diariamente

3 Acompanhamento psicológico para família do paciente

4 Utilização de suplementação vitamínica