CASO CLINICO PNEUMONIA COMUNITÁRIA

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Identificação do cliente:
Nome: D. V.
Idade: 57 anos
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Profissão: Aposentado
Queixa Principal: - '' Minha perna dói muito, parece estar queimando, mal
consigo andar.'' Anamnese
História da Doença Atual: O paciente foi admitido no HMRO no dia
11.04.2012. Diagnóstico médico de Pneumonia comunitária. Em seu
prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como: febre alta, cefaleia e
calafrios, e registrou que o paciente era ''fumante pesado''.  Rx de tórax:
pulmões apresentavam alterações que podem também ser ocasionadas pelo
uso crônico do tabaco.
História Social: Paciente aposentado possui um bom relacionamento familiar.
Hipertenso. Refere perda de apetite, devido ao quadro atual. Hábitos: Fumante
crônico (a 45 anos). Vítima de AVE isquêmico.
Inspeção estática: Sem achados clínicos. Inspeção dinâmica: Marcha
claudicante. Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas e achados.
Percussão: Som claro pulmonar, normal. Ausculta: normal, sem
estertor/crepitação, ou sibilos e roncos. Exame Físico
Avaliação da força contra resistência em MMII: MIE: normal. MID: o
paciente não conseguiu fazer o movimento relatando dores. Teste do reflexo
plantar (Babinski): MIE: Sinal de Babinski negativo. MID: Sinal de Babinski
indiferente.
Exames Laboratoriais: Até o momento tais exames não tinham sido
realizados. Exames de Imagem: Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo
de pneumonia.
Fisiopatologia: Na pneumonia a contaminação pode se dar por: Vias Aéreas:
vias inalatórias. Via Hematogênica: focos infecciosos em pele, vias urinárias,
intestino, abdome e osso. Os microrganismos causam uma lesão da mucosa
respiratória, levando a uma descamação celular e exsudação alveolar e
brônquica. Antibioticoterapia; Repouso (para poupar gasto energético);
Hidratação e suporte calórico adequado; Inaloterapia com broncodilatadores.
Tratamento Implementado
Antibióticos utilizados: Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro antibiótico
a ser implementado no tratamento. Despacilina – Do grupo das penicilinas, é
utilizada em casos de infecções das vias aéreas e infecções cutâneas de
gravidade leve a moderada. Implementado a partir do dia 18 de Abril.
Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para infecções do trato urinário,
infecções cutâneas, pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado a
partir do dia 25 de Abril.
Demais fármacos: Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico, sedativo, usado
no tratamento dos distúrbios gerais da ansiedade. Fluoxetina – Geralmente
utilizado para tratar casos de depressão associada ou não a crises de
ansiedade. Implementado a partir do dia 26. Tramal - É um potente analgésico
utilizado nos casos de dores moderadas a grave de caráter agudo, subagudo e
crônico.
Cetoconazol - Um antimicótico utilizado no tratamento de micoses sistêmicas
como em infecções micóticas da pele. Implementado dia 24. Captopril – Anti-
hipertensivo. Plasil - Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior
facilitando o esvaziamento do estômago.
Cuidados Específicos Dieta hipossódica
Termo regulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a
temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações
de temperatura acima de 37°C. Medo relacionado à mudança de ambiente com
a internação repentina, evidenciado por choro e crise de ansiedade.
Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por
sinais flogísticos.
Diagnósticos de Enfermagem
Melhorar o padrão respiratório; diminuir a presença de secreções brônquicas
em 48 horas.
Ventilação espontânea prejudicada, caracterizada por Reservas de energia
diminuídas, relacionados a doença.
Padrão Respiratório Ineficaz, caracterizado por Inspiração e/ou expiração que
não proporciona ventilação adequada, relacionados a patologia..
Febre alta, caracterizado por infecção, relacionado a doença.
Prescrição de Enfermagem
Monitorar o estado respiratório (frequência respiratória, uso da musculatura
acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse).
Manter cabeceira da cama elevada a 45° (Fowler). Verificar temperatura axilar
de 4/4 horas e sinais vitais.
Orientar o cliente quanto à importância da prevenção, tratando precocemente
qualquer lesão cutânea. Realizar curva térmica.
Monitorar saturação, Monitorar oximetria de pulso, Observar irregularidade
respiratória.
Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico a 0,9% em jatos.

Evolução
Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57 anos, sexo masculino, deu entrada no
setor de clínica médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia comunitária,
acompanhado por sua esposa. Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com
boa perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico e normocárdico.
Fumante crônico, hipertenso, vítima pregressa de AVE isquêmico e
aposentado. Em seu exame físico não apresentou dor torácica ou qualquer
incomodo ao respirar, não há episódios de tosse seca ou produtiva, não foi
detectado estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta respiratória
realizada. O paciente refere febre recorrente e dor em alto grau no MID, que ao
ser avaliado, constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese presente em
quantidade satisfatória, evacuações presentes. Paciente segue internado aos
cuidados da enfermagem.
Frequência Respiratória (FR): 17 irpm Frequência Cardíaca (FC): 87 bpm
Pressão Arterial (PA): 130 x 80 mmHg Escala analógica da dor: de 6 a 7 - Dor
forte
Considerações Finais
Conclui-se então que a enfermagem precisa estar atenta e solícita as queixas
do paciente, afim de promover conforto e um tratamento clínico eficiente.
Porém, a principal lição deste estudo foi de que o raciocínio profissional, ético e
crítico do enfermeiro precisa ser constantemente resgatado, de modo que se
realize anamnese e exame físico criteriosos lançando mão de seus
conhecimentos técnicos e científicos para se preciso, auxiliar na elaboração de
um novo diagnóstico.