P - 18 03 2021 - 17 01 56 - Processo201503224399

PODER JUDICIÁRIO
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
AREsp 831012/DF (2015/0322439-9)

Volumes : 2 Autuado em 29/12/2015
Assunto : DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo
- Planos de Saúde
AGRAVANTE : CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS
EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC
ADVOGADO : LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA E OUTRO(S)
AGRAVADO : ROBERTO STRAZER LIMA
ADVOGADO : EDVAL FREIRE JÚNIOR
ADVOGADO : ROBERTO STRAZER LIMA (EM CAUSA PRÓPRIA)
Distribuição automática em 30/12/2015
RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO - TERCEIRA TURMA
Índice
Nº Nº Qtd.
Descrição da Peça Folha Pág. Págs.
e-STJ PDF
Processo 201503224399 711
Capa 1 1
Índice 2 2
Volume 1 317
Íntegra do processo 1 4 317
Petição inicial 2 5 17
Procuração do Recorrente 251 254 1
Volume 2 392
Íntegra do processo 318 321 254
Sentença 665 668 10
Petição de Apelação 677 680 24
Acórdão/Decisão Monocrática 749 752 27
Certidão de publicação do Acórdão/Decisão Monocrática 776 779 1
Petição dos Embargos de Declaração 779 782 7
Acórdão/Decisão Monocrática dos Embargos de Declaração 789 792 10
Certidão de Publicação do Acórdão/Decisão dos Embargos de Declaração 799 802 1
Petição de Recurso Especial 801 804 21
Preparo do Recurso Especial (Custas e Porte de Remessa e Retorno) 822 825 4
Petição de contrarrazões do Recurso Especial 830 833 18
Decisão de Admissibilidade do Recurso Especial 849 852 5
Certidão de publicação da Decisão de Admissibilidade do Recurso Especial 853 856 1
Petição de Agravo em Recurso Especial 855 858 12
Contraminuta do Agravo em Recurso Especial 871 874 17
Certidão de Página Ilegível 572 575 1
Certidão de validação 573 576 1
Certidão de Protocolo de Processo Eletrônico 574 577 1
Termo de Recebimento e Autuação 575 578 1
Termo de Distribuição e Encaminhamento 576 579 1
DESPACHO / DECISÃO 577 580 3
Certidão de Publicação 580 583 1
Certidão de Juntada de Petição PET 00310343/2016 581 584 1
Petição PET 00310343/2016 582 585 6
Petição PET 00315431/2016 589 592 4
Termo de Ciência 593 596 1
Certidão de Juntada de Petição CieMPF 00330067/2016 594 597 1
Petição CieMPF 00330067/2016 595 598 1
Certidão de Juntada de Petição PROC 00339265/2016 596 599 1
Petição PROC 00339265/2016 597 600 1
Procuração do Recorrido 1193 1196 1
Certidão de Conclusão 598 601 1
DESPACHO / DECISÃO PET 00315431/2016 599 602 2
Petição PET 00384108/2017 603 606 3
DESPACHO / DECISÃO 608 611 9
Petição CieMPF 00600601/2018 618 621 1
Índice
Nº Nº Qtd.
Descrição da Peça Folha Pág. Págs.
e-STJ PDF
Certidão de Juntada de Petição AgInt 00636345/2018 620 623 1
Petição AgInt 00636345/2018 621 624 12
Certidão de Juntada de Petição IMP 00687824/2018 635 638 1
Petição IMP 00687824/2018 636 639 14
Termo de Recebimento 651 654 1
DESPACHO / DECISÃO AgInt 00636345/2018 652 655 1
Petição PET 00031165/2019 654 657 4
DESPACHO / DECISÃO AgInt 00636345/2018 660 663 5
Petição CieMPF 00467150/2019 666 668 1
Petição EDcl 00486016/2019 667 669 20
Petição incidental 1333 1336 19
Folha de Rosto 1352 1355 1
Petição IMP 00510931/2019 689 690 5
DESPACHO / DECISÃO EDcl 00486016/2019 696 697 1
Petição PET 00564367/2019 698 698 5
DESPACHO / DECISÃO EDcl 00486016/2019 705 705 5
Petição CieMPF 00672708/2019 711 710 1
Certidão de Trânsito 713 712 1
Documento recebido eletronicamente da origem (e-STJ Fl.1)
(e-STJ Fl.2)
Distribuição: 2014.01.ý1. 126660-8(aleatoria) 20/08/2014 16:02:38

~.Distribuição CNJ: 0030415-06.2014.8.07.0001 Data prot.:20/08/2014
Vara: 206 -6 VARA CIVEL DE BRASILIA
Classe: 22 - Procedimento Sumnário
Requerente: ROBERTO STRAZER LIMA
Requerido: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
1 - Brasília Diretor(a): Carlos Vanderlinde
EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) JUIZ~DE DIREITO

DA xa VARA CÍVEL DA CIRCUNSCRIÇÃO ESPECIAL
JUDICIÁRIA DE BRASÍLIA - DF
ROBERTO STRAZER LIMA, brasileiro, engenheiro mecânico,

advogado e empreCado público, casado, portador do RG n.' 4245 10-SSP/DF e do CPF
n0 225.493.821-53, residente e domiciliado na SQS 108, BLOCO "E", apartamento 306
-ASA SUL / BrasíliaIDF, em causa própria, vem à presença de Vossa Excelência, com
fulcro no artigo 422 do Código Civil, no artigo 51, inciso IV, da Lei 8,078/90 e nos
artigos 275, inciso 1 e 273, inciso 1,ambos da Lei 5.869/73 propor:
AÇÃO DE ANULAÇÃO DE CLÁUSULA DE REAJUSTE c

OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c REPETIÇÃO DE
INDÉBITO COM PEDIDOS DE ANTECIPAÇÃO DE
TUTELA
Documento recebido eletronicamente da origem
em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF -
CASEC, inscrita no CNPJ sob o n0 03.702.977/0001-49, domiciliada no SGAN 601,

Conj. "1", Ed. Dep. Manoel Novaes, sala 216. CEP: 70.830-901. Brasília - DF, pelas
razões de fato e fundamentos de direito que passa a expor:
(e-STJ Fl.3)
1- DOS FATOS:
01. A ré, pessoa jurídica de direito privado, é associação de natureza

assistencial sem fins lucrativos e tem por finalidade administrar e operar o Programa
Codevasf-Saúde que consiste em planos coletivos fechados de assistência à saúde dos
empregados do quadro funcional da CODEVASF - Companhia de Desenvolvimento
dos Vales do São Francisco e do Parnaíbia, conforme prescrito no artigo 30 de seu
Estatuto Social (doe. 1), no artigo 1' do Regimento Interno do Conselho Deliberativo
do aludido Programa (doe. 2) e no artigo 16 do Regulamento do supracitado Programa
Codevasf-Saúde (doe. 3).
02. Para executar as ações e atividades inerentes à sua finalidade, a ré

administra e opera de dois produtos (planos de assistência à saúde), a saber, o plano
Médico-Odontológico A - PMO A e o plano Médico, ambos registrados na Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob os números 426.178/99-O e 427.177/99-1
em conformidade com as respectivas disposições regulatórias, assim como consoante as
prescrições do Regulamento do Programa Codevasf Saúde (doe. 3). O plano médico
para efeitos da gestão contábil, financeira e atuarial é dividido nos planos médicos A e
B-PMA ePMB3.
03. No dia 01 de dezembro de 1999 o Autor celebrou com a ré

contrato de adesão (doe. 4), cujo objeto é a prestação de serviços de assistência à
saúde, passando, juntamente com seus dependentes, a partir da referida data, a serem
sujeitos de direitos e obrigações em conformidade com os regulamentos aplicáveis à
condição de cada usuário. A partir da vigência da Lei 9.961, de 28/12/2000, a relação
jurídica entre o autor e a ré passou a ser adstrita também às normas reguladoras da ANS.
04. No mês de agosto de 2014 o autor efetuou o pagamento das

contribuições fixas mensais pelos serviços contratados, mediante desconto em folha de
pagamento do mês de julho de 2014, conforme demonstrativo de cobrança de
beneficiários (doe. 5) e desconto no valor de R$ 713,47 (setecentos e treze reais e
2
(e-STJ Fl.4)
quarenta e sete centavos) no contracheque do autor (doe. 6), relativos ao contratante e a

seus dependentes, nos valores abaixo:
- Roberto Strazer lima: R$ 234,35 (duzentos e trinta e quatro reais e

trinta e cinco centavos);
- Rênia Maria Batista Strazer Lima R$ 201,80 (duzentos e um reais e
oitenta centavos).
- Roberta Batista Strazer Lima R$ 180,62 (cento e oitenta reais e
sessenta e dois centavos) e,
- Raquel Batista Strazer Lima R$ 96,70 (noventa e seis reais e setenta
centavos).
Os referidos valores foram fixados na tabela vigente em função da

faixa salarial do autor, da faixa etária de cada beneficiário e do plano de assistência à
saúde correspondente a cada beneficiário em razão do estabelecido nos Regulamentos
do Programa Codevasf-Saúde (doe. 3), do plano Médico-Odontológico A - PMO (doc.
7) e do plano Médico PM. -
05. O órgão competente para deliberar sobre alterações nos valores

das contribuições dos beneficiários é o Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF-SAÚDE por disposição fixada na alínea "c", inserida no rol de atribuições
do referido Colegiado objeto do art. 40, do correspondente Regimento Interno (doc. 2).
Para deliberar sobre o percentual de reajuste a aplicar às contribuições
mensais dos beneficiários, entre outros temas, os membros do referido Colegiado se
reuniram no dia 2 de junho de 2014 de acordo com os registros da Ata de Reunião (doe.
8). Na ocasião foi demonstrado aos conselheiros um resumo das principais conclusões
do Relatório de Avaliação Atuarial (doe. 09), elaborado pela empresa Salutis,
contratada da ré. Tal estudo é destinado ao alcance dos seguintes objetivos:
"analisar o comportamento histórico das principais varidveis

* inerentes a uma operadora de planos de saúde, sob os aspectos demograficos,
1 econômicos, financeiros e atuariais, a fim de definir premL~sas e hipóteses atuariais
3
(e-STJ Fl.5)
que serão consideradasno estudo prospectivo das receitas e despesas, possibilitando a

identificação de eventuais deflcits ou superávits atuariais e,
".
'ý.. apresentar à CASEC os resultados da avaliação atuaria! dos

Planos Médico Odontológico,A, Médico A e Médico B, referente ao ano de 2014, a
qual consiste em uma importanteferramentapara subsidiar a direção da operadora
acerca das medidas necessáriasa serem tomadas de forma preventiva,paragarantira
solvência dos planos considerandoos cenários de três e cinco anos." (fi. 03).
Por solicitação anterior dos membros do colegiado, foram elaborados

pela Salutis, contratada da ré, quatro cenários com as simulações da aplicação de
reajustes às contribuições funcionais e em dois deles para a contribuição do
empregador, de modo que fosse assegurado o equilíbrio econômico-financeiro e, por
conseguinte, a solvência dos planos Médico-Odontológico A - PMO A e médicos A e B
- PM A e PM B, durante os exercícios de 2014, 2015 e 2016.
Da votação sobre o percentual de reajuste a ser aplicado restou
decidido, por quatro votos a dois, pela simulação do cenário 4, ou seja, aplicação de
22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento) de reajuste às contribuições dos
beneficiários, segundo registro no item 1.5 da Ata de Reunião (doc. 8).
Cabe destacar que, a decisão do colegiado acompanhou a
recomendação técnica do relatório de Avaliação Atuarial (doe. 09), elaborado pela
Salutis, contratada da ré que assevera:
"Pelo exposto, a recomendação é a de que sejam aplicados os

percentuais de reajuste do Cenário 4, o qual pressupõe o alcance do equilíbrio
atuarial da carteira no período prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e
1 7,2 7% nos anos seguintes (inflação saúde da CASEC). " (doe. 09, fi. 64).
06. Importa mencionar que, no item 1 da Ata de Reunião (doe. 8),

realizada em 02/06/2014 foi explicitamente registrado que o percentual de reajuste

objeto da pauta de deliberação teria por objetivo a "Definição de valores das novas
tabelas, a serem aplicadasa partirda aprovaçãopela ANS dos novos planos de saúde
da Codevasf'. Em decorrência depreende-se que tramitavam na ANS para aprovação
4
(e-STJ Fl.6)
quatro novos planos de assistência à saúde, destinados a substituir os planos até então
vigentes. Nos itens 2.1 a 2.4 da ata (doe. 8) foram registradas deliberações atinentes à
adoção de medidas requeridas em razão da vigência dos novos planos a partir da
iminente aprovação pela ANS.
07. No dia 07 de julho de 2014 o Conselho Deliberativo do Programa

Codevasf-Saúde reuniu-se para deliberar sobre a pauta registrada na respectiva Ata de
Reunião (doe. 10).
No tocante ao item 2.5 vale salientar o subitem 5 cujo registro é abaixo

* transcrito:
"A CASEC deverá pedir os cancelamentos dos planos de saúde antigos, a partir de
01/09/2014, pois caso haja alguma solicitação na justiça de retorno ao plano antigo, o
mesmo não estaria mais em vigor,"
Cabe salientar que, o aludido cancelamento estabelece, por via oblíqua, a

supressão da possibilidade de aplicação do reajuste de 22,39 % (vinte e dois vírgula
trinta e nove por cento) aferido no Estudo Atuarial (doe. 09). A conclusão deste estudo
evidencia que a aplicação desse reajuste asseguraria a solvência dos planos nos termos
requeridos pela regulação da ANS (doe. 09, fi. 64).
08. Em 16 de julho de 2014 o Senhor Diretor Presidente da ré emitiu

mensagem via e-mail (doe. 11), endereçada aos beneficiários dos planos operados por
esta Associação, cujo teor segue abaixo:
"Prezados(as) Beneficiários(as),
Esta Casec comunica oficialmente a todos os beneficiários que a criação dos
novos planos de saúde foi aprovadapelo Conselho Deliberativo do Programa

Codevasf Saúde, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e
submetidos à avaliação do Sindicato (SINPAF) que os apresentou nas
Assembleias Gerais realizadas em todas as sessões sindicais da Codevasf, no
(e-STJ Fl.7)
último dia 14 de julho.

Desta forma, nos termos exigidos pela ANS, todos os beneficidrios a partir deste
momento, estão cientes de que os novos produtos passarão a viger a partir de JO
de setembro de 2014.
Anexo, Avaliação Técnica dos novos produtos.
Atenciosamente,
Amaro, Gomes Pedrosa Neto
Presidente
Casec "
A avaliação técnica dos novos planos (doe. 12) anexada à
comunicação da Casec e subscrita por seu Diretor Presidente e pela Senhora Presidente
do Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde se reporta à aprovação dos
novos planos pelo Conselho competente mediante a Deliberação n' 11/2013, ou seja,
ignorou-se a aprovação prevista no item 1, da ata de reunião de 7/7/20 14 (doe. 10).
Em seguida apresentou uma tabela com a correspondência entre os
planos anteriores e os novos, bem como a os números de registro de cada um dos novos
planos na ANS: Plano Médico - PM, 471448/14-2; Plano Médico Estendido - PM-E,
471449/14-1; Plano Médico Odontológico - PMO, 471447/14-4 e Plano Médico
Odontológico Estendido - PMO-E, 471450/14-4. O regulamento do "novo" Plano
Médico Odontológico - PMO encontra-se em anexo (doe. 14).
Em continuidade, discorreu sobre o impacto financeiro incidente nas
contribuições dos usuários configurada nas novas tabelas.
Finalizou destacando que: "as coberturas assistenciais, datas de
vencimento e redes de atendimento não sofrerão nenhuma alteração...".
09. No que concerne ainda em relação à Avaliação Técnica dos novos

planos (doe. 12), importa salientar o critério utilizado para estabelecer o reajuste das
contribuições dos beneficiários, qual seja, a faixa salarial, consoante a seguinte
assertiva, parte integrante da Avaliação Técnica em apreço:
"A Casec, sempre comprometida em oferecer qualidade nos serviços e assegurar a

transparência das ações, informa que a mudança, traz para aproximadamente 40%
dos beneficidrios, uma redução nas contribuições, como se observa na tabela a
6
(e-STJ Fl.8)
seguir, onde se demonstra que 1326 pessoas (15 na primeira e 1311 na segunda faixa)
terão redução de mais de R$50, 00 ou até R$50,00 em suas mensalidades. Na terceira
faixa, 30% dos beneficiários terão um incremento de R$50,00 a R$100,O00 E, a
medida que a tabela de ajuste aumenta, diminui a quantidade de beneficiários com
impacto em suas contribuições."
<-50
1 4 1,5% li 0,4%6
-Uzzz1
2S 0,4%
ý-5901 aO0 193 74,5% 1.128 36,39% 1.311 _ 3,
0,01 a-50 -- 31 _12,0%_ 997-- 32,4% _ 1.028_ 30,8%,
LSO,01 a 100 14 5,4% 392 12,7%, 406 12,2%,
100,01la 150 4 1,5% 323 10,5%6 3U7 9,8%
150,01la 200 -5 1,9% 117 3,8% m 3,7%'
200,01a 250 8 3,1% 21 0,71% 29 0,90%
;Aci-ma 250,00 o 0,0%J 99 3,2% 99 301
Vale destacar a falta de compromisso da redação da Avaliação

(doc. 12) com a transparência dirigida a todos os usuários dado que da tabela acima
pode ser extraído que apenas 15 (quinze) usuários terão suas contribuições reduzidas em
R$ 50,00 ou mais e que para os restantes 1311 a redução é de apenas até R$ 50,00.
Desse modo, agiu a induzir o leitor a crer que os 1326 beneficiários estariam em uma
mesma faixa de impacto financeiro em suas contribuições mensais. Na última sentença
não descreve por escrito, de forma clara e explícita as faixas de impacto financeiro para
o restante dos aproximadamente 60% por cento dos usuários.
Das tabelas com os valores das contribuições mensais a serem
aplicados aos usuários apresentadas na Avaliação (doe. 13) resta evidente que o critério
adotado é o salário mensal dos beneficiários titulares.
Cabe enfatizar a que a segregação por faixa salarial camufla,
sobretudo para os beneficiários titulares na absoluta maioria dos casos, o critério de
segregação em razão da idade, haja vista que entre estes os salários mais elevados
resultam do maior tempo de percurso nas respectivas carreiras.
Não pode ser suprimido deste arcabouço fático o ardil da

discriminação, por via oblíqua, dos usuários em razão da idade, em razão de que as
4pessoas de fase etária mais avançada são as que mais necessitam da cobertura
assistencial, além de serem as que encontram as maiores dificuldades para a contratação

(e-STJ Fl.9)
de planos de saúde abertos no mercado, fato público e notório. No caso do autor este
hoje tem 56 anos e seu cônjuge dependente tem 51 anos de idade.
10. Das novas tabelas de contribuições mensais cuja vigência dar-se- á

partir de 01/09/2014, segundo a citada comunicação (doc. 11), resultam os valores
reajustados aplicáveis a ao titular e ao respectivo dependente demonstrados na tabela
abaixo, os quais passarão a ser imputados ao autor:
Valor da Percentual
Beneficiário Tabela Novo Valor de
Anterior (R$) (R$) Reajuste (%)
Roberto Strazer Lima 234,35 430,57 83,73
Rênia Maria Batista Strazer Lima 201,80 352,85 74,85
Cumpre salientar que, nos casos do autor e de seu cônjuge os reajustes

abusivos de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74,85 %
(setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento), respectivamente, não implicam em
qualquer contrapartida de acréscimo de cobertura assistencial consoante confirmado no
próprio teor do texto da Avaliação (doe. 12) e conforme já destacado pela própria ré no
item 08 desta inicial. Ao mesmo tempo a Avaliação da ré (doe. 12) informa com
clareza em tabela específica que os beneficiários do PMO Tipo A migrarão para o
PMO, ou seja, mudanças apenas no nome e na tabela de valores das contribuições
mensais.
A inexistência de qualquer cobertura adicional ou majoração de

beneficios pode ser constatada por meio do confronto entre os regulamentos do plano
Médico-Odontológico - PMO (doe. 7) e do novo Plano Médico Odontológico - PMO

(doe. 13).
8
(e-STJ Fl.10)
11. Em 25 de julho de 2014 o autor solicitou ao Conselho Deliberativo, a

entrega de um conjunto de documentos atinentes à regência do colegiado, assim como
sobre suas últimas deliberações (doc. 14 ). Entre os documentos pedidos estava a ata de
reunião que deliberou e aprovou a entrada em operação dos quatro novos planos a
serem operados pela Casec, assim como as respectivas tabelas de contribuições mensais
(item 4). A secretaria do colegiado, apesar de entregar os demais documentos pedidos
(itens 1, 2, e 3), não entregou a ata identificada no item 4 do pedido (doc. 14 ).
12. A ré emitiu o demonstrativo de cobrança de beneficiários relativo ao

mês de setembro de 2014 (doe. 15) no qual consta a cobrança dos valores reajustados
abusivamente de R$ 430,47 (quatrocentos e trinta reais e quarenta e sete centavos) para
o autor e de R$ 352,85 (trezentos e cinquenta e dois reais e oitenta e cinco centavos)
para seu cônjuge. Esses valores foram descontados no contracheque do autor do mês de
agosto de 2014 (doe. 16) como parte do total descontado a título das contribuições
mensais do autor e de seus dependentes no valor de R$ 1.089,53 (um mil oitenta e nove
reais e cinquenta e três centavos) conforme pode ser aferido no demonstrativo de
cobrança (doe. 15).
II - DO DIREITO:
13. Na Constituição Federal de 1988, em seu artigo 194, a saúde é

objeto de um conjunto integrado de ações no qual consiste a seguridade social. Já no
artigo 196 o direito à saúde é consagrado a todos, nos seguintes termos:
"Art. 196 A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação."
14. A Carta Magna traz entre os Direitos e Garantias Fundamentais,

especificamente entre os Direitos Individuais e Coletivos, a Defesa do Consumidor e o
insere entre os Princípios da Atividade Econômica, estes basilares da Ordem Econômica k
9
(e-STJ Fl.11)
"Art. 50 Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do
direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos
seguintes:
XXII - o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor;"

...
"Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na

livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da
justiça social, observados os seguintes princípios:
V - defesa do consumidor;"
15. 0 artigo 422 do Código Civil impõe aos contratantes a

observância aos princípios da boa-fé e da probidade, tanto na conclusão, quanto na
execução dos contratos.
16. A inserção dos serviços de contratados junto a operadoras de

planos de saúde entre os serviços classificados como relação jurídica de consumo é
matéria há muito tempo pacificada na jurisprudência. Nesse sentido, é o entendimento
do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, in verbis:
"1Ementa: CIVIL - APELAÇÃO CíVEL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE

SOLIDÁRIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
CANCELAMENTO INDEVIDO. DANOS MORAIS.
1. A RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE SAúDE E DAS ADMINISTRADORAS

DOS PLANOS É SOLIDÁRIA. ASSIM, AINDA QUE OS ATOS TENHAM SIDO PRATICADOS POR
SOMENTE UMA DAS RÉS, TODAS RESPONDEM, DE FORMA SOLIDÁRIA, PELA QUALIDADE
FINAL DOS SERVIÇOS PRESTADOS.e
2. A RELAÇÃO ENTRE O USUÁRIO E O PLANO DE SAÚDE, INDEPENDENTEMENTE DO
FATO DE SER INDIVIDUAL OU COLETIVO, É CARACTERIZADA COMO SENDO
DE CONSUMO.
3. A NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE EM DECORRÊNCIA DE
CANCELAMENTO INDEVIDO LEVADO A EFEITO, NO MOMENTO DE ATENDIMENTO
HOSPITALAR DE URGÊNCIA, GERA ANGÚSTIAS E ABALOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS AO
PACIENTE, AUMENTANDO AINDA MAIS O SEUSOFRIM4ENTO.
4. PARA O ARBITRAMENTO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVEM
SER LEVADOS EM CONSIDERAÇÃO O GRAU DE LESIVIDADE DA CONDUTA OFENSIVA E A
CAPACIDADE ECONÔMICA DA PARTE PAGADORA, A FIM DE SE FIXAR UMA QUANTIA
MODERADA (R$ 8.000,00).
5. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DAS RÉS E DEU-SE PARCIAL PROVIMENTO AO

APELO DO AUTOR.'
-
12012 01 1 191685-9 APC (005293 1-88.2012.8.07.0001 - Res.65 - CNJ) DF, Registro do Acórdão
Número: 778218, Data de Julgamento: 09/04/2014, órgão Julgador: 2~' Turmna Cível, Relator:
SÉRGIO ROCHA, Revisor: FÁTIMA RAFAEL, Publicação: Publicado no DJE : 11/04/2014 . Pág.:
157
10
(e-STJ Fl.12)
Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CD)C. PROCEDIMENTO MÉDICO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO.
INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA QUANTO AOS
PROCEDIMENTOS. LUCROS CESSANTES. NÃO COMPROVAÇÃO. -SENTENÇA REFORMADA.
1. A RELAÇÃO HAVIDA ENTRE A PARTE AUTORA E RÉ É NITIDAMENTE
DE CONSUMO, SE AMOLDANDO NAS CLASSIFICAÇÕES CONTIDAS NOS ARTS. 20 E 30
DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
2. A RESTRIÇÃO AO PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO A PARTE AUTORA É LIMITATIVA
AO DIREITO DO CONSUMIDOR, VEZ QUE NÃO ATENDE AO QUE ESTABELECE O ART. 54, §
40, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
3. 0 ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)
NÃO É TAXATIVO, MAS EXEMPLIFICATIVO, CONSTITUINDO-SE COMO REFERÊNCIA
BÁSICA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA NOS PLANOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA Á SAÚDE, CONTRATADOS A PARTIR DE Jo DE JANEIRO DE 1999.
4. CARECE DE AMPARO LEGAL, A RECUSA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO
* PROCEDIMENTO NO ROL EXEMPLIFICATIVO DE PROCEDIMENTOS DA ANS, COM FULCRO
EM CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A NÃO COBERTURA DE PROCEDIMENTOS
NÃO CONSTANTES DE RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS.
5. NÃO HAVENDO COMPROVAÇÃO, NÃO HÁ O QUE SE FALAR EM LUCROS CESSANTES.
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Decisão:
2
CONHECER. DAR PARCIAL PROVIMENTO. UNÂNIME
17. 0 artigo 51, da Lei 8.078, de 11/09/1990, o Código de Defesa do

Consumidor impõe a nulidade absoluta das cláusulas abusivas nos contratos de
consumo e estabelece um rol exemplificativo nos incisos seguintes, entre os quais o
inciso IV que se reveste com caráter de cláusula geral da boa-fé e da equidade:
"Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas
ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o

consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade;"
18. A fixação unilateral de reajustes abusivos para as contribuições

mensais do autor de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de seu
cônjuge de 74,85 % (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) configuram
flagrante violação ao Princípio da Boa-Fé objetiva, concretizado no artigo 51, inciso IV,
2Classe do Processo: 2013 01 1 113942-3 APC (002968529.2013.8.07.0001 - Res.65 - CNJ) DF,

Registro do Acórdão Número: 793743, Data de Julgamento: 28/05/20 14
órgão Julgador: 5fl Turma Cível, Relator: GISLENE PINHEIRO, Revisor: ANGELO CANDUCCI
PASSARELI, Publicação: Publicado no DJE: 05/06/2014 . Pág.: 150
11
(e-STJ Fl.13)
do Código de Defesa do Consumidor. Os deveres de lealdade, lisura e honestidade,

exigidos na s relações jurídicas, sobretudo nas de consumo às quais foi reservado o
status de Direito Fundamental pelo legislador constituinte, foram vilipendiados pela ré.
19. A ré, assessorada por sua contratada, a Salutis, ao caracterizar

como novo, o Plano Médico Odontológico - PMO, do qual são beneficiários, o autor e
seu cônjuge, reincidiu na violação ao artigo 51, inciso IV, da Lei 8.078/ei 8.078/90, em
razão do desprezo ao Princípio da Boa-Fé Objetiva, preceito informador das relações
jurídicas de'consumo por imposição do legislador. A mesma conduta também configura
a omissão da ré quanto ao dever de transparência que do mesmo modo integra o núcleo
axiológico do referido artigo 51, inciso IV, do CDC.
20. Cumpre ressaltar ainda, a violação pela ré ao Princípio da

Equidade insculpido pelo legislador entre os requisitos essenciais do art. 51, inciso IV,
da Lei 8.078/1 990, ao formalizar na cláusula abusiva que fixou as contribuições mensais
mediante a segregação em razão do salário, como se tal condição resultasse de conduta
alheia ao mérito do autor no percurso de uma carreira de 30 (trinta) anos de serviços
prestados junto à Companhia patrocinadora dos planos de assistência em tela.
Não menos antijurídico, o fato de a referida conduta constituir
discriminação, por via indireta, em razão da idade, posto que os maiores salários
correspondam, em quase todos os casos, a pessoas que percorreram de 25 a 30 anos ou
mais na carreira, a exemplo do autor com 56 anos de idade e 30 anos de carreira,
conforme destacado no item 09 do arcabouço fático desta inicial.
A segregação de usuários de planos de saúde em razão da idade é
matéria pacificada na jurisprudência consoante julgados do TJDF transcritos a seguir:
Emnenta:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE
SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA DAS SEGURADORAS (ADMINISTRADORA E DA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE). ART. 7- DO CD)C. REAJUSTE EM RAZÃO DA FAIXA
ETÁRIA. PREVISÃO LEGAL. ART. 15 DA LEI 9.656/98. ESTATUTO DO IDOSO. RESOLUÇÃO

NORMATIVA (RN 63) DO CONSU - CONSELHO SUPERIOR DE SAÚDE, PUBLICADA PELA
ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE PERCENTUAL DE 13 1,59%.
CLÁUSULA ABUSIVA. NECESSIDADE DE REDUÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. E PARTE LEGITIMA PARA FIGURAR NO POLO PASSIVA DA DEMANDA A SEGURADORA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, ENVOLVIDA NA MESMA CADEIA DE PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS (ART. 70>DO CD)C).
12
(e-STJ Fl.14)
2. 0 PARÁGRAFO ÚNICO, DO ART. 15, DA LEI 9.656/98, COM ALTERAÇÕES DADAS PELA
MEDIDA PROVISÓRIA 2.177-44 DE 20001, QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE, PREVÊ O AUMENTO DAS MENSALIDADES DE
PLANO DE SAÚDE.
3. COM A ENTRADA EM VIGOR DO ESTATUTO DO IDOSO EM 10DE JANEIRO DE 2004,
HOUVE EXPRESSA VEDAÇÃO À DISCRIMINAÇÃO DO IDOSO NOS PLANOS DE SAÚDE EM
RAZÃO DA IDADE.
4. ASSIM, O CONSU - CONSELHO SUPERIOR DE SAÚDE, VISANDO ATENDER A
DETERMINAÇÃO DO ESTATUTO DO IDOSO, EDITOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA (RN 63),
PUBLICADA PELA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, EM DEZEMBRO/2003,
PERMITINDO O REAJUSTE DO PLANO DE SAÚDE DO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE,
PORÉM, DETERMINANDO QUE O VALOR FIXADO PARA A ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA (59
ANOS OU MAIS), NÃO PODE SER SUPERIOR A SEIS VEZES O VALOR DA PRIMEIRA FAIXA.
5. NO PRESENTE CASO, EMBORA EXISTA PREVISÃO CONTRATUAL PARA REAJUSTE POR
MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA, ESTA NÃO CONSTA DE MANEIRA EXPRESSA, CONCLUINDO
.
QUE O SEU REAJUSTE FICA A CRITÉRIO DA SEGURADORA EM EVIDENTE CARÁTER
UNILATERAL, O QUE NÃO É PERMITIDO PELO CDC.
6.
ALIÁS, A APLICAÇÃO DO PERCENTUAL DE 131.59% PARA REAJUSTE POR MUDANÇA DE
FAIXA ETARIA SE MOSTRA EM DESACORDO COM AS NORMAS DA ANS, O QUE TORNA A
REFERIDA CLÁUSULA ABUSIVA.
7. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Decisão:
CONHECER. REJEITAR PRELIMINAR. NEGAR PROVIMENTO. UNÂNIME 3 .
Ementa:
PLANO DE SAÚDE. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. REAJUSTE. ABUSIVIDADE QUE HÁ DE
SER AFERIDA NO PERCENTUAL APLICADO.
1. O REAJUSTE DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA MUDANÇA DE
FAIXA ETÁRIA É LEGÍTIMO E NECESSÁRIO Á MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO
DO CONTRATO E À HIGIDEZ DO SISTEMA DE SAÚDE COMPLEMENTAR.

2. A PREVISÃO NORMATIVA DO REAJUSTE NÃO AUTORIZA, TODAVIA, A ADOÇÃO DE
.
PERCENTUAL ABUSIVO, SOBRETUDO PARA OS CONSUMIDORES COM IDADE AVANÇADA.
3. É ABUSIVO O REAJUSTE CONTRATUAL DE 79,34 % PARA O CONSUMIDOR QUE
COMPLETOU 59 ANOS, DEVENDO SER APLICADA A MEDIA DOS REAJUSTES DAS FAIXAS
ETÁRIAS ANTERIORES.
4. A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA CONSOLIDOU-SE NO
SENTIDO DE QUE É DEVIDA A DEVOLUÇÃO EM DOBRO PREVISTA NO PARÁGRAFO UNICO
DO ART. 42 DO CDC QUANDO FICAR EVIDENCIADA A MÁ FÉ OU A CULPA DO
FORNECEDOR. SE A COBRANÇA ESTAVA LASTREADA EM CONTRATO, EXIGINDO A
INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA RECONHECER A NULIDADE DA CLÁUSULA, NÃO HÁ MÁ
FÉ ou CULPA DO FORNECEDOR.
5. "A INICIATIVA DA EMPRESA RECORRIDA DE REAJUSTAR AS PRESTAÇÕES DO PLANO
DE SAÚDE, COM BASE NA MUDANÇA DA FAIXA ETÁRIA, ENCONTRA-SE AMPARADA EM
CLÁUSULA CONTRATUAL E PRESUMIDAMENTE ACEITA PELAS PARTES. DESSE MODO,
NÃO HÁ RAZÃO PARA CONCLUIR QUE A CONDUTA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE
SAÚDE FOI MOTIVADA POR MÁ-FÉ, DE FORMA A POSSIBILITAR A REPETIÇÃO EM DOBRO
DE VALORES. PRECEDENTES. 2. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO". (AGRG NO ARESP
3Classe do Processo: 2013 06 1 008537-4 APC (0008391-03.2013.8.07.0006 - Res.65 - CNJ) DF

Registro do Acórdão Número: 802268, Data de Julgamento: 09/07/2014, órgão Julgador: 5'
Turmna Cível, Relator: SEBASTIÃO COELHO, Publicação: FPublicado no DJE: 22/07/2014. Pág.: 136
13
(e-STJ Fl.15)
268154 / RJ; RELATOR MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO; DATA DO JULGAMENTO

11/02/2014)
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
DECISÃO:
4
CONHECIDO. PROVIDO PARCIALMENTE. UNÂNIME
21. Às violações aos Princípios da Boa-Fé Objetiva e da Equidade,

ambos informadores da conduta dos contratantes nas relações de consumo, segundo
comando do art. 51, inciso IV, do CD)C, soma-se o ardil da Salutis, contratada da ré, ao
manifestar orientação ao Conselho gestor dos planos no sentido de suprimir a
possibilidade dos usuários alcançados pelos reajustes abusivos de buscar a tutela de
direitos violados junto ao Poder Judiciário. Tal conduta restou evidenciada no registro
no item 2.5 da ata de Reunião (doe. 10) que preconizou a extinção do direito de
permanência nos Planos então vigentes:
0-1O9/2014, pois caso haja alguma solicitação na justiça de retorno ao plano antigo, o
mesmo nao estaria mais em vigor; ".
A execrável intenção da contratada da ré constitui violação aos

preceitos fundamentais do exercício da cidadania consagrados no artigo 1', inciso 11, da
Carta Magna:
"Art. 10 A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e
Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como
fundamentos:
11- a cidadania;"
A conduta destinada à extinção de direitos dos usuários segregados em

razão do salário atinge a proteção conferida ao cidadão pelo legislador constituinte
concretizada no rol dos Direitos Individuais e Coletivos inseridos entre os Direitos e
Garantias Fundamentais ordenados pela Constituição Federal:
4 Classe do Processo: 2013 01 1 163387-8 ACJ (0163387-71.2013.8.07.0001 - Res.65 - CNJ) DF Registro

do
Acórdão Número: 792534, Data de Julgamento: 20/05/2014.
órgão Julgador: 3Y Turmna Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Relator: EDI MARIA
COUTINHO BIZZI ,Publicação: Publicado no DJE: 29/05/2014 . Pág.: 199
14
(e-STJ Fl.16)
009
seguintes:
XXXIV - são a todos assegurados, independentemente do pagamento de taxas:
a) o direito de petição aos Poderes Públicos em defesa de direitos ou contra ilegalidade ou

abuso de poder;
XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito;"
22. A medida perpetrada para a extinção, a partir de 01/09/2014, de

direitos dos usuários prejudicados em razão dos reajustes abusivos (item 2.5, doe. 10),
assim como o conjunto probatório a instruir o presente pedido inicial revelam-se
W idôneos para evidenciar a verossimilhança das alegações desta inicial. Assim, restam
configuradas as hipóteses prescritas pelo legislador nos incisos 1 e II, do artigo 273, do
Código de Processo Civil, requisitos essenciais para a antecipação dos efeitos da tutela.
23. A subsunção da hipótese preconizada pelo legislador no artigo

275, inciso 1,da Lei 5.869/73 ao caso concreto é idônea para o trâmite da ação por meio
do Procedimento Sumário.
III DOS PEDIDOS:

-
Diante de todo o exposto, requer a Vossa Excelência:
a) A citação da Ré, no endereço já declinado no preâmbulo desta peça,

para comparecer à audiência de conciliação a ser designada e, querendo, contestar a
presente ação, podendo em caso contrário ser submetida aos efeitos legais da revelia;
b) A Antecipação dos Efeitos da Tutela no que concerne à anulação

da cláusula abusiva de reajuste das contribuições mensais do Plano Médico

Odontológico - PMO, tanto do autor de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por
(e-STJ Fl.17)
cento), como de seu cônjuge Rênia Maria Batista Strazer Lima, de 74,85 % (setenta e
quatro vírgula oitenta e cinco por cento);
c) A Antecipação dos Efeitos da Tutela quanto à restituição do

indébito ao autor, do valor da diferença entre a parte do valor descontado em folha de
pagamento do mês de agosto de 2014, relativa aos valores reajustados abusivamente e
os valores resultantes da aplicação às contribuições mensais de ambos, autor e cônjuge,
do percentual de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), igual a R$
249,62 (duzentos e quarenta e nove reais e sessenta e dois centavos) para cada mês em
que o desconto indevido for efetivado;
d) A procedência do pedido para que seja declarada a nulidade da

cláusula de abusiva de reajuste das contribuições mensais do Plano Médico
Odontológico - PMO do autor de 83,73 % (oitenta e três, vírgula setenta e três por
cento) e de seu cônjuge Rênia Maria Batista Strazer Lima, de 74,85 % (setenta e quatro,
vírgula oitenta e cinco por cento);
e) A procedência do pedido para que seja decretada na sentença de

mérito a obrigação de fazer para que a Ré aplique às contribuições mensais relativas ao
autor e a seu cônjuge Rênia Maria Batista Strazer Lima, beneficiários do Plano Médico
Odontológico - PMO, o percentual do reajuste de 22,39 % (vinte e dois vírgula trinta e
nove por cento), em conformidade com o aferido no Estudo de Avaliação Atuarial (doc.
09) e deliberação do órgão competente (doe. 8), de modo a assegurar a recomposição da
inflação-saúde, assim como a solvência e o equilíbrio econômico-financeiro dos planos
de assistência à saúde em tela;
f) A procedência do pedido para que seja decretada na sentença de

mérito a obrigação de fazer para que a Ré restitua ao autor o indébito no valor da
diferença entre a parte do valor descontado em folha de pagamento do mês de agosto de

2014, resultante da cobrança das contribuições mensais do autor, reajustada em 83,73
% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de seu cônjuge Rênia Maria Batista
Strazer Lima, reajustada em 74,85 % (setenta e quatro, vírgula, oitenta e cinco por
16
(e-STJ Fl.18)
010
cento) e o valor referente da aplicação às contribuições de ambos, do percentual de

22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), qual seja, de R$ 249,62 (duzentos
e quarenta e nove reais e sessenta e dois centavos) para cada mês em que o desconto
indevido for efetivado;
g) A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e dos

honorários advocatícios.
0 postulante declara a autenticidade das cópias de todos os documentos

arrolados e juntados a esta petição.
Pretende provar o alegado por todos os meios de prova em Direito

admitidas.
Dá-se à causa o valor de R$ 2.995,44 (dois mil novecentos e noventa e

cinco reais e quarenta e quatro centavos).
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Brasília, 20 de agosto de 2014.
RO0BýERTO STRAZ L
OAB-DF 262594
ROL DE DOCUMENTOS:
a) Estatuto Social da Casec. (doe. 01);

b) Regimento Interno do Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-

SAÚDE. (doe. 02);
c) Regulamento do Programa Codevasf Saúde. (doe. 3);
17
(e-STJ Fl.19)
d) Contrato de prestação de serviços de Assistência à Saúde com a CASEC (Ficha

de Adesão). (doe. 4);
e) Demonstrativo de Despesas de Beneficiários de agosto de 2014. (doe. 5)
0 Contracheque do autor do mês de agosto de 2014 (doe. 6).
g) Regulamento do plano Médico-Odontológico - PM1O (doe. 7);
li) Ata da Reunião de 02/06/20 14, do Conselho Deliberativo Programa de
Assistência â Saúde Codevasf-Saúde. (doe. 8);
i) Estudo de Avaliação Econômico-Atuarial do ano de 2014 dos Planos de
Assistência à Saúde operados pela CASEC. (doe. 09);
j) Ata da Reunião de 07/07/2014, do Conselho Deliberativo Programa de
Assistência â Saúde Codevasf-Saúde. (doe. 10);
k) Comunicação via e-mail da CASEC sobre a criação e vigência dos novos
planos de assistência (doe. 11);
1)Avaliação Técnica dos novos planos. (doe. 12);
m) Regulamento do novo Plano Médico Odontológico - PMO. (doe. 13);
n) Carta com pedido de documentos ao Conselho Deliberativo do Programa
Codevasf-Saúde (doe. 14);
o) Demonstrativo de Despesas de Beneficiários de setembro de 2014. (doe. 15);
p) Contracheque do autor do mês de agosto de 2014 (doe. 16).
18
001
(e-STJ Fl.20)
(e-STJ Fl.21)
012'
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF - CASEC
e-mal: casce@codevas f.gov. br
CODEVASF- SAÚDE " c'e,
ESTATUTO SOCIAL
CAPITULO 1
DA INSTITUICÃO. -FINALIDADE. SEDE. ORO.
PRAZO DE DURAÇÃO E EXERCÍCIO SOCIAL
Art.1" - A Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF, a seguir denominada CASEC, pessoa
jurídica de direito privado, é associação de natureza assistencial sem finalidade lucrativa, com
sede e foro na cidade de Brasília, Distrito Federal.
Art.22 Aárea geográfica de abrangência é Regional - Grupo de Estados (Região 2> .

-
* M.3 - A CASEC tem por finalidade administrar e operar o Programa CODEVASF-SAÚDE visando prestar
assistência suplementar à saúde aos empregados do quadro funcional da CODEVASF - Companhia
de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do Parnaíbia, empregados requisitados ou
cedidos pela CODEVASF, ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de função gratificada,
ex-empregados, demitidos ou exonerados sem justa causa, empregados licenciados, empregados
afastados de suas funções para responder a processos administrativos e empregados afastados
pelo INSS - Instituto Nacional de Seguro Social e respectivos dependentes.
Árt.49 - As coberturas assistenciais dos planos coletivos oferecidos pela CASEC serão objeto de
regulamentos específicos no âmbito do Programa CODEVASF-Saúde.
Art.52 ACASEC tem por objetivos sociais:
à) Prestar assistência à saúde suplementar, sob a modalidade de autogestão, mediante a

cobertura ou ressarcimento parcial ou integral de despesas médicas, hospitalares e
odontológicas de seus associados e respectivos dependentes, de acordo com os
regulamentos de seus planos privad'os de assistência à saúde;
b) Praticar ações voltadas para a promoção, reabilitação e recuperação da saúde e à prevenção
de doenças;
c) Executar políticas de saúde definidas pela CODEVASF e demais patrocinadoras;
d) Oferecer programas de saúde ocupacional;
e) Promover ações assistenciais gratuitas voltadas para acoletividade;
f) Celebrar convênios de reciprocidade com entidades congêneres ou contratos de prestação de
serviços com as demais operadoras de planos privados de assistência à saúde visando
oferecer melhores condições de atendimento aos seus associados e respectivos
dependentes; e
g) Firmar convênios de cooperação técnica com a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

SUPLEMENTAR, o MINISTÉRIO DA SAÚDE e outras pessoas jurídicas de direito público ou
privado com vistas a promover estudos e pesquisas em prol do sistema de assistência à
saúde suplementar, notadamente para o aperfeiçoamento do sistema de autogestão.
CNP)J: 03.102.97'7í0001.491
SGAN Quadra 601 - Lote 1- Sala 224.- Ed. Sede CODEVASF -Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 70,83 -901 - Brasili
(e-STJ Fl.22)
N
... ~
-~114300
~ ~-..- O
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da ~
~W? SAÚDE e-mau: casec(~)codevast1gov.br

Parágrafo Primeiro Em complemento aos seus objetivos sociais, a CASEC poderá, mediante
-
deliberação da Assembléia Geral, com prévia anuência do Conselho Deliberativo do Programa

CODEVASF-Saúde:
a) Participar do capital de outras pessoas jurídicas de direito privado, na qualidade de

investidora; e,
b) Desenvolver e operacionalizar planos de assistência à saúde destinados a atender

empregados da ativa, ex-empregados, aposentados, dependentes e agregados familiares de
outras pessoas jurídicas patrocinadoras mediante aformalização de convênios de adesão.
Parágrafo Segundo Évedada a aplicação dos recursos financeiros da CASEC em investimentos de

-
risco.
Parágrafo Terceiro A CASEC não distribuirá qualquer parcela de seu patrimônio, a título de lucrq~
-
ou participação de resultados e aplicará, integralmente no País, os recursos financeiros

manutenção de seus objetivos sociais.
Parágrafo Quarto A imobilização de recursos da CASEC em imóveis somente será permitida

-
mediante a aprovação de, no mínimo, 2/3 (dois terços) dos associados, em Assembléia Geral.
~1
Art. 6~- O prazo de duração da CASEC é indeterminado.

Art. 70 - o exercício social coincidirá com o ano civil.
CAPITULO II
DO CORPO SOCIAL
Art. 80 - São associados da CASEC:

- A CODEVASF Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do Parnaíba,
-
qualidade de patrocinadora;
II Os empregados da CODEVASF que optarem pela inscrição no Programa CODEVASF-Saúde;

-
111Os aposentados cujo desligamento dos quadros da CODEVASF venha a ocorrer após a inscrição
-
no Programa CODEVASF-Sat~de; e
IV Os ex-empregados cujo desligamento dos quadros da CODEVASF venha a ocorrer após a
-
inscrição no CODEVASF-Saúde.
CNPJ: 03.702.97710001.49
2
SGAN Quadra 601 - Lote 1 - Sala 224 - Ed. Sede CQOEVASF Telefone: (61) 3323-6995 Fax: (61) 3223-1848 Cep: 70.830-901 Brasília DF
- - - - -
(e-STJ Fl.23)
1 143 o0
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CO
>-mail: csec@codevasf.gov.br
J
CODEVASF- SA(DE
CAPÍTULO II1
DOS DIREITOS, DEVERES, SUSPENSÃO EEXCLUSÃO DOS ASSOCIADOS
Art. 90 -São direitos de todos os associados:
1=participar das Assembléias Gerais da CASEC e nelas votar; e
11- usufruir, juntamente com seus dependentes, das coberturas assistenciais oferecidas pela CASEC,
de acordo com o plano de assistência à saúde ao qual estiverem vinculados.
Art. 10 - Não poderão concorrer a cargo eletivo:
a) Oassociado que contar com menos de dois anos de inscrição no Programa CODEVASF-Saúde;
b) O associado que se 'encontrar em litígio judicial com a CASEC, com a CODEVASF ou com as
demais patrocinadoras;
c) 0 associado inadimplente;
ti) O associado que esteja respondendo a processo administrativo em decorrência de fraude ou
tentativa de fraude;
e) o associado que estiver atuando em outras operadoras de planos e seguradoras
especializadas, na qualidade de empregado ou prestador de serviços;
f) O associado cujo domicílio seja fora do Distrito Federal;
g) Os dependentes e;
h) Os pensionistas.
Art. 11 - São os seguintes os deveres dos associados:
1-Zelar pelo bom nome e patrimônio da CASEC;
11- Pagar as contribuições mensais destinadas à manutenção dos planos de saúde, as co-
. participações e franquias em procedimentos e quaisquer outras obrigações financeiras devidas à

CASEC; e
- Observar as disposições estatutárias e regulamentares.
111
Art. 12 - Dar-se-á a suspensão do associado:
1- Por atraso no pagamento de contribuição, coparticipaçSo, franquia ou quaisquer outras

obrigações financeiras por até 60 (sessenta) dias;
11- Desobediência às normas estatutárias e regulamentares, além de embaraço a qualquer exame,

diligência ou perícia determinada pela CASEC; e
- Tentativa de fraude.
111
CM-J 03.702.97710001.493
SGAN Quadra 601 - Lote 1- Sala 224- d Sede CODEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 70.830- 1- Brasíia, DF
(e-STJ Fl.24)
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CO

~e-ai: csccocdevasfgovbr
E>
CODEVASF - SAXtDF
Art. 13 - Dar-se-á a exclusão do associado:
1-A pedido;
11- Por atraso no pagamento de contribuição, coparticipação, franquia ou quaisquer outras

obrigações financeiras por período superior a 60 (sessenta) dias;
111- Por fraude;
IV- Por perda da condição de associado; e
V - Por falecimento.
Parágrafo único: Não haverá devolução de contribuição, coparticipação, franquia ou indenização de

qualquer espécie.
CAPITULO IV
DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE
Art. 14 -As despesas com cobertura assistencial serão pagas, por conta e ordem de seus associados,
diretamente à rede credenciada de prestadores de serviços, respeitados os regulamentos de cada
plano de assistência à saúde.
Parágrafo único ~ Não poderá haver ampliação das coberturas assistenciais sem o prévio exame
atuarial com vistas à manutenção do equilíbrio económico-financeiro da carteira de planos
administrada pela CASEC.
CAPITULO V
DO PATRIMÔNIO
Art. 15 - Constitui r-se-ã o patrimônio da CASEC:
- As contribuições da CODEVASF;
11- As contribuições das demais patrocinadoras;
111- As contribuições mensais, copa rticipações, franquias ou quaisquer outras obrigações

financeiras pagas por seus associados;
IV - As contribuições mensais, copa rticipações, franquias ou quaisquer outras obrigações

financeiras pagas pelos pensionistas e dependentes de associados falecidos;
V - Rendas provenientes de aplicaçoes financeiras e outros investimentos;
CMP: 03.702.97710001-494
SGAN Quadra 601 - Late 1- Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61> 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 77.3 1- tBr 4IýaY DF
(e-STJ Fl.25)
4 .>
1 4
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVAS

e-mail: casec@codevasf.gov br F -C*Sl
COflEVASF- SAúDE
VI - Rendas de bens imóveis ou imóveis;
Vil - As doações, legados ou subvenções e;
VIII - Receitas de qualquer natureza.
Parágrafo único: As contribuições mensais, coparticipações e franquias terão seus valores

definidos e atualizados para cada plano de assistência à saúde, de acordo com proposta
formulada pela Diretoria Executiva e aprovada pelo Conselho D~eliberativo do Programa
CODEVASF-Saúde.
CAPITULO Vi
DA ORGANIZAÇAO
Seção 1
Dos órgãos Sociais
Art. 16 - ACASEC é composta pelos seguintes órgãos sociais:
- Assembléia Geral;
11- Diretoria Executiva; e
111- Conselho Fiscal
Parágrafo único - Não podem atuar comno membros do Conselho Fiscal e da Diretoria Executiva
pessoas ligadas entre si por laços de parentesco consanguíneo ou afim, em linha reta ou colateral,
até o segundo grau.
Seção 11
Assembléia Geral
Art. 17 - A Assembléia Geral é o órgão máximo de deliberação da CASEC e dela participarão todos os
associados que estejam em pleno gozo de seusdireitos.
Parágrafo primeiro - A Assembléia Geral será realizada, de forma simultânea, na Sede e nas
Unidades Descentralizadas da CODEVASF.
Parágrafo segundo - A convocação da Assembléia Geral será realizada por meio de edital
publicado em jornal de grande circulação na cidade de Brasília, Distrito Federal, e afixado em local
de fácil acesso nas dependências da Sede e Unidades Descentralizadas da CODEVASF, em período

não inferior a10 (dez) dias e;
CINP,: 03.702.977/0001-49
SGAN Quadra 601 - Lote 1 .Sala 224 ýEd. Sede CODEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 70.830- 01 - BrasíIiý - DF
-
(e-STJ Fl.26)
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da C0EAFý

crniail: casecCwcodevasf.gov.br
Parágrafo terceiro - O edital da Assembléia Geral conterá, de forma clara e concisa, a data, a hora,
o local de realização do evento, a ordem do dia, o número de associados levantados no último
balancete para efeito de cálculo do quorum de instalação, o nome completo, o cargo e a
assinatura do responsavel pela convocação, não sendo permitida a discussão de assuntos
estranhos ao objeto do edital; e
Parágrafo quarto - 1/5 (um quinto) dos associados poderá promover a convocação de Assembléia
Geral.
Art.18 - AAssembléia Geral reunir-se-á:
- Ordinariamente:
a) Até a primeira quinzena do mês de abril de cada ano a fim de deliberar sobre o relatório de
atividades e as demonstrações financeiras encerradas em 31 de dezembro do exercíci
anterior, contendo o parecer do Conselho Fiscal; o
b) A cada 3 (três) anos, na primeira quinzena do mês de abril, para eleição dos membros
titulares e suplentes do Conselho Fiscal; e
c) A cada 3 (três) anos, na primeira quinzena do mês de abril, para eleição dos membros da
Diretoria Executiva.
Parágrafo primeiro - A investidura dos membros eleitos de cada colegiado far-se-á mediante
termos lavrados nos livros de atas de cada órgão.
Parágrafo segundo - Encerrados os respectivos mandatos, os membros da Diretoria Executiva e

do Conselho Fiscal permanecerão no exercício de seus cargos até a investidura dos novos
membros eleitos.
Parágrafo terceiro - Ocorrendo vacância ou impedimento dos membros titulares do CanseI

Fiscal, os respectivos suplentes assumirão as vagas para complementação de mandatos,
Parágrafo quarto - Na hipótese de reprovação das contas, a Diretoria Executiva terá prazo de 30
(trinta) dias para reapresentar toda a documentação, acompanhada dos esclarecimentos
adicionais que se fizerem necessários. Se mantida a reprovação na segunda Assembléia Geral, os
diretores serão afastados imediatamente.
Parágrafo quinto - No caso de afastamento dos diretores por reprovação das contas será
instituída Junta Provisória a fim de dar continuidade administrativa à CASEC e convocar novas
eleições, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, para complementação dos mandatos.
Pargrao sxtg- A Junta Provisória de que trata o parágrafo anterior será integrada por 4
(quatro) membros escolhidos dentre aqueles associados que, preferentemente, não tenham
atuado como membros da Diretoria Executiva ou do Conselho Fiscal,
CMP: 03.702.97710001.49 6
SGAN Quadra 601 - Late 1 - Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61>3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 7013- rasilía - DF
(e-STJ Fl.27)
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEV ASF36
11-Extraordinariamente com afinalidade de:
a) Aprovar reforma estatutária;

b) Eleger e empossar diretores e conselheiros fiscais para complementação de mandatos;
c) Destituir diretores e conselheiros fiscais;
d) Deliberar sobre a estrutura organizacional da CASEC, seu planejamento estratégico e planos
anuais e plurianuais de atividades;
e> Deliberar sobre propostas de investimentos para formação e aplicação de reservas,
acompanhando e avaliando periodicamente os resultados, bem como solicitando à Diretoria
Executiva a adoção de providências;
f) Deliberar sobre empréstimos eobrigações a serem assumidos pela CASEC;
g)Deliberar sobre aquisição, construção e alienação de imóveis, dação em pagamento e
constituição de ônus e gravames;
h)Deliberar sobre aexclusão de associados;
i) Deliberar sobre acriação de Conselho de Associados;
j) Deliberar pela dissolução da CASEC e;
k)Deliberar sobre outros assuntos e propostas formuladas pela Diretoria Executiva, bem como
casos e situações em que se revelem omissos ou que tornem limitada a interpretação deste
Estatuto Social e dos regulamentos dos planos de assistência a saude.
Art. 19 - 0 quorum de instalação da Assembléia Geral é de maioria absoluta dos associados, em primeira
convocação, e de 1/3 (um terço) nas convocações seguintes.
Art. 20 - AAssembléia Geral deliberará por maioria de votos, não computados os votos em branco ou
nulo.
Parágrafo único - Para destituição de administradores e reforma estatutária serão necessários os

votos favoráveis de 2/3 (dois terços) dos presentes à Assembléia Geral especialmente convocada
para esse fim.
Art. 21 - As votações serão realizadas por meio de voto secreto.
Art. 22 - A aprovação pela Assembléia Geral, sem reservas, das demonstrações financeiras exonerará de
responsabilidade os membros da Diretoria Executiva, salvo nos casos de erro, fraude, dolo ou
simulação.
Art. 23 - As deliberações das Assembléias Gerais deverão ser divulgadas aos associados por intermédio de
boletins afixados na Sede e Unidades Descentralizadas da CODEVASF.
CMP: 03.702.97710001-497
SGAN Quadra 601 - Lote 1 - Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1 848 - Cep: 70.830-901 - Brasiflia DF
(e-STJ Fl.28)
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados daCO EASGz r'Jj

~e-mnail: casceCkcodevas.gov.br
>
COIW.VASF - SúÚFl
Seção 111
Diretoria Executiva
Art. 24 - A Diretoria Executiva é órgão de administração da CASEC, composta de 3 (tres) membros, a saber.
a) Presidente;
b) Diretor Administrativo-Financeiro; e
c)Diretor de Benefícios.
Parágrafo único: Os cargos eletivos da Diretoria Executiva serão providos mediante processo
eleitoral, sob participação e escolha exclusiva dos beneficiários titulares que contribuem para o
custeio dos Planos de Saúde. (redação aprovada pela AGE realizada em 05/06/2013).
Art. 25 - Os membros da Diretoria Executiva terão mandato de 3 (três) anos, podendo ser reeleitos.
Parágrafo único - Os membros da Diretoria Executiva poderão ser destituídos pela Assembléia
Geral.
Art. 26 - Compete à Diretoria Executiva:
a> Cumprir e fazer cumprir o presente Estatuto Social, o Regimento Interno, os regulamentos dos
planos de assistência à saúde, as deliberações assembleares e as orientações transmitidas pelo
Conselho Fiscal;
b) Propor reforma estatutária;
c) Submeter à Assembléia Geral as demonstrações financeiras e o relatório anual de atividades,
contendo o parecer do Conselho Fiscal;
d) Submeter ao exame da Assembléia Geral propostas de planejamento estratégico e de planos
anuais e plurianuais de atividades e sobre aestrutura organizacional da CASEC;
e) Realizar operações financeiras e bancárias;
f) Contrair empréstimos e obrigações, ouvida previamente a Assembléia Geral;
g) Admitir, promover, punir e dispensar empregados;
h) Contratar e distratar prestadores de serviços e auditores independentes;
i) Propor ao Conselho Deliberativo valores de contribuição, percentuais de co-participação,
franquias e outras obrigações financeiras a serem pagas pelos associados;
j) Formalizar convênios técnicos, operacionais, de reciprocidade e de cooperação com entidades
congêneres e outras pessoas jurídicas de direito público ou privado;
k) Propor à Assembléia Geral aaquisição, construção, alienação de imóveis, dação em pagamento e
constituição de ônus e gravames;
1) Instruir e dar parecer sobre recursos interpostos pelos associados contra aplicação de
penalidades, submetendo os casos da espécie ao Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-
Saúde;
m) Propor ao Conselho Deliberativo a criação e extinção de núcleos ou escritórios;
n) Implantar planos de assistência à saúde e promover ajustes;
o) Elaborar o Regimento Interno da CASEC;---
CMP: 03.702.97710001.49 8
SGAN Quadra 601 - Lote 1 - Sala 224 - Ed. Sede COOEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 70.830-901 - Brasilia - F
(e-STJ Fl.29)
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF ,CASEC,.,, -

e-mail: cascc@codevasf.gov.br '-
COOEV'ÂSF. SAÚDE
p) Aprovar e implantar a Política de Recursos Humanos;

q) Desenvolver e implantar políticas e programas de saúde e de prevenção, reabilitação e
recuperação de doenças;
r> Resolver os casos omissos neste Estatuto Social, no Regulamento Interno e nas normas
regulamentares da CASEC.
s) Disponibilizar aos associados, em até 30 (trinta) dias da Assembléia Geral Ordinária, cópia das
demonstrações financeiras e o relatório de atividades da CASEC;
t) Fornecer ao Conselho Fiscal todos os livros e documentos necessários ao pleno desempenho de
suas funções;
u) Constituir mandatários com fins especiais; e
v) Submeter à Assembléia Geral os casos e situações a respeito dos quais se revelem omissos ou
carentes e que tornem limitada a interpretação deste Estatuto Social e dos regulamentos dos
planos de assistência à saúde.
- os membros da Diretoria Executiva não serão pessoalmente responsáveis pelas obrigações que
tiverem assumido ou pelos documentos firmados em nome da CASEC, em virtude de ato regular
de gestão. Respondem, porém, civil e criminalmente, pelos prejuízos causados quando:
- Agirem com culpa ou dolo, embora dentro de suas atribuições e poderes; e

11- Violarem a Lei, o presente Estatuto Social, o Regimento Interno e os regulamentos dos
planos de assistência à saúde.
Art. 28 - Compete ao Presidente:
a) Representar a CASEC judicial ou extrajudicialmente;

b) Convocar e presidir as Assembléias Gerais;
c) Nomear mandatários, em conjunto com outro Diretor, com especificação de poderes e
duração de mandatos;
d> Realizar operações financeiras e bancárias, em conjunto com o Diretor Administrativo-
Financeiro ou diretor de Benefícios;
e) Instruir e emitir parecer sobre processos administrativos e recursos interpostos pelos
associados contra aplicação de penalidades, em conjunto com o Diretor Administrativo-
Financeiro ou Diretor de Benefícios; e
f) Praticar outros atos sob autorização da Assembléia Geral.
Art. 29 - Compete ao Diretor Administrativo- Financeiro:
a) Representar a CASEC judicial ou judicialmente, na ausência do Presidente;

b) Nomear mandatários, em conjunto com o Presidente;
c) Contratar e distratar prestadores de serviços e auditores independentes, em conjunto com o
Diretor de Benefícios;
d) Adquirir ou alienar bens móveis e imóveis, contratar obras e serviços, em conjunto com o
Diretor de Benefícios, de acordo com determinação da Assembléia Geral;
e) Elaborar, em conjunto com o Diretor de Benefícios, relatório anual de atividades;-
CNP: 03.702.97710001-499
SGAN Quadra 601 - lote 1- Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61> 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 70.830-901 - Brasília -
(e-STJ Fl.30)
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODE4§0ý%~C~~

e-mal: casec@codevasflgov.br --
Oe~vAsF - sAÚDEnr
f) Acompanhar e controlar o recolhimento das contribuições, das co-participações, das franquias

e de outras obrigações financeiras por parte dos associados, pensionistas e dependentes;
g) Autorizar, em conjunto com o Diretor de Benefícios, o pagamento de despesas;
h) Admitir, promover, punir e dispensar empregados, em conjunto com o Diretor de Benefícios;
i) Instruir e emitir pareceres, em conjunto com o Diretor de Benefícios;
i) Planejar as atividades financeira, contábil e patrimonial;
k) Acompanhar e controlar a orçamento aprovado pela Assembléia Geral;
1) Designar prepostos;
m) Realizar operações financeiras e bancárias, em conjunto com o Diretor de Benefícios ou com
o Presidente;
n) Propor, em conjunto com o Diretor de Benefícios, a criação do Conselho de Associados;
o) Instruir e emitir parecer sobre processos administrativos e recursos interpostos pelos
associados contra aplicação de penalidades, em conjunto com o Presidente ou Diretor de
Benefícios; e
p) Praticar outros atos sob autorização da Assembléia Geral.
Art. 30 - Compete ao Diretor de Benefícios:
a) Representar a CASEC judicial ou extrajud icial mente, na ausência do Presidente e do Diretor

Administrativo-Financeiro;
b) Nomear mandatários, em conjunto com o Presidente, na ausência do Diretor
Administrativo-Financeiro;
c) Contratar e distratar prestadores de serviços e auditores independentes, em conjunto com
o Diretor Administrativo-Financeiro;
d) Elaborar, em conjunto com o Diretor Administrativo-Financeiro, relatório anual de
atividades;
e) Autorizar, em conjunto com o Diretor Administrativo-Financeiro, o pagamento de
despesas;
f) Admitir, promover, punir e dispensar empregados, em conjunto com o Diretor
Administrativo- Financeiro;
g) Realizar operações financeiras e bancárias, em conjunto com o Presidente ou com o Diret
Administrativo- Financeiro; o
h) Adquirir ou alienar bens móveis imóveis, contratar obras e serviços, em conjunto com o
Diretor Administrativo-Financeiro, de acordo com determinação da Assembléia Geral;
i) Designar o responsável técnico da CASEC e o coordenador médico pelo fluxo de
informações em saúde;
j) Dimensionar ou redimensionar rede credenciada de prestadores de serviços;
k) Autorizar a realização de procedimentos méd ico-hospitalares;
1) Acompanhar e controlar o desempenho financeiro e técnico dos planos de assistência à
saúde;
m) Deliberar sobre as inscrições de pessoas interessadas em participar dos planos de
assistência à saúde oferecidos pela CASEC;

n) Propor, em conjunto com o Diretor Administrativo-Financeiro, a criação do Conselho de
Associados;
CNP: 03.702.97710001.49 10
SGAN Quadra 601 - Lote 1 - Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax- (61) 3223-1848 - Cep: 70.830-901 - Brasília -D
(e-STJ Fl.31)
4.
L Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODÉVSrÃ~C
e-mailcasec(Íq,odevasf.gov.br
e recursos interpostos pelos

-
o> instruir e emitir pareceres sobre processos administrativos

de Benefícios; e
associados contra penalidade, em conjunto com o Diretor
Geral.
p) Praticar outros atos sob autorização da Assembléia
Seção IV
Conselho Fiscal
da gestão administrativa e econômico-

Art. 31 - O Conselho Fiscal, órgão responsável pela fiscalização e respectivos suplentes eleitos pela
titulares
financeira, é composto por 3 (três) membros
Assembléia Geral.
os membros titulares designarão entre si um
Parágrafo rmero - Em sua primeira reunião>
Presidente e um Secretário.
exercer cumulativamente cargo de membro da
Parágrafo seundo - O associado não poderá
Diretoria e do Conselho Fiscal.
Fiscal obedecerá a processo eleitoral
Pargrao erciro-0 provimento dos cargos do Conselho
que contribuem para o custeio dos Planos
com participação exclusiva dos beneficiários titulares
titulares e 3 <três) suplentes, na ordem dos mais
de Saúde, com a eleição de 3 (três) conselheiros
votados. (redação aprovada pela AGE realizada em 05/06/2013).
anos, não podendo ser reeleitos para um

Art. 32 - Os membros do Conselho terão mandato de 3 (três)
mandato consecutivo.
vez por trimestre, ou extraordinariamente,
Art. 33 - O Conselho Fiscal reunir-se-á, ordinariamente, uma
por convocação de seu Presidente.
injustificada aduas reuniões consecutivas.
Art. 34 - Acarretará a perda do mandato a ausência
Art. 35 - Compete ao Conselho Fiscal:

e a respeito do relatório de atividades
a) Emitir parecer sobre as demonstrações financeiras
da Diretoria Executiva;
b) Examinar livros e documentos;
e
c) Fiscalizar o cumprimento da legislação em vigor;
medidas saneadoras.
d) Aposentar eventuais irregularidades, sugerindo
CAPITULO Vil
DA EXTINÃO DOSMANDATOS
Deliberativo, da Diretoria Executiva e do

Art. 36 - Extinguir-se-á o mandato dos membros do Conselho
Conselho Fiscal na ocorrência das seguintes hipóteses:
l
CNP: 03.702.9710001.49
rsla D
SGNQuadra 601 - lote 1 - Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 7.3-0
- Basila -
SGAN70.80-90
(e-STJ Fl.32)
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF - CASEC

e-mail: casec@codevasf gov.br
CODEVASF- SAúD£ -r
- Renúncia;
11- Decisão da Assembléia Geral; e
111- Exclusão do quadro de associados.
CAPlÍTUILO VIII
DO PESSOAL
Art. 37 - Poderá a CASEC dispor da colaboração de empregados ou servidores da CODEVASF e das demais
patrocinadoras, mediante cessão, ouvido previamente o Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF-Saúde.
CAPÍTULO IX
DOS RECURSOS
Art. 38 - Das penalidades aplicadas caberá recurso - sem efeito suspensivo - a ser interposto pelo
associado junto ao Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF -Saúde, no prazo de até 15 (quinze) dias,
contados da ciência da decisão.
Art. 39 - Recebido o recurso, a Diretoria Executiva sobre ele se manifestará no prazo de até 15 (quinze)
dias, submetendo o assunto à consideração do Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-Saúde.
Art. 40 - No prazo de até 30 (trinta) dias, o Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF -Saúde
comunicará sua decisão ao associado, por escrito.
CAPíTULO X
Art. 41 - A CASEC extinguir-se-á:
1- nos casos previstos em Lei; e
11- na impossibilidade de sua manutenção.

Art. 42 - Extinta a CASEC, após satisfeitas as obrigações decorrentes dos contratos e convênios
assistenciais, trabalhistas, previdenciárias e fiscais, o saldo remanescente será destinado aos
associados e às patrocinadoras, na proporção que tiverem prestado ao património da Associação.
Art. 43 - Os casos omissos serão resolvidos em Assembléia Geral.

CAPÍTULO Xl
DAS DISPOSICÕES GERAIS
Art. 44 - A CASEC poderá contratar os serviços de empresa especializada em gestão e controle.
CNJ: 03.702.97710001-49 12
SGAN Quadra 601 - Lote 1 - Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (61) 3223-1848 - Cep: 70.830-901 - Blrasilia - DF
(e-STJ Fl.33)
018~
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF C Sý,'-

e-mail: casec@codcvasf.gov.br ' rTQZO
CODEVAE SAÚD
Art. 45 - ACASEC manterá centro de custo diferenciado por plano de assistência à saúde.
Art. 46 Os associados não respondem pelas obrigações financeiras assumidas pela CASEC.
Art. 47 - O presente Estatuto entrará em vigor após sua aprovação pela Assembléia Geral e registro junto
ao Cartório de Registro Civil de Pessoas Jurídicas.
CAPITULO X11I
DAS DISPOSICÕES TRANSITÓRIAS
Art. 48 - Oatual mandato da Presidente terá vigência até 13/04/2011, do Diretor Administrativo-Fianceiro
e da Diretora de Benefícios terão vigências até 31/05/2010.
Brasília-DF, 7 de junho 2013
maro ome P a Neto

Presidente em exercício
CPF: 059.783.601-97
RG: 148548 - SSP-DF
LuýànaBorges Sibí do Sanos

W Diretora Administrativo/Financeira Diretor de Benefícios
CPF: 578.343.501-53, CPF: 311.116.457-87
RG: 1394084- SSP-D)Ft ý RG: 467543 - SSP-RO
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do-greia 1 CARTORIO MARCELO RIBAS
tz.Eenando..Mmera l. OF.DE REGISTRO DEPESSOAS JURIDICAS
Assessor Jurídico 1 SUPER CENTER - £D. VENiA4fIO 2000
OAB/1)-18.21 0.0 K. 8-60
SCS.RASILIA/DF S1_.140-E 1. AM 1A
OA~/D48.7S1 - TELEFONE: 3224-4026
OAB/P
16.160---- ~ ------------------- - - -- -
OAB/P-16.160IRsistrado e Arquivado sob o nuRero

RAS O0OOfi56 de livro n. A-10 e&
CARTORIO MlARCELO RILDAS 12010312m0~. Dou fk. Pro lado e
Eviumentos: R$139,88 ldigíaiiad3o s, 00 o
Tab*.JI ffrs1a 30/
TitUi.ir: arcelo Captano Rib45

1Subst.i1dipne Miguel Perei ra
CNPJ: 03.702.97710001-49 13 1 Rosiwa Alves de Jesus
l5elo J1n 1010343JC
SGAN Quadra 601 - Lote 1 - Sala 224 - Ed. Sede CODEVASF - Telefone: (61) 3323-6995 - Fax: (652U8 *4 91.~aIIa-DF
(e-STJ Fl.34)
019
* PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

CODEVASF-SAÚDE
Conselho Deliberativo
Regimento Interno
e
(e-STJ Fl.35)
CODEVASF-SAÚDE
Regimento Interno do Conselho Deliberativo
Capítulo 1- Da Denominação, Constituição e Objetivo
Art. lo. 0 Programa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF,
denominado CODEVASF-SAÚ DE, compreende planos coletivos fechados operacionalizados
pela Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da Codevasf - CASEC, pessoa jurídica
de direito privado, associação de natureza assistencial sem finalidade lucrativa, com sede e
foro na cidade de Brasília, Distrito Federal.
Art. 20. - O Conselho Deliberativo do CODEVASF-SAÚDE foi criado pela Resolução n0.
701, de 14.12.1999, expedida pela Diretoria Executiva da CODEVASF.
Art. 3'. - Este Regimento Interno tem por objetivo estabelecer procedimentos relativos ao
funcionamento do Conselho Deliberativo do CODEVASF=-SAÚDE, suas competências e
responsabilidades.
Capítulo 11 - Das Competências e Responsabilidades
Art. 40. - Compete ao Conselho Deliberativo do CODEVASF=-SAúDE:

a) Estabelecer diretrizes, critérios e procedimentos do CODEVASF=-SAÚDE;
b) Deliberar sobre ajustes e modificações no seu Regimento Interno e nos instrumentos
normativos do CODEVASF=-SAÚDE;
c) Deliberar sobre alterações nos valores das contribuições e nos percentuais de co-
participação, bem como propostas de ampliação de cobertura assistencial e do quadro de
usuários;
d) Fixar o percentual sobre os recursos do CODEVASF-SAÚDE destinado à cobertura das
despesas administrativas e operacionais da CASEC;
e) Autorizar aplicações financeiras com recursos do CODEVASF=-SAÚDE, inclusive os
recursos do Fundo de Reserva Assistencial, propostas pela Diretoria Executiva da CASEC;
f) Aprovar, na sua última reunião ordinária de cada ano, o orçamento-progra
apresentado pela Diretoria Executiva da CASEC para o exercicio seguinte, bem comoo s
alterações;
g) Deliberar sobre os relatórios técnicos, estatísticos e gerenciais encaminhados
trimestralmente pela Diretoria Executiva da CASEC e a respeito da qualidade dos serviços
prestados pelas instituições e profissionais credenciados e o grau de satisfação dos
usuários, encaminhados pela CASEC;
h) Deliberar sobre a prestação de contas trimestral, o relatório e a avaliação atuarial anuais
do CODEVASF-SAÚDE;
i) Deliberar sobre propostas de alterações de procedimentos, formulários, guias e
instrumentos operacionais utilizados pelo CODEVASF=-SAÚ DE; e
j) Deliberar sobre casos omissos.
Capitulo 111 - Composição e Funcionamento
Art. 5'. - O Conselho Deliberativo do CODEVASF=-SAÚDE é composto por 6 (seis)

membros, dentre os empregados do quadro funcional da CODEVASF, inscritos no
CODEVASF-SAÚDE sendo:
2
(e-STJ Fl.36)
a) 3 (três) membros e seus respectivos suplentes indicados pelo Presidente da CODEVASF

com mandatos de 2 (dois) anos, podendo ser reconduzidos apenas uma vez; e,
b)3 (três) membros e seus respectivos suplentes, eleitos pelos empregados da CODEVASF,
com mandatos de 2 (dois) anos, podendo ser reconduzidos apenas uma vez, por eleição.
Art. 60. - Imediatamente após a posse, o Conselho Deliberativo do CODEVASF=-SAÚDE
reunir-se-á com a finalidade de eleger o Presidente e o Secretário.
Art. 70. - 0 Conselho Deliberativo do CODEVASF-SAÚDE reuniar-se-á ordinariamente, a
cada três meses, nas seguintes condições:
a) O quorum mínimo das reuniões do Conselho Deliberativo é de 4 (quatro) membros e as
decisões sempre serão tomadas por maioria de votos. Não havendo quorum, a reunião será
postergada conforme despacho proferido pelo Presidente;
b) Quando das convocações ordinárias, o Presidente do Conselho enviará aos titulares, no
prazo mínimo de 5 (cinco) dias, a pauta da reunião acompanhada de cópia dos documentos
relativos aos assuntos a serem apreciados;
c) Integrarão a pauta da reunião ordinária os encaminhamentos, os relatórios de
Sdesempenho do CODEVASF=-SAÚDE e seus anexos;
d) Nas reuniões ordinárias do Conselho Deliberativo serão lavradas atas e enviadas cópias
aos respectivos membros;
e) Assuntos extra-pauta serão objeto de deliberação em reunião, desde que autorizado pelo
Presidente do Conselho;
f) Na última reunião ordinária de cada ano do Conselho Deliberativo será definido o
calendário das reuniões do ano seguinte e enviado por cópia aos membros e à Diretoria da
CASEC;
g) As deliberações do Conselho Deliberativo serão divulgadas de forma ágil e mais expedita
possível;
h) Os suplentes do Conselho Deliberativo participarão das reuniões nas ausências
justificadas dos titulares, mediante convocação do Presidente; e
i) Será facultada a participação de convidados nas reuniões do Conselho Deliberativo, desde
que solicitada por qualquer de seus membros, para esclarecimentos específicos sobre
matérias de interesse dos usuários do CODEVASF-SAÚDE, podendo fazer uso da palavra,
* sem direito a voto.
Parágrafo único - Um membro da Diretoria Executiva da CASEC comparecerá às reuniões
do Conselho Deliberativo para prestar os esclarecimentos que se fizerem necessários.
Art. 80 - O Conselho Deliberativo do CODEVASF-SAÚDE deliberará, extraordinariamente,
por iniciativa de seu Presidente ou da maioria de seus titulares, mediante comunicado formal
e fundamentado.
Art. 9o1 O exercício do cargo de conselheiro do CODEVASF=-SAÚDE não será remunerado.
Seção 1- Das Atribuições do Presidente

Art. 10 - Compete ao Presidente do Conselho Deliberativo do CODEVASF-SAÚDE:
a) Fixar as datas e os horários das reuniões do Conselho Deliberativo e promover as
convocações;
b) Preparar a pauta das reuniões, com o auxilio do Secretário;
c) Conduzir os trabalhos das reuniões, coordenando os debates e a votação dos assuntos
em pauta;
3
(e-STJ Fl.37)
d) Designar relator das matérias;

e) Informar à Diretoria Executiva da CASEC sobre as deliberações do Conselho Deliberativo,
para que se adotem as providências que se fizerem necessárias ao cumprimento das
decisões;
f) Autorizar o ingresso de convidados nas reuniões do Conselho Deliberativo;
g) Convocar os suplentes para participar das reuniões do Conselho Deliberativo;
h) Autorizar os afastamentos dos conselheiros;
i) Autorizar viagens a serviço dos conselheiros;
j) Aprovar a prestação de contas de viagens a serviço dos conselheiros;
1)Representar o Conselho Deliberativo perante a CODEVASFP e à CASEC; e
m) Designar substituto para representar o Conselho Deliberativo em seus eventuais
afastamentos.
Seção 11 - Das Atribuições dos Membros

Art. 11 - Compete aos membros do Conselho Deliberativo do CODEVASF-SAÚDE:
a) Atender às convocações e participar das reuniões;
b) Examinar previamente os assuntos que serão votados nas reuniões do Conselho;
c) Relatar matérias e emitir pareceres;
d) Cumprir as atribuições ou designações determinadas pelo Conselho Deliberativo ou por
seu Presidente e substituir o Presidente;
e) Justificar e comunicar ao Presidente do Conselho Deliberativo suas ausências às
reuniões, e
f) Presidir e conduzir reuniões na ausência do Presidente do Conselho Deliberativo.
Seção 111 - Das Atribuições do Secretário

Art. 12 - Auxiliar o Presidente na condução das deliberações do Conselho Deliberativo,
preparando pauta, lavrando atas, editando deliberações e adotando outras providências que
se fizerem necessárias.
Seção IV - Da Vacância
Art. 13 - Ocorrerá vaga no Conselho Deliberativo do CODEVASF=-SAÚDE quando um
membro titular:
a) Perder o mandato em decorrência de ausência injustificada há mais de duas reuniões
consecutivas, sendo notificada a CODEVASF se for conselheiro indicado pela Patrocinadora
e divulgado aos usuários, se conselheiro eleito;
b) Renunciar ao mandato;
c) For destituído pela CODEVASF;
d) Retirar-se do Programa CODEVASF=-SAÚDE; e
e) For demitido da CODEVASF.
Capitulo IV - Da Aprovação e Vigência

Art. 14 - Este Regimento Interno foi aprovado pela Deliberação nO 05/2006, com vigência a
partir de 11 de novembro de 2006.
4
(e-STJ Fl.38)
CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

e-mail: casec@codevasf.gov.br
CODEVAP ,F
REGULAMENTO DO PROGRAMA CODEVASF-SAÚDE
CAPÍTULO 1
DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Art. 10 - O CODEVASF=-SAÚDE é o Programa de Assistência à Saúde destinada a

atender os empregados da Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São
Francisco e do Parnaíba - CODEVASF, na modalidade de autogestão patrocinada
singular, de caráter estritamente social, sem fins lucrativos, de abrangência geográfica
Regional - Grupo de Estados, que objetiva proporcionar assistência de medicina
preventiva e de recuperação da saúde. (Alterado através da Deliberação n0 O 1/2006 de
26/04/2006).
* Art. 20. - O CODEVASF-Saúde contempla segmentação ambulatorial, hospitalar com
obstetrícia e odontológica, observado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
elaborado e atualizado pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR -
ANS.
Art. 30 - O Programa CODEVASF-Saúde é composto pelos Planos Médico e

Médico/Odontoíógico, sob regime de contratação coletiva por adesão, e abrangência
geográfica regional.
§ 10 - O Plano Médico objetiva proporcionar assistência ambulatorial,
hospitalar com obstetrícia, assistência psicológica, fonioaudiológica,
acupuntura, nutrição e reeducação postural global a usuários tipo "A"e tipo
"B", definidos no Capítulo VIII - Dos Usuários. (alterado pela Deliberação n0'
0 3/2007)
§ 20 - O Plano Médico/Odontológico compreende o Plano Médico acrescido
da assistência odontológica, psicológica, fonoaudioíóg ica, acupu ntura,
nutrição e reeducação Postural Global objetivando atender, unicamente, a
usuários tipo "A". (alterado pela Deliberação n0' 03/2007)
Art. A assistência prevista neste Regulamento será prestada da seguinte forma:
40 -
a) Assistência Externa Dirigida - prestada na rede credenciada do CODEVASF-
SAÚDE; e
b) Assistência Externa de Livre Escolha - prestada fora da rede credenciada.
Art. 50. - A cobertura das despesas realizadas pelos usuários do Programa

CODEVASF-Saúde, decorrentes de atendimentos efetuados pela rede credenciada,
será realizada mediante pagamento direto aos prestadores de serviços, por sua conta e
ordem, respeitados os referenciais de preços adotados pelo Programa, os mecanismos

de regulação, as co-participações, as franquias e demais condições fixadas neste
Regulamento.
(e-STJ Fl.39)
______CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

e-mal: casec@codevasf.gov.br
Art. 60. - Caso os atendimentos venham a ser prestados ao amparo do regime de livre
escolha, os ressarcimentos aos usuários efetuar-se-ão de acordo os critérios
estabelecidos no artigo anterior, deduzido o valor referente à co-participação.
DA REDE CREDENCIADA
Art. 71. - O Programa CODEVASF-Saúde colocará à disposição dos usuários inscritos
o "Livro de Credenciados" contendo relação dos prestadores de serviços.
Art. 80. - O credenciamento de prestadores de serviços será pactuado diretamente pelo

Programa CODEVASF-Saúde, considerando-se os seguintes aspectos:
1- A demanda de utilização dos serviços assistenciais por área de
especialidade;
11- A qualificação técnica dos profissionais responsáveis; e
111 - As instalações físicas, equipamentos e o padrão de qualidade dos
serviços prestados.
§ único - O Programa poderá, a qualquer tempo, promover
redimensionamento de sua rede credenciada de estabelecimentos hospitalares,
mediante prévia comunicação aos seus usuários e à AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR - ANS.
Art. 90. - No caso de descredenciamento de estabelecimento hospitalar durante a

internação dos usuários, regularmente inscritos no Programa CODEVASF-Saúde,
assegurar-se-á a permanência da internação até a alta hospitalar.
§ único - Os usuários terão direito de prosseguir em tratamento com qualquer outro
profissional ou estabelecimento de serviços de saúde integrante da rede credenciada
do Programa, sem direito à indenização pela substituição havida.
Art. 10 - Se, durante a internação, ocorrer o descredenciamento de estabelecimento

hospitalar em virtude de cometimento de infração às normas sanitárias em vigor, o
Programa CODEVASF-Saúde responsabilizar-se-á pela transferência imediata do
paciente, via terrestre, para outro estabelecimento de padrão equivalente, sem nenhum
ônus.
CAPÍTULO 111
DA COBERTURA ASSISTENCIAL
MÉDICA E PSIQUIÁTRICA
Art. 11 - O Programa CODEVASF-Saúde oferecerá a seguinte cobertura assistencial,
desde que cumpridos os prazos de carência e obedecidos os mecanismos de

regulação estabelecidos neste Regulamento:
- consultas médicas e especializadas, em clínicas básicas ou especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
(e-STJ Fl.40)
022/
~CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC
11-serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
11-internações hospitalares em apartamento, ou em enfermarias, em clínicas
básicas ou especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
IV - internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, a
critério do médico assistente;
V - despesas referentes a honorários de médicos, auxiliares, anestesistas,
hemodinamicistas, dos serviços gerais de enfermagem e alimentação;
Vi - exames complementares, indispensáveis para o controle da evolução da
doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões de sangue e sessões de
quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
Vil - taxas de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados;
VIII - transplantes de córnea e rim, incluídas todas as despesas com
procedimentos vinculados (captação, transporte e preservação dos órgãos
provenientes de doadores cadáveres, cobertos na forma de ressarcimento ao
SUS), bem assim aquelas necessárias à realização do transplante, tais como
despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante
a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio,
exceto medicamentos de manutenção;
IX - próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico;
X - assistência neo-natal, compreendendo assistência imediata aos recém-
nascidos no berçário, no centro de terapia intensiva ou similares, durante o
período máximo de 30 (trinta) dias contados do nascimento;
XI - cirurgia plástica reparadora, quando efetuada, exclusivamente, para a
restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas em virtude
de acidentes pessoais ou de neoplasia maligna (câncer);
Xii - cirurgias cardíacas e hemodinâmicas;
XIII - remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro
estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica;
XIV - despesas com acompanhante, no caso de pacientes menores de 18
(dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos;
XV - tratamentos básicos, em regime ambulatorial, de todos os transtornos
psiquiátricos codificados pelo CID-10 incluídos os procedimentos médicos
necessários ao atendimento das lesões auto-infring idas, a saber:
aí) Atendimentos às emergências, assim consideradas as situações que
impliquem em risco de vida ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros
(inclusive ameaças, tentativas de suicídio e auto agressão) e/ou risco de
danos morais e patrimoniais importantes;

b) Atendimentos à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento
intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental,
com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após
(e-STJ Fl.41)

CODEVMSF -S.úd.
o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano

contratual, não cumuláveis; e
c) Tratamento básico prestado por médico, asseguradas as coberturas
para as consultas, aos serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais
procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, integrante do
corpo clínico credenciado pelo Programa CQDEVASF-Saúde.
§ 10. - Estarão incluídos no atendimento a que se refere este inciso, nos
limites abaixo estabelecidos, que se realizarão, sempre que possível, em
hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais, as
seguintes coberturas:
a) Custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano, não cumuláveis,
em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital
geral, para os casos de transtornos psiquiátricos em crise;
b)Custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano, não
cumuláveis, em hospital geral, para os casos de quadros de intoxicação ou
abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência
química, que ensejam internação hospitalar;
c) Custeio de até 8 (oito) semanas , por ano, não cumuláveis, de
tratamento em regime de hospital-dia, sendo que, para os diagnósticos de
FOO a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98, relacionados no CID 10, a
cobertura ora prevista será de 180 (cento e oitenta) dias, por ano, não
cu muláve is.
§ 20. - A assistência a que alude o inciso X deste artigo continuará a ser
prestada desde que o recém nascido seja inscrito no Programa CODEVASIF-
Saúde no prazo de até trinta (30) dias, contados da data de nascimento.
§ 30 - A cobertura assistencial será assegurada de acordo com os valores
contratualmente ajustados pelo Programa CODEVASF-Saúde com sua rede
credenciada.
Art. 12 - Se, por indicação médica, houver a necessidade de prorrogação do
tratamento, em regime ambulatorial e/ou hospitalar, dos transtornos psiquiátricos*
previstos no inciso XV do artigo anterior, que exceda os limites previstos neste
Regulamento, a responsabilidade financeira pela continuidade do atendimento deverá
ser assumida pelo associado ou representante legal.
CAPíTULO IV
DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES
Art. 13 - 0 Programa CODEVASF-Saúde obrigar-se-á ao custeio das seguintes

despesas com internação, sempre em conformidade com os limites e condições
estabelecidas neste Regulamento, e desde que previamente autorizadas:

1- internação em apartamento, berçário, UTI, UTI neonatal, Unidade
Coronariaina e Unidade Respiratória;
11- serviço de enfermagem, nutrição parenteral, diagnóstico e tratamento; e
(e-STJ Fl.42)
023

111 honorários médicos.
-
§ 1' - Serão expedidas pelo Programa normas relativas a emissão de

documentos necessários ao processo de internação, com especificação dos
procedimentos indispensáveis a serem adotados pelos usuários.
§ 20 - O tempo inicial de permanência hospitalar será previamente autorizado
pelo Programa. Em caso de necessidade de prorrogação, deverá ser
apresentada solicitação por parte do médico assistente justificando as razões
do pedido.
§ 30 - Internações eletivas ou programadas somente terão cobertura quando
autorizadas previamente pelo Programa
§ 4< - Nas internações de urgência ou emergência, os usuários ou seus
representantes legais solicitarão ao Programa a devida autorização no
primeiro dia útil seguinte, apresentando justificativa do médico assistente,
* para fins de exame e decisão.
§ 5< - A ausência de solicitação dentro do prazo estabelecido no inciso
anterior poderá, a critério do Programa e com base nos esclarecimentos
prestados pelos beneficiários, acarretar a não cobertura das despesas.
CAPÍTULO V
DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA,
Art. 14 - A assistência odontológica compreende todos os procedimentos realizados
em consultório, a saber: consulta inicial, procedimentos de urgência e emergência,
radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística, periodontia, endodontia e cirurgias,
de acordo com o Rol de Procedimentos Odontológicos elaborado pela ANS, a saber:
Procedimentos de DIAGNÓSTICO:
1- curativo em caso de hemorragia bucal - consiste na aplicação de
hemostático e sutura no alvéolo dentário;
11- curativo em caso de odontalgia agudaDulDectomia/necrose - consiste na
abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou
núcleo existente;
111 - imobilização dentária temporária - procedimento que visa a imobilização
de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por
trauma;
IV - recimentacão de peca Drotética - consiste na recolocação de peça
protética;
V - tratamento de alveolite - consiste na curetagem e limpeza do alvéolo
dentário;
Vi - cola-gem de fragmentos - consiste na recolocação de partes de dente que
sofreu fratura através da utilização de material dentário adesivo;
(e-STJ Fl.43)
CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASIF-CASEC

COnEVS S.offr
Vil - incisão e drenagem de abscesso extra oral - consiste em fazer uma

incisão na face e posterior drenagem do abscesso;
Viii - incisão e drenagem de abscesso intra-oral - consiste em fazer uma
incisao dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso; e
IX - reimplante de dente avulsionado - consiste na recolocação do dente no
alvéolo dentário e conseqüente imobilização.
Procedimentos de RADIOLOGIA:
- radiografia periapical - realizada com película periapical inteira ou cortada
ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As
películas podem ser de 2,0x3,0; 2,2x3,5; 2,4x4,0, ou 3,0x4,0;
11- radiografia bite-wing - realizada com película periapical inteira ou cortada
ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em adulto. As
películas podem ser de 3,0x2,0; 3,5x2,2; 2,4x4,0; 4,0x2,4; 4,0x3,0 ou
5,3x2,6.
111 - radiografia oclusal - realizada com película oclusão e com filme simples
ou duplo. As películas podem ser 5,7x7,5cm ou 5,7x7,6cm.
Procedimentos de PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL:
- orientação de higiene bucal - consiste em informar e motivar o consumidor
quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida
orientação quanto:
a) aos métodos de higienização e seus produtos, tais como escovas
dentais, fios dentais, cremes dentais e antissépticos orais, tanto no que
diz respeito à qualidade quanto ao uso;
b) à cárie dental;
c) à doença periodontal;
d) ao câncer bucal ; e
e) à manutenção de próteses.
11 - evidenciacão de placa bacteriana - consiste no uso de substâncias
evidenciadoras para identificação da presença de placa bacteriana;
111 - aplicação tópica profissional de flúor - consiste na aplicação direta de
produtos fluorados sobre a superfície dental, mantendo-os por determinado
tempo, podendo ser feita com aplicadores ou moldeiras, e sendo realizada,
somente, após profilaxia;
IV - aplicação de selante - consiste na aplicação de produtos ionoméricos,
resinas fluidas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de
dentes posteriores decíduos e/ou permanentes; e
V - profilaxia - polimento coronário - consiste no polimento, através de meios
mecânicos, da superfície coronária do dente.
Procedimentos de DENTÍSTICA:
- restauracão de 1 (uma) face - consiste em utilizar manobras para recuperar
as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural, em uma face;
(e-STJ Fl.44)

CODEV'AF s~
11 - restauração de 2 (duas)> faces - consiste em utilizar manobras para

recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie,
traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces;
111 - restauração de 3 (três)> faces - consiste em utilizar manobras para
traumatismo ou afecção estrutural, em três faces;
IV - restauracão de 4 (quatro)> faces - consiste em utilizar manobras para
traumatismo ou afecção estrutural, em quatro faces;
V - restauracão de ângiulo - consiste em utilizar manobras para recuperar as
funções de um dente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou
afecção estrutural, em ângulo;
VI - restauracão a pino - consiste em fixar pinos, metálicos ou não, à coroa
e remanescente para que se possa confeccionar uma restauração com maior

resistência e retenção; e
Vil - restauração de superfície radicular - consiste em utilizar manobras, para
traumatismo ou afecção estrutural, na raiz .
Procedimentos de PERIODONTIA:
- raspagem supra-ciengival. alisamento e polimento coronário - cons iste na
remoção de induto e/ou cálculo supra-gengival seguida de alisamento e
polimento coronário (ausência de bolsa periodontal);
11- raspagem supra-gengival. alisamento e polimento radicular - consiste na
remoção de induto e/ou cálculo supra e sub-gengival seguida de alisamento
e polimento da superfície radicular até 4mm;
111 - curetagem de bolsa periodontal - consiste na remoção de fatores de
retenção da placa subgenigival(presença de bolsa periodental, além de 4mm
de profundidade); e
IV - imobilização dentária temporária - consiste na imobilização de elementos
dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocando por doença
periodontal.
Procedimentos de ENDODONTIA:
1- pulpotomia - consiste em remover cirurgicamente a polpa coronária, em
dentes decíduos e/ou permanentes;
11 - remoção de obturação radicular - consiste em retirar o material obturador
em conduto radicular;
111 - remoção de núcleo intrarradicular - consiste em retirar o núcleo metálico
da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica ou protética;

IV - tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um)> conduto -
consiste em realizar manobra em dentes com um conduto radicular,
realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico
mecânico e preenchimento do conduto com material próprio;
(e-STJ Fl.45)

COD"VME 5.úd,
V - tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 ( dois) condutos -

consiste em realizar manobra em dentes com dois condutos radiculares
independente do número de raízes, realizando a abertura da câmnara pulpar,
remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos
com material próprio;
Vi - tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 (três) condutos -
consiste em realizar manobra em dentes com três condutos radiculares
independente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar,
remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos
com material próprio;
Vil - tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro)
condutos ou mais - consiste em realizar manobra em dentes com quatro ou
mais condutos radiculares independente do número de raízes, realizando a
abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e
preenchimento dos condutos com material próprio;
ViII - tratamento endodôntico em dentes decíduos - consiste em remover a
polpa coronária e radicular e preencher a câmnara e condutos com material
obturador; e
IX - retratamento de dentes incisivos, caninos. pré-molares e molares -
consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo
químico e mecânico quando indicado e seu preenchimento com material
apropriado em dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares.
Procedimentos de CIRURGIA:
1- alveoloDíastia - consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários
após a realização de extrações múltiplas;
11- aDicectomia unirradicular - consiste em remover cirurgicamente a zona
patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem,
seguida da ressecção do ápice radicular em uma raiz;
111 - aDicectomia birradicular - consiste em remover cirurgicamente a zona
patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem,V
seguida da ressecção do ápice radicular em duas raízes;
IV - aDicectomia trirradicu lar - consiste em remover cirurgicamente a zona
patológica periapical conservando o dente ou dentes que lhe deram origem,
seguida da ressecção do ápice radicular em três raízes;
V - apicectomia unirradicular com obturação retrógrada - consiste em remover
cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes
que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da
obturação do forame apical em uma raiz;
Vi - apicectomia birradicular com obturação retrógrada -consiste em remover

obturação do forame apical em duas raízes;
Vil - apicectomia trirradicular com obturação retrógrada - consiste em remover
(e-STJ Fl.46)
4!CAIXA
CODE'ASF Súd
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
e-mail: DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC
casec@codevasf.gov.br
obturação do forame apical em três raizes;
VIIII - aumento de coroa clínica - consiste em expor a coroa dental, sempre
acompanhada de rebaixamento ósseo;
IX - biopsia - consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido,
mole e/ou duro, para fins de exame anatomopatológico;
X - cirurgqia de torus mandibular bilateral - consiste em remover
cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas, na região da
mandíbula;
XI - cirurgqia de torus palatino - consiste em remover cirurgicamente algumas
formas de exostoses ósseas, na região do palato;
XII - cirurgia de torus unilateral - consiste em remover cirurgicamente algumas
formas de exostoses ósseas unilaterais;
XIII - correção de bridas musculares - consiste em realizar uma incisão
cirúrgica na região do sulcogengival;
XIV - excisão de mucocele - consiste em remover cirurgicamente lesão
tumoral dos tecidos moles que se desenvolvem nas glândulas salivares da
mucosa bucal, principalmente nos lábios;
XV - excisão de rânula - consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto
de retenção que ocorre especificamente no assoalho da boca, em relação aos
condutos excretores das glândulas salivares, principalmente sublinguais;
XVI - exodontia a retalho - consiste em realizar extração dentária de dentes
normalmente implantados que exijam a abertura cirúrgica da gengiva;
XVII - exodontia de raiz residual - consiste em realizar extração dentária da
porção radicular de dentes que já não possuem a coroa clínica;
XVIII - exodontia simples - consiste em realizar extração dentária de dentes
normalmente implantados;
XIX - exodontia múltipla - consiste em remover cirurgicamente mais de um
elemento dentário na mesma arcada, durante o mesmo tempo anestésico;
XX - gengivectomia - procedimento cirúrgico/periodontal que consiste na
redução da bolsa supra óssea. Indicada para bolsas acima de 3mm;
XXI - reducão cruenta (fratura alvéolo-dentária) - consiste em reduzir o alvéolo
por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos
fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta);
XXII1 - redução incruenta (fratura alvéolo-dentária) - consiste em reduzir
o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos fragmentos
ósseos fraturados (cirurgia fechada);
XXIII - frenectomia labial - consiste em realizar ressecção cirúrgica da
hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio, denominado
hipertrofia de freio;
XXIV - frenectomia lingual - consiste em realizar ressecção cirúrgica da
hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua, denominado
hipertrofia de freio;
(e-STJ Fl.47)
CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚCDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

COM~~ SF.M
XXV - remocão de dentes retidos (inclusos ou impactados) -consiste em

remover dentes cuja parte coronária está coberta por mucosa ou quando a
totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea;
XXVI - sulcopíastia - consiste em realizar uma incisão cirúrgica na região do
sulco gengival com a finalidade de aumentar a área chapeáveí para próteses;
XXVII - ulectomia - consiste em remover cirurgicamente a porção superior de
um processo hipertrófico muco-gengival que normalmente envolve dentes não
erupcionados;
XXVIII - ulotomia - consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o
dente permanente possa erupcionar.
§ único - 0 prazo máximo para conclusão de cada tratamento é de 180
(cento e oitenta) dias, a contar da data de emissão da guia de autorização.
CAPÍTULO VI
DA ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA E FONOAUDIOLÓGICA
Art. 15 - A assistência psicológica e fonoaudiológica compreendem atendimentos
realizados em consultório ou clínica especializada com atendimento individual, de
grupo e/ou familiar, de acordo com norma regulamentar expedida pelo Conselho
Deliberativo do Programa CODEVASF-Saúde.
CAPÍTULO ViI
DA ADMINISTRAÇÃO
Art. 16 - O CODEVASF-SAÚDE é administrado diretamente pela Caixa de Assistência
à Saúde dos Empregados da CODEVASF - CASEC, inscrita na ANS sob o n0l 41229-5,
que poderá formalizar convênios de reciprocidade com entidades congêneres ou outras
operadoras de assistência à saúde, visando assegurar o atendimento de seus usuários,
assim como garantir a eficiência, a qualidade e o fortalecimento do Programa.
CAPÍTULO VIII
DOS USUÁRIOS
Art. 17 - São usuários do CODEVASF-SAÚDE:
a) os empregados do quadro funcional da CODEVASF e seus respectivos
dependentes;
b) os empregados requisitados ou cedidos pela CODEVASF e seus
respectivos dependentes;
c) os ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de função

gratificada e seus respectivos dependentes;
di) os empregados aposentados e seus respectivos dependentes;
e) os pensionistas;
(e-STJ Fl.48)

COI»XASF s~
f) os ex-empregados, demitidos ou exonerados sem justa -causa, e seus

respectivos dependentes; e.
g) os empregados licenciados e afastados, sem remuneração, e seus
respectivos dependentes;
h) os empregados afastados de suas funções para responder a processos
administrativos; e
i) os empregados afastados por acidente de trabalho.
§10 - Os usuários previstos nas alíneas "d", "e", "f", "g", "h" e "i" são
exclusivamente aqueles que participaram da constituição e formação
do fundo de reserva assistencial.
§ 20 - Os dependentes classificam-se em:
1- Dependentes diretos:
a) o cônjuge;
b) o(a) companheiro(a), assim compreendido aquele(a) que satisfaça às
exigências da legislação civil em vigor;
c) os filhos menores de 21 (vinte e um) anos ou inválidos de qualquer idade;
d) os filhos menores de 24 (vinte e quatro) anos, e que estejam cursando
regu larmente estabelecimento de ensino superior;
e) os enteados, sob exclusiva dependência econômica. do titular, nas
mesmas condições impostas aos filhos, desde que com ele residam;
f) os menores sob guarda judicial definitiva; e
g) os filhos adotivos e tutelados sob exclusiva dependência econômica do
titular, nas mesmas condições impostas aos filhos, desde que com ele
residam. (Alterado através da Deliberação nO 02/2006 de 26/04/2006).
11- Dependentes indiretos:
a) os filhos e os enteados que não atendam às disposições contidas nas
alíneas "c" ou "d", do inciso 1deste parágrafo;
b) os netos, bisnetos e sobrinhos;
c) filhos adotivos e tutelados que não atendam às disposições contidas -na
alínea "g", do inciso 1deste parágrafo;
d) cônjuges dos filhos, enteados, tutelados, adotivos - que não atendam às
disposições contidas nas alíneas "c", "d"e "e" do inciso 1 do art. 17 -
menores sob guarda, netos, bisnetos e sobrinhos. (Alterado através da
Deliberação n0' 02/2006 de 26/04/2006).
§ 30 - Os usuá rios se classificam em:
a) usuários tipo "A"; e
b) usuários tipo "B".
111 - São usuários tipo "A":
a) os empregados e seus dependentes diretos;
b) os empregados requisitados e cedidos pela CODEVASF e seus

dependentes diretos;
c) os ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de função
gratificada e seus dependentes diretos;
(e-STJ Fl.49)
_____CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

CODEV ASF -Sýãd'
d) os empregados afastados de suas funções para responder a processos

administrativos e seus dependentes diretos;
e) os empregados afastados por acidente de trabalho e seus dependentes
diretos; e
f) os empregados aposentados por invalidez.
IV - São usuários tipo "B":
a) os ex-empregados e respectivos dependentes, todos migrantes da
condição de tipo "A";
b) os ex-ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de função
gratificada e respectivos dependentes diretos, todos migrantes da
condição de tipo "A";
c) os empregados licenciados e afastados sem remuneração;
d) os aposentados por tempo de serviço;
e) os pensionistas;
f) todos os dependentes indiretos, migrantes da condição de tipo "A"; e
g) os netos, bisnetos e sobrinhos;
h) os empregados da CASEC e seus dependentes diretos. (Alterado por
meio da Deliberação 01/2005 de 17/03/2005).
CAPíTULO IX
DA INSCRIÇÃO, DA MIGRAÇÃO, DA EXCLUSÃO,
DA SUSPENSÃO E DA REINSCRIÇÃO
Art. 18 - A inscrição de dependente é atribuição exclusiva e pessoal do titular.
Art. 19 - A inscrição dos usuários tipo "A"no Programa CODEVASF-Saúde dar-se-á

por manifestação formal do titular, mediante preenchimento e assinatura de formulário
especfico, com a indicação do Plano escolhido.
§ 11 - 0 formulário deverá ser utilizado tanto para inscrição no Programa
CODEVASF-Saúde quanto para manifestação formal de desinteresse por parte do
empregado da CODEVASF ou daquele investido em cargo de direção ou função
gratificada.
§ 20 - A não devolução do formulário por recém-contratado ou de investido em
cargo de direção ou função gratificada no prazo de 90 (noventa) dias acarretará a sua
inscrição automática e de todos os seus dependentes diretos no Plano Médico, bem
como o desconto das mensalidades correspondentes na folha de pagamento do mês
seguinte.
§ 30 - É vedada a inscrição somente de dependentes no Programa
CODEVASIF-SAÚ DE.
§ 40
A partir de 22 de junho de 2007 estão encerradas novas adesões e
-
migrações para o plano médico. (alterado através da Deliberação nO 02/2007).
(e-STJ Fl.50)

CODEVASF-So,ú.k
Art. 20 - A inscrição de dependente não terá caráter definitivo, reservando-se a

CODEVASF, na qualidade de patrocinadora, e a CASEC, na condição de operadora do
Programa CODEVASF-SAÚDE, o direito de, a qualquer tempo, exigir a comprovação
das declarações e a exatidão das informações prestadas pelo titular.
Art. 21 - 0 titular que não incluir todos os seus dependentes diretos no ato de sua
inscrição, poderá fazê-lo, posteriormente, observados os períodos de carência, a contar
da data de pagamento da primeira contribuição mensal referente a cada dependente.
Art. 22 - A inscrição de dependente que não se enquadre nas normas estipuladas

neste Regulamento não será considerada válida para fins de cobertura assistencial e
não importará em devolução referente às contribuições pagas, cabendo ao titular
responder integralmente por eventuais pagamentos efetuados pela CASEC.
* Art. 23- A migração do titular tipo "A"para tipo "B" no Programa CODEVASF-SAÚDE
dar-se-á por sua manifestação formal mediante preenchimento e assinatura de
formulário específico, no prazo de 30 dias contados da data de rescisão do contrato de
trabalho ou de exoneração sem justa causa.
Art. 24 - O empregado da CODEVASF usuário do Programa CODEVASF-SAÚDE, que

tiver seu contrato de trabalho suspenso em função da abertura de inquérito
administrativo, migrará automaticamente para a condição de usuário tipo "B", assim
como seus respectivos dependentes.
§ Único - Ao retornar às suas atividades na CODEVASIF, o empregado será
automaticamente conduzido para a condição de usuário tipo "A"junto a seu Plano de
origem, juntamente com seus dependentes diretos.
Art. 25 - Na migração para titular tipo "B"- havendo interesse - serão mantidos todos
seus dependentes inscritos (diretos e indiretos).
.usuário § 10 - É vedada a inscrição de cônjuge ou companheiro(a) não incluído como

tipo "A"quando da migração do usuário tipo "A"para usuário tipo- "B",
ressalvado o caso de nova sociedade conjugal ou entidade familiar. (Alterado por meio
da Deliberação nO 02/2006, de 26/04/2006).
§ 20 - 0 titular deverá providenciar a inscrição de seus dependentes no prazo
máximo de 30 (trinta) dias contados a partir da data de nascimento, casamento ou do
início da união estável, sob pena de cumprimento de prazos de carência.
Art. 26 - Os filhos e enteados e tutelados de usuários tipo "A"serão migrados

automaticamente para a condição de tipo "B", numa das seguintes situações:
a) no mês seguinte àquele em que completarem 21 (vinte e um) anos; ou
b) no mês seguinte àquele em que completarem 24 (vinte e quatro) anos, caso
estejam cursando regularmente estabelecimento de ensino superior,

comprovado anualmente até a data de aniversário.
§ único - A comprovação extemporânea que possibilite a permanência na
condição de usuário tipo "A"implica na perda da diferença das contribuições mensais
(e-STJ Fl.51)
CAIXA DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

e-mau: casec@codevasf.gov.br
CODEVASF -
porventura cobradas no período durante o qual permaneceu como usuário tipo "B".
(Alterado por meio da Deliberação n0 02/2006 de 26/04/2006).
Art. 27 No caso de falecimento do titular, seus dependentes já inscritos no Programa

-
CODEVASF-SAÚDE migrarão automaticamente para a condição de usuários tipo "B", e

serão convocados para preenchimento de formulário específico e troca de carteiras
personalizadas de identificação, até 30 (trinta) dias após o óbito.
§ Único É vedada a inscrição de novos dependentes, exceção feita a filho
-
nascido até 10 (dez) meses após o falecimento do titular.

Art. 28 O usuário titular tipo "A", inscrito no Plano Médico, poderá solicitar, por meio
-
do preenchimento e assinatura de formulário específico, sua migração e de seus

dependentes diretos para o Plano Médico/Odontológico, observados os períodos de
carência previstos neste Regulamento.
Art. 29-O usuário titular tipo "A", inscrito no Plano Médico/Odontológico, somente@
poderá solicitar sua migração e de seus dependentes diretos para o Plano Médico após
2 (dois) anos de permanência no plano de origem.
§ Único O prazo previsto neste artigo poderá ser desconsiderado caso o
-
titular e seus dependentes diretos não tenham usufruído da cobertura assistencial.
Art. 30 A migração de uma modalidade de Plano para outra somente se efetivará

-
após a devolução das carteiras personalizadas de identificação do titular e de todos os

seus dependentes diretos e sua substituição por novas.
Art. 31 A fim de que possam preservar sua condição de usuários do Programa

-
CODEVASF-SAÚDE, os pensionistas deverão providenciar nova inscrição no Plano

Médico como usuários tipo "B", até 30 (trinta) dias após a concessão da pensão.
Art. 32 Não poderão ser inscritos simultaneamente como dependentes no Programa

-
CODEVASF-SAÚDE: esposa e companheira ou esposo e companheiro.

Art. 33 No caso de haver marido e mulher empregados da CODEVASF, estes deverão
optar pela forma de inscrição que melhor convenha aos seus interesses: na situação de
família (passando um dos dois à condição de dependente) ou individualmente (os dois
como titulares).
§ 1~ No caso da opção pela situação de família, será considerado usuário
-
titular do Programa CODEVASF-SAÚDE aquele que perceber a maior remuneração.

§ 20 No caso da opção pela situação individual, os dependentes ficarão
-
vinculados ao titular que perceber maior remuneração.

Art. 34- Serão excluídos do Programa CODEVASF-SAÚDE:

a) o titular que vier a solicitar o cancelamento de sua inscrição;
b) todos dependentes em virtude do desligamento do titular;
c) os pensionistas pela perda do direito ao recebimento de pensão;
-
(e-STJ Fl.52)
028

C0DVASF -úú
d) o cônjuge pelo desquite, separação judicial ou divórcio ou pela anulação

do casamento, salvo quando acordado em decisão judicial;
e) os dependentes inválidos, pela cessação da invalidez;
f) o pensionista, o empregado demitido sem justa causa ou exonerado, caso
não providencie sua inscrição no Plano'Médico como usuário tipo "B", no
prazo regulamentar;
g) o titular inadimplente por prazo superior a 60 (sessenta) dias corridos em
decorrência da falta de pagamento das contribuições mensais, co-
participações nas despesas ou franquias e por conta de utilizações
indevidas;
h) o empregado demitido ou exonerado por justa causa;
i) o dependente por solicitação do titular;
j) o titular e/ou dependentes, por desobediência às normas regulamentares;
k) o titular e/ou dependentes , por fraude;
e 1) o titular e/ou dependentes, por embaraço a qualquer exame, diligência ou

perícia determinada pela CASEC visando o esclarecimento de fatos e ao
resguardo de seus interesses;
m) o titular e/ou dependentes por crime de calúnia, difamação ou injúria
contra os administradores da CASEC, após trânsito em julgado de
processo judicial.
§ 10. - No caso de exclusão de qualquer dependente por interesse do titular,
esta somente poderá ser efetivada mediante a devolução da respectiva carteira
personalizada de identificação. 0 cancelamento da cobrança correspondente à
contribuição mensal referente ao dependente excluido somente ocorrerá no mês
subseqüente ao da efetivação.
§ 20. - 0 cancelamento da inscrição de usuário não exime o titular do
pagamento de débitos para com a CASEO, em virtude de despesas correspondentes a
atendimentos prestados pela rede credenciada.
Art. 35 - Será suspenso do Programa CODEVASF-Saúde, de -acordo com ni'orma

administrativa baixada pelo Conselho Deliberativo, o titular e/ou dependentes por
tentativa de fraude.
Art. 36- Poderão ser reinscritos no Programa CODEVASF-SAÚDE, sujeitos ao

cumprimento de novos períodos de carência:
a) dependente excluído por solicitação do titular;
b) empregado desligado por solicitação;
c) empregado e seus dependentes excluidos por inadimplência até 90 dias,
desde que sanados todos os débitos e que a solicitação ocorra no mês subsequente
aos 90 dias de inadimplência.
§ Único - Após o segundo desligamento do empregado não será permitida
nova inscrição, perdendo o titular e seus dependentes o direito ao uso do CODEVASF-

SAÚDE.
Art. 37 - O titular responderá, por si e por seus dependentes, pelos prejuízos

porventura causados ao Programa CODEVASF-Saúde.
(e-STJ Fl.53)

CODEVASF. S»úd,
Art. 38 - Serão aplicadas as seguintes penalidades, nos casos de comprovadas

irregularidades, devidamente apuradas em processos administrativos:
- admoestação escrita;
li- suspensão por 90 (noventa) dias: desobediência às normas
regulamentares e embaraço a qualquer exame, diligência ou perícia;
III- suspensão por 180 (cento e oitenta) dias: tentativa de fraude,
IV- suspensão por 90 (noventa) dias: desobediência às normas
regulamentares e embaraço a qualquer exame, diligência ou perícia;
111 suspensão por 180 (cento e oitenta) dias: tentativa de fraude;
IV -suspensão da cobertura assistencial até a regularização do saldo
devedor: atraso no pagamento das contribuições mensais ou quaisquer
outros débitos por até 60 (sessenta) dias consecutivos; e
V- exclusão: fraude e atraso superior a 60 (sessenta) dias.
§ 1*. - A aplicação de penalidades será definida pela operadora, com base
na Norma de Penalidades aprovada pelo Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF-Saúde, e formalmente comunicada ao titular.
§ 20. - Das penalidades aplicadas caberá recurso - sem efeito suspensivo - a
ser interposto pelo titular junto ao Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-
Saude, no prazo de ate 15 (quinze) dias, contados da data da ciência da decisão.
§ 3Y. - Recebido o recurso, a operadora sobre ele se manifestará no prazo de
até 15 (quinze) dias, submetendo o caso para exame do Conselho Deliberativo do
Progra ma CODEVASF-Saúde.
§ 40. - No prazo de até 30 (trinta) dias, o Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF=-SAÚDE comunicará, por escrito, sua decisão ao titular.
CAPÍTULO X
DOS RECURSOS FINANCEIROS E CUSTEIO DO CODEVASF-SAÚDE
Art. 39 - As receitas do Programa CODEVASF=-SAÚDE serão provenientes de:

a) recursos financeiros transferidos pela CODEVASF, na qualidade de
patrocinadora;
b) contribuição mensal dos usuários;
c) co-participação e franquia paga pelos usuários em razão das despesas
assistenciais realizadas;
d) doações;
e) subvenções;
f) rendas de capital; e
g) outras receitas.
(e-STJ Fl.54)
429

Art. 40 - A contribuição mensal do usuário tipo "A"será fixada de acordo com os

seguintes parâmetros:
aí) opção de cobertura assistencial (se Plano Médico ou Plano Médico
Odontológico);
ib)faixa de remuneração do titular, na forma disposta no Anexo 1.
§ l' - A faixa de remuneração do titular será calculada tomando-se por base
as rubricas de ganhos de caráter permanente (salário, anuênio, retribuição,
representação, complemento de jornada, piso salarial, horas extras incorporadas, e
complementos e adicionais incorporados por decisão judicial) não sendo consideradas
as rubricas de ganhos eventuais ou transitários e verbas que não sejam incorporadas.
§ 20 - O titular enquadrado na faixa-1 de remuneração somente estará sujeito
a reenquadramento em nova faixa quando sua remuneração ultrapassar em 50%
(cinqüenta por cento) o valor inicial estabelecido para a faixa-2.
Art. 41 - A contribuição mensal do usuário tipo "B" será estipulada de acordo com sua
faixa etária, na forma disposta no Anexo 1.
Art. 42 - Os recursos oriundos da CODEVASF serão aplicados, única e

exclusivamente, nas despesas com assistência aos usuários tipo "A".
Art. 43 - O titular assumirá as despesas com co-participação toda vez que ele ou seus
dependentes usufruirem a assistência oferecida pelo Programa CODEVASF=-SAÚ DE,
de acordo com os percentuais estabelecidos no Anexo li, tomando-se por base o valor
do serviço prestado e a modalidade de atendimento.
Art. 44 - O titular pagará franquia toda vez que ele ou seus dependentes utilizarem a
assistência médica hospitalar para internações e procedimentos cirúrgicos.
§ 11 - O valor da franquia corresponde a 10 (dez) vezes o valor da maior
contribuição mensal estipulada para o GRUPO VIII do Plano Médico! Odontológico no
Anexo 1.(Alterado por meio da Deliberação nO 00 1/2004).
§ 20 - Será cobrada nova franquia quando o período de internação ultrapassar
180 (cento e oitenta) dias ininterruptos.
Art. 45 - Quando outros serviços forem utilizados, os valores referentes a co-
participações e franquias serão acrescidos ao saldo devedor remanescente, de
responsabilidade do titular.
Art. 46 - O pagamento dos valores de co-participação e de franquia referentes às

despesas do titular tipo "A"e seus respectivos dependentes será feito em parcelas
mensais e consecutivas, não inferiores a 7,5% (sete e meio por cento) da remuneração
bruta do titular, descontadas as contribuições previdenciárias e o imposto de renda.
(Alterado por meio da Deliberação n0' 03/2007 de 01/09/2007).
Art. 47- O pagamento dos valores de co-participação e de franquia referentes às

despesas do titular tipo "B" e seus respectivos dependentes será feito em parcelas
(e-STJ Fl.55)
_____CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

COI>EIÀ.4 Sauk
mensais e consecutivas não inferiores ao valor total da contribuição mensal paga pelo
titular, limitado ao valor que corresponda à maior contribuição mensal estipulada p a ra
o Grupo Vi no Anexo L.(Alterado por meio da Deliberação nO 03/2007 de 01/09/2007).
Art. 48 - A sistemática de parcelamento do Programa CODEVASF-SA ODE para o

Programa CODEVASE-SA ODE:-
" Parcela mínima: R$ 100,00,
" Prazo máximo de pagamento: 12 meses
" Correção do saldo de parcelamento: índice da poupança
Art. 49 - As contribuições mensais dos usuários tipo "A"serão descontadas mediante

consignação em folha de pagamento dos titulares.
§ Único - A co-participação e a franquia serão descontadas da folha de
pagamento do titular, quando houver margem consignável; caso contrário serão
debitadas diretamente da conta bancária em que o titular receber seus proventos, na
data do crédito, mediante termo de autorização.
Art. 50 - As contribuições mensais, a co-participação e a franquia dos usuários tipo "B"

serão debitadas, preferencialmente, na conta bancária do titular, na data indicada pela
CASEC, mediante termo de autorização.
Art. 51 - Será cobrada multa de 2% (dois por cento), acrescida de juros de 1% (um por
cento) ao mês, mais correção monetária com base na variação do INPC, ou outro
índice oficial que vier a substitui-lo, para atrasos superiores a 30 (trinta) dias dos
valores referentes ao pagamento das contribuições mensais, co-participações e
franquias.
Art. 52 - O valor da contribuição mensal será reajustado anualmente ou em caso de
revisão técnica, de acordo com as normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS.
CAPITULO Xl
DO FUNDO DE RESERVA ASSISTENCIAL
Art. 53 - O Programa CODEVASF-SAÚDE disporá de reserva financeira denominada
Fundo de Reserva Assistencial, que será formado pela sobra líquida das receitas e
despesas do Programa, excetuando-se os recursos previstos na alínea "a" do Art. 39.
§ 11 - Os recursos do Fundo de Reserva Assistencial serão utilizados de
forma solidária entre todos os usuários do CODEVASF-SAÚDE.
§ 20 - O Fundo de Reserva Assistencial será utilizado para:
a) pagamento das despesas com assistência à saúde;

b) pagamento das despesas operacionais e administrativas do Programa
CODEVASF-SAÚ DE;
c) quitação de saldos devedores remanescentes de usuários titulares
inadimplentes ou falecidos; e
(e-STJ Fl.56)
4! CAIXA DE ASSISTÊNCIA Ã SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

d) cobertura dos valores excedentes à co-participação e à franquia
estabelecidas neste Regulamento.
Art. 53 - No caso de extinção do Programa CODEVASF-SAÚDE, haverá

rateio do saldo existente no Fundo de Reserva Assistencial, proporcionalmente entre
os usuários, após decorridos 180 (cento e oitenta) dias da data de extinção.
§ Único - A proporciona lidade citada neste artigo considerará o valor da
contribuição mensal de cada usuário e o seu tempo de inscrição no Programa.
CAPÍTULO XII
DA CARÊNCIA
Art. 54 - Os usuários inscritos no CODEVASF-SAÚDE cumprirão os seguintes

* períodos de carência:
a) atendimento de emergência/urgência - 24 (vinte e quatro) horas;
b) consulta eletiva e exames básicos de diagnóstico - 30 (trinta) dias;
c) parto - 300 (trezentos) dias;
d) cirurgia eletiva - 180 (cento e oitenta) dias;
e) internação psiquiátrica - 180 (cento e oitenta) dias;
f) assistência odontológica - 180 (cento e oitenta) dias;
g) psicologia e fonoaudiologia - 180 (cento e oitenta) dias; e
h) demais procedimentos - 180 (cento e oitenta) dias.
§ 10 - Os períodos de carência serão cumpridos pelo titular e todos os
seus dependentes.
§ 20 --0 início da contagem de tempo para efeito de carência dar-se-á a
partir do dia do recolhimento da primeira contribuição.
Art. 55 -Estarão isentos do cumprimento dos períodos de carência fixados neste
capíulo: a) os empregados recém-admitidos e seus dependentes inscritos até
o prazo de 90 (noventa) dias da contratação do titular pela CODEVASF;
b) As condições estabelecidas na alínea anterior também se aplicam
aos ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de função gratificada, a partir da
data de sua investidura;
c) filho de titular, desde que sua inscrição ocorra no prazo máximo de
30 (trinta) dias após o nascimento;
d) cônjuge ou companheiro(a) quando a dependência for decorrente
de vinculo familiar recente (até 30 dias);
e) enteado(a) proveniente de novo vínculo 'familiar (até 30 dias); e
f) os netos inscritos no Programa com até 30 dias de nascidos.

(Alterado por meio da Deliberação n 00 1/2004 de 30/06/2004).
(e-STJ Fl.57)
ê

e-mau: casec@codevasf.gov.br
COD~VASF - S~ú~fr
CAPÍTULO XIII
DA UTILIZAÇÃO Dos BENEFÍCIOS E
DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Art. 56 Com a finalidade de regular a utilização da cobertura assistencial oferecida
-
pelo Programa CODEVASF-Saúde, serão adotados mecanismos de regulação,

amparados pela legislação de planos privados de assistência à saúde, especialmente
co-participações e franquias, cujos percentuais e valores constam do Anexo II.
Art. 57 Para acesso à rede credenciada, será obrigatória a apresentação da carteira
-
personalizada do Programa CODEVASF-Saúde e de documento de identificação do

usuário.
Art. 58 Os serviços prestados pela rede credenciada serão pagos diretamente pela
-
operadora do Programa CODEVASF-Saúde, por conta e ordem de seus usuários. W

Art. 59 A operadora não se responsabilizará pelo pagamento de serviços prestados
-
por profissionais ou estabelecimentos não credenciados, assim como por serviços não
cobertos pelo Programa CODEVASF-Saúde, correndo tais despesas por conta
exclusiva dos titulares.
§ Único As despesas correspondentes a serviços cobertos pelo Programa
-
CODEVASF-SAÚ DE prestados por profissionais ou estabelecimentos não

credenciados serão passíveis de reembolso, conforme estabelecido no Capítulo XV -
Do Reembolso, constante deste Regulamento.

Art. 60 A interrupção do tratamento por iniciativa do usuário será considerada
-
abandono e pelos serviços porventura pagos pela operadora será descontada a co-
participação ou franquia devida.
Art. 61 Os exames complementares de diagnóstico e as internações serão realizados
-
mediante solicitação médica, contendo justificativa, com prévia e formal autorização da

operadora.
Art. 62 O tratamento fisioterápico dependerá de prévia e formal autorização, inclusive
-
para os pacientes internados, e será coberto somente quando prescrito por médico,
constando diagnóstico, modalidade e duração do tratamento, contemplando 10 (dez)
sessões por requisição podendo ser prorrogado mediante justificativa.
Art. 63 É indispensável o laudo médico para solicitação de internação em UTI.

-
Art. 64 Nos casos de atendimento de emergência em que seja necessária a

-
internação, o titular deverá, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, solicitar a

autorização junto à operadora, ou terceiro por ela indicado.

Art. 65 As internações serão autorizadas, a critério do usuário, para enfermaria ou
-
apartamento tipo "B" com direito a acompanhante.

K~
(e-STJ Fl.58)

COM1VM~F-S.M~
§ 10 - Caso a opção seja por internação em enfermaria, o usuário terá direito a

crédito equivalente à diferença do valor de hospedagem (apartamento tipo "B" x
enfermaria), limitado, por evento de internação, ao valor da franquia.
§ 20 - 0 crédito de que trata o parágrafo anterior será deduzido do valor da
franquia devida relativa ao evento de origem.
§ 30 - Optando por acomodação de nível superior, o titular deverá fazê-lo
mediante entendimento direto com o estabelecimento hospitalar e o médico assistente,
quanto ao pagamento das diferenças de 'diárias, taxas hospitalares e honorários
médicos, sem nenhuma respSonsabilidade financeira da operadora.
Art. 66 - O não cumprimento das obrigações constantes deste Capítulo eximirá a

operadora da responsabilidade de custeio da cobertura assistencial, que ficará a cargo
exclusivo do titular.
CAPÍTULO XIV
DA REMOÇÃO
Art. 67 - Exceto para os casos caracterizados como de urgência e emergência,

somente s,erá permitida a remoção em ambulância intra-hospitalar, via terrestre,
visando o deslocamento do paciente para:
a) a realização de exame ou tratamentonão disponibilizado no estabelecimento
hospitalar credenciado onde se -encontra internado;
b) por falta de recursos técnicos para o prosseguimento da internação;
c) em caso de cumprimento de carência, quando o. paciente ou sua família não
dispuser de condições financeiras para assumir o tratamento junto a rede credenciada.
CAPÍTULO XV
DAS URGÊNCIAS E E1MERGÊNCIAS,
Art. 68 - Será assegurada coberturapara osatendimentos de.urgência e emergência

_que evoluirem para a internàçáo, desde a admissão do paciente até a alta hospitalar.
§10.- -Effi-aos-de urgência e-emergência ýexceto para, acidentes -pessoais
* .durante o cumprimento dos períodos de carência, o pacienteterá assegurad a a
cobertura de até 12 (doze) horas de atendimento- em ambulatório. Casó seja
necessária, pa'ra a continuidade do atendimento de. urgência e emergência, a
realização, de procedimento fora- do ambiente ambulatorial, ainda que, na mesma
unidade prestadora de serviços e em:tempo. menor- que 12 (doze) horas, a cobertura
assistencial, oferecida pelo Programa CODEVASF-, SAUDE cessará, sendo que a
responsabilidade financýeira, 'a partir da internação, passará a ser do titular ou

responsável legal, não cabendo nenhum ônus ao Programa-.
§ 20. - Para os fins previstos nesta cláusula, entender-se-á por emergência
todos os eventos que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizados por declaração do médico assistente; e por urgência,
(e-STJ Fl.59)
CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF=CASEC

-. e-mail:- casec@codevasf.gov.br
CODEVASF
-Strdio
efatura, discriminando.-as despesas de materiais e medicamentos, diárias

de internação, boletim. anestésico,: taxas hospitalares, exames,
quantidade de plasma e sangue e serviços extraordinários; e,
enota *fiscaLou recibo de- pagamentode honorários da equipe cirúrgica
(cirurgião, auxiliares, anestesista e instrumentador), contendo
discriminação dos serviços realizados.
d) em casos de em.ergência9,í.nica:, -.
*justificativa médica com diagnóstico, com indicação do CID, -sob carimbo.e

assinatura; e .,1 e 'ý1" .
*nota fiscal ou 'recibo de pagamento contendo discriminação das despesas
de mnateriais, mý,edicamentos e serviçoqs prestados.
e) em caso ýde atendimentoodontológico:,
*nota fiscal. ou recibo de, p-agamen1rto de honorários, contendo».discriminação
dos serviços realizados.~. --
Art. 73-A dobumenaã comprobatr;

t'' ýàse emýiti,da em nome do usuário
atendido, contendo indicação de súa imratrícuíá,. nao podendo conter emendas nem
rasuras, sendoque os recibos e notas fiscais de servços deverão ser apresentados em
via original, constando obrigatoriamente. o_ nome completoèe número de inscrição no
CPF/MF eé ýCÈM &i CRO db-profis''s'ioàral,'corformie à caso, ou'CNPJ/MF, no caso de
pessoa jurídica e respectivas assinaturas.
CAPITULO XVIII
- - -DO REAJUSTE DAS CONTRIBUIÇÕES
Aht; 74,- Os'valres dé contribuição mensal, fixados por usuário, grupo efáixa etária,
serao reajustados-a'cada"12 (doze) meses, deacordo comn as normas regulanfibntares
expedidas pela ANS.
§ único Evenrtuais»desequilíbrios serão, corrigidos mediante revisão técnica dos
planos. .-.-
r - - -CAPITULO XIX.
-DAS OBRIGAÇÕES
Art. 75 -- Ao. inscrever-se no Programa- CODEVASF-Saúde, os titulareseerespectivos

depen.dentes compreeiideram e aceitaram ás reg ras estabelecidas neste Regulamento.
Art. 76 - Ao titular caberá a obrigação de comunicar, à operadora, de imediato, qualquer

alteração que venha a implicar na atualização de seus dados cadastrais e de seus
dependentes,, bem como outras ,ocorrências.quedeterminem a perda da condição de
ú'ãuarios, assumindo inteira responsabilidade pdor sua, omissao.

Art.
ca77
rt ..- Ao
as 4irtitularali''
ský excluído doPýo'gr'ma C'ODEVÃSF-SAÚDIE caberá devolver todas
1 -rson
as artirs prsoalzadas -de identificação, s'ob pena de Vir a'ressarcir o Programa por
despesas decorrentes de uso in'devido.
(e-STJ Fl.60)

COfl.VA~FMIIe-mal: casec@codevasf.gov.br
Art. 78 - O uso indevido da cobertura assistencial oferecida pelo Programa

CODEVASF=-SAÚDE sujeita o titular ao pagamento integral e de uma só vez das
despesas efetuadas em proveito próprio, de seus dependentes ou de terceiros,
acrescidas de multa cominatória na ordem de 30% (trinta por cento), além da aplicação
de sanções, com respaldo em processo administrativo.
Art. 79 - Os valores correspondentes às contribuições, co-participações, franquias e

outras importâncias devidas pelo titular possuem a natureza de dívida líquida, certa e
exigível, podendo ser cobradas administrativa e judicialmente.
CAPITULO XX,
DISPOSIÇÕES, GERAIS
Art. 80 - A CASEC, com respaldo em prévia e formal autorização do titular, poderá

efetuar acertos, por meio de lançamentos a débito ou a crédito, na folha de pagamento
ou diretamente na conta corrente bancária relativos a despesas pagas ou
reembolsadas em desacordo com este Regulamento.
Art. 81 - As coberturas asseguradas neste Regulamento compreendem o pagamento

pela operadora dos serviços oferecidos pelo Programa CODEVASF-Saúde, até os
limites dos valores de remuneração ajustados com a rede credenciada.
Art. 82 - No caso de comprovada inexistência de bens passíveis de penhora ou

quando a dívida de titular for considerada de pequena monta e de cobrança onerosa, o
Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-Saúde, mediante proposta formulada
pela operadora, poderá decidir pela sua baixa e compensação como prejuízo.
Art. 83 - O Programa CODEVASF-Saúde vigorará por tempo indeterminado podendo
ser extinto, no todo ou em parte, por decisão da CODEVASF, na qualidade de
* patrocinadora.
Art. 84 - Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Deliberativo do

CODEVASF-SAÚDE, em conjunto com a operadora.
CAPíTULO XXI1
DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS
Supressão do Capitulo XII- Disposições Transitórias e do Art. 85 do Regulamento

do Programa CODEVASF-Saúde que possuia a seguinte redação:

(e-STJ Fl.61)

CODEV/.SF -. d
Art. 85 - Os titulares usuários tipo "A"poderão inscrever como dependente usuário

tipo "B", até 30 dias da aprovação deste Regulamento, observando-se o cumprimento
das respectivas carências:
a) os netos;
b) os filhos que perderam a condição de dependente ao completarem 21 ou 24 anos.
(Suprimido por meio da Deliberação n0 02/2006 de 26041,2006).
(e-STJ Fl.62)
CAIA
E SSITÊCI ÀSAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASECV
DEASSSTÊCIA
CAIX e-mail: casec@codevasf.gov.br
ANEXO III
DOCUMENTAÇÃO PARA INSCRICÃO DE TITULARES
Para inscrição no Programa CODEVASF=-SAÚDE, é necessária apresentação

de documento que comprove vínculo empregatício com a CODEVASF juntamente
com documento oficial de identidade.
DOCUMENTACÃO PARA INSCRICÃO DE DEPENDENTES
Para a inscrição de dependentes no CODEVASF=-SAÚDE, é necessária a

apresentação da seguinte documentação comprobatória:
- DEPENDENTES DIRETOS:
" CÔNJUGE: certidão de casamento.
" COMPANHEIRO(A): carteira de identidade, comprovação por via judicial, ou
certidão de casamento religioso, ou certidão de filho em comum, ou qualquer outro
documento que comprove a união estável.
o FILHO, NATURAL OU ADOTIVO, MENOR DE 21 (VINTE E UM) ANOS OU
INVÁLIDO DE QUALQUER IDADE: certidão de nascimento e prova de invalidez.
o FILHO, NATURAL OU ADOTIVO, MENOR DE 24 (VINTE E QUATRO) ANOS,
QUE ESTEJA CURSANDO REGULARMENTE ESTABELECIMENTO DE ENSINO
SUPERIOR: certidão de nascimento e declaração de estabelecimento de ensino
superior da condição do estudante.
*ENTEADO: certidão de nascimento, certidão de casamento do titular com o(a)
genitor(a) do dependente, comprovante de residência do dependente e declaração do
imposto de renda do titular.
o MENOR SOB GUARDA DEFINITIVA: certidão de nascimento e comprovação por
via judicial.
11I- DEPENDENTES INDIRETOS:

o FILHO, NATURAL OU ADOTIVO, MAIOR DE 21 (VINTE E UM) ANOS, QUE NÃO
ESTEJA CURSANDO REGULARMENTE ESTABELECIMENTO DE ENSINO
SUPERIOR, OU MAIOR DE 24 (VINTE E QUATRO) ANOS: certidão de nascimento.
*NETO: certidão de nascimento.
(e-STJ Fl.63)
JUL-26-2o14 O4~23 ALI SALUTIS 3281836 P.02 ~j~J
- CONFIRMAÇÃO DE CADASTRO DADOS FUNCIONAIS:

AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO'
~Ot8~0 311400 N0 cadastro: DOIOM
DECLARAÇÃO DE NÃQ..ADESAO Bari~o 001k.

C~rnta~Corrente~-1 6497
A~ - ~
-.
Nome: ROBERTO STRAZE~ UMA.........................,...............

......-...-.......
Data de Nascimento: 17103/1958 - CPF: 2~5.493.921.53........- Fone:......-. ....-....-.--...
..................-............ ~.,-.
S.........~.~..........~....~.-....
~d~ço~~8
S-..-. 108 BL. EAPT. 306.............-.=.- ..
6airro~ ASA SUL -.......-. -.... .,,,.,......
S-..............-...--.. ,...~.=...=.~.-....
~rdode: BRASIUA
S.*..=... ,,. ...... ~.....-..........=.,..=.=.
CEP 70347-050 -.-. ...-.....
UF: DF.
N~.OtdaJn~ ~ - ~ .-z-.., ~ - Mm~lIdad0 2 i~ara excluir o cse~endenta

- . .~ - .~=.. - .. s-.~.: . - - N~cirnent0~ MédJ~O~odofltj..~x. Mê[Uõ~ mErque "X' e rubnque
.YIl:~2 ~io~ ~~8ERTa RAZ~LIM~1~' iWUW1961~' 5~ co _____________
~ ~ kê1~ayiA RÃ ~TAAZE~LP~& i-~ as~n~aa~. ~ ~ - ~

*ê~s~ ~RO9E~TABAT15TA1TRA~e4.4MA~ l~ ~2B/~19U ~ 11,00
e :F~:~t ~+3t2~ ~
~-.---~
#=. ~
.-...-.
l~iM~..- ..F~X ~ ~. ivooy.~.'
j.!ii- ~
.~..OÃ -
~ ~i2~' _______
~
_______
<)_____________
fi. _____________________
___________
- 2 _____ _____
.".,n. __________
Faixa s~Iá~al~E~.V .. ~TOTÃLV~'; ~ 8000 ~ 1 -
ALTERAÇOES DOS DADOS CAOAT DOS DEPENDENTES colocar o n0 de ordem para idenffi~eç~o
~b~4~<)nspeen.siomonado~cTma;;uõdro;noveruoo w~xaros do pmvlst~.nó P-'lmranto -. .~

~..,* a(e9~ctJ1r~pendehi.t~ro tIIular.deverd~mer~r ~X~na. úllIr iunanme~pandenIes mesmo e'mbrlesr ~ .,.-.. -~
Çi)0sxaIbrés actni~s~ reTemnaais:poden~o ,,ariorno ça894a¶fflcfli~~o. eJ~cluE~o ou m~c-j~es dela~ de v~fni~.itá ~
OPÇAO ~PLANO M~flICO-ODONTOLÓGICO ~PLANO MEDICO
S.. ,. .. -
-AUTORIZAgÃO DE DESCONTO~- - -
...........-.
pelo ~fesente Yp'jnut~do faço mfnhe~fr~ecr,ção no-Programa de A st~riçIaã~Sai~da Ua COD~VASFr~,..
..de;lem queoLõi~e.g~ilamentoe q~~pncordo com todos~e..seus temias Grfl~quBI~querrE~tri~oeS ao '-
~ Eht1dadé~O do~-CODEVASF-SAÚDE:~~-dabitar
~ dwe!~mer i~cis ~o(ha da pagamento, ~a..Irnp t~rctaz -rasptr~d Uté? -~
DECLARAÇÃO DE NÃO-ADESÃO
Manifesto minha decisão de não aderir ao CODEVASF-SAÚDE. tendo conhecimento da~nomias em vigor:
1.A não-adesão ao CODEVASF-SAÚDE im~Iicar~ na exclusão de lodos os meus dependentes do benaifele e
2.A ade~po postariereo Pt~grama iniprícará no cumprimento dos prazos de car~ncla previstos no Regulamento
Date 1 1 Assinatura do Titular ~1
MOTIVO DA NÃO-ADESÃO AO CODEVASF-SACJDE 1' -...
.1.COn
juge trabalha na CODEVASE e estou cadastrada<o)~omodependente.,
1
.
2.~ Po~suo outro Plano de Saude. . ..
ii II!
(e-STJ Fl.64)
Demonstrativo de Cobrança de Beneficiário - Salutis http://186.215.111.131/- 1898188561 ?requestCall=ain@31299aln@l 1...
RAntônio Augusto 1271 Sobreloja - Ed. ROenroSR ZRLM

MVedical Gênesis R BROSRZRLM
Aideota ST SQS 108 BLOCO E - APTO 306
60110370 - Fortaleza - CE ASA SUL
Fone: (85) 3034-8888 Fax:
Emnail: salutis@salutis.com.br- 70347050 - BRASI LIA - DF
(ODE VA$ - SAÚDE
2510712014 11:07:45
Demonstrativo de Cobrança de Beneficiários 0812014
Mensalidades
Tipo de Dependência Parentesco Nascimento Recurso Tipo Competência Valor
39140931 - Raquel Batista Strazer Lima
Filho/Enteado Universitário menorde 24 Filho(a) 15/04/1991 PLANO MEDICO ODONTOLOGICO USUARIO TIPO Mensalidade 08/2014 96,70
anos A
39140901 - RENIA MARIA BATISTA STRAZER LIMA
Conjuge/Companheiro Conjuge 06/02/1963 PLANO MEDICO ODONTOLOGICO USUARIO TIPO Mensalidade 08/2014 201,80
A
39140930 - ROBERTA BATISTA STRAZER LIMA
Dependente Indireto Filho(a) 26/03/1990 PLANO MEDICO USUARIO TIPO 8 Mensalidade 08/2014 180,62
39140900 - Roberto Strazer Lima
itular Ativo 17/03/1958 PLANO MEDICO ODONTOLOGICO USUARIO TIPO Mensalidade 08/2014 234,35
A
Total 713,47
Utilização de Serviços
Realização Lote/Guia Prestador Procedimento Grau de Participação Tipo Custo do Serviço Valor a Pagar
RENIA MARIA BATISTA STRAZER LIMA
16/0412014 2014/0002585 / CARLA APARECIDA DEL Consulta Médica Co-Participaçâo 68,00 13,60
83527510 DUCA DE ALMEIDA
17/03/2014 2014/0002687 / Caio da Silva Molina Consulta com Co-Participação 68,00 13,60
268701 Ginecologista e Obstétra _______________
RENIA MARIA BATISTA STRAZER LIMA 136,00 27,20
Roberto Strazer Lima
21/03/2014 2014/0002572/1 Jose Carlos Laydner Consulta com Urologista Co-Participação 68,00 13,60
83528918
05/05/2014 2014/0002685/1 Eliana Moresdi - Clinica Consulta Odontológica Co-Participaçãlo 47,25 23,63
5022514 Odontológica Inicial ( Exame Clínico e
Orçamento)
12/05/2014 2014/0002685 / Eliana Moreschi - Clinica Restauração Em Resina Co-Participação 75,32 37,66
5022514 Odontológica Foto polime riz avel Ci. Ii e
Iv
12/05/2014 2014/0002685 / Eliana Moreschi - Clinica Nudeo de Preenchimento Co-Participação 46,80 23,40
5022514 Odontológica Em Resina
12/05/2014 2014/0002685/1 Eliana Moreschi -Clínica Restauração Em Resina Co-Participação 75,32 37,66
5022514 Odontológica Fotopolimerizavel Ci. Ii e
Iv
12/05/2014 2014/0002685 / Eliana Moresi - Clinica Nucleo de Preenchimento Co-Participação 46,80 23,40
12/05/2014 2014/0002685/1 Eliana Moresdi -Clinica Nudeo de Preenchimento Co-Participação 46,80 23,40
5022514 Odiontológica Em Resina
,2/S2014 2014/0002685 / Eliana Moreschi - Clinica Nudeo de Preenchimento Co-Participação 46,80 23,40
W/05/2014 2014/0002685 / Eliana Moreschi - Clinica Ajuste Ocusal Protetico Co-Participação 55,90 27,95
5022514 Odiontológica Por Sessão
12/05/2014 2014/0002685 / Eliana Moreschl - Clinica Ajuste Ocusal Protetico Co-Participação 167,70 83,85
5022514 Odontológica Por Sessão
12/05/2014 2014/0002685 / Eliana Morenchi - Clinica Restauração Em Resina 0,00 0,00
5022514 Odiontológica Fotopolimerizavel Ci. I! e
Iv
12/05/2014 2014/0002685/1 Eliana Moreschi - Clínica Restauração Em Resina 0,00 0,00
5022514 Odiontológica Fotopolimerizavel CL.I! e
Iv
21/05/2014 2014/0002703 / IDC-INSTITUTO DE Ecodoppler Vertebral Ou Co-Participação 163,40 32,68
5028601 DOENCAS Vascular Periferico
CARDOOVASCULARE
21/05/2014 2014/0002703/1 IDC-INSTITUTO DE Ecodoppler de Carotidas Co-Participação 215,00 43,00
5028601 DOENCAS com Mapeamento de
CARDIOVASCULARE Fluxo a Cores
09/05/2014 2014/0002529/1 Hosp. do Coração Brasil Bidimensional com Co-Participação 265,00 53,00
252901 Mapeamento de Fluxo a
Cores
Roberto Strazer Lima 13209 463

Total 1.46,0 473
<)Lotes com Acertos

Total (R$): 1.187,30
1 de 1 25/7/2014 11:20
(e-STJ Fl.65)
037
- COMPROVANTE DE RENDIMENTOS.
COMPANHIA OESENV. D0 VALE SAO FRANCISCO
SIGLA DA UPA UF RE1UíIO- I.SRIO SIGLADA UDORO -
AA/SE"A DF T-CELETISTA/EMIPREGADO JAI/GEI IDF
NO~R DOSERIDO - MTRIULALIAE IENT. ÚNICA
ROBRTO STRAZER L-IMA M
1229'c20 02 62 9 20 0
CARCOIEMPREO ' 1 EFIPAOINIVEI. FUNCXO
CLASSE
ANALISTA EM-DESENVOLVIMENTO REGIONAL S 128 ** * *
DEP. S.F DEP I.R. AS 15 C.F BANC ONTA CORRENTE
IGNI MC5ANO PAGAMENTO
F*,
01 35." 2F2É5493821-5311001103475-4 00000001,649-7 JUL 2014
PARA PAGAMENTO
PARAMETROS DE APOSENTAORIA'
LEGAL
FUNDAMENTO :.~P. CARGO CLASSE
1REFIP*AN*IVEL
TIPO OISCRIMINAÇXO PRAZO VALOR
R SALARIO -CLT 14.112,299

-REPRESENTACAO-CLT - - 001 . 2.367, '09
ANLJENIOS/QUINQ,/TRIENIOS/*CLT 0.. 4995
0 ~FE4RIAS'-.RESTITUICAO
METL;IF~E BRASIL-SEGUROS
00-2598
65,48
CASEC - CO-FARTICIPACAO 001 473,83

SõO FRANCISCO-PREVIOENCIA . 012.966,76
TICKET ALIMENTACAO . 001, 14,91
PREVIDÊNCIA SOCIAL 482,92
IMPOSTO DE- RENDA RETIDO FONTE 3.370,44
** .4 * 1
,6 ** * * .6 ,0 ** * 1 . **3i7 *
FDEALDE
SERRO- ERIÇ ROESAMNT-D DDO
(e-STJ Fl.66)
CAIXA DE ASSISTENCIA A SAÚDE

DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
CASEC
REGU LAMENTO
CODEVASF-SAÚDE - PLANO MEDICO
ODONTOLÓGICO
(e-STJ Fl.67)
PLANO MÉDICO/ODONTOLÓGICO
Regulamento
Características gerais
Registro ANS: 41.229-5

Razão Social: CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC
CNPJ: 03.702.977/0001-49
Nome comercial e no. de registro do Plano na ANS: Plano Médico/Odontológico (registro ANS n.2?
426.178/99-0)
Tipo de contratação: Coletivo empresarial
Segmentação assistencial do plano de saúde: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontologia
Área geográfica de abrangência do plano de saúde: Grupo de Estados
Área de atuação do Plano de saúde: Região 2
Padrão de acomodação em internação: Individual
Formação do preço: Pré-pagamento
Serviços e coberturas adicionais: Sim
QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, pessoa jurídica de direito
privado, associação de natureza assistencial sem finalidade lucrativa, inscrita no CNPJ/MF no.
03.702.977/0001-49, sediada no SGN Quadra 601, Lote 1, sala 223, Ed. Sede CODEVASF, Asa Norte, CEP
70.830-901, na cidade de Brasília, Distrito Federal, é operadora de planos de saúde com registro na ANS sob
o no. 41.229-5, classificada na modalidade de autogestão sem mantenedor, na forma do que dispõe a
Resolução Normativa no. 137, de 14.11.2006, alterada pela Resolução Normativa no. 148, de 03.3.2007.
QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Identificação do Texto: QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Texto do Dispositivo: (razão social), (nome fantasia), (inscrição no Cadastro de Pessoa Jurídica), (endereço)
Tema 1 - ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 - O objeto deste Regulamento é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso 1 do art. 12. da Lei no. 9.656, de
03.06.1998 (Lei dos Planos de Saúde), com as alterações introduzidas pela Medida Provisória n.9 2.177-
44/01 e pela Lei n.2 10.223/01, visando à assistência médica e hospitalar (segmentação ambulatorial e
hospitalar com obstetrícia e odontológica), com a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de
Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento.
1.2 - Trata-se de um Regulamento que traça as diretrizes de plano de assistência à saúde, com
características de contrato de adesão.
Tema 11I-CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 - Trata-se de plano coletivo empresarial que oferece cobertura da atenção prestada à população
delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária na forma como dispõe o art.
52. da Resolução Normativa ANS 195/2009, alterada pela Resolução Normativa ANS 200/2009:
2.2 - A inscrição no Plano Médico/Odontológico é permitida aos usuários tipos "A" do CODEVASF Saúde -
Programa de Assistência à Saúde dos Empregados da Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São
Francisco e do Parnaíba - CODEVASF, a saber:
1
(e-STJ Fl.68)
039/
São considerados usuários tipo "A":
Na qualidade de titulares:
a) os empregados da CODEVASF e seus dependentes diretos;
b)os empregados requisitados ou cedidos pela CODEVASF e seus dependentes diretos;
c) os ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de cargos em comissão, e seus dependentes diretos;
d) os empregados da CODEVASF afastados por acidente de trabalho, que já se encontravam na condição de
usuários do Plano no momento da rescisão do contrato de trabalho e seus dependentes diretos; e
e) os empregados da CODEVASF aposentados por invalidez, que já se encontravam na condição de usuários
do Plano no momento da rescisão do contrato de trabalho e seus dependentes diretos.
Na qualidade de dependentes diretos:

a)o cônjuge;
b)o (a> companheiro (a)de união estável e de sociedade homnoafetiva;
c)os filhos menores de 21 (vinte e um) anos ou inválidos de qualquer idade;
d) os filhos menores de 24 (vinte e quatro) anos, e que estejam cursando regularmente estabelecimento de
ensino superior (anível de graduação);
e)os enteados, sob exclusiva dependência econômica do titular, nas mesmas condições impostas aos filhos,
desde que com ele residam;
fos menores sob guarda judicial definitiva; e
g) os filhos adotivos e tutelados sob exclusiva dependência econômica do titular, nas mesmas condições
impostas aos filhos, desde que com ele residam.
2.3 - Será permitida a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, com aproveitamento das
carências cumpridas pelo adotante ou, alternativamente, isento do cumprimento dos períodos de carência,
desde que preenchida e apresentada a proposta de adesão, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados
da data do nascimento ou da adoção.
2.4 - A inscrição dos filhos adotivos, menores de 12 (doze) anos de idade será assegurada desde que
preenchida e apresentada a proposta de adesão no Plano Médico/Oidontológico no prazo máximo de 30
(trinta) dias, contados da data de homologação da adoção, com aproveitamento das carências cumpridas
pelo adotante.
2.5 - Ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias para inclusão de filho recém-nascido (natural ou adotivo) ou
adotivo menor de 12 (doze) anos será obrigatório o cumprimento integral dos prazos de carência.
2.6 - A cobertura assistencial e a inscrição, com isenção de carência, somente alcançam o recém-nascido
após o cumprimento de 300 (trezentos) dias para parto pelo usuário titular ou dependente.
* 2.7 - Évoluntária a inscrição e a exclusão no Plano Médico/Odontológico.
2.8 - A inscrição e exclusão dos usuários tipo "A"dlar-se-ão por manifestação formal do titular, mediante
preenchimento e assinatura de formulários específicos, apresentação de documentos e aprovação da
CASEC.
2.9 - Caso o usuário manifeste sua vontade de adquirir o direito de utilização imediata do plano, antes do
mês subsequente ao desconto em folha de pagamento ou do pagamento via cobrança bancária ou débito
automático em conta corrente, deverá efetuar o pagamento da mensalidade correspondente ao mês em
curso no ato da inscrição, até o primeiro dia útil seguinte a esta, independentemente do cumprimento dos
períodos de carência.
2.10 - A inscrição de dependente não terá caráter definitivo, reservando-se a CODEVASF, na qualidade de
patrocinadora, e a CASEC, na condição de operadora, o direito de, a qualquer tempo, exigir a comprovação
das declarações e a exatidão das informações prestadas pelo titular.
2
(e-STJ Fl.69)
2.11 - O titular que não incluir todos os seus dependentes diretos no ato de sua adesão poderá fazê-lo,
posteriormente, observados os períodos de carência.
2.12 - Não será aplicada carência se a adesão de novos dependentes ocorrer em até 90 (noventa) dias da
data de aniversário da adesão do titular.
2.13 - A adesão de dependente que não se enquadre nas normas estipuladas neste Regulamento não será
considerada válida para fins de cobertura assistencial e não importará em devolução referente às
mensalidades pagas, cabendo ao titular responder integralmente por eventuais pagamentos efetuados pela
CASEC.
2.14 - A migração do titular tipo "A"para o Plano Médico tipo "B", para os empregados que rescindirem o
contrato de trabalho com a CODEVASF, diar-se-á por sua manifestação formal, mediante preenchimento e
assinatura de formulário específico, no prazo de 30 (trinta) dias contados da data de rescisão do contrato de
trabalho ou de exoneração sem justa causa, sob pena de perda do direito.
2.15 - 0 empregado da CODEVASF, que tiver seu contrato de trabalho suspenso em função da abertura de
inquérito administrativo, migrará automaticamente para o Plano Médico tipo "B", assim como seus
respectivos dependentes.
2.16 - Ao retornar às suas atividades na CODEVASF, o empregado será automaticamente reclassificado para
a condição de usuário tipo "A"junto a seu piano de origem, juntamente com seus dependentes diretos.
e
2.17 - Na migração do titular para o Plano Médico seus dependentes, inscritos no Plano
Médico/Odontológico, poderão acompanhá-lo, sob pena de, não o fazendo, perder a condição de usuários
da CASEC."
2.18 - Évedada a inscrição de cônjuge ou companheiro (a) não incluído como usuário tipo "A"quando da
migração do usuário tipo "A"para o Plano Médico usuário tipo "B", ressalvado o caso de casamento, início
da união estável ou sociedade homnoafetiva.
2.19 - 0 titular deverá providenciar a inscrição de seus dependentes no prazo máximo de 30 (trinta) dias
contados a partir da data de nascimento, casamento ou do início da união estável ou sociedade
homnoafetiva, sob pena de cumprimento de prazos de carência.
2.20 - Os filhos, enteados e tutelados de usuários tipo "A"serão migrados automaticamente para o Plano
Médico usuário tipo "B", numa das seguintes situações:
a) no mês seguinte àquele em que completarem 21 (vinte e um) anos, caso não estejam cursando
regularmente estabelecimento de ensino superior; ou
b) no mês seguinte àquele em que completarem 24 (vinte e quatro) anos.
2.21 - A fim de que possam preservar sua condição de usuários, os pensionistas serão transferidos
automaticamente para o Plano Médico tipo "8", até 30 (trinta) dias após a concessão da pensão, com base
em manifestação de anuência, sob pena de exclusão.
2.22 - Não poderão ser inscritos simultaneamente como dependentes: esposa e companheira ou esposo e
companheiro.
2.23 - No caso de haver marido e mulher empregados da CODEVASF, estes deverão optar pela forma de
inscrição que melhor convenha aos seus interesses: na situação de família (passando um dos dois à condição
de dependente) ou individualmente (os dois como titulares).
2.24 - No caso da opção pela situação de família, será considerado usuário titular aquele que perceber a
maior remuneração.
3
(e-STJ Fl.70)
2.25 - No caso da opção pela situação individual, os dependentes ficarão vinculados ao titular que perceber
maior remuneração.
2.26 - Considera-se companheiro(a) a pessoa com quem o titular mantenha união estável ou civil ou
sociedade homoafetiva em conformidade com a legislação, mediante apresentação de escritura pública
lavrada em cartório de registro civil ou de notas.
2.27 - Ainscrição de dependentes dependerá da participação do titular na CASEC.
2.28 - Não terá direito à assistência o cônjuge separado judicialmente ou divorciado, ao qual não tenha sido
assegurada a percepção de pensão alimentícia.
2.29 - À proposta de inscrição de dependente deverão ser obrigatoriamente anexados pelo titular todos os
documentos comprobatórios da condição de elegibilidade:
a) Relação de parentesco com as respectivas declarações de estado civil;
b) Decisão judicial nos casos de menor sob guarda, curatelado, tutelado, ex-cônjuge; e
c) Invalidez.
2.30 - Vindo a falecer o titular, a(o) pensionista e os dependentes já inscritos poderão participar do Plano
Médico tipo "B", desde que:
a)Apresentem à CASEC, no prazo de 30 (trinta) dias do óbito, declaração de que deseja fazê-lo; e
b) Façam a opção pelo pagamento da mensalidade mediante desconto em folha, débito em conta corrente
bancária ou pagamento por meio de ficha de compensação bancária.
2.31 - É vedada a inscrição de novos dependentes no caso de morte do titular, exceção feita a filho nascido
até 10 (dez) meses após o falecimento do usuário titular.
2.32 - A assinatura da proposta de adesão implica autorização para desconto em folha de pagamento,
emissão de boletos bancários ou débito em conta-corrente, das mensalidades e copa rtici pações/fra nquias
relativas ao titular e aos dependentes inscritos no Plano.
2.33 - Toda adesão ao Plano implica a aceitação irrestrita, por parte dos usuários (titulares e dependentes),
das disposições contidas neste Regulamento.
2.34 - O Plano Médico/Odontológico oferece cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou

adotivo do usuário, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto.
Tema 111
- COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 - São as seguintes as coberturas oferecidas pelo Plano Médico/Odontológico - exclusivamente na sua
área geográfica de cobertura - de acordo cm o que dispõe o artigo 12 da lei no. 9.656, de 03.06.1998, a
Resolução CONSU no. 10, de 03.11.1998, e os Róis de Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico
editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar vigentes à época do evento, disponíveis na página da
ANS na internet em www.ans.gov.br, a saber:
1 Coberturas ambulatoriais
1.1 - Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas; inclusive obstétricas para
pré-natal. Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CF M, bem como planejamento familiar, assim
definido na lei n!?. 11.935/2009 e Resolução Normativa ANS n2. 192/2009;
4
(e-STJ Fl.71)
1.2 - Exames laboratoriais;
1.3 - Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista

devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize
como internação;
1.4 - Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária -
ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos;
1.5 - Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, RPG, acupunturista e
psicólogo, de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento, conforme indicação do médico assistente;
1.6 - Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico
devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente;
1.7 - Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde vigente à época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em
número ilimitado de sessões por ano;
1.8 - Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo:

a) Atividades educacionais;
b) Consultas de aconselhamento para planejamento familiar;
c> Implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal incluindo o dispositivo; e
d) Vasectomia.
1.9 - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) Quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) Radioterapia ambulatorial (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.);
d) Hemoterapia ambulatorial; e
e) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
1.10 - Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de

estrutura hospitalar por período até 12 (doze) horas em unidade de terapia intensiva e unidades similares;
1.11 - O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco
de morte ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e
auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

1.12 - A psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais
e
profissionais da área da saúde mental, com duração máxima (conforme prevista no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento), tendo início imediatamente após o atendimento de
emergência com quantidade limitada, de acordo com o referido Rol, por ano de inscrição no Plano - sempre
entendido como sendo cada período de 12 (doze) meses de vigência do instrumento jurídico entre as partes
- não cumulativas e necessitando de autorização prévia da CASEC.
2CoberturashosDitalares
2.1 Todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e

-
emergência, em centro de terapia intensiva ou similar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade,
a critério do médico assistente, desde que devidamente justificadas por meio de relatório médico e
consoante com a boa prática médica, e desde que o usuário não esteja cumprindo carência para internação.
5
(e-STJ Fl.72)
2.2 - Internações de caráter de urgência e/au emergência, cabendo ao usuário ou seu responsável
comunicar o fato à CASEC, no prazo máximo de 1 (um> dia útil, as razões da internação, encaminhando
também a declaração do médico assistente para apreciação. A falta de comunicação do fato não assegura a
garantia de cobertura assistencial.
2.3 - Internações eletivas ou programadas quando autorizadas pela CASEC;
2.4 - internações hospitalares, conforme padrão de acomodação, sem limitação de prazo, valor máximo e
quantidade, desde que devidamente justificadas por meio de relatório médica e consoante com a boa
prática médica, em hospitais, clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina - CFM, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na
indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pela CASEC.
2.5 - Despesas referentes a honorárias médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
2.6 - Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação

diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de
quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médica assistente, realizadas ou ministrados durante
o período de internação hospitalar;
2.7 - Despesas com todas e quaisquer taxas, diárias hospitalares, prestação de serviços médicos, serviços
hospitalares, materiais, órteses, próteses e medicamentos - desde que nacionais ou importadas
nacionalizadas e registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA - utilizados na internação,
prescritos pelos médicas assistentes, observado o seguinte:
a) Cabe ao médica assistente a prerrogativa de determinar as características do implante a ser utilizado -

dimensões, material de fabricação (aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (cimentada, não cimentada,
por exemplo) -, e justificar clinicamente a sua indicação;
b) 0 profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas

cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no País, determinando as características (tipo,
matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o
instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, sendo-lhe vedado exigir
fornecedor ou marca comercial exclusivos;
c) A CASEC pode escolher a marca e a procedência da implante a ser coberto, desde que este atenda às
especificações determinadas pelo médico assistente;
*d) 0 médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável,
bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à CASEC pelo menos três marcas de
produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntas à Anvisa e que atendam às
características previamente especificadas. Nesta circunstância, a recusa deve ser documentada e se o
motiva for a deficiência ou o defeito material a documentação deve ser encaminhada pela médica
assistente ou pelo diretor técnica da instituição hospitalar para a CASEC e também diretamente à Anvisa, au
por meia da câmara técnica de implantes da AMB (implantes@amb.arg.br), para as providências cabíveis,
conforme determina a Resolução CUM N2 1956, de 25/10/2010;
e) Em casa de divergência entre o profissional requisitante/assistente e a CASEC, deve ser aplicado o

procedimento definida no art. 42, inciso V, da Resolução CONSU ng 8/98, definindo que. a decisão caberá a
um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela CASEC.
f) A decisão não deverá ultrapassar o prazo de cinco dias úteis, contados a partir do conhecimento do
responsável pela arbitragem.
6
(e-STJ Fl.73)
g) Cabe arbitragem mesmo nas situações de emergências, quando não for possível pré-autorização e tenha
sido usado o material implantável, órtese ou prótese.
2.8 - Remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste Regulamento;
2.9 - Despesas de acomodaçao e alimentaçao relativas a 1 (um) acompanhante, no caso de pacientes

menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e gestantes (durante o
parto, parto e pós-parto imediato) bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme
indicação do médico assistente;
2.10 - Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde vigente à época do evento, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames
complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência
de enfermagem, alimentação utilizados durante a internação, órteses, próteses e demais materiais ligados
ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
2.11 - Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização
em consultório/ambulatório, mas que por imperativo clínico (caracterizado pelos atos que se impõem em
função das necessidades do usuário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção)
necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo
cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, e o fornecimento de
medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação
ministrados durante o período de internação hospitalar, com exceção dos materiais odontológicos e
honorários profissionais do dentista, referentes à execução dos procedimentos em casos de imperativo
clínico;
2.12 - Procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da

assistência prestada como internação hospitalar:
a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPO;
b) Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;
c) Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante, braquiterapia e todos os procedimentos descritos
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento para ambas as segmentações
ambulatorial e hospitalar;
d) Hemoterapia;
e) Nutrição parenteral ou enteral;
f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento;
g) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
h)Radiologia intervencionista;e
i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento;
k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes
cobertos, exceto fornecimento de medicação de manutenção;
2.13 - Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o
tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, abrangendo,
inclusive, a mama colateral;
2.14 - Cirurgia plástica reparadora terá cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para
restauração total ou parcial de funções em órgãos e membros, seja na lesão decorrente de enfermidade,
traumatismo ou anomalia congênita de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento;
7
(e-STJ Fl.74)
2.15 - Transplantes de rins, córneas e autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas
aquelas necessárias à realização dos transplantes, incluindo as despesas assistenciais com doadores vivos, os
medicamentos utilizados durante a internação e o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e
tardio e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao
Sistema Único de Saúde - SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção;
2.15.1 - 0 usuário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação
específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e
Distribuição de órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção, nos termos
previstos na Resolução do CONSU n2 12, de 03.11.1998.
2.16 - No caso de transtornos psiquiátricos, os procedimentos incluídos na cobertura são:
2.16.1 - - Tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar), de todos os
transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários aos
atendimentos das lesões autoinflingidas, com prioridade para o atendimento ambulatorial e em
consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que
houver indicação do médico assistente;
* 2.16-2 - No regime ambulatorial estão cobertos:

a) Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem risco de morte ou de danos
físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou
em risco de danos morais e patrimoniais importantes;
b)Atendimentos à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou
mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início
imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratual, não
cumuláveis;
c) Tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de
apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
2.17 - Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde vigente à época do evento, entendida como recurso intermediário entre a internação e o
ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe
multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao usuário a mesma
amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;
2.18 - Em regime hospitalar estão cobertos:

Na forma do que dispõe a Resolução CONSU no. 11, 03.11.1998, os tratamentos de transtornos psiquiátricos
serão realizados, sempre que possível, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais
gerais, obedecidas as seguintes coberturas:
a) custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato,' não cumulativos, em
hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica, em hospital geral, para os pacientes
portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
b) custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em
hospital geral, para os pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por
alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem hospitalização;
c) custeio de 8 (oito) semanas, por ano de contrato, não cumulativos, de tratamento em regime de hospital-
dia, a critério do médico assistente, para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.
d) para os diagnósticos de FOO a F09 (transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos), F20 a F29
(esquizofrenia, transtornos esquizotipicos e delirantes), F70 a F79 (retardo mental) e F90 a F98 (transtornos
do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infância e a
adolescência, relacionados no CID), será assegurada a cobertura de tratamento em regime de hospital-dia

por 180 (cento e oitenta) dias, por ano de contrato, não cumulativas, a critério do médico assistente;
e) atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquátricos, aí incluídos os
procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas.
8
(e-STJ Fl.75)
2.19 - Na hipótese de, por indicação médica, haver necessidade de prorrogação do tratamento, em regime
ambuiatorial e/ou hospitalar dos transtornos psiquiátricos, que excedam os limites de dias previstos
anteriormente, as despesas daí decorrentes serão custeadas parcialmente pela CASEC, cabendo ao titular o
pagamento de co-participação financeira de 50 %(cinquenta por cento), em cada procedimento, na forma
da regulamentação vigente.
3. Cobertura hospitalar com obstetrícia
3.1 - A CASEC cobrirá despesas, conforme indicação do médico assistente, relativas a 1 (um) acompanhante
indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e pós-parto imediato - entendido como as primeiras 24
(vinte e quatro) horas após o parto - conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra
que venha substituíila.
3.2 - A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, terá sua cobertura assistencial obrigatória,
caso haja indicação clínica.
4. Cobertura odontológica
DIAGNÓSTICO
- Consulta inicial: consiste em anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das
doenças e anomalias bucais do paciente, plano de tratamento e prognóstico; e
- Exame histopatológico: consiste em exame feito de tecido obtido por biópsia incisional ou excisional. 0
objetivo principal do exame é a definição clara de uma patologia: neoplásica, inflamatória, infecciosa, etc.
No caso de neoplasias são fornecidas informações para o estadiamento e prognóstico.
--Condicionamento em odontologia;
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
- Atividade educativa: consiste em informar e motivar o consumidor quanto à necessidade de manter a

higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto:
a) Aos métodos de higienização e seus produtos, tais como: escovas dentais, fios dentais, cremes
dentais e anti-sépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade quanto ao uso;e
c) Àdoença periodontal;
d) Ao câncer bucal; e
e) Àmanutenção de próteses.
- Aplicaçãode selante: consiste na aplicação de produtos lonoméricos, resinas fluidas, foto ou quimicamente
polimerizadas, nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores, decíduos e/ou permanentes e na face palatina de
incisivos superiores permanentes;
-Aplicação tópica profissional deflúor/fluoterapia: consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre
a superfície dental, mantendo-os por determinado tempo podendo ser feita com aplicadores ou moldeiras e
sendo realizada somente após profilaxia;
- Evidenciacão de placa bacteriana: consiste no uso de substâncias evidenciadoras, para identificação da

presença de placa bacteriana;
9
(e-STJ Fl.76)
- polimento coronário: consiste no polimento, através de meios mecânicos, da superfície

-Profilaxia
coronária do dente.
- Remineralização dentária;
DENTIÍSTICA
-Aiuste oclusal: Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal;
de cariostático :consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie

-Aplicação
bem como a eliminação de sítios de retenção de biofilme;

- Adepuacão do meio bucal: consiste na remoção de tecido cariado e colocação de material obturador
provisório; e/ou remoção/diminuição de excessos/a restas ou rugosidades em restaurações/próteses fixas,
visando eliminação de sítios de retenção de biofilme;
-Núcleo de preenchimento: consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo

carioso, antes da confecção de uma restauração definitiva, não envolvendo câmara radicular;
-Restauração a pino: consiste em fixar pinos, metálicos ou não, à coroa remanescente para que se possa
confeccionar uma restauração com maior resistência e retenção;
- Restauracão de ângulo: consiste em realizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em ângulo;
-Restauração de superfície radicular: consiste em realizar manobras, para recuperar as funções de um dente
que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, na raiz;
- Restauração de uma face: consiste em realizar manobras, para recuperar as funções de um dente que
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em uma face;
- Restauração de duas faces: consiste em realizar manobras, para recuperar as funções de um dente que
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces;
- Restauracão de três faces: consiste em realizar manobras, para recuperar as funções de um dente que
tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural em três faces; e
e -Restauracão de quatro faces ou faceta direta: consiste em realizar manobras para recuperar as funções de
-umdente que tenha sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em quatro faces.
- Faceta direta em resina fotopolimerizável;
- Restauração em ionômero de vidro;
- Restauração temporária /tratamento expectante;
- Tratamento restaurador atraumático.
PERIODONTIA
-Aumento de coroa clínica: intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico (aproximadamente
3 mm a partir da crista óssea alveolar até a borda do dente) necessário do dente, para posterior tratamento;
l0
(e-STJ Fl.77)
- Cirurgia periodental a retalho: procedimento cirúrgico que consiste na reduçâo de bolsas periodontais
infraósseas (acima de 4 mm) através de retalho mucoperiosteal e, subsequente debridamento da superfície
radicular e correç~o de irregularidades das cristas ósseas;
- Cunha distal: tratamento cirúrgico de bolsas perodontais com defeito ósseo-angular na superfície distal de
molares que dispõe de gengiva inserida reduzida.
- Gengivectomia/gengivoplastia: procedimento cirúrgico que consiste na reduç~o de bolsas periodontais

supra-ósseas (até 4 mm> ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperpíasias
gengivais;
- lmobilizac~o dentária temporária ou permanente: consiste na imobilizaçâo de elementos dentais que

apresentam alto grau de mobilidade, provocada por doença periodontal;
- Raspagem subgengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periapical: consiste na remoção de

induto e/ou cálculo subgengival, seguida de alisamento radicular (presença de bolsa perapical acima de
4mmm de profundidade>;
- Raspagem supragengival e polimento coronário: consiste na remoção de induto e/ou cálculo supra-
gengival até 4 mm de profundidade);
- Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada;
- Bridectomia/bridotomia;
- Dessensibilizaçâo dentária;
- Odonto-secçao;
- Remoç~o de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana);
- Teste de fluxo salivar;
- Tratamento de abscesso periodontal;
ENDODONTIA
- Capeamento pulpardireto: excluindorestaurac~o final: consiste em utilizar manobras para recuperar um

dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposiçâo pulpar, através da
utilizaç~o de produtos específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento
e
endodôntico;
- Pulpotomia: consiste em remover cirurgicamente a poíp coronária em dentes deciduos e/ou permanentes;
- Remocãodeobturacãoradicular: consiste em retirar o material obturador em contudo radicular;
-Remocão denúcleointra-radicular/corpoestranho: consiste em retirar o núcleo e/ou corpo estranho da

cavidade intrarradicular, com finalidade endodântica ou protética;
-Retratamentoendodônticodedentesincisivos,caninos. pré-molarese molares: consiste na remoção do

material obturador do conduto radicular, preparo químico mecânico e seu preenchimento com material
apropriado em dentes incisivos, caninos, pré-rnolares e molares;
11
(e-STJ Fl.78)
-Tratamentode perfuração radicular: consiste no tratamento medicamentoso para selamento de

perfuração radicular, por via endodôntica;
- Tratamento endodôntico em dentes decíduos: consiste em remover a polpa coronária e radicular e

preencher a câmara e condutos com material obturador;
- Tratamento endiodântico em dente com rizogênese incompleta: consiste no tratamento endlodôntico

específico com objetivo de fechamento do forame apical por um teciso duro mineralizado (aplicação e
apicegênese) ;
-Tratamento endodôntico em dentes permanentes com um conduto: consiste em realizar manobra em

dentes com um conduto radicular, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção de polpa, preparo
químico-mecânico e preenchimento do conduto com material próprio;
-Tratamento endlodôntico em dentes permanentes com dois condutos: consiste em realizar manobra em
dentes com dois condutos radiculares, independente do número de raízes, realizando a abertura da câmara
pulpar, remoção da polpa, preparo químico-mecânico e preenchimento dos condutos com material próprio;
-Tratamento endodôntico em"dentes permanentes com três condutos: consiste em realizar manobra em
dentes com três ou mais condutos radiculares, independente do número de raízes, realizando a abertura da
câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico-mecânico e preenchimento dos condutos com material
próprio; e
- Tratamento endiodôntico em dentes permanentes com quatro ou mais condutos: consiste em realizar
manobra em dentes com três ou mais condutos radiculares, independente do número de raízes, realizando
a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico-mecânico e preenchimento dos condutos
com material próprio.
- Remoção de corpo estranho intra-canal;
CIRURGIA
-Alveoloolastia: consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações

múltiplas;
- Apicectomia unirradicular:: consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando

o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em uma raiz;
Apicectomia unirradicular com obturação retrógada: consiste em remover cirurgicamente a zona

-patooógica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice
radicular e ainda da obturação do forame apical em uma raiz;
-Apicectomia birradicular: consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical conservando

o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em duas raízes;
-Apicectomia birradicular com obturação retrógrada: consiste em remover cirurgicamente a zona patológica
periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice radicular e
ainda da obturação do forame apical em duas raízes;
- Apicectomia trirradicular: consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando

o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção dó.ápice radicular em três raízes;
- Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada: consiste em remover cirurgicamente a zonai

patológica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice
radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes;
12
(e-STJ Fl.79)
-Biópsia: consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro, para fins de exame
anatomopato lógico;
- Cirurgia de torus unilateral: em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas unilaterais.
- Cirurgia de torus bilateral: consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas, na
região da mandíbula e/ou maxila;
- Correção de bridas musculares: consiste em realizar uma incisão cirúrgica na região do sulcogengival;
- Excisão de mucocele: consiste em remover cirurgicamente lesão tumoral dos tecidos moles que se
desenvolvem nas glândulas salivares da mucosa bucal, principalmente nos lábios;
- Excísão de rânula: consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre
especificamente no assoalho da boca, em relação aos condutos excretores das glândulas submandibular ou
sublinqual;
- Exodontia a retalho: consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados que
exijam abertura cirúrgica da gengiva;
- Exodontia de dente decíduo: consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos;
-Exodontia de raiz residual: consiste em realizar extração dentária da porção radicular de dentes que já não
possuem a coroa clínica;
- Exodontia simples: consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados;
-Frenectomia labial: consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente
na base do lábio, denominado hipertrofia de freio;
- Frenectomia lingual: consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso

presente na base da língua, denominado hipertrofia de freio;
- Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária): consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica
com exposição dos fragmentos ósseos fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta) ;
-Redução incruenta (fratura alvéolo-dentária): consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital,
sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada)
;o
- Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados): consiste em remover dentes cuja parte coronária
está coberta por mucosa ou quando a totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea;
-Sulcoplastia: consiste em realizar uma incisão cirúrgica na região do sulco gengival com a finalidade de
aumentar a área chapeável para próteses;
- Ulectomia: consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco-

gengival que normalmente envolve dentes não erupcionados; e
- Ulotomia: consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.
- Aprofundamento/aumento de vestíbulo;
- Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila;
13
(e-STJ Fl.80)
-Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-
facial;
- Redução de luxação da atm;
- Sutura de ferida buco-maxilo-facial;
-Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais;
- Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperpíasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial;
-Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperpíasias de tecidos ásseos/cartilaginosos na

mandíbula/maxila;
- Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução;
RADIOLOGIA
- Radiologia bite-wing: realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película
infantil, mesmo que realizada em adulto. As peliculas podem ser de 3,0x2,0 cm; 3,5x2,2 cm; 2,44,0 cm;
4,0x2,4 cm; 4,0x3,0 cm ou 5,3x2,6 cm;
- Radiologia oclusal: realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem
ser de 5,7x7,5 cm ou 5,7x7,6 cm; e
- Radiologia periapical simples: realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com
película infantil, mesmo que realizada em adulto. As películas podem ser de 2,0x3,0 cm; 2,2x3,5 cm; 2,44,0
cm ou 3,0x4,0 cm.
-Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia):
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
- Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da
utilização de material dentário adesivo;
-Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e sutura no
alvéolo dentário;
- Curativo em caso de odontalgia aguda/ouloectomia/necrose: consiste na abertura da câmara pulpar e

remoção da polpa, obturação endodântica ou núcleo existente;
dentária temporária: procedimento que visa à imobilização de elementos. dentais que

-Imobilizacão
apresentam alto grau de mobilidade, provocada por trauma;
-Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em fazer uma incisão na face e posterior drenagem do
abscesso;
-Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em fazer uma incisão dentro da cavidade oral e
posterior drenagem do abscesso;
-Recimentacão de trabalho protético: consiste na recolocação de peça protética;
14
(e-STJ Fl.81)
-Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente

imobilização;
-Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário.
- Tratamento de odontalgia aguda;
PRÓTESE
- Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato;
- Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui a peça protética;
- Reabilitaç5o com coroa total metálica unitálria- inclui a peça protética;
- Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré-fabricado - inclui a peça protética;
- Remoção de peça/trabalho protético;
COBERTURAS ADICIONAIS EM ODONTOLOGIA
- Conserto em Prótese Total Removivel;

- Coroa 3/4 Ou 4/5;
- Coroa de Jaqueta Acrilica;
- Coroa Metalo-Ceramico ( Do 22 Pre-Molar A 22 Pre-Molar);
- Coroa Veneer;
- Prótese Parcial Removivel Com Grampos Bilateral;
- Prótese Parcial Removivel Provisoria;
- Prótese Total;
- Prótese Total Imediata;
- Recolocação De Rest. Pulpect. lndep.Seq. Trat.;
- Reembasamento Em Prótese Removivel;
- Reembasamento Em Prótese Total Ou Parcial;
- Remoção De Restaurações Metálica Fundidas E Coroas;
- Restauração lnay EOnilay Em Porcelana;
- Resta uração. lnlay EOnilay (Artglass/solidlex>;
3.3 - Cobertura dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quanto, por imperativo clínico,
for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos
Odontológicos vidente à época do evento.
Tema IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA
Fica expressamente excluído da cobertura assistencial qualquer procedimento, material ou serviço médico-
hospitalar que não conste nos Róis de Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico vigentes à época
do evento, ou que não seja reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina - CF M ou pelo Conselho Federal
de Odontologia, ou que, mesmo previstos, estejam fora das diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente à época do evento, especialmente os seguintes:
15
(e-STJ Fl.82)
046
Cobertura ambulatorlal + hospitalar com obstetrícia
4.1 -. Tratamento experimental de caráter clínico ou cirúrgico, isto é, aqueles que:

a) Empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;
b) São considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CUM ou pelo Conselho Federal de
Odontologia - CFO; ou
c) Cujas indicações não constem da bula/manual registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária -
ANVISA (uso off-Iabel).
4.2 - Procedimentas clínicos ou cirúrgicas para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo
fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo
humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
4.3 - Inseminação artificial;
4.4 - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
4.5 - Fornecimento de medicamentos, materiais e produtos para a saúde, importados não nacionalizados,
isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
4.6 - Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou
efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde -
CITEC;
4.7 - Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
4.8 - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
4.9 - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente;
4.10 - Tratamentos em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais,

clinicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente
hospitalar;
4.11 - Consultas ou atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência (home core);
4.12 - Transplantes, exceto os de córnea, rins, autólogos e outros listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente à época do evento;
4.13 - Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK9) fora das diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde vigente à época do evento;
4.14 - Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios quando importados, salvo quando da não
existência de similares nacionais devidamente registrados na ANVISA;
4.15 - Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais de patologias não relacionadas na Classificação

Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CIO, da Organização Mundial
de Saúde - OMS e/ou não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento;
4.16 - Exames para a prática de atividades desportivas;
4.17 - Fornecimento de óculos, lentes de contato e aparelhos de surdez;
16
(e-STJ Fl.83)
4.18 - Exames e tratamentos sem justificativa médica ou que não se destinem ao tratamento de doenças,
anomalias ou lesões;
4.19 - Despesas com doadores de órgãos, transporte e armazenamento de órgãos para fins de transplante,
exceto para casos de rins, córneas e de medula.
4.20 - Despesas com acompanhantes, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60
(sessenta) anos e extra-hospita lares (telefonemas, consumo de frigobar, lavanderia, refeições, objetos
destruidos ou danificados e outras despesas de caráter pessoal ou particular);
4.21 - Despesas médicas efetuadas antes do cumprimento dos prazos de carências;
4.22 - Qualquer tratamento em regime domiciliar;
4.23 - Fornecimento de materiais e medicamentos importados não nacionalizados, sem registro na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária - AN VISA;
4.24 - Permanência hospitalar após alta médica;
4.25- Interrupção provocada da gravidez e suas consequências imediatas e tardias;
4.26 - Internação em acomodação diferente da definida no Regulamento e todas as despesas adicionais daí
consequentes;
4.27 - Limpeza e tratamento de pele;
4.28 - Exame de paternidade (ONA);
4.29 - Remoção de pacientes para fora da área de abrangência geográfica do Plano Médico/Odontoógico;
4.30 - Tratamento de doenças epidêmicas declaradas por órgão público ou que venham a ultrapassar os
índices divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS);
4.31 - Próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de
contato, meias elásticas, cintas abdominais, braços e pernas mecânicos etc);
4.32 - Tratamento de esterilidade;
4.33 -Vacinas;
4.34 - Aparelhos estéticos e tratamentos clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos, com a finalidade estética
ou para alterações somáticas;
4.35 - Sessão, entrevista, consulta, avaliação ou tratamento de terapia de grupo, teste psicotécnico,
ginástica, dança, massagem, ducha, ioga, natação e outros esportes;
4.36 - Remoção aérea, fluvial ou marítima;
4.37 - Exames para cirurgia de mudança de sexo, inseminação artificial, ginecomastia masculina e
abortamento provocado e quaisquer outras internações hospitalares, cuja finalidade não seja a de exclusivo
controle da saúde;
4.38 - Cirurgia plástica estética de qualquer natureza;
17
(e-STJ Fl.84)
4.39 - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, au não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
4.40 - Exames admissionais e demissionais, moléstias profissionais e procedimentos relacionados com a

saúde ocupacional, doenças ocupacionais e/ou decorrentes de acidentes de trabalho e suas conseqüências;
4.41 - Cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções;
4.42 - Escleroterapia para fins estéticos;
4.43 - Consultas domiciliares;
4.44 - Exames para instruir processo judicial;
4.45 - Exames preparatórios para realização de procedimentos não cobertos;
4.46 - Atos decorrentes de ilícitos penais;
* 4.47 - Aparelhos ortopédicos;
4.48 - Aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles utilizados durante a internação hospitalar;
4.49 - Atendimentos prestados antes do início do período de vigência da cobertura assistencial ou do

cumprimento das carências;
4.50 - Atendimentos referentes a atos proibidos pelo Código de Ética Médica;
4.51 - Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
4.52 - Check-up;
4.53 - Despesas com recém-nascidos que não tenham sido inscritos no Plano até 30 <trinta) dias da data de
nascimento;
4.54 - Cirurgia bariátrica, exceto o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, conforme os ditames da
Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n* 1.766/05, mediante prévia autorização do CASEC;
4.55 - Necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
4.56 - Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência do Plano;
4.57 - Próteses ou órteses importadas cujo valor exceda o preço de similar nacional;
4.58 - Assistência psicológica e de reabilitação do excepcional;
4.59 - Condicionamento físico, à exceção de paciente cardíaco, por um período de 6 <seis) meses;
4.60 - Medicamentos não registrados na Divisão de Controle de Medicamentos do Ministério da Saúde

<DIMED); e
4.61 - Demais procedimentos não relacionados no tema Cobertura e Procedimentos Garantidos.
Cobertura odontológic(ã
4.62 - Clareamento dentário;
18
(e-STJ Fl.85)
4.63 - Todos os procedimentos de prótese dentária, exceto os descritos no Rol de Procedimentos

Odontológicos da ANS e nas coberturas adicionais deste regulamento;
4.64 - Implantes dentários;
4.65 - Documentação ortodôntica, exceto aqueles exames incluídos no Rol de Procedimentos vigentes à
época da assinatura do Contrato;
4.66 - Taxa de manutenção mensal referente ao tratamento ortodântico;
4.67 - Aparelho de contenção ortodôntica;
4.68 - Cirurgia buco-maxilo-facial e qualquer outro procedimento cirúrgico não relacionado na Cláusula
"Cobertura e Procedimentos Garantidos", item Cirurgia;
4.69 - Serviços cuja execução exija a utilização de metais preciosos;
4.70 - Serviços que não tenham sido expressamente descritos na Cláusula "Cobertura e Procedimentos
Garantidos";
4.71 - Exames radiológicos não descritos no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS;
4.72 - Tratamentos experimentais considerados pelo Conselho Federal de odontologia - CFO;
4.73 - Todo e qualquer procedimento odontológico que necessite de internação hospitalar ou atendimento
domiciliar, exceto a cobertura de honorários e materiais quando, por imperativo clínico, for necessária
estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos
vigente à época do evento;
4.74 - Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem em função das necessidades do usuário,
com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção;
4.75 - O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar a necessidade do suporte hospitalar para
a realização do procedimento odontológico, como objetivo de garantir maior segurança ao paciente,
assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades
pelos atos praticados.
Tema V - DURACÃO DO CONTRATO
5.1 - O prazo de vigência deste Regulamento será indeterminado, não sendo cobradas taxas ou qualquer
outro valor para inscrição ou exclusão do Plano Médico/Odontológico.
5.2 - Considerar-se-á, para início do prazo de vigência a data da assinatura do convênio de adesão pela
patrocinadora CODEVASF.
Tema VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1 - Não será exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o titular formalize o pedido de seu
ingresso no Plano Médico/Odontológico, e de seus dependentes em até 90 (noventa) dias de sua vinculação
aos quadros da CODEVASF.
6.2 - A cada período de 12 (doze) meses de inscrição do titular no Plano Médico/Odontológico será
permitida a inscrição de novos usuários (dependentes) sem o cumprimento de prazos de carência, desde
que a proposta de adesão seja formalizada em até 90 (noventa) dias da data de aniversário da adesão do
titular.
19
(e-STJ Fl.86)
6.3 - Para os casos restantes, a prestação de assistência à saú~de somente será disponibilizada após o
cumprimento dos prazos de carência estabelecidos neste Regulamento.
6.4 - Os prazos de carência serão contados a partir da data de adesão do usuário ao plano.
6.5 - Os usuários inscritos no Plano Méd ico/Odonto lógico cumprirão os seguintes períodos de carência:
Cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
a)Atendimentos de emergência/urgência - 24 (vinte e quatro) horas;

b)Consultas eletivas e exames básicos de diagnóstico - 30 (trinta) dias;
c) Parto - 300 (trezentos) dias;
d) Cirurgias- 180 (cento e oitenta) dias;
e) Internações de qualquer natureza- 180 (cento e oitenta) dias;
f) Consultas/sessões de psicologia, nutrição, psicoterapia, terapêutica ocupacional, acupuntura,
fonoaudiologia e RPG, (Reeducação Postural Global) - 180 (cento e oitenta) dias; e
g) Demais procedimentos - 180 (cento e oitenta) dias.
* Cobertura odontológica
a) Urgência/emergência - 24 (vinte e quatro) horas;

b) Demais procedimentos odontológicos - 180 (cento e oitenta) dias.
6.6 - Estarão isentos do cumprimento dos períodos de carência:

a) Os empregados recém-admitidos e seus dependentes diretos inscritos até o prazo de 90 (noventa) dias da
contratação do usuário tipo "A"pela CODEVASF ;
b) os ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de cargos em comissão, a partir da data de sua
investidura, e seus dependentes diretos inscritos até o prazo de 90 (noventa) dias;
c) o filho, desde que sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento;
d) O cônjuge ou companheiro(a) quando a dependência for decorrente de vínculo familiar recente (até 30
dias);
e) Os demais usuários desde que a inscrição ocorra em até 90 (noventa dias) da data de adesão do titular, do
nascimento, da adoção e da data de aniversário anual da adesão do titular.
6.7 - Os períodos de carência serão observados também na hipótese de reingresso no Planá

Médico/Odiontológico.
68 -Fica assegurada a inscrição do filho adotivo do usuário, que possa ser incluido no Plano
Médco/donolóicona qualidade de dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde'
que ocorra no prazo máximo de 90 (noventa) dias do nascimento ou da adoção, aproveitando os períodos
de carência já cumpridos pelo usuário titular.
Tema Vil - DOENÇAS E LESõES PREEXISTENTES
Não há.
Tema VIII - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

8.1 - Éobrigatória por parte da .CASEC a cobertura do atendimento nos ca'sos de urgência e emergência, na
forma da legislação em vigor e neste Regulamento:
20
(e-STJ Fl.87)
8.2 - Para efeito da cobertura assistencial prevista neste Regulamento, considera-se:

a) Urgência é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional.
b) Emergência é o evento que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente.
8.3 - Acidente Pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito,
involuntario e violento, causador de lesão física que, por si só, e independente de toda e qualquer causa,
torne necessário o tratamento médico.
8.4 - Os usuários terão direito a atendimentos nos casos resultantes de acidentes pessoais ocorridos,
comprovada mente, a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente ao de sua adesão ao plano.
8.5 - O atendimento decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, depois de decorridos 24
(vinte e quatro) horas da data de inscrição no Plano Médico/OIdontológico, inclusive para os casos que
evoluírem para internação.
8.6 - Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional,

limitadas às primeiras 12 (doze) horas, durante o cumprimento dos períodos de carência, em regime
ambulatorial.
8.7 - O atendimento de emergência e emergência, durante o período de carência, será garantido até as
primeiras 12 (doze) horas de atendimento, em ambulatório, observadas as seguintes condições:
a) No caso de necessidade de internação (mesmo em tempo menor do que 12 (doze) horas ou se a
permanência em ambiente ambulatorial superar esse período) cessará o ônus da CASEC, passando a
responsabilidade financeira ao usuário ou seu representante legal;
b) Caso não possa haver remoção por risco de vida, o usuário ou seu representante legal e o prestador de
serviços deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,
desobriga ndo-se, assim, a CASEC, desse ânus;
c) Despesas com remoção, em ambulância, às expensas da CASEC, com os recursos necessários para garantir
a manutenção da vida do usuário, para outro estabelecimento de saúde credenciado ou para uma unidade
do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico
assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente;
d) Garantia de remoção para unidade do SUS, às expensas da CASEC, depois de realizados os procedimentos
caracterizados como urgência e emergência, quando ultrapassadas as primeiras 12 (doze) horas ou
caracterizada a necessidade de internação;
Remoção
8.9 - O Plano Médico/Odiontológico oferece cobertura de remoção terrestre em ambulância, na área

geográfica de cobertura do plano, para os casos de internação hospitalar ou em decorrência desta, quando
devidamente comprovada a impossibilidade real de locomoçao do paciente, documentada em relatório
médico e mediante prévia autorização da CASEC.
8.10 - São as seguintes as modalidades de remoção cobertas, mediante prévia autorização da CASEC:
a) Em ambulância simples com acompanhamento médico facultativo, na dependência de justificativa; e

b) Em ambulância de serviços de tratamento semi-intensivo com acompanhamento médico para casos de
pacientes gravemente enfermos, internados em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI, ou Unidade
Intermediária - UI, e/ou em uso de equipamentos médico-hospitalares.
8.11- As remoções poderão ocorrer:

a) Entre hospitais ou clínicas credenciadas, nos casos de realização de exames complementares e/ou outros
procedimentos não disponíveis no estabelecimento de origem ou para transferir definitivamente o paciente
para outra clínica/hospital, por falta de condições técnicas e deficiências de serviços.
21
(e-STJ Fl.88)
b) De serviços não credenciados para a rede credenciada, desde que mantida a internação.
c) De hospital/clínica para residência do titular, caso haja comprovadamente impossibilidade total do
paciente locomover-se por meios próprios e ainda quando a alta hospitalar estiver dependendo da remoção.
d) Para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade da prestação
de assistência, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando
'caracterizado, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a permanência do
paciente, só cessando a responsabilidade da CASEC sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade
SUS.
8.12 Será garantida a remoção inter-hospitalar do paciente, na área geográfica de cobertura do plano, via
-
terrestre, comprovadamente necessária e mediante manifestação do médico assistente, e prévia

autorização do CASEC, exceto para os casos de urgência e emergência.
8.13 Será garantida remoção terrestre para hospital credenciado ou conveniado da rede do SUS
-
(ambulância simples ou por Unidade de Terapia Intensiva móvel) e o transporte entre estabelecimentos
hospitalares, na área geográfica de cobertura do plano, depois de realizados os procedimentos
caracterizados como urgência e emergência, nos casos de usuário que esteja cumprindo período de carência
para internação.
8.14 A cobertura de remoção será garantida depois de realizados os atendimentos classificados como
-
urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela
unidade hospitalar para continuidade do atendimento ao paciente ou pela necessidade de internação, para
os usuários que estiverem cumprindo carência.
8.15 Caberá à CASEC o ánus e a responsabilidade da remoção do usuário para a unidade do SUS, que
-
disponha de recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento.

8.16 A CASEC disponibilizará ambulância com os recursos necessários para garantia da manutenção da
-
vida, só cessando sua responsabilidade sobre o usuário, quando efetuado o registro na unidade SUS.
8.17 Quando o usuário ou seu representante legal optar, mediante assinatura de termo de
-
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item

anterior, a CASEC estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
Cobertura odontológica
8.18 Para fins de cobertura odontológica são considerados como sendo eventos de urgência e emergência
-
as seguintes coberturas básicas, passíveis de reembolso pela CASEC, limitado aos valores constantes da
Tabela de Reembolso de Procedimentos, a saber:
a) Colagem de fragmentos;
9 b) Curativo em caso de hemorragia bucal;

c) Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;
d) Imobilização dentária temporária;
e) Incisão e drenagem de abscesso extra-oral;
f) Incisão e drenagem de abscesso intra-oral;
g) Recimentação de trabalho protético;
h) Reimplante de dente avulsionado;
i) Tratamento de alveolite;
J)Consulta de urgência;
K)Capeamento indireto;
1)Esplintagem;
m) Hemostasia;
n) Mumificação pulpar;
o) Raspagem (pericoronarite);
*p) Recolocação de mantenedores de espaço;
q) Recolocação de prótese;
r) Remoção cirúrgica de raízes residuais intra-ósseas por elementos.
22
(e-STJ Fl.89)
Tema IX - ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
9.1 - Na modalidade de livre-escolha, o usuário utiliza-se dos serviços de profissionais e de estabelecimentos

não credenciados conforme as coberturas assistenciais garantidas pelo Plano Médico/Odontológico,
pagando-lhes diretamente as despesas que serao, posteriormente, reembolsadas pela CASEC, ate o limite da
Tabela de Reembolso registrada no Cartório do 22 Ofício de Registro de Títulos e Documentos de Brasília-DF
sob o n.9 0001012475 e disponível para consulta no sítio da internet ou na sede do CASEC.
9.2 - ATabela de Reembolso da CASEC refere-se às tabelas de remuneração praticadas pela CASEC para sua
rede credenciada, vigentes à época do evento, descontados os valores relativos a coparticipações e/ou
franquias aplicados pelo plano.
9.3 - Para obter o reembolso nos casos de assistência prestada por profissionais ou estabelecimentos de
livre-escolha, o titular deverá apresentar à CASEC os seguintes documentos, originais, no prazo máximo de
até 12 (doze) meses, contados a partir da data em que ocorrer o evento médico ou após a alta hospitalar,
juntamente com o formulário de solicitação de reembolso devidamente preenchido, sob pena de não
cobertura:
a) Consulta: recibos ou nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal>, com a especificação da
consulta, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo do
médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISSQN, IRF (se houver), endereço legível do médico assistente e data da
realização do evento. Não será aceito o desmembramento de recibos para o mesmo evento;
b) Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a
especificação e discriminação do atendimento realizado (procedimento, material, medicamento, taxa etc.),
com as quantidade individuais de cada item cobrado, laudo médico, nome do paciente, valor cobrado, valor
de desconto, quando houver, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISSQN, MRF (se
houver>, endereço legível e data da realização do evento;
c) Exames complementares e servicos de diagnóstico e tratamento: recibos ou nota fiscal válida como recibo
(quitação da nota fiscal), com a especificação e discriminação da cada exame realizado, nome do paciente,
valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNJ, CRM,
ISSQN, IRRF (se houver),, endereço legível e data da realização do evento;
d) Honorários médicos durante a internação: recibos ou notas fiscais válidas como recibo (quitação da nota
fiscal>, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe,
separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado e os procedimentos realizados e suas
quantidades individuais, vinculados ao laudo médico, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto,
quando houver, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRMV, ISSQN, IRRF (se houver), e endereço legível e data da
realização do evento;
e) Internacão: nota fiscal e respectivo comprovante de pagamento da conta hospitalar discriminada,

inclusive relação de materiais e medicamentos consumidos, honorários, exames, taxas etc., com os
quantitativos individuais de cada item cobrado, nome do paciente, data e hora da internação, data e hora da
alta hospitalar e relatório médico da internação;
f) Atendimento odlontológico: Recibo original e legalmente válido de pagamento ao cirurgião-dentista ou

nota fiscal e recibo para clínica odontológica, contendo os dados do cirurgião-dentista e discriminação
procedimentos realizados, com especificação detalhada de cada dente, face e região em que foram
realizados, datado e assinado pelo cirurgião-dentista, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto,
quando houver, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRO, ISSQN, IRRF (se houver) do cirurgião-dentista ou clínica
odontológica e endereço legível.
23
(e-STJ Fl.90)
10.10 - Os exames complementares de diagnóstico e as internações serão realizados mediante solicitação

médica, contendo justificativa, com prévia e formal autorização da CASEC.
10.11 - O tratamento de acupuntura, fisioterápico, psicológico, psicoterápico, nutricional, fonoaudiólogico,

terapêutico ocupacional e de reeducação postural global dependerá de prévia e formal autorização,
inclusive para os pacientes internados, e será coberto somente quando prescrito por médico, constando
diagnóstico, modalidade e duração do tratamento, contemplando até 10 (dez> sessões por requisição
podendo ser prorrogado mediante justificativa.
10.12 - É indispensável o laudo médico para solicitação de internação em UTI.
10,13 - As internações realizadas em caráter de emergência ou urgência deverão ser comunicadas à CASEC
no 12 dia ú~til subseqüente, mediante o histórico do caso, fundamentado em declaração firmada pelo médico
assistente, a fim de que seja emitida a autorização *de atendimento correspondente, sob pena da não
cobertura das despesas.
10.14 - As internações serão autorizadas para apartamento básico (acomodação individual) com direito a
acompanhante.
10.15 - Optando por acomodação de nível superior, o titular deverá fazê-lo mediante entendimento direto
com o estabelecimento hospitalar e o médico assistente, quanto ao pagamento das diferenças de diárias,
taxas hospitalares e honorários médicos, sem nenhuma responsabilidade financeira da operadora.
10.16 - O não cumprimento das obrigações constantes deste Capítulo eximirá a CASEC da responsabilidade
de custeio da cobertura assistencial.
10.17 --Ao utilizar a rede credenciada ou contratada, o usuário não fará nenhum desembolso (exceto nos
casos de despesas não cobertas), cabendo à CASEC efetuar o pagamento diretamente ao pjrestador de
serviços, em nome e por sua conta e ordem.
10.18 - A lista de prestadores de serviço será atualizada periodicamente, podendo ocorrer inclusões e/ou
exclusões a qualquer tempo.
10.19 - Eventual alteração na rede hospitalar observará o disposto no artigo 17 e §§ da lei 9.656/98, com a
comunicação prévia nos casos de substituição.
10.20 - São mecanismos de regulação adotados pela CASEC:
- Perícia Prévia: Exame médico-pericial, com a subsequente emissão do laudo pericial circunstanciado,
antecedendo à realização do procedimento solicitado e para seu correto enquadramento de acordo com as
normas e benefícios oferecidos pelo Plano Médico/Odontológico. A perícia prévia será realizada em todas as
situações nas quais exista a necessidade de avaliar a finalidade reparadora do procedimento (exceto nos
casos de urgência), de acordo com os benefícios oferecidos pelo Plano Médico/Odontológico.
11- Autorizacão prévia: Análise da solicitação de procedimentos que, para sua realização, necessitem de
autorização da CASEC. Nesse caso será garantido ao paciente o atendimento pelo profissional avaliador no
prazo máximo de 1 <um) dia útil, a partir do momento da solicitação formal.
111- Copa rticipacão/Fra nq ua: Parcela desembolsada pelo titular, de valor percentual referente a
determinado procedimento ou evento em saúde, ou valor em Real no caso de franquia, a saber:
25
(e-STJ Fl.91)
q) Internações cirúrgicas;
r) Órteses, próteses e materiais especiais;
s) Procedimentos odontológicos;
t) Remoção inter-hospitalar; e
u) Transplantes.
10.24 - Será necessária perícia prévia e/ou autorização prévia sobre os procedimentos quando:
a) Houver necessidade de garantir que qualquer órgão ou estrutura anatômica não seja exposto a algum
procedimento, além do que cientificamente indicado e seguro para o paciente, de acordo com os padrões
médico-científicos aceitos e benefícios oferecidos pelo Plano;
b) Forem identificadas distorções ou alterações significativas entre os procedimentos solicitados e os índices

de saúde no perfil da população assistida pelo Plano;
c) Houver a necessidade de a solicitação apresentada adequar-se à correta utilização dos benefícios

oferecidos pelo Plano, de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente ou familiar;
10.25 - Exceto para a realização de consultas e exames simples, a fim de que possa ter assegurado o direito à
cobertura dos demais serviços assistenciais, prestados em regime ambulatorial, o usuário deverá apresentar
ao hospital ou a outro estabelecimento de saúde, autorização de atendimento, conforme o caso,
devidamente emitida e firmada por responsável da CASEC.
10.26 - Os pedidos para realização de exames e as autorizações de internação terão validade de até 30
(trinta) dias.
Mecanismos de regulacão de internacões hospitalares
10.27 - As internações hospitalares, clínicas ou cirúrgicas, bem como as despesas a elas vinculadas (sala de
operação, instrumental cirúrgico, curativos, alimentação especial, medicamentos de alto custo, entre outros
gastos necessários) e os tratamentos clínicos, deverão ser previamente autorizados pela CASEC (excetos
casos de urgência e emergência), mediante apresentação pelo usuário de relatório firmado pelo médico
assistente, contendo indicação do diagnóstico, complicações, terapêutica adotada e prognóstico quanto à
sua duração.
10.28 - Se a documentação não contiver todos os dados que permitam análise conclusiva para liberação da
autorização de atendimento, a CASEC poderá solicitar ao usuário ou ao médico assistente documentação ou
informações complementares sobre o procedimento a ser realizado.
10.29 - Oprazo de internação, fixado pela CASEC, constará da autorização de atendimento.e
4/ 10.30 - ACASEC não autorizará a realização de internações, quando requisitadas na véspera de

procedimentos eletivos, salvo quando a situação clínica do paciente assim o exigir.
10.31 - Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o médico
assistente ou o hospital deverá apresentar à CASEC laudo conclusivo e fundamentado, indispensável para
exame e deliberação da correspondente cobertura.
10.32 - Caso o usuário continue hospitalizado após a alta hospitalar, passarão a correr inteiramente por sua
conta, a partir de então, todas as despesas decorrentes da internação.
10.33 - A CASEC poderá solicitar ao usuário que solicite ao médico assistente maiores subsídios técnicos
acerca da indlicação para os procedimentos requisitados.
10.34 - As internações realizadas em caráter de urgência ou emergência deverão ser comunicadas à CASEC
até o 12 (primeiro) dia útil subsequente, mediante o histórico do caso, fundamentado em declaração
27
(e-STJ Fl.92)
9.4 - Se os documentos apresentados não contiverem todos os dados comprobatórios que permitam o
cálculo correto do reembolso, a CASEC poderá solicitar do usuário documentação ou informações
complementares ou perícia sobre o procedimento a ser reembolsado, no prazo de até 15 (quinze) dias úteis
contados do recebimento da documentação respectiva, o que acarretará um novo prazo de até 30 (trinta)
dias para análise e efetivação do reembolso.
9.5 -Os reembolsos previstos nos Termos deste Regulamento serão efetuados no prazo máximo de 30
(trinta) dias, desde que apresentada a documentação completa e original.
9.6 - A CASEC efetuará o depósito do reembolso em conta bancária do titular, sendo vedada qualquer
transferência a terceiros.
9.7 - Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao
usuário.
9.8 - A CASEC se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor apresentados para fins de reembolso,
comparando-os com os valores levantados para práticas idênticas e similares.
.Tema X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO
10.1 - Os usuários do Plano Médico/Odontológico serão atendidos por profissionais ou estabelecimentos de

saúde - escolhidos com base disponível no site da CASEC ou por meio de contato telefônico, mediante
apresentação da carteira personalizada de identificação, acompanhada de documento de identificação
oficial e, quando necessário, da apresentação de autorização de atendimento para cada evento.
10.2 - Com a finalidade de regular a utilização da cobertura assistencial oferecida pelo Plano
Médico/Odo nto lógico serão adotados mecanismos de regulação, amparados pela legislação de planos
privados de assistência à saúde, especialmente autorizações prévias, coparticipações e franquias.
10.3 - Para acesso à rede credenciada ou contratada será obrigatória a apresentação da carteira
personalizada do Plano Médico/Odontológico acompanhada do documento de identificação do usuário,
desde que cumpridas as carências, exceto, nos casos de urgência/emergência.
10.4 - A utilização dos serviços prestados por toda a rede credenciada por parte dos usuários depende do
adimplemento de todas as obrigações relativas a mensalidades, coparticipações e franquias, nas condições
estabelecidas neste Regulamento.
10.5 - Em caso de inadimplemento, a emissão das autorizações de atendimento será suspensa até a quitação
do saldo devedor.
10.6 - Os serviços prestados pela rede credenciada serão pagos diretamente pela CASEC, por conta e ordem
de seus usuários.
10.7 - A CASEC não se responsabilizará pelo pagamento de serviços prestados por profissionais ou
estabelecimentos não credenciados ou contratados, assim como por serviços não cobertos pelo Plano
Médico/Odiontológico, correndo tais despesas por conta exclusiva dos titulares.
10,8 - As despesas correspondentes a serviços cobertos pelo Plano Médico/Odontológico prestados por
profissionais ou estabelecimentos não credenciados ou contratados serão passíveis de reembolso, nos
limites estabelecidos neste Regulamento.
10.9 - A interrupção do tratamento por iniciativa do usuário será considerada abandono e pelos serviços
porventura pagos pela operadora será descontada a coparticipação ou franquia devida.
24
(e-STJ Fl.93)
10.10 - Os exames complementares de diagnóstico e as internações serão realizados mediante solicitação

médica, contendo justificativa, com prévia e formal autorização da CASEC.
10.11 - Otratamento de acupuntura, fisioterápico, psicológico, psicoterápico, nutricional, fonoaudiólogico,

terapêutico ocupacional e de reeducação postural global dependerá de prévia e formal autorização,
inclusive para os pacientes internados, e será coberto somente quando prescrito por médico, constando
diagnóstico, modalidade e duração do tratamento, contemplando até 10 (dez) sessões por requisição
podendo ser prorrogado mediante justificativa.
10.12 - Éindispensável o laudo médico para solicitação de internação em UTI.
10.13 - As internações realizadas em caráter de emergência ou urgência deverão ser comunicadas à CASEC
no 19 dia útil subsequente, mediante o histórico do caso, fundamentado em declaração firmada pelo médico
assistente, a fim de que seja emitida a autorização de atendimento correspondente, sob pena da não
cobertura das despesas.
10.14 - As internações serão autorizadas para apartamento básico (acomodação individual) com direito a
acompanhante.
10.15 - Optando por acomodação de nível superior, o titular deverá fazê-lo mediante entendimento direto
com o estabelecimento hospitalar e o médico assistente, quanto ao pagamento das diferenças de diárias,
taxas hospitalares e honorários médicos, sem nenhuma responsabilidade financeira da operadora.
10.16 - O não cumprimento das obrigações constantes deste Capítulo eximirá a CASEC da responsabilidade
de custeio da cobertura assistencial.
10.17 - Ao utilizar a rede credenciada ou contratada, o usuário não fará nenhum desembolso (exceto nos
casos de despesas não cobertas), cabendo à CASEC efetuar o pagamento diretamente ao prestador de
serviços, em nome e por sua conta e ordem.
10.18 - A lista de prestadores de serviço será atualizada periodicamente, podendo ocorrer inclusões e/ou
exclusões a qualquer tempo.
10.19 - Eventual alteraçao na rede hospitalar observará o disposto no artigo 17 e §§ da lei 9.656/98, com a
comunicação prévia nos casos de substituição.
10.20 - São mecanismos de regulação adotados pela CASEC:
- Perícia Prévia: Exame médico-pericial, com a subsequente emissão do laudo pericial circunstanciado,
antecedendo à realização do procedimento solicitado e para seu correto enquadramento de acordo com as
normas e benefícios oferecidos pelo Plano Médico/Odontológico. A perícia prévia será realizada em todas as
situações nas quais exista a necessidade de avaliar a finalidade reparadora do procedimento (exceto nos
casos de urgência), de acordo com os benefícios oferecidos pelo Plano Médico/Odontológico.
11- Autorização prévia: Análise da solicitação de procedimentos que, para sua realização, necessitem de
autorização da CASEC. Nesse caso será garantido ao paciente o atendimento pelo profissional avaliador no
prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação formal.
111- Copa rticipa cão/Fra npu ia: Parcela desembolsada pelo titular, de valor percentual referente a
determinado procedimento ou evento em saúde, ou valor em Real no caso de franquia, a saber:
25
(e-STJ Fl.94)
Participação do Usuário
Procedimentos Rede Rede Rede
CODEVASF Terceirizada Terceirizada
___ ___
___ __ ___ __ ___ __1 - 2
Assistência Médica Ambulatorial 20% 30% 35%
Cirurgia Ambulatorial Franquia até Franquia Franquia até
702,13 até 848,38 848,38
Assistência Psiquiátrica Ambulatorial e Hospitalar 50% 60% 65%
Assistência Odontológica 50% 60% -
Assistência Médica Hospitalar ( Internações e Cirurgias) Franquia até Franquia Franquia até
___________________________________________ 702,13 até 848,38 848,38
Fonoaudiologia, Psicologia e Reeducação Postural Global - RPG
a) Primeiras 36 sessões/ano 50% 60% 65%
b) Da 372 a 722 sessões/ano 65% 75% 80%
c) Da 73ê sessão em diante 80% 90% 95%
Terapia Ocupacional
b) Da 79 a 362 sessões/ano 65% 75% 80%
c) Da 372 sessão em diante 80% 90% 95%
ea)
Acu puntu ra
Primeiras 36 sessões/ano
b) Da 379 a 722 sessões/ano
20%
40%
30%
50%
35%
55%
Nutrição
b) Da 132 a 249 sessões/ano 65% 75% 80%
10.21 - As franquias poderão sofrer correção, no mesmo índice de reajuste das contra prestações
pecuniárias, de acordo com deliberação do Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde.
10.22 - Os percentuais de coparticipação poderão ser atualizados de acordo com deliberação do Conselho
Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde.
Mecanismos de regulação - consultas e exames
10.23 - A CASEC adotará autorização prévia para a realização dos seguintes procedimentos especiais, exceto
para os casos de urgências e emergências que, neste caso, deverá ser solicitado até o 19 <primeiro) dia útil
subseqüente:
a) Medicina nuclear;
b)Tomografia computadorizada;
c) Ressonância magnética;
d) Cineangiocoronariografia;
e) Radioterapia;
f) Quimioterapia;
g) Diálise, hemodiálise e procedimentos correlatos;
h) Cirurgias ambulatoriais;
i) Procedimentos em hospital/dia e clínica/dia;
j) Procedimentos de hemodinâmica;
K)Embolização, radiologia intervencionista e neuro-radiologia;
1)Quimioterapia;
m) Radioterapia;
n) Angiografia;
o) Cintilografia;
p) Internações clínicas;
26
(e-STJ Fl.95)
q) Internações cirúrgicas;
r) Órteses, próteses e materiais especiais;
s)Procedimentos odontológicos;
t) Remoção inter-hospitalar; e
u)Transplantes.
10.24 - Será necessária perícia prévia e/ou autorização prévia sobre os procedimentos quando:
a). Houver necessidade de garantir que qualquer órgão ou estrutura anatômica não seja exposto a algum
procedimento, além do que cientificamente indicado e seguro para o paciente, de acordo com os padrões
médico-científicos aceitos e benefícios oferecidos pelo Plano;
b) Forem identificadas distorções ou alterações significativas entre os procedimentos solicitados e os índices

de saúde no perfil da população assistida pelo Plano;
c) Houver a necessidade de a solicitação apresentada adequar-se à correta utilização dos benefícios

oferecidos pelo Plano, de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente ou familiar;
10.25 - Exceto para a realização de consultas e exames simples, a fim de que possa ter assegurado o direito à
cobertura dos demais serviços assistenciais, prestados em regime ambulatorial, o usuário deverá apresentar
ao hospital ou a outro estabelecimento de saúde, autorização de atendimento, conforme o caso,
devidamente emitida e firmada por responsável da CASEC.
10.26 - Os pedidos para realização de exames e as autorizações de internação terão validade de até 30
(trinta) dias.
Mecanismos de regulação de internações hospitalares
10.27 - As internações hospitalares, clínicas ou cirúrgicas, bem como as despesas a elas vinculadas (sala de
operação, instrumental cirúrgico, curativos, alimentação especial, medicamentos de alto custo, entre outros
gastos necessários) e os tratamentos clínicos, deverão ser previamente autorizados pela CASEC (excetos
casos de urgência e emergência), mediante apresentação pelo usuário de relatório firmado pelo médico
assistente, contendo indicação do diagnóstico, complicações, terapêutica adotada e prognóstico quanto à
sua duração.
10.28 - Se a documentação não contiver todos os dados que permitam análise conclusiva para liberação da
autorização de atendimento, a CASEC poderá solicitar ao usuário ou ao médico assistente documentação ou
informações complementares sobre o procedimento a ser realizado.
10.29 - Oprazo de internação, fixado pela CASEC, constará da autorização de atendimento.
10.30 - A CASEC não autorizará a realização de internações, quando requisitadas na véspera de

procedimentos eletivos, salvo quando a situação clínica do paciente assim o exigir.
10.31 - Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o médico

assistente ou o hospital deverá apresentar à CASEC laudo conclusivo e fundamentado, indispensável para
exam-e e deliberação da correspondente cobertura.
10.32 - Caso o usuário continue hospitalizado após a alta hospitalar, passarão a correr inteiramente por sua
conta, a partir de então, todas as despesas decorrentes da internação.
10.33 - A CASEC poderá solicitar ao usuário que solicite ao médico assistente maiores subsídios técnicos
acerca da indicação para os procedimentos requisitados.
10.34 - As internações realizadas em caráter de urgência ou emergência deverão ser comunicadas à CASEC
até o 121(primeiro) dia útil subseqüente, mediante o histórico do caso, fundamentado em declaração
27
(e-STJ Fl.96)
firmada pelo médico assistente, a fim de que seja emitida a autorização de atendimento correspondente,(
sob pena da não cobertura das despesas.
10.35 - Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados
pelo médico assistente não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede credenciada.
7
10.36 - No caso de implante, a prótese ou a órtese somente poderá ser incluída na fatura mediante prévia
solicitação e autorização, reservando-se à CASEC a opção pela compra direta e fornecimento do material
requisitado pelo médico assistente.
10.37 - As despesas extraordinárias não previstas neste regulamento e não sujeitas à cobertura assistencial,
tais como, todavia não limitadas a estas: telefonemas, frigobar, descartáveis de uso pessoal, preparo do
corpo pós-morte e outras definidas pelo estabelecimento hospitalar, deverão ser pagas diretamente pelo
usuário, não sendo passíveis de reembolso pela CASEC.
Mecanismos de regulação - redimensionamento da rede credenciada

10.38 - A CASEC reserva-se o direito de redimensionar sua rede hospitalar (ampliação, redução ou
substituição) nos termos da legislação vigente.
eo 10.39 - No caso de substituição da rede hospitalar por outro equivalente, a CASEC comunicará previamente
usuários na forma do que dispõe artigo 17 da Lei no. 9.656/1998.
10.40 - 0 redimensionamento da rede hospitalar por redução somente será efetuada após autorização da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
10.41 - Na hipótese de descredenciamento por iniciativa de prestador de serviços, os usuários terão o

direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviços de
saúde, integrantes da rede credenciada da CASEC.
10.42 - Caso ocorra o descredenciamento de estabelecimento hospitalar durante a internação, os usuários

permanecerão internados, até a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas correrão por conta da
CASEC.
10.43 - Em caso de descredenciamento de estabelecimento hospitalar em virtude de cometimento de

infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, a CASEC responsabilizar-se-á pela
transferência imediata do usuário hospitalizado para outro estabelecimento equivalente, sem qualquer ônus
adicional.
Mecanismos de regulacão - divergência médica
10.44 - As divergências de natureza médica sobre solicitações de cobertura de exames, procedimentos

especiais de diagnóstico e tratamento e internações serão dirimidos por junta médica constituída por três
membros, sendo um nomeado pelo usuário, outro pela CASEC e um terceiro, desempatador, escolhido pelos
dois nomeados.
10.45 - Não havendo consenso sobre a escolha do médico desempatador, a sua designação será solicitada
ao presidente de uma das sociedades médicas reconhecidas pelo Conselho Regional de Medicina do estado
onde resida o usuário.
10.46 - Cada uma das partes pagará os honorários e despesas que nomear, quando não credenciado, sendo
que os do terceiro desempatador serão pagos pela CASEC, conforme previsto no artigo 49., parágrafo V, da
Resolução CONSU no. 8, de 3.11.1998.
10.47 - Orientações quanto a eventuais dúvidas a respeito da cobertura assistencial poderão ser obtidas na
CASEC via telefone (61) 3312-4630 ou pelo endereço eletrônico casec@codevasf.gov.br.
28
(e-STJ Fl.97)
Cobertura odontológica
10.48 - A CASEC adota autorização prévia para procedimentos odontológicos, exceto para os casos de
urgências e emergências, devendo ser solicitado no mínimo com até 72 horas de antecedência do inicio do
tratamento.
10.49 - A Casec poderá solicitar a realização de perícias nas situações onde exista a necessidade de avaliar a
finalidade reparadora do procedimento (exceto nos casos de urgência/emergência):
1 - Perícia inicial: Exame pericial, com a emissão do laudo que antecede à realização do procedimento
solicitado, visando seu correto enquadramento de acordo com as normas oferecidas pelo Plano
Médico/Odontológico.
2. Perícia final: Exame pericial com a emissão de laudo conclusivo quanto à realização dos procedimentos
previstos no tratamento.
Mecanismos de regulação - divergência odontológica
10.50 - A CASEC garantirá, no caso de situações de divergências odontológicas, a definição do impasse por
meio de junta constituída por 3 (três) membros, sendo um profissional solicitante ou nomeado pelo usuário,
outro o cirurgião-dentista indicado pela CASEC e o terceiro desempatador, escolhido de comum acordo
pelos 2 (dois> profissionais acima nomeados.
10.51 - Não havendo consenso sobre a escolha do cirurgião-dentista desempatador, a sua designação será
solicitada ao Presidente de uma das Sociedades Odontológicas reconhecidas pelo Conselho Regional de
Odontologia com sede mesma localidade do usuário.
10.52 - Cada uma das partes pagará os honorários e despesas do profissional que nomear, sendo que os do
terceiro desempatador serão pagos pela CASEC, conforme previsto no artigo 49., parágrafo V, da Resolução
CONSU no. 8, de 3.11.1998.
Tema XI - FORMACÃO DO PRECO EMENSALIDADE
11.1 - O Plano Médico/Odontológico tem a sua formação de preço preestabelecida, cujo valor da
mensalidade é definida através de tabela de mensalidade, que considera a faixa etária do beneficiário e a
faixa salarial do beneficiário titular.
11.2 - A assinatura da proposta de adesão implica em imediata autorização para desconto em folha de
pagamento das mensalidades relativas ao titular e seus dependentes inscritos no Plano
Médico/Odlontológico.
11.3 - O pagamento das coparticipações e franquias referentes às despesas dos usuários titulares e
dependentes são limitados a percentuais máximos de desconto em folha, definidos pelo Conselho
Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde, calculados a partir do salário bruto, abatidos o IRPF e as
contribuições previdenciá rias.
11.4 - O titular é o responsável pela inscrição, desligamento e pagamento das mensalidades, bem como por
toda e qualquer dívida decorrente de despesas efetuadas pelos seus dependentes.
11.5 - Será cobrada multa de 2% (dois por cento), acrescida de juros de mora de 1%(um por cento) ao mês,
mais atualização monetária com base na variação do INPC ou outro índice oficial que vier a substitui-lo,
29
(e-STJ Fl.98)
calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, para atrasos superiores a 30 (trinta) dias dos valores
referentes ao pagamento das mensalidades, co-participações e franquias.
11.6 - O pagamento da mensalidade de determinado mês não quita débitos anteriores.
11.7 - O recebimento pela CASEC das mensalidades em atraso constituirá mera tolerância, não implicando
novação contratual ou transação.
11.8 - O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência
estabelecidos e tampouco dá direito a descontos.
11.9 - A CASEC não poderá fazer distinção quanto ao valor da mensalidade entre os usuários que vierem a
ser incluídos no Plano Médico/OIdontológico e aqueles a este já vinculados.
11.10 - Correrá por conta do titular a despesa por emissão de segunda via da carteira de identificação.
11,11 - A Codevasf participa financeiramente no patrocínio do Plano Médico/Oidontológico, através de valor

definido anualmente pela CODEVASF.
* Temna XII - REAJUSTE
12,1 - Nos termos da legislação vigente, os valores das mensalidades serão reajustados anualmente, de
acordo com o percentual aprovado pelo Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde, definido com
base em. parecer atuarial, sendo aplicado na data-base de reajuste da Casec (Agosto), calculados 2 meses
antes de sua aplicação.
12.2 - Considera-se reajuste qualquer variação positiva na mensalidade, inclusive aquela decorrente de
revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do Plano.
12.3 - A mensalidade poderá sofrer reajuste por sinistralidade quando houver desequilíbrio econômico-
atuarial do Plano, considerando-se a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas,
apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos.
12.4 - Independentemente da data de adesão de usuários, os valores das mensalidades serão reajustados na
data-base do Plano, ou seja, o mês de Agosto.
12.5 - Não poderá haver aplicação de percentuais de reajustes diferenciados dentro do Plano
12.6 - Não poderá haver mais de um reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as
variações do valor da mensalidade em virtude de mudança de faixa etária, migração e adaptação à Lei
9.656/1998, ou nos casos de desequilíbrio econômico-atuarial.
12.7 - Os reajustes efetuados pela CASEC serão comunicados à AGÊNCIA NACIONAL DE SAIÚDE
SUPLEMENTAR - ANS, conforme determinado pela legislação em vigor.
Tema XIII - FAIXAS ETÁRIAS
13.1 - Para efeito de verificação da contribuição mensal a ser paga pelo titular do Plano Médico-
Odontológico serão observadas as seguintes variações entre as faixas etárias:
Tabela 1 - Faixa Salarial 1
30
(e-STJ Fl.99)
a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade, com variação percentual zero.

b) 19 (dezoito) a 23 (vinte e três) anos de idade, com variação de 30,76% superior à anterior.
c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade, com variação percentual de 22,76% superior à
anterior.
d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade, com variação percentual de 18,49% superior à
anterior.
e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade, com variação percentual de 9,37% superior à
anterior.
f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade, com variação percentual 8,53% superior à anterior.
g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade, com variação percentual de 18,51% superior
à anterior.
h) 49 (quarenta e oito) a 53 (cinquenta e três) anos de idade, com variação percentual de 15,51% superior à
anterior.
i) 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos de idade, com variação percentual de 20,20%
superior à anterior.
j) 59 (cinquenta e nove) anos de idade ou mais, com variaç5o percentual de 16,83% superior à anterior.

c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade, com variação percentual de 12,48% superior à
anterior.
d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade, com variação percentual de 11,14% superior à
anterior.
anterior.
f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade, com variação percentual 10,72% superior à
anterior.
à anterior.
h) 49 (quarenta e oito) a 53 (cinquenta e três) anos de idade, com variação percentual de 17,32% superior à
anterior.
i) 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos de idade, com variação percentual de 14,78%
j) 59 (cinquenta e nove) anos de idade ou mais, com variação percentual de 12,88% superior à anterior.

c) 24 (vinte e quatro> a 28 (vinte e oito) anos de idade, com variação percentual de 10,84% superior à
anterior.
d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade, com variação percentual de 9,81% superior à anterior.
anterior.
f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade, com variação percentual 12,49% superior à
anterior.
à anterior.
h) 49 (quarenta e oito) a 53 (cinqüenta e três) anos de idade, com variação percentual de 14,32% superior à
anterior.
i) 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos de idade, com variação percentual de 16,13%
j) 59 (cinqüenta e nove) anos de idade ou mais, com variação percentual de 13,89% superior à anterior
31
(e-STJ Fl.100)
13.2 - O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa
etaria. .
13.3 - Avariação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada
entre a primeira e a sétima faixas.
13.4 - A variação do valor da mensalidade não poderá atingir usuário com mais de 60 (sessenta) anos de
idade que participa do mesmo plano coletivo ou sucessor.
13.5 - A variação da mensalidade em razão da mudança de faixa etária somente deverá incidir quando o
usuário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário.
Tema XIV - BÔNUS - DESCONTOS
Não há.
* Tema XV - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
15.1 - É garantida a migração para o Plano Médico usuário Tipo "B" dos demitidos sem justa causa e dos
aposentados que contribuírem para o custeio do Plano, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei
9.656/98, observadas as Resoluções CONSU 20/1999 e 21/1999, sem limite temporal, após a perda do
vínculo empregatício com a CODEVASF, desde que o ex-empregado ou aposentado assuma o pagamento
integral das mensalidades e manifeste sua opção no prazo máximo de 30 trinta) dias, contados da data da
rescisão de contrato de trabalho.
15.2 - A garantia do benefício se estende ao grupo familiar do usuário titular demitido ou aposentado,
inscrito na vigência do contrato de trabalho.
15.3 - Em caso de morte do usuário titular, é assegurado aos dependentes a migração para o Plano Médico
Tipo "B", os quais passarão a assumir o custeio integral das mensalidades, devendo o fato ser
imediatamente comunicado à CASEC por meio da apresentação de cópia do atestado de óbito, no prazo de
até 30 (trinta) dias do falecimento, juntamente com o cartão de identificação.
15.4 - A garantia de permanência no Programa CODEVASF Saúde, conforme previsto nos artigos 30 e 31 da
Lei 9656/1998 não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de
* trabalho.
15,5 - A condição prevista nesta cláusula deixará de existir quando da admissão do usuário titular em novo
emprego.
Temna XVI - CONDICÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE USUÁRIO
16.1 - Os usuários tipo "A"serão excluídos do Plano Médiico/Odonto lógico, com a anuência do Conselho
Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde, sem direito à devolução de contribuições pagas, compensação
ou indenização de qualquer natureza, nas seguintes ocorrências:
- Atraso na quitação das mensalidades ou quaisquer outros débitos de sua responsabilidade, por prazo
superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de permanência no Plano
Médico/Odontológico, desde que comprovadamente avisado até o quinquagésimo dia;

11- Fraude comprovada;
111- Embaraço a qualquer exame, diligência ou perícia determinado pela CASEC visando o esclarecimento de
fatos e ao resguardo de seus interesses, devidamente comprovado;
32
(e-STJ Fl.101)
IV - Omissão ou inexatidão no fornecimento de informações à CASEC, que tenha permitido o acolhimento de

sua inscrição;
V - A pedido;
Vi - A(o) pensionista pela perda do direito ao recebimento da pensão;
Vil - O cônjuge pela separação judicial ou divórcio ou pela anulação do casamento, salvo quando a
permanência for homologada por decisão judicial;
ViII - Odependente inválido, pela cessação da invalidez;
IX- O empregado demitido sem justa causa ou exonerado, que não manifestar interesse em migrar para o
Plano Médico Tipo "B";
X - Os condenados em processo judicial, com trânsito em julgado, por crime de calúnia, difamação ou injúria
contra os administradores da CASEC; e
Xl - Falecimento.
16.2 - O pedido de exclusão de dependente feito por interesse do titular somente poderá ser efetivado
mediante a devolução da respectiva carteira personalizada de identificação ou mediante declaração onde
ateste ser de sua inteira responsabilidade eventual utilização indevida da cobertura assistencial por parte do
dependente excluído.
16.3 - O cancelamento da cobrança correspondente à contribuição mensal referente ao dependente

excluído somente ocorrerá no mês subseqüente ao da efetivação da exclusão.
16.4 - O desligamento do titular implicará o desligamento de todo o seu grupo familiar, salvo em caso de
falecimento.
16.5 - A partir da data da exclusão, os tratamentos em andamento não estarão cobertos pelo Plano
16.6 - Nos casos de exclusão será cobrado do titular ou de seu representante legal, inclusive por via judicial,
o saldo devedor proveniente das mensalidades atrasadas e de outras obrigações,- acrescido de encargos
financeiros na ordem de 1%(um por cento) de juros mensais e 2%(dois por centiõ)de multa sobre o valor
principal.
16.7 - A exclusão do Plano Médico/Odontológico não libera o titular das dívidas decorrentes de despesas
realizadas por ele e seus dependentes com eventos ocorridos e não avisados pela rede credenciada de
prestadores de serviços médico-hospitala res.
16.8 - Cabe recurso ao Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde, no prazo de 30 (trinta) dias
contados a partir da data de conhecimento da decisão quanto à exclusão (titular ou dependente) sem efeito
suspensivo.
16.9 - No caso de licença sem remuneração ou afastamento legal, o titular e seus dependentes poderá optar
por permanecer no Plano Médico Tipo "B", devendo assumir integralmente, durante o período da licença, o
respectivo custeio das despesas.
16.10 - Aos usuários tipo "A"caberá a obrigação de comunicar à CASEC, de imediato, qualquer alteração que
venha a implicar na atualização de seus dados cadastrais (endereço residencial, telefone, correio eletrônico,
vencimentos etc.) bem como outras ocorrências que determinem a perda de sua condição de participante
do Plano Médico/Odontológico, assumindo inteira responsabilidade por sua omissão.
16.11 - A exclusão do Plano Médico/Odontológico obriga a devolução de todas as carteiras personalizadas de

identificação, sob pena de ressarcimento à CASEC por eventuais despesas decorrentes de uso indevido.
16.12 - O uso indevido da cobertura assistencial oferecida pelo Plano Méd ico/Odionto lógico sujeita ao
pagamento integral das despesas efetuadas em proveito próprio de seus dependentes ou mesmo de
33
.4
(e-STJ Fl.102)
1
057
terceiros, acrescidas de multa cominatória na ordem de 10% <dez por cento), além de encargos financeiros e
aplicação de sanções, com respaldo em processo administrativo a ser instaurado pela CODEVASF.
16.13 Os valores correspondentes às mensalidades, co-participações, franquias e outras importâncias

-
possuem a natureza de dívida líquida, certa e exigível, podendo ser cobradas administrativa e judicialmente.
16.14 Aos usuários excluidos por falta de pagamento de suas obrigações financeiras será permitido novo
-
ingresso no Plano Médico/Odontológico, por meio de preenchimento e assinatura de proposta de adesão,

respeitados os prazos de carência, desde que não restem débitos junto à CASEC.
Tema XVII - RESCISÂOISUSPENSÂO
Em caso de extinção do Plano Médico/Odontológico, o patrimônio remanescente, depois de liquidados os

compromissos, será transferido ao patrimônio da CASEC, cabendo ao Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF Saúde a deliberação quanto ao seu destino.
Tema XVIII DISPOSICÕES GERAIS

-
18.1 Fazem parte deste Regulamento, a proposta de adesão e anexos, a Tabela de Reembolso, o Manual de
-
Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC.
18.2 Sempre que solicitado pelo titular será fornecido exemplar deste Regulamento.
-
18.3 Nenhuma responsabilidade caberá à CASEC por atos culposos, dolosos ou acidentais que causem dano
-
à saúde do titular, de seus dependentes provocados por profissionais ou instituições prestadoras de serviços
médico-hospitalares escolhidos livremente, não pertencentes à rede credenciada.
18.4 A Diretoria Executiva da CASEC ou o Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde editará
-
normas complementares visando à operacionalização deste Regulamento.
18.5 A nomenclatura médica de doenças a que se refere este Regulamento segue a Classificação Estatística
-
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Versão CID 10 da Organização

-
Mundial da Saúde.
18.6 A autorização, por parte da CASEC, de eventos não previstos ou excluídos neste Regulamento não
-
confere aos usuários direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas, caracterizando mera
liberalidade.
18.7 A tolerância e a demora da CASEC em exigir dos usuários o cumprimento de quaisquer obrigações
-
aqui previstas, ou mesmo a sua omissão a tais questões, não será considerada novação, podendo, conforme
o caso, a qualquer tempo, exigir seu cumprimento.
18.8 Não é admitida a presunção de que a CASEC ou os usuários do Plano Médico/Odontológico possam
-
ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste Regulamento, ou de comunicações posteriores
por escrito.
18.9 Conforme o disposto pela Resolução da Diretoria Colegiada RDC 64, de 10 de abril de 2001, e
- -
Resolução Normativa 21, de 12 dezembro de 2002, ambas editadas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar ANS, o envio de informações relativas à assistência à saúde prestada aos usuários de planos
-
privados de assistência à saúde são de responsabilidade da CASEC, por meio de seu Coordenador Médico de
Informações em Saúde, devidamente cadastrado junto à ANS, que, resguardadas as prerrogativas e

obrigações profissionais, responde pela omissão ou incorreção dos dados solicitados, sempre objetivando a
garantia do sigilo médico das informações dos usuários.
34
(e-STJ Fl.103)
18.10 - Ao aderir no Plano Médico/Odontológico, os usuários tipo "A" (titular e dependentes), declaram
haver lido, compreendido e aceito, sem restrições, as normas estabelecidas neste Regulamento.
18.11 - Na hipótese de representação formulada contra usuário do Plano Médico/Odontológico por parte de
prestadores de serviços, em virtude de conduta reprovável ou cometimento de atos hostis ou ilícitos, o
Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde terá a competência para apurar e adotar as medidas
administrativas visando à solução do caso.
18.12 - Para os casos em que os usuários tipo "A" queiram apresentar alguma reclamação a respeito dos
processos operacionais, valores de reembolso ou qualidade dos serviços prestados,;a CASEC colocará à sua
disposição estrutura de atendimento, que registrará a reclamação e, após averiguação de seu conteúdo,
enviará carta resposta ao interessado no prazo de até 30 (trinta) dias.
18.13 - As coberturas asseguradas neste Regulamento compreendem o pagamento pela CASEC dos serviços
oferecidos pelo Plano Médico/Odontológico dentro dos limites dos valores de remuneração ajustados com a
rede credenciada ou contratada.
18.14 - A CASEC, com respaldo em prévia e formal autorização do titular, poderá efetuar acertos, por meio
de lançamentos a débito ou a crédito, na folha de pagamento ou diretamente na conta corrente bancária
relativos a despesas pagas ou reembolsadas em desacordo com este Regulamento.
18.15 - A CASEC não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de
maneira diversa do acordado.
18.16 - Os valores correspondentes às mensalidades, co-participações, franquias e outras obrigações

financeiras possuem natureza de dívida liquida, certa e exigível, inclusive para processo de execução.
18.17 - No caso de comprovada inexistência de bens passíveis de penhora ou quando a divida de titular for
considerada de pequena monta e de cobrança onerosa, o Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF
Saúde, mediante proposta formulada pela CASEC, poderá decidir pela compensação como prejuízo e baixa.
18.18 - Os casos omissos serão dirimidos pelo Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde
mediante propostas formuladas pela Diretoria Executiva da CASEC.
Tema XIX - ELEIÇÃO DE FORO
Fica eleito o foro do domicílio da sede da CODEVASF para dirimir eventuais conflitos decorrentes da
interpretação e aplicação deste Regulamento.
35
(e-STJ Fl.104)
Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE

CODEVASP 5.Súd.
ATA DA 68 REUNIÃO EXTRAORDINÁRIA

DO CONSELHO DELIBERATIVO DO
PROGRAMA CODEVASF=-SAÚ DE,
REALIZADA EM <02) DOIS DE JUNHO
DE DOIS MIL E QUATORZE (2014).
Às 9:00 horas do dia dois (02)' de junho de 2014, na sala de reunião da Diretoria
Executiva da CODEVASF, localizada no Edifício Deputado Manuel -Novaes ~ SGAN
Quadra 601 - Conjunto 1- Brasilia-DF, realizou-se a 6,1 (sexta) Reunião Extraordinária do
Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde, com a presença dos Conselheiros
IVETrE ALVES GALVÃO (Presidente), DANIEL PEREIRA COSTA, CLÁUDIA ALVES
GONÇALVES BORGES, PAULO PASSOS SILVA, ROBERTO STRAZEIR LIMA e
DEBORAH MOREIRA SALOMÃO FAVATO; das representantes da Salutis: Sra. Arianny
___ Mary Chaves, Sra. Emilva Queiroz Dias e Érika Patrícia Pessoa Rodrigues; e pela Casec:
o Diretor de Benefícios, Sr. Levi Simões.
1 - Definição dos valores das novas tabelas, a serem aplicadas a partir da
aprovação pela ANS dos no vos planos de saúde da Codevasf:
lFoi apresentado pela Salutis análise da evolução dos beneficiários, dos custos e das
receitas assistenciais dos planos ao longo do período, subsidiando informações que
permitam aferir a solvência do plano e auxiliar na adoção de medidas saneadoras
tempestivas. Posteriormente, foi apresentado cenário, que se não for aplicado nenhum
reajuste, o plano de saúde apresentará déficit atuarial, equivalente a R$ 8.930.206,99 no
período de três anos.
Foram apresentados 4 cenários sendo:
1.1 - Cenário 1: Reposição da inflação saúde (com premissa de correção das
Contribuições patronais). Este cenário tem como premissa básica a aplicação de reajustes
equivalentes à inflação saúde (17,27% ao ano), bem como a adoção da premissa de
correção das contribuições patronais pela estimativa de inflação, equivalente a 4,5%
(centro da meta da inflação) a partir de 2015. Os cálculos consideraram uma contribuição*
patronal informada de R$ 5.400.000,00 para o ano de 2014, e, a partir da sua correção
* pela inflação estimada seria equivalente a R$ 5.643.000,00 (2015) e R$ 5.896.935,00
Com este cenário, verificou-se que o reajuste de 17,27% ao ano, não seria suficiente para
equilibrar a carteira, levando a um déficit atuarial estimado de R$ 828.796,94, em três
anos.
k*PANO * "2614.'. -015s 2016:ý
PMO.A 17,27% 17,27% 17,27%

PM.A- 17,27% 1 17,27% 17,27%
.1.2 - Cenário 2: Reposição da inflação saúde. Este cenário tem como premissa básica a
aplicação de reajustes equivalentes à inflação saude (17,27% a.a), sem a correção das //
contribuições patronais pela estimativa de inflação, equivalente a 4,5% (centro da meta da
inflação) a partir de 2015. O reajuste em questao nao seria suficiente para equilibrar a ff1
carteira, gerando um déficit atuarial estimado em R$ 1.356.518,02, em três anos.1
(e-STJ Fl.105)

CODEVASF. S.úd.
- PLANO 2014 - 2015 2016 1

PMO-A 17,27% 17,27% ____ 17,27%
PM-A: 17,27% 17,27% 17,27%
PM-B 17,27% 17,27% 17,27%
1.3 Cenário 3: Aplicação de reajuste em 2014 para alcançar o equilíbrio da carteira no

-
período de três anos. A partir de 2015, considera-se a aplicação de reajuste equivalente

ao índice de inflação (17,27%). A premissa de correção das contribuições patronais pela
estimativa de inflação, equivalente a 4,5% (centro da meta da inflação) a partir de 2015, e
contribuição patronal igual ao cenário 1. O resultado do Plano Médico Odontológico
servirá para cobrir o déficit do Plano Médico, gerando o equilíbrio; necessário para a
carteira como um todo.
e
a a ~ ~.j
PLANO 2014 - ,2015 *. ~. 2016

______________
PMO-A 20,40% 17,27% 17,27%
- PM:A 20,40% 17,27% 17,27%
S - - r--------------------r --------
PM-B 20,40% 17.27% 17,27%
1.4 Cenário 4: Reajuste para equilíbrio da carteira. Aplicação de reajustes em 2014 para
-
alcalçar o equilíbrio da carteira no período de três anos. As contribuições patronais não

serão atualizadas por nenhum índice, mantendo-se constante nos três anos do período
projetado, o valor correspondente a R$ 5.400.000,00 anuais, considerando uma premissa
mais conservadora. Observa, ainda, o subsidio cruzado entre os planos, onde o resultado
do plano médico odontológico servirá para cobrir o déficit do plano médico, gerando o
equilíbrio necessário para a carteira como um todo.
A...............
PLANd'- . 2014 .,~ 1015 *.j ,- 20i6
PMO-A 22,39% 17,27% 17,27%
PM-A L 22,39% 1 17,27% 17,27%
PM-B 22,39% 17,27% 17,27%
1.5 Os Srs, Roberto Strazer e Paulo Passos votaram pelo reajuste de 20,40% (cenário
e
-
3) e os outros quatro membros votaram pelo reajuste de 22,39% (cenário 4).

1.6 Posteriormente, foi informado pela conselheira Cláudia Alves Gonçalves Borges a
-
projeção dos recursos orçamentários solicitados e recebidos para o plano de saúde, no

período de 2012 a 2014, conforme descrito abaixo:
K~S~#~
(e-STJ Fl.106)

CODEVASFSoôd. __________
1d -k . do..., :'I.,epassê
0 '0.d Solicitao IOÀ Aiendido.Iè_L..6:'i. iURèpaúéa AEC,:.CASEC..,..' o..xbsefvação-
MaloIl2 aMaiol13 .: R$ 5.201.606,52 R$4.644.000,00 R$ 4.960.000,00 R$316.000,00
Vacinação -
Junhol3 Abrl/14'. R$ 5.785.819,20 R$4.644.000,00 R$ 4.890.000,00 R$246.000,00 R$100.000,00
Vacinação -
MNaioIl4 aAbi.15 A$ 6.663.276,00 R$4.922.640,00 R$ 5.400.000,00 R$477.360,00 R$120.000,00
2MaIIl.5:a
brill6. R$ 9.133.843,97 _____ __ _______ ________
7otal "de Recurso . .

~Osponível. ... $17:650.701.,72 $1.1 4,0 .R 1.5.0,0 R1 .G39.360.001 _________
1.7 à Será solicitada suplementação dos recursos orçamentários, para ação de

* Assistência Médica, em setembro de 2013, considerando o quantitativo do quadro atual
de empregados mais dependentes, de acordo com .o pre-enchimento da tabela da SOF,
para aumentarmos o valor de.repasse, podendo ultrapassar o valor de R$ 5.400.000,00.
1.8 - Foi informado pela Sra. Arianny, em anexo, quadro dos valores contendo -as
contribuições funcionais e patronais do plano de saúde nos periodos de 2010 a 2013.
1.9 - Sr. Ivete deverá programar juntamente com a direção da Codevasf, uma visita a
SOE- Secretaria de Orçamento Federal, onde apresentará nossas dificuldades
financeiras, tentando aumentar o repasse orçamentário para a saúde.
2. . Discussõos e definições sobre novos produtos:

2.1 - Em caso de atraso no pagamento da mensalidade ficou definido que a partir de 30
(trinta) de atraso, o atendimento deverá ser suspenso ao usuário automaticamente. Caso
o usuário permaneça com inadimplência por até 60 (sessenta) dias, o usuário será.
excluído do plano automaticamente. Para que seja reingressado deverá pagar o valor
ttal do débito, com juros e multa, e cumprir os prazos de carência definidos em
2.1 - Quanto da Migração do plano atual para o novo plano:

* Migração automática do beneficiário do Plano Médico tipo A para o Plano Médico;
* Migração automática do beneficiário do Plano Médico Odontológico tipo A para o
plano Plano Médico Odontológico, seus dependentes indiretos (usuários do plano
médico tipo B), deverão ser migrados automaticamente para o-Plano Médico
Odontológico Extendidô;
* Os usuários do Plano Médico tipo 6, que não forem dependentes de usuários do
PMO-A, serão migrados automaticamente para o Plano Médico Extendido;
2.2 - Os usuários terão três meses, após o comunicado de migração, para mudança
de plano (período de acomodação>, sem cumprimrentà dos prazos de carência;

2.3 - Após os 3 (três) meses de acomodação, o titular do plano só poderá Migrar,
juntamente com seus dependentes, após 2 anos do término do prazo de migração.
(e-STJ Fl.107)

CO0EVASP 5,d
OBS.: Novas migrações deverão obedecer o prazo mínimo de 2 anos;

2.4 - Os comunicados sobre a implantação do novo plano de saúde e suas regras,
deverão ser realizados pela Salutis e também pela CASEC, para. que a informação
chegue a todos os usuários dos planos.
3 -Reajuste da Tabela Odontológica:
3.1 Salutis está realizando estudo para atualização dos valores das tabelas
-A
odontológicas por Unidade da Federação (UF), que se encontra defazada em relação aos
outros planos de saude. Foi informado pelo Sr. Levi Simões que já foram reajustados,
emergencialmente, três contratos na Sede e sete em Minas Gerais, mas que serão
submetidos ao Conselho Deliberativo por ocasião da próxima reunião.
3.2 - Sra. Ivete Alves esclareceu a CASEC, que os contratos de odontologia a serem
e
reajustados, deverão ser submetidos, previamente, ao Conselho Deliberativo antes de
serem praticados no mercado, conforme acordado em Ata da 5 a Reunião Extraordinária
do Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde de 16109/2013.
4- Assuntos Gerais:
4.1 - Foi informado pela Salutis que o Sr. Amaro autorizou "Ad Referendum", a dispensa
de pedido médico (indicação clínica) para liberação de terapias afins (fisioterapia,
acupuntura, sessão de psicologia, etc.), contrariando o estabelecido em regulamento. O
Conselho Deliberativo foi unãnime ao retorno desse procedimento, esclarecendo que a
CASEO deverá acatar somente o que consta no Regulamento dos Planos, e, caso haja
necessidade de alteração no regulamento, seja elaborada justificativa técnica para análise
junto ao Conselho, para autorização e Deliberação de mudança no Regulamento ou
emissão de Deliberação autorizando algum procedimento que não' esteja previsto no.
regulamento.
4.2 Salutis informou, ainda, que o Senhor Amaro autorizou o retorno de um.
-A
empregado aposentado (usuário tipo B), ao Plano Médico Odontológico (usuário tipo A),
para que este realizasse um tratamento odontológico. O Conselho considerou que a
autorização é indevida, e que o empregado retornasse imediatamente ao Plano Médico
tipo 6, sob pena de gerar um precedente que causaria problemas para o plano. O Sr. Levi
Simões informou que desconhecia o caso e que iria conversar com a Diretora
e
Administrativa e Financeira, Sra Lusana Borges, para regularizar a situação.
4.3 - O conselheiro Paulo Passos solicitou analisar a possibilidade de conceder
gratificações aos representantes do Programa Codevasf-Saúde, nas Unidades
Operacionais distantes das sedes das Diretorias Regionais, considerando ser umi estímulo
para que os mesmos atendam os usuários com maior presteza e para que o mesmo seja
exigido nessa Ação. Foi esclarecido ao Sr. Paulo que, a CASEC não pode legalmente
pagar essa gratificação, mas que o Conselho pode solicitar a Direção da Codevasf que
seja analisada essa possibilidade, por ocasião de estudo do seu Plano de Funções e
Gratificações.
4.4 - 0 Sr. Roberto Strazer solicitou que este Conselho induza a realização de um
estudo, por faixa salarial, onde seja projetado até quando os empregados poderão arcar
com as despesas do Plano de Saúde da Codevasf. Este estudo será uma ferram*enta.
(e-STJ Fl.108)
do Programa CODEVASF-SAÚDE
C9?DEVASF.- S.úde
Conselho Deliberativo
importante paira que seja pleiteado aumento na cota patronal e para que os usuários
*sejam informaods para onde caminha a sustentação. do plano, tendo em vista que existe
um distanciamento entre a inflação saúde, a correção dos salários e a correção da
participação da Codevasf no financiamento do nosso Plano de Saúde.
4.6 - 0 Sra. lvete solicitou a Salutis um estudo sobre o Plano Médico e Plano Médico.-
Odontológico A, onde conste de 2009 a 2013, os gastos ano a ano, comparando os
recursos pagos pelos usuários e os recursos pagos pela Codevasf.
Eu Deborah Moreira Salomão Favato, lavrei a presente Ata que, após ser lida e aprovada
será assinada por mim e pelos demais membros do Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF-SAUDE.
IVET VO
A CLAuDIA AL S ON A VES BORGES
res ente tembro
CODEVASMembro
DEBORAHMQ ASA OMAO FAVATO IDANI E
e..r emr
(e-STJ Fl.109)
SALUTI 5
CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS

EMPREGADOS DA CODEVASF -
* CASEC
Avaliação Atuarial
2014
MAIO, 2014
(e-STJ Fl.110)
SALUTIS
C~ofila o admlnIsÚç~ emsa<úd.
SUMÁRIO
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS_______________________________ 3
2. CARACTERIZAÇÃO DOS PLANOS_________________________ 4
3. ANÁLISE HISTÓRICA___________________________________ 6
3.1. BENEFICIÁRIOS ___________________________
_________7
3.1.1. EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS __________________7
3.2. CUSTO ASSISTENCIAL___________________________________ 18

3.2.1. EVOLUÇAO ANUAL DA MORBIDADE EDO CUSTO DO BENEFICIÁRIO SINISTRADO ________19
3.2.2. EVOLUÇÃO ANUAL DO CUSTO ASSISTENCIAL MÉDIO MENSAL_________________ 23
3.3. RECEITA ASSISTENCIAL________________________________ 28
3.4. RESULTADOS ASSISTENCIAIS POR FAIXA ETÁRIA______________________ 33
4. ANÁLISE E DEFINIÇÃO DE PREMISSAS _________________________36
4.1. PREMISSAS DEMOGRFICAS__________________________ 37

4.1.1. PROJEÇAO ATUARIAL DA POPULAÇÃO ASSISTIDA ____________________39
4.2. PREMISSAS ECONÔMICO-FINANCEIRAS 42@

4.2.1. CUSTO ASSISTENCIAL _______________________________42
4.2.1.1. INFLAÇÃO SAÚDE _________________________________43
4.2.1.2. MARGEM DE SEGURANÇA ESTATÍSTICA (MSE)______________________ 43

4.2.1.3. AJUSTE DO CUSTO ASSISTENCIAL_________________________ 44
4.2.1.4. CUSTO ASSISTENCIAL PROJETADO________________________ 44
4.2.2. RECEITA ASSISTENCIAL _________________ _____________45
4.2.2.1. CRESCIMENTO DA RECEITA ASSISTENCIAL _______________________45
4.2.2.2. RECEITA ASSISTENCIAL PROJETADA__________________________ 4S

4.3. PREMISSAS ADMINISTRATIVAS__________________________ 46
4.3.1. DESPESAS ADMINISTRATIVAS ____________________________46
4.3.2. PROVISÃO PARA PERDAS SOBRE CRÉDITO _______________________46
4.3.3. OUTRAS DESPESAS ______________________________47
4.3.4. DESPESAS FINANCEIRAS ______________________________47
4.3.5. PROVISÕES TÉCNICAS _______________________________48
4.3.6. TAXA DE JURO ATUARIAL____________________________ 48

4.3.7. PERÍODO ____________________________________48
5. QUALIFICAÇÃO DA RESERVA ______________________________49
6. RESULTADOS CONSOLIDADOS _________________________506
6.1. SITUAÇÃO ATUAL 1

si_____________________________
6.2. CENARIO 1 -REPOSIÇÃO DA INFLAÇÃO SAÚDE (COM PREMISSA DE CORREÇÃO DAS CONTRIBUIÇÕES
PATRONAIS) 2
S_____________________________
6.3. CENÁRIO 2 -REPOSIÇÃO DA INFLAÇÃO SAÚDE____________________ 54
6.4. CENÁRIO 3 - REAJUSTE PARA EQUILÍBRIO DA CARTEIRA <COM PREMISSA DE CORREÇÃO DAS
CONTRIBUIÇÕES PATRONAIS)___________________________ 56
6.5. CENÁRIO 4 -REAJUSTE PARA EQUILÍBRIO DA CARTEIRA _________________59
7. RECOMENDAÇÃO TÉCNICA______________________________ 62
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS _________________________________65
ANEXO 1- FLUXO ATUARIAL

ANEXO 1I- NOTA TÉCNICA ATUARIAL
2
(e-STJ Fl.111)
Í\~Y
SALUTIS
consuftoftfi
e admlnlstfiçio em uúde
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O marco regulatório da saúde suplementar no Brasil foi representado pela edição da Lei n2
9.656/1998, bem como pela Lei n2 9.661/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar-
ANS, responsável por grandes mudanças no setor.
A partir de então estava criado um ambiente institucional no mercado, desafiando as empresas e os
entes governamentais a aperfeiçoarem suas habilidades, de forma a atender satisfatoriamente o novo
cenário que se apresentava. As empresas que antes atuavam livremente no setor, passaram a cumprir
uma série de exigências.
No cumprimento de seu papel de órgão regulador, a ANS editou uma série de normativos
estabelecendo exigências e restrições àoperação dos planos de saúde, tais como regras para o registro
de novos produtos, exigência de garantias financeiras da operadora, encaminhamento periódico de
informações econômico-financeiras e cadastrais, limitação de reajuste dos planos individuais,
padronização das faixas etárias, cobertura mínima obrigatória de acordo com o rol de procedimentos
estabelecido pela Agência, dentre outras exigências.
Nesse contexto de adversidades e de custos crescentes, as operadoras de planos de saúde têm como
desafio gerir as suas carteiras de forma mais eficiente, tendo como pano de fundo a constante
necessidade de manter a solvência e o equilíbrio econômico-financeiro do negócio.
A gestão total do negócio, através do acompanhamento sistemático do comportamento do perfil e
mobilidade de sua carteira, de sua sinistralidade e morbidade, e uma refinada avaliação de suas
receitas e despesas, em todos os seus níveis, torna-se de fundamental relevância, no sentido de
permitir o processo de tomada de decisões tempestivas e assertivas, quando necessárias.
A avaliação atuarial objetiva, dentre outros pontos, analisar o comportamento histórico das principais
variáveis inerentes a uma operadora de planos de saúde, sob os aspectos demográficos, econômicos,
financeiros e atuariais, a fim de definir premissas e hipóteses atuariais que serão consideradas no
estudo prospectivo das receitas e despesas, possibilitando a identificação de eventuais déficits ou
superávits atuariais.
e Destarte, este relatório tem por objetivo apresentar à CASEC os resultados da avaliação atuarial dos
Planos Médico Odontológico A, Médico A e Médico B, referente ao ano de 2014, a qual consiste em
uma importante ferramenta para subsidiar a direção da operadora acerca das medidas necessárias a
serem tomadas de forma preventiva, para garantir a solvência dos planos considerando os cenários
de três e cinco anos.
Esta avaliação atuarial considera a análise conjunta dos planos, permitindo uma análise global do
comportamento histórico, bem como dos resultados conforme os cenários projetados. Assim, os
resultados aqui contidos permitem uma análise comparativa entre os planos na mesma data-base,
sendo fundamental para a identificação dos pontos que merecem maior atenção, possibilitando a
aplicação de medidas mais abrangentes, necessárias ao devido controle dos riscos inerentes ao
negócio.
3
(e-STJ Fl.112)
SALUTIS
Conzfoa o admlnlstm0oo ed
2. CARACTERIZAÇÃO DOS PLANOS

A CASEC é uma operadora de planos de saúde do segmento de autogestão, sem fins lucrativos, com
abrangência geográfica de Grupo de Estados, destinada aos empregados da Companhia de
Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do Parnaffba - CODEVASF.
Atualmente a operadora possui dois planos registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS, quais sejam: Plano Médico e Plano Médico Odontológico. Contudo, para a realização desta
avaliação atuarial foi considerada a existência de três grupos de planos, conforme as seguintes
características:
QUADRO N9 1 CASEC - CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS
FAIXA SALARIAL la - até R$1.000,00

2a R$1.000,01 a 3.000,00 Não possui faixa salarial
3- acima de 3.000,01
N2. DE REGISTRO ANS: 426.178/99-O 426.177/99-1

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: Ambulatorial + Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia
Hospitalar com
Obstetrícia +
Odontologia
ACOMODAÇÃO: Apartamento individual com banheiro privativo
TIPO DE CONTRATAÇÃO: Coletivo Empresarial

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Grupo de Estados
FAIXAS ETÁRIAS: 00-18
19-23
24-28
29-33
34-38
39-43
44-48
49-53_
54-58
59 ou mais
4
(e-STJ Fl.113)
SALUTIS
~ e admnItçoesuo
~f9UfOl
São considerados usuários do tipo "A":

*Os empregados e seus dependentes diretos;
*Os empregados requisitados e cedidos pela CODEVASF e seus dependentes diretos;
*Os ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de função gratificada e seus dependentes
diretos;
*os empregados afastados de suas funções para responder a processos administrativos e seus
dependentes diretos;
*Os empregados afastados por acidente de trabalho e seus dependentes diretos; e,
*Os empregados aposentados por invalidez.
São considerados usuários do tipo "8":

* 'Os ex-empregados e respectivos dependentes, todos migrantes da condição de tipo "A";
$ Os ex-ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de função gratificada e respectivos
dependentes diretos, todos migrantes da condição de tipo "A";
* Os empregados licenciados e afastados sem remuneração;
* Os aposentados por tempo de serviço;
* Os pensionistas;
*Todos os dependentes indiretos, migrantes da condição de tipo "A";
*Os netos, bisnetos e sobrinhos; e,
*Os empregados da CASEC e seus dependentes diretos.
(e-STJ Fl.114)
SALUTIS
eOMftO,1 oadminisU~~o em oaude
3. ANÁLISE HISTÓRICA
Neste item apresenta-se a análise dos dados realizada sob a ótica exploratória, com a finalidade de
conhecer e caracterizar os grupos segurados em estudo, bem como acompanhar as mutações
ocorridas no decorrer do tempo.
0 conhecimento dos dados é de suma importância para bem avaliar a situação do plano de saúde,
tendo em vista que a partir deles são definidos os parâmetros e as hipóteses para o processamento
da avaliação atuarial e respectivas projeções. A partir dos resultados alcançados são indicadas as
medidas necessárias para a manutenção do equilíbrio do plano avaliado.
Desta feita, analisa-se inicialmente o comportamento histórico do quantitativo de beneficiários, por
faixa etária e idade, possibilitando a definição dos parâmetros e hipóteses a serem adotados no cálculo
da quantidade projetada de beneficiários.
Ressalte-se que os quantitativos de beneficiários apresentados neste relatório foram apurados
segundo o critério da quantidade de dias em que os beneficiários estiveram ativos no plano,
mensalmente.
Em seguida, analisa-se a sinistralidade da carteira e o custo assistencial dos planos. Esta análise servirá
de base tanto para o cálculo atuarial, quanto para a definição das premissas atuariais aserem adotadas
na projeção do fluxo de caixa, como, por exemplo, taxa de correção do custo assistencial, inflação
saúde e custo per capita por idade.
-Finaliza-secom a análise do comportamento da série histórica das receitas assistenciais e do resultado
assistencial de cada plano.
Os resultados aqui apresentados foram obtidos a partir dos dados de natúreza cadastral, assistencial,
contábil e financeira, observando o período de ianeiro/2011 a dezembro/2013.
6
(e-STJ Fl.115)
SALUTISV
com~uto1 e admnf~al e ad
3.1. BENEFICIÁRIOS
A CASEC, na posição de dezembro/2013, possuía 5.299 beneficiários, sendo 3.138 do Plano Médico
Odontológico A e 2.161 dos Planos Médico (268 usuários Tipo "A"e 1.893 usuários Tipo "B").
GRÁFICO N91 CASEC - QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO (DEZEMBRO/2013)
Médico
* 40,79%
S-A
3.1.1. EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS

Analisando-se a evolução anual da carteira de beneficiários da CASEC, constata-se crescimento na
quantidade de beneficiários em 2013 em relação ao ano anterior, equivalente a 3,64%. 0 crescimento
total do período analisado foi de 4,88%, o que corresponde ao incremento de 246 beneficiários em
dois anos.
GRÁFICO N22 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS

(2011/2013)
=Quantidade de Beneficiários -Taxa de Crescimento
5.000 - -------------------- *----*---------------- 6,00%
5.053 5135.299
5.000 - --- 00%-
<u 4.000 -- 4,00% wJ

E
4~3.000 - ---- 3,00%
S2.000 ...... 2,00% r
à100 1,00%
~~~~1~~~0,00%
Dez/li Dez/12 Dez/13
7
(e-STJ Fl.116)
SALUTIS
cOnsuttela
o edmlnIetra~5O
em ,aúd.
Decompondo a análise da evolução da quantidade de beneficiários por faixa etária (classificadas

conforme a legislação vigente), como apresentada nos gráficos seguintes, observa-se que houve um
aumento de beneficiários nas faixas intermediárias (29 a 43 anos), bem como um aumento de
beneficiários na primeira e última faixa etária, que pode ser atribuído às novas adesães de empregados
e envelhecimento natural dos beneficiários (GRÁFICO N2 3)
Em termos relativos, constata-se que em dezembro/2013 a faixa de O a 18 anos representa
aproximadamente um quarto (24%) dos beneficiários da CASEC, enquanto as duas últimas faixas
etárias correspondem a 22%. A participação de beneficiários até 18 anos se mantém estável desde
2011, enquanto o grupo com mais de 59 anos teve crescimentos anuais.
GRÁFICO N~ 3 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS
~ 1.400 POR FAIXA ETÁRIA (2011/2013)

.~
<a
1.200 r-F1
II
1.000
800
m
600
.~
~ 400 j
~ 200 -r F
O -- - 59 ou
0 00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 mais
r Dez/li 1.234 416 584 526 321 251 263 417 531 510
r~Dez/12 1.218 375 537 606 375 294 242 354 523 589
!1~Dez/13 1.279 354 487 676 446 335 231 320 497 674
GRÁFICO N~ 4 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA PARTICIPAÇÃO RELATIVA DA QUANTIDADE DE

BENEFICIÁRIOS POR FAIXA ETÁRIA (2011/2013)
n 00-18 r~19-23 n 24-28 n 29-33 r~34-38 ~ 39-43 ri 44-48 r 49-53 54-58 59 ou mais
Dez/li .. ~ ~X8~ 6%S%5% 8% 11% 10%
Dez/12 ~ ii~ 7% 6%5%7% 10% 12%
Dez/13 ~ ~J% 8% 6%4%6% 9% 13%

8
(e-STJ Fl.117)
SALUTIS
c~ a a~mnIst~aá ,2
~91w1 .ad
A partir da distribuição dos beneficiários por idade (GRÁFICO N2 5), observa-se o aumento da
quantidade de beneficiários entre as idades de 30 a 43 anos. Nas demais idades, o leve deslocamento
à direita da curva representa a transição demográfica no período, pelo envelhecimento natural do
grupo.
Em função das movimentações de beneficiários ocorridas na carteira, verificou-se uma estabilização
na idade média, que em dois anos variou de 33,3 para 33,8.
No tocante ao perfil dos beneficiários da CASEC em comparação ao perfil médio do mercado (GRÁFICO
N2 6), e possível observar que, apesar de concentrar mais beneficiários na primeira faixa, o grupo
detém uma maior concentração de beneficiários nas faixas a partir dos 50 anos de idade.
GRÁFICO NQ5 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE

BENEFICIÁRIOS POR IDADE (2011/2013)
180 - -Dez/li -ez/12 -Dez/13
'r160
u140
S120
S80r
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84
Idade
L 1d ad eMé-di a 1- 33,3- _1 33,7 À 33,8 1
GRÁFICO NQ6 CASEC -PARTICIPAÇÃO RELATIVA DE BENEFICIÁRIOS

POR FAIXA ETÁRIA X ANS (DEZ/2013)
a CASEC fl_AN5 - Pia nos Coletivos
21,6%
19,7% 20, 10,9%
17,1% 16,2% 9,0%
14,2%147
12,5% 12,2%
m i%- 112%i,4%j103
1
9,6
(e-STJ Fl.118)
SALUTIS
£CnsuItod~c
admlnlstraçlo
CO,sa~dÕ
Analisando-se a evolução anual (absoluta e relativa) da quantidade de beneficiários por plano,

apresentada nos gráficos seguintes, constata-se que:
* PMO A: apresentou pequeno crescimento nos últimos dois anos. Sua participação relativa no grupo
total passou de 56,74% (2011) para 59,21% (2013);
* PM B: este plano manteve-se praticamente estável no período, com discreto crescimento do seu
grupo de beneficiários. Em dois anos o crescimento foi de 3,79%, equivalendo a 69 beneficiários a
mais. Contudo, o crescimento não foi suficiente para que a sua participação na carteira da CASEC
fosse mais expressiva que nos anos anteriores, dado que caiu de 36,10% (2011) para 35,72% (2013);
e,
* PM A: o plano apresentou redução da sua quantidade de beneficiários ao longo do período
analisado. O PM A, que contava com 362 beneficiários em dezembro/2011, chegou a
dezembro/2013 com 268 beneficiários, o que representa aproximadamente 26% de redução de
seu grupo segurado em dois anos. Essa redução pode ser atribuida, principalmente, à perda da
condição de beneficiários (aposentados, ex-empregados ou filhos com mais de 19 e 23 anos), e ao
fato de não mais serem permitidos ingressos de novos beneficiários, à exceção de cônjuge e filhos
de titulares já participantes do plano. O plano representa apenas 5,06% da carteira em 2013.
GRÁFICO NQ 7 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS (2011/2013)
~ 3.500 --- *- -- ~ - -- -
~ 3.000 --. ~..--.....-.--'~-__-
c
w
~ 2.000 ~ ~ ~.-.~ ~.~.
o, 'O,
-~
04
1 500 -.--.- ~.--...~ ..
~ 1 000..........~ ~ -~ --
~ 500
d -
Dez/li Dez/12 Dez/13
~PMOA 2.867 . 2.955 3.138
e
~PM 8 1.824 1.858 1.893
LWPMA 362 300 268
GRÁFICO N~ 8 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA PARTICIPAÇÃO RELATIVA DOS BENEFICIÁRIOS

POR PLANO (2011/2013)
* PM B
e,,
* PM A
*PMOA
Dez/li DezIl2 Dez/13
10
(e-STJ Fl.119)
SALUTIS
c~~utod e admlnktlo em ~s~
Descrito o perfil de beneficiários da carteira da CASEC, passamos a demonstrar a evolução dos

beneficiários por plano.
No ano de 2013, o Plano Médico Odontológico A apresentou aumento na maior parte das faixas
etárias, com destaque para a última faixa (59 ou mais anos), responsável por 30,57% do aumento total
no ano.
Observa-se ainda, uma considerável concentração de beneficiários na primeira faixa etária,
alcançando o nível de aproximadamente 25% em dezembro/2013. A última faixa etária, por sua vez,
concentra 9%do total de beneficiários na mesma competência.
GRÁFICO N9 9 P)MO A - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS
e 80
S700
600
POR FAIXA ETÁRIA <2011/2013)
4>00
.g300
2200
S100*
59 ou
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 mais
n Dez/11i 752 213 158 236 237 223 208 313 338 189
91Dez/2 741 209 136 278 271 259 191 280 354 236
a Dez131 786 203 118 325 306 295 189 261 363 292
GRÁFICO N9 10 PMO A -EVOLUÇÃO ANUAL DA PARTICIPAÇÃO RELATIVA DA QUANTIDADE DE

9200-18 a 19-23 a 24-28 1129-33 1234-38 0 39-43 ri 44-48 o 49-53 tý 54-58 f-59 ou mais
Dez/li.. l 8% 8% 7% 11% 12% 7%
Dez/12 >~>~ 9% 9% 6% 9%/ 12% 8%
Dez/13 . ¶~~ 10% 9% 6% 8% 12% 9%

(e-STJ Fl.120)
SALUTIS
~ oemsad
~BohelaeadmhIIS"
A partir da análise da quantidade de beneficiários por idade (GRÁFICO N2 11), no ano de 2013
observam-se alguns picos causados, principalmente, pela adesão de beneficiários entre as idades de
30 a 35 anos.
Nas demais idades observa-se o deslocamento da curva para a direita, o que reflete o envelhecimento
natural da carteira. Houve um leve aumento da idade média dos beneficiários deste plano, passando
de 34,2 (2012) para 34,4 (2013).
Comparativamente ao perfil médio do mercado (GRÁFICO N9 12), observa-se que este plano é mais
jovem, considerando uma maior participação de beneficiários nas primeiras faixas etárias, e, para
beneficiários com mais de 60 anos (idosos), o PMO A detém 7,6% de seu grupo contra uma
participação relativa média de 9,0% segundo os dados do mercado de planos coletivos (ANS).
GRÁFICO N2 11 PMO A - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS POR IDADE

(2011/2013)W
10 =Dez/li -Dez/12 -Dez/13
9
90
'5 80
W70
60
.rFl
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84
Idade
[Idade Média 33,9 34,2 1_3,
GRÁFICO N2 12 PMO A - PARTICIPAÇÃO RELATIVA DE BENEFICIÁRIOS

a PMVO-A ti ANS - Planos Coletivos
2 rrunIr.*76
r:
19,7% 0 4%r-1 20,2%
9,0%
13,8% 12,9% 1 14^8%14,7%
Li~i~
E'
12,5%\ 12,2% !
0,3%10,3%
1
77,2%
0a9 10a19 20a29 30a39 40a49 50a59

~í0,4,n
60a69 70a79
00%m
80 anos
anos anos anos anos anos anos anos anos e mais
12
(e-STJ Fl.121)
SALUTI 5
crescimento equivalente a cinco beneficiários.

As principais reduções ocorreram na primeira e oitava faixas etárias, somando 75,61% da redução
total de beneficiários do PM A.
Em termos relativos constata-se também a redução da representatividade da primeira faixa na carteira
do PM A (-16,92%), e o aumento da participação relativa da última faixa etária (19,69%).
GRÁFICO N9 13 PM A - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS

POR FAIXA ETÁRIA (2011/2013)
90
80
80
S70 -
60 -
4,040
a 30 -
20
Cr 00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 maisu
[HDez/ií, 54 31 3 4 8 11 33 66 80 72
* e/2 35 20 2 3 6 7 27 51 76 73
11jDjz/13 26 19 2 2 6 5 20 36 74 78
GRÁFICO N214 PM A - EVOLUÇÃO ANUAL DA PARTICIPAÇÃO RELATIVA DA QUANTIDADE DE

o 00-18 1119-23 1224-28 o 29-33 1134-38 0139-43 044-48 2~49-53 U 54-58 5 umi
Dez/li W6 %3% 9%
Y5S 18% 22% 20%
Oez/12 W0 0' 2% 9% 17% 25% 24%
2%
13
(e-STJ Fl.122)
SALUTIS
conwto1a a admIn~srlfo em Múdo
No que se refere a quantidade de beneficiários por idade (GRÁFICO N2 15), observamos nitidamente
no decorrer dos anos o deslocamento da curva para a direita a partir dos 44 anos, e um decréscimo
no quantitativo de beneficiários entre as idades de 0 a 21 anos, fatos que contribuem para o aumento
sucessivo da idade média do plano, e o consequente envelhecimento da carteira.
A idade média do grupo vinculado ao PM A passou de 47,6 anos em dez/2012 para 49,1 anos em
dez/2013. Ao longo do período analisado o aumento da idade média foi de 4,4 anos.
Comparando o perfil dos beneficiários do PM A com o perfil médio do mercado (GRÁFICO N9 16),
verifica-se que o grupo vinculado ao plano é consideravelmente mais idoso, segundo os dados do
mercado de planos coletivos (ANS). Para beneficiários com 60 anos de idade ou mais, o PM A conta
com 24,3% de seu grupo nesse intervalo, contra uma participação relativa média de 9,0% do mercado.
GRÁFICO N215 PM A - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS

POR IDADE (2011/2013)
25 rDez/11 -Dez/12 -Dez/13
S20
S15
Idade
idade Média 44,7 47,6 9,
GRÁFICO N916 PM A -PARTICIPAÇÃO RELATIVA DE BENEFICIÁRIOS

E PMV-A ý,ANS - Planos Coletivos
43,7%
9,0%
1,%21,6% 20,6%
12,5% 12,2% 11,60! 4.7%%

1,9% 5ý% 0%25
0 a9 10 a19 20 a29 30 a39 40 a49 50 a59 60 a69 70 a79 80 anos

14
(e-STJ Fl.123)
SALUTIS 7
0 Plano Médico B,apesar de absorver os ex-empregados (demitidos e aposentados), apresenta uma
boa distribuição etária, com uma notória concentração de beneficiários nas primeiras faixas. Contudo,
observa-se também redução dos beneficiários entre as idades de 19 a 28 anos de idade, e um aumento
de beneficiários na última faixa etária, o que, caso este comportamento seja uma tendência para os
próximos anos, pode vir a comprometer a saúde econômico-financeira do plano.
Em termos relativos, verifica-se que as três últimas faixas representam 20% dos beneficiários deste
plano em dez/2013. A última faixa vem apresentando sucessivos aumentos em sua participação na
carteira, fato que pode ser explicado pela aposentadoria de empregados da Codevasf, e que perdem
a partir de então a condição de permanência nos Planos A, migrando para o Plano Médico B.
GRÁFICO NQ17 PM B8- EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS

POR FAIXA ETÁRIA (2011/2013)
500
*~450
S250
S200
o00-18 19-23o 24-28o 29-33 34-38o 39-43f 44-48 49-53 54-58 59 ou i
Dez/ 48 17 2 26 7 16% 4% 3% 6%3 14
i%
Dez/12 17% 4% 2%56% 14%
Dez/13 18% 7% i%3% 16%

(e-STJ Fl.124)
SALUTIS
~ o
~800~~lao MIn~a~oe a
Analisando o gráfico da quantidade de beneficiários por idade (GRÁFICO N2 19), verifica-se que o
comportamento da curva é relativamente estável. Em termos de crescimento, o PM B cresceu
aproximadamente 3,8% nos últimos dois anos.
Observa-se um leve deslocamento da curva para a direita, o que caracteriza o envelhecimento da
carteira. Como consequência das movimentações de beneficiários na carteira do PM B, a idade média
do grupo manteve-se estável, com aumento de 0,4 anos no período analisado, passando de 30,2
(2011) para 30,6 (2013).
No que se refere ao perfil dos beneficiários do PM B,comparativamente ao perfil médio do mercado
(GRÁFICO N2 20), verifica-se que o grupo vinculado ao plano é mais idoso, segundo os dados do
mercado de planos coletivos (ANS), apesar de contar com mais beneficiários na primeira faixa etária.
Para beneficiários com 60 anos de idade ou mais, .o PM B conta com 14,4% de seu grupo nesse
intervalo, contra uma participação relativa média de 9,0% do mercado.
GRÁFICO N219 PM B - EVOLUÇÃO ANUAL DA QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS

POR IDADE (2011/2013)
S60
0
LI 1r
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84
Idade
L[Idade Média 30,2 __ 30,6 30,6
GRÁFICO N220 PM B -PARTICIPAÇÃO RELATIVA DE BENEFICIÁRIOS

a PM-B C ANS - Planos Coletivos
30,1%a
21,8% 21,6%
16,7% 19i7%mumm 14,4%

12,5% 12,2% 120 o ,0
Si h
8,5%
14
2,9
10,3% 5j
[21% 2,5% 14
0a9 10a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70 a79 80 anos
.16
(e-STJ Fl.125)
- 0S9
SALUTIS
cwsutto.1a
e edmlnlstreçlo
em saúde
Analisando a participação relativa por faixa etária e por plano, na carteira como um todo, podemos
observar que.
* Tanto o Plano Médico Odontológico A quanto o Plano Médico B apresentam boa
concentração de beneficiários na primeira faixa etária, correspondendo conjuntamente a
23,64% do total de beneficiários da carteira da CASEC; e,
* O Plano Médico A apresenta predominância de beneficiários nas últimas faixas, onde, dos
seus 5,06% de participação na carteira, 3,55% estão nas suas três últimas faixas.
GRÁFICO N2 21 CASEC PARTICIPACÃO RELATIVA DE BENEFICIÁRIOS POR FAIXA ETÁRIA EPOR

-
PLANO (DEZEMBRO/2013>
*PMOA oPMA *PMB
100%
a> ~
>~ 70%
80%
a. 60%
F1
8.81% 2,49%
36 6,93%
6,59%
Ii
2,53%
0,66% Io,~~I1
0,38%' 0,68%
1,13%~
1,40%
[~~1
1,47%
.~ 50%
,~ 40%
a 30%
t
~ 10%
0%
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou mais
Analisando a distribuição etária por plano (posição de dezembro/2013), verifica-se que, em média,
52,76% dos beneficiários têm até 33 anos, sendo a maior parte do Plano Médico Odontológico A e
Plano Médico B.
Já os beneficiários com idade acima de 50 anos totalizam 27,08% da carteira da CASEC, com uma maior
participação do Plano Médico Odontológico A (16,47%).
GRÁFICO N~ 22 CASEC QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS

-
POR IDADE EPOR PLANO (DEZEMBRO/2013)

180 *PMOA DPMA apMB
160
.~ 140
~ 120
a>
~ 100
a>~ 80
*0
*a, 80
- 40
20
o
O 5 10 15
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Idade
17
(e-STJ Fl.126)
SALUTIS
~Umittia10 adminisVaç&o
em&aúdo
3.2. CUSTO ASSISTENCIAL

Esta análise objetiva avaliar o comportamento da utilização dos beneficiários da CASEC, a partir das
seguintes variáveis:
*Morbidade: representa o percentual de beneficiários que utilizaram os serviços de saúde no
mês, calculado da seguinte forma:
N2 de beneficiários sinistrados (mês) xO

Morbidade = N2 total de beneficiários (mês) X0
*-Custo médio do Beneficiário Sinistrado: corresponde ao valor médio mensal gasto quando o
beneficiário utiliza os serviços de saúde cobertos pelo plano, calculado da seguinte forma:
Custo do Beneficiário Sinistrado = Csoasseca oa ms

N2 de beneficiários sinistrados (mês)
*Custo médio do Beneficiário: corresponde ao valor médio mensal gasto por beneficiário,
calculado da seguinte forma:
Cust enefícíáío
do =Custo assistencial total (mês)
N2 total de beneficiários (mês)
Os valores aqui apresentados foram calculados com base nos dados históricos registrados pela CASEC,
considerando os seguintes parâmetros:
o O período de análise compreendeu os eventos avisado entre os meses de janeiro/2011 a
dezembro/2013;
o As análises foram feitas de acordo com os dados apurados por data de atendimento; e,
o Os resultados foram segmentados por plano e faixa etária.
Convem ressaltar que a análise histórica dos custos assistenciais compreende, em 2013, o período de
janeiro a outubro, tendo em vista que a base de dados utilizada considera a data de atendimento.
18
(e-STJ Fl.127)
SALUTI 5
No gráfico seguinte apresentamos a morbidade e o custo do beneficiário sinistrado da CASEC

(GRÁFICO N2 23). Como primeira observação, vê-se que o custo médio do beneficiário sinistrado
apresentou crescimento ao longo do período analisado.
Em 2013 o custo médio do beneficiário sinistrado totalizou R$540,13 per capita, o que representa
uma evolução de 10,48% em relação a 2012. Em 2012, o crescimento foi de 24,41%.
Por sua vez, a morbidade histórica manteve-se estável, com média equivalente a 35,08% no período.
GRÁFICO N923 CASEC -EVOLUÇÃO ANUAL DA MORBIDADE E DO CUSTO DO BENEFICIÁRIO

SINISTRADO MÉDIO MENSAIS (2011/2013)
o 600,00 40%
34,10%
5%
o 0%
2011 2012 2013 0

=Cst inistrado 392,96 488,90 1 540,13
j.Morbidade 34,10% 35,81% 35,39%
-craiçodo Custo 24,41% 10,48%
19
(e-STJ Fl.128)
~ o odMirffÚie e sud
MfiSfa
Analisando a evolução anual da morbidade e do custo do beneficiário sinistrado em cada um dos

planos, verifica-se:
" Plano Médico Odontológico A: apresentou as maiores taxas de morbidade em todo o período
analisado. Apesar de apresentar redução em 2013 em relação ao ano anterior, o custo do
beneficiário sinistrado cresceu o equivalente a 23,62% no período analisado;
E Plano Médico A: tem a menor morbidade da carteira, em todo o período analisado. 0 custo do
beneficiário sinistrado, por sua vez, apresentou crescimento na ordem de 141,64% em 2013; e,
" Plano Médico B: a variação acumulada de 2011 a 2013 da morbidade do plano foi de 0,51%. 0
custo do beneficiário sinistrado, que já vinha em uma tendência de crescimento em 2012,
continuou evoluindo em 2013, chegando ao patamar de aumento equivalente a 39,93% em
relação ao último ano.
GRÁFICO NQ24 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA MORBIDADE MÉDIA MENSAL

(2011/2013)
c2011 ti 2012 ri2013
375439,19%38,26%
31,7% 32,43% 32,16%
22024,35% 25,37%a
PMO A PM A PM 8
GRÁFICO N2 25 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DO CUSTO MEDIO MENSAL DO BENEFICIÁRIO

SINISTRADO <2011/2013)
r-2011 02012 0l2013
794,89
627,81
568,08
46367500,20 494,77
405,80V
1
328,27
____ _ 2 9 82
,
PMO A PM A PM B
A análise segregada dos planos aumenta a variabilidade estatística e prejudica a avaliação do

comportamento evolutivo do custo assistencial por plano.
20
(e-STJ Fl.129)
ru 7
SALUTIS
conufca o admistçi e 8d
Analisando a morbidade e custo do beneficiário sinistrado da carteira, por faixa etária, verifica-se:
* Agravamento tanto da morbidade quanto do custo do beneficiário sinistrado em função da

idade;
" No primeiro ano de vida apesar da morbidade apresentar uma taxa elevada, encontra-se
inferior ao esperado de 100%, uma vez que há uma expectativa de que o recém-nascido realize
pelo menos uma consulta mensal. Em contrapartida, o custo do beneficiário sinistrado, na
primeira idade, não apresenta um alto valor, devido à utilização de procedimentos de baixo
custo (consultas e exames simples);
" Aúltima faixa etária (59 anos ou mais), tem o maior custo do beneficiário sinistrado, chegando
a ser aproximadamente seis vezes maior que a primeira idade, apesar de não ter a maior taxa
de morbidade do grupo. Comportamento dentro do esperado e comum a todas as
operadoras.
GRÁFICO N226 CASEC -MORBIDADE MÉDIA MENSAL E

CUSTO DO BENEFICIÁRIO SINISTRADO POR FAIXA ETÁRIA (2011/2013)
-Morbidade -Custo do Beneficiário Sinistrado

60,00% -1.200,00O
s50,00% -1.000,00 A2
.~40,00% - 800,00 O2
e30,00% ___- 600,00 <
20,00% 400,00
110,00% -200,00
0,00% -
00-00 01-03 04-08 09-13 14-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou
mais
Faixa Etária
21
(e-STJ Fl.130)
SALUTI 5
c~fsutmla e adminisfr" m td
Segregando a análise por plano, constata-se que, no período analisado, o plano PMVO Apossui uma
maior morbidade em praticamente todas as faixas etárias. Isso significa que os beneficiários desse
plano utilizam mais o plano de saúde.
Com relação ao custo do beneficiário sinistrado, o plano PM B tem o maior custo, ou seja, ao
utilizar o plano de saúde os usuários PM B realizam procedimentos mais caros.
GRÁFICO N927 CASEC -MORBIDADE MÉDIA MENSAL POR FAIXA ETÁRIA E POR PLANO
(2011/2013)
60%
50%
40%
S20%
10%
0%
00-00 01-03 04-08 09-13 14-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 maisu GERAL
Z CSC53,45% 37,80% 29,89% 25,26%
28,10% 30,13% í31,55% 33,17% 39,27% 40,39% 38,96% 38,15% 38,49% 41,00% 35,08%
-PIV0 A 55,86% 38,71% 33,74% 28,70% 29,90% 33,45% 38,80% 37,95% 41,74% 41,24% 41,55% 41,32% 40,80% 42,90% 38,34%
~ MA10,00%/ 1,7_6% 15,48%110,08% 1ý5,36%'17,94% 125,81% 44,66% j22,13% 34,84% 25,83% 25,09% 22,95% 29,25% 23,62%
_PM B 150,37% 3ý7,35%/25,45% 121,00% 2ý7,43%Y28,11%j2_9,06% 2,% 330% 33,99% 133,67% 35,84% 43,76% 42,65% 32,07%
Faixa Etária
GRÁFICO N228 CASEC - CUSTO MÉDIO MENSAL DO BENEFICIÁRIO SINISTRADO

POR FAIXA ETÁRIA E POR PLANO (2011/2013)
1.400,00
S1.200,00
«E 1.000,00
o
800,00
S 600,00
m 400,00
200,00
00-00 01-03 04-08 09-13 14-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 maisu GERAL
CSC213.59 126,70 202,45 1946 186,65 550,28 520,43 369,55 440,83 394,64 328,94 586,34 530,71 977,51 471,23
M A1 208,99 116,13 244,24 129,12 164,78 680,22 433,52 314,79 441,01 396,88 320,61 546,54 407,91 701,86 400,13
APM-"
A42,37 93,90 97-,46 171,55 144,32 197,63 994.26 309,99 343,07 236,99 546,59 554,67 559,41 453,57
22,7 138,07 131,33 241,47 290,15 401,04 562,70 425,25 447,71 389,80 518,24 1.056,9 924,93 1.290.7 610,36
Faixa Etária
22
(e-STJ Fl.131)
e 072
SALUTIS
£onsufto.le
e edmlnlsfraçâo
e- saude
3.2.2. EVOLUÇÃO ANUAL DO CUSTO ASSISTENCIAL MÉDIO MENSAL

Apresentamos no gráfico seguinte a evolução anual do custo médio mensal por beneficiário, onde,
assim como ocorrido com o custo do beneficiário sinistrado, verificamos aumento no ano de 2013, da
ordem de 9,21%, passando de R$175,06 para R$191,18.
Quando comparamos o custo médio mensal da CASEC com a ANS, verificamos que a operadora
apresenta níveis similares em 2011, ultrapassando a média de mercado divulgada por aquela Agência
nos anos seguintes.
Convém ressaltar que os indicadores da ANS referem-se à média dos custos ocorridos em todas as
regiões brasileiras, enquanto o da CASEC tem predominância no Distrito Federal, que detém uma das
maiores tabelas de preços de serviços assistenciais do País.
GRÁFICO N~ 29 CASEC- EVOLUÇÂOANUAL DO CUSTO MÉDIO MENSAL

W POR BENEFICIÁRIO <2011/2013)
.2250~00------------------------------------------------------------242,72
= 214,91
191,18 200,73
~ 200,00 175,06 170,36
a>
ma> 150,00 -1-33,98 - - - - - -132,15-- 150,34- - --
o
o.
.2 100,00
'a>
2
o 50,00 - -
'3
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2010 2011 2012

cAsEc ANS - Autogestão UNIDAS
e
-q
23
(e-STJ Fl.132)
SALUTIS
Analisando a evolução anual do custo médio por beneficiárió em cada um dos planos, observa-se que:
" 0 Plano Médico Odontológico A apresentou redução no custo médio mensal em 2013
(considerando os dados até outubro, apurados por data de atendimento), em relação ao ano
anterior.
" 0 Plano Médico A, apesar de contar com as maiores idades médias dentre os planos (49,09
anos em dez/2013), apresentou custo médio inferior aos demais nos anos de 2011 e 2012. Em
2013 o custo médio mensal por beneficiário do PM Acresceu o equivalente a 151,73%; e,
" 0 Plano Médico B tem tendência de crescimento, apresentando aumento no custo médio
mensal por beneficiário equivalente a 17,63% em 2012 e 38,79% em 2013.
GRÁFICO N230 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DO CUSTO MÉDIO MENSAL

POR BENEFICIÁRIO E POR PLANO (2011/2013)
i
92011 *2012 *2013
255,66
181,74 184,20
155,26159,28
123,25 [ 6i
PMO A PM A PM B
O comportamento dos Planos PMVO A e PM B está diretamente relacionado à migração de

beneficiários, quando ocorre a aposentadoria do funcionário titular, fazendo com que os custos do
PM Btenham uma forte tendência de crescimento anual.
24
(e-STJ Fl.133)
*0
SALUTI 5
~~sttl o admtnsra* m ad
Nos gráficos seguintes apresentamos o custo assistencial médio mensal por beneficiário e faixa etária,
de 2011 a 2013, da CASEC e de cada plano individualmente.
GRÁFICO N9 31 CASEC - CUSTO ASSISTENCIAL MÉDIO MENSAL

POR BENEFICIÁRIO (201 1/2013)
o 500,00
S400,00
m300,00
S200,00
'3100,00
U00-18 19-23 24-281 29-33 -134-38 39-43 44-48 49-53 54-58 mais GERAL
02011í 47,21 152,57 76,33 121,79 145,72 118,82 114,87 177,96 229,58 289,96 133,98
m 0255,16 1208,54 185,691 125,45 212,39 143,21 134,14 271,35 178,85 400,01 175,06
E201jj31 61,22 1130,63 259,63 1120,33 158,37 215,27 139,08 236,07 202,31 505,30 191,18
GRÁFICO N232 PMVO A- CUSTO ASSISTENCIAL MÉDIO MENSAL

POR BENEFICIÁRIO (2011/2013)
o 500,00
S400,00
S300,00
~200,00
'3100,00
oà
59 ou
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 mais GERAL
F-2011 51,01 209,72 64,48 119,58 156,19 125,88 117,32- 182,59 149,69 179,76 123,25
*_2012 64,74 297,35 259,17 106,45 228,35 135,05 145,10 292,80 174,45 406,96 181,74
1a20131 56,92 162,67 186,27 131,95 165,93 229,82 139,75 202,14 176,58 302,18 155,26
25
(e-STJ Fl.134)
SALUTI 5
cenmtteda e ulmin3~çi«~ em saúde
GRÁFICO N933 PM A - CUSTO ASSISTENCIAL MÉDIO MENSAL

O500,00 3,
S400,00
m300,00
~200,00
S100,00
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 -ý449-53 59 ou

54-58 mais GERAL
* 2011 11,58 13,60 21,07 703,96 28,14 81,83 65,65 60,28 228,89 192,92 111,06
0 2012 28,82 45,36 35,91 297,74 63,77 206,16 56,14 75,81 51,53 68,77 63,28
* 2013 29,41 25,07 133,55 ,55,92 143,73 68,14 59,38 428,46 57,16 234,02 159,28
GRÁFICO N234 PM B - CUSTO ASSISTENCIAL MÉDIO MENSAL

o500,00
O400,00
S300,00
8200,00
.2
100,00
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 mas GERAL
w 2011 47,32 117,94 80,57 114,95 122,07 6,60 186,19 370,09 474,54 412,54 156,60
9 2012T41,34 115,41 160,00 140,18 17,29 206,61 14,42 458,01 290,36 480,25 184,20
*20131 70,87 _101,32 286,58 109,44 138,37 115,19 212,27 d270,44 462,45 757,14 255,66
26
(e-STJ Fl.135)
SALUTI 5
e
consuttola
e adiiilnfstraçio
em es,,de
o
A ANS determina que, para efeito de precificação, a relação entre os valores cobrados pela última e
pela primeira faixas etárias não pode ser superior a seis, e que a variação acumulada entre a sétima e
a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Comparando-se a realidade de custos apresentada nos Planos da CASEC com as regras definidas pela
ANS, podemos observar que, na maioria das vezes a variação do custo assistencial entre a primeira e
última faixas etárias foi superior a seis, bem como a variação entre sétima e a décima faixas foi superior
à variação entre a primeira e a sétima faixas em vários pontos da análise.
TABELA N~ 1 RELAÇÃO ENTRE O CUSTO ASSISTENCIAL

MÉDIO MENSAL ENTRE FAIXAS ETÁRIAS <2011/2013>
, e
'e
.... 2011 .... 1912 L...,2013 4
PMO A
1! e 7! 2,30 2,24 2,46
7! e 10! 1,53 2,80 2,16
1!e 10! 3,52 6,29 5,31
PM A
1! e 7! 5,67 1,95 2,02
7! e 10! 2,94 1,23 3,94
1! e 10! 16,65 2,39 7,96
PM 8
1! e 7! 3,93 3,25 3,00
7! e 10! 2,22 3,57 3,57
1! e 10! 8,72 11,62 10,68
GASEC
1! e 7! 2,43 2,43 2,27
7! e 10! 2,52 2,98 3,63
1! e 10! 6,14 7,25 8,25
Como se pode constatar, as determinações da ANS forçam a uma socialização dos custos entre as
faixas etárias, ocasionando a chamada dependência intergeracional e impondo ao mercado de saúde
suplementar a utilização dos excedentes de receitas das faixas etárias menores em prol de margens
de ~óhÚibui~ões réduzidas ou até mesmo negativas das~faixasetárias de maior risco, em detrimento
de se constituir provisões para insuficiências de prêmios futuros.
Essa realidade, determinada por Lei, impõe às operadoras a busca por estratégias que objetivem
enfrentar prováveis insuficiências de receitas no futuro, com o envelhecimento da população assistida,
mais notadamente na autogestão, em função da baixa rotatividade da população.
Isso posto, recomendamos que a CASEC analise alternativas objetivando equacionar o preocupante
prognóstico de insuficiência de receitas para cobertura dos custos dos beneficiários idosos no futuro.
27
(e-STJ Fl.136)
SALUTI 5
~ e &dmlnletmço em ~É0o
~8,tot
3.3. RECEITA ASSISTENCIAL

Os valores da receita assistencial contemplam as mensalidades (apuradas pelo banco de dados) e
recursos do patrocinador (apurados pelo Demonstrativo do Resultado do Exercício - DRE).
No gráfico seguinte apresenta-se a evolução anual da receita total média mensal por beneficiário, de
toda a carteira, permitindo verificar que, no ano de 2013, houve um crescimento médio de 16,38%
nas receitas funcionais e redução de 28,63% nas receitas patronais, resultando na redução geral de
0,29% na receita assistencial total média por beneficiário.
GRÁFICO N235 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA ASSISTENCIAL TOTAL MÉDIA

MENSAL POR BENEFICIÁRIO (2011/2013)-~
92011 E2012 E2013
217,87214
159,64
80,70
FUNCIONAL PATRONAL RECEITA ASSISTENCIAL
Importante ressaltar que as informações utilizadas relativas às contribuições patronais foram

extraídas dos demonstrativos contábeis da CASEC, sendo que as estatísticas e análises aqui contidas
apoiam-se exclusivamente nos valores contabilizados. Isso não implica dizer que houve
necessariamente um efetivo decréscimo da contribuição patronal, cabendo ressaltar que a forma de
apropriação dos valores na contabilidade pode impactar nos resultados ora analisados.
Para a apuração da receita assistencial total da CASEC per capita, foi considerada a contribuição
patronal dividida por todos os beneficiários da Operadora, apenas a título de estatística. A análise
segregada entre os usuários A e B é apresentada a seguir.W
Lembramos que, o valorda contribuição patronal em 2012 está diretamente relacionado com o regime
de contabilização tendo em vista que valores relativos ao exercício de 2011 e 2013 foram escriturados
como sendo do exercício de 2012, elevando assim a contribuição patronal daquele ano. Em
junho/2013 a contabilização foi corrigida para considerar o regime de competência, observando o
Plano de Trabalho do recurso da patrocinadora.
28
(e-STJ Fl.137)
SALUTIS
£sut.aeadmmeIstmç~ s sa~
Nos gráficos seguintes apresentam-se a evolução anual per capita da receita assistencial total e da
contribuição funcional por pia no, onde se observa que:
" O Plano Médico A apresentou a maior receita média per capita em 2013, devido,
principalmente, ao perfil etário do grupo, que éo mais envelheci-do da carteira com uma idade
média de 49,1 anos em dezembro daquele ano; e,
" O Plano Médico B teve a menor receita total média per capita, em todos os anos do período
analisado, uma vez que não possui patrocínio da Codevasf. Entretanto, se for considerada
apenas a contribuição funcional (GRÁFICO N2 37), esta apresenta-se superior, uma vez que o
mesmo tem características de autossustentabilidade.
Importante salientar que o valor per capita varia de acordo com o perfil etário de cada plano.
GIRÁFICO N236 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA ASSISTENCIAL TOTAL MÉDIA

POR BENEFICIÁRIO E POR PLANO (2011/2013)
032011 022012 E*2013
235,65 1240,29 236,46

215,82 i216,72
197,23 187,0 185,52
GRÁFICO ~ 63,j67
PMO A PM A PM B
GRÁICO237CASEC - EVOLUÇAO ANUAL DA CONTRIBUIÇÃO FUNCIONAL MÉDIA

POR BENEFICIÁRIO E POR PLANO <2011/2013)
02011 02012 .2013
216,72
185,52
147,07
09 12,4 2 114,10
98,73104 885
81,5
PMO A PM A PM B
29
(e-STJ Fl.138)
SALUTIS
effisufto,19 o edminIooç m md
Analisando a composição da receita do Plano Médico Odiontológico A, observa-se que sua receita
assistencial apresentou expressivo crescimento no ano de 2012, decorrente principalmente do
incremento da contribuição patronal e do reajuste das mensalidades.
No ano de 2013 a receita assistencial média per capita reduziu em 8,42%, tendo sido a redução
observada na parcela patronal, que passou de R$126,19 (2012) para R$89,39 (2013), evidenciando
um decréscimo equivalente a 29,16% na referida parcela da receita.
Com relação a este fato, convém novamente lembrar que as informações (Contribuição Patronal)
utilizadas para a presente análise foram extraídas dos demonstrativos contábeis da CASEC. Assim, as
estatísticas e análises aqui contidas apoiam-se exclusivamente nos valores contabilizados, o que não
quer dizer que houve necessariamente uma efetiva redução da contribuição patronal, cabendo
ressaltar que a forma de apropriação dos valores na contabilidade pode impactar nos resultados.
GRÁFICO N9 38 PMVO A - EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA ASSISTENCIAL MÉDIA

e Contribuições Funcionais Contribuições Patronais AReceita Assistencial
250,00 235,65
197,23 F- 158
200,00 -4-
126,19 89,39
150,00 98,50
100,00
50,00
2011 2012 2013

30
(e-STJ Fl.139)
SALUTI 5
Analisando a composição da receita do Plano Médico A,verifica-se que, a exemplo do que se verificou
no Plano Médico Odontológico A, sua receita assistencial apresentou crescimento no ano de 2012,
observando uma redução equivalente a 1,59% em 2013.
Referida diminuição foi, de modo análogo ao PMVO A, em consequência da redução ocorrida na parcela
patronal, que passou,de R$126,19 (2012) para R$89,39 (2013), com um decréscimo equivalente a
29,16%.
GRÁFICO N939 PM A - EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA ASSISTENCIAL MÉDIA

e Contribuições Funcionais ri Contribuições Patronais Receita Assistencial
Á&
250,00 -240,29 236,46

4 à,
e ~
200,00
~~~150,00985
187,06í
1,1
50,00
2011 2012 2013
Com relação ao Plano Médico B, constata-se que a receita média de mensalidades cresceu em todos
os anos analisados. Em dois anos, a receita per capita aumentou 32,41%.
GRÁFICO N9 40 PM B - EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA ASSISTENCIAL MÉDIA

POR BENEFICIÁRIO E POR PLANO <2011/2013)
E Contribuição Funcional
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
2011 2012 2013

31
(e-STJ Fl.140) 1
SALUTIS
e
cOflrnItotia e admlnlstmnçâo
em uUdo
Nos gráficos seguintes apresentamos a contribuição funcional média mensal por beneficiário e por
faixa etária, de 2011 a 2013, da CASEC e de cada plano individualmente.
GRÁFICO N~ 41 PMO A CONTRIBUIÇÃO FUNCIONAL MÉDIA MENSAL

-

-500,00
o
.~ 4
~ 00,00
LI.
o 300,00
L 200,00
8 100,00
* 2011 48,37 65,32 73,72 80,95 92,16 103,92 120,71 137,18 160,34 179,92 98,73
* 2012 53,52 71,57 79,94 88,91 101,80 115,11 132,24 152,02 176,57 200,53 109,45
* 2013 61,57 82,31 91,68 102,11 116,69 132,94 153,37 175,23 203,19 231,66 126,42
GRÁFICO N~ 42 PM A CONTRIBUIÇÃO FUNCIONAL MÉDIA MENSAL

-

-5
te 00,00
o
0 400,00
LI.
1g 300,00
~ 200,00
c
8 100,00
* 2011 32,56 45,74 70,53 70,85 74,50 68,72 88,51 101,31 124,73 117,45 88,56
* 2012 39,79 59,43 75,10 76,72 86,85 89,72 104,61 126,91 142,73 150,54 114,10
* 2013 49,20 71,88 87,90 97,27 98,86 103,63 126,88 149,18 173,60 193,34 147,07
GRÁFICO N~ 43 PM B CONTRIBUIÇÃO FUNCIONAL MÉDIA MENSAL

-

-500,00
o
0 4
~ 00,00
LI.
o 300,00
LI.
1
.0200,00
8 100,00
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44 48 49-S3 54-S8 59 ou
mais GERAL
m2011 73,18 110,92 124,33 138,45 158,82 180,40 213,SO 248,15 319,11 392,00 163,67
* 2012 80,60 122,02 136,97 152,32 174,24 197,31 234,9S 273,79 351,11 431,27 18S,52
* 2013 94,22 142,23 1S9,6S 178,09 20SSO 231,12 273,46 322,66 406,31 505,53 216,72
32
(e-STJ Fl.141)
SALUTIS
eanlt.a o adlhitu5m ad
3.4. RESULTADOS ASSISTENCIAIS POR FAIXA ETÁRIA

Neste item, analisamos a composição relativa da quantidade de beneficiários, receita e custo
assistencial por faixa etária, considerando os seguintes parâmetros:
" Período: janeiro a dezembro de 2013.
" Base de Dados: exclusivamente para esta análise, foram utilizados os dados por data de
contabilização;
" Receita Assistencial:
" Plano Médico Odiontológico A e Plano Médico A: Contribuições Funcionais +' Contribuições
Patronais; e,
* Plano Médico B: Contribuições Funcionais.
* Contribuição Patronal: valor total repassado pela CODEVASF, registrado na contabilidade,
distribuído de acordo com a quantidade total beneficiários dos planos PM Ae PMO A.
Com relação ao Plano Médico Odiontológico A verifica-se que:
* Apesar das três primeiras faixas etárias (0 a 28 anos) concentrarem 35% dos beneficiários, sua
receita e seu custo representam apenas 27% e 21%, respectivamente; e,
" As três últimas faixas etárias (acima de 49 anos), com 28% dos beneficiários, são responsáveis por
40% da receita assistencial e 45% do custo assistencial.
GRÁFICO N9 44 PiMO A - ANÁLISE RELATIVA POR FAIXA ETÁRIA (2013)
S00.18 0 19-23 024-28 1329-33 034-38 c39-43 0 44-48 M 49-53 0 54-58 E*59 ou mais
Beneficiários Receita Custo
21\18%\ 6%6
6
8%
1% 9% ~ '. 0
0%2
* Analisando a margem de contribuição do Plano Médico Odontológico A, constata-se que a terceira e

oitava faixas apresentaram margem negativa significante. Contudo, de forma geral o plano apresenta
margem positiva equivalente a R$47,90, e nível de sinistralidade de 78%.
GRÁFICO N945 PiMO A - ANÁLISE PER CAPITA POR FAIXA ETÁRIA <2013)
600,00 180%
S00,00 150%
,r 000
120%
3000090% <
S200,00 ~ . l . , 60%
o 0%
(100,00>
-30%
(200,00) -- 60%
00-18 19.23 24-28 29-33 59 ou
34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 mi ea
Receita Assistencial 150,96 171,70 181,08 191,50 206,08 222,33 242,77 264,62 292,59 321,06 215,82
~Custo Assistencial 56,72 150,67 229,12 129,15 166,46 222,91 144,18 311,60 182,76 322,76 -167,92
Margem (R$) 94,24 21,03 (48,04) 62,35 39,62 (0,58) 98,59 (46,98) 109,83 (1,70> 47,90
-Sinistralidade N% 38% 88% 127% 67% 81% 100% 59% 118% 62% 101% 78%
Beneficiá rios Medios 790 200 137 328 308 279 193 271 360 265 3.131
33
(e-STJ Fl.142)
SALUTIS
coeutdga e admInIÚafi em n
Com relação ao Plano Médico A observamos que:

" As três primeiras faixas etárias (o a 28 anos) concentram 19% dos beneficiários, sua receita
representa 12% e seu custo assistencial equivale a apenas 6%; e,
" A última faixa etária (59 anos ou mais), com 27% dos beneficiários, é responsável por 32% da
receita assistencial da carteira e 37% do custo assistencial.
GRÁFICO N946 PM A - ANÁLISE RELATIVA POR FAIXA ETÁRIA (2013)

00-18 119-23 1L-24-28 rý,29-33 Eo34-38 a 39-43 M44-48 * 49-53 E 54-58 e*59 ou mais
Beneficiários Receita Custo 3% 2%

1% -1% 3% [,%
1%% 6% 5%ý 2 2%
?2%
Analisando a margem de contribuição do Plano Médico A, constata-se que as faixas etárias

apresentaram margens positivas, exceto a faixa de 49-53 anos, com margem negativa de R$149,63 e
sinistralidade de 163%, apresentando um déficit assistencial.
Contudo, no que se refere ao resultado geral observamos uma margem positiva de R$84,54, e nível
de sinistralidade equivalente a 64%.
Vale lembrar, no entanto, que este plano não recebe novas adesões, fato que vem reduzindo sua
carteira, o que pode elevar o risco de desequilíbrio.
GRÁFICO N947 PM A - ANÁLISE PER CAPITA POR FAIXA ETÁRIA (2013)

600,00 ------. -- 180%
S400,00 120% ~
<,300,00
90%
a200,00
100,0I0I 60%
30%!
(100,00) - - - ^30%
(200,00) -.-
-60%
00-18 19-23 24-28 59ou
29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 Geral
-EmReceita Assistencial 138,60 161,28 177,29 186,66 188,26 193,02 216,27 238,58 262,99 282,74 236,46
,~Custo Assistencial 40,81 54,66 114,12 56,63 165,28 119,43 72,82 388,21 58,60 208,43 151,92
Margem (R$) 97,79 106,62 63,18 130,03 22,98 73,59 143,46 (149,63 204,40 74,31 84,54
-Sinistra lidade(% 29% 34% 64% 30% 88% 62% 34% 163% 22% 74% 64%
Beneficiários Medjos 30 20 2 2 6 5 23 43 76 76 284
34
(e-STJ Fl.143)
SALUTIS
Por fim, analisando o Plano Médico B constata-se que:
" As três primeiras faixas etárias concentram 52% dos benleficiários, enquantosua receita e seu
custo -representam apenas 31% e 35%, respectiva mente; e,
" A últirria- faixa etária (59 anos ou mais), com apenas 16% dos beneficiários, é responsável por
36% .da.receita assistencial e 42% do custo assistencial.
V500-18
GRÁFICO N2 48 PM 8 -ANÁLISE RELATIVA POR FAIXA ETÁRIA <2013)
D 19-23
Beneficiários
n 24-28 c 29-33 c34-38 039-43
Receita
D 44-48 * 49-53 *54-58
Custa
E*59 ou mais 1
1% .1%6%3
6
24%5% 3%
'e6% 18%
8%
15% -- -26%
20% 7% 5%
22%- 1%
2 12%1%
Observando a margem de contribuição do Plano Médico 8, verifica-se que a.terceira (24-28 anos) e
última (59 anos ou mais) faixas etárias apresentam margens negativas em níveis significantes, da
ordem de aproximadamente R$147,00.
No que se refere ao resultado geral, observamos uma margem negativa de R$ 23,24. Com um
percentual de 111%. o Plano Médico B apresenta o maior nível de sinistralidade da CASEC.
GRÁFICO N249 PM B - ANÁLISE PER CAPITA POR FAIXA ETÁRIA <2013)

600,00 10
500,00 10
400,00-120___ - - - - -
S300,00 9%2
200,00 _0_
> (100,00) ------- ______________ _____ -30%

(200,00) -60%
00-18 19-23 24-28 29-33 J34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 GeralG
____________1 ___ 1mais
Reet sitnial',94,22- 142,23 4159,65 ,178,09 205,50 231,12 273,46 322,66 40,1 553 2
=Custo Assistencial 6-,3,40 102,13 307,05 110,67 138,21 95,35 218,75 276,14 420,78 652,99 239,96
Margem (R$) 30,81 401 (147,4 67,41 67,29 135,76____ 54,70 46,52
__ _ _(1447) _(147,7 _(23,24
ae2%o 192% 62% 6% 4%-8% 86% 104% 129% 111%
Beneficiários Medias: 456 145 384 339 115 33 23 20 75 294 1.885
Em todos os planos, verifica-se uma dependência intergeracional, ou seja, a transferência de recursos

entre faixas etarias, principalmente no que ser refere ao custeio da última faixa.
35
(e-STJ Fl.144)
asil
SALUTIS
co ~uta1 o admiaisfrç~ em
Decompondo a projeção da quantidade de beneficiários por faíixa etária e por plano, apresenta-se nos
gráficos seguintes o quantitativo de beneficiários no mês de dezembro de cada ano projetado.
GRÁFICO Ng 54 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL-HISTóRICA EPROJETADA DA QUANTIDADE DE

,BENEFICIÁRIOS POR FAIXA ETÁRIA <2011/2016)
n dez/li 12dez/12 e dez/13 a dez/14 6 dez/iS E dez/16'
1.400
.ia 1.200
1.000
]
a, 800
ia 600
i 400
200I.L4[]
00-18 19-23 24-28 29-33
IiIi ik T1
34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 au mais
Fai xa Etária
GRÁFICO N2 55 PMVO A - EVOLUÇÃO ANUAL HISTÓRICA E PROJETADA DA QUAN .TIDADE DE

BENEFICIÁRIOS POR FAIXA ETÁRIA <2011/2016)
a dez/li a dez/i2 a dez/i3 a dez/14 a dez/is m dez/16
800
700
o
.600
2~,00
ai
1300 _
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43, .44-48 49-53* 54-58 59 ou mais
Faixa Etária
40
(e-STJ Fl.145)
SALUTI 5
GRÁFICO NQ56 PMV A - EVOLUÇÃO ANUAL HISTÓRICA E PROJETADA DA QUANTIDADE DE
dez/li dez/12 c dez/13 a dez/14 o dez/is a dez/16
90
80
S70
60
a>50
u40
S30
à 20
10
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou mais
Faixa Etária
GRÁFICO N2 57 PM B - EVOLUÇÃO ANUAL HISTÓRICA E PROJETADA DA QUANTIDADE DE

dez/li dez/12 ndez/13 a dez/14 a dez/iS e dez/16
500
450
.400
>350
a300
~250
20011
c 150
100
00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou mais
Faixa Etária
41
(e-STJ Fl.146)
SALUTIS
6
cauuufteda
e edmleI~lreçio
emsaude
4.2. PREMISSAS ECONÔMICO-FINANCEIRAS

4.2.1. CUSTO ASSISTENCIAL
O cálculo atuarial do custo assistencial-por beneficiário, faixa etária e plano, foi realizado a partir da
metodologia de risco coletivo, considerando a existência de duas variáveis:
o Morbidade (Sinistralidade) quantidade de beneficiários que utilizam serviços de assistência
-
à saúde durante o período de cobertura de um mês; e,

o Custo do beneficiário sinistrado (Severidade) custo gerado pela realização dos serviços de
-
assistência à saúde por parte do beneficiário sinistrado, também durante o período de

cobertura de um mês.
O período analisado correspondeu aos histórico de utilização apurado por data de atendimento nos
últimos trinta e seis meses, novembro/2010 a outubro/2013.
No gráfico abaixo, podemos comparar a morbidade, o custo médio do beneficiário sinistrado e o custo
assistencial médio por beneficiário em cada um dos planos, utilizado como base para a projeção do
custo assistencial.
GRÁFICO N~ 58 MORBIDADE MÉDIA MENSAL, CUSTO MÉDIO MENSAL DO BENEFICIÁRIO

SINISTRADO ECUSTO ASSISTENCIAL MÉDIO POR BENEFICIÁRIO <NOV/2010-OUT/2013)
800,00 - 40,00%
700,00 --- ***-----*** ----- 35,00%
~ 600,00 ---- *---- 30,00%
o.
~ 500,00 25,00% W
~- 400,00 *0
20,00% ~
o
*8 300,00 15,00% ~
200,00 -- ---***** 10,00%
100,00 - --**- - - - - 5,00%
Custo Médio com M5E
0,00 - 0,00%
Custo
Sinistrado PMO PM
Custo
Médio 505,30
192,45
205,01 739,22
224,34
242,23
Morbidade 38,09% 30,35%
Para o cálculo do custo assistencial projetado, considerou-se a totalidade do grupo de beneficiários

vinculados ao Plano Médico, uma vez que a reduzida quantidade de beneficiários classificada como
usuário tipo "A" não gera a estabilidade estatística necessária para a apuração do risco de forma
segregada do usuário tipo "B".
Os resultados obtidos na fase de determinação do custo médio do beneficiário sinistrado foram
aplicados ao modelo de projeção atuarial para a obtenção dos custos prospectivos dos planos da
CASEC.
42
(e-STJ Fl.147)
SALUTIS
"4.2.1.1. INFLAÇÃO SAÚDE
0 processo de agravamento dos sinistros, materializado pelo crescimento do custo do beneficiário
sinistrado, caracteriza o que definimos como inflação saúde.
0 cenário brasileiro aponta para um crescimento preocupante dós custos com saúde, num patamar
acima dos principais indicadores econômico-financeiros. Dentre as principais causas deste
crescimento, podemos citar:
o Envelhecimento da população assistida;
o Introdução de novas tecnologias, materiais e medicamentos;
o Risco moral';
o Ampliação pela ANS do rol de procedimentos obrigatórios; e,
" Reajustes na remuneração dos prestadores de serviços.
Considerando esta realidade, a identificação de um índice que reflita esse crescimento na própria
operadora é fundamental para a projeção dos custos assistenciais, uma vez que não há
represe ntatividade por nenhum indicador de mercado.
A aplicação de um índice de inflação saúde objetiva corrigir os custos no tempo, sem alterar a sua
variabilidade que é analisada no cálculo do risco do plano.
A inflação saúde foi calculada a partir do estudo da tendência de evolução do custo do beneficiário
sinistrado no período de novembro/2010 a outubro/2013, conforme metodologia descrita na nota
técnica atuarial.
Os resultados- obtidos- foram calculados considerando o intervalo com- 95% de confiança, que_
resultaram na taxa anual equivalente -a17,27%.
4.2.1.2. MARGEM DE SEGURANÇA ESTATÍSTICA (MVSE)

A margem de segurança estatística refere-se à probabilidade de que os custos ocorridos não sejam
superiores aos custos estimados. Dessa forma, o risco representa a alternativa complementar, ou seja,
que os custos ocorridos venham a ser superiores aos estimados na avaliação atuarial.
Na avaliação atuarial, o processo de desenvolvimento dos sinistros tem natureza estocástica, com
comportamento aleatório em torno de um valor médio. Dessa forma, é esperada a ocorrência de
compensações de valores de custos assistenciais eventualmente maiores em um determinado
momento, com valores menores em outros.
Para efeito deste trabalho, foi definida como premissa uma margem de segurança estatística de 95%,
com efeitos transitórios compensados no período de três anos.
Risco moral: écaracterizado como uma maior utilização dos serviços de saúde na presença de seguro, ou seja,
os indivíduos que possuem algum tipo de plano de saúde tendem a utilizar mais os serviços, visto que o custo
marginal de utilização ézero ou próximo de zero.
43
(e-STJ Fl.149)
SALUTIS
4.2.2. RECEITA ASSISTENCIAL
4.2.2.1. CRESCIMENTO DA RECEITA ASSISTENCIAL
As receitas assistenciais foram projetadas considerando as seguintes premissas:

" Plano Médico Odiontológico A e Plano Médico A:
" Reajuste das contribuições no mês de agosto de cada ano;
" Mudança de faixa etária; e,
" Contribuições patronais.
" Plano Médico B:

" Reajuste das contribuições no mês de agosto de cada ano; e,
" Mudança de faixa etária.
Para a composição dos cenários da avaliação atuarial, e conforme solicitado pelo Conselho
Deliberativo da CASEC, foi inserido um parâmetro de correção das contribuições patronais pela
estimativa de inflação anual, considerada como sendo equivalente a 4,50% ao ano.
4.2.2.2. RECEITA ASSISTENCIAL PROJETADA

A receita assistencial projetada foi calculada a partir da projeção mensal das receitas aplicadas sobre
a quantidade de beneficiários projetada mensalmente para cada um dos planos da CASEC.
Para a projeção das receitas assistenciais, conforme apresentada no gráfico abaixo, desconsideramos
a aplicação de reajustes nos anos projetados, sendo que os níveis de receita devem mudar de acordo
com os cenários da avaliação atuarial, apresentados em item específico deste relatório.
GRÁFICO N960 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL HISTÓRICA EPROJETADA DA RECEITA ASSISTENCIAL

MÉDIA PER CAPITA POR PLANO <2011/2016)
360,00 --------------------------------------------------------------- A -~ ^-
32,0--------------------------- - ----------
.~280,00 ---------------------------------------------------- - --
*0- - ------------
-------------
S 240,00 - --------- - - - - ---

- - - - - -- - -
--- -- ---- ---- --- -- ---- --
~
u 200,00 - --- - --
S 1 60 ,00 - - - - - -- -- ---- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<u 1 20 ,00 ---- --- ---- ---- ---- ---- ---- ----- --- ---- --- --- --- --- --- --- -- ---
8 0 ,00 - - - - - -^-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -^ ^-- - - - - - - - - - - - - - - - - -^-- - - - - - - - - - - - -
4 0 ,00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -^-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2011 2012 2013 2014 2015 2016

M A 197,13 235,52 215,64 286,93 J 296,40 300,93
~MA 186,98 240,11 236,22 314,56 328,37 337,55
MB 162,75 184,41 215,96 243,81 246,61 249,33
Nota: Receitas Assistenciais prajetadas sem aplicação de reajuste na período.
45
(e-STJ Fl.150)
SALUTIS
co=sutada
a administraçiao emsade
4.3. PREMISSAS ADMINISTRATIVAS

4.3.1. DESPESAS ADMINISTRATIVAS
Para a projeção das despesas administrativas considerou-se a premissa de crescimento anual de
4,50%, correspondendo à estimativa de inflação para os próximos anos
O gráfico abaixo apresenta a despesa administrativa histórica e projetada em termos per capita (total
das despesas administrativas dividido pela quantidade média de beneficiários).
Os valores históricos foram apurados a partir dos Demonstrativos de Resultado do Exercício da CASEC,
rubrica Despesas Administrativas.
GRÁFICO N9 61 CASEC - EVOLUÇÃO ANUAL HISTÓRICA E PROJETADA DA DESPESA

ADMINISTRATIVA (2011/2016)
3 0,0 0 - - ---
- - -^- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25,00 -_--- - --- - --- - --- - - --- - --- - --- - - - - - ---- -

A2-
r_ 00
E 00 ----- -------------------------- -----
------- ---------^-
15 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -^- - - - - - - - - - - - - -
e> 50
100 ------------------------------------------------------------
a'
______________ 2011 2012 2013 2014 2015 20ý16

ý-epea Administrativas 1,0 207 24,03 24,61 25,71 26,87
4.3.2. PROVISÃO PARA PERDAS SOBRE CRÉDITO

Foi considerado um percentual de 1,00% sobre as contra prestações líquidas, relativo à inadimplência.
46
(e-STJ Fl.151)
SALUTI 5e edmlb ~nd e~ z~d

~OSItodlf
4.3.3. OUTRAS DESPESAS

As Outras Despesas históricas foram apuradas a partir dos Demonstrativos de Resultado do Exercício
fornecidos pela CASEC, considerando a rubrica Outras Despesas Operacionais.
No gráfico a seguir apresentamos a evolução histórica e projetada em termos per capita (total de
outras despesas dividido pela quantidade média de beneficiários).
GRÁFICO N9 62 CASEC -EVOLUÇÃO ANUAL HISTÓRICA E PROJETADA DE

OUTRAS DESPESAS (2011/2016)
1 4,0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
~ \>
8,00 ~. - - ...... -------
2011 j 2012 2013 2014 2015 2016

O1tras 12,43 6,43 9,35 9,57 10,00 10,45
Na projeção atuarial as outras despesas observam um crescimento anual de 4,50%, correspondendo

à estimativa de inflação para os próximos anos.
4.3.4. DESPESAS FINANCEIRAS

As Despesas Financeiras históricas foram apuradas a partir dos Demonstrativos de Resultado do
Exercício fornecidos pela CASEC. Na projeção atuarial as despesas financeiras observam um
crescimento anual de 4,50%, correspondendo à estimativa de inflação para os próximos anos
No gráfico a seguir apresentamos a evolução histórica e projetada em termos per capita (total de
despesas financeiras dividido pela quantidade média de beneficiários).
GRÁFICO N963 CASEC -EVOLUÇÃO ANUAL HISTÓRICA EPROJETADA DE

DESPESAS FINANCEI RAS (2011/2016)
3,00 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- =- ----
2,0 --------------------- -- -- ---

---- -------------- -----------------
1, 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ei
0,00 - 2.011 2.012 2.013 2.014 2.015 2.01

Depss 0,32 0,85 2,69 2,75 2,88 3,01
47
(e-STJ Fl.152)
SALUTIS
coiUttola e administraçÇÃO
em ~ad
4.3.5. PROVISÕES TÉCNICAS

A PEONA foi calculada com base nas regras atuais, conforme a Resolução Normativa N2 209, alterada
pela RN 274, ou seja, considerando o porte da Operadora com até 100 mil vidas, qual seja:
E8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contra prestações emitidas líquidas nos últimos
12 (doze) meses, na modalidade de preço pré-estabelecido; e,
a 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis conhecidos na modalidade de preço pré-
estabelecido, nos últimos 12 (doze) meses.
4.3.6. TAXA DE JURO ATUARIAL

Taxa de desconto a ser utilizada para a determinação do valor presente atuarial do fluxo de caixa
projetado, na data-base da Avaliação Atuarial, no valor de 6,00% a.a.
4.3.7. PERÍODO
A avaliação atuarial foi elaborada considerando período de três anos.
48
(e-STJ Fl.153)
SALUTI 5
cnto.la e admi1Içi~ em ~ad
5. QUALIFICAÇÃO DA RESERVA
Neste item apresenta-se um estudo para qualificação das aplicações financeiras, a partir dos valores
contabilizados em dezembro/2013. A qualificação proposta tem como objetivo definir a destinação
dos referidos montantes, com vistas a manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial dos planos.
Atualmente a CASEC possui a seguinte composição de suas reservas financeiras:
TABELA N2 2 APLICAÇÕES FINANCEIRAS <DEZ/2013>

APLICAÇÕES FINANCEIRAS BRUTAS 8.303.304,87
Provisões Técnicas 3.496.165,85
APLICAÇÕES FINANCEIRAS LíQUIDAS 4.807.139,02
A partir do estudo dos riscos da carteira, sugerimos a constituição gerencial de uma reserva técnica
com o objetivo de prover a devida cobertura das eventuais diferenças nos custos assistenciais futuros,
decorrentes do desvio das premissas do cenário previsto na avaliação atuarial e o efeýtivamente
observado.
Considera-se para fins da avaliação atuarial o cenário de inflação de 17,27% a.a., sendo que a Reserva
de Agravamento de Cenário deve ser constituída com vistas à cobertura das eventuais insuficiências
ocasionadas pela constatação de um cenário de inflação mais conservador nos anos futuros,
correspondendo a área cinza apresentada no gráfico abaixo.
GRÁFICO N264 CASEC - RESERVA DE AGRAVAMENTO DE CENÁRIO - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA

-Conservador - Neutro
19500000000......
.0 -0 ,0 .... ....................... ..... ..............................
. ......
.............
.. ................
....... ..... ..
19 000.000,00 ..................................................
.. ...... ................... ..........--------......... .. .
18850000..................00...00..
0 ................... ............
...................... ..............................
...............................
0..0...00........ .... ~. .. **-

* ...... *'.*****
.. ..............
*........ . * .~
.-.----
175-.000-000,00 - 1
.10Nl O 4o
gi 4 o ,oR
0
Assim, recomenda-se aconstituição de uma reserva gerencial no valor de R$4.537.951,44 para cobrir
eventual insuficiência devido a um agravamento de cenário de inflação, considerando a inflação saúde
em cenário conservador, equivalente ao patamar de 24,11% ao invés de 17,27% (cenário neutro), para
o ano de 2014.
Recomenda-se também a avaliação anual do valor dessa reserva, objetivando manter o equilíbrio
econômico-financeiro da CASEC no curto prazo.
49
(e-STJ Fl.154)
SALUTIS
consultoria
o administração
em saiúde
6. RESULTADOS CONSOLIDADOS
Os resultados da avaliação atuarial serão apresentados por meio de balanço atuarial, que foi obtido
observando-se as premissas e hipóteses atuariais definidas em conjunto com a CASEC, bem como a
aplicação da metodologia descrita na Nota Técnica Atuarial.
O balanço atuarial está dividido em contas de ativo e passivo. As contas de ativos estão subdivididas
em contra prestações líquidas, recursos do patrocinador, reservas técnicas e reservas livres. O passivo,
por sua vez, está dividido em eventos indenizáveis líquidos, despesas não assistenciais, PEONA e
superávit/déficit atuarial.
A possível existência de déficit atuarial indica desequilíbrio entre as receitas e despesas durante o
período analisado, sinalizando que, caso nenhuma medida seja adotada, a operação do plano de saúde
necessitará de aporte financeiro equivalente, no mínimo, ao déficit apurado, para garantir sua
situação de solvência.
Objetivando a manutenção da condição de solvência dos planos da CASEC, recomendamos que a
tomada de decisão seja feita à luz do Balanço Atuarial, cujos resultados consideraram as seguintes
premissas:
o Data base: agosto/2014;
, o Inflação Saúde: 17,27% a.a.;
o Risco: 5%;
o Juros atuariais: 6%a.a.;
o Estimativa de Inflação: 4,5% a.a.;
o Aiuste do Custo Assistencial: 2,36%;
o Despesas Administrativas: R$24,03 por beneficiário, atualizado pela estimativa de inflação;
o Despesas Financeiras: R$2,69 por beneficiário, atualizado pela estimativa de inflação;
o Outras Despesas: R$9,35 por beneficiário, atualizado pela estimativa de inflação;
o Provisão para Perdas sobre Crédito: 1%sobre a receita assistencial;
o Provisões Técnicas: Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados, calculada conforme
Resolução Normativa n2. 209;
o Período: 3 anos;
o Cota patronal para os anos de 2014 a 2016: R$5.400 .000,002;
o Índice de Rea*uste: conforme percentuais indicados nos cenários propostos, sendo, no mínimo,
igual à taxa de inflação saúde da CASEC.
2Para a composição dos cenários da avaliação atuarial, foram simulados os cenários com a correção monetária
dacontribuiçãopatronal pela estimativade inflação, nosanosde2015 e 2016.
50
(e-STJ Fl.155)
SALUTIS
c~~Sftl e admlelsrç&m ae
6.1. SITUAÇÃO ATUAL

Neste cenário, apresenta-se o balanço atuarial da CASEC sem a aplicação de reajuste no horizonte de
três anos. Como pode ser observado, caso não sejam aplicados quaisquer percentuais de reajuste, a
CASEC apresentará déficit atuarial, a valor presente, equivalente a R$8.930.206,99 no período três
anos.
QUADRO N9 2 CASEC - BALANÇO ATUARIAL POR PLANO (2014/2016)
contraprestações Líquidas~ 30.424.~4,4 Eventos Indenizáveis Líquidos - 47.951.410,06

Plano Médico-Odontológico 14.200.042,03 Plano Médico-Odiontológico 26.545.684,94
Plano Médico 16.224.102,60 Plano Médico 21.405.725,12
Recurso do Patrocinador 16.029.263,84 PEONA ________2.049.77-5,76
Plano Médico-Odiontológico 15.032.430,32 Plano Médico-Odiontológico 1.134.676,70

Plano Médico 996.833,53 Plano Médico 915.099,06
Reservas Técnicas 1.353.87 9,23 Despesas Não Assistenciais 6.736.308,89
Plano Médico-Odontológico 749.455,26 Plano Médico-Odontológico 3.965.690,10
Plano Médico 604.423,98 Plano Médico 2.770.618,79
Reservas Livres 0,00, Déficit_Atuarial -8.930.206,99
Plao édcoOdntlóic 000 Plano Médico-odontológIco -- -1.664.124,13
Plano Médico 0,00 Plano Médico -7.266.082,86
ITOTAL ATIVO 47.807.287,71ITOTAL, PASSIVO 47.807.287,71

51
1
(e-STJ Fl.156)
SALUTIS
cetesItelá oftdmInlstDçSo
em s*OOe
6.2. CENÁRIO 1- REPOSIÇÃO DA INFLAÇÃO SAÚDE (COM PREMISSA DE CORREÇÃO DAS

CONTRIBUIÇÕES PATRONAIS>
Este cenário tem como premissa básica a aplicação de reajustes equivalentes à inflação saúde (17,27%
a.a.), bem como a adoção da premissa de correção das contribuições patronais pela estimativa de
inflação, equivalente a 4,5% a partir de 2015.
A contribuição patronal informada pela CASEC é de R$5.400.000,00 para o ano de 2014, e, a partir da
sua correção pela inflação estimada seria equivalente a R$5.643.000,00 (2015) e R$5.896.935,00
(2016).
A partir da aplicação dos parâmetros descritas acima, verifica-se que o reajuste em questão não é.
suficiente para equilibrar a carteira, com um déficit atuarial estimado de R$828.796,94, em três anos.
QUADRO N0 3 CENÁRIO 1- ÍNDICES DE REAJUSTE (2014/2016)

I~I PLANO j
II.',,
2014 2015 2016
PMO A [ 17 27% 17,27% 17,27%
PM A [ 1727% 17,27% 17,27%
PM B 17 27% 17,27% 17,27%
QUADRO N9 4 CENÁRIO 1- BALANÇO ATUARIAL POR PLANO (2014/2016)

........................
a. .. .
con!raprestaçôes Liquidas ___ 33.075146,36 Eventos lndenizãveis Líquidos 47.951.410,06

Plano Médica-Odontológico 17.750.070,17 Plano Médico-Odontológico 26.545.684,94
Recurso do Patrocinador 16.556.984,93 PEONA ___ 2.050.578,49
Plano Médico-Odontológico 15.531.753,20 Plano Médico-Odontológico 1.135.139,86
Plano Médico 1.025.231,73 Plano Médico 915.438,63
Reservas Técnicas 1.353S79,23 DespesasNâo Assistenciais 6.812.818,91
Plano Médico-Odontológico 749.467,67 Plano Médico-Odontológico 4.001.190,38
Reservas Livres _____ 0,00Déficit Atuarial ___ -828.796,94
Plano Médico-Odontológico 0,00 Plano Médico-Odontológico 2.349.275,86
TOTAL ATIVO 55.986.010,52 TOTAL PASSIVO 55.936.010,52

52
(e-STJ Fl.157)
SALUTIS
« ~slta e admlnssçioe a
A adoção do reajuste dos planos conforme sugerido neste cenário, geraria as seguintes tabelas de
preços, desconsiderando a cota patronal:
QUADRO N2 5 CENÁRIO 1 - TABELA DE PREÇO ATUAL EREAJUSTADA

USÁI TIO A . USÁI *TP.A
FAXFAFIAIXAX FIA 1 AIXAOONOóG

FAX 3IAUSÁI FA 1MAXAÉ FAD3FI XA 1 AIXA 2 FAOóIA USÁI
00-18 20,72 50,83 63,13 34,94 58,08 71,47 106,01 00-18 24,30 59,61 74,03 40,97 68,11 83,81 124,32
19-23 28,99 76,26 88,38 45,68 83,00 96.70 160,97 19-23 34,00 89,43 103,64 53,57 97,34 113,40 188,77
24-28 35,21 84,72 98,87 56,08 93,37 107,20 180,62 24-28 41,29 99,3S 115,95 65,77 109,50 125,72 211,82
29-33 41,40 93,22 109,41 66,44 103,76 117,71 200,26 29-33 48,55 109,32 128,31 77,92 121,68 138,04 234,85
34-38 45,53 105,90 12,4 26 116,19 134,53 229,67. 34-38 53,39 124,19 145,58 85,23 136,26 1157,77 269,341
39-43 49,681 118,61 1138,90 78,88 128,64 151,32 259,15 39-43 58,26 139,10 162,89 92,50 150,86 177,46 303,91
44-48 57,98 144,06 159,93 93,46 155,61 176,53 310,17 44-43 67,99 168,94 187,55 109,60 182,49 207,02 363,74
49-53 66,25 169,45 180,95 107,96 182,57 201,80 361,20 49-53 77,69 198.72 212,20 126.61 214,10 236,65 423,59
54-58 78,69 194,86 211,49 129,79 209,55 234,35 464,26 - 54-58 92,28 228,52 248,02 152,21 245,74 :274,83] 544,45
59o
as 91,13 220,301 241,96 151,63 2346,53 2 66,91 56, 5 9 ou mais 106,87 258,35 283,75 177,82 277.38 313,01]1 665,34
QUADRO N26 CENÁRIO 1-VALOR ABSOLUTO DO REAJUSTE

FAIXA ~ ~~~
USÁI IOe A SÁI
MÉICe e eO/e.. e eGIe
ETARI TIPO"B53
(e-STJ Fl.158)
SALUTIS
ee1~Suftoda
e s.lmIftIstreçao
emsaúde
6.3. CENÁRIO 2- REPOSIÇÃO DA INFLAÇÃO SAÚDE

Este cenário tem como premissa básica a aplicação de reajustes equivalentes à inflação saúde (17,27%
a.a.). Verifica-se que o reajuste em questão não é suficiente para equilibrar a carteira, sendo-lhe
atribuído um déficit atuarial estimado de R$1.356.518,02, em três anos.
Diferentemente do Cenário 1, as contribuições patronais não são atualizadas por quaisquer índices,
mantendo-se constante nos três anos do período projetado, e equivalente a R$5.400.000,00 anuais.
Entendemos que esta premissa é mais conservadora, tendo em vista que não há indicativo de medidas
desta natureza por parte da patrocinadora.
Outra observação importante diz respeito às tabelas de preço, as quais são idênticas às obtidas no
Cenário 1, considerando o mesmo índice de reajuste (inflação saúde). Ademais, pelo princípio do
conservadorismo o índice de reajuste não deve ser inferior ao índice de agravamento dos sinistros na
CASEC, dado pela inflação saúde (17,27%).
QUADRO N~ 7 CENÁRIO 2- ÍNDICES DE REAJUSTE (2014/2016>

-I 1B*'.'
PLANO J 2014 2015 2016

PMO A 1727% j 17,27% 17,27%
PM A 1 1727% 17,27% 17,27%
PM B 1 1727% 17,27% 17,27%
QUADRO N9 8 CENÁRIO 2- BALANÇO ATUARIAL POR PLANO <2014/2016)

e - - ... a
a- .. - e
Contraprestaçôes Líquidas 38.075.146,36 Eventos Indenizãveis Líquidos 47.951.410,06

Plano Médico-Odontológico 17.750.070,17 Plano Médico-Odontológico 26.545.684,94
Recurso do Patrocinador 16.029.263,84 PEONA 2.050.578,49
Plano Médico-Odontológico 15.032.430,32 Plano Médlco.Odontológlco 1.135.139,86
Plano Médico 996.833,53 Plano Médico 915.438,63
Reservas Técnicas 1.353.879,23 DespesasNâo Assistenciais _____ 6.812.818,91
Plano Médico-Odontológico 749.467,67 Plano Médico-odontológico 4.001.190,38
Reservas Livres 0,00 DéficitAtuarial -1.356.518,02
Plano Médico-Odontológico 0,00 Plano Médico-Odontológico 1.849.952,98
TOTAL ATIVO 55.458.289,43 TOTAL PASSIVO 55.458.289,43
54
(e-STJ Fl.159)
SALUTIS
eelsft~ e admIelstrçi eM saO
QUADRO N29 CENARIO 2 -TABELA DE PREÇO ATUAL EREAJUSTADA
FAX1IAIAMEFDI XA 3 FAIA IXA 2FAóI 3 SÁI FAIXA 1MFAIA2CO ( FAIA IXA"TLó.C

2 FAIXA
00-18 20,72 50,83 63,13 34,94 58,08 71,47 106,01 00-18 24,30 59,61 74,03 40,97 68,11 83,81 124,32
19-23 28,99 76,26 88,38 45,68 83,00 96,70 160,97 19-23 34,00 89,43 103,64 53,57 97,34 113,40 188,77
24-28 35,21 84,72 98,87 56,08 93,37 107,20 1ý8,6 2. - 24-28 41,29 99,35 115,95 65,77 109,50 125,72 211,82
29-33 41,40 93,22 109,41 66,44 103,76 117,71 200,26 29-33 48,55 109,32 128,31 77,92 121,68 138,04 234,85
34-38 45,53 105,90 124,14 72,68 116,19 134,53 229,67 34-3 53,39 124.19 145,58 85,23 136,26 15,7 269,34
39-43 49,68 118,61 138,90 78,88 128,64 151,32 259,15 39-43 58,26 139,10 162,89 92,501 150,86 177,46 303.91
44-48 57,98 144,06 159,93 93,46 155,61 176,53 310,17 44.48 67,99 168,94 187,55 109,60 182,49 207,02 363,74
49-53 66,25 169,45 160,95 107,96 182,57 201,80 361,20 49-53 1 77,69 198,72 212,20 126,61 214,10 236.65 423,59
54-58 78,69 194,86 211,49 129,79 209,55 23 4,315 .'464,26 54-58 192,28 228.52 248,02 152,21 245,74 274,83 544,45
59 ou mais 91,13 220.30 1241,96 151,63 1236,53 266,91 567,35 59 oumaisj 106,87 258.35 283,75 177,82 277.38 313,01 665,34
QUADRO Ng 10 CENÁRIO 2 - VALOR ABSOLUTO DO REAJUSTE

AIXA 1 AXA2FAX AXA2FAX UFIA
00-18 3,58 8,78 10,90 6,03 10,03 12,34 18,3 1ý

19-23 5,01 13,17 15,26 7.89 14,34 16,70 27,80
24-28 6,08 14,63 17,08 9,69 16,13_ 18,52 31,20
29-33 7,15 16,10 18,90 11,48 17,92 20.33 34,59
34-38 7,86 18,29 21,44 12,55 20,07 23.24 39,67
39-43 8,58 20,49 23,99 13,62 22,22 26,14 44,76
44-48 100 248 272 165,14 26',8b8 30,49 53,57
49-S3 111,44 29,27 31,25 18,65 31,53 3485 62,39,
S4-58 13.59 33,66 36,53 22,42 36,19 40,48 80,19
59 ou mais 15,74 38,05 41,79 26,19 40,85 46,10 97,991
55
(e-STJ Fl.160)
SALUTIS
cOtma a adminIstmço01Mo
6.4. CENÁRIO 3 - REAJUSTE PARA EQUILÍBRIO DA CARTEIRA <COM PREMISSA DE CORREÇÃO DAS
CONTRIBUIÇÕES PATRONAIS)
Este cenário tem como premissa básica a aplicação de reajustes em 2014 para se alcançar o equilíbrio
da carteira no período de três anos. Apartir de 2015, considera-se a aplicação de reajuste equivalente
ao índice de inflação.
Neste Cenário 3 adota-se, ainda, a premissa de correção das contribuições patronais pela estimativa
de inflação, equivalente a 4,5% a partir de 2015. Assim, a contribuição patronal informada pela CASEC
é de R$5.400.000,00 para o ano de 2014, e, a partir da sua correção pela inflação estimada seria
equivalente a R$5.643.000,00 <2015) e R$5.896.935,00 (2016).
Observa-se o subsídio entre os planos, onde o resultado do Plano Médico Odontológico servirá para
cobrir o déficit do Plano Médico, gerando o equilíbrio necessário para a carteira como um todo.
QUADRO N9 11 CENÁRIO 3-ÍíNDICES DE REAJUSTE <2014/2016)

íNIESD RAUSEANA
PLANO 1 2014 2015 21
PMOA j 20,0%17,27% 17,27%
PM-A 20,40% 17,27% 17,.27%
PM-B 20,40'/ 17,27%17%
QUADRO N9 12 CENÁRIO 3 - BALANÇO ATUARIAL POR PLANO <2014/2016)
con raprestações Lquidas_____38.912509gs eto indenizãveís Liquidos 47.951.410,06

Piano Médico-Odiontológico 18.139.474,92 Piano Médico-Odiontológico 26.545.684,94
Plano Médico 20.773.046,03 Piano Médico 21.405.725,12
Recurso do Patrocinador_____ 16.556.984,93 PEONA _______ 2.050.782,40
Piano Médico-Odontológco 15.531.753,20 Piano Médico-Odiontológico 1.135.257,51
Piano Médico 1.025.231,73 Plano Médico 915.524,89
ReevsTécnica -s- -1.353.879,23 Despesas NSo Assistenciais 6.821.192,65
Plano Médico-Odontológico 749.470,82 Piano Médico-Odiontológico 4.005.084,43
Piano Médico 604.408,41 Piano Médico 2.816.108,22
ReservasLivres- ___ 0,00 Supe rávitAtuarial _______0,00
Plano Médico-Odontológic 0,00 Piano Médico-Odlontológico 2.734.672,06
Piano Médico 0,00 Piano Médico -2.734.672,06
ITOTAL ATIVO 56.2.385,111TOTAL PASSIVO 56.823.385,11
56
(e-STJ Fl.161)
SALUTI 5
consut.~ e admlnk~mçi em ~ad
QUADRO NQ13 CENARIO 3-TABELA DE PREÇO ATUAL EREAJUSTADA
T
FAXASÁ IXIP "A A USUARO i FI A USUÁIO TIPO¶ "A X USUAR
00-18 20,72 50,83 63,13 34,94 58,08 71,47 106,01 00)-18 24,95 161,20 76,01 42,07 69,93 86,05 127,64
19-23 28,99 76,26 88,38 45,68 83,00 96,70 160,97 19-23 34,90 91,82 106,41 55,00 99,93 116,43 193,81
24-28 35,21 84,72 98,87 56,08 93,37 107,20 -1806
íÕ 24 239 102,00 119,04 67,52 112,42 129,07 217,47
29-33 41,40 93,22 109,41 66,44 103,76 117,71 200,26 29-33 49,85 112,24 131,73 79,99 124,93 141,72 241,11
34-38 45,53 105,90 124,14 72,68 116,19 134,53 229,67 34-38 54,82 127,50 149,47 87,51 139,89 161,98 276,52
39-43 49,68 1118,61 1138,90 78,88 128,64 151,32 259,15 39-43 59,82 142,81 167,24 94,97 154,88 1182,19 312,021
44-48 57,98 144,06 159,93 93,46 155,61 176,53 310,17 44-48 1 69,81 173,45 192,56 112,53 187,36 212,54 373,45
49-53 66,25 169q,45 180,95 107,96 182,57 201,80 361,20 49-53 791,77 204,02 217,87 129,98 219,82 242,97 434,89
54-58 78,69 194,86 211,49 129,79 209,55 1234,35 464,26 54-58 94,74 234,61 254,6 156,27 252,30 282,16 558,97
,59 ou mais 91,13 220,30 241,96 151,63 236,531 266,91 567j,35 59 ou mais 109,72 265,24 18,6
2913 24,78 321,36 683,09
QUADRO NQ14 CENÁRIO 3-VALOR ABSOLUTO DO REMJUSTE
40-18 11,83 29,39 32,63 10 31,75 36,01 263
49-53 13,5 34,570 2 22, 02 37.55

251,17 7301
4,69
54-58 16,05 39,75 43,15 26,48 42,75 47,81. 9,1

59 ou mais 18,59 44,94 49,36 30,93 148,25 154,45 1115,741
57
(e-STJ Fl.162)
SALUTIS
euncional
cOç~5lMtOO - Contribuição
QUXAETRA
DR Né1.9,9
150CENÁRIO 3-TABELA DE PREÇOS DO NOVOS PRODUTOS90,wa 2.000
01829,62 40,54 53,64 61,64 68,31 74,36 81,01 86,13

19-23 36,15 49,47 65,45 75,22 83,35 90,74 98,86 105,11
24-28 44,11 60,37 79,87 91,79 101,71 110,73 120,63 128,26
29-33 53,83 73,66 97,46 112,01 124,12 135,12 147,21 156,52
34-38 65,69 89,89 118,93 136,68 151,46 164,89 179,63 190,99
39-43 80,16 109,69 145,13 166,79 184,83 201,21 219,20 233,07
44-48 97,82 133,86 177,10 203,53 225,54 . 245,53 267,49 _ 284,41
49-53 119,36 .163,34 216,12 248,37 275,23 299,62 326,42 347,0-6
54-58 145,66 199,32 263,72 303,08 .335,85 365,62 398,32 423,51
59 ou mais 177,74 243,23 321,82 369,84 409,84 446,16 486,07 516,80
10005. 300,00 a 5000 a 60000. 750,00 a 950,00.
01821,83 32,74 45,84 53,85 60,51 66,57 73,22 78,34

19-23 26,64 39,96 55,94 65,71 73,84 81,23 89,35 95,60
24-28 32,51 48,76 68,26 80,18 90,11 99,12 109,03 116,65
29-33 39,67 59,50 83,30 97,85 109,96 120,96 133,04 142,35
34-38 48,41 72,61 101,65 119,40 ý134,18 147,60 162,35 173,711
39-43 59,07 88,60 124,04 145,70 163,74 180,12 198,11 211,98
44-48 72,08 -108,12 151,37 177,80 199,81 - 219,80 241,76 258,67
49-53 87,96 131,94 184,71 216,96 243,82 268,21 295,01 315,65
54-58 107,33 161,00 225,40 264,76 297,53 327,30 360,00 385,19
59 ou mnais 130,98 196,47 275,05 323,08 363,07 399,40 439,30 470,04
00-18 123,96 131,75

19-23 151,27 160,78
24-28 184,59 196,20
29-33 225,25 239,41
34-38 274,87 292,15
39-43 335,42 356,51
44-48 409,31 435,05
49-53 499,47 530,88
54-58 609,50 647,82
59 ou mais 743,76 790,531
58
(e-STJ Fl.163)
SALUTIS
CCmutmi e ade.ielstmçoe. ad
6.5. CENÁRIO 4 - REAJUSTE PARA EQUILÍBRIO DA CARTEIRA

De modo análogo ao anterior, este cenário tem como premissa a aplicação de reajustes em 2014 para
se alcançar o equilíbrio da carteira no período de três anos. A partir de 2015, considera-se a aplicação
de reajuste equivalente ao índice de inflação.
Diferentemente do Cenário 3, as contribuições patronais não são atualizadas por quaisquer índices,
mantendo-se constante nos três anos do período projetado, e equivalente a R$5.400.000,00 anuais.
Entendemos que esta premissa é mais conservadora, tendo em vista que não há indicativo de medidas
desta natureza por parte da patrocinadora.
Também aqui se observa o subsídio cruzado entre os planos, onde o resultado do Plano Médico
Odontológico servirá para cobrir o déficit do Plano Médico, gerando o equilíbrio necessário para a
carteira como um todo.
QUADRO N2 16 CENÁRIO 4- ÍNDICES DE REAJUSTE (2014/2016)

iNIE DEAJUT NA
PLANO 2014 2015 2016
PMVO-A 22,39% 17,27% 17,27%
PM-A 22,39% 17,27% 17,27%
PM-8 22,39% 1 17,27% 17,27%
QUADRO N2 17 CENÁRIO 4 - BALANÇO ATUARIAL POR PLANO (2014/2016)
Contraprestações Líquidas 39.446.200,28 Eventos Indenizáveis Líquidos 47.951.410,06

Plano Médico-Odontoiógico 18.387.652,10 Piano Médico-Odontoiógico 26.545.684,94
Piano Médico 21.058.548,18 Piano Médico 21.405.725,12
Recurso do Patrocinador 16.029.263,84 PEONA 2.051.403,85

Piano Médico-Odontológico 15.032.430,32 Piano Médico-Odontológico 1.135.621,27
Piano Médico 996.833,53 Piano Médico 915.782,57
Reservas Técnicas 1.353.879,23 Despesas Não Assistenciais 6.826.529,45
Piano Médico-Odiontológico 749.483,85 Piano Médico-Odontológico 4.007.566,20
Piano Médico 604.395,38 Piano Médico 2.818.963,24
Reservas Livres 0,00 Superávit Atuarial 0,00
Plano Médico-Odontológico 0,00 Pleno Médico-Odontológico 2.480.693,85
Plano Médico 0,00 Piano Médico -2.480.693,85
ITOTAL ATIVO 56.829.343,35 TOTAL PASSIVO 56.829.343,35

59
(e-STJ Fl.164)
SALUTIS
so~ e admIln~8 em saúdo
18tal
QUADRO N218 CENÁRIO 4-TABELA DE PREÇO ATUAL EREAJUSTADA
.. .. . . *. ll=
00-18 20,72 50,83 63,13 34,94 58,08 71,47 106,01 00-18 25,36 62,21 77,27 42,76 71,09 87,48 129,75
19-23 28,99 76,26 88,38 45,68 83,00 96,70ý 1097 19-23 35,48 93,34 108,17 55,91 101,59 118,36 197,02
24-28 35,21 84,72 98,87 56,08 93,37 107,20 180.62' 24-28 43,10 103,69 121,01 68,64 114,28 131,21 221,07
29-33 41,40 93,22 109,41 66,44 103,76 117,71 200,26 29-33 50,67 114,10 133,91 81,32 127,00 144,07 245,11
34-38 45,53 105,90 124,14 72,68 116,19 134,53 229,67 34-38 55,73 129,62 151,94 88,96 142,21 164,66 281,10
39-43 49,68 118,61 138,90 78,88 128,64 151,32 259,15 39-43 160,811 145,17 170,011 96,55 157,45 1185,21 317,191
44-48 57,98 144,06 159,93 93,46 155,61 176,53 310,17 44-48 70,96 176,32 195,75 114,39 190,46 216,06 379,63
49-3 662M194 180,95 107,96 182,57 201,80 361,20 4-3 81,09 207,40 221,47 132,14 223,46 246,99 442,09
54-58 78,69 194,86 211,49 129,79 209,55 234,35 464,26 54.58 96,31 238,50 258,85 158,86 A256,48 286,83 568,23
59 ou mais, 91,13 220,30 241,96 151,63 236,53 266,91 567,35 59 ou mais 111,54 26964 296,15 185,59 289,50 326,68 694,41
QUADRO N919 CENÁRIO 4 -VALOR ABSOLUTO DO REAJUSTE
39-18 11,13 26,56 14,11 17,67 28,81 33,89 58,04
24-8 12,9 32,26 35,82 125 20,9 3485 3,53 69,46
49-53 14,84 37,95 40,52 24,18 40,89 145,19 80,891

54-58 17,62 43,64 47,36 29,07 46,93 152,48 1103,971
59 ou mais 20,41 49,34 54,19 33,96 52,97 5,7 170
60
(e-STJ Fl.165)
091
SALUTIS
CClsUftwl, e admInIsfrSçSo
e saude
QUADRO N~ 20 CENÁRIO 4-TABELAS DE PREÇOS DOS NOVOS PRODUTOS

* O . O .0 O
liii. ISOlO. liii. .10111. SOIS. * OSSO.

os. o.
00-18 30,02 41,14 54,48 62,63 69,42 75,58 82,35 87,57

19-23 36,64 50,20 66,48 76,42 84,71 92,23 100,49 106,86 ~4ç
24-28 44,71 61,26 81,12 93,26 103,37 112,S5 122,63 130,40
29-33 54,56 74,75 98,99 113,80 126,14 137,34 149,65 159,13
34-38 66,58 91,22 120,80 138,87 153,92 167,59 182,61 194,18
39-43 81,24 111,32 147,41 169,46 187,83 204,51 222,84 236,95
44.48 99,14 135,84 179,88 206,79 229,21 249,56 271,93 289,15
49-53 120,98 165,76 219,50 252,35 279,70 304,54 331,83 352,85
54-58 147,63 202,28 267,86 307,94 341,31 371,62 404,92 430,57
59 ou mais 180,15 246,84 326,86 375,77 416,49 453,49 494,12 525,42
OS,,. *IOOO.
22,23 ....:. * **O*SS. *'~'.~.':.- lIS OS
00-18 33,35 46,68 54,83 61,62 67,79 74,56 79,78
19-23 27,13 40,69 56,97 66,91 75,20 82,72 90,98 97,35
24-28 33,19 49,65 69,52 81,65........91,76 100,9
S4. 111,03 - 118,79
29-33 40,39 60,59 84,83 99,64 111,97 123,18 135,48 144,96
34-38 49,29 73,94 103,52 121,59 136,64 150,31 165,33 176,90
39-43 60,15 90,23 126,32 148,37 166,74 183,42 201,75 215,86
44-48 73,40 110,10 154,14 181,06 203,47 223,83 246,19 263,41
49-53 89,57 134,36 188,10 220,94 248,29 273,13 300,42 321,44
54-58 109,30 163,95 229,53 269,61 392,99 333,30 366,60 . 392,25
59 ou mais 133,38 200,07 280,10 329,00 369,73 406,72 447,36 478,66
24-28 187,65 199,2
34-38 279,42 296,71

39-43 340,98 362,07
44-48 416,09 441,83
49-53 507,75 539,15
54-58 619,60 657,92
59 ou mais 756,09 802,85
61
(e-STJ Fl.166)
SALUTIS
C~110ftmlo admi~ltoi mend
7. RECOMENDAÇÃO TÉCNICA
0 acompanhamento econômico-financeiro e atuarial dos planos da CASEC tem como objetivo
subsidiar tecnicamente a sua Direção, no sentido de avaliar a situação futura da operadora,
fornecendo-lhes informações suficientes para a tomada de decisões.
Nesse sentido, cumpre-nos, além de fornecer essas informações, apresentar nossa recomendação
acerca de qual alternativa entendemos ser a tecnicamente mais adequada para o cenário que se
vislumbra.
Em nosso entendimento, a perda de oportunidade da aplicação de reajuste configura-se como uma
abdicação definitiva de receitas futuras, podendo vir a exigir, no longo prazo, reajustes técnicos mais
elevados visando a reposição do equilíbrio atuarial.
Não é demais relembrar que o processo de aumento dos custos é fortemente influenciado pela
alteração do perfil etário da carteira, podendo vir a comprometer as margens de contribuição dos
planos no longo prazo. Na CASEC, além desse aspecto, deve-se também considerar o tamanho daW
carteira e seu forte impacto na variabilidade dos custos, o que requer maior segurança econômica,
financeira e atuarial.
Com o objetivo de demonstrar a suscetibilidade da carteira da CASEC, sobretudo em decorrência do
seu tamanho, segue lista dos maiores custos anuais, por beneficiário (TABELA N2 3). Assim, a tabela e
quadro abaixo resumem os dez beneficiários da CASEC que demandaram maior desembolso nos anos
de 2011 a2013 3.
Verifica-se em 2013, por exemplo, que os dez beneficiários com maiores custos assistenciais
representam 17,17% do custo total da operadora no ano, o que pode ser considerado um patamar
bastante elevado (GRÁFICO N9 65).
TABELA N2 3 CASEC -BENEFICIÁRIOS COM MAIORES CUSTOS (2011/2013)

Cut %Cst ln ut e
- -1PMB 295.541,35 2,85%/ PM B 410.773,90 3,20% PMB8 346.629,02 2,89%.
- 2 PMO A 198.692,02 1,92% PMO A 406.359,01 3,17% PM B 269.591,47 24A~
31.PMOA 191.517,96 1,85% ~OA 309.818,48 2,42% PM B 227.868,35 1,90%,
4 PM A 148.168,60 1,43% PMO A 240.988,97 1,88% PMO A 200.620,06 1,67%'
5;PMOA 110.941,89 1,07% PM OA 156.047,45 1,22% PM B 179.334,43 1,491/
6 PMOA 104.067,25 1,00%A
PMO A 144.354,84 1,131%PM B_ 174.577,00 1,45%
-- 71PMA 103.750,50 -- 1,00%PMO A 142.227,76 1,11% PM B 172.073,95 _1,43%ý
__ 8M 94.455,53 0,91% PMO A 123.784,12 0,96% P-MB-167.436,57 1,39%
- SPM B 92.397,85 0,89% PMO A 121.685,23 0,95% PMO A_167.228,14 1,39%
10 PMB 91.960,73 0,89% PMO A 108.184,87 0,84% PM B 156.580,43 1,309%
Dernais1 8.941.495,95 86,20% 10.663.697,54 83,13% 9.950.208,73 82,83%
TOA 1032994 .
1287921
3No ano de2013 as informações utilizadas consideram o período de janeiro a outubro, por data de
atendimento.
62
(e-STJ Fl.167)
SALUTIS
enusloadm~Mtçoe ad
GRÁFICO N965 CASEC -PARTICIPAÇÃO RELATIVA DOS DEZ BENEFICIÁRIOS

COM MAIORES CUSTOS (2011/2013)
10 BENEFICIÁRIOS DE MAIORES CUSTOS

2.0000 - -- -- - 2:164.-224;63- - - ý 939,42-2 2,0%
2.50.000_____ _____ 0
2.000.000 20,00%_
1.500.000 -.. W 1514149,82,00%
1.000.000 ~ ii ________ 68% ___________ ____ 10,00%
500.000 ____
- 0,00%
2011 2012 2013
C"Custo - % Partmcipaçao
Analisando os maiores custos assistenciais na CASEC, agora sob a ótica dos procedimentos, listamos,
também a partir da base de dados por data de atendimento, os dez procedimentos com os maiores
custos nos anos de 2011 a 2013 4 (TABELA N9 4).
TABELA N2 4 CASEC - PROCEDIMENTOS COM MAIORES CUSTOS <2011/2013)

PRCEIMNT 201 %AT
90031008 Materiais 1.796.239,02 17,32%/
90036000 Medicamentos Quimioterápicos 713.905,72 6,88%
90035003 Medicamentos 619.526,70 S,97%
10101047 Cbhpm-consulta com Clínico Geral 290.359,44 2,90%
90010043 Diária de Apartamento Tipo b 258.527,92 2,49%
40403033 Cbhpmn-aplicação de Medula óssea Ou Células Tronco 163.300,00 1,57%
10101039 Cbhpm-em Pronto Socorro 120.554,93 1,16%
90016009 Diária de Uti 101.935,44 0,98%/
10101012 Cbhpm-em Consultório (no Horário Normal Ou Preestabelecido) 101.741,50 0,98%
70090076 Coroa Metalo-ceramico ( do 22 Pre-molar a22Pre-molar> 98.404,80 0,915%
TOTAL 10 MAIORES PROCEDIMENTOS42649,7 49 ]
PRCDIET 202 _%PAT
90031008 Materiais 2.415.582,18 18,83%
90038000 Medicamentos Quimioterápicos 996.113,26 7,77%
90035003 Medicamentos 947.308,27 7,380/
10101047 Cbhpm-consulta com Clínico Geral 346.066,90 2,709/
90016009 Diária de Uti 214.136,92 1,67%
10101039 Cbhpmwemn Pronto Socorro 158.054,66 1,23%
00010014 Consulta Médica -83.705,02 0,65%
90050754 Taxa de Sala PorteS5 74.196,30 0,58%
ýTOTAL 10 MAIORES PROCEDIMENTOS 5.882-203,24 45,85%:
PRCEIMNT 201 % PAT
90031008 Materiais 2.728.795,28 22,72%/
90036000) Medicamentos Quimioterápicos 886.352,95 7,21%
90035003 Medicamentos 731.857,50 6,09%/
10101047 Cbhpm-consulta com Clínico Geral 316.026,86 2,63%

10101039 Cbhpm-em Pronto Socorro 169.980,29 1,42%
90016009 Diária de Uti 161.256,65 1,34%
00010014 Consulta Médica 82.619,62 0,69%/
31309054 Cbhpm-cesariana (feto único Ou Múltiplo) 6.590,77 0,5S%
TOTAL 10 MAIORES PROCEDIMENTOS-- 5.709.951,97 47,53%J
4~Noano de2013 as informações utilizadas consideram o período de janeiro a outubro, por data de
atendimento.
63
(e-STJ Fl.168)
SALUTIS
cor.suftola o admlMIstroam Sl
Observa-se abaixo (GRÁFICO N2 66), que os dez procedimentos com maiores custos representam
47,53% de todo o custo assistencial da CASEC em 2013. Podemos verificar que os principais
procedimentos com maiores custos assistenciais são praticamente os mesmos, durante o período
analisado.
GRÁFICO N2 66 CASEC - PARTICIPAÇÃO RELATIVA DOS DEZ PROCEDIMENTOS

COM MAIORES CUSTOS (2011/2013)
10 PROCEDIMENTOS DE MAIORES CUSTOS

8.000.000 - - - -50,00%
5.882.203,24 5.0.5 7 48,00%1

-6.000.000 -- ~75% -- 4,0
4.264.495,47 ~ 8% __ 4,0
*4.000.000 - __ 44,00%..
-W 42,00%
2.000.000 4111 ...
._.__
.... ... 40,00%
38,00%.
o 36,00%.
2011 2012 2013
~Custo -%Participação
Com a finalidade de prover a cobertura de eventuais insuficiências nos planos ora avaliados, sugere-
se a constituição de reservas atuariais específicas, capitalizadas a partir do excedente a ser gerado
com a aplicação de reajustes acima daquele que venham aser necessários para o equilíbrio da carteira,
ou de outra forma, conforme definição da operadora.
Pelo exposto, arecomendação é a de que seiam aplicados os percentuais de reaiuste do Cenário 4, o
ciual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no período prospectado, sendo equivalente
a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos seguintes (inflação saúde da CASEC).
Conforme já anotado, entendemos que a perda de oportunidade de reajuste configura-se como uma
abdicação definitiva de receitas futuras, podendo vir a exigir, no longo prazo, reajustes técnicos
elevados visando à reposição do equilíbrio atuarial.
64
(e-STJ Fl.169)
SALUTIS
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente relatório refere-se à avaliação atuarial do Plano Médico-Odontológico e Plano Médico de
2014, conforme contrato firmado entre a Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da Codevasf -
CASEC e a Salutis Consultoria.

Neste relatório analisamos a evolução dos beneficiários, dos custos e das receitas assistenciais dos
planos ao longo do período, de forma a subsidiar a administração da CASEC com informações que
permitam aferir a solvência do plano e auxiliar na adoção de medidas saneadoras tempestivas.
Convém lembrar que os resultados aqui apresentados estão condicionados à consistência das
informações que os subsidiaram, sendo lógico inferir que erros porventura remanescentes nos dados
de entrada conduziram a equívocos nos resultados, os quais serão eliminados na medida em que
forem sendo efetuadas reavaliações atuariais dos planos.
Da mesma forma, as premissas e hipóteses adotadas no estudo tendem a se modificar ao longo do
tempo, requerendo constantes atualizações no estudo de forma a adequá-las à realidade que será
vivenciada nos próximos anos.
Este é o nosso relatório.
Fortaleza - CE, 29 de maio de 2014.
Emilva Queiroz Dias Arianny Mary Moura Chaves

Atuária- MIBA 1.178 Atuária- MIBA 1.284
Hélio Augusto Mazza Roberto Magno Oliveira Bezerra

Consultor Sênior em Planos de Saúde Consultor Sênior em Planos de Saúde
65
(e-STJ Fl.170)
c~~sIM1n o administraçãio em saude
ANEXO 1
Fluxo Atuariali
66
(e-STJ Fl.171)
itrn
w-4oro oi
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(e-STJ Fl.172)
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(e-STJ Fl.173)
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(e-STJ Fl.174)
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(e-STJ Fl.175)
ANEXO 11
Nota Técnica da
e Avaliação Atuarial
71
(e-STJ Fl.176)
SALUTIS
consulou e adminltrn0o em swu~
1. OBJETIVO
A presente Nota Técnica Atuariai tem por finalidade descrever a metodologia aplicada na Avaliação
Atuarial1 da Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF - CASEC.
2. CÁLCULO ATUARIAL
2.1. CUSTOS ASSISTENCIAIS
0 custo assistencial da CASEC será calculado conforme o Modelo de Risco Coletivo, que tem como
propósito estudar o processo aleatório gerador do montante total das perdas (S)de uma carteira de
seguros.
Neste modelo denotamos por N o número de sinistros produzidos por uma carteira em um
determinado intervalo de tempo eXj o montante do i-ésimo sinistro. 0 cálculo do montante total das#
perdas é dado por:
0 número de sinistros, N, e o montante dos sinistros individuais, X, são variáveis aleatórias que
determinam, respectivamente, a frequência e a severidade dos sinistros. Dessa forma, Sé uma soma
de variaveis aleatorias X,, sendo o numero de termos da soma também aleatório e igual a N.
O número de sinistros, que denominamos de número de beneficiário sinistrados (ou morbidade>,
corresponde à divisão do número total de beneficiários que utilizaram os serviços de saúde cobertos
pelo plano pelo número total de expostos ao risco, durante um determinado período de tempo.
A severidade dos sinistros, que denominamos custo do beneficiário sinistrado, corresponde ao valor
gasto quando o beneficiário utiliza os serviços de saúde cobertos pelo plano durante um determinado
período de tempo.
Sendo S a soma de variáveis aleatórias Xj independentes e identicamente distribuídas e com o nú rpqro
de sinistro ý.ufcente mente grande, 5 terá distribuição aproximadamente Normal com média E[S] e
variância Uii ou seja:W
S -E[S]_ N(0,1)
(T[S]
Prêmio Estatístico
O Prêmio Estatístico cobre o risco médioE[S]:
r>E E[S])_yfX Ef[XI

nf nf
72
(e-STJ Fl.177)
09?
SALUTIS
con Mlf e admin~srçi *nmsude
Onde:
PEf : prêmio estatístico na faixa etária f;
;ý número de beneficiários sinistrados na faixa etáriaf;
E1/'X]: custo médio do beneficiário sinistrado na faixa etária f; e,
nf:número de beneficiários expostos na faixa etáriaf.
Prêmio Puro
O Prêmio Puro é igual ao Prêmio Estatístico acrescido de um carregamento de segurança estatístico
(o).
PP,=PEf x(1+91 )
Onde:
PPf: prêmio puro na faixa etáriaf;
PEf : prêmio estatístico na faixa etária f; e,
O:carregamento de segurança estatístico na faixa etáriaf.
Carreciamento de Seguranca Estatístico

O carregamento de segurança estatístico (o) tem por objetivo cobrir as flutuações estatísticas do
risco, de modo que a probabilidade do valor total dos sinistros superarem o valor total dos prêmios
recebidos seja pequena, garantindo o equilíbrio atuarial do plano.
* Sabendo que: PP=E[S(1+O) =ELS]+Z+,U{S] e c[s]=,,4x2]
O carregamento estatístico é dado por: 0 E[1-Us1
Substituindo E[5] e a[5], temos: of-= - < ýEfx]
Onde:
Of : carregamento de segurança estatístico na faixa etáriaf;

Z(1-,): fator da Distribuição Normal Padronizada correspondente ao nível de confiança de
(~)para o intervalo de confiança unicaudal;

73
(e-STJ Fl.178)
SALUTIS
cfoeslte e adminisrã em ~ad
a :nível de significância, variando entre 1%e 50%;

Aquantidade de beneficiários sinistrados na faixa etária 1; e
EX:custo médio do beneficiário sinistrado na faixa etária 1.
0 nível de confiança mencionado acima indica o grau de risco ao qual se está exposto. Por exemplo,
se o nível de significância for de 5%, então teremos 95% de chance de que os gastos sejam inferiores
ou iguais ao gasto com carregamento estatístico e 5%de chances de que ocorram gastos acima desse
valor.
2.2. RECEITAS ASSISTENCIAIS
0 cálculo das receitas assistenciais considera a quantidade de beneficiários projetada em cada plano,
mês e idade, tomando como base as atuais tabelas de preço dos Planos da CASEC.
Assim, a receita assistencial será calculada pela seguinte formulação:
RA- p= Qxx (1±+r)+±Q,, x P
12 3 105
RA yZRýpx
i p= X=i
onde: RAip. - receita assistencial no mês i, plano p e idade x;

quantidade de beneficiários que sofrerão reajuste no mês í4plano p e idade x;
Qrp,-
Pp- valor da mensalidade no mês i, plano p e idade x;
rp- percentual de reajuste da mensalidade no mês i, plano p e idade x;
Squantidade de beneficiários, exceto aqueles que sofrerão reajuste, no mês i, plano p e
idade x;
RA - receita assistencial total anual;
i -mês;
p - plano do beneficiário; e,
x - idade do beneficiá rio.
74
(e-STJ Fl.179)
j~..
SALUTIS
C,úúttú~1fi e admInI1b~çAo
em saúde
3. PREMISSAS ATUARIAIS
A Avaliação Atuarial da CASEC considera as seguintes premissas.
3.1. ROTATIVIDADE DA POPULAÇÃO

A rotatividade da população é calculada a partir da taxa de flutuação histórica da carteira de planos,
conforme a seguinte formulação:
ZJIX
onde: ~ - quantidade de inclusães ocorridas no mês 1,plano p e idade x;

- quantidade de desligamentos, no mês i, plano p e idade x;
Q~- quantidade de beneficiários no mês i, plano p e idade x;
n número de meses históricos observados;
-
p plano do beneficiário; e,
-
x - idade do beneficiário.
3.2. ÍNDICE DE AGRAVAMENTO DOS CUSTOS <INFLAÇÃO SAÚDE)
O índice de agravamento dos custos, denominado de inflação saúde, e aqui representado por 1 k, é a
taxa de juro que torna o valor presente do somatório da série temporal do custo do beneficiário
sinistrado igual a zero, ou seja, ]ké o valor que resolve a equação:
(7~~j+~2 v2 ~***~ =0
onde Vi, i O,...,n representa a série temporal do custo do beneficiário sinistrado. Essa equação é
polinômio de grau n que pode ser representado por:
1
onde Xk.
75
(e-STJ Fl.180)
SALUTIS
co~ftla e admn~ao cmsaude
Quando n = 1 ou n = 2, o valor jk pode ser facilmente encontrado pela solução de uma equação de
primeiro grau. Quando n > 2 a solução aproximada pode ser encontrada por tentativa e erro ou pela
utilização de métodos numéricos em geral utilizados por programas específicos ou calculadoras
financeiras.
3.3. PROVISÕES TÉCNICAS.
A PEONA foi calculada com base nas regras atuais, conforme a Resolução Normativa N2 209, alterada
pela RN 274, ou seja, considerando o porte da operadora, qual seja:
" Operadora com até 100 mil vidas, a PEONA é calculada observando o maior entre os seguintes
valores:
* 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contra prestações emitidas líquidas nos
últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço pré-estabelecido; e,
* 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis conhecidos na modalidade de
preço pré-estabelecido, nos últimos 12 (doze) meses.
" Operadora com mais de 100 mil vidas, o cálculo observará o maior entre os seguintes valores:
o 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contra prestações emitidas líquidas
nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço pré-estabelecido; e,
o 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis conhecidos na modalidade de
preço pré-estabelecido, nos últimos 12 (doze) meses.
3.4. DESPESAS NÃO ASSISTENCIAIS
Para a projeção atuarial das Despesas Não Assistenciais foi considerado o valor médio mensal per
capita, do período de janeiro a dezembro de 2013, com crescimento dado pela estimativa de inflação
para os próximos anos, utilizando a seguinte formulação:
DAI =DAm 11,x (1+r)
onde: DA- despesa não assistenciais no ano ""

DAm11, - despesa não assistencial média mensal no ano "1-1";
r -estimativa de inflação
Para apurar o valor médio mensal per capita das Despesas Não Assistenciais foram consideradas as
seguintes rubricas do Demonstrativo de Resultado do Exercício - DRE da CASEC:
*Despesas Administrativas;
*Outras Despesas Operacionais; e
*Despesas Financeiras.
76
(e-STJ Fl.181)
SALUTIS
4. PROJ EÇÃO ATUARIAL
As projeções de longo prazo requerem uma metodologia diferente daquela utilizada no cálculo do
custo assistencial descrita no item 2, pois envolve a utilização de variáveis aleatórias, hipóteses e
fórmulas de cálculo fundamentadas em modelos de sobrevivência.
A metodologia de projeção atuarial buscará determinar quais os fluxos de gastos esperados para os
próximos anos e quais as receitas que irão custear esses dispêndios.
Para tanto, os resultados obtidos a partir da aplicação da metodologia de cálculo atuarial servirão de
dados de entrada nos cálculos das projeções atuariais. Esses resultados correspondem aos gastos por
usuário calculados por idade e para cada plano.
Apartir da utilização da taxa de rotatividade, serão calculadas as esperanças matemáticas dos gastos
futuros com todos os beneficiários da CASEC, bem como todas as receitas de mensalidade.
A seguir apresentaremos as definições que serão usadas para detalhar a metodologia de projeção
atuarial.
" GP, representa o montante anual de gastos com um beneficiário que tenha x anos completos
de idade na data da avaliação, no plano p;
"* X1 G,+2, .. x+k' sendo k igual ou inferior a 3. Representa os gastos anuais com os
beneficiários de idade x na data da avaliação, no plano p,em todos os anos futuros até o terceiro
ano projetado;
" C:, representa o montante anual de contra prestações (mensalidades) de um beneficiário que
tenha x anos completos de idade na data da avaliação, no plano p;
* ý+ i>Cx2 i ..Cx+k , sendo k igual ou inferior a 3.Representa as contra prestações (mensalidades)
anuais de um beneficiário de idade x na data da avaliação em todos os anos futuros até o terceiro
ano projetado;
kP>representa a probabilidade de um beneficiário que tenha x anos de idade na data da
avaliação atuarial, no plano p, sobreviver por k anos;

*E, LGp ], repreý-nta a esperança matemática do gasto total com beneficiários no ano t. As
probabilidades usadas no cálculo da esperança matemática estão sempre referidas à data da
avaliação;
*E, [cp], representa a esperança matemática das contraprestações de todos os beneficiários do
ano t. As probabilidades usadas no cálculo da esperança matemática estão sempre referidas à
data da avaliação.
Fórmulas:
Esperança matemática dos gastos futuros com um beneficiário de idade x anos completos na data da
avaliação.
77
(e-STJ Fl.182)
SALUTIS
Coas~lol e ademinIsr~ ~msaúde
Esperança matematica dos gastos futuros com beneficiários no ano t.
Et LGX+(t~2013)1 G+(t-2 0 3) X(t-2,13) Pr
O valor 2013 colocado na fórmula representa o ano-base da avaliação atuarial, estando todas as
esperanças matemáticas referenciadas à idade do beneficiário, em anos completos, na data da
ava liação.
Os valores estimados para os gastos futuros da CASEC com todos os beneficiários no ano t serão
obtidos pela soma das esperanças matemáticas dos gastos do ano t com cada beneficiário de idade
x+(t -2013), cuja fórmula é:
GSCP =Y~Et[p+t21
Esperança matemática do montante anual de contraprestação de um beneficiário de idade x anos

completos na data da avaliação.
X<, P:".
Esperança matemática do montante anual das contra prestações futuras de um beneficiário ativo no
ano t.
Todas as esperanças matemáticas estarão referenciadas à idade do beneficiário, em anos completos,

na data da avaliação.
Os valores estimados dos montantes anuais de contra prestações futuras da CASEC com todos os
beneficiários no ano t serão obtidos pela soma das esperanças matemáticas das contra prestações do
ano t de cada usuário de idade x+(t - 2013), cuja fórmula é
csc' Et [C[(t+2014.]
No fluxo de caixa projetado, além dessas rubricas serão considerados os valores projetados relativos
às premissas determinísticas (recursos do patrocinador, provisões técnicas e despesas não
assistenciais).
78
(e-STJ Fl.183)
SALUTI 5
£osutodafa admnlnlstra~oeond
A situação financeira em cada um dos anos projetados será obtida pela diferença entre os valores
esperados de receitas e despesas em cada exercício.
5. BALANÇO ATUARIAL
0 balanço atuarial representa a situação atuarial a partir do confronto dos valores presente das
receitas e despesas futuras, o balanço é composto pelas contas de ativo e passivo, como segue:
ATIVO
" Valor Presente Atuaria! das Contrauarestacões Efetivas Futuras: representa a expectativa do
montante de todas as contra prestações futuras a serem pagas por seus beneficiários,
considerando a probabilidade desses pertencerem ao plano. Este montante será expresso em
moeda da data da avaliação e os fluxos de contra prestações descontadas a uma taxa de juro
atuarial;
o Valor Presente Atuaria! dos Recursos do Patrocinador:- representa a expectativa do montante de
todos os repasses da patrocinadora (CODEVASF) nos próximos três anos. Este montante será
expresso em moeda da data da avaliação e os fluxos descontados a uma taxa de juro atuarial;
" Valor Presente Atuaria! das Aplicacões Vinculadas às Provisões Técnicas: corresponde ao valor das
aplicações vinculadas às provisões técnicas. Este montante será expresso em moeda da data da
avaliação e os fluxos descontados a uma taxa de juro atuarial.
PASSIVO
o Valor Presente Atuaria! dos Eventos Indenizáveis Futuros: representa o valor esperado dos custos
assistenciais futuros com todos os beneficiários, descontados a uma taxa de juros atuarial e
calculada considerando a probabilidade de cada beneficiário permanecer no plano;
o Valor Presente Atuaria! das Despesas Não Assistenciais Futuros: corresponde ao valor esperado
das despesas não assistenciais futuras de todos os beneficiários, descontados a uma taxa de juros
atuarial;
o Valor Presente Atuaria! das Provisões para Eventos Ocorridos e Não Avisados - PEONA Futuro:
compõe o montante da PEONA futura, descontado a uma taxa de juro atuarial; e,
oResultadoAtuaria!: corresponde ao resultado da suficiência (superávit) ou recursos necessários
ao equilíbrio (déficit) de suas receitas frente às despesas. 0 valor é obtido subtraindo-se o valor
presente atuarial das receitas futuras do valor presente atuarial dos custos futuros.
79
(e-STJ Fl.184)
101;
~U Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAUDE

CODEVASF - S.~d.
ATA DA 7~ REUNIÃO EXTRAORDINÁRIA

DO CONSELHO DELIBERATIVO DO
PROGRAMA CODEVASF-SAUDE,
REALIZADA EM (07) SETE DE JULHO
DE DOIS MIL E QUATORZE (2014).
Às 9:00 horas do dia 07 (sete) de julho de 2014, na sala de vídeo conferência da Gerência
de Tecnologia da Informação, localizada no Edifício Deputado Manuel Novaes SGAN
- -
Quadra 601 Conjunto 1 Brasília-DF, realizou-se a 7~ (sétima) Reunião Extraordinária

- -
do Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-Saúde, com a presença dos

Conselheiros IVETE ALVES GALVÃO (Presidente), DANIEL PEREIRA COSTA, CLAUDIA
* ALVES GONÇALVES BORGES, ROBERTO STRAZER LIMA e DEBORAH MOREIRA
SALOMÃO FAVATO; das representantes da Salutis: Sra. Ananny Mary Chaves e Sra.
Enka Patrícia Pessoa Rodrigues; e do representante da Casec: Levi Simões.
1 Processo de autorização dos novos planos pela DEX e Conselho Deliberativo:

-
Será elaborada a proposição, juntamente com toda a documentação dos novos planos de
saúde, para ser submetida à aprovação da Diretoria Executiva da Codevasf.
Após aprovação da Diretoria Executiva da Codevasf, será emitida a Deliberação do
Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde aprovando a implantação dos
pianos, previsto para o dia 01/09/2014.
2 Divulgação e migração dos novos planos de saúde aos empregados:
-
Etapas que deverão ser adotadas para implantação dos novos plantos de saúde da
Codevasf:
1. A migração será informada à ANS através do SIB- Sistema de Informação de
Beneficiários;
2. A ANS possue algumas exigências que a Salutis ainda está corrigindo nos
cadastros dos beneficiários do Programa Codevasf-Saúde: falta de CPF de alguns
beneficiários e nomes abreviados;
3. Parametrização do sistema da Salutis, para colocar novas regras dos novos
regulamentos do Codevasf-Saúde;
4. Parametrizar o sistema até 30/07/2014 para encaminhamento à folha de
pagamento da Codevasf dia 01/08/2014;
çz~
(e-STJ Fl.185)
~ Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE

COOEv~ S
5. A CASEC deverá pedir o cancelamento dos planos de saúde antigos, a partir

de
01/0912014, pois caso haja alguma solicitação na justiça para retorno de
beneficiário ao piano antigo, o mesmo não estaria mais em vigor;
6. A divulgação aos beneficiários deverá ser através de um comunicado,
com
formato de jornal, com linguagem clara e simples, para bom entendimento de
todos.
7. Deverá ser estudada a viabilidade de uma visita in loco a todas as Unidades
Regionais da Codevasf para divulgação dos novos planos;
8. Será encaminhada uma carta individualizada a cada beneficiário titular,
esclarecendo a implantação dos novos planos de saúde, com o seu demonstrativo
financeiro;
9. A Salutis deverá preparar um quadro resumo com os valores das mensalidades
e
distribuição do impacto financeiro;
10. Deverão ser preparados os novos cartões de identificação, tanto da CASEO como
da CAMED e Unimed, caso haja necessidade de atendimento médico antes do
recebimento do cartão, a Salutis em emitirá uma autorização temporária;
11. Deverão ser devolvidos os cartões de identificação antigos.
3 de data base dos planos de saúde da Codevasf:

-Mudança
A data base será considerada a data de implantação dos novos planos de saúde, ou
seja,
01109/2014. Cabe ressaltar que, o Conselho não poderá aplicar reajustes antes de
doze
meses, sendo assim a data base passa a ser setembro, com implantação na folha
de
pagamento de agosto de cada exercício.
Eu Deborah Moreira Salomão Favato, lavrei a presente Ata que, após ser lida e aprovada
será assinada por mim e pelos demais membros do Conselho Deliberativo do Programa
CODE VASF-SAÚDE.
IVEEALE GLÀ CLÁUDIA A GNÇ ES BORGES

Presidente bro
OBERT SR 1DBOA RE SA OMAO FAVATO

Membro bro
(e-STJ Fl.186)
10
~U Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE

CODEVASF - .úd.
ý-EÉlA OSTA
Membro
Comunicado Novos Planos (e-STJ Fl.187)
3
Subject: Comunicado Novos Planos
From: casec@codevasf.gov. br
Date: 16/7/2014 10:39
To:
Prezados (as) Beneficiários (as),

Esta Casec comunica oficialmente a todos os beneficiários que a criação dos novos planos
de saúde foram aprovados pelo Conselho Deliberativo do Programa Codevasf Saude, pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e submetidos à avaliação do Sindicato
(SINPAF) que os apresentou nas Assembleias Gerais realizadas em todas as sessões
sindicais da Codevasf, no último dia 14 de julho.
Desta forma, nos termos exigidos pela ANS, todos os beneficiários a partir deste momento,
estão cientes de que os novos produtos passarão a viger a partir de 10 de setembro de
2014.
Anexo, Avaliação Tecnica dos novos produtos.
ê tenciosamente,
Amaro Gomes Ped rosa Neto
Presidente
Casec
Anexo(s).
Avaliação Tecnica novos planos.pdf
1of 1 19/8/2014 19:25

(e-STJ Fl.188)
~ CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE 0OS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

C0EAF- S...e-mail: casecOcodevasf.ciov.bir
AVALIAÇÃO TÉCNICA DOS NOVOS PLANOS DE SAÚDE
O Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde aprovou, por meio da deliberação nO 11/2013, a criação de
novos planos de saúde a serem operacionalizados pela Casec. Com a medida, que visa manter o equilibrio
econômico-financeiro e a qualidade dos serviços prestados, entrarão em vigor quatro novos planos em
substituição aos três planos existentes, que serão inativados.
Com recente aprovação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS dos registros dos novos planos, a
Casec adotará as providências necessárias para a migração dos beneficiários dos planos antigos para os novos
planos, que deve ocorrer de forma automática no dia 01 de setembro de 2014. com reflexos financeiros na folha
de pagamento do mês de agosto/2014
No quadro a seguir pode ser observado o plano antigo e o seu correspondente plano novo com suas principais
características, para os quais os beneficiários serão migrados sem o cumprimento de carências.
-- - -
- -- - - - -
-T
Plano antigo Plano novo Registro ANS Acomodação Segmentação
PlneMdc Ambulatorial +
PlnoMdioPlano Médico - PM 471.448/14-2 Individual Hospitalar com
Tipo AObstetrícia
Plan MéicoAmbulatorial
ploMédicoéio stnid PM-E 471.447114-4 Individual Hospitalar com
Tipo6
édic Esendio
Plno -Obstetrícia
Plan Médco--- -Ambulatorial. +

Hosptala comic
Odontológico Plano Médico Odontológico,- PMO* 471.449/14-1 Individual Hostaltrcom
Ambulatorial +
-Plano Médico Odontológico 41501 Idvua Hospitalar com
* Estendido- PMO-E 714014 IdidalObstetrícia +
. - Odontologia
OBS.: Cabe"destacar que a diferença entre os planos PM e PMO e os planos 'PM-E e PMO-E, é apenas o custo do
serviço de odontologia.
Apesar de a migração ocorrer de forma automática, será concedido aos beneficiários o período de acomodação de
três meses, a contar do dia 01 de setembro de 2014, para mudança de plano sem cumprimento dos prazos de
carência. Após os três meses iniciais, o titular do plano somente poderá migrar, juntamente com seus
dependentes, após 2 anos do término de permanência no plano de origem. As demais migrações deverão
obedecer também ao prazo mínimo de permanência de 2 anos no plano.
Dessa forma, importante observar ais tabelas de preços de cada plano ao final deste comunicado, identificar o
valor de contribuição para a sua faixa etária e de seus dependentes e optar se deseja permanecer no plano para
qual foi migrado automaticamente ou se pretende migrar para outro, respeitando as condições estabelecidas nos
regulamnentos de cada um dos planos, que estarão disponíveis na Caixa de Assistência á Saúde dos Empregados
da Codevasf-Casec/DF e nas Superintendências Regionais da Codevasf.
Importante ressaltar ainda, que a criação dos novos planos também objetivou adequação ás normas da Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, como a criação de uma tabela com 10 faixas etárias que respeitem os
limites de variações entre elas. Outra regra da ANS define que os dependentes devem permanecer no mesmo
plano do titular, portanto, não é legalmente permitida a opção de planos diferentes entre titulares e dependentes.
CNPJ: 03.702.97710001-49
SGN - Quadra 601 - Lote 1- Saia 224 - Ed Sede codevasf- Telefone: <61>20284630 - Fax: (131)3223-18418 - Cep: 70.830-901 - Brasília - DF
(e-STJ Fl.189)
~ CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

caI>~'Ar -e-mal: casec(Dcodevasf.gov.bir
A seguir, estão relacionadas as suas opções de migração, respeitando os regulamentos dos novos planos:
Seu plano atual[ Plano novo com a migração Sua opção de outro plano sem carência, se
_______________ automática em 01109/2014 1escolher até 30111114
Plano Médica Tipo A jPlano Médico-PM 1Plano Médico Odontológico-PMO
Plano Médic Tipo 83* 1Plano Médica Estendido-PME Plano Médico Odontológico Estendido-PMOE
Plano Médico Plano Médico Odontológico - PMO
Odontológico Tipo A 1_________________1 _____________________
*Com exceção dos dependentes indiretos (filhos maiores de 24 anos) de titulares do Piano Médico Odontológico-
PMO, uma vez que para manter a mesma segmentação assistencial do titular, conforme determina a ANS e
respeitar as condições de admissão dos novos planos, esse público deve ser migrado para o Plano MédicoV
Odontológico Estendido-PMOE.
Os novos cartões de identificação serão expedidos e enviados à Casec, na Sede, e aos representantes do
Programa Codevasf-Saúde, nas Superintendências Regional da Codevasf. Caso não receba sua carteira antes do
dia 01 de setembro de 2014, entre em contato pelo e-mal: beneficiarioOsalutis.comr.br e solicite sua autorização
de atendimento provisória.
A Casec, sempre comprometida em oferecer qualidade nos serviços e assegurar a transparência das ações,
informa que a mudança para os novos planos, traz para aproximadamente 40% dos beneficiários, uma redução
nas contribuições, como se observa na tabela a seguir, onde se demonstra que 1326 pessoas (15 na primeira e
1311 na segunda faixa) terão redução de mais de R$50,00 ou até R$50,00 em suas mensalidades. Na terceira
faixa, 30% dos beneficiários terão um incremento de R$50,00 a R$100,00. E, à medida que a tabela de ajuste
aumenta, diminui a quantidade de beneficiários com impacto em suas contribuições.
<-50 4 1,5% 11 0,4%1 is 0,4%

-50,01 a0 193 74,5% 1.11.8 36,3%i 1.311 39,3%
0,01 a 50 31 12,0%'c 997 32,4%l 1.021 30,8%
SQOOa 1() .14 5,4%~ 392 12,7%J 406 12,2%
100,01 a ir-0 4 1,5% 323 10,5% 3U7 9,8%e
150,Ola 200 5 1,9% 117 3^8%1 12 3,7%
2CID,01 a 250 8 3,1% 21 0,7% 29 0,9%
o 0,0 99 3,2%J 99 3,0%
áAcima 25Q,00
CNPJ: 03.702.97710001-49
SGN -Quadra 601 - Lote 1-Sala 224 -Ed Sede Codevasf - Telefone, (61) 2028-4630 - Fax: <61)3223-1848 .Cep: 70.830-901 - Bra 1 -DF
(e-STJ Fl.190)
105/
~ CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

CODEVASF - Snúd,, e-mali: casec(~codevasf.pov.br
Conheça as tabelas de preços dos novos planos de acordo com faixas etárias e de remuneração:
O O O O
00-18 22,23 33,35 46,68

!iIIIIIIhiI~'*~'hI
54,83 61,62 67,79 74,56 79,78
19-23 27,13 40,69 56,97 66,91 75,20 82,72 90,98 97,35
2428 33,10 49,65 69,52 81,65 91,76 100,94 111,03 118,79
29-33 40,39 60,59 84,83 99,64 111,97 123,18 135,48 144,96
3438 49,29 73,94 103,52 121,59 136,64 150,31 165,33 176,90
39-43 60,15 90,23 126,32 148,37 166,74 183,42 201,75 215,86
44-48 73,40 110,10 154,14 181,06 203,47 223,83 246,19 263,41
49-53 89,57 134,36 188,10 220,94 248,29 273,13 300,42 321,44
54-58 109,30 163,95 229,53 269,61 302,99 333,30 366,60 392,25
59 ou mais 133,38 200.07 280,10 329,00 369,73 406,72 447,36 478,66
* O O .0 O
e,,,. o,,.,. 'liii. .0000,. 0000. * 0000.

0000<
00-18 30.02 41,14 54,48 62,63 69,42 75,58 82,35 87,57

19-23 36,64 50,20 66,48 76,42 84,71 92,23 100,49 106,86
24-ZE 44,71 61,26 81,12 93,26 103,37 112,55 122,63 130,40
29-33 54,56 74,75 98,99 113,80 126,14 137,34 149,65 159,13
34-38 66,58 91,22 120,80 138,87 153,92 167,59 182,61 194,18
39-43 81,24 111,32 147,41 169,46 187,83 204,51 222,84 236,95
44-48 99,14 135,84 179,88 206,79 229,21 249,56 271,93 289,15
49-53 120,98 165,76 219,50 252,35 279,70 304,54 331,83 352,85
54-58 147,63 202,28 267,86 307,94 341,31 371,62 404,92 430,57
59 ou mais 180,15 246,84 326,86 375,77 416,49 453,49 494,12 - 525,42
e , A O
0S
19-23j 153,77 163,28

24-28 187,65 199,25
29-33! 228,98 243,15
34-38 279,42 296,71
39-43 340,98 362,07
44-48 416,091 441,83
49-53 507,75 539,15
54-58 619,60 657,92

59 ou mais 756,091 802,85
CNPJ: 03.702.97710001-49
SGN - Quadra 601 - Lote 1- Sala 224 - Ed Sede codevasf - Telefone: (61> 2028-4830 - Fax: (61)3223-1848 - Cep: 70.830-901 - Brasíli - OF
(e-STJ Fl.191)
~ CAIXA DE ASSISTÊNCIA Ã SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF-CASEC

CIEAF- Sú.e-mail: casec(<_codevasf.pov.br
Importante ressaltar que as coberturas assistenciais, datas de vencimentos, rede de atendimento Casec e de
reciprocidade (Unimed e Camed), não sofrerão nenhuma alteração, garantindo assim o atendimento sem prejuizo
a você, beneficiário.
Em caso de dúvidas ou quaisquer esclarecimentos acerca do assunto, gentileza entrar em contato com a
SALUTIS, por meio dos telefones (85) 3034-8916 18917/18919 ou pelo email beneficiario(c-salutis.com.br.
Atenciosamente,
AMARO GOMES PEDROSA NETO IVETE ALVES G LVÀO

Presidente Casec Presidente Consel eliberativo
CINPJ: 03.702.97710001 -49

SGNI - Quadra 601 - Lote 1- Sala 224 - Ed Sede Codevasf- Telefone: <61>2028-4630 - Fax: (61>3223-1848 - Cep: 70.830-901 - Brasília - DF
(e-STJ Fl.192)
CASEC - Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Registro ANS: ______(antigo 41.229-5)
Razão Social: Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF - CASEC
CNPJ: 03 .702.977/0001 -49
Nome comercial e n' de registro do Plano na ANS: Plano Médico Odontológico - CP W
registro ANS n0 j
Tipo de contratação: Coletivo empresarial
Segmentação assistencial do plano de saúde: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia +
Odontologia
Área geográfica de abrangência do plano de saúde: Grupo de Estados (AL, BA, CE, MA, MG,
PE, PI, SE e DF)
Área de atuação do Plano de saúde: Região 2
Padrão de acomodação em internação: Individual
Formação do preço: Pré-pagamento
Serviços e coberturas adicionais: Sim
QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF - CASEC, pessoa jurídica de direito
privado, associação de natureza assistencial sem finalidade lucrativa, inscrita no CNPJIMF n0'
03.702.977/0001-49, sediada no SGN Quadra 601, Lote 1, sala 223, Ed. Sede CODEVASF, Asa
Norte, CEP 70.830-901, na cidade de Brasília, Distrito Federal, é operadora de planos de saúde com
registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o n0' 41.229-5, classificada na
modalidade de autogestão sem mantenedor, na forma do que dispõe a Resolução Normativa n0" 137,
de 14/11/2006, alterada pela Resolução Normativa n0' 148, de 03/03/2007.
QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Identificação do Texto: QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
T exto do Dispositivo: Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do Parnaíbia -
CODEVASF, CNPJ/MF n0' 00.399.857/0001-26, com sede no SGAN .- Quadra 601, Conjunto 1.
Edificio Manoel Novaes, na cidade de Brasília, Distrito Federal.
Tema I - ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 - O objeto deste Regulamento é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos

assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso 1 do art. 10 da Lei
n0' 9.656, de 03/06/1998 (Lei dos Planos de Saúde), com as alterações introduzidas pela Medida
Provisória n' 2.177-44/2001 e pela Lei n0' 10.223/2001, visando à assistência médica, hospitalar e
odontológica (segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica), com a
cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde e dos Róis de

Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico, editados pela ANS, vigente à época do evento.
1.2 - Trata-se de um Regulamento que traça as diretrizes de plano de assistência à saúde, com
características de contrato de adesão.
versão de 28/03/2014 - minuto VM"PM

(e-STJ Fl.193)
~U CASEC - Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF
CODEVASF-. d
Tema II - CONDICÕES DE ADMISSÃO
2.1 - Trata-se de plano coletivo empresarial que oferece cobertura da atenção prestada à população
delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária na forma como
dispõe o art. 50 da Resolução Normnativa ANS 195/2009, alterada pela Resolução Normativa ANS
200/2009.
2.2 - A adesão ao Plano Médico Odontológico - "PMO" é permitida aos empregados e seus
dependentes diretos do CODEVASF-Saúde - Programa de Assistência à Saúde dos Empregados da
CODEVASF.
2.2.1 - São considerados usuários do "PMO":
2. 2.1.1 - Na qualidade de titulares:

a) os empregados ativos da CODEVASF;
b) os empregados.ativos requisitados/cedidos à CODEVASF;
c) os ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de cargos em
comissão;
d) os empregados ativos da CODEVASF, afastados por acidente de
trabalho ou doença, que já se encontravam na condição de usuários
do Plano Médico Odontológico - "PMO" no momento da suspensão
do contrato de trabalho; e
e) os empregados da CODEVASF, aposentados por invalidez, que já se
encontravam na condição de usuários do Plano Médico Odontológico
-"PMO"no momento da rescisão do contrato de trabalho.
2.2.1.2 - Na qualidade de devendentes diretos:

a) o cônjuge;
b) o(a) companheiro(a) de união estável e de união homoafetiva;
c) os filhos menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos de
qualquer idade;
d) os enteados, sob exclusiva dependência econômica do titular, nas
mesmas condições impostas aos filhos, desde que com ele residam;
e) os menores sob guarda judicial provisória ou definitiva do titular; e
f) os filhos adotivos e tutelados sob exclusiva dependência econômica
do titular, nas mesmas condições impostas aos filhos, desde que com
ele residam.
2.3 - A adesão dos usuários do Plano Médico Odontológico - "PMO" dar-se-á por manifestação
formal do titular, mediante preenchimento e assinatura de formulário específico, apresentação de
documentos relativos aos dependentes diretos e aprovação da CASEC.
versão de 28/03/2014 - minuto "PMO" 2

(e-STJ Fl.194)
COI)EVAF
2.4 - A exclusão dos usuários do Plano Médico Odontológico - "PMO" dar-se-á por manifestação
formal do titular, mediante preenchimento e assinatura de formulário específico, e quitação de
eventual saldo devedor junto à CASEC.
2.5 - É voluntária a adesão e a exclusão do Plano Médico Odontológico - "PMO", observadas as

condições estabelecidas neste Regulamento.
2.6 - A assinatura da proposta de adesão implica autorização para desconto em folha de

pagamento, emissão de boletos bancários ou débito em conta-corrente, das mensalidades e
coparticipações / franquias relativas ao titular e aos dependentes diretos inscritos no Plano Médico
Odontológico - "PMO".
2.7 - Caso o usuário manifeste sua vontade, por escrito, de ter acesso imediato à cobertura
asistencia] do Plano Médico Odontológico - "PMO", antes do mês subsequente ao desconto em
fas de pagamento ou do pagamento via cobrança bancária ou débito automático em conta
corrente, deverá efetuar o pagamento da mensalidade correspondente ao mês em curso no ato da
inscrição, até o primeiro dia útil seguinte a esta, independentemente do cumprimento dos períodos
de carência.
2.8 - No caso de haver marido e mulher empregados da CODEVASF, estes deverão optar pela
forma de inscrição que melhor convenha aos seus interesses:
2.8.1 - Na opção pela situação de família - passando um dos dois à condição de

dependente, será considerado titular aquele que perceber a maior remuneração; ou
2.8.2 - Na opção pela situação individual - os dois como titulares, os dependentes ficarão
vinculados ao titular que perceber maior remuneração.
2.9 - Caso a inscrição do titular ocorra em até 90 (noventa) dias da data de sua vinculação aos
quadros da CODEVASF não será exigido o cumprimento de prazos de carência.
2.9.1 - Os dependentes inscritos nesses 90 (noventa) dias contados da data de contratação

*do titular também estarão isentos do cumprimento de prazos de carência.
2.9.2 - Os dependentes inscritos após esse prazo estarão sujeitos ao cumprimento das
carências estabelecidas neste Regulamento (Tema VI - Períodos de Carência).
2. 10 - O titular cuja inscrição no Plano Médico Odontológico - "PMO" ocorra após 90 (noventa)
dias de sua contratação pela CODEVASF será liberado do cumprimento de carência caso esteja
sendo assistido por outro Plano de Saúde onde já tenha cumprido os períodos de carência,
observadas as exceções previstas neste Regulamento, aplicando-se a mesma condição a seus
dependentes.
2.10.1 - Para tanto, no momento de adesão ao Programa CODEVASF-Saúde, o empregado

deve apresentar declaração do Plano de Saúde ao qual estava vinculado até então, emitida em
papel timbrado, comprovando que ainda está sendo assistido regularmente, juntamente com a
relação de dependentes, contendo indicação da data de ingresso de cada um naquele Plano.

(e-STJ Fl.195)
+
CODIEVASF-s
2.11 - A inscrição de dependentes dependerá da participação do titular na CASEC, ou seja, a todo

dependente direto inscrito no Plano Medico Odontologico - "PMO" deve corresponder um titular
do mesmo Plano.
2.12 - A inscrição de dependente não terá caráter definitivo, reservando-se à CODEVASF, na

qualidade de patrocinadora, e à CASEC, na condição de operadora, o direito de, a qualquer tempo,
exigirem a comprovação das declarações e a exatidão das informações prestadas pelo titular.
2.13 - A proposta de inscrição de dependente deverão ser obrigatoriamente anexados, pelo titular,
todos os documentos comprobatórios da condição de elegibilidade:
a) relação de parentesco com as respectivas declarações de estado civil;
b) decisão judicial nos casos de menor sob guarda, curatelado, tutelado, ex-cônjuge; e
c) invalidez.
2.14 - Os dependentes diretos do titular, fruto de novo vínculo familiar (casamento, união estável ou
união homoafetiva; recém nascido (filho natural ou adotivo); enteado proveniente de nova união do
titular; adoção de menor de 12 (doze) anos; concessão de tutela ou de guarda judicial a menor de 12
(doze) anos sob exclusiva dependência econômica do titular), cuja inscrição no Plano Médico
Odontológico - "PMO" ocorra em até 30 (trinta) dias do evento que implicou o novo vínculo de
dependência, terão direito ao aproveitamento das carências já cumpridas pelo titular.
2.14.1 - Caso o titular tenha sido dispensado do cumprimento dos prazos de carência o.
mesmo se aplicará ao novo dependente inscrito nas condições previstas no item anterior.
2.15 - A adesão de dependente que não se enquadre nas normas estipuladas neste Regulamento não
será considerada válida para fins de cobertura assistencial e não importará em devolução referente
às mensalidades pagas, cabendo ao titular responder integralmente por eventuais pagamentos
efetuados pela CASEC.
2.16 - Não poderão ser inscritos simultaneamente como dependentes diretos: esposa(o) e
companheira(o), e esposo(a) ou companheira(o) e ex-cônjuge ou ex-companheiro(a).
2.17 - Considera-se companheiro(a) a pessoa com quem o titular mantenha união estável ou civil ou
homoafetiva em conformidade com a legislação, mediante apresentação de escritura pública lavrada
em cartório de registro civil ou de notas.
2.18 - Não terá direito à assistência o cônjuge separado judicialmente ou divorciado ou ex-
companheiro(a), ao qual não tenha sido assegurada a percepção de pensão alimentícia, salvo se o
titular manifeste expressamente por escrito sua vontade de 'manter o ex-cônjuge ou ex-
companheiro(a) como usuário(a) assistido(a) na qualidade de dependente indireto, ou seja,
vinculado ao Plano Médico Odontológico Estendido - "PMO-E".
2.19 - Não será aplicada carência às propostas de inscrição de novos dependentes formalizadas em
até 30 (trinta) dias da data de aniversário da adesão do titular ao Plano Médico Odontológico -
"PMO35.
versão de 28/03/2014 - minuto '~0O" 4

(e-STJ Fl.196)
CODEVASF .'S~úd
2.20 - Os filhos (naturais/adotivos), enteados, tutelados e menores sob guarda judicial de titulares
serão migrados automaticamente para o Plano Médico Odontológico Estendido - "PMO-E", como
dependentes indiretos, no mês seguinte àquele em que completarem 24 (vinte e quatro) anos.
2.20.1 - Também será migrado automaticamente para o Plano Médico Odontológico

Estendido - "PMO-E" o dependente inválido de titular do Plano Médico Odontológico -
"PMO", pela cessação da invalidez, se maior de 24 (vinte e quatro) anos.
2.21 - O usuário titular inscrito no Plano Médico - "PM", poderá solicitar, a qualquer tempo, por
meio do preenchimento e assinatura de formulário específico, sua migração e de seus dependentes
diretos, para o Plano Médico Odontológico - "PMO", com aproveitamento das carências já
cumpridas para a cobertura médico-hospitalar, porém devendo ser observados os períodos de
carência relativos à cobertura odontológica.
2.21.1 - Analogamente, o usuário titular inscrito no Plano Médico Odontológico - 44PMVO",

poderá solicitar, a qualquer tempo, por meio do preenchimento e assinatura de formulário
específico, sua migração e de seus dependentes diretos para o Plano Médico - "PM", com
aproveitamento das carências já cumpridas para a cobertura médico-hospitalar.
2.22 - Nos casos de licença sem remuneração, de afastamento legal que implique suspensão de
contrato do titular (exceto nos casos de afastamento pelo INSS, por doença), ou se o empregado
tiver seu contrato de trabalho suspenso em função de abertura de inquérito administrativo, será
providenciada a migração automática do titular e de seus dependentes diretos para o Plano Médico
Odontológico Estendido - "PMO-E".
2.22.1 - Ocorrendo a migração automática prevista no item anterior e caso o titular não
tenha interesse em permanecer no Plano Médico Odontológico Estendido - "PMO-E", este
deverá solicitar expressamente o seu desligamento do "PMO-E" e de seus dependentes
diretos.
2.22.1.1 - Alternativamente, o titular pode formalizar solicitação para que sua

migração e de seus dependentes diretos seja para o Plano Médico Estendido - "M
E", e neste caso, quando da reativação do contrato de trabalho, seu retorno à ativa
implicará o retomo ao Plano Médico - "PM".
2.22.2 - Ao retomar às suas atividades na CODEVASF, o empregado será automaticamente
reclassificado para a condição de usuário do Plano de origem, juntamente com seus
dependentes diretos.
2.23 - O empregado autorizado pela CODEVASF a participar de curso no exterior poderá solicitar
ao Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-Saúde a suspensão do pagamento das
mensalidades (titular e dependentes diretos), durante o período do afastamento, limitado a 4
(quatro) anos.
2.23.1 - Durante período de afastamento citado no item anterior a utilização do Plano ficará
suspensa, não sendo permitido qualquer uso tanto pelo titular quanto por seus dependentes.
2.23.2 - Caso o afastamento seja patrocinado pela CODEVASF, quando do retomno ao país,
o Plano será reativado com liberação do cumprimento de carências. Entretanto, caso o

(e-STJ Fl.197)

CODEVASF -Sú
afastamento sej a por interesse do próprio empregado (apenas autorizado pela CODEVASE),
quando do retomo sera exigido o cumprimento integral dos prazos de carencia.
2.23.3 - Durante o período de afastamento o titular deverá manter o pagamento do eventual
saldo devedor, mediante autorização de débito em conta ou outra forma acordada com a
CASEC em formulário específico.
2.24 - Por ocasião da rescisão do contrato de trabalho ou da exoneração de cargo em comissão, sem
justa causa, o titular poderá solicitar a migração para o Plano Médico Odontológico Estendido -
"PMO-E", mediante preenchimento e assinatura de formulário específico, no prazo de até 30
(trinta) dias contados da data da rescisão / exoneração, sob pena de perda do direito ao Plano.
2.24.1 - O titular deverá solicitar também a migração para o Plano Médico Odontológico
Estendido - "PMO-E" de seus dependentes diretos inscritos no Plano Médico Odontológico -
"PMO", sob pena de perda da condição de usuários.e
2.24.2 - É vedada a inclusão de novos dependentes diretos que não constavam como
usuários do Plano Médico Odontológico, - "PMO".
2.24.2.1 - Tal vedação não invalida a posterior inclusão de dependente direto

fruto de novo vinculo familiar (cônjuge/companheira(o) e enteados por casamento,
união estável ou homoafetiva) ou de nascimento de filho / adoção / concessão de
tutela / menor sob guarda judicial, em até 90 (noventa) dias do evento que implicou
o novo vínculo de dependência.
2.24.2.2 - Caso a inscrição dos novos dependentes diretos ocorra no prazo

máximo de 30 (trinta) dias contados da data de nascimento, do casamento ou do
início da união estável ou homoafetiva, não será exigido o cumprimento de prazos
de carência.
2.25 - Em caso de falecimento do titular e a fim de que a (o) pensionista e seus dependentes, já
inscritos no "PMO" possam preservar sua condição de usuários, estes serão transferidos
automaticamente para o Plano Médico Odontológico Estendido - "PMO-E", até 3)0 (trinta) dias
após a data do óbito, com base em manifestação de anuência, sob pena de exclusão.
2.25.1 - Neste caso a(o) pensionista deverá, obrigatoriamente:
a) apresentar à CASEC, no prazo de até 30 (trinta) dias do óbito, declaração de
que deseja permanecer inscrita(o) no Plano Médico Odontológico Estendido -
"PMO-E" bem como relacionar os dependentes que permanecerão como
usuários no "PMO-E"; e
b) fazer a opção pelo pagamento da mensalidade mediante desconto em folha,
caso seja participante da Fundação São Francisco de Seguridade Social; débito
em conta corrente bancária ou pagamento por meio de--ficha de compensação
bancária.
2.25.2 - Caso haja ex-cônjuge ou ex-companheiro (a) inscrito (a) como dependente indireto,
este (a) será transferido (a) automaticamente para o Plano Médico Odontológico Estendido -

(e-STJ Fl.198)
109
~ U CASEC - Caixa de Assistência ÀSaúde dos Empregados da CODEVASF
COIIEVÀSP S.U.
"PMO-E", até 30 (trinta) dias após a data do óbito, com base em manifestação expressa de
anuência, sob pena de exclusão.
2.25.2.1 Neste caso as cobranças correspondentes (mensalidades, coparticipação
-
e franquias) serão feitas de maneira direta e individualizada, por meio de débito em

conta corrente bancária ou pagamento por meio de ficha de compensação bancária.
2.26 É vedada a inscrição de novos dependentes no caso de morte do titular, exceção feita a filho
-
nascido até 10 (dez) meses após o falecimento do usuário titular, desde que a inclusão ocorra em até
90 (noventa) dias do nascimento.
2.27 O Plano Médico Odontológico

- "PMO" oferece cobertura assistencial ao recém-nascido,
-
filho natural, adotivo ou enteado do usuário, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto.
2.27.1 A cobertura assistencial e a inscrição com isenção de carência somente alcançam o

-
recém-nascido após o cumprimento, pelo usuário adotante, dos 300 (trezentos) dias de
carência para parto.
2.28 Toda adesão ao Plano Médico Odontológico "PMO" implica a aceitação irrestrita, por parte
- -
dos usuários (titulares e dependentes), das disposições contidas neste Regulamento, sendo reservado
à CASEC o direito de exigir, a qualquer momento, a apresentação de documentos comprobatórios
da elegibilidade do usuário.
Tema III COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

-
3.1 São as seguintes as coberturas oferecidas pelo Plano Médico Odontológico

- -
exclusivamente na sua área geográfica de cobertura de acordo com o que dispõe o art. 12 da Lei
-
n0 9.656, de 03/06/1998, a Resolução CONSU n0 10, de 03/11/1998, e o Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde editado pela ANS, vigentes à época do evento, disponíveis na página da ANS na
intemet em www.ans.gov.br, a saber:
3.1.1 - Coberturas ambulatoriais
3.1.1.1- Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e

especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina CFM, bem como planejamento familiar, assim definido na
-
Lei n0 11.935/2009 e Resolução Normativa ANS n0 192/2009.
3.1.1.2- Cobertura de serviços de apoio diagnóstico (exames), tratamentos e

demais procedimentos ambulatoriais.
3.1.1.3- Cobertura de procedimentos caracterizados como de urgência e
emergência que demandem atenção continuada pelo período de até 12 (doze) horas.
3.1.1.4- Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico

assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados
em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação.
versao de 28/03/2014 - minuta "PMO" 7

(e-STJ Fl.199)
CODEVASF .
3.1.1.5 - Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na Agência

Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, utilizados nos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos.
3.1.1.6 - Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta

ocupacional, RPG (Reeducação Postural Global), adupunturista e psicólogo, de
acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento, conforme indicação do médico assistente.
3.1.1.7 - Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderá ser
realizada tanto por psicólogo como por médico, devidamente habilitados, conforme
indicação do médico assistente.
3.1.1.8 - Procedimentos de reeducação e reabilitação fisica listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que podem ser
realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de
sessões por ano, conforme indicação do médico assistente.
3.1.1.9 - Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo:

a) atividades educacionais;
b) consultas de aconselhamento para planejamento familiar;
c) implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal incluindo o
dispositivo; e
d) vasectomia.
3.1.1.10 - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia ambulatorial (megavoltagem, cobaltoterapia,
cesioterapia, eletronterapia etc.);
d) hemoterapia ambulatonial; e
e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
3.1.1.11 - Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de

intemação e de apoio de estrutura hospitalar por período de até 12 (doze) horas em
unidade de terapia intensiva e unidades similares.
3.1.1.12 - 0 atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as

situações que impliquem risco de morte ou de danos fisicos para o próprio ou para
terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em
risco de danos morais e patrimoniais importantes.
3.1.1.13 - A psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo

prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração
*máxima (conforme prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à

(e-STJ Fl.200)
CODEVASF- S.
época do evento), tendo início imediatamente após o atendimento de emergência

com quantidade limitada, de acordo com o referido Rol, por ano de inscrição no
Plano - sempre entendido como sendo cada período de 12 (doze) meses de vigência
do instrumento jurídico entre as partes - não cumulativas e necessitando de
autorização prévia da CASEC.
3.1.2 - Coberturas hospitalares
3.1.2.1 - Todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos

caracterizados como de urgência e emergência, em centro de terapia intensiva ou
similar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico
assistente, desde que devidamente justificadas por meio de relatório médico e
consoante a boa prática médica, e desde que o usuário não esteja cumprindo
carência para internação.
3.1.2.2 - Intemações de caráter de urgência e/ou emergência.
3.1.2.3 - Intemações eletivas ou programadas quando autorizadas pela CASEC.
3.1.2.4 - Internações hospitalares, conforme padrão de acomodação, sem limitação

de prazo, valor máximo e quantidade, desde que devidamente justificadas por meio
de relatório médico e consoante a boa prática médica, em hospitais, clínicas básicas
e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CEM, bem
como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na
indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados
pela CASEC.
3.1.2.5 - Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de

enfermagem e alimentação.
3.1.2.6 - Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da

doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de
internação hospitalar.
3.1.2.7 - Despesas com todas e quaisquer taxas. diárias hospitalares, prestação de

serviços médicos, serviços hospitalares, materiais, órteses, próteses e medicamentos
- desde que nacionais ou importados nacionalizados e registrados na ANVISA -
utilizados na internação, prescritos pelos médicos assistentes, observado o seguinte:
a) cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as
características do implante a ser utilizado - dimensões, material de
fabricação (aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (cimentado,
não cimentado, por exemplo) -, e justificar clinicamente a sua
indicação.
b) o profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua
indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as
legislações vigentes no Pais, determinando as características (tipo,

(e-STJ Fl.201)
CODEVASF S.úU
matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais

especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível,
necessário e adequado à execução do procedimento, sendo-lhe
vedado exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.
c) a CASEC pode escolher a marca e a procedência do implante a ser
coberto, desde que este atenda às especificações determinadas pelo
médico assistente.
d) o médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou
deficiente o material implantável, bem como o instrumental
disponibilizado, recusá-los e oferecer à CASEC pelo menos três
marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis,
regularizados juntos à ANVISA e que atendam às características
previamente especificadas. Nesta circunstância, a recusa deve ser
documentada e se o motivo for a deficiência ou o defeito material a
documentação deve ser encaminhada pelo médico assistente ou
pelo diretor técnico da instituição hospitalar para a CASEC e
O
também diretamente à ANVISA, ou por meio da câmara técnica de
implantes da AMB (implantes@amb.org.br), para as providências
cabíveis, conforme determina a Resolução CFM n0' 1956, de
25/10/20 10.
e) em caso de divergência entre o profissional requisitante/assistente e
a CASEC, deve ser aplicado o procedimento definido no art. 40,
inciso V, da Resolução CONSU n0' 8/1998, definindo que a decisão
caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as
partes, com as despesas arcadas pela CASEC.
f) cabe arbitragem mesmo nas situações de emergências, quando não
for possível pré-autorização e tenha sido usado o material
implantável, órtese ou prótese.
3.1.2.8 - Remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro

estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos
neste Regulamento.
3.1.2.9 - Despesas de acomodação e alimentação relativas a 1 (um)

acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade
igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e gestantes (durante o pré-parto, parto e pós-
parto imediato) bem como para aqueles portadores de necessidades especiais,
conforme indicação do médico assistente.
3.1.2.10 - Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, constantes no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, para a segmentação
hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de
medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem, alimentação utilizados durante a internação, órteses, próteses e demais

materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação
hospitalar.

(e-STJ Fl.202)
CODEVAS'F-S.ú&
3.1.2.11 - Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos

odontológicos passíveis de realização em consultório/ambulatório, mas que por
imperativo clínico (caracterizado pelos atos que se impõem em função das
necessidades do usuário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma
intervenção) necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames
complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo
respectivo conselho de classe, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos,
gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados
durante o período de internação hospitalar, com exceção dos materiais
odontológicos e honorários profissionais do dentista, referentes à execução dos
procedimentos em casos de imperativo clínico.
3.1.2.12 - Procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja

relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD3;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde;
c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante, braquiterapia
e todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente na época do evento para ambas as
segmentações ambulatorial e hospitalar;
d) hemnoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemnodinâniica
descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento;
g) embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento;
hi) radiologia intervencionista;
*i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos
pacientes submetidos aos transplantes cobertos, exceto
fornecimento de medicação de manutenção.
3.1.2.13 - Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios

e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de
técnica de tratamento de câncer, abrangendo, inclusive, a mama colateral.
3.1.2.14 - Cirurgia plástica reparadora terá cobertura contratual quando efetuada,
exclusivamente, para restauração total ou parcial de funções em órgãos e membros,

seja na lesão decorrente de enfermidade, traumatismo ou anomalia congénita de
órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento.
versão de 28/03/2014 - minuta "PMO"

(e-STJ Fl.203)
CODEVASF
S~,d
3.1.2.15 - Transplantes de rins, córneas e autólogos listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as
despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à
realização dos transplantes, incluindo as despesas assistenciais com doadores vivos,
os medicamentos utilizados durante a internação e o acompanhamento clínico no
pós-operatório imediato e tardio e as despesas com captação, transporte e
preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde -
SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção.
3.1.2.15.1 - 0 usuário candidato a transplante de órgãos provenientes de

doador cadáver, conforme legislação específica deverá,
obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação,
Captação e Distribuição de órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério
de fila única de espera e de seleção, nos termos previstos na Resolução
do CONSU n' 12, de 03/11/1998.
3.1.2.16 - No caso de transtornos psiquiátricos, os procedimentos incluídos na
cobertura são:
3.1.2.16.1 - Tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de

internação (em regime hospitalar), de todos os transtornos psiquiátricos
codificados pelo CID- 10, incluídos os procedimentos médicos
necessários aos atendimentos das lesões autoinflingidas, com prioridade
para o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a
internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre
que houver indicação do médico assistente;
3.1.2.16.2 - No regime ambulatorial estão cobertos:

a) atendimento às emergências, assim consideradas as
situações que impliquem risco de morte ou de danos
fisicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as
ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou
em risco de danos morais e patrimoniais importantes;
b) atendimentos à psicoterapia de crise, entendida esta
como o atendimento intensivo prestado por um ou
mais profissionais da área da saúde mental, comr
duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início
imediatamente após o atendimento de emergência,
limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratual, não
cumuláveis; e
c) tratamento básico, prestado por médico, em número
ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio
diagnóstico, tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
3.1.2.17 - Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com o Rol

de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, entendida como
recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver
versão de 28/03/2014 - minuta "PMO" 12

(e-STJ Fl.204)
112,
+ CASEC - Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da'CODEVASF
programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando

substituir a internação convencional, e proporcionando ao usuário a mesma
amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.
3.1.2.18 - Em regime hospitalar estão cobertos na forma do que dispõe a Resolução

CONSU n' 11, de 03/11/1998, os tratamentos de transtornos psiquiátricos serão
realizados, sempre que possível, em hospitais especializados ou unidades
psiquiátricas de hospitais gerais, obedecidas as seguintes coberturas:
a) custeio integral de, pelo menos, 45 (quarenta e cinco) dias de
internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital
psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica, em hospital
geral, para os pacientes portadores de transtornos psiquiátricos em
situação de crise;
b) custeio integral de, pelo menos, 45 (quarenta e cinco) dias de
internaçâo, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital geral,
para os pacientes portadores de quadros de intoxicação ou
abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de
dependência química que necessitem hospitalização;
c) custeio de 8 (oito) semanas, por ano de contrato, não cumulativas,
de tratamento em regime de hospital-dia, a cr<tério do médico
assistente, para os portadores de transtornos/ psiquiatricos em
situação de crise. _1
d) para os diagnósticos de FOO a F09 (transtornos mentais orgânicos,
inclusive os sintomáticos), F20 a F29 (esquizofrenia, transtornos
esquizotípicos e delirantes), F70 a F79 (retardo mental) e F90 a
F98 (transtornos do comportamento e transtornos emocionais que
aparecem habitualmente durante a infância e a adolescência,
relacionados no CID), será assegurada a cobertura de tratamento em
regime de hospital-dia por 180 (cento e oitenta) dias, por ano de
contrato, não cumulativos, a critério do médico assistente; e
e) atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos
psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao
atendimento das lesões auto-infligidas.
3.1.2.19 - Na hipótese de, por indicação médica, haver necessidade de prorrogação

do tratamento, em regime ambulatorial e/ou hospitalar dos transtornos psiquiátricos,
que excedam os limites de dias previstos anteriormente, as despesas daí decorrentes
serão custeadas parcialmente pela CASEC, cabendo ao titular o pagamento de co-
participação financeira de 50% (cinquenta por cento), em cada procedimento, na
forma da regulamentação vigente.
3.1.3 - Cobertura hospitalar com obstetrícia

3.1.3.1 - Procedimentos relativos ao pré-natal e de assistência ao parto e

puerpério.

(e-STJ Fl.205)
~U CASEC - Caixa de Assistência a Saúde dos Empregados da CODEVASF
CODEVASf
- S.úd.
3.1.3.2 - Despesas, conforme indicação do médico assistente, relativas a 1 (um)

acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto
imediato - entendido como as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto -
conforme assegurado pela Lei 11. 108, de 07/04/2005, ou outra que venha substituí-
la.
3.1.3.3 - Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do

usuário, titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ou
adoção, cumprida a carência de 300 (trezentos) dias para parto.
3.1.3.4 - A continuidade da cobertura de atendimento após o 300 (trigésimo) dia

do nascimento, somente será devida quando o recém-nascido, filho do titular ou do
dependente, for incluído no Plano Médico Odontológico - "PMO"~ ou no Plano
Médico Odontológico Estendido - "PMO-E"'.
3.1.3.5 - A participação de profissional médico anestesiologista nos

procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à
época do evento, terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação
clínica.
3.1.3.6 - O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência

estabelecida neste contrato será assegurado independentemente do local de origem
do evento.
3.1.4 - Coberturaodontológica
3.1.4.1 - DIAGNÓSTICO
3.1.4.1.1 - Consulta inicial: consiste em anamnese, preenchimento de

ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças e anomalias bucais do
paciente, plano de tratamento e prognóstico;
3.1.4.1.2 - Exame histopatológico: consiste em exame feito de tecido

obtido por biópsia incisional ou excisional. O objetivo principal do
exame é a definição clara de uma patologia: neoplásica, inflamatória,
infecciosa, etc. No caso de neoplasias são fomecidas informações para o
estadiamento e prognóstico;
3.1 .4.1.3 - Condicionamento em odontologia.
3.1.4.2 - PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
3.1.4.2.1 - Atividade educativa: consiste em informar e motivar o

usuário quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser
fornecida orientação quanto:
a) aos métodos de higienização e seus produtos, tais

como: escovas dentais, fios dentais, cremes dentais e
versCio de 28/03/2014 - minuto "PMO" 14

(e-STJ Fl.206)
+
CODEVMFS~
anti-sépticos orais, tanto no que diz respeito à

qualidade quanto ao uso;
b) à cárie dental;
c) à doença periodontal;
d) ao câncer bucal; e
e) à manutenção de próteses.
3.1.4.2.2 - Aplicação de selante: consiste na aplicação de produtos

ionoméricos, resinas fluidas, foto ou quimicamente polimerizadas, nas
fóssulas e sulcos de dentes posteriores, decíduos e/ou permanentes e na
face palatina de incisivos superiores permanentes;
e 3.1.4.2.3 - Aplicação tópica profissional de flúor/fluoterapia: consiste

na aplicação direta de produtos fluorados sobre a superficie dental,
mantendo-os por determinado tempo podendo ser feita com aplicadores
ou moldeiras e sendo realizada somente após profilaxia;
3.1.4.2.4 - Evidenciação de placa bacteriana: consiste no uso de

substâncias evidenciadoras, para identificação da presença de placa
bacteriana;
3.1.4.2.5 - Profilaxia - polimento coronário: consiste no polimento,

através de meios mecânicos, da superficie coronária do dente; e
3.1:.2.6 - Remineralização dentária.
3.1.4.3_- DENTISTICA
3.1.4.3.1 - Ajuste oclusal: consiste em realizar pequenos desgastes

seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal;
3.1.4.3.2 - Aplicação de cariostático: consiste na aplicação de
medicamento que visa estacionar o processo de cárie bem como a
eliminação de sítios de retenção de biofilme;
3.1.4.3.3 - Adequação do meio bucal: consiste na remoção de tecido

cariado e colocação de material obturador provisório; e/ou
remoção/diminuição de excessos/arestas ou rugosidades em
restaurações/próteses fixas, visando eliminação de sítios de retenção de
biofilme;
3.1.4.3.4 - Núcleo de preenchimento: consiste na reconstrução de

dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da
confecção de uma restauração definitiva, não envolvendo câmara

radicular;
vers6, de 28/03/2014 - minuto "PMO" 1

(e-STJ Fl.207)
4
~ U CASEC - Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF
CODEVASF -
3.1.4.3.5 Restauração a pino: consiste em fixar pinos, metálicos ou

-
não, à coroa remanescente para que se possa confeccionar uma

restauração com maior resistência e retenção;
3.1.4.3.6 Restauração de ângulo: consiste em realizar manobras, para

-

traumatismo ou afecção estrutural, em ângulo;
3.1.4.3.7 Restauração de superficie radicular: consiste em realizar

-
manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado

por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, na raiz;
3.1.4.3.8 Restauração de uma face: consiste em realizar manobras,

-
para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie,
traumatismo ou afecção estrutural, em uma face;
3.1.4.3.9 Restauração de duas faces: consiste em realizar manobras,

-
traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces;
3.1.4.3.10 Restauração de três faces: consiste em realizar manobras,

-
traumatismo ou afecção estrutural em três faces;
3.1.4.3.11 Restauração de quatro faces ou faceta direta: consiste em

-
realizar manobras para recuperar as funções de um dente que tenha sido

afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em quatro faces;
3.1.4.3.12 - Faceta direta em resina fotopolimerizável;
3.1.4.3.13 - Restauração em ionômero de vidro;
3.1.4.3.14 - Restauração temporária/tratamento expectante; e
3.1.4.3.15 - Tratamento restaurador atraumático.
3.1.4.4 - PERIODONTIA
3.1.4.4.1 -Aumento de coroa clínica: intervenção cirúrgica para

recuperação do espaço biológico (aproximadamente 3 mm a partir da
crista óssea alveolar até a borda do dente) necessário do dente, para
posterior tratamento;
3.1.4.4.2 - Cirurgia periodental a retalho: procedimento cirúrgico que

consiste na redução de bolsas periodontais infraósseas (acima de 4 mm)
através de retalho mucoperiosteal e, subsequente debridamento da

superficie radicular e correção de irregularidades das cristas ósseas;
versào de 28/03/2014 - minuta "PMO" 16

(e-STJ Fl.208)
CASEC - Caixa de Assistência àiSaúde dos Empregados da CODEVASF
CODEVASF - S.M
3.1.4.4.3 - Cunha distal: tratamento cirúrgico de bolsas perodontais

com defeito ósseo-angular na superficie distal de molares que dispõe de
gengiva inserida reduzida;
3.1.4.4.4 - Gengivectomnia/gengivoplastia: procedimento cirúrgico que

consiste na redução de bolsas periodontais supra-ósseas (até 4 mm) ou
para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e
hiperpíasias gengivais;
3.1.4.4.5 - Imobilização dentária temporária ou permanente: consiste

na imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de
mobilidade, provocada por doença periodontal;
3.1.4.4.6 - Raspagem subgengival e alisamento radicular/curetagem de

bolsa periapical: consiste na remoção de induto e/ou cálculo
subgengival, seguida de alisamento radicular (presença de bolsa
perapical acima de 4 mm de profundidade);
3.1.4.4.7 - Raspagem supragengival e polimento coronário: consiste na

remoção de induto e/ou cálculo supra-gengival até 4 mm. de
profundidade);
3.1.4.4.8 - Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada;
3.1.4.4.9 - Bridectomia/bridotomia;
3.1.4.4.10 - Dessensibilização dentária;
3.1.4.4.11 - Odonto-secção;
3.1.4.4.12 - Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa

bacteriana);
3.1.4.4.13 - Teste de fluxo salivar; e
3.1.4.4.14 - Tratamento de abscesso periodontal.
3.1.4.5 - ENDODONTIA
3.1.4.5.1 - Capeamento pulpar direto: excluindo restauração final:

consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido
afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar,
através da utilização de produtos específicos para proteger a polpa
dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico;
3.1.4.5.2 - Pulpotomia: consiste em remover cirurgicamente a polpa

Scoronária em dentes decíduos e/ou permanentes;

(e-STJ Fl.209)
3.1.4.5.3 -Remoção de obturação radicular: consiste em retirar o

material obturador em conduto radicular;
3.1.4.5.4 - Remoção de núcleo intra-radicular/corpo estranho: consiste
em retirar o núcleo e/ou corpo estranho da cavidade intrarradicular, com
finalidade endodôntica ou protética;
3.1.4.5.5 - Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-

molares e molares: consiste na remoção do material obturador do
conduto radicular, preparo químico mecânico e seu preenchimento com
material apropriado em dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares;
3.1.4.5.6 - Tratamento de perfuração radicular: consiste no tratamento

medicamentoso para selamento de perfuração radicular, por via
endodôntica;
3.1.4.5.7 - Tratamento endodôntico em dentes decíduos: consiste em

remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos
com material obturador;
3.1.4.5.8 - Tratamento endodôntico em dente com rizogênese

incompleta: consiste no tratamento endodôntico específico com objetivo
de fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado
(aplicação e apicegênese);
3.1.4.5.9 - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com um

conduto: consiste em realizar manobra em dentes com um conduto
radicular, realizando a abertura da câmara pulpar, remoção de polpa,
preparo químico-mecânico e preenchimento do conduto com material
próprio;
3.1.4.5. 10 - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com dois

condutos: consiste em realizar manobra em dentes com dois condutos
radiculares, independente do número de raízes, realizando a abertura dae
câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico-mecânico e
preenchimento dos condutos com material próprio;
3.1.4.5.11 - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com três

condutos: consiste em realizar manobra em dentes com três ou mais
condutos radiculares, independente do número de raízes, realizando a
abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico-
mecânico e preenchimento dos condutos com material próprio;
3.1.4.5.12 - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com

quatro ou mais condutos: consiste em realizar manobra em dentes com
três ou mais condutos radiculares, independente do número de raízes,

realizando a abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo
químico-mecânico e preenchimento dos condutos com material próprio;
e
versão de 28/03/2014 -minuta "PMO" 18

(e-STJ Fl.210)
115
~ U CASEC - Caixa de Assistência ÀSaúde dos Empregados da CODEVASF

CaDEVASF
3.1.4.5.13 - Remoção de corpo estranho intra-canal.
3.1.4.6- CIRURGIA
3.1.4.6.1 AIveoloplastia: consiste em corrigir cirurgicamente os

-
alvéolos dentários após arealização de extrações múltiplas;

- 4. '3'
3.1.4.6.2 Apicectomia
- unirradicular: consiste em remover
ciruijicamente a zóna patológica periapical, conservando o(s) dente(s)
que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em
uma raiz;
3.1.4.6.3 Apicectomia unirradicular com obturação retrógada:

-
consiste em remover cirurgicamenté a zona patológica periapical,
1
-~-
conservando o(s)"dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da

-
ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em
uma raiz;
- birradicular: consiste em remover
cirurgicamente
duas lhe
que a zona
deu (deram)
raízes;
patológica
origen~, periapical
seguida da ressecção do ápice o(s)
conservando dente(s)
radicular em
3.1.4.6.5 Apicectomia birradicular com obturação retrógrada:

-
consiste em i~emover cirurgicamente a zona patológica periapical,

conservando o(s) dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de
ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em
duas raízes;
- trirradicular: consiste em remover
cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s) dente(s)
que lhe deu ~(çler~in) origem, seguida de ressecção do ápice radicular em
três raízes;
-* - . -. ,., 3 -
3.1.4.6.7- Apicectornia tiirradicular com obturação retrógrada:

coÍi~iste em remover cirurgicamente~ a zona patológica periapical,
~ 1 conservandô o(s)~ dente(s)-~úe ilhe~deu~ (deram) .origem, seguida de___ _______
~ ~e~indaLdaóbtúração~do4orame~apica.[em
três raízes;
3.1.4.6.8 Biópsia: consiste em remover cirurgicamente um fragmento

-,
de tecido: iiiole e/ou duro, párá fins de exame anatomopatológico;
3.1.4.6.9 Cirurgia de torus unilateral: consiste em remover

-
cirdrgicamente algumas formas de exostoses ósseas unilaterais;
3.1.4.6.10 Cirurgia de torus bilateral: consiste em remover

-
cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas, na região da

mandíbula e/ou maxila;
versôo de 28/03/2014 - minuto "PMO" 19

(e-STJ Fl.211)
~U CASEC - Caixa de Assistência àaSaúde dos Empregados da CODEVASF

CODEVAS - SU.
Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO, ou que, mesmo previstos,
estejam fora das diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento, especialmente os seguintes:
4.1.1 - Cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
4.1.1.1 - Tratamento experimental de caráter clínico ou cirúrgico, isto é, aqueles

que:
a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não
registrados/não reg ularizados no país;
b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina
CM
U ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou
c) cujas indicações não constem da bula/manual registrada na
ANVISA (uso off-label).
4.1.1.2 - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração
parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por
enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
4.1.1.3 - Inseminação artificial.
4.1.1.4 - Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade

estética.
4.1.1.5 - Fornecimento de medicamentos, materiais e produtos para a saúde,
importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território
nacional e sem registro vigente na ANVISA.
4.1.1.6 - Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação

hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de
Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC.
4.1.1.7- Fornecimento de próteses, órteses e, seus ,acessórios não ligados ao ato

cirúrgico.
4.1.1.8 - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico,

ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
4.1.1.9 - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas

pela autoridade competente.-
4.1. 1.10 - Tratamentos em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso,

estâncias hidrominerais, clínicas para acolhirnentode -idosos e internações que não
necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
4.1. 1.11 - Consultas ou atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência

ou emergência (home care).
versUo de 28/03/2014 - minuto "PMO" 24

(e-STJ Fl.212)
CODEVAMS.
4.1.1.12 - Transplantes, exceto os de córnea, rins, autólogos e outros listados no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.
4.1.1.13 - Cirurgia refrativa (PRK ou LAS 1K) fora das diretrizes de utilização do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
4.1.1.14 - Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios quando importados,

salvo quando da não existência de similares nacionais devidamente registrados na
ANVISA.
4.1.1.15 - Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais de patologias não

relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS e/ou
não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento.
4.1.1.16 - Exames para a prática de atividades desportivas.
4.1.1 .17 - Fornecimento de óculos, lentes de contato e aparelhos de surdez.
4.1.1.18 - Exames e tratamentos sem justificativa médica ou que não se destinem

ao tratamento de doenças, anomalias ou lesões.
4.1.1.19 - Despesas com doadores de órgãos, transporte e armazenamento de

órgãos para fins de transplante, exceto para casos de rins, córneas e de medula.
4.1.1.20 - Despesas com acompanhantes, exceto para pacientes menores de 18

(dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos e extra-hospitalares (telefonemas,
consumo de frigobar, lavanderia, refeições, objetos destruidos ou danificados e
outras despesas de caráter pessoal ou particular).
4.1.1 .21 - Despesas médicas efetuadas antes do cumprimento dos prazos de
carências.
4.1.1.22 - Qualquer tratamento em regime domiciliar.
4.1.1.23 - Fornecimento de materiais e medicamentos importados não

nacionalizados, sem registro na ANVISA.
4.1.1.24 - Permanência hospitalar após alta médica.
4.1.1.25 - Interrupção provocada da gravidez e suas conseqüências imediatas e

tardias.
4.1 .1.26 - Internação em acomodação diferente da definida no Regulamento e

todas as despesas adicionais daí consequentes.
4.1.1.27 - Limpeza e tratamento de pele.

(e-STJ Fl.213)

CODEVASF-S,.M.
4.1.1.28 - Exame de paternidade (DNA).
4.1 .1.29 - Remoção de pacientes para fora da área de abrangência geográfica do

Plano Médico Odontológico - "M "
4.1.1.30 - Tratamento de doenças epidémicas declaradas por órgão público ou que

venham a ultrapassar os índices divulgados pela Organização Mundial de Saúde -
OMS.
4.1 .1.31 - Próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (botas ortopédicas,

palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, braços e
pernas mecânicos etc).
4.1.1.32 - Tratamento de esterilidade.
4.1.1.33 - Vacinas.
4.1.1.34 - Aparelhos estéticos e tratamentos clínicos, cirúrgicos ou

endocrinológicos, com finalidade estética ou para alterações somáticas.
4.1.1.35 - Sessão, entrevista, consulta, avaliação ou tratamento de terapia de grupo,

teste psicotécnico, ginástica, dança, massagem, ducha, ioga, natação e outros
esportes.
4.1 .1.36 - Remoção aérea, fluvial ou marítima.
4.1.1.37 - Exames para cirurgia de mudança de sexo, inseminação artificial,

ginecomastia masculina e abortamnento provocado e quaisquer outras internaçoes
hospitalares, cuja finalidade não seja a de exclusivo controle da saúde.
4.1.1.38 - Cirurgia plástica estética de qualquer natureza.
4.1.1.39 - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico,

ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
4.1.1.40 - Exames admissionais e demissionais.
4.1.1.41 - Cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de

órgãos e funções.
4.1.1.42 - Escleroterapia para fins estéticos.
4.1.1.43 - Consultas domiciliares.
4.1.1.44
- Exames para instruir processo judicial.
4.1.1.45 - Exames preparatórios para realização de procedimentos não cobertos.
4.1 .1.46 - Atos decorrentes de ilícitos penais.

(e-STJ Fl.214)
4.1.1.47 - Aparelhos ortopédicos.
4.1.1.48 - Aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles utilizados durante

a internação hospitalar.
4.1.1.49 - Atendimentos prestados antes do início do período de vigência da

cobertura assistencial ou do cumprimento das carências.
4.1.1.50 - Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
4.1.1.51 - Check-up.
e 4.1.1.52 - Despesas com recém-nascidos que não tenham sido inscritos no Plano
até 30 (trinta) dias da data de nascimento.
4.1.1.53 - Necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo.
4.1.1.54 - Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área

geográfica de abrangência do Plano.
4.1-.1.57 - Próteses ou órteses importadas não nacionalizadas e/ou sem registro na
ANVISA.
4.1 .1.55 - Condicionamento físico, à exceção de paciente cardíaco, por um período
de 6 (seis) meses.
4.1 .1.56 - Medicamentos não registrados na Divisão de Controle de Medicamentos
do Ministério da Saúde (DIMED).
4.1.1.57 - Demais procedimentos -não relacionados no Tema 111 - Cobertura e
Procedimentos Garantidos deste Regulamento.
4.1.2 - Cobertura odontológica.

4.1.2.1 - Clareamento dentário;
4.1.2.2 - Todos os procedimentos de prótese dentária, exceto os descritos no Rol
de Procedimentos Odontológicos da ANS e nas coberturas adicionais deste
Regulamento;
4.1.2.3 - Implantes dentários;
4.1.2.4 - Documentação ortodôntica, exceto aqueles exames incluídos no Rol de
Procedimentos vigentes à época da assinatura do Contrato;
4.1.2.5 - Taxa de manutenção mensal referente ao tratamento ortodôntico;
4.1.2.6 - Aparelho de contenção ortodôntica;

(e-STJ Fl.215)
COOEV~S 8 .6&
4.1.2.7 - Cirurgia buco-maxilo-facial e qualquer outro procedimento cirúrgico

não relacionado na cláusula "Cobertura e Procedimentos Garantidos", item
Cirurgia;~
4.1.2.8 - Serviços cuja execução exija a utilização de metais preciosos;
4.1.2.9 - Serviços que não tenham sido expressamente descritos na Eláusula
"Cobertura e Procedimentos Garantidos";
4.1.2.10 - Exames radiológicos não descritos no Rol de Procedimentos
Odontológicos da ANS;
4.1 .2.11 - Tratamentos experimentais considerados pelo Conselho Federal de
Odontologia - CFO; e
4.1.2.12 - Todo e qualquer procedimento odontológico que necessite de internação
hospitalar ou atendimento domiciliar, exceto a cobertura de honorários e materiais
quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realizaçãoe
de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente á época
do evento.
4.1.2.12.1 - Caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem
em função das necessidades do usuário, com vistas à diminuição dos
riscos decorrentes de uma intervenção;
4.1.2.12.2 - O cirurgião-dentista e o médico assistente deverão justificar
a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento
odontológico, como objetivo de garantir maior segurança ao paciente,
assegurando as condições adequadas para a execução dos
procedimentos, assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.
Tema V - DURACÃO DO CONTRATO
5.1 - O prazo de vigência deste Regulamento será indeterminado, não sendo cobradas taxas ou
qualquer outro valor para inscrição ou exclusão do Plano Médico Odontológico - 4PMO".
5.2 - Considerar-se-á, para início do prazo de vigência, a data da assinatura do convênio de adesão
pela patrocinadora CODEVASF7.
Tema VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1 - A prestação de assistência à saúde somente será disponibilizada aos usuários após o
cumprimento dos prazos de carência estabelecidos neste Regulamento, observadas as exceções
previstas.
6.2 - Os prazos de carência serão contados a partir da data de adesão do usuário (titular ou
dependente direto) ao Plano Médico Odontológico - "PMO".
6.3 - Aos usuários inscritos no Plano Médico Odontológico - "PMO" aplicam-se os seguintes
períodos de carência:
versdo de 28/03/2014 - minuta "PMO" 28

(e-STJ Fl.216)
120
COflEVASF
-
6.3.1 - Cobertura ambuiatorial + hospitalar com obstetrícia

a) atendimentos de emergência/urgência -24 (vinte e quatro) horas;
b) consultas eletivas e exames básicos de diagnóstico -30 (trinta) dias;
c) parto 300 (trezentos) dias;
-
d) cirurgias 180 (cento e oitenta) dias;

-
e) intemações de qualquer natureza -180 (cento e oitenta) dias;

f) consultas/sessões de psicologia, nutrição, psicoterapia, terapêutica
ocupacional, acupuntura, fonoaudiologia e RPG 180 (cento e oitenta) dias; e
-
g) demais procedimentos 180 (cento e oitenta) dias.

-
6.3.2 - Cobertura odontoló2ica

a) Urgência/emergência -24 (vinte e quatro) horas; e
b) Demais procedimentos odontológicos 180 (cento e oitenta) dias.
-
6.4 - Estarão isentos do cumprimento dos períodos de carência:

a) os empregados recém-admitidos e seus dependentes diretos inscritos no Plano Médico
Odontológico "PMO" no prazo de até 90 (noventa) dias da data de admissão do titular
-
pela CODEVASF, bem como seus dependentes indiretos inscritos no Plano Médico
Estendido "PMO-E" no mesmo prazo;
-
b) os ocupantes de cargos de direção da CODEVASF e de cargos em comissão e seus

dependentes diretos inscritos no Plano Médico Odontológico "PMO" no prazo de até -
90 (noventa) dias da data de sua investidura, bem como seus dependentes indiretos
inscritos no Plano Médico Odontológico Estendido "PMO-E" no mesmo prazo; -
c) o filho (natural/adotivo), desde que sua inscrição no Plano Médico Odontológico -
"PMO" ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento;

d) o cônjuge ou companheiro(a) de titular do Plano Médico Odontológico "PMO" quando -
a dependência for decorrente de vínculo familiar recente (até 30 (trinta) dias);

e) os sobrinhos, netos e bisnetos (dependentes indiretos) de titular do Plano Médico
Odontológico "PMO", desde que inscritos no Plano Médico Odontológico Estendido
- -
"PMO-E" no prazo de até 30 (trinta) dias do nascimento;

O os demais dependentes diretos de titular do Plano Médico Odontológico "PMO", desde -
que a inscrição ocorra em até 90 (noventa) dias da data de adesão do titular, do

nascimento, da adoção ou da concessão da guarda/tutela; e
g) os dependentes inscritos até 30 (trinta) dias após a data de aniversário anual de adesão
do titular ao "PMO".
6.5 - Os periodos de carência serão observados também na hipótese de reingresso no Plano Médico
Odontológico - "PMO", observadas as restrições constantes deste Regulamento.
Tema VIl - DOENCAS E LESÕES PREEXISTENTES
Não há.
vers5o de 28/03/2014 - minuta "PMO" 29

(e-STJ Fl.217)
CODEVASF-5~d
Tema VIII - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1 - Cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
8.1 .1 - É obrigatória por parte da CASEC a cobertura do atendimento nos casos de

urgência e emergência, na forma da legislação em vigor e neste Regulamento:
8.1.1.1 - Para efeito da cobertura assistencial prevista neste Regulamento,

considera-se:
a) Urgência - o evento resultante de acidente pessoal ou de
complicações no processo gestacional;
b) Emergência - o evento que implica risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente.
8.1.2 - Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo

gestacional, limitados às primeiras 12 (doze) horas, durante o cumprimento dos períodos de
carência, em regime ambulatorial.
8.1.3 - 0 atendimento de urgência e emergência, durante o período de carência será

garantido até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, em ambulatório, observadas as
seguintes condições:
a) No caso de necessidade de internação (mesmo em tempo menor do que 12
(doze) horas ou se a permanência em ambiente ambulatorial superar esse
período) cessará o ônus da CASEC, passando a responsabilidade financeira ao
usuário ou seu representante legal;
b) Caso não possa haver remoção por risco de vida, o usuário ou seu
representante legal e o prestador de serviços deverão negociar entre si a
responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se,
assim, a CASEC, desse ônus;
c) Despesas com remoção, em ambulância, às expensas da CASEC, com os
recursos necessários para garantir a manutenção da vida do usuário, para outro
estabelecimento de saúde credenciado ou para uma unidade do SUS, depois de
realizados os atendimentos de urgência e emergência, quando caracterizada,
pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para
continuidade da atenção ao paciente; e
d) Garantia de remoção para unidade do SUS, às expensas da CASEC, depois de
realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência,
quando ultrapassadas as primeiras 12 (doze) horas ou caracterizada a
necessidade de internação.
8.1.4 - Acidente Pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente

externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão fisica que, por si só, e
independente de toda e qualquer causa, torne necessário o tratamento médico.

(e-STJ Fl.218)
+
CODEv~ . 8
CASEC - Caixa de Assistência à Saú~de dos Empregados da CODEVASF
8.1.5 - Os usuários terão direito a atendimentos nos casos resultantes de acidentes pessoais
ocorridos, comprovadamente, a partir da 0 (zero) hora do dia subseqüente ao de sua adesão
ao Plano.
8.1.6 - O atendimento decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, depois
de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da data de inscrição no Plano Médico Odontológico -
"PMO", inclusive para os casos que evoluírem para internação.
8.2- Remocilo
8.2.1 - O Plano oferece cobertura de remoção terrestre em ambulância, na área geográfica

de cobertura, para os casos de internação hospitalar ou em decorrência desta, quando
devidamente comprovada a impossibilidade real de locomoção do paciente, documentada em
relatório médico e mediante prévia autorização da CASEC.
8.2.2 - São as seguintes as modalidades de remoção cobertas, mediante prévia autorização

da CASEC:
a) em ambulância simples com acompanhamento médico facultativo, na
dependência dejustificativa; e
b) em ambulância de serviços de tratamento semi-intensivo com
acompanhamento médico para casos de pacientes gravemente enfermos,
internados em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI, ou Unidade
Intermediária - UI, e/ou em uso de equipamentos médico-hospitalares.
8.2.3 - As remoções poderão ocorrer:

a) entre hospitais ou clínicas credenciadas, nos casos de realização de exames
complementares e/ou outros procedimentos não disponíveis no
estabelecimento de origem ou para transferir definitivamente o paciente para
outra clínica/hospital, por falta de condições técnicas e deficiências de
serviços;
b) de serviços não credenciados para a rede credenciada, desde que mantida a
* internação;
c) para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a
continuidade da prestação de assistência, após realizados os atendimentos
classificados como urgência e emergência, quando caracterizado, pelo médico
assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a permanência do
paciente, só cessando a responsabilidade da CASEC sobre o paciente quando
efetuado o registro na unidade do SUS.
8.2.4 - Será garantida a remoção inter-hospitalar do paciente, na área geográfica de

cobertura do plano, via terrestre, comprovadamente necessária e mediante manifestação do
médico assistente, e prévia autorização da CASEC, exceto para os casos de urgência e
emergência.
8.2.5 - Será garantida a remoção terrestre para hospital credenciado ou conveniado da .rede
do SUS (ambulância simples ou por Unidade de Terapia Intensiva móvel) e o transporte entre
estabelecimentos hospitalares, na área geográfica de cobertura do plano, depois de realizados
versão de 28/03/2014 - minuto "PMO" -31

(e-STJ Fl.219)
~ U CASEC - Caixa de Assistência a Saúde dos Empregados da CODEVASF
CODEVASF - S~d.
os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos de usuário que
esteja cumprindo período de carência para internação.

8.2.6 - A cobertura de remoção será garantida depois de realizados os atendimentos
classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a
falta de recursos oferecidos pela unidade hospitalar para continuidade do atendimento ao
paciente ou pela necessidade de internação, para os usuários que estiverem cumprindo
carência.
8.2.7 Caberá à CASEC o ônus e a responsabilidade da remoção do usuário para a unidade

-
do SUS que disponha de recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento.

8.2.8 A CASEC disponibilizará ambulância com os recursos necessários para garantia da
-
manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o usuário, quando efetuado o

registro na unidade do SUS.
8.2.9 - Quando o usuário ou seu representante legal optar, mediante assinatura de termo de
e
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no
item anterior, a CASEC estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro
da remoção.
8.3 - Coberturaodontoló2ica
8.3.1 - Para fins de cobertura odontológica são considerados como sendo eventos de
urgência e emergência as seguintes coberturas básicas, passíveis de reembolso pela CASEC,
limitado aos valores constantes da Tabela de Reembolso de Procedimentos, a saber:
a) colagem de fragmentos;
b) curativo em caso de hemorragia bucal;
c) curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;
d) imobilização dentária temporária;
e) incisão e drenagem de abscesso extra-oral;
O incisão e drenagem de abscesso intra-oral;
g) recimentação de trabalho protético;
h) reimplanté de dente avulsionado;
i) tratamento de alveolite;
j) consulta de urgência;
k) capeamento indireto;
1) esplintagem;
m) hemostasia;
n) mumificação pulpar;
o) raspagem (pericoronarite);
p) recolocaç~o de mantenedores de espaço;
q) recolocação de prótese; e
versôo de 28/03/2014 - minuta "PMO" 32

(e-STJ Fl.220)
2ii?
r) remoção cirúrgica de raízes residuais intra-ósseas por elementos.
Tema IX - ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
9.1 - Na modalidade de livre-escolha, o usuário utiliza-se dos serviços de profissionais e de

estabelecimentos não credenciados conforme as coberturas assistenciais garantidas pelo Plano
Médico Odontológico - "PMO", pagando-lhes diretamente as despesas que serão, posteriormente,
reembolsadas pela CASEC, até o limite da Tabela de Reembolso registrada no Cartório de Títulos e
Documentos de Brasília sob o n0 ____ e disponíveis para consulta no sítio da intemnet ou na
sede do CASEC.
9.2 - A Tabela de Reembolso da CASEC refere-se às remunerações praticadas para sua rede
credenciada, vigentes à época do evento, descontados os valores relativos a coparticipações e/ou
franquias aplicados pelo Plano Médico Odontológico - "PMO", podendo o usuário obter
informnações ou esclarecimento de dúvidas pelo telefone (61) 2028-4630.
9.3 - Para obter o reembolso nos casos de assistência prestada por profissionais ou
estabelecimentos de livre-escolha, o titular deverá apresentar à CASEC os seguintes documentos,
originais, no prazo máximo de até 12 (doze) meses, contados a partir da data em que ocorrer o
evento médico ou após a alta hospitalar, juntamente com o formulário de solicitação de reembolso
devidamente preenchido, sob pena de não cobertura:
a) Consulta: recibos ou nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a
especificação da consulta, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando
houver, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISSQN, IRRF (se
houver), endereço legível do médico assistente e data da realização do evento. Não será
aceito o desmembramento de recibos para o mesmo evento;
b) Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal válida como recibo (quitaçao da
nota fiscal), com a especificação e discriminação do atendimento realizado
(procedimento, material, medicamento, taxa etc.), com as quantidades individuais de
cada item cobrado, laudo médico, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto,
quando houver, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISSQN,
IRRF (se houver), endereço legível e data da realização do evento;
c) Exames complementares e servicos de diagnóstico e tratamento: recibos ou nota fiscal
válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a especificação e discriminação da
cada exame realizado, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto. quando
houver, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISSQN, IRRIF (se
houver), endereço legível e data da realização do evento;
d) Honorários médicos durante a internação: recibos ou notas fiscais válidas como recibo
(quitação da nota fiscal), contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos
componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado e
os procedimentos realizados e suas quantidades individuais, vinculados ao laudo médico,
nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura, CPF
e/ou CNPJ, CRM, JSSQN, IRRF (se houver), e endereço legível e data da. realização do
evento;
e) Internação: nota fiscal e respectivo comprovante de pagamento da conta hospitalar
discriminada, inclusive relação de materiais e medicamentos consumidos, honorários,
versão de 28/03/2014 -minuta "PMO" 33

(e-STJ Fl.251)
de Assistência à Saúde rogbo-m 1 SC

ai!: casec4codeva'.gSv.r
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CODEVASF-SADE -
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A2 MPEAI;
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DACODEASF_- CASEC, peso jrdica W, ireito privado, associação d
~si-teci~~<e finsýmo ecoÍomicos, \operadora -de plan-os,
iíãtiez
-cõIoifvos fecíYadoóds id na modalidade de autogestão, coI' registro
_d<oprdra
y~~~ na ANS- sob o n2 4-1229-5: inscrita-no soC
03.702.977/0_0-Ol-49,ý com sede -e-oIroý-h2à,cidade w Basíi&'>Distri'to
FedÈal, constitui, ýe-nYãfeia o,ýLý bastan~te -procurador o Dr. LUIZ-
* FERNAN'DO MÓUTA MOREIRA, advogado inscrito na OAB/DF sob o no..
21.75 - com, escritório no SGAN-607, BIbo Aala ý-2-3 ý-bndmino'\
__
*Brasília MedicalCenterrAsa Norte, CEP-70.850-07 na6dde dBrasla 1 .
Distrito Federal ýSGAN607deBp,í-a-DitfoFerl'ý o- ul-uog

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Í ýudciri TIBUNAL ÚE JJJSTIÇ,DSM I poeènd

conesar~ interporim ~ erãrS~s eceb iiitirnações, desistr
dretorecurso sir
ttrenuncèoféiar-ao d'é oI•ore que se funda a ação, _
~ ~ecber ~dar qüitaçao, firmar comproiss prdzro~rvasý6ú \

ýs fi e',ratificar desistências. e praticar;,,<çenfim todos 'osato
necessários- que visem ao_\-boin- e fiel cumprimfi'ento dos deveres ýe
prerrogatiy-advõc1 'csde-:-defesa-dos daiocáiaireitos subjetivos e interesses
jurídicos dá ýOutorg ante, -para o qual soconferidos todos osý poderes'~
com oue'aqui não, declarados-expresnente,-inclusivé súbstab'eeeérY .
cousem-reserva de podereýs. .-
9,raília 30 desetembr de
P SAN 0 F
Presidente -
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(e-STJ Fl.348)
N Folha2-
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-
TMFTi* TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITóRIOS
Sexta Vara Cível de Brasília
Processo :2014.01.1.126660-8
Classe :Procedimento Sumário
Assunto :Planos de Saúde
Requerente :ROBERTO STRAZER LIMA
Requerido :CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
CASEC
SENTENÇA
ROBERTO STRAZER LIMA ajuizou ação em face de CAIXA DE

ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEO, com o objetivo de
obter: a) a declaração de nulidade da cláusula abusiva de reajuste das contribuições
mensais do seu plano de saúde e de sua esposa; e b) a condenação da demandada a:
1. aplicar às mensalidades dos aludidos planos de saúde o percentual de reajuste de
22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), e 2. restituir o indébito
correspondente à diferença entre o desconto em folha de pagamento e o montante das
mensalidades reajustadas conforme anteriormente pleiteado.
Informou que, em 01 de dezembro de 1999, celebrou contrato de adesão com
a ré (associação de natureza assistencial sem fins lucrativos destinada à administração
e operação de planos coletivos fechados de assistência à saúde dos empregados do
quadro funcional da CODEVASF - Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São
Francísco e do Parnaíba), objetivando a prestação de serviços de assistência à saúde
para si e seus dependentes.
Alegou que, no mês de agosto de 2014, efetuou o pagamento de R$ 234,35
(duzentos e trinta e quatro reais e trinta e cinco centavos) e de R$201,80 (duzentos e
um reais e oitenta centavos), referentes, respectivamente, à contribuição do seu plano
de saúde e de sua esposa para o mês de julho do mesmo ano.
Asseverou que os valores das mensalidades do plano de saúde foram fixados

em função da faixa salarial do titular, da faixa etária de cada beneficiário e do tipo do
plano de assistência à saúde contratado.
Declarou que, em 02 de julho de 2014, taisý quantias foram aprovadas pelo
Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE e determinadas a partir da
aplicação do percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por
cento), o qual foi indicado em Relatório de Avaliação Atuarial elaborado pela empresa
Salutis, contratada pela ora requerida.
Destacou que, de acordo com a ata de reunião do conselho, "o percentual de
reajuste objeto da pauta de deliberação teria por objetivo a 'definição de valores das
Incluído na Pauta: 09/01/2015 1/10
Último andamento: 09/01/2015 - DETERMINADA PUBLICACAO NO DJE - PAUTA DO DIA
(e-STJ Fl.349)
N9 Folha 2
Poder Judiciário da Ui
\~IJUFI TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL EDOS TERRITÓRIOS
novas tabelas, a serem aplicadas a partir da aprovação pela ANS dos novos planos de
saúde da Codevasf"'.
Noticiou que, em 16 de julho de 2014, o presidente da associação demandada
enviou e-mail aos seus beneficiários informando que a ANS havia aprovado a criação
dos novos planos de saúde, que passariam a viger a partir de setembro de 2014,
provocando o cancelamento dos planos antigos.
Informou que, com essa alteração, o seu plano de saúde e de sua esposa
tiveram um reajuste de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e
74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento), respectivamente.
Defendeu que esse aumento seria abusivo e que estaria atrelado, de forma
camuflada, à idade dos beneficiários do plano, já que "a segregação por faixa salarial
camufla, sobretudo para os beneficiários titulares na absoluta maioria dos casos, o
critério de segregação em razão da idade, haja vista que entre estes os salários mais
elevados resultam do maior tempo de percurso nas respectivas carreiras".
Requereu a antecipação dos efeitos da tutela e a procedência dos pedidos.
Juntou os documentos de fís. 11/134.
Indeferida a tutela antecipada (fl. 137).
Citada, a ré compareceu à audiência de conciliação, oportunidade na qual
apresentou contestação e documentos (fís. 162/21 3).
Na defesa, suscitou, preliminarmente, a inépcia da inicial pela impossibilidade
jurídica do pedido, sustentando que a pretensão autoral se refere a produto coletivo
sob o regime de contratação empresarial cujo registro encontra-se cancelado pela
ANS.
No mérito, destacou que atua como operadora de planos coletivos de saúde
na modalidade autogestão, caracterizada pela ausência de finalidade lucrativa e pela
existência de grupo delimitado de beneficiários.
Destacou que o modelo de custeio dos seus planos de saúde baseia-se no
mutualismo e na socialização de despesas, de modo que aos beneficiários de maior
renda caberia uma contribuição maior.
Informou que a alteração dos valores dos planos foi medida necessária para a
correção de distorções.
Noticiou que, como resultado do estudo atuarial para a criação dos novos
planos, foram mensuradas diversas variáveis, dentre elas os perfis etário e salarial do
grupo de beneficiários da CASEO.

Ultimo andamento: 09/O01/ 2015 - DETERMNADA PUBLICACAO NO DJE - PAUTA DO DIA
-0 0 2 1 11
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(e-STJ Fl.350)
N~ Folha 2 ~,o
~1~1 PoderJudiciário da União
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS
Defendeu que não há abusividade no novo modelo de custeio, o qual buscou

imprimir maior grau de socialização às mensalidades dos planos de saúde oferecidos.
Alegou que o autor não aceita que parte de sua contribuição mensal seja
socializada.
Destacou que eventual decisão judicial no sentido de obrigar a CASEC a
aplicar o reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento) criaria
situação anômala, já que esse percentual diria respeito apenas a plano de saúde cujo
registro já foi cancelado perante a ANS.
Pugnou pela improcedência dos pedidos.

Réplica às fís. 217/226.
w É o relato do necessário. DECIDO.
O processo já se encontra devidamente instruído, dispensando a produção de

novas provas. A prova é dirigida à formação do convencimento do magistrado, cabendo
a este velar pela rápida solução do litígio, evitando a realização de atos
procrastinatórios que em nada contribuiriam para a solução da lide. Assim, entendo que
o feito se encontra apto ao recebimento da prestação jurisdicional.
Por essas razões, nos termos do art. 330,1, do Código de Processo Civil, julgo
antecipadamente o feito.
- DA INÉPCIA DA INICIAL. DA IMPOSSIBILIDADE JURIDICA DO PEDIDO.
A pretensão veiculada pelo autor é, em tese, possível de acolhimento, sendo

que não há, no ordenamento jurídico, qualquer vedação expressa aos pedidos
formulados na inicial.
Em verdade, a matéria suscitada em sede de preliminar é questão de mérito,
cabendo a sua resolução em momento oportuno.
Rejeito a preliminar.
II- DO MÉRITO:
O plano de assistência à saúde ora examinado nada mais é que um contrato

de seguro.

Último andamento: 09/01/2015 - DETERMINADAPUBLICACAONODJE - PAUTA DO DIA
- 09012015
(e-STJ Fl.351)
N2 Folha 2
ri Poder Judiciário da União
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JT TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL EDOS TERRITÓRIOS
De acordo com o art. 757, "pelo contrato de seguro, o segurador se obriga,

mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a
pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados".
Dessa forma, o operador de plano de saúde se obriga a prestar a assistência
contratada quando verificado risco à saúde do beneficiário (garantia de interesse
legítimo) em razão de enfermidades e lesões especificadas no contrato (riscos
predeterminados).
Por outro lado, o segurador, a título de contraprestação, possui o direito de
receber o pagamento do prêmio, cujo valor normalmente é motivo de grande discussão
entre o operador do plano de saúde e seus beneficiários.
A doutrina identifica três elementos essenciais do contrato de seguro: risco,
mutualidade e boa-fé objetiva.
0 risco se relaciona com: a) circunstâncias fáticas que envolvem a coisa ou a
pessoa segurada, influindo na probabilidade de ocorrência do evento predeterminado
(risco objetivo), e b) características pessoais do segurado, definindo o seu perfil (risco
subjetivo).
Quanto ao mutualismo no contrato de seguro, a doutrina assim discorre:

"O mutualismo constitui, portanto, a base do seguro. Sem a cooperação
da coletividade seria impossível, ou melhor, não se distinguiria do jogo.
Não alcançaria, também seu objetivo social, pois, ao invés do
patrimônio segurado seria sacrificado o patrimônio do segurador. A
insegurança permaneceria para um e para o outro. Importa socialmente
evitar o sacrifício de alguém pelo risco e eliminar a insegurança que
ameaça a todos. Isto é possível através do mutalismo que reparte os
prejuízos para muitos em pequenas parcelas que não afetam sua
estabilidade econômica. O patrimônio de todos é resguardado. Já foi
dito que o seguro é a técnica da solidariedade."
(Alvim, Pedro. O Contrato de Seguro. Rio de Janeiro: Forense, 2001,
p.59/60)
"Quando falamos em mutualidade estamos falando de uma operação

coletiva de poupança. Um grupo de pessoas, exposta aos mesmos
riscos, resolvem formar um fundo capaz de cobrir os prejuízos que
possam vir a sofrer. A toda evidência, a contribuição de cada um para
esse fundo será proporcional à gravidade do risco a que está exposto. E
possível prever, através de dados estatísticos e cálculos atuariais, o
número de sinistros que poderão ocorrer dentro de um determinado

período, os gastos que terão que ser feitos e a contribuição de cada
uma."
(Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Direito do Consumidor, 2a edição,
pags. 214/21 5)
Ultimo andamento: 09/01/2015 - DETERMINADA PUBLICACAO NO DJE - PAUTA DO DIA
- 09012015
(e-STJ Fl.352)
N9 Folha
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ri-Poder Judiciário da União
\ T~'IJLIUT TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL EDOS TERRITÓRIOS
Já a boa-fé objetiva constitui um modelo de conduta social ou um padrão ético

de comportamento, que impõe, concretamente, a todo cidadão que, nas suas relações,
atue com honestidade, lealdade e probidade.
Portanto, todos esses elementos devem ser considerados para a fixação do
valor das mensalidades do plano de saúde.
Ademais, considerando que o contrato ora em análise representa típica
relação de consumo, a definição do preço do serviço contratado também deve observar
os preceitos do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, cumpre destacar que a jurisprudência dominante firmou o
entendimento segundo o qual se aplica o CDC ainda que a administradora do plano de
saúde atue no regime de autogestão ou não possua fins lucrativos:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) -
DEMANDA POSTULANDO O CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO
POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO CIRÚCRGICO (ENDOPRÓTESE DE JOELHO) E
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - DECISÃO MONOCRÁTICA
NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO
DO RECURSO ESPECIAL.
1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano
de saúde administrado por entidade de autogestão. E cediço nesta
Corte que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado,
no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza
jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem
caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp
469.91 1/SP, Rei. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma,
julgado em 12.02.2008, DJe 10.03.2008). Incidência da Súmula
46915TJ.
2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde,
em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano
moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.
Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado, na origem, em R$
10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da
razoabilidade e da proporcional idade, nos termos da orientação
jurisprudencial desta Corte. Precedentes.

4. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp 187.473/DF=, ReI. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013)

Último andamento: 09/ 01/ 2015 - DETERMNADA PUBLICACAO NO DJE - PAUTA DO DIA
-09012015
(e-STJ Fl.353)
N2 Folha
~~-\rIn-I- Poder Judiciário da União
TJ
JLJFU TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS
Sendo esse o contexto, analisadas as premissas que regem os contratos de

consumo de seguro de assistência à saúde, verifico que há abusividade no aumento
dos valores dos planos de saúde do autor e de sua esposa.
Não se desconhece que, quanto maior o risco, maior deverá ser o prêmio ou a
mensalidade do plano, bem como que, para a manutenção ou restabelecimento do
equilíbrio atuarial, é necessário que ocorram reajustes nas quantias cobradas pelas
operadoras (verificação dos riscos objetivo e subjetivo e da mutualidade).
Porém, os aumentos não podem ser abusivos. Além disso, tais reajustes
devem ser devidamente justificados e explicados aos consumidores.
Na espécie, os percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por
cento) e 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) já indicam quão
altos foram os reajustes.
Da análise das justificativas apresentadas pela demandada, percebe-se que,
apesar de ser invocada a socialização dos custos, não há motivo justo e razoável para
o aumento implementado.
A própria empresa Salutis, responsável pela análise atuarial dos planos de
saúde questionados, recomendou, em estudo datado de maio de 2014, que "sejam
aplicados os percentuais de reajuste do Cenário 4, o qual pressupõe o alcance do
equilíbrio atuarial da carteira no período prospectado, sendo equivalente a 22,39% em
2014 e 17,27% nos anos seguintes [2015 e 2016] (inflação saúde CASEC)" - vide fI.
92-v.
Logo, como a demandada não apresentou alteração do quadro fático ou

forneceu trabalho técnico que justificasse os percentuais de aumento impugnados, não
há como referendar, do ponto de vista atuarial, os reajustes.
De acordo com o princípio da transparência, decorrente da boa-fé objetiva,
extraída do Código de Defesa do Consumidor, compete ao prestador de serviços
informar ao consumidor, de forma clara, precisa e fundamentada, a respeito de
qualquer alteração na relação contratual, mormente quando se tratar de aumento do
preço do serviço.
A informação é direito do consumidor e dever do prestador.
No presente caso, não é suficiente a mera alegação de que o aumento
decorreu da maior socialização dos custos e da necessidade de correção de
distorções.
Em verdade, as provas constantes dos autos indicam que os percentuais de

83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e quatro
vírgula oitenta e cinco por cento) foram abusivos, porquanto o estudo atuarial

Ultimo andamento: 09/ 01/2015 - DETERMIADA PUBLICACAO NO DJE - PAUTA DO DIA
(e-STJ Fl.354)
DDFIJU1r~i--u- Poder Judiciário da União

N oh
apresentado revelou ser suficiente o índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove
por cento).
In casu, não houve uma exposição clara e convincente de que os custos da
operadora aumentaram em razão do incremento do risco (pela idade ou outras
circunstâncias) ou que houve quebra da mutualidade.
Destaca-se, também, que não poderia a demandada cancelar unilateralmente
os anteriores planos de saúde do demandante e de sua esposa.
Tal conduta, além de infringir o Código de Defesa do Consumidor (por
representar atitude abusiva), desrespeitou regramento da ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar, agência que regula e fiscaliza a atuação da demandada.
Segundo a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N0 85, DE 7 DE DEZEMBRO DE
2004, o plano de saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora, desde que
não existisse beneficiários vinculados ao plano, in verbis:
Art. 23 O registro de produto poderá ser cancelado pela ANS, em
caráter definitivo, nas seguintes hipóteses:
1- a pedido da Operadora, na forma prevista em Instrução
Normativa da DIPRO. desde que não existam beneficiários
vinculados ao plano;
11- de ofício, pela ANS:
a) quando decorrerem 180 (cento e oitenta) dias sem beneficiários
vinculados ao plano; e
b) como etapa precedente ao cancelamento do registro de Operadora.
§10 O plano referência, quando for de oferecimento obrigatório, não
será cancelado a não ser a pedido da Operadora que possuir mais de
um produto deste tipo com registro ativo, na mesma modalidade de
contratação, ou na hipótese da alínea b)do inciso 11deste artigo.
§20 Os registros cancelados não serão passíveis de reativação.
(grifos nossos)
Não consta nos autos qualquer pedido do requerente no sentido do
cancelamento de seu plano antigo.
A migração de planos não obedeceu as regras do ODO e as da ANS, já que o
cancelamento do produto anterior se deu de forma unilateral e sem a anuência dos
consumidores.
Nesse passo, é oportuno destacar que o TJDFT já teve a oportunidade de
rechaçar a realização de migração automática e compulsória de plano de saúde:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO

DE CONHECIMENTO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.
PLANO DE SAÚIDE. REAJUSTAMENTO DAS MENSALIDADES.
Ultimo andamento: 09/01/2015 - DETERM'NINADA PUBLICACAO NO DJE - PAUTA DO DIA
- 09012015
(e-STJ Fl.355)
Poder Judiciário da União NFla~~

TJDIFT RI BUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS
CRITÉRIO ETÁRIO. ILEGALIDADE. MIGRAÇÃO AUTOMÁTICA DE

CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO
IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. DECISÃO
PARCIALMENTE REFORMADA.
1 - Para a antecipação dos efeitos da tutela devem estar presentes os
requisitos exigidos pelo artigo 273 do CPC, consubstanciados na
verossimilhança das alegações e no perigo de dano irreparável ou de
difícil reparação.
2 - É ilegal o reajustamento das mensalidades de plano de saúde com
base em exclusivo critério etário (art. 15, § 30, da Lei no 10.741/2003 -
Estatuto do Idoso). Precedentes desta Corte e do STJ.
3 - A ANS veda a migração automática e compulsória de plano de
saúde, devendo os planos de saúde manter os contratos originalmente
firmados, nos termos em que pactuados, salvo se os beneficiários
optarem por outro contrato.
4 - A despeito da ilegalidade do reajustamento das mensalidades de
plano de saúde com base no critério etário e da impossibilidade de
migração de plano de saúde automática e unilateral, não se vislumbra o
perigo de dano irreparável ou de difícil reparação se a cobertura
originariamente contratada foi mantida e o valor das mensalidades foi,
em verdade, reduzido.
Agravo de Instrumento parcialmente provido.
(Acórdão n.71 3269, 201300201 08502AGI, Relator: ANGELO
CANDUCCI PASSARELI, 5a Turma Cível, Data de Julgamento:
18/09/2013, Publicado no DJE: 23/09/2013. Pág.: 130)
DIREITO CIVIL. ESTATUTO DO IDOSO. NORMA DE ORDEM
PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. REESTRUTURAÇÃO COMPULSÓRIA.
ADEQUAÇÃO À LEI 10.741/2003. INOCORRÊNCIA. REAJUSTE DAS
MENSALIDADES. CRITÉRIO. MUDANÇA DE IDADE.
DISCRIMINAÇÃO. VEDAÇÃO.
1.O Estatuto do Idoso, norma de ordem pública aplicável também aos
contratos firmados antes de sua vigência, veda a discriminação da
pessoa idosa nos planos de saúde mediante a cobrança de valores
diferenciados em razão da idade (art. 15, § 30, da Lei no. 10.741/2003).
li. Demonstrado nos autos que a reestruturação do plano de saúde foi
compulsória e importa na majoração da mensalidade, sem traduzir
correspondente contraprestação, revela-se abusiva, pois evidente o
propósito de contornar a vedada adoção de critérios exclusivamente
etários.
lll.Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se parcial provimento ao
recurso adesivo dos autores.
(Acórdão n.806757, 20120111381736APC, Relator: JOSÉ DIVINO DE

OLIVEIRA, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de
Julgamento: 23/07/2014, Publicado no DJE: 29/07/201 4. Pág.: 293)

Último andamento: 09/01/2015 - DETERMNADA PUBLIGACAO NO DJE - PAUTA DO DIA
- 09012015
(e-STJ Fl.356)
~ IJLJ[I
TIrNrr PoderJudici~rioda
TRIBUNAL União
DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL EDOS TERRITÓRIOS N2 Folha ~
Dessa forma, são nulos os reajustes impugnados, o que impõe o

restabelecimento do aumento anterior e a restituição do indébito.
Contudo, destaco que a presente sentença não impede novos reajustamentos

dos planos de saúde, com base em outras premissas, pois o que se analisou, neste
processo, foram os aumentos de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por
cento) e 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento), ocorridos nos
contratos do demandante e de sua esposa.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para:

a) Declarar a nulidade dos reajustes de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três
por cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) das
contribuições mensais do Plano Médico Odontológico PMO do autor e de seu
-
cônjuge Rênia Maria Batista Strazer Lima (respectivamente);

b) Condenar a demandada a aplicar às mensalidades dos planos de saúde do
autor e de sua esposa o índice de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta
e nove por cento);
c) Condenar a ré a restituir ao autor o indébito consistente na diferença entre os
valores que foram pagos pelo demandante com base nos reajustes de 83,73%
(oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro
vírgula oitenta e cinco por cento) e o montante das mensalidades reajustadas
pelo índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), com
correção monetária desde a data do desembolso e juros de mora a partir da
citação.
Condeno o requerido, ainda, ao pagamento das custas e dos honorários
advocatícios, que ora arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação,
na forma do art. 20, § 30, do Código de Processo Civil.
Considerando que se encontram presentes a fumaça do bom direito e o perigo
na demora (o pagamento dos planos de saúde se dá mediante desconto em folha de
pagamento, atingindo verba de nítido caráter alimentar), ANTECIPO PARCIALMENTE
A TUTELA, afim de determinar gue a demandada deixe de aplicar às mensalidades
dos planos de saúde do autor e de sua esposa, respectivamente, os percentuais de

83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74.85% (setenta e guatro
vírgula oitenta e cinco por cento), a partir do mês seguinte à sua intimacão, na nessoa
de seu advogado, mediante publicação na imprensa oficial,sob pena de multa diária de
R$50,00 (cingúenta reais'), com fundamento no art. 273do Código de Processo Civil.
Último andamento: 09/01/2015 - DETERMINADA PUBLICACAO NO DJE PAUTA DO DIA -
-09012015
(e-STJ Fl.357)
NFolha
Poder Judiciário da Uni3o
LJFI TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS
Extingo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 269, 1,do
Código de Processo Civil.
Após o trânsito em julgado, pagas as custas, não havendo outros
requerimentos, arquivem-se.
Publique-se. Registrada eletronicamente. Intimem-se.
Brasília - DF, qu nta-feira, 1/05 às 14h01.
afael odrigues de Castro Silva

Juiz de Direito Substituto

último andamento: 09/01/2015 - DETERMINADA PUBLIGCAA NO DJE - PAUITA DO DIA
- 09012015
(e-STJ Fl.360)
~ '1
~~~REIRAEBASTOS
ADVOGADOS ASSOCIADOS
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA SEXTA

VARA CÍVEL DA CIRCUNSCRIÇÃO JUDICIÁRIA DE BRASÍLIA -
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS
"A CASEC não tem finalidade lucrativa"
Processo no. 2014.01.1.126660-8
TJDFT - Circunscrição Judiciária de BRASILIA

Comprovante de recebimento de Petição
Número do Protocolo: 2015.01.002924581 Data e Hora: 10/02/2015 13:18
Recebido em: 6>VARA CÍVEL DE BRASILIA
Processo: 2014.01.1.126660-8

EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC> pessoa jurídica de direito
-
privado inscrita no CNPJ/MF sob o n2 03.702.977/0001-4> associação

de natureza assistencial de fins não econômicos> operadora de planos
coletivos fechados de saúde na modalidade de autogestão, nos autos da
Ação de Anulação de Cláusula de Reajuste cumulada com Obrigação de
Fazer e Repetição de Indébito ajuizada por ROBERTO STRAZER LIMA,
vem> por seu advogado subscritor> inconformada com r. sentença de
mérito> interpor recurso de
APELAÇÃO
nos termos do artigo 513 do Código de Processo Civil> dentro do prazo

legal> pelos fundamentos expostos> esperando> após exercido o juízo de
admissibilidade> sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e Territórios.
1
(e-STJ Fl.361)
ýREIRA EBASTOS
SIADVOGADOS ASSOCIADOS
A propósito, considerando os novos argumentos apresentados em

sede de Apelação, REQUER a Vossa Excelência reconsideração
quanto o deferimento parcial da tutela a fim de determinar que a
CASEC deixe de aplicar às mensalidades dos planos de saúde do
Apelado e de sua esposa, respectivamente, os percentuais de
83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de
74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento),
considerando:
a) A comprovada capacidade de pagamento do Apelado
(contracheque juntado aos autos);
b) A ausência de abusividade;
c) O tratamento diferenciado que a medida provocará em relação
aos demais participantes dos planos coletivos patrocinados pela
CODEVASF; e
d) Que se trata de questão meramente patrimonial onde não há
risco de difícil reparaçao.
Portanto, REQUER seja a Apelação recebida em duplo efeito.
ermos em que -
Pede deferimento.
Brasíia, 10 de fevereiro de 2 0 15.
~LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA

- -OAB/.DE-1&275
(e-STJ Fl.362)
REIRA EBASTOS
EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E

TERRITÓRIOS
Processo: 0112411-90.2014.8.19.0001
Origem: SEXTA VARA CÍVEL DE BRASÍLIA
Apelante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚ3DE DOS EMPREGADOS DA

CODEVASF - CASEC
Apelado: ROBERTO STRAZER LIMA
RAZÕES DA APELAÇÃO
Egrégio Tribunal!
Colenda Turma!
Eméritos D es embargad ores!
A respeitável sentença proferida pelo ilustre juiz de Direito

Substituto da Sexta Vara Cível de Brasília merece INTEGRAL
REFORMA com alicerce nas seguintes razões de fato e de direito:
BREVE SÍNTESE DA DEMANDA
Na qualidade de empregado da COMPANHIA DE

DESENVOLVIMENTO DOS VALES DO SÃO FRANCISCO E PARNAÍBA -
CODEVASF, empresa pública federal, o Apelado inscreveu-se em plano
___- coletivo de saúde (fechado), sob o regime de contratação empresarial,
em 01.12.1999, denominado Plano Médico-Odontológico Tipo A, na
companhia de suas dependentes (cônjuge e filhas).
Em agosto de 2014> as contribuições mensais do plano de saúde

perfaziam o total de R$ 713,47.
3
4
(e-STJ Fl.363)
Z4 3
I A
MOREIRA E BASTOS
AVOG ADOS ASSO CIA DOS
4
Que o Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde (órgão

deliberativo máximo composto por representantes da patrocinadora
CODEVASF e dos associados eleitos) examinou quatro cenários
atuariais para aplicação de reajustes às contribuições pagas pelos
empregados e pela Empregadora (custeio partilhado) de modo fosse
assegurado o equilíbrio econômico-financeiro dos Planos Médico
Odontológico - PMO A (ou tipo A) e Panos Médicos - PMA (ou Tipo A)
ou PM13 (Tipo B) para os exercícios de 2014> 2015 e 2016.
Que teria sido votada pelo colegiado superior a aplicação de

reajuste de 22,39% nos valores das contribuições dos empregados em
2014 e 17,27% nos anos seguintes.
Que os valores das novas tabelas seriam aplicadas a partir da

aprovação pela ANS dos novos planos de saúde da CASEC.
Que, em 16.07.2014, o Presidente da CASEC emitiu mensa gem,

por via eletrônica> informando aos beneficiários a criação dos novos
planos de saúde, conforme decisão proferida pelo Conselho
Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde, apresentando nova forma
de custeio e tabela de correspondência ente os planos anteriores e
novos.
Que as novas tabelas adotam como critério básico o salário mensal

dos beneficiários titulares.
Que a separação por faixa salarial camuflaria o critério de

segregação em razão da idade considerando que entre estes os salários
são mais elevados em decorrência do maior tempo de percurso nas
respectivas carreiras funcionais.
Que, por conta da nova tabela> adotada a partir de 01.09.2014, os

valores das contribuições foram elevadas em 83,73% para o
beneficiário titular (de R$ 234,35 para R$ 430,57) e> em 74,85% para a
beneficiária dependente - cônjuge (de R$ 201,80 para R$ 352,85),
totalizando desconto mensal de R$ 1.089,53 em contraposição aos R$
7 13>47 anteriormente aplicados.
4
(e-STJ Fl.364)
Que os reajustes aplicados seriam abusivos> na forma como dispõe

o art. 51 da Lei 8.078/1990.
Que, por conta disso> requereu fosse declarada nula a cláusula de

reajuste aplicada sobre os valores de sua contribuição mensal e de sua
cônjuge, mantendo-se apenas o percentual de 22,29%, bem como a
restituição em dobro dos valores relativas às diferenças descontadas
em folha de pagamento> além da condenação da CASEC em custas
processuais e honorários advocatícios.
Mesmo tendo a Apelante cabalmente demonstrado que

houve deliberação de instância superior para substituição do
planos anteriores por novos planos com formas de custeio que
buscassem socializar o risco da operação, ou seja, tomando por as
variáveis de faixas etárias e de salários - não se configurando
abusividade - o juiz a quo proferiu a seguinte sentença:
Circunscrição: 1 - BRASILIA
Processo: 2014.01.1.126660-8
Vara: 206 - SEXTA VARA CÍVEL DE BRASÍLIA
Processo: 2014.01.1.126660-8
Classe : Procedimento Sumário
Assunto: Pla nos de Saúde
Requerente : ROBERTO STRAZER LIMA
Requerido: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC
SENTENÇA C
ROBERTO STRAZER LIMA ajuizou ação em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS
DA coDEVASF - CASEC, com o objetivo de obter: a) a declaração de nulidade da cláusula
abusiva de reajuste das contribuições mensais do seu plano de saúde e de sua esposa; e b) a
condenação da demandada a: 1. aplicar às mensalidades dos aludidos planos de saúde o
percentual de reajuste de 2 2,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), e 2. restituir
o indébito correspondente à diferença entre o desconto em folha de pagamento e o
montante das mensalidades reajustadas conforme anteriormente pleiteado.
Informou que, em 01 de dezembro de 1999, celebrou contrato de adesão com a ré

(associação de natureza assistencial sem fins lucrativos destinada à administração e
operação de planos coletivos fechados de assistência à saúde dos empregados do quadro
funcional da CODEVASF - Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do
Parnaíba), objetivando a prestação de serviços de assistência à saúde para si e seus
dependentes.
Alegou que, no mês de agosto de 2014, efetuou o pagamento de R$ 234,35 (duzentos e trinta
(e-STJ Fl.365)
MORRE BASTOS
e quatro reais e trinta e cinco centavos) e de R$ 201,80 (duzentos e um reais e oitenta
centavos), referentes, respectivamente, à contribuição do seu plano de saúde e de sua
esposa para o mês de julho do mesmo ano.
Asseverou que os valores das mensalidades do plano de saúde foram fixados em função da
faixa salarial do titular, da faixa etária de cada beneficiário e do tipo do plano de assistência
à saúde contratado.
Declarou que, em 02 de julho de 2014, tais quantias foram aprovadas pelo Conselho
Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE e determinadas a partir da aplicação do
percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), o qual foi
indicado em Relatório de Avaliação Atuarial elaborado pela empresa Salutis, contratada pela
ora requerida.
Destacou que, de acordo com a ata de reunião do conselho, "o percentual de reajuste objeto
da pauta de deliberação teria por objetivo a 'definição de valores das novas tabelas, a serem
aplicadas a partir da aprovação pela ANS dos novos planos de saúde da Codevasf ".
Noticiou que, em 16 de julho de 2014,0o presidente da associação demandada enviou e-mail

aos seus beneficiários informando que a ANS havia aprovado a criação dos novos planos de
saúde, que passariam a viger a partir de setembro de 2014, provocando o cancelamento dos
planos antigos.
Informou que, com essa alteração, o seu plano de saúde e de sua esposa tiveram um reajuste
de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e quatro
vírgula oitenta e cinco por cento), respectivamente.
Defendeu que esse aumento seria abusivo e que estaria atrelado, de forma camuflada, à
idade dos beneficiários do plano, já que "a segregação por faixa salarial camufla, sobretudo
para os beneficiários titulares na absoluta maioria dos casos, o critério de segregação em
razão da idade, haja vista que entre estes os salários mais elevados resultam do maior tempo
de percurso nas respectivas carreiras".
Requereu a antecipação dos efeitos da tutela e a procedência dos pedidos. juntou os

documentos de fis. 11/134.
Indeferida a tutela antecipada (fi. 137).
Citada, a ré compareceu à audiência de conciliação, oportunidade na qual apresentou

contestação e documentos (fis. 162/2 13).
Na defesa, suscitou, preliminarmente, a inépcia da inicial pela impossibilidade jurídica do

pedido, sustentando que a pretensão autoral se refere a produto coletivo sob o regime de
contratação empresarial cujo registro encontra-se cancelado pela ANS.
No mérito, destacou que atua como operadora de planos coletivos de saúde na modalidade
autogestão, caracterizada pela ausência de finalidade lucrativa e pela existência de grupo
delimitado de beneficiários.
Destacou que o modelo de custeio dos seus planos de saúde baseia-se no mutualismo e na
socialização de despesas, de modo que aos beneficiários de maior renda caberia uma
contribuição maior.
Informou que a alteração dos valores dos planos foi medida necessária para a correção de
6
(e-STJ Fl.366)
OREIRASSOCIATOS
distorções.
Noticiou que, como resultado do estudo atuarial para a criação dos novos planos, foram
mensuradas diversas variáveis, dentre elas os perfis etário e salarial do grupo de
beneficiários da CASEC.
Defendeu que não há abusividade no novo modelo de custeio, o qual buscou imprimir maior
grau de socialização às mensalidades dos planos de saúde oferecidos.
Alegou que o autor não aceita que parte de sua contribuição mensal seja socializada.
Destacou que eventual decisão judicial no sentido de obrigar a CASEC a aplicar o reajuste de
22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento) criaria situação anômala
já que esse percentual diria respeito apenas a plano de saúde cujo registro já foi cancelado
perante a ANS.
Réplica às fis. 217/226.
Éo relato do necessário. DECIDO.
O processo já se encontra devidamente instruído, dispensando a produção de novas provas.

A prova é dirigida à formação do convencimento do magistrado, cabendo a este velar pela
rápida solução do litígio, evitando a realização de atos procrastinatórios que em nada
contribuiriam para a solução da lide. Assim, entendo que o feito se encontra apto ao
recebimento da prestação jurisdicional.
Por essas razões, nos termos do art. 330, 1,do Código de Processo Civil, julgo
antecipadamente o feito.
- DA INÉPCIA DA INICIAL. DA IMPOSSIBILIDADE JURÍDICA DO PEDIDO.
A pretensão veiculada pelo autor é, em tese, possível de acolhimento, sendo que não há, no
ordenamento jurídico, qualquer vedação expressa aos pedidos formulados na inicial.
Em verdade, a matéria suscitada em sede de preliminar é questão de mérito, cabendo a sua

resolução em momento oportuno.
Rejeito a preliminar.
II - DO MÉRITO:
O plano de assistência à saúde ora examinado nada mais é que um contrato de seguro.
De acordo com o art. 757, "pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o
pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a
coisa, contra riscos predeterminados".
Dessa forma, o operador de plano de saúde se obriga a prestar a assistência contratada

(e-STJ Fl.367)
A 0V
GA OSASSO C IA DOS
quando verificado risco à saúde do beneficiário (garantia de interesse legítimo) em razão de

enfermidades e lesões especificadas no contrato (riscos predeterminados).
Por outro lado, o segurador, a título de contraprestação, possui o direito de receber o
pagamento do prêmio, cujo valor normalmente é motivo de grande discussão entre o
operador do plano de saúde e seus beneficiários.
A doutrina identifica três elementos essenciais do contrato de seguro: risco, mutualidade e

boa-fé objetiva.
O risco se relaciona com: a) circunstâncias fáticas que envolvem a coisa ou a pessoa

segurada, influindo na probabilidade de ocorrência do evento predeterminado (risco
objetivo), e b) características pessoais do segurado, definindo o seu perfil (risco subjetivo).
Quanto ao mutualismo no contrato de seguro, a doutrina assim discorre:
"Omutualismo constitui, portanto, a base do seguro. Sem a cooperação da coletividade seria

impossível, ou melhor, não se distinguiria do jogo. Não alcançaria, também seu objetivo
social, pois, ao invés do patrimônio segurado seria sacrificado o patrimônio do segurador. A
insegurança permaneceria para um e para o outro. Importa socialmente evitar o sacrifício
de alguém pelo risco e eliminar a insegurança que ameaça a todos. Isto é possível através do
mutalismo que reparte os prejuízos para muitos em pequenas parcelas que não afetam sua
estabilidade econômica. O patrimônio de todos é resguardado. lá foi dito que o seguro é a
técnica da solidariedade."
59 6
(Alvim, Pedro. O Contrato de Seguro. Rio de janeiro: Forense, 2001, p. / 0)
"Quando falamos em mutualidade estamos falando de uma operação coletiva de poupança.

Um grupo de pessoas, exposta aos mesmos riscos, resolvem formar um fundo capaz de
cobrir os prejuízos que possam vir a sofrer. A toda evidência, a contribuição de cada um para
esse fundo será proporcional à gravidade do risco a que está exposto. É possível prever,
através de dados estatistícos e cálculos atuariais, o número de sinistros que poderão ocorrer
dentro de um determinado período, os gastos que terão que ser feitos e a contribuição de
cada uma."
(Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Direito do Consumidor, 22 edição, pags. 214/215)
já a boa-fé objetiva constitui um modelo de conduta social ou um padrão ético de

comportamento, que impõe, concretamente, a todo cidadão que, nas suas relações, atue com
honestidade, lealdade e probidade.
Portanto, todos esses elementos devem ser considerados para a fixação do valor das
mensalidades do plano de saúde.
Ademais, considerando que o contrato ora em análise representa típica relação de consumo,
a definição do preço do serviço contratado também deve observar os preceitos do Código de
Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, cumpre destacar que a jurisprudência dominante firmou o entendimento

segundo o qual se aplica o CDC ainda que a administradora do plano de saúde atue no
regime de autogestão ou não possua fins lucrativos:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO O

CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ENDOPRÓTESE DE JOELHO) E INDENIZAÇÃO POR DANO
MORAL - DECISÃO MONOCRATICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A
8j
(e-STJ Fl.368)
2~4~
I
~~EIRAEBASTOS
4ô~ ADVOGADOS ASSOCIADOS
INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.
1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde
administrado por entidade de autogestão. É cediço nesta Corte que a relação de consumo
caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo
desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem
caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado' (REsp 469.911/SP, ReI.
Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12.02.2008, Die 10.03.2008).
Incidência da Súmula 469/STJ.
2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a
cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada,
enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.
Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Pretensão voltada à redução do valor fixado a titulo de dano moral. Inviabilidade.
Quantum indenizatório arbitrado, na origem, em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se
distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação
jurisprudencial desta Corte. Precedentes.
4. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp 187.473/DF, ReI. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em
25/06/2013, Die 01/08/2013)
Sendo esse o contexto, analisadas as premissas que regem os contratos de consumo de

seguro de assistência à saúde, verifico que há abusividade no aumento dos valores dos
planos de saúde do autor e de sua esposa.
Não se desconhece que, quanto maior o risco, maior deverá ser o prêmio ou a mensalidade
do plano, bem como que, para a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio atuarial, é
necessário que ocorram reajustes nas quantias cobradas pelas operadoras (verificação dos
riscos objetivo e subjetivo e da mutualidade).
Porém, os aumentos não podem ser abusivos. Além disso, tais reajustes devem ser
devidamente justificados e explicados aos consumidores.
Na espécie, os percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e
74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) já indicam quão altos foram os
reajustes.
Da análise das justificativas apresentadas pela demandada, percebe-se que, apesar de ser
invocada a socialização dos custos, não há motivo justo e razoável para o aumento
implementado.
A própria empresa Salutis, responsável pela análise atuarial dos planos de saúde
questionados, recomendou, em estudo datado de maio de 2014, que "sejam aplicados os
percentuais de reajuste do Cenário 4, o qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da
carteira no período prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos
seguintes [2015 e 2016] (inflação saúde CASEC)" vide fi. 92-v.
-
Logo, como a demandada não apresentou alteração do quadro fático ou forneceu trabalho
técnico que justificasse os percentuais de aumento impugnados, não há como referendar, do
ponto de vista atuarial, os reajustes.
De acordo com o principio da transparência, decorrente da boa-fé objetiva, extraída do

Código de Defesa do Consumidor, compete ao prestador de serviços informar ao
consumidor, de forma clara, precisa e fundamentada, a respeito de qualquer alteração na
9
(e-STJ Fl.369)
AD0VOG A DOS ASSO C IA DOS
relação contratual, mormente quando se tratar de aumento do preço do serviço.
No presente caso, não é suficiente a mera alegação de que o aumento decorreu da maior
socialização dos custos e da necessidade de correção de distorções.
Em verdade, as provas constantes dos autos indicam que os percentuais de 83,73% (oitenta
e três vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por
cento) foram abusivos, porquanto o estudo atuarial apresentado revelou ser suficiente o
índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento).
In casu, não houve uma exposição clara e convincente de que os custos da operadora
aumentaram em razão do incremento do risco (pela idade ou outras circunstâncias) ou que
houve quebra da mutualidade.
Destaca-se, também, que não poderia a demandada cancelar unilateralmente os anteriores

planos de saúde do demandante e de sua esposa.
Tal conduta, além de infringir o Código de Defesa do Consumidor (por representar atitude
abusiva), desrespeitou regramento da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar,
agência que regula e fiscaliza a atuação da demandada.
Segundo a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N- 85, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004, o plano de

saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora, desde que não existisse
beneficiários vinculados ao plano, in verbis:
Art. 23 O registro de produto poderá ser cancelado pela ANS, em caráter definitivo, nas
seguintes hipóteses:
- a pedido da Operadora, na forma prevista em Instrução Normativa da DIPRO, desde que
não existam beneficiários vinculados ao plano;
11 - de ofício, pela ANS:
a) quando decorrerem 180 (cento e oitenta) dias sem beneficiários vinculados ao plano; e
§1"0 plano
referência, quando for de oferecimento obrigatório, não será cancelado a não ser a pedido
da Operadora que possuir mais de um produto deste tipo com registro ativo, na mesma
modalidade de contratação, ou na hipótese da alínea bi) do inciso II deste artigo.
§2' Os registros cancelados não serão passíveis de reativação.
(grifos nossos)
Não consta nos autos qualquer pedido do requerente no sentido do cancelamento de seu
plano antigo.
A migração de planos não obedeceu as regras do CDC e as da ANS, já que o cancelamento do

produto anterior se deu de forma unilateral e sem a anuência dos consumidores.
Nesse passo, é oportuno destacar que o TJDF7T já teve a oportunidade de rechaçar a

realização de migração automática e compulsória de plano de saúde:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO.

(e-STJ Fl.370)
MORIRAERASTOS
ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTAMENTO DAS

MENSALIDADES. CRITÉRIO ETÁRIO. ILEGALIDADE. MIGRAÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTRATO.
IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFíCIL
REPARAÇÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
1 - Para a antecipação dos efeitos da tutela devem estar presentes os requisitos exigidos pelo
artigo 273 do CPC, consubstanciados na verossimilhança das alegações e no perigo de dano
irreparável ou de difícil reparação.
2 - É ilegal o reajustamento das mensalidades de plano de saúde com base em exclusivo
critério etário (art. 15, § 35?, da Lei n2 10.741/2003 - Estatuto do Idoso). Precedentes desta
Corte e do STI.
3 - A ANS veda a migração automática e compulsória de plano de saúde, devendo os planos
de saúde manter os contratos originalmente firmados, nos termos em que pactuados, salvo
se os beneficiários optarem por outro contrato.
4 - A despeito da ilegalidade do reajustamento das mensalidades de plano de saúde com
base no critério etário e da impossibilidade de migração de plano de saúde automática e
unilateral, não se vislumbra o perigo de dano irreparável ou de dificil reparação se a
cobertura originariamente contratada foi mantida e o valor das mensalidades foi, em
verdade, reduzido.
Agravo de Instrumento parcialmente provido.
(Acórdão n.713269, 20130020108502AG1, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, 52
Turma Cível, Data de julgamento: 18/09/2013, Publicado no DJE: 23/09/2013. Pág.: 130)
DIREITO CIVIL. ESTATUTO DO IDOSO. NORMA DE ORDEM PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE.

REESTRUTURAÇÃO COMPULSÓRIA. ADEQUAÇÃO ALEI 10.741/2003. INOCORRÊNCIA.
REAJUSTE DAS MENSALIDADES. CRITÉRIO. MUDANÇA DE IDADE. DISCRIMINAÇÃO. VEDAÇÃO.
1. O Estatuto do Idoso, norma de ordem pública aplicável também aos contratos firmados
antes de sua vigência, veda a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde mediante a
2
cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 32, da Lei n . 10.741/2003).
li. Demonstrado nos autos que a reestruturação do plano de saúde foi compulsória e
importa na majoração da mensalidade, sem traduzir correspondente contraprestação,
revela-se abusiva, pois evidente o propósito de contornar a vedada adoção de critérios
exclusivamente etários.
III. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se parcial provimento ao recurso adesivo dos
autores.
(Acórdão n.806757, 20120111381736APC, Relator: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, Revisor:
VERA ANDRIGHI, 621 Turma Cível, Data de julgamento: 23/07/2014, Publicado no DIE:
29/07/2014. Pág.: 293)
Dessa forma, são nulos os reajustes impugnados, o que impõe o restabelecimento do

aumento anterior e a restituição do indébito.
Contudo, destaco que a presente sentença não impede novos reajustamentos dos planos de
saúde, com base em outras premissas, pois o que se analisou, neste processo, foram os
aumentos de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e
______quatro vírgula oitenta e cinco por cento), ocorridos nos contratos do demandante e de sua
esposa.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para:
a) Declarar a nulidade dos reajustes de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por
cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) das contribuições
mensais do Plano Médico Odontológico - PMO do autor e de seu cônjuge Rênia Maria Batista
Strazer Lima (respectivamente);

(e-STJ Fl.371)
251
ýREIRAE BASTOS
b) Condenar a demandada a aplicar às mensalidades dos planos de saúde do autor e de sua

esposa o índice de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento);
c) Condenar a ré a restituir ao autor o indébito consistente na diferença entre os valores que

foram pagos pelo demandante com base nos reajustes de 83,73% (oitenta e três vírgula
setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) e o
montante das mensalidades reajustadas pelo índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e
nove por cento), com correção monetária desde a data do desembolso e juros de mora a
partir da citação.
Condeno o requerido, ainda, ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, que ora
arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 20, § 3%, do
Considerando que se encontram presentes a fumaça do bom direito e o perigo na demora (o

pagamento dos planos de saúde se dá mediante desconto em folha de pagamento, atingindo
verba de nítido caráter alimentar), ANTECIPO PARCIALMENTE A TUTELA, a fim de
determinar que a demandada deixe de aplicar às mensalidades dos planos de saúde do autor
e de sua esposa, respectivamente, os percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e
três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento), a partir do
mês seguinte à sua intimação, na pessoa de seu advogado, mediante publicação na imprensa
oficial, sob pena de multa diária de R$ 50,00 (cinquenta reais), com fundamento no art. 273
do Código de Processo Civil.
Extingo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 269, 1, do Código de
Processo Civil.
Após o trânsito em julgado, pagas as custas, não havendo outros requerimentos, arquivem-
se.
Publique-se. Registrada eletronicamente. Intimem-se.
Brasília - DF, quinta-feira, 09/01/2015 às 14h01.
Rafael Rodrigues de Castro Silva

juiz de Direito Substituto
DO DIREITO
DO FUNDAMENTO EQUIVOCADO DA SENTENÇA
Na condição de empregado da COMPANHIA DE

DESENVOLVIMENTO DOS VALES DO SÃO FRANCISCO E PARNAIBA -
CODEVASF> o Apelante seus dependentes (cônjuge e duas filhas)
participavam como beneficiários de plano coletivo empresarial
oferecido CASEC, denominado Plano Médico-Odontológico - Tipo A.
12
(e-STJ Fl.372)
ýREIRA EBASTOS 4
A1
ADVOG6A DOS ASSO CIAD0OS
Por decisão de órgão colegiado superior composto por

representantes da CODEVASF7 e dos empregados eleitos (Conselho
Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde) foi aprovada a criação de
novos planos de saúde com a finalidade de manter o equilíbrio
econômico-financeiro da carteira da CASEC e a qualidade dos serviços
prestados, em substituição aos três existentes (Plano Médico Tipo A,
Plano Médico Tipo B e Plano Médico-Odontológico Tipo A)> os quais
tiveram seus registros cancelados perante a AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.
O Requerente e dependentes foram reenquadrados no Plano

Médico Odontológico - PMO que apresenta nova forma de custeio
levando em conta as variáveis de faixas etárias e salariais de tal sorte
-w que aqueles que percebam proventos maiores possam assumir parte
das despesas assistenciais daqueles que recebem menos, ao abrigo dos
princípios do mutualismo. e da solidariedade.
Os planos coletivos empresariais patrocinados pela CODEVASF e

do qual participa o Apelado e seus dependentes faz parte da política de
recursos humanos da pessoa jurídica empregadora para atração e
manutenção da mão-de-obra não podendo ser confundido com plano
comercializado no mercado por operadoras com finalidade lucrativa.
DO PONTO CONTROVERSO DA LIDE
O ponto controverso da lide diz respeito à falta de aplicação de

reajuste de 22,29% sobre as contribuições até então pagas pelos
empregados da CODEVASF7, conforme decisão anterior proferida pelo
Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde a qual se
destinava somente para os planos coletivos cujos registros foram
cancelados a pedido da CASEC junto à ANS, e imediatamente
substituidos por produtos novos, contendo forma de custeio
diferenciada com base em faixas etárias e salariais.
(e-STJ Fl.373)
MOREIRA EBASTOS -
DOS PRINCÍPIOS DO MUTUALISMO E DA SOLIDARIEDADE
O que torna o plano de saúde financeiramente vantajoso e justo

para os beneficiários é que a sua estrutura de financiamento se baseia
no mutualismo que significa a solidariedade entre os beneficiários de
um mesmo grupo.
Decorrente do efeito natural da evolução do grupo de

beneficiários> o modelo contributivo da CASEC (que datava de
18/09/2000) vinha apresentando distorções> em virtude das
alterações dos perfis biométricos e salariais ocorridas ao longo dos 14
anos de existência> e não mais atendia satisfatoriamente aos objetivos
pretendidos.
Os planos coletivos sob o regime de contratação empresarial
oferecidos pela CASEC a partir de 01.09.2014 (Plano Médico - PM,
Plano Médico Estendido - PME, Plano Médico Odontológico - PMO e
Plano Médico Odontológico Estendido - PMOE) encontram-se em
perfeita conformidade com os ditames da Lei no. 9.656/1998 e as
normas regulamentares editadas pela ANS> não havendo que se falar
em abusividade ou limitação dos direitos do consumidor.
A tabela de contribuições mensais dos planos administrados pela

CASEC para os usuários tipo "A", destinados aos empregados ativos da
CODEVASF> contam com duas variáveis de entrada (faixa etária e perfil
salarial dos beneficiários) e as do tipo "B" destinadas aos aposentados>
apenas uma faixa etária.
Esse modelo teve por um dos seus principais objetivos

principal reequilibrar a participação nos custos com a saúde
suplementar dos beneficiários que disponham de maior renda em
favor daqueles com menor renda.
Qualquer mudança na composição do grupo de beneficiários pode

comprometer a solvência dos planos ou> ainda> perder o caráter de
socialização pretendido> provocando desequilíbrio econômico-
financeiro.
14
(e-STJ Fl.374)
A 0V
GA OSASSO C IA DOS
Com o passar do tempo, verificou-se que os modelos de

custeio adotados pela CASEC (com apenas três faixas salariais)
não mais atendiam aos objetivos inicialmente pretendidos, sendo
necessário revê-lo com o objetivo de corrigir as distorções. Foi
com base nessa antiga realizada que a empresa de consultoria
atuarial (Salutis) elaborou seu estudo que chegou à conclusão do
reajuste linear de 22,29%, posteriormente superado.
Por conta de apenas três faixas salariais, muitos empregados

da área operacional da CODEVASF (empregados com baixa renda)
acabavam sendo excluídos por inadimplência ou mesmo não
ingressavam nos planos da CASEC, por absoluta falta de condições
financeiras.
As operadoras de autogestão e, não somente a CASEC, vêm

promovendo atualização de seus modelos de custeio objetivando
adequá-los à nova realidade, sobretudo no que se refere aos perfis
biométricos e salariais de seus beneficiários, bem diferentes de quando
foram criadas.
Um dos principais fatores que motivaram o Conselho Deliberativo

do Programa Codevasf Saúde a proceder avaliação do modelo anterior
dizia respeito ao fato de a tabela de contribuições mensais até então
vigente apresentava apenas 3 (três) níveis salariais causando uma
concentração de mais de 80% dos beneficiários em uma única faixa>
ocasionando a perda do modelo mutualista que preconizou sua criação>
haja vista que a maioria estava situada em uma mesma faixa salarial e,
consequentemente, pagando um mesmo valor de mensalidade.
A existência de apenas 3 (três) faixas salariais (de R$ 1,00 até R$
1.500,00; de R$ 1.501,00 até R$ 3.000,00 e de acima R$ 3.001,00)
ocasionava a alteração dos valores de mensalidades em patamares
muito elevados, quando o empregado migrava de uma faixa salarial
para a seguinte> principalmente as migrações da Faixa Salarial 1 para a
Faixa Salarial 2. (vide quadro comparativo)
Considerando que a variável salarial da tabela de preços não
mais traduzia de forma fidedigna a realidade dos beneficiários da
CASEC foi realizado estudo para a reestruturação do modelo
contributivo dos planos.

(e-STJ Fl.375)
-255~
AD0VOG A DOS ASSO C IAD0OS
A partir da base de dados utilizada para a realização da avaliação

atuarial de 2014, a consultoria atuarial analisou a distribuição dos
beneficiários por faixa salarial observando uma grande concentração
de pessoas com salários acima de R$ 3.000,00 [81,69%).
Assim, com o objetivo de distribuir os beneficiários de acordo
com o seu perfil salarial de forma mais equitativa, e considerando as
sugestões do próprio Conselho Deliberativo, os resultados do estudo
apontaram para a distribuição de oito faixas salariais [de R$ 1,00 até
R$ 1.499,99; de R$ 1.500,00 até R$ 2.999,99; de R$ 3.000,00 até R$
4.499,99; de R$ 4.500,00 até R$ 5.999,00; de R$ 6.000,00 até 7.499,99;
de R$ 7.500,00 até R$ 9.499,99, de R$ 9.500,00 até R$ 11.999,99 e
acima de R$ 12,000,00), em substituição à anterior com apenas três
faixas. (vide quadro comparativo)
Portanto, os novos valores das contribuições mensais e os
percentuais de aumento encontram-se respaldados em estudo
técnico atuarial submetido ao exame da Diretoria de Normas e
Habilitação dos Produtos da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR a quem coube deferir o pedido de registro de
quatro novos produtos.
DA SUBSTITUIÇÃO DOS PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS

PATROCINADOS PELA CODEVASF7
A aprovação dos novos produtos e das formas de custeio com

base nas faixas etárias e salariais foi aprovada pelo Conselho
Deliberativo da CODEVASF SAÚDE (órgão máximo cuja composição é
formada por representantes da patrocinadora CODEVASF e dos eleitos
pelos associados) observando as normas regulamentares editadas
pela ANS.
As alterações [cancelamento e baixa dos registros dos produtos

anteriores e a distribuição automática dos beneficiários em produtos
novos com características gerais correspondentes) foram aprovadas
pelos interessados motivo pelo qual cai por terra a tese defendida pelo
Autor de que teria sido algo imposto unilateralmente e sem prévio e
amplo debate.
16
(e-STJ Fl.376)
Z5~
MOREIRAE BASTOS
ADOS ASSOCIADOS
Trata-se> isso sim> de acordo de vontades> por meio de gestão

compartilhada> de pessoas interessadas na assistência à saúde
suplementar dos empregados da CODEVASF e seus dependentes.
Destarte, não é cabível a interferência na gestão do benefício para

determinar que a parte do custeio do empregado participante de plano
patrocinado pela CODEVASF seja mantida nos moldes anteriores
porque poderia acarretar a inadimplência da assistência à saúde e
ocasionar prejuízos maiores ao grupo de beneficiários.
Ademais são os próprios beneficiários que deliberam todas as

questões da CASEC> definindo> enfim> toda a política assistencial> bem
como a contribuição para o custeio dos planos> tudo visando alcançar
seu equilíbrio econômico-financeiro> já que os planos são estruturados
de forma solidária e mutualista.
Há que se ressaltar> também> que durante todo o processo de

formulação dos novos planos> os beneficiários foram comunicados em
assembleias promovidas em todas as Unidades Administrativas da
CODEVASF> inclusive com a participação e aprovação do sindicato da
categoria> emprestando a mais absoluta legitimidade à criação dos
novas planos.
DA INEXISThNCIA DE CLÁUSULA ABUSIVA

DO NOVO MODELO DE CUSTEIO
Como resultado do estudo atuarial para a criação dos novos planos

foram mensuradas diversas variáveis, dentre elas os perfis etárib e
salarial do grupo de beneficiários da CASEC.
As tabelas precificadas buscam o equilíbrio dos planos coletivos

de saúde da CASEC> com o objetivo de mantê-los solventes para a
devida cobertura dos custos assistenciais e demais despesas
decorrentes da operação. O mesmo propósito pode ser imputado aos
percentuais de reajuste recomendados nas avaliações atuariais anuais>
os quais são calculados a partir da premissa de solvência dos planos ao
longo do período projetado.
17
(e-STJ Fl.377)
ADVOADOSASSOCIADOS
A receita assistencial mensal total auferida com base nas tabelas

anteriores referentes aos Planos Médico Odontológico e Plano Médico
com três faixas salariais com aplicação do reajuste de 22,39%, seria de
R$ 597.525,70 (quinhentos e noventa e sete mil, quinhentos e vinte e
cinco reais e setenta centavos).
Por sua vez> a receita total dos novos planos é de R$ 606.150,02

(seiscentos e seis mil, cento e cinquenta mil reais e dois centavos),
verificando-se diferença entre ambas as receitas mensais equivalente a
1,44%, o que pode ser considerado irrelevante, frente à sua pequena
materialidade.
O cálculo da receita total é dado pela multiplicação das

mensalidades per capita pela quantidade de beneficiários em cada
faixa etária e salarial, considerando a mesma base cadastral utilizada
na avaliação atuarial de 2014.
Fato é que o novo modelo contributivo da CASEC teve como

principal objetivo atender ao Conselho Deliberativo do Programa
Codevasf- Saúde cuja intenção é a de imprimir maior grau de
socialização às mensalidades dos planos de saúde oferecidos.
Portanto, não há qualquer abusividade ou ilegalidade no

reajuste das contribuições mensais posto que visa obter a
socialização dos riscos da CASEC e o equilíbrio na gestão da
assistência à saúde.
De outra banda, e no mesmo sentido, não se pode perder de
vista que a oferta de novos produtos baseou-se em estudo atuarial
tendente a manter a sanidade financeira da contratação e no
interesse maior de todos os participantes.
Situação semelhante ocorreu com a GEAP - FUNDAÇÃO DE

SEGURIDADE SOCIAL> operadora de planos de autogestão:
Processo: AC 70058686437 RS
Relator(a): Giovanni Conti
Julgamento: 03/04/2014
18
(e-STJ Fl.378)
MOREIRA E BASTOS 4
AVOG A DOS
AM A SSO0CI1A DOS
órgão Julgador: Sexta Câmara Cível

Publicação: Diário da justiça do dia 10/04/2014
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. GEAP-FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL. PLANO DE SAÚ)DE DE

AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA. REAJUSTE NA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE NÃO
VERIFICADA.
Inexiste abusividade em reajuste de contribuição aprovado pelo Conselho Deliberativo do

Plano de Autogestão Multipatrocinada, tendo em vista a paridade na representação no órgão
2
entre Participantes, Assistidos e Patrocinadores. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível N
70058686437, Sexta Câmara Cível, Tribunal de justiça do RS, Relator: Giovanni Conti,
Julgado em 03/04/2014)
* DA CAPACIDADE DE PAGAMENTO
DO APELADO
Na qualidade de engenheiro e ocupante de cargo comissionado

expressivo junto à CODEVASF> o Apelado ocupa a última faixa
salarial e dispõe de recursos financeiros suficientes para fazer frente
ao pagamento dos novos valores de contribuição do plano de saúde>
sem comprometer seu padrão de vida.
O inconformismo do Requerente reside no fato de que não

aceita que parte de sua contribuição mensal seja socializada, ou
seja, aplicada no pagamento das despesas daqueles
beneficiários que recebem salários menores, em que pese ter
sido administrador da CASEC e ter plena consciência das
dificuldades financeiras enfrentadas por muitos colegas-
beneficiários do plano de saúde.
A situação vinha provocando altos índices de

inadimplência e a consequente exclusão de famílias que detém
o direito de ser atendidas com os mesmos serviços de saúde
suplementar patrocinados pela CODEVASF, empresa pública
federal.
A CASEC É UMA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE DE

PEQUENO PORTE PROPORCIONANDO EFICAZ ATENDIMENTO
19
(e-STJ Fl.379)
A GADSASSO CIA DOS 5

MÉDICO ODONTOLÓGICO AOS SEUS 5.300 BENEFICIÁRIOS,
DISPONDO DE RESULTADOS ECONÔMICO-FINANCEIROS
SATISFATÓRIOS, ADMINISTRADA SOB A ÓTICA DA REALIDADE
DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR E ENFRENTA ESTA
ÚNICA DEMANDA JUDICIAL POR INCONFORMIDADE COM OS
NOVOS PLANOS POR PARTE DE SEU EX-DIRIGENTE QUE NÃO
ADMITE A VALORAÇÃO DAS MENSALIDADES DELE E DE SUA
CÔNJUGE, SATISFEITO, ENTRETANTO, COM OS VALORES QUE
PAGA PELA ASSISTÊNCIA ÀS SUAS FILHAS, QUANDO OS
CÁLCULOS OBEDECEM AOS MESMOS CRITÉRIOS.
DO CANCELAMENTO DOS PLANOS CONFORME

REGULAMENTAÇÃO EM VIGOR
Todos os beneficiários dos planos anteriores foram

transferidos para os planos novos (sob o regime de contratação
coletiva empresarial) conforme dispõe as normas regulamentares
editadas pela ANS> sendo declarados extintos> mediante prévia e ampla
divulgação a todos os associados da CASEC.
Eventual decisão no sentido de obrigar a CASEC a aplicar

reajuste de 22,29% nos valores das contribuições mensais pagas
pelo Requerente para si e sua cônjuge (veja Exa. que não foram
alterados os valores mensais dos planos de saúde de suas filhas)
criará situação anômala haja vista que o percentual diz respeito
apenas ao Plano Médico Odontológico - PMO A cujo registro foi
cancelado perante à AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR conforme Ofício 2165/20 14/GGEOP/DIPRO/ANS,
de 25.09.2014.
DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL
0 equilíbrio financeiro e atuarial de uma Operadora de Planos de

Saúde (OPS), inclusive das que operam na modalidade de Autogestão,
está diretamente relacionado ao modelo de custeio adotado.
20
(e-STJ Fl.380)
I ýEIRA EBASTOS2o
A
AVOG ADOS ASSO C IA DOS
Durante toda a história das autogestões a busca pelo

financiamento da assistência por intermédio de uma contrapartida de
receita foi uma constante> mas foi com a regulamentação da saúde
suplementar que as OPS passaram pelas mudanças mais significativas
e alguns critérios mínimos foram estabelecidos.
Os planos de saúde administrados pela CASEC têm seu custeio

baseado em contribuições atreladas à folha salarial. Este tipo de
financiamento não proporciona uma correlação entre receitas e
despesas> o que dificulta a operação dos produtos.
Para o cálculo das mensalidades dos novos produtos foram

utilizados critérios estatisticos e atuariais os quais tomaram como base
as experiências e premissas dos planos anteriores cancelados.
DO NOVO MODELO DE CUSTEIO
A CASEC é uma entidade privada fechada, de caráter assistencial>

criada e destinada a prestar assistência à saúde suplementar aos
empregados e aposentados da CODEVASF> e respectivos dependentes,
nos termos das disposições estatutárias e dos regulamentos dos planos
de saúde> na modalidade de autogestão.
Os planos da CASEC são custeados pelas contribuições mensais da

patrocinadora CODEVASF e pelos empregados> com base em faixas
etárias e salariais> ou seja, quem possui rendimentos menores paga
mensalidades mais acessíveis.
Por mais estável que possam ser as contribuições funcionais a

imprevisibilidade entre as receitas e despesas básicas dos planos
acarreta dificuldades de projeção de fluxos de caixa, prejudicando a
formação de lastros financeiros.
E pior. Não existe nenhum mecanismo de previsibilidade de

despesas, seja atuarial ou estatístico> que considere o perfil biográfico
ou financeiro e/ou econômico da população assistida.
Do ponto de vista técnico relacionado à modelagem do custeio

dos planos de saúde de uma operadora de autogestão, como é o caso da
21
(e-STJ Fl.381)
CASEC, existem variáveis mais ou menos controláveis e/ou previsíveis

que influenciam de forma direta a precificação.
Como é sabido os gastos com saúde tendem a aumentar conforme
a idade dos beneficiários, porém a ANS determina uma série de normas
regulamentares que estabelecem limites de reajuste como a
quantidade de faixas etárias (10) e respectivas variações máximas e
mínimas entre estas. Todas as regras foram observadas pela CASEC
tanto é que obteve aprovação dos 4 (quatro) novos produtos!
A verdade é que a relação custo e financiamento necessita ser

observada com cuidado de sorte a não comprometer a solvência dos
planos e garantir a cobertura assistencial ajustada por meio de
regulamentos.
Daí porque revela-se equivocado o entendimento do juiz a

quo de interferir no relacionamento contratual entre um
associado e sua associação estabelecendo reajuste por variação
de custos assistências relativos a plano anterior (cancelado),
provocando desorganização e tratamento diferenciado em
relação aos demais participantes.
DA FORMA DE OPERAÇÃO DIFERENCIADA
Brilhante decisão foi proferida pela 32. Turma do SUPERIOR

TRIBUNAL DE JUSTIÇA reconhece que o tratamento legal a ser
dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde
de autogestão não pode ser idêntico aqueles comercializados por
operadoras de mercado (com finalidade lucrativa), sob pena de se
criar situação de insolvência para a instituição, elevando o risco
da operação e criando ônus para os associados, desrespeitando
normas e regulamentos criados pelos próprios participantes
RECURSO ESPECIAL N2 1.121.067 - PR (2009/0018858-4)
RELATOR MINISTRO MASSAMI UYEDA
RECORRENTE CAIXA DE ASSISTÊNCIA APOSENTADORIA E PENSõES DOS
SERVIDORES MUNICIPAIS DE LONDRINA - CAAPSMI,
PROCURADOR RONALDO GUSMAO E OUTRO (S)
RECORRIDO JOAO BATISTA FERREIRA DE PINHO E OUTRO
ADVOGADO TEREZA CRISTINA MOREIRA MASSANEIRO E OUTRO (S)
22
(e-STJ Fl.382)
MOREIRA E ASO
DOS
A0V0GA ASS 0C IA DOS
EMENTA
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTAO - NORMA OU RESOLUÇAO

RESTRITIVA DE COBERTURA OU RESSARCIMENTO DE EVENTOS - POSSIBILIDADE E NAO-
ABUSIVIDADE - RECURSO ESPECIAL PROVIDO
- Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho
deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos
associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista
que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação.
11 - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da
remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior
salário, contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo
que em algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente.
III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor.
.Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do
equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas
contratuais abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua
constituição , administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente
diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e
visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei
9.656/98 - art. 10. 32)
IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de
saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos
comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a
instituição, acabarão elevando o ónus dos demais associados, desrespeitando normas e
regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que
seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a
contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora. V - Portanto, as
restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão não violam
princípios do Código de Defesa do Consumidor.
VI - Recurso especial provido.
ACõRDAO
Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de justiça, na conformidade dos votos e
das notas taquigráficas a seguir, a Turma, por unanimidade, dar provimento ao recurso
especial, nos termos do voto do (a) Sr- (a) Ministro (a) Relator (a). Os Sr-s. Ministros Sidnei
_____Beneti, Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Vilías Bôas Cueva e Nancy Andrighi votaram
______com o Sr. Ministro Relator.
Brasília, 21 de junho de 2011 (data do julgamento)
MINISTRO MASSAMI UYEDA
Relator
23
(e-STJ Fl.383)
ýOEIRA EBASTOS 4
DOS REQUERIMENTOS
Isto posto> REQUER:

a) A reconsideração quanto ao deferimento parcial da tutela e o
consequente recebimento da Apelação, em duplo efeito, com o
processamento regular deste recurso;
b) A reforma INTEGRAL da sentença de 1Q. grau vez que a Apelante é

entidade de autogestão em saúde não podendo ser tratada da mesma
forma que operadoras de mercado> tendo agido em perfeita
consonância com a legislação em vigor; e
c) Seja o Apelado condenado ao pagamento de custas processuais e

honorários advocatícios.----..
Termos em que
Pede deferimento.
/Brasília, 10 de fevereiro de 2015.
L,Z FERNANDO MOUTA MOREIRA'

OAB;tDT 18.275
24
(e-STJ Fl.401)
faixa de impacto financeiro em suas contribuições mensais. Na última sentença não

descreve por escrito, de forma clara e explícita as faixas de impacto financeiro para o
restante dos aproximadamente 60% por cento dos usuários.
Das tabelas com os valores das contribuições mensais a serem aplicados aos
usuários apresentadas na Avaliação (fis. 104/105) resta evidente que o critério adotado é
o salário mensal dos beneficiários titulares.
Cabe enfatizar que a segregação por faixa salarial camufla, sobretudo para os
beneficiários titulares na absoluta maioria dos casos, o critério de segregação em razão
da idade, haja vista que entre estes os salários mais elevados resultam do maior tempo
de percurso nas respectivas carreiras.
Não pode ser suprimido deste arcabouço fático o ardil da discriminação, por via
oblíqua, dos usuários em razão da idade, em razão de que as pessoas de fase etária mais
avançada são as que mais necessitam da cobertura assistencial, além de serem as que
encontram as maiores dificuldades para a contratação de planos de saúde abertos no
mercado, fato público e notório. No caso do autor este hoje tem 56 anos e seu cônjuge
dependente tem 52 anos de idade.
10. Das novas tabelas de contribuições mensais cuja vigência dar-se- á partir de
01/09/2014, segundo a citada comunicação (fi. 103), resultam os valores reajustados
aplicáveis a ao titular e ao respectivo dependente demonstrados na tabela abaixo, os
quais passarão a ser imputados ao autor:
Valor da Percentual
Anterior (R$) (R$) Reajuste(%
Cumpre salientar que, nos casos do autor e de seu cônjuge os reajustes abusivos
de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74,85 % (setenta e
quatro vírgula oitenta e cinco por cento), respectivamente, não implicam em qualquer
8
(e-STJ Fl.402)
contrapartida de acréscimo de cobertura assistencial consoante confirmado no próprio

teor do texto da Avaliação (fis. 104/105) e conforme já destacado pela própria Apelante
no item 08 destas Contrarrazões. Ao mesmo tempo, a Avaliação da Apelante (fis.
104/105) informa comn clareza em tabela específica que os beneficiários do PMO Tipo
A migrarão para o PMO, ou sej a, mudanças apenas no nome e na tabela de valores
das contribuições mensais.
Ao assim proceder, resta dem-onstrado a conduta da Apelante de criar "novos
planos" com o intuito dissimulado de majorar abusivamente preços das contribuições
mensais, de parte significativa dos usuários, além das necessidades econômico-atuariais
requeridas para a solvência dos planos conforme atesta o Estudo Atuarial (fls. 6 1/100).
A inexistência de qualquer cobertura adicional ou majoração de beneficios pode
ser constatada por meio do confronto entre os regulamentos do plano Médico-
Odontológico - PMO (fis. 38/57) e do novo Plano Médico Odontológico - PMO (fls.
106/129).
11. Em 25 de julho de 2014 o autor solicitou ao Conselho Deliberativo, a entrega

de um conjunto de documentos atinentes à regência do colegiado, bem como sobre suas
últimas deliberações (fi. 130). Entre os documentos pedidos estava a ata de reunião que
deliberou e aprovou a entrada em operação dos quatro novos planos a serem operados
pela Casec, bem como as respectivas tabelas de contribuições mensais (item 4). A
secretaria do colegiado, apesar de entregar os demais documentos pedidos (itens 1, 2, e
3), não entregou a ata identificada no item 4 do pedido (fi. 130), documento apto a
provar a regular aprovaçao dos "novos planos" pelo órgão competente.
12. A Apelante emitiu o demonstrativo de cobrança de beneficiários relativo ao

mês de setembro de 2014 (fls. 131/132) no qual consta a cobrança dos valores
reajustados abusivamente de R$ 430,47 (quatrocentos e trinta reais e quarenta e sete
centavos) para o autor e de R$ 352,85 (trezentos e cinquenta e dois reais e oitenta e
cinco centavos) para seu cônjuge. Esses valores foram descontados no contracheque do
autor do mês de agosto de 2014 (fl. 133) como parte do total descontado a título das
contribuições mensais do autor e de seus dependentes no valor de R$ 1.089,53 (um mil
9
(e-STJ Fl.403)
oitenta e nove reais e cinquenta e três centavos) conforme pode, ser aferido no
demonstrativo de cobrança (fis. 13 1/132).
II1-DO DIREITO:
13. Na Constituição Federal de- 1988, (em seu ,àrtigo 194, a saúde é objeto de
um conjunto integrado de ações no qual consiste a seguridade social. Já no artigo 196
o direito à saúde é consagrado a todos, nos seguintes termos:
"Art. 196 A saúde é direito de todos- e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para. sua promoção, proteção e
recuperação."
14. A Carta Magna traz entre os Direitos e Garantias Fundamentais,

especificamente entre os Direitos Individuais e Coletivos, a Defesa do Consumidor e o
insere entre os Princípios da Atividade Econômica, estes basilares da Ordem Econômica
e Financeira:
direito à vida, -à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos
seguintes:
..XXXII - o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor;"
"Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na

livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da
justiça social, observados os seguintes princípios:
V---defesa do -consumidor;"
15. O artigo 422 do Código Civil impõe aos contratantes a observância aos
princípios da boa-fé e da probidade, tanto na conclusão, quanto na execução dos
contratos.
16. A inserção dos serviços de contratados junto a operadoras de planos de saúde

entre os serviços classificados como relação jurídica de consumo é matéria há muito
tempo pacificada na jurisprudência. Nesse sentido, é o entendimento dominante e
]o
(e-STJ Fl.404)
223
consolidado da jurisprudência do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, conforme

apresentado na Exordial (fis. 006, verso/007).
17. O artigo 51, da Lei 8.078, de 11/09/1990, o Código de Defesa do

IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o

-

equidade;"
18. A fixação unilateral de reajustes abusivos para as contribuições mensais do

autor de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de seu cônjuge de
74,85 % (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) configuram flagrante
violação ao Princípio da Boa-Fé objetiva, concretizado no artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor. Os deveres de lealdade, lisura e honestidade,
exigidos nas relações jurídicas, sobretudo nas de consumo às quais foi reservado o
status de Direito Fundamental pelo legislador constituinte, foram vilipendiados pela
Apelante.
19. A Apelante, assessorada por sua contratada, a Salutis, ao caracterizar como

novo, o Plano Médico Odontológico - PMO, do qual são beneficiários, o autor e seu
-~ cônjuge, reincidiu na violação ao artigo 51, inciso IV, da Lei 8.078/ei 8.078/90, em
razão do desprezo ao Princípio da Boa-Fé Objetiva, preceito informador das relações
jurídicas de consumo por imposição do legislador. A mesma conduta também configura
a omissão da Apelante quanto ao dever de transparência que do mesmo modo integra o
núcleo axiológico do referido artigo 51, inciso IV, do CDC.
20. Cumpre ressaltar ainda, a violação pela Apelante ao Princípio da Equidade,

insculpido pelo legislador entre os requisitos essenciais do art. 51, inciso IV, da Lei
8.078/1990, ao formalizar na cláusula abusiva que fixou as contribuições mensais
11
(e-STJ Fl.405)
mediante a segregação em razão do salário, como se tal condição resultasse de conduta

alheia ao mérito do autor no 'percurso de uma carreira ýde quase 31 (trinta e um) anos de
serviços prestados junto à Companhia patrocinadora dos planos de assistência em tela.'
Não menos antijurídico, o fato de a referida conduta constituir
discriminação, por via indireta, em razão da idade, posto que os maiores salários
correspondam, em quase todos os casos, a pessoas que percorreram de. 25 a 30 anos ou
mais na carreira, a exemplo do auor com 56 anos de idade e 30 anos de carreira,
conforme destacado no item 09 do arcabouço fático desta inicial.
A segregação de usuários de planos de saúde em razão da idade é
matéria pacificada na jurisprudência consoante julgados do TJDF transcritos na Petição
Inicial (fis. 007, verso/009, verso).
21. As violações aos Princípios da Boa-Fé Objetiva e da Equidade, ambos

informadores da conduta dos contratantes nas relações de consumo, segundo comando.
do art. 5 1, inciso IV, do CD)C, soma-se o. ardil da Salutis, contratada da Apelante, ao
manifestar orientação ao Conselho gestor dos planos no sentido de suprimir a
possibilidade dos usuários alcançados pelos reajustes abusivos, de buscar a tutela de
direitos violados junto ao Poder Judiciário. Tal conduta restou evidenciada no registro
no item 2.5 da ata de Reunião (fi. 101, verso) que preconizou a extinção do direito de
permanência nos Planos então vigentes:
01/O09/2014, pois caso haja alguma solicitação na justiça de retorno ao plano antigo, o
mesmo não estaria mais em vigor;"
A execrável intenção da contratada da Apelante constitui'violação aos preceitos

fundamentais do exercício da cidadania consagrados no artigo 1', inciso II, da Carta
Magna:
"Art. 10 A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e
Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como
fundamentos:
11- a cidadania;"
12
(e-STJ Fl.406)
A conduta destinada à extinção de direitos dos usuários segregados em razão do

salário atinge a proteção conferida ao cidadão pelo legislador constituinte concretizada
no rol dos Direitos Individuais e Coletivos inseridos entre os Direitos e Garantias
Fundamentais ordenados pela Constituição Federal:
seguintes:
XXXIV - são a todos assegurados, independentemente do pagamento de taxas:

a)o direito de petição aos Poderes Públicos em defesa de direitos ou contra ilegalidade ou
abuso de poder;
XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito;"
22. A tentativa de violar Direitos e Garantias Fundamentais insculpidos na

Constituição Federal não é tudo:
Ao instruir a Ape~lante visando ao cancelamento dos planos antigos, de modo a

evitar "alguma solicitação na justiça", demonstra cabalmente sua conduta dolo sa. A
consultora da Apelante sabia se tratar de prática abusiva, a instituição de "planos
novos"9 com o fito de reajustar abusivamente as contribuições mensais de parte
significativa dos usuários.
23. A medida perpetrada para a extinção, a partir de 01/09/2014, de direitos dos

usuários prejudicados em razão dos reajustes abusivos (item 2.5, fi. 101, verso), assim
como o conjunto probatório a instruir o pedido inicial revela-se idôneo para evidenciar a
verossimilhança das alegações destas Contrarrazões. Assim, restam configuradas as
hipóteses prescritas pelo legislador nos incisos I e II, do artigo 273, do Código de
Processo Civil, requisitos essenciais para a antecipação dos efeitos da tutela.
De fato, posteriormente restou comprovado que a 'Apelante tentou aproveitar-se do

ardil de suprimir a possibilidade de arguição de sua conduta em juízo por intermédio do

cancelamento dos planos anteriores, cuja solicitação foi protocolizada na ANS em
10/9/2014 sob o número SIPAR 33902.630042/2014-79 (fi. 212); portanto, posterior à
propositura da presente ação.

13
(e-STJ Fl.407)
24. Conforme apreciação do mérito na sentença proferida pelo juízo' aquo o

piano de assistência á saúde em questão é um contrato de seguro.
Ao, segurador cabe prestar a assistência contratada ao segurado sempre

que verificado o risco á saúde.
Ao segurado cabe o pagamento do prêmio, cujo valor é estipulado a

partir de dados estatísticos e de cálculos atuariais.
Aferição do risco em função das faixas etárias é minuciosamente

considerada por meio da aplicação das diversas variáveis nos cálculos estatístico-
atuariais, entre as-quais a morbidade, o custo médio do beneficiário sinistrado e o custo
médio do beneficiário (fl.69, verso). Desse modo, se fundamenta a Avaliação Atularial
de 2014 (fis. 61/100).
A Áj#elàinte se esquiva sistematicamente do instrumento tecnicamente

hábil, assentado em bases científicas, adequado, apto e legal para instituir o reajuste das
contribuições mensais em conformidade com a regulação da ANS, assim como para
indicar as melhores condições de solvência dos pianos.
- Importante destacar que a Avaliação em tela foi fornecida ao Apelado

pela'\ A pelante, em atendimento a pedido devidamente formalizado e protocolado (fi.
223).
25. Na fundamentação da sentença proferida pelo juízo a quo restou claramente

demonstrado que a Apelante não poderia cancelar os planos unilateralmente, em razão
-de-tal procedimento não-estar -previsto -em -nenhuma- das-hipóteses -clencadas-no- artigo--
23, da RESOLUÇÃO NORMATIVA N' 85, de 7/12/2004, da ANS.
Por outro lado, a migração automática para plano "novo" não se coaduna com as
regras do CDC em. razão do cancelamento ser consumado sem anuência dos
beneficiários.
14
(e-STJ Fl.408)
45-
Não há qualquer imposição legal ou regulatória de cancelamento dos planos

anteriores, tanto que, a Autoridade Reguladora assevera no item N' 2 do Oficio
supracitado (fi. 212):
"Informamos que os registros dos produtos acima foram alterados para

"cancelado por solicitação da operadora", devendo a alteração ser considerada- a
partir de 2 5/09/2014. ".
Desse modo resta configurada a conduta ilícita da~ré, em face de tentar elidir o
direito de permanência dos usuários prejudicados nos planos anteriores, tanto que, no
ato da aprovação pela ANS dos planos "novos" não há qualquer menção de
cancelamento dos planos anteriores (fi. 210).
A propósito, na sentença prolatada pelo juízo'a quo foi referenciada a consolidada

jurisprudência do TJDFT que repele peremptoriamente a migração automática e
compulsória de plano de saúde (fis. 234/23 5).
26. 1Equivocou-se a Apelante em sua Breve Síntese da Demanda ao afirmar que o

'Á. ,L
Aelado requereu restituição em dobro dos valores descontados em folha de
pagamento. Comprova-se tal equívoco pela simples verificação dos pedidos do autor na
Exordial, bem como do julgado do juízo a qu o.
III - DO ALEGADO FUNDAMENTO EQUIVOCADO DA SENTENÇA:
O Apelante invoca a aprovação da criação de novos planos pelo órgão colegiado

superior competente.
Contudo, não junta documento hábil a provar a legalidade e legitimidade da

aprovação, qual seja, a ata da reunião do referido colegiado. Acredita que uma decisão
monocrática, sem a fundami-entação.imposta no Regimento Interno do órgão competente-
(art 9-, fl.20) . -
Menciona que o Apelado 'eseus dependentes foram reenquadrados em Plano

que apresenta nova forma de custeio, de tal forma que os que "percebam proventos
maiores possam assumir parte das despesas dos que recebem menos, ao abrigo dos
princípios do mutualismo e da solidariedade".
15
(e-STJ Fl.409)
Desnecessário se faz a transcrição, da tese do juízo a. quo no tocante à

proporcionalidade entre o prêmio pago como contraprestação pelo segurado em face da
prestação dos serviços de assistência à saúde contratada junto ao segurador, à luz da
gravidade do risco, aferível por meio de dados estatísticos e cálculos atuariais (fis.
230/232).
No tocante aos Princípios do mutualismo e da solidariedade, a sentença do

juízo a quo. revela, em rebuscada fonte doutrinária que, se consubstanciam na operação
coletiva de poupança por grupo de pessoas expostas aos riscos' objetivos e subjetivos
para formação de fundo apto a garantir a solvência para a prestação dos serviços de
assistência à saúde, sendo que cada um contribui de acordo com a gravidade do risco ao
qual está exposto (fi. 23 1).
Insubsistente a tese de que a alguns deva ser imputado o adimplemento de

obrigações de terceiros. Nesses termos preconiza a Lei 10.426, de 10/1/2022, o Código
Civil:
Art. 305. 0 terceiro não interessado, que paga a dívida em seu próprio
nome, tem direito a reembolsar-se do que pagar,. mas não se sub-roga nos
direitos do credor
Quanto ao reenquadramento 'automático e compulsório redundante, porém

relevante, o já aludido entendimnento' da jurisprudência do TJDFT, pelos julgados
inseridos na sentença do juiz a quo (fis. 234/23 5).
Por fim, a r. sentença, comi base 'em dominante jurisprudência (fi. 232), é
___ suficientemente clara quanto à aplicação da regência da lei da Lei 8.078/1990, o CDC,
mesmo qúando se tratae amnsara de plano de saÚde que opera no regime
de autogestão ou não que tenha fins lucrativos.
IV - DOS PRINCÍPIOS DO MUTUALISMO E DA SOLIDARIEDADE:
A Apelante assevera: "Esse modelo teve por um de seus principais objetivos

reequilibrar a participa ção nos custos com a saúde suplementar dos beneficiários que
disponham de maior renda em-favor daqueles com menor renda" (fi. 253).
16
(e-STJ Fl.410)
Assevera que o plano de saúde é financeiramente vantajoso e justo para os

usuários e invoca aos Princípios do Mutualismo e da Solidariedade.
A Apelante desprezou os Princípios da Boa-Fé, da Equidade e da Probidade que

informam as relações jurídicas de consumo, consagrados no artigo 51, Inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor e no artigo 422, da Lei 10.426/2022, o Código Civil,
ao mesmo tempo em que visa desvirtuar a essência normativa dos Princípios do
Mutualismo e da Solidariedade que, nos planos de saúde se concretizam por meio da
cobertura sem limites das despesas assistenciais, em caso -de sinistro, de cada um dos
participantes, sem qualquer discriminação, com recursos de todos.
As variações de risco em razão das faixas etárias são minuciosamente

consideradas por meio da aplicação das diversas variáveis nos cálculos estatístico-
atuariais, entre as quais a morbidade, o custo médio do beneficiário sinistrado e o custo
médio do beneficiário (f1.69, verso). Desse modo, se fundamenta a Avaliação Atuarial
de 2014 (fis. 61/100). Ou seja, todos, em caso de sinistro, têm os mesmos direitos a
serem custeados com os recursos de todos.
A \ýÃpelante menciona que a empresa de consultoria atuarial, a SALUTIS,

elaborou o estudo que chegou a conclusão do reajuste linear de 22,29% (corrigindo
22,39%), este posteriormente superado.
De modo obscuro e diverso do"Ápelado quando na condição de autor que anexou

à Exordial o Estudo Atuarial fornecido pela então ré (fis. 61/100), a Apelante não
juntou aos autos o novo estudo atuarial, acreditando que um mero parecer,
desprovido do embasamento técnico e científico do referido estudo e, elaborado
especificamente em face da presente ação, poderia supri-lo.
V - DA SUBSTITUIÇÃO DOS PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS

PATROCINADOS PELA CODEVASF:
A ÃApelante volta citar a aprovação monocrática dos novos produtos e das formas
de custeio com base nas faixas etárias e salariais pelo Conselho Deliberativo da
CODEVASF-SAÚDE.
17
(e-STJ Fl.411)
25~o
A 'Apelante menciona ainda acordo de vontades, por meio de gestão

compartilhada das pessoas envolvidas. Em nada se refere sobre a falta de documento
hábil que possa formalizar tal acordo de vontades, como se reajuste da magnitude de
mais de 80% nas contribuições mensais fosse tema que dispense qualquer formalidade.
A Kpeflnte cita que os próprios beneficiários deliberam todas as questões da

CASEC. De novo nada menciona sobre a ata da deliberação do reajuste abusivo em
assembleia dos usuários. Também a Apelante cita assembleias promovidas em todas as
Unidades Administrativas da CODEVASF e indica a participação das mesmas e
aprovação do sindicato da categoria, uma vez mais, sem apresentar qualquer ata ou
documento equivalente.
Cabe destacar que, o sindicato não é instância de aprovação de reajuste dos

planos operados pela ~Apelante, o que pode ser depreendido do exame de seu Estatuto,
bem como do Regimento Interno do Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-
Saúde (fls.12/18 e 19/20).
Inusitado o fato do sindicado, anuir ou silenciar diante da constatação de que áo

Patrocinador dos planos (a pessoa jurídica Codevasf), ser imputado reajuste de O %
(zero por cento), tanto nos últimos anos, como em 2014, 2015 e 2016, segundo a
Avaliação Atuarial de 2014 (fi. 90, Cenário 4) e Ata de Reunião do Conselho
Competente, de 2/6/20 14 (fi. 58, verso).
VI- DA ALEGADA INEXITÊNCIA DE CLÁUSULA ABUSIVA DO NOVO

MODELO DE CUSTEIO:
A Apelante discorre sobre o Estudo Atuarial elaborado para a criação dos novos
- planos quando o único que consta nos autos foi juntado às folhas 6 1/100.
A Avaliação Atuarial de 2014 (fis. 61/100) constitui instrumento tecnicamente hábil,

assentado em bases científicas, adequado, apto e legal para instituir o reajuste das
contribuições mensais* em conformidade com a regulação da ANS, assim como para
indicar as melhores condições de solvência dos planos,. Essa avaliação atuarial foi
contratada e fornecida ao Apelado pela Apelante, segundo prova documental (fi.
225).
18
(e-STJ Fl.412)
Em sua abordagem, a Apelante informa os montantes de receita correspondentes aos

planos antigos e novos e indica a diferença de 1,44% entre ambos.
A Apelante nada discorre sobre a distorção na composição das receitas exposta com
clareza solar na Avaliação Atuarial de'2014 (fi. 90, Cenário 4) e Ata de Reunião do
Conselho Competente, de 2/6/2014 (fi. 58, verso), que consiste no reajustamento
apenas da parte funcional e atribui reajuste de 0 % (zero por cento) para a cota
patronal nos exercícios de 2014, 2015 e 2016, quando a inflação saúde em 2014,
apurada no mesmo estudo e adotada para os dois exercícios seguintes corresponde a
17,27 % (dezessete vírgula vinte e sete por cento).
Invoca o intuito do competente Conselho (sem que a correspondente ata da

deliberação seja apresentada) de "imprimir maior grau de socialização às mensalidades
dos planos de saúde oferecidos", com se a ordem jurídica vigente autorizasse, em face
de tal fato, prática abusiva em violação aos direitos dos usuários protegidos na Lei
8.078, de 11/09/1990, o Código de Defesa do Consumidor.
"Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais
relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
..IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que

coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a
boa-fé ou a equidade;"
Importa ressaltar que, os usuários ao aderir ao contrato de prestação de serviços

de assistência à saúde, o fizeram de Boa-Fé, acreditando na coparticipação razoável e
proporcional entre usuários e Patrocinador no financiamento das despesas
______ assistenciais.
?4
VII - DA ALEGADA CAPACIDADE- DE PAGAMENTO DO APELADO:
A Apelante, talvez no intuito de dificultar a apreciação da lide, reincide em

equívoco formalizado na contestação, quando afirma que o autor é "ocupante de cargo

comissionado expressivo" (fi. 172) e indica dispor o autor de recursos suficientes para o
pagamento das contribuições reajustadas abusivamente.
19
(e-STJ Fl.413)
Para fundamentar tal acinte à verdade real a ré não juntou qualquer documento
ou evidência da percepção pelo autor de proventos do dito "Cargo Comissionado>",
simplesmente em razão do fato de o mesmo inexistir. Ao mesmo tempoignora que, os
proventos do autor, com quase 57 anos de idade, decorrem. de trinta ano'e onze meses
de serviços integral e exclusivamente prestados à Codevasf.
Pelo demonstrado, a Apelante presume ter o poder de irniscuir-se nas finanças

pessoais do autor e acredita que o Ordenamento Jurídico Pátrio autoriza a imposição
de prática abusiva em relações de consumo em face de uma suposta capacidade de
pagamento. <
A Apelante invoca o inconformismo do Apelado ante o fato de que "parte de
sua contribuição mensal seja socializada "
Contudo, a Apelante e lança-às sombras ao fato de ao Patrocinador -dos pl anos

(a pessoa jurídica Codevasf), ser imputado reajuste de 0 % (zero por cento), tanto nos
últimos anos, como em 2014, 2015 e 2016, segundo a Avaliação Atuarial de 2014 (fi.
90, Cenário 4) e Ata de Reunião do Conselho Competente, de 2/6/2014 (fi. 58, verso).
O que ocorre com o espírito de socialização do titular da

principal fonte de financiamento das despesas assistenciais?
Como ficam os usuários que foram atraidos de Boa-Fé e que

manifestaram sua vontade ao aderir ao contrato de prestação de
assistência à saúde com a A'jeiéante?
Os usuários manifestaram sua vontade, confiantes .na

razoabilidade e na proporcionalidade na participação das fontes de
____ financiamento dos planos, bem como cientes da proteção estatal em
--c'asos -de- violação aos --Princípios da Boa-Fé;- dá- Equidade- -e- da
Probidade, informadores das relações jurídicas em tela.
Intui a Apelante em desviar da apreciação da lide a percepção de que tal fato é
decisivo para a materialização da prática abusiva.
0 núcleo da questão.do financiamento dos planos reside no fato da prestação de

um serviço adstrito a um índice de inflação da saúde em 2014 de 17,27 % (dezessete
vírgula vinte e sete por cento), segundo apurado na Avaliação Atuarial de 2014 (fi's.
20
(e-STJ Fl.414)
82, 85 verso e 90) e que cuj a participação do Patrocinador (a pessoa jurídica Codevas f),
é imputado sistematicamente reajuste de 0 % (zero por cento).
A Apelante faz referência à aceitação pelo Apelado das contribuições mensais
relativas às suas filhas.
Trata-se de reajustes de 9,37 % e de 10,31 %. Não seria razoável o autor arguir
tais percentuais, pois demonstram o resultado de avaliação atuarial procedida nos
moldes estabelecidos pela ANS e, portanto, condizentes com a faixa etária, e a
expressão do risco quantificado a partir de variáveis como a morbidez, sinistralidade
entre outras. São reajustes, tecnicamente idôneos, justos, proporcionais que não
excedem as bases recomendadas na Avaliação Atuariais de 2014.
VIII - DO ALEGADO CANCELAMENTO DOS PLANOS CONFORME

REGULAMENTAÇÃO EM VIGOR:
Na r. sentença proferida pelo juízo aquo restou peremptoriamente esclarecido

que a AjéIante não poderia cancelar os planos unilateralmente, em razão de tal
procedimento não estar previsto em nenhuma das hipóteses elencadas no artigo 23, da
RESOLUÇÃO NORMATIVA N' 85, de 7/12/2004, da ANS (fi. 234).
Ao mesmo tempo, na mesma decisão, o juízw~a quo evidencia o entendimento

consolidado da jurisprudência no que concerne a migração automática para plano
"novo",'de que não se coaduna com a legislação vigente em razão ser consumado sem
anuência dos beneficiários.

- -~ supracitado (fi. 212).
A Apelante alude à figura da "situação aniômala" para afastar a incidência da

Constituição Federal, da legislação ordinária de direitos do consumidor, bem como da
regulação da ANS.
21
(e-STJ Fl.415)
A criação de novos planos é instrumento de que se valeu a

Apelante para perpetrar majoração abusiva dos valores das
contribuições mensais de parte significativa dos beneficiários.
A substituição do Plano Médico Odontológico-A pelo Plano
Médico Odontológico tenta esconder o ardil do novo modelo de
financiamento.
Como prova foram juntados os respectivos regulam entos do
PMO-A (fis. 38/57) e do PMO "Novo" (lis. 106/129). '(
Basta verificar que ambos os produtos idênticos quanto às
respectivas coberturas, só diferem entre si pelos números dos registros
na ANS e pela tabela de contribuições abusivas.'
IX - DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL:

Assevera a Apelante "Os planos de saúde administradospela CASEC têm seu
custeio baseado em contribuições atreladasà folha salarial.Este tipo de financiamento
não proporciona uma correlação entre receitas e despesas, o que dificulta a operação
dos produtos. "
A Apelante, acreditando que o ordenamento jurídico vigente

tolere o descumprimento do dever de transparência nas relações de
consumo busca, uma vez mais, ocultar a distorção na composição de
suas receitas exposta na Avaliação Atuarial de 2014 (fi. 90, Cenário 4)
_____ e Ata de Reunião do Conselho Competente, de 2/6/2014 (fl. 58, verso),
que consiste no reajustamento apenas da parte funcional e o atribui
reajuste de 0 % (zero por cento) para os exercícios de 2014, 2015 e
2016, quando a inflação saúde em 2014, apurada no mesmo estudo e
adotada para os dois exercícios corresponde a 17,27 % (dezessete
vírgula vinte e sete por cento).

Acredita a Apelante que a prática de reajustes abusivos às contribuições
mensais de parte importante dos beneficiários seja a solução justa e legal, apta a
convencer o juízo ad quem ,ainda que viole frontalmente aos artigos 422, da Lei
22
(e-STJ Fl.416)
10.426, de 10/1/2022, o Código Civil e 51, inciso IV, da Lei 8.078, de 11/09/1990, o
CDC.
X DO NOVO MODELO DE CUSTEIO:

-
Indica de modo pertinente a Apelante que "Os planos da CASEC são custeados
pelas contribuições mensais da patrocinadora CODEVASF e pelos empregados, com
base em faixas etárias e salariaiis, ou seja, quem possui rendimentos menores paga
mensalidades mais acessíveis. ".
A Apelante assevera "Daí porque revela-se equivocado o entendimento do juiz

a quo de interferir no relacionamento contratual entre um associado e sua associação
estabelecendo reajuste por variação de custos assistencias relativos a plano anterior
(cancelado), provocando desorganização* *~etratamento diferenciado em relação aos
demais participantes. ".
Acredita o Apelante que o juízo ad quem acatará a tese de que os custos

assistenciais do plano anterior são diferentes dos do novo píano, quando as provas dos
autos são mais do que suficientes para demonstrar que são produtos idênticos.
Regulamentos do PMO-A (fis. 38/57) e do PMO "Novo" (fis. 106/129).
Ignora a Apelante que, o cancelamento dos planos foi efetuado

em desacordo com a Regulação da ANS conforme cabalmente
explicitado na sentença do juízo a quo, bem como que por intermédio
de sua consultora (Salutis), sabia (fi. 101, verso) se tratar de prática
abusiva, a instituição de "planos novos" com o objetivo de reajustar
abusivamente as contribuições mensais dos usuários que percebem
________ maiores proventos e, por conseguinte os mais idosos.
A Apelante ao praticar ~de reajustes abusivos às contribuições mensais de parte

importante dos beneficiários se valeu de artificio aritmético para sanar a distorção no
modelo de financiamento causada pelo reajuste de O % (zero por cento) da cota
patronal, durante os exercícios de 2014, 2015 e 2016, tudo isso num cenário de inflação
saúde em 2014, apurada em 17,27 % (dezessete vírgula vinte e sete por cento) (fis. 58
verso, 82, 85 verso e 90).
23
(e-STJ Fl.417)
XI - DA ALEGADA FORMA DE OPERAÇÃO DIFERENCIADA:
A Apelante inconformada com a juridicidade da brilhante sentença dojuízo a

quo insiste em afastar a incidência dos artigos 422, da Lei 10.426, de 10/1/2022, o
Código Civil e 5 1, inciso IV, da Lei 8.078, de 11/09/1990, o CDC.
Ao apresentar o julgado RESP 1. 121.067 - PR (2009/0018858-4) fez questão de

ocultar o caso concreto analisado pela Ya Turma do STJ.
0 robusto conjunto probatório trazido aos autos do processo é apto e, mais do

que suficiente, para evidenciar a antijuridicidade dos reajustes abusivos imputados às
contribuições mensais do Apelado e de seu cônjuge.
__ Por outro lado, as provas demonstram a irregularidade da conduta da Apelante,

quanto ao cancelameênto do plano anterior que corres ponde a- produto idêntico aó plano
"cnovo", o qual, apenas inova quanto ao número do registro na ANS, e quanto aos
abusivos reajustes das contribuições mensais desferidos em desfavor do Apelado.
XII - CONCLUSÃO:
Diante de todo o exposto, requer o Apelado/Autor que sejam integralmente

rejeitadas as razões recursais trazidas pela Apelante/Ré, e que Vossas Excelências Ve
possam a acatar as alegações ora expostas, pois vêm corroborar as já elencadas na
petição inicial," fúndamentadas com as provas dos autos,. e, por conseguinte, que seja
negado provimento ao presente recurso de Apelação, mantendo integralmente a precisa
e acertada sentença do juízo a quo.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Brasília - DF, 25 de fevereiro de 2015.
ROBERTO STRAZER LIMA

OAB1-DF 26594
24
(e-STJ Fl.418)
SF DT
TJU T Tribunal
Poder Judiciário da União
de Justiça do Distrito Federal e Territórios
FlaN
Sexta Vara Cível de Brasíliar 3-1
Processo 2014.01.1.126660-8
Classe Procedimento Sumário
Assunto Planos de Saúde
Requerente ROBERTO STRAZER LIMA
Requerido CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
CASEC
CERTIDÃO
Certifico e dou fé que juntei nestes autos a petição de fls. 272/296,

CONTRARRAZõES AO RECURSO DE APELAÇÃO, apresentadas pela parte
autora, as quais são tempestivas.
Brasília - DF, quinta-feira, 05 de março de 2015 às 11 h1 8.
JeansI d .o, sa e Silva Marques

Técnic~J diciário - 318419
REMESSA DE AUTOS
Remeto estes autos ao Egrégio TJDFT.
Brasi lia - DF, quinta-feira, 05 de março de 2015 às 11 h1.8.
Jeansley,ý e ilva Marques

Técnico Ju Íciário - 318419
Registrado
Último andamento: 05/03/2015 - AUTOS NO E-SCANINHO1
Incluído na Pauta: 1 /
(e-STJ Fl.419)
Federal e dos Territórios

d Jutiç doDisrito
Tr~Ufll d uuçOd
SERAUT - Serviço
Recebido pelo Oriundos Ia instância em
da
Prooessos 051/031201 5
(e-STJ Fl.420)

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
Termo de Autuação
Nesta Data foram estes autos registrados na forma abaixo discriminada.
Dados do Processo
Processo: 20140111266608 0030415-06.2014.807.0001 (Res.65
- - CNJ)
Classe: Apelação
Õrgão: TURMA CíVEL
Matéria: Cível
Assunto: Planos de Saúde
Õrgão 1Vara de Origem: SEXTA VARA CÍVEL DE BRASILIA - BRASILIA
Classe 1 Feito de Origem: PROCEDIMENTO SUMARIO
Processo de Origem: 20140111266608
Juizes: JERRY A. TEIXEIRA
>1 RAFAEL RODRIGUES DE CASTRO SILVA
Complemento de Origem: SEXTA VARA CíVEL DE BRASÍLIA - BRASILIA - 20140111266608 -
PROCEDIMENTO SUMARIO
LDados da Sentença
Juiz Prolator da Sentença: RAFAEL RODRIGUES DE CASTRO SILVA
Tipo da Sentença: Procedente
Folhas da Sentença: 228/237
Data da Sentença: 09/01/2015 Data da PublicaÇão" 26/01/2015
Julgamento Antecipado: Sim
Antecipação de Tutela: parcíalmente deferida
S~--------~ -m
Informações Complementares do Processo
Audiências: Não - Número de Volumes: 02
Quantidade de Apelações: 1 Quantidade de Recursos: O
Quantidade de Agravos Retidos: O Quantidade de Recursos Adesivos: O
Última Folha: 297
Outras Informações: Julgamento Antecipado
Dados das Partes
Apelante(s): CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
CASEC (CNPJ: 03.702.977/0001-49)
Advogado(a): LUIS FERNANDO MOREIRA FLS.143/144 -
Apelado(s): ROBERTO STRAZER LIMA (CPF: 225.493.821-53)

Advogado(a): ROBERTO STRAZER LIMA FLS.11, 272/296
F~ticião -______ ______ __________
Data da Autuação: 06/03/2015

Autuado por: Katia Correia SERAUT - - BSB
IIIIli i III I III IIIIIIIIIIIIIIII IIIIII111111 Conferido por

(e-STJ Fl.421)

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios lf0F-fo
Termo de Autuação e Distribuição
Nesta data foram estes autos recebidos e cadastrados na forma abaixo discriminada.
LDados do Processo __- --- _ I- ___ -- --

órgão: ia TURMA CÍVEL
Processo: 2014 011 128660-8 APC - 0030415-06.2014.807.0001 (Res.65 -
Classe: APELAÇÃO
Matéria: Cível
Origem: SEXTA VARA CÍVEL DE BRASÍLIA - BRASILIA - 20140111266608 -
RAFAEL RODRIGUES DE CASTRO SILVA
Folhas da Sentença: 228/237
Data da Sentença: 09101/2015
Outras Informações: -
Apelante(s) CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC

Advogado(s): LUIS FERNANDO MOREIRA
Apelado(s) ROBERTO STRAZER LIMA
Advogado(s): ROBERTO STRAZER LIMA
Certidão:
Responsável pela Autuação: Katia Vanessa de Oliveira Barbosa Correia
[Dados da Distrbuição__ __________
Tipo de Distribuição: DISTRIlBUIÇÃO ALEATÓRIA

órgão: 18 TURMA CIVEL
Desembargador: Dos(a) NIDIA CORRÉA LIMA
Data: 09/03/2015 Hora: 17:41:36
Documento assinado digitalmente

Maria Jose Carvalho de Santana Borges
Subsecretária de Distribuição e Autuação de Processos de 2a instância

09/03/2015 17:44:47
Código de Verificação: FL6V.201 5.37J1.7F46.J7TJ.7X91

Documento assinado digitalmente conforme MP n' 2.200-2/2001.
O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://wwvw.tjdft.jus.br/serv/doc/docaut.asp informando o
código de verificação.
(e-STJ Fl.422)

la TURMA CíVEL
101312016 13:54:2
(e-STJ Fl.423)
Kj,: TJDFT Poder Judiciário

TJDFT 10T. Cível
Fís.
1~TCV
1a Turma Cível
Fórum de Brasília Desembargador Milton Sebastião Barbosa
Praça Municipal, Lote 01 Bloco A, 30 Andar, Ala O, Saía 325
CEP: 70094-900, Brasííia/DF
Telefones: 3103-7184 e 3103-7232, Fax 3103-0770
Processo L O~ãO-~
CONCLUSÃO
Nesta data, faç9 os autos conclusos à Exelentíssima
Desembargadora NIDIA CORRÉA LIMA.
Brasília-DF, V~ L~j2O15.
Maria Luzinele de A. Leal
Técnica Judiciária
JULIANE BALZANI RABELO INSERTI Mat. 308.713
Diretora de Secretaria da 1 a Turma Cível
Segue relatório. Inclua-se em pauta.
de ~de 20 fl~
Desa. NIDI CORRÊA LIMA
Relatora

la TURMA CíVEL
20/4/2015 18:
(e-STJ Fl.424)
~JN~I~~Tribunal de Justiça
11OE do Distrito Federal
Poder J1udiciário e Territórios
Gabinete da Desembargadora Nídia Corrêa Lima
órgão 1ia Turma Cível

Classe APC - Apelação Cível
Num. Processo 2014 01 1 126660-8
Apelante(s) CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS
Relatora Desa. NíDIA CORRÊA LIMA
Revisor Des.
R E LA TÓóRIO
Cuida-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC contra a
r. sentença de fís. 228/237, cujo relatório transcrevo, verbis:
ROBERTO STRAZER LIMA ajuizou ação em face de CAIXA DE

ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, com o objetivo
de obter a) a declaração de nulidade da cláusula abusiva de reajuste das
contribuições mensais do seu plano de saúde e de sua esposa; e b) a
condenação da demandada a: 1. aplicar às mensalidades dos aludidos planos
de saúde o percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove
por cento), e 2. restituir o indébito correspondente à diferença entre o desconto
em folha de pagamento e o montante das mensalidades reajustadas conforme
anteriormente pleiteado.
Informou que, em 01 de dezembro de 1999, celebrou contrato de
adesão com a ré (associação de natureza assistencial sem fins lucrativos
destinada à administração e operação de planos coletivos fechados de
assistência à saúde dos empregados do quadro funcional da CODEVASF -
Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do Parnaíba),
objetivando a prestação de serviços de assistência á saúde para si e seus
dependentes.
Alegou que, no mês de agosto de 2014, efetuou o pagamento de R$
234,35 (duzentos e trinta e quatro reais e trinta e cinco centavos) e de R$
201,80 (duzentos e um reais e oitenta centavos), referentes, respectivamente, à
contribuição do seu plano de saúde e de sua esposa para o mês de julho do
mesmo ano.
Asseverou que os valores das mensalidades do plano de saúde foram
fixados em função da faixa salarial do titular, da faixa etária de cada beneficiário
e do tipo do plano de assistência à saúde contratado.
Declarou que, em 02 de julho de 2014, tais quantias foram aprovadas
pelo Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE e determinadas a
partir da aplicação do percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula

trinta e nove por cento), o qual foi indicado em Relatório de Avaliação Atuarial
elaborado pela empresa Salutis, contratada pela ora requerida.
Destacou que, de acordo com a ata de reunião do conselho, "o
percentual de reajuste objeto da pauta de deliberação teria por objetivo a
'definição de valores das novas tabelas, a serem aplicadas a partir da aprovação
pela ANS dos novos planos de saúde da Codevasf" '
Noticiou que, em 16 de julho de 2014, o presidente da associação
demandada enviou e-mail aos seus beneficiários informando que a ANS havia
(e-STJ Fl.425)
P. J. - TRIBUNAL DE JUSTIÇA Do DISTRITO FEDERAL E Dos TERRITÕRIOS APC 2014.01.1.126660-8

2.
aprovado a cria ção dos novos planos de saúde, que passariam a viger a partir
de setembro de 2014, provocando o cancelamento dos planos antigos.
Informou que, com essa alteração, o seu plano de saúde e de sua
esposa tiveram um reajuste de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por
cento) e 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento),
respectivamen te.
Defendeu que esse aumento seria abusivo e que estaria atrelado, de
forma camu fiada, à idade dos beneficiários do plano, já que "a segregação por
faixa salarial camu fia, sobretudo para os beneficiários titulares na absoluta
maioria dos casos, o critério de segregação em razão da idade, haja vista que
entre estes os salários mais elevados resultam do maior tempo de percurso nas
respectivas carreiras".
Requereu a antecipação dos efeitos da tutela e a procedência dos
pedidos. Juntou os documentos de fis. 11/134.
Citada, a ré compareceu á audiência de conciliação, oportunidade na
qual apresentou contestação e documentos (fis. 162/2 13).
Na defesa, suscitou, preliminarmente, a inépcia da inicial pela
impossibilidade jurídica do pedido, sustentando que a pretensão autoral se
refere a produto coletivo sob o regime de contratação empresarial cujo registro
encontra-se cancelado pela ANS.
No mérito, destacou que atua como operadora de planos coletivos de
saúde na modalidade autogestão, caracterizada pela ausência de finalidade
lucrativa e pela existência de grupo delimitado de beneficiários.
Destacou que o modelo de custeio dos seus planos de saúde baseia-se
no mutualismo e na socialização de despesas, de modo que aos beneficiários
de maior renda caberia uma contribuição maior
Informou que a alteração dos valores dos planos foi medida necessária
para a correção de distorções.
Noticiou que, como resultado do estudo atuarial para a criação dos
novos planos, foram mensuradas diversas variáveis, dentre elas os perfis etário
e salarial do grupo de beneficiários da CASEC.
Defendeu que não há abusividade no novo modelo de custeio, o qual
buscou imprimir maior grau de socialização ás mensalidades dos planos de
saúde oferecidos.
Alegou que o autor não aceita que parte de sua contribuição mensal
seja socializada.
Destacou que eventual decisão judicial no sentido de obrigar a CASEO
a aplicar o reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento)
criaria situação anômala, já que esse percentual diria respeito apenas a plano
de saúde cujo registro já foi cancelado perante a ANS.
Réplica ás fis. 217/226.
Acrescento que o d. Magistrado sentenciante julgou

procedente o pedido deduzido na inicial, para declarar a nulidade dos reajustes de
83,73% (oitenta e trés vírgula setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e
quatro vírgula oitenta e cinco por cento) das contribuições mensais do Plano
Médico Odontológico - PMVO - do autor e de seu cônjuge, respectivamente. Por
conseguinte, determino\kque as mensalidades dos planos de saude do autor e
de sua esposa sejam reajustadas pelo índice de 22,39% e condenou a ré a
restituir ao autor o indébito consistente na diferença entre os valores que foram
S24 Gabinete da Desembargadora NíDIA CORRÊA L1Mý.

(e-STJ Fl.426)
IJL0F 1a T.. çcÇJ
Fis.______
P. J. - TRIBUNAL DE JUSTIÇA Do DISTRITO FEDERAL E Dos TERRITÕRIOS APC 2014.01.1.126660-8

3.
pagos pelo demandante com base nos reajustes declarados nulos e o montante
das mensalidades reajustadas pelo índice de 22,39%.
Em face da sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento
das custas processuais e dos honorários advocaticios, estes fixados em 15%
(quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 20, § 30, do
Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (fís.
240/263), alegando que, por decisão de órgão colegiado superior composto por
representantes da CODEVASF e dos empregados eleitos, foi aprovada a criação
de novos planos-de saúde com a finalidade de manter o equilíbrio econômico-
financeiro e a qualidade dos serviços prestados, em substituição aos três
existentes (Plano Médico Tipo A, Plano Médico Tipo B e Plano Médico-
Odontológico Tipo A), os quais tiveram seus registros cancelados perante a
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Prosseguiu a apelante afirmando que o autor e seus
dependentes foram reenquadrados no Plano Médico Odontológico - PMVO, que
apresenta nova forma de custeio, levando em conta as variáveis de faixas etárias
e salariais. Destacou que o plano coletivo PMVO encontra-se em conformidade
com os ditames da Lei nO 9.656/1998 e com as normas regulamentares editadas
pela ANS, não havendo qualquer abusividade ou limitação dos direitos do
consumidor.
.1 Por fim, a apelante sustentou que a manutenção da
obrigação de aplicar o reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por
cento) criaria situação anômala, já que esse percentual se referiria a plano de
saúde cujo registro já foi cancelado perante a ANS. Pleiteou, assim, a reforma da
r. sentença, para que seja julgado improcedente o pedido deduzido na inicial.
Preparo regular (fI. 267).
Contrarrazões ofertadas às fís. 272/296.
É o relatório.
Brasilia-DF, 31 de março de 2015.
Desembargadora MIDA CORRÊA LIMA

Relatora
S24 Gabinete da Desembargadora NIDIA CORRÊA LIMA

(e-STJ Fl.427)
Poder Judiciário Fis.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios fý
ia TURMA CíVEL
CERTIDÃO
14 a SESSÃO ORDINÁRIA
Órgão ia Turma Cível
Chamada :1874
Espécie :APELAÇÃO CÍVEL
Num Processo :20140111266608APC
Relator :Desa. NÍDIA CORREÊA LIMA
Apelante(s) :CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS
EMPREGADOS DA CODEVASF CASEO
Advogado(s) :LUIS FERNANDO MOREIRA
Apelado(s) :ROBERTO STRAZER LIMA
Advogado(s) :ROBERTO STRAZER LIMA
Origem :SEXTA VARA CÍVEL DE BRASÍLIA - BRASILIA-
20140111266608 - PROCEDIMENTO SUMARIO
Certifico e dou fé que a pauta de julgamento do dia 06 de maio

de 2015, na qual está incluído o processo em epígrafe, foi
disponibilizada no Diário de Justiça Eletrônico do Tribunal de Justiça
do Distrito Federal e dos Territórios, disponível no endereço eletrônico
https://tjdf 11.tjdftgov.br/dje/djeletronico, no dia 28 de abril de 2015, às
fís. 61 9-632. Considera-se como publicada no primeiro dia útil seguinte
ao da disponibilização, nos termos da Lei no 11.419, de 19 de
dezembro de 2006.
Brasília DF, 28 de abril de 2015
JULIANE B Z 1BÊLO NSERTI

Diretor(a) de Secretari ia1 Turma Cível
42
(e-STJ Fl.428)
Poder Judiciário Fis.~

CERTIDÃO DE JULGAMENTO
14a SESSÃO ORDINÁRIA
Órgão aTurma
1: Cível
Espécie APELAÇÃO CÍVEL
NO Processo :2014 01 1126660-8
Apelante(s) : CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS
Advogado(s) :LUIS FERNANDO MOREIRA
Apelado(s) :ROBERTO STRAZER LIMA
Advogado(s) :ROBERTO STRAZER LIMA
Data : 06/05/2015
Presidenta :Desa. NIDIA CORRÊA LIMA
Quorum :Desa. NIDIA CORRÊA LIMA (Relatora), Des.
ROMULO DE ARAUJO MENDES (Vogal), Des.
TEOFILO CAETANO (Vogal).
Procurador(a) : Dr.EDUARDO JOSE OLIVEIRA DE
ALBUQUERQUE
Decisão :A RELATORA CONHECE E NEGA
PROVIMENTO AO APELO. PEDIU VISTA O 10
VOGAL. O 20 VOGAL AGUARDA
Brasília-DF, 06 de maio de 2015
JULIANE BAL ARBLOIN ERTI

Diretora de Secretaria da 1a Tur a Cível
18
(e-STJ Fl.429)
Poder Judiciário [JDT lT.veV1

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios [jj.-3 ý1
Secretaria da Primeira Turma Cível
Praça do Buriti, Palácio da Justiça, Bloco C,Térreo, sala 108,_

fones 3343-71 84 e 3343-7232, fax 3343-6760, CEP 70094-900, Brasília-DF
jjj IýioýFTT
Process
CONCLUSÃO
Nesta data, faço os7 -uXos con clusos para vista, ao(à)
Exmo(a). Des (a) 4Éi'\vJ9, 5J'~
Brasília-IJF, 06 / ~ /2015.
JULIANEBALZANI RABELO INSERTI

Diretora de Secretaria da 1wrma Cível
(e-STJ Fl.430)
TrbualdeJutiaPoder Judiciário Trióos Fis. ~O

Trbna e utiado Distrito Federal e dos Teritóio
15a SESSÃO ORDINÁRIA
Órgão laTurma
1 Cível
Espécie :APELAÇÃO CÍVEL
NO Processo :2014 01 1126660-8
EMPREGADOS DA CODEVASF CASEO
Advogado(s) LUIS FERNANDO MOREIRA
Advogado(s) ROBERTO STRAZER LIMA
Data :13/05/2015
Presidenta :Desa. NÍDIA CORRIÊA LIMA
Quorum :DeSa. NIDIA CORRÊA LIMA (Relatora), Des.
TEÓFILO CAETANO (Vogal).
Procurador(a) :Dra. Tânia Maria Nava MarchewIka
Decisão A RELATORA CONHECE E NEGA
PROVIMENTO AO APELO. O 10 VOGAL EM
VOTAÇÃO DO PEDIDO DE VISTA
ACOMPANHOU A RELATORA. O 20 VOGAL
PEDIU VISTA
Brasília-DIF, 14 de maio de 2015
JULIANE BALZ RAB-- QINSERTI

Diretora de Secretaria da j1a um íe
182
(e-STJ Fl.431)
10 T.Cível
TJ FT PoderJudicárioTJDFT
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRI1 Fis._____
laTCV
j a Turma Cível
Praça Municipal, Lote 01, Bloco A, 30 Andar, Ala C, Sala 325
CEP: 70094-900, Brasília/DF
Telefones: 3103-7184 e 3103-7232, Fax 3103-0770
Processo nO 2014.01.1.126660-8
CONCLUSÃO
Nesta data, faço os autos conclusos para vista, ao(à)
Exmo(a). Des (a) TEOFILO CAETANO.
Brasília-DF, 14/05/2015.
JULIANE BALZANI RABELO INSERTI

Diretora de Secretaria da la Turma Cível
Vistos. Em mesa.
Brasília-DF, ~-
Desembargador TEÔFIL CAETANO

Vo ai
(e-STJ Fl.432)
Poder Judiciário Fls. 309)

02' SESSÃO EXTRAORDINÁRIA
Órgão : 1a Turma Cível

Espécie : APELAÇÃO CÍVEL
N° Processo : 2014 01 1 126660-8
Advogado(s) : LUIS FERNANDO MOREIRA
Apelado(s) : ROBERTO STRAZER LIMA
Advogado(s) : ROBERTO STRAZER LIMA
Data : 28/05/2015
Presidente em : Des. ALFEU MACHADO
Exercício
Quorum : Desa. NÍDIA CORRÊA LIMA (Relatora), Des.
TEÓFILO CAETANO (Vogal).
Procurador(a) : DRA. MARIA ANAIDES DO VALE SIQUEIRA
SOUB
Decisão : CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, POR
MAIORIA, VENCIDO 0 2° VOGAL
Brasília -DF, 29 de maio de 2015
JULIANE BA ANI R ^ BELO INSERTI

Diretora de Secretaria da 1a Turma Cível
175
(e-STJ Fl.433)
N'Za
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios wr ,
FIs.3QS
Órgão 1a TURMA CÍVEL

Classe APELAÇÃO
N. Processo 20140111266608APC
(0030415-06.2014.8.07.0001)
Apelante(s) CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS
Relatora Desembargadora NIDIA CORRÊA LIMA
Acórdão N. 874457
EMENTA
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE ANULAÇÃO DE

CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SÁUDE. REAJUSTE
DE MENSALIDADE. ADOÇÃO DE CRITÉRIO PARA
SOCIALIZAÇÃO DOS CUSTOS. VALORES ABUSIVOS.
NULIDADE. OBSERVÂNCIA DO ÍNDICE DE REAJUSTE
INDICADO POR AVALIAÇÃO ATUARIAL E PELO
CONSELHO DELIBERATIVO DO PROGRAMA.
1. Os contratos de plano de saúde são regidos pelas regras
protetoras do Código de Defesa do Consumidor, razão pela
qual as cláusulas abusivas devem ser declaradas nulas, a teor
dogue dispõe o art. 51 da mencionada norma.
2. Revela-se abusivo e atentatório à legislação brasileira o
reajuste aplicado sobre as mensalidades do plano de saúde,
extrapola qualquer índice oficial vigente no país, bem como o
índice de correção indicado por Avaliação Atuarial e pelo
Conselho Deliberativo da administradora do plano de saúde.
3. Recurso de Apelação conhecido e não provido.
Código de Verificação :2015ACO5VCOFXF4L9NSFV32HE32
GABINETE DA DESEMBARGADORA NIDIA CORRÊA LIMA 1

(e-STJ Fl.434)
Fls.
Apelação 20140111266608APC
ACÓRDÃO
Acordam os Senhores Desembargadores da ia TURMA CÍVEL do

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, NÍDIA CORRÊA LIMA -
Relatora, ROMULO DE ARAUJO MENDES - 1° Vogal, TEÓFILO CAETANO - 2°
Vogal, sob a presidência do Senhor Desembargador ALFEU MACHADO, em
proferir a seguinte decisão: CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, POR
MAIORIA, VENCIDO O 2° VOGAL, de acordo com a ata do julgamento e notas
taquigráficas.
Brasilia(DF), 28 de Maio de 2015.
Documento Assinado Eletronicamente

NÍDIA CORRÊA LIMA
Relatora

(e-STJ Fl.435)
Fls. 3-5-0
RELATÓRIO
Cuida-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC contra a r.
sentença de fls. 228/237,cujo relatório transcrevo, verbis:
ROBERTO STRAZER LIMA ajuizou ação em face de CAIXA

DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF -
CASEC, com o objetivo de obter: a) a declaração de nulidade
da cláusula abusiva de reajuste das contribuições mensais do
seu plano de saúde e de sua esposa; e b) a condenação da
demandada a: 1. aplicar às mensalidades dos aludidos planos
de saúde o percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois
vírgula trinta e nove por cento), e 2. restituir o indébito
correspondente à diferença entre o desconto em folha de
pagamento e o montante das mensalidades reajustadas
conforme anteriormente pleiteado.
Informou que, em 01 de dezembro de 1999, celebrou contrato
de adesão com a ré (associação de natureza assistencial sem
fins lucrativos destinada à administração e operação de planos
coletivos fechados de assistência à saúde dos empregados do
quadro funcional da CODEVASF - Companhia de
Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do Parnaíba),
objetivando a prestação de serviços de assistência à saúde
para si e seus dependentes.
Alegou que, no mês de agosto de 2014, efetuou o pagamento
de R$ 234,35 (duzentos e trinta e quatro reais e trinta e cinco
centavos) e de R$ 201,80 (duzentos e um reais e oitenta
centavos), referentes, respectivamente, à contribuição do seu
plano de saúde e de sua esposa para o mês de julho do
mesmo ano.
Asseverou que os valores das mensalidades do plano de

saúde foram fixados em função da faixa salarial do titular, da
faixa etária de cada beneficiário e do tipo do plano de
assistência à saúde contratado.

(e-STJ Fl.436)
Fls.
Declarou que, em 02 de julho de 2014, tais quantias foram

aprovadas pelo Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF-SAÚDE e determinadas a partir da aplicação do
percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e
nove por cento), o qual foi indicado em Relatório de Avaliação
Atuarial elaborado pela empresa Salutis, contratada pela ora
requerida.
Destacou que, de acordo com a ata de reunião do conselho, "o
percentual de reajuste objeto da pauta de deliberação teria por
objetivo a 'definição de valores das novas tabelas, a serem
aplicadas a partir da aprovação pela ANS dos novos planos de
saúde da Codevasf".
Noticiou que, em 16 de julho de 2014, o presidente da
associação demandada enviou e-mail aos seus beneficiários
informando que a ANS havia aprovado a criação dos novos
planos de saúde, que passariam a viger a partir de setembro de
2014, provocando o cancelamento dos planos antigos.
Informou que, com essa alteração, o seu plano de saúde e de
sua esposa tiveram um reajuste de 83,73% (oitenta e três
vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e quatro
vírgula oitenta e cinco por cento), respectivamente.
Defendeu que esse aumento seria abusivo e que estaria
atrelado, de forma camuflada, à idade dos beneficiários do
plano, já que "a segregação por faixa salarial camufla,
sobretudo para os beneficiários titulares na absoluta maioria
dos casos, o critério de segregação em razão da idade, haja
vista que entre estes os salários mais elevados resultam do
maior tempo de percurso nas respectivas carreiras".
Requereu a antecipação dos efeitos da tutela e a procedência
dos pedidos. Juntou os documentos de fls. 11/134.
Citada, a ré compareceu à audiência de conciliação,
oportunidade na qual apresentou contestação e documentos
(fls. 162/213).
Na defesa, suscitou, preliminarmente, a inépcia da inicial pela

impossibilidade jurídica do pedido, sustentando que a
pretensão autoral se refere a produto coletivo sob o regime de
GABINETE DA DESEMBARGADORA NÍDIA CORRÊA LIMA 4

(e-STJ Fl.437)
Fls. 311_.
contratação empresarial cujo registro encontra-se cancelado

pela ANS.
No mérito, destacou que atua como operadora de planos
coletivos de saúde na modalidade autogestão, caracterizada
pela ausência de finalidade lucrativa e pela existência de grupo
delimitado de beneficiários.
Destacou que o modelo de custeio dos seus planos de saúde
baseia-se no mutualismo e na socialização de despesas, de
modo que aos beneficiários de maior renda caberia uma
contribuição maior.
Informou que a alteração dos valores dos planos foi medida
necessária para a correção de distorções.
Noticiou que, como resultado do estudo atuarial para a criação
dos novos planos, foram mensuradas diversas variáveis, dentre
elas os perfis etário e salarial do grupo de beneficiários da
CASEC.
Defendeu que não há abusividade no novo modelo de custeio,
o qual buscou imprimir maior grau de socialização às
mensalidades dos planos de saúde oferecidos.
Alegou que o autor não aceita que parte de sua contribuição
mensal seja socializada.
Destacou que eventual decisão judicial no sentido de obrigar a
CASEC a aplicar o reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula
trinta e nove por cento) criaria situação anômala, já que esse
percentual diria respeito apenas a plano de saúde cujo registro
já foi cancelado perante a ANS.
Réplica às fls. 217/226.
Acrescento que o d. Magistrado sentenciante julgou procedente o

pedido deduzido na inicial, para declarar a nulidade dos reajustes de 83,73% (oitenta
e três vírgula setenta e três porcento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta
e cinco por cento) das contribuições mensais do Plano Médico Odontológico - PMO
- do autor e de seu cônjuge, respectivamente. Por conseguinte, determino a que as
mensalidades dos planos de saúde do autor e de sua esposa sejam reajustadas pelo

(e-STJ Fl.438)
Fls.
índice de 22,39% e condenou a ré a restituir ao autor o indébito consistente na

diferença entre os valores que foram pagos pelo demandante com base nos
reajustes declarados nulos e o montante das mensalidades reajustadas pelo índice
de 22,39%.
Em face da sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das
custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por
cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 20, § 3°, do Código de
Processo Civil.
Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (fls. 240/263),
alegando que, por decisão de órgão colegiado superior composto por representantes
da CODEVASF e dos empregados eleitos, foi aprovada a criação de novos planos
de saúde com a finalidade de manter o equilíbrio econômico -financeiro e a qualidade
dos serviços prestados, em substituição aos três existentes (Plano Médico Tipo A,
Plano Médico Tipo B e Plano Médico-Odontológico Tipo A), os quais tiveram seus
registros cancelados perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Prosseguiu a apelante afirmando que o autor e seus dependentes
foram reenquadrados no Plano Médico Odontológico - PMO, que apresenta nova
forma de custeio, levando em conta as variáveis de faixas etárias e salariais.
Destacou que o plano coletivo PMO encontra-se em conformidade com os ditames
da Lei n° 9.656/1998 e com as normas regulamentares editadas pela ANS, não
havendo qualquer abusividade ou limitação dos direitos do consumidor.
Por fim, a apelante sustentou que a manutenção da obrigação de
aplicar o reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento) criaria
situação anômala, já que esse percentual se referiria a plano de saúde cujo registro
já foi cancelado perante a ANS. Pleiteou, assim, a reforma da r. sentença, para que
seja julgado improcedente o pedido deduzido na inicial.
Preparo regular (fl. 267).
Contrarrazões ofertadas às fls. 272/296.
É o relatório.
GABINETE DA DESEMBARGADORA NiDIA CORRÊA LIMA 6

(e-STJ Fl.439)
Fls. 51 ã -
VOTOS
A Senhora Desembargadora NÍDIA CORRÊA LIMA - Relatora

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de
admissibilidade.
Cuida-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC contra a r. sentença de
fls. 228/237.
Consoante relatado, ROBERTO STRAZER LIMA propôs Ação de
Anulação de Cláusula de Reajuste cumulada com Obrigação de Fazer e Repetição
de Indébito em desfavor da ora apelante, objetivando a nulidade da cláusula que
estabelece o reajuste das contribuições mensais do Plano Médico Odontológico -
PM0, no patamar de 83,73% e de sua esposa, no patamar de 74,85%. Postulou,
ainda que fosse imposta à ré a obrigação de aplicar às contribuições mensais o
percentual do reajuste de 22,39%, em conformidade com o aferido em Estudo de
Avaliação Atuarial.
O autor pleiteou, ainda, a condenação da ré a restituir o indébito no
referente a cada mês em que o desconto indevido for efetivado.
O d. Magistrado sentenciante julgou procedente o pedido, deduzido
na inicial, nos seguintes termos, verbis:
a) Declarar a nulidade dos reajustes de 83,73% (oitenta e três

vírgula setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro
vírgula oitenta e cinco por cento) das contribuições mensais do
Plano Médico Odontológico - PMO do autor e de seu cônjuge
Rênia Maria Batista Strazer Lima (respectivamente);
b) Condenar a demandada a aplicar às mensalidades dos
planos de saúde do autor e de sua esposa o índice de reajuste
de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento);
c) Condenar a ré a restituir ao autor o indébito consistente na
diferença entre os valores que foram pagos pelo demandante
com base nos reajustes de 83,73% (oitenta e três vírgula

setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula
oitenta e cinco por cento) e o montante das mensalidades

(e-STJ Fl.440)
Fls.
reajustadas pelo índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e

nove por cento), com correção monetária desde a data do
desembolso e juros de mora a partir da citação.
Condeno o requerido, ainda, ao pagamento das custas e dos
honorários advocatícios, que ora arbitro em 15% (quinze por
cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 20, § 3°,
do Código de Processo Civil.
Considerando que se encontram presentes a fumaça do bom
direito e o perigo na demora (o pagamento dos planos de
saúde se dá mediante desconto em folha de pagamento,
atingindo verba de nítido caráter alimentar), ANTECIPO
PARCIALMENTE A TUTELA, a fim de determinar que a
demandada deixe de aplicar às mensalidades dos planos de
saúde do autor e de sua esposa, respectivamente, os
percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por
cento) e de 74,85% (setenta e quatro virgula oitenta e cinco por
cento), a partir do mês seguinte à sua intimação, na pessoa de
seu advogado, mediante publicação na imprensa oficial, sob
pena de multa diária de R$ 50,00 (cinqüenta reais), com
fundamento no art. 273 do Código de Processo Civil.
Extingo o processo com resolução do mérito nos termos do
artigo 269, 1, do Código de Processo Civil.
Em suas razões de apelo, a ré alegou que o autor e seus

dependentes foram reenquadrados no Plano Médico Odontológico - PMO, que
atende de forma adequada os ditames da Lei n° 9.656/1998 e as normas
regulamentares editadas pela ANS, não estando configurada qualquer abusividade
ou limitação dos direitos do consumidor.
O apelante destacou que o novo modelo de custeio busca imprimir
maior grau de socialização às mensalidades dos planos de saúde oferecidos, e
aduziu que a obrigação de aplicar o reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e
nove por cento) cria situação anômala, já que esse percentual se referiria a plano de
saúde cujo registro já foi cancelado perante a ANS.
É a suma dos fatos.
Consoante relatado, a Caixa de Assistência ré sustenta a legalidade
GABINETE DA DESEMBARGADORA NiDIA CORRÊA LIMA 8

(e-STJ Fl.441)
Fls... 3.1. 3 -7-

do reajuste das parcelas do plano de saúde do autor em razão da necessidade de se

garantir maior grau de socialização dos custos e de se corrigir distorções.
A pretensão deduzida pela parte autora deve ser analisada à luz das
disposições contidas na Lei n° 8.078/90.
Esclareço que, conquanto a aplicação da Lei n° 9.656/98 regule os
planos e seguros privados de assistência à saúde, sempre que a questão sub judice
versar sobre relações de consumo, não há que se falar em afastamento das normas
de proteção ao consumidor.
No caso em apreço, vislumbra-se pelo comunicado de fls. 204/206,
no qual a CASEC - CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF informa ao autor sobre a migração para os novos planos de saúde
aprovados pelo Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF - SAÚDE e pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, esclarecendo a diferença entre os
valores do plano antigo e do plano vigente, bem como destaca que o valor da atual
mensalidade foi calculado com base na faixa etária e na respectiva faixa salarial.
Assim, a mensalidade do autor passou de R$ 234,35 (duzentos e
trinta e quatro reais e trinta e cinco centavos) para R$ 430,57 (quatrocentos e trinta
reais e cinquenta e sete centavos), enquanto que a mensalidade de sua esposa
passou de R$ 201,80 (duzentos e um reais e oitenta centavos) para R$ 352,85
(trezentos e cinquenta e dois reais e oitenta e cinco centavos), a partir de 1° de
setembro de 2014.
Com efeito, o Regulamento da CODEVASF-SAÚDE referente ao
Plano Médico Odontológico estabelece em sua cláusula 11.1 que "o Plano
Médico/Odontológico tem a sua formação de preço preestabelecida, cujo valor da
mensalidade é definida através de tabela de mensalidade, que considera a faixa
etária do beneficiário e a faixa salarial do beneficiário titular" (fl. 54-v).
Com relação ao reajuste, o Regulamento dispõe na cláusula 12.1
que "nos termos da legislação vigente, os valores das mensalidades serão
reajustados anualmente, de acordo com o percentual aprovado pelo Conselho
Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde, definido com base em parecer
atuarial, sendo aplicado na data -base de reajuste da Casec (Agosto), calculados 2
meses antes de sua aplicação" (fl. 55).
Contudo, no presente caso,o princípio pacta sunt servanda deve ser
mitigado, uma vez que a abusividade do reajuste pode ser constatada pela própria
análise dos percentuais cobrados pelo gestor do plano de seus associados.
Pelo que se extrai dos autos, os planos de saúde do autor e de sua
esposa tiveram um reajuste de 83,73% e 74,85%, respectivamente.
Código de Verificação :2015ACO5VC0FXF4L9NSFV32HE32

(e-STJ Fl.442)
Fls.
Ora, tal discrepância, por si só, já se revela abusiva e atentatória a

legislação brasileira, na medida em que a variação do preço da mensalidade acima
evidenciada extrapola qualquer índice oficial de reajuste vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliação Atuarial de 2014 (fls. 61/100),
na qual a empresa de consultoria e administração em saúde Salutis dispõe que "a
recomendação é a de que sejam aplicados percentuais de reajuste do Cenário 4, o
qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no período prospectado,
sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos seguintes" (fl. 92-v)
O referido Cenário 4 foi apresentado na Ata da 6' Reunião
Extraordinária do Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE,
realizada em 2 de junho de 2014 (fls. 58/60), ao se definir os valores das novas
tabelas a serem aplicadas a partir da aprovação pela Agência Nacional de Saúde
dos novos planos de saúde da CODEVASF, definindo o índice de 22,39% (vinte e
dois vírgula trinta e nove por cento) para o ano de 2014 (fl. 58-v).
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-se na
faixa etária e na remuneração do participante, e baseou-se na regra do mutualismo e
em critérios atuariais, não produziu qualquer prova apta a amparar tais alegações.
A questão foi dirimida de forma adequada na r. sentença, consoante
o trecho da fundamentação a seguir transcrito:
Da análise das justificativas apresentadas pela demandada,

percebe-se que, apesar de ser invocada a socialização dos
custos, não há motivo justo e razoável para o aumento
implementado.
A própria empresa Salutis, responsável pela análise atuarial
dos planos de saúde questionados, recomendou, em estudo
datado de maio de 2014, que "sejam aplicados os percentuais
de reajuste do Cenário 4, o qual pressupõe o alcance do
equilíbrio atuarial da carteira no período prospectado, sendo
equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos seguintes
[2015 e 2016] (inflação saúde CASEC)" - vide fl. 92-v.
Logo, como a demandada não apresentou alteração do quadro

fático ou forneceu trabalho técnico que justificasse os
percentuais de aumento impugnados, não há como referendar,
do ponto de vista atuarial, os reajustes.
GABINETE DA DESEMBARGADORA rslíDIA CORRÊA LIMA 10

(e-STJ Fl.443)
Fls.,Ri
De acordo com o princípio da transparência, decorrente da

boa -fé objetiva, extraída do Código de Defesa do Consumidor,
compete ao prestador de serviços informar ao consumidor, de
forma clara, precisa e fundamentada, a respeito de qualquer
alteração na relação contratual, mormente quando se tratar de
aumento do preço do serviço.
No presente caso, não é suficiente a mera alegação de que o
aumento decorreu da maior socialização dos custos e da
necessidade de correção de distorções.
Em verdade, as provas constantes dos autos indicam que os
percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por
cento) e 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por
cento) foram abusivos, porquanto o estudo atuarial
apresentado revelou ser suficiente o índice de 22,39% (vinte e
dois vírgula trinta e nove .por cento).
In casu, não houve uma exposição clara e convincente de que
os custos da operadora aumentaram em razão do incremento
do risco (pela idade ou outras circunstâncias) ou que houve
quebra da mutualidade.
Destaca-se, também, que não poderia a demandada cancelar
unilateralmente os anteriores planos de saúde do demandante
e de sua esposa.
Tal conduta, além de infringir o Código de Defesa do
Consumidor (por representar atitude abusiva), desrespeitou
regramento da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar,
Segundo a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE
DEZEMBRO DE 2004, o plano de saúde só poderia ser
cancelado, a pedido da operadora, desde que não existisse
beneficiários vinculados ao plano, in verbis:
Art. 23 O registro de produto poderá ser cancelado pela ANS,
em caráter definitivo, nas seguintes hipóteses:
I - a pedido da Operadora, na forma prevista em Instrução
Normativa da DIPRO, desde que não existam beneficiários

11- de ofício, pela ANS:

(e-STJ Fl.444)
Fls.
a) quando decorrerem 180 (cento e oitenta) dias sem

beneficiários vinculados ao plano; e
b) como etapa precedente ao cancelamento do registro de
Operadora.
§1° O plano referência, quando for de oferecimento obrigatório,
não será cancelado a não ser a pedido da Operadora que
possuir mais de um produto deste tipo com registro ativo, na
mesma modalidade de contratação, ou na hipótese da alínea b)
. do inciso II deste artigo.
§2° Os registros cancelados não serão passíveis de reativação.
(grifos nossos)
Não consta nos autos qualquer pedido do requerente no
sentido do cancelamento de seu plano antigo.
A migração de planos não obedeceu as regras do CDC e as da
ANS, já que o cancelamento do produto anterior se deu de
forma unilateral e sem a anuência dos consumidores.
r Desse modo, considerando-se que a relação entre a seguradora e 1
/ I
os associados de plano de saúde é de consumo, e que o reajuste imposto revela-se

claramente abusivo, mostra-se impositiva a manutenção da declaração de nulidade
dos reajustes de 83,73% e 74,85%, devendo prevalecer o índice de 22,39%, nos /
exatos termos fixados pelo d. Magistrado sentenciante. _7
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE
APELAÇÃO e mantenho íntegra a sentença.
É como voto.
O Senhor Desembargador RÔMULO DE ARAÚJO MENDES - Vogal

Peço vistas.
O Senhor Desembargador TEÓFILO CAETANO - Vogal

(e-STJ Fl.445)
Fls 31.5 -
Aguardo.
VOTOS
O Senhor Desembargador RÔMULO DE ARAÚJO MENDES - Vogal
Acompanho a eminente Relatora.

Peço vista.

Cabível, tempestivo, subscrito por advogado regularmente
constituído e municiado com capacidade postulatória, devidamente preparado,
satisfazendo, pois, os pressupostos objetivos e subjetivos que lhe são inerentes,
conheço do apelo.
Cuida-se de apelação interposta pela Caixa de Assistência à Saúde
dos Empregados da CODEVASF - CASEC em face da sentença que, resolvendo a
ação aviada em seu desfavor por Roberto Strazer Lima almejando a declaração de
nulidade de reajuste nas parcelas de plano de saúde de natureza coletiva, em razão
de reestruturação da carteira dos planos, a aplicação de reajuste inferior
previamente autorizado pelo órgão de deliberação do plano, em conformidade com
estudo atuarial, e a repetição dos valores que teriam sido indevidamente pagos,
julgara procedente o pedido, determinando a manutenção do contrato original do
autor e a aplicação de reajuste inferior previamente aprovado, assegurando, ainda, a
repetição, de forma simples, da diferença paga a maior pelo beneficiário. Almeja a
apelante a reforma integral da sentença e a improcedência dos pedidos formulados.

(e-STJ Fl.446)
Fls.
Estabelecida essa premissa, do aduzido pelas partes litigantes

restara incontroverso que o apelado, em razão de sua qualificação como empregado
da CODEVASF, mantém vínculo contratual com a apelante, e que, em junho de
2014, o Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE decidira que os
planos de saúde então vigentes deveriam ser reajustados em 22,39%. Todavia, em
julho de 2014, o Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE decidira
que os planos então vigentes deveriam ser cancelados perante a ANS, culminando
com a reestruturação da carteira de planos, que fora operacionalizada a partir de
01/09/2014, quando o apelado tivera sua mensalidade majorada de R$ 234,35 para
R$ 430,57, e o de sua esposa e dependente de R$ 201,80 para R$ 352,85,
correspondentes ao reajuste percentual de 83,73% e 74,85%, respectivamente'.
Segundo as alegações do apelado, que foram acolhidas pelo magistrado singular, os
novos preços seriam abusivos porquanto, além de representar aumento considerável
- até 83,73% -, não fora observada a deliberação anterior do Conselho Deliberativo
do plano de saúde mantido pela apelada, quanto ao reajuste de tão somente 22,39%
da mensalidade a cargo dos beneficiários.
Doaduzido afere-se que o cerne da controvérsia estabelecida entre
os litigantes reside na aferição da legalidade da operação promovida pela apelante
consubstanciada no cancelamento dos planos assistenciais à saúde então
existentes e na reestruturação de sua carteira de planos de saúde, com
mensalidades referentes ao novo plano do apelado e sua dependente majorados em
83,73% e 74,85%. Alinhadas essas inferências, sobreleva impassível de
controvérsia que o relacionamento existente entre os litigantes, ainda que se trate de
plano coletivo de assistência à saúde mantido por entidade de autogestão, como
ocorre no caso vertente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se
inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da
emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência
de que a apelante se emoldura como prestadora de serviços e o apelado, de seu
turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se
o liame havido na dicção dos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.
Há que se registrar, também, que a apelante caracteriza-se como
operadora de plano de saúde coletivo de autogestão, submetendo-se aos
regramentos da Resolução Normativa n. 137/2006 da ANS. Ora, a Caixa de
Assistência à Saúde dos Empregados da CODEVASF - CASEC possui natureza de
1
- Tabela de valores escalonados de acordo com a idade dos beneficiários, fl. 105.

(e-STJ Fl.447)
Pls.UG
associação de direito privado, sem fins lucrativos, instituída para prestar assistência
aos empregados e ex-empregados e demais membros do quadro funcional da
CODEVASF, a seus dependentes e a demais conveniados, emoldurando-se, pois,
naquela conceituação jurídica. Aferida a natureza coletiva do plano de saúde
mantido pelo apelado junto à apelante, tem-se que não se lhe aplicam os limites
percentuais de reajustes fixados pelas resoluções da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, porquanto se referem a reajustes de planos individuais de
saúde, segundo afere-se do disposto no § 2.° do art. 35-E da Lei n° 9.656/98, cujo
teor é o seguinte:
"Art. 35-E. (...)
§ 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o

inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, independentemente da
data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste
das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia
aprovação da ANS."
Desse preceptivo emerge que as condições que modulam o plano,

notadamente o reajuste das mensalidades, não se pautam pelos limites estipulados
pela ANS, sendo de livre estipulação, a fim de manterem o equilíbrio atuarial dos
contratos. Conseguintemente, sobre o contrato coletivo que continuam o apelado e
sua esposa integrando não incidem as normas e limitações impostas pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS aos seguros individuais, perdurando, ao
revés, a livre negociação firmada pelas partes aderentes (§ 2.° do art. 35-E da Lei n°
9.656/98), dependentes apenas de comunicação à ANS. É inclusive o que se afere
da consulta ao sítio da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, referente
aos reajustes dos planos coletivos de saúde, verbis:
"Se seu plano for do tipo "coletivo", ou seja, se ele tiver

(e-STJ Fl.448)
Fls.
sido contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (ex:

a empresa que você trabalha), os reajustes não são
definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas
acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser
acordados mediante negociação entre as partes e
devidamente comunicados à esta Agência em até 30 dias
da sua efetiva aplicação.
No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de

30 beneficiários, fique atento! O reajuste que o seu
contrato receber deverá ser igual ao reajuste dos demais
contratos com menos de 30 beneficiários da mesma
operadora. O índice de reajuste aplicado a todos estes
contratos deverá ser divulgado pela própria operadora em
seu site na internet no mês de maio de cada ano, ficando
vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a
cada contrato nos seus respectivos meses de aniversário.
Verifique, anualmente, junto à pessoa jurídica contratante
de seu plano, a quantidade de beneficiários vinculados ao
seu contrato. Desta forma, você saberá se, no ano
seguinte, seu contrato entrará, ou não, no agrupamento
para receber o reajuste destinado a contratos com menos
de 30 beneficiários."2
Destarte, o reajuste que o apelado reputara abusivo, em razão da

reestruturação dos planos mantidos pela apelante, ante o contrato coletivo de saúde
ao qual aderira, ressoam lícitos e legítimos, não estando sujeitos a nenhuma
limitação originária do órgão regulador. Sob essa realidade, não mantendo o apelado
relação individualizada com a apelante e não derivando a pretensão que formulada
de desconsideração do convencionado, a pretensão que formulara ressoa
desprovida de lastro jurídico. Com efeito, os reajustes foram pautados por critérios
atuariais, e não realizados de forma aleatória, nem foram consumados em razão de
2
Disponível em: Acesso em 18/05/2015.

(e-STJ Fl.449)
Fls.3)
-
simples implemento de idade de seus participantes.
Assim, não há que se falar em abusividade dos reajustes por
enquadramento em plano de coberturas equivalentes ao anterior, porquanto tiveram
por escopo preservar o equilíbrio atuarial do sistema, de forma a garantir a
continuidade da cobertura aos segurados. Os argumentos alinhados, aliás,
encontram conforto no entendimento externado por esta egrégia Casa de Justiça ao
enfocar questão similar, consoante asseguram os arestos adiante ementados:
"DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

BENEFICIÁRIA. APOSENTADORIA. MANUTENÇÃO DA
CONDIÇÃO. ÍNDICES DE REAJUSTE DOS CONTRATOS
INDIVIDUAIS. LIMITAÇÃO DA ANS. NÃO APLICAÇÃO.
EQUILÍBRIO ATUARIAL. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA.
I. O direito de permanência na condição de beneficiário aos
- aposentados, assegurada pelos artigos 30 e 31 da Lei n°
9.656/98 e no contrato coletivo, implica garantia de
manutenção da mesma segmentação e cobertura, da rede
assistencial, da área de abrangência, do padrão de
internação, não alcançando questões referentes a prêmios
ou mensalidades ou reajustes.
II. Em se cuidando de plano coletivo empresarial
patrocinado, não incidem as normas e limitações impostas
pela ANS.
III. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação
de custos é definido conforme as normas contratuais
livremente estabelecidas entre a operadora de planos de
saúde e a empresa que contratou o plano.
IV. Deu-se provimento ao recurso.
(Acórdão n.795868, 20130111406442APC, Relator: JOSÉ
DIVINO DE OLIVEIRA, Revisor: VERA ANDRIGHI, 68 Turma
Cível, Data de Julgamento: 04/06/2014, Publicado no DJE:
17/06/2014. Pág.: 183)
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO

(e-STJ Fl.450)
Fls.
DE SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL DE CLÁUSULA

CONTRATUAL. LEGITIMIDADE ATIVA. BENEFICIÁRIO
DESTINATÁRIO FINAL DO SERVIÇO. PRESCRIÇÃO. NÃO
INCIDÊNCIA DO ART. 27 DO CDC. APLICAÇÃO RESTRITA
ÀS HIPÓTESES DE REPARAÇÃO DE DANOS POR FATO
DO PRODUTO OU DO SERVIÇO. APLICAÇÃO DA REGRA
GERAL DO ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. PRAZO DECENAL.
AUSÊNCIA DE VÍNCULO CONTRATUAL DIRETO ENTRE AS
PARTES. COBERTURA DECORRENTE DE VÍNCULO
EMPREGATICIO. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL
PATROCINADO. RECONHECIMENTO. NÃO INCIDÊNCIA
DOS ÍNDICES DE REAJUSTE DOS CONTRATOS
INDIVIDUAIS. LIMITAÇÃO PELA ANS QUE NÃO SÃO
APLICÁVEIS AOS PLANOS COLETIVOS. REAJUSTE POR
ADITIVO CONTRATUAL ENTRE O PLANO DE SAÚDE E O
PATROCINADOR. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO
ATUARIAL. VALOR MUITO INFERIOR AOS COBRADOS
PELOS PLANOS INDIVIDUAIS POSTOS NO MERCADO.
ABUSIVIDADE INEXISTENTE. 1. AINDA QUE O PLANO DE
SAÚDE SEJA CONTRATADO POR INTERMÉDIO DE
TERCEIRO, QUE É O ESTIPULANTE, O BENEFICIÁRIO É O
DESTINATÁRIO FINAL DO SERVIÇO, SENDO PORTANTO,
PARTE LEGÍTIMA PARA FIGURAR NO POLO ATIVO DE
AÇÃO QUE BUSQUE DISCUTIR A VALIDADE DAS
CLÁUSULAS DO CONTRATO. (AGRG NO RESP
1336758/RS, REL. MINISTRO SIDNEI BENETI, TERCEIRA
TURMA, JULGADO EM 20/11/2012, DJE 04/12/2012); 2. O
PRAZO PRESCRICIONAL DE DEMANDA EM QUE SE
PLEITEIA A REVISÃO DE CLÁUSULA ABUSIVA DE
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE É DE 10 (DEZ) ANOS,
NOS TERMOS DO ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. O ART. 27
DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR SOMENTE SE
APLICA ÀS DEMANDAS NAS QUAIS SE DISCUTE A
REPARAÇÃO DE DANOS CAUSADOS POR FATO DO

PRODUTO OU DO SERVIÇO (RESP 1261469/RJ, REL.
MINISTRO RICARDO VILLAS BUS CUEVA, TERCEIRA
TURMA, JULGADO EM 16/10/2012, DJE 19/10/2012); 3. NÃO

(e-STJ Fl.451)
Fis.312 `17
HAVENDO VÍNCULO CONTRATUAL ENTRE O PLANO E A

SEGURADA, RESULTANDO OS REAJUSTES DE ADITIVOS
CONTRATUAIS CELEBRADOS ENTRE AQUELA E A
ANTIGA EMPREGADORA DESTA, PATROCINADORA DO
PLANO, ESTE CONTINUA A SER DEFINIDO COMO
EMPRESARIAL COLETIVO PATROCINADO, MESMO APÓS
O DESLIGAMENTO DA PATROCINADORA, POIS QUE
BENEFICIÁRIA DA MANUTENÇÃO DA CONDIÇÃO DE
BENEFICIÁRIO. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 30 E 31 DA LEI
9.656/98; 4. OS LIMITES DE REAJUSTE PREVISTOS PELA
ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS NÃO SE APLICAM AOS
PLANOS COLETIVOS, EM VIRTUDE DE O ÍNDICE DE
REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS SER DEFINIDO
CONFORME AS NORMAS CONTRATUAIS LIVREMENTE
ESTABELECIDAS ENTRE A OPERADORA DE PLANOS DE
SAÚDE E A EMPRESA QUE CONTRATOU O PLANO, POR
NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO
ATUARIAL DO SISTEMA; 5. O VALOR DO PLANO, E SEUS
CONSEQUENTES REAJUSTES, NÃO PODEM SER
CONSIDERADOS ABUSIVOS QUANDO, COMPARADO À
MESMA MODALIDADE DO PLANO INDIVIDUAL
OFERECIDO NO MERCADO, MORMENTE QUANDO SE
CONSTITUI EM VALOR MUITO INFERIOR À ESTE;
RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. PEDIDO
JULGADO IMPROCEDENTE. RECURSO DA AUTORA
JULGADO PREJUDICADO." (Acórdão n° 661274,
20120111296399APC, Relator: ALFEU MACHADO, Revisor:
TEÓFILO CAETANO, 1' Turma Cível, Data de Julgamento:
13/03/2013, Publicado no DJE: 18/03/2013. Pág.: 144) grifo
nosso
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

BENEFICIÁRIA. APOSENTADORIA. MANUTENÇÃO DA
CONDIÇÃO. ÍNDICES DE REAJUSTE DOS CONTRATOS
INDIVIDUAIS. LIMITAÇÃO DA ANS. NÃO APLICAÇÃO.

(e-STJ Fl.452)
Fls.
EQUILÍBRIO ATUARIAL. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA.

I. O DIREITO DE PERMANÊNCIA NA CONDIÇÃO DE
BENEFICIÁRIO AOS APOSENTADOS, ASSEGURADA
PELOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI N° 9.656/98 E NO
CONTRATO COLETIVO, IMPLICA GARANTIA DE
MANUTENÇÃO DA MESMA SEGMENTAÇÃO E
COBERTURA, DA REDE ASSISTENCIAL, DA ÁREA DE
ABRANGÊNCIA, DO PADRÃO DE INTERNAÇÃO, NÃO
ALCANÇANDO QUESTÕES REFERENTES A PRÊMIOS OU
MENSALIDADES OU REAJUSTES. II. EM SE CUIDANDO DE
PLANO COLETIVO EMPRESARIAL PATROCINADO, NÃO
INCIDEM AS NORMAS E LIMITAÇÕES IMPOSTAS PELA
ANS, POIS NOS PLANOS COLETIVOS, O ÍNDICE DE
REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS É DEFINIDO
CONFORME AS NORMAS CONTRATUAIS LIVREMENTE
ESTABELECIDAS ENTRE A OPERADORA DE PLANOS DE
SAÚDE E A EMPRESA QUE CONTRATOU O PLANO,
DEVENDO A AGÊNCIA REGULADA SER APENAS
COMUNICADA DO ACERTO. III. NÃO SE CONHECEU DO
RECURSO DA AUTORA. DEU-SE PROVIMENTO AO APELO
DA RÉ." (Acórdão n° 681263, 20120111176148APC, Relator:
JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, Revisor: ANA MARIA DUARTE
AMARANTE BRITO, 6' Turma Cível, Data de Julgamento:
29/05/2013, Publicado no DJE: 04/06/2013. Pág.: 215)grifo
nosso
"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - COMINATÓRIA -

OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO
COLETIVO/EMPERSARIAL DE PLANO DE SAÚDE -
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
INAPLICABILIDADE - RESCISÃO UNILATERAL -
ADMISSIBILIDADE - REAJUSTES DE MENSALIDADES EM
RAZÃO DA VARIAÇÃO DOS CUSTOS E/OU DO AUMENTO
DA SINISTRALIDADE - VIABILIDADE - RESTITUIÇÃO DE

DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS APÓS A RESCISÃO
CONTRATUAL - IMPOSSIBILIDADE. 1. Os contratos de

(e-STJ Fl.453)
Fis.3IS
plano de saúde coletivo/empresarial não se submetem aos

regramentos do Código de Defesa do Consumidor, mas
aos ditames do Código Civil, porquanto decorrem de
relações comerciais firmadas entre pessoas jurídicas. 2. O
artigo 13, § único, da Lei n° 9.656/98, veda a rescisão
unilateral somente de plano de saúde contratado
individualmente. Por conseguinte, admite-se a rescisão
unilateral de plano de saúde coletivo/empresarial que
atende aos ditames legais e contratuais, ou seja, precedida
de prévia oferta de plano individual aos beneficiários,
comunicada com 30 (trinta) dias de antecedência e
decorrente da inviabilidade de fornecimento do serviço em
razão da insuficiência do quantitativo de beneficiários
atendidos. 3. Os valores das mensalidades dos contratos
de planos de saúde coletivo/empresarial são reajustados
anualmente com a finalidade de manter o equilíbrio
contratual em razão da variação dos custos e/ou do
aumento da sinistralidade, mas não dependem de prévia
aprovação da Agência Nacional de Saúde - ANS segundo o
artigo 35-E, § 2°, da Lei n° 9.656/98, aplicável somente aos
planos de saúde individual. 4. Revela-se impossível o
ressarcimento de despesas médicas realizadas durante o
período de cancelamento do contrato que atendeu aos
ditames legais e contratuais. 5. Recurso conhecido e
provido." (Acórdão n.634858, 20100110041709APC, Relator:
J.J. COSTA CARVALHO, Revisor: SERGIO ROCHA, 2a Turma
Civel, Publicado no DJE: 21/11/2012. Pág.: 92)
"AÇÃO DECLARATÓRIA E CONSIGNATORIA. REAJUSTE.

DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. EXTINÇÃO DO PLANO DE
SAÚDE COLETIVO. SEGURADO NÃO NOTIFICADO DA
RESCISÃO. MANUTENÇÃO. PREVALENCIA DO CDC.
MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. 1. O índice de reajuste

nos contratos coletivos é o pactuado entre as partes. Não
podendo ser aplicado o índice determinado pela ANS para
os contratos individuais em contrato coletivo. 2. O

(e-STJ Fl.454)
Fls.
desconforto gerado pelo reajuste do plano de saúde e pela

ameaça de seu cancelamento não é suficiente para
configurar dano moral, se não existiu nem mesmo negativa
da prestação de serviço. 3."Quando há encerramento do
plano de saúde coletivo e esse vem a ser cancelado, tem o
segurado o direito de optar pela continuação de cobertura
de plano individual." (Ac. de 08.11.2004 na apelação n°2001
01 1 103.462/7, registro n°203776 in DJ 22.02.2005/p.139).
4.Merece prestigiado o valor arbitrado para os honorários
advocatícios quando levou em conta a natureza e a
importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado
e o tempo exigido para o seu serviço. 5 Recursos
improvidos. (Acórdão n.478760, 20050111312103APC,
Relator: ANTONINHO LOPES, Revisor: FERNANDO HABIBE,
48 Turma Civel, Publicado no DJE: 11/02/2011. Pág.: 93)
A propósito, diferentemente do defendido pelo apelado, a criação de

novos planos de saúde, em substituição aos existentes, derivara da necessidade de
restabelecimento do equilíbrio econômico -atuarial dos planos de saúde fomentados
pela apelante, tendo sido a mesma razão para a definição do reajuste anual de
22,39% incidente no ano de 2014. Consoante se extrai de relatório atuarial
elaborado por empresa especializada3, os planos de saúde fomentados pela
apelante foram instituídos no ano de 2000, e a cooparticipação a cargo dos
associados era escalonada com base em 10 (dez) faixas etárias e de acordo,
também, com três faixas remuneratórias estabelecidas, quais sejam: 1') até R$
1.000,00; 2') acima de R$ 1.000,00 e até R$ 3.000,00; e 38) acima de R$ 3.000,00.
3
- Fls. 179/184.

(e-STJ Fl.455)
Fls3 ã,C) e",

Ocorre que, passados mais de 14 (quatorze) anos da instituição dos

planos, essa divisão em faixas remuneratórias, baseada na remuneração auferida
pelos titulares dos planos (empregados, ex-empregados ou de outro modo
pertencentes aos quadros funcionais da CODEVASF), deixara de ser satisfatória,
considerando-se o mutualismo e a solidariedade norteadoras desse modelo de
contraprestação além, obviamente, do risco inerente ao incremento da idade dos
beneficiários. Isso porque os padrões remuneratórios se alteraram significativamente
desde o ano 2000, ensejando que, antes da reestruturação dos planos de saúde em
2014, mais de 80% dos beneficiários dos planos e saúde fomentados pela apelante
se encontravam na última faixa remuneratória4. Dessa forma, um usurário na
penúltima faixa etária (entre 54 e 58 anos, a mesma do apelado) que auferisse R$
3.001,00 (três mil e um reais) de remuneração pagaria a mesma contraprestação
que outro usuário na mesma faixa etária, mas com renda acima de R$ 12.000,00
(doze mil reais), como no caso do apelado, consubstanciada em R$ 234,35 mensais.
Assim, houve a necessidade tanto de correção dos valores em si,
para o aumento das receitas para dar sustentabilidade aos planos, como a distorção
existente entre as faixas remuneratórias, o que fora feito com a criação dos novos
planos pela apelante. Nesses novos planos, além do critério etário então aplicável,
baseado nas 10 faixas etárias então existentes, promoveu-se a uma melhor
distribuição das contraprestações em função da remuneração auferida pelo
beneficiário titular, baseada em 8 faixas de remuneração5 (e não mais em apenas
três), promovendo, assim, o estabelecimento de mensalidades mais justas e de
acordo com a capacidade econômica de cada beneficiário, em atendimento ao
princípio do mutualismo e da socialização de seus custos, possibilitando que os
beneficiários com baixa remuneração não sejam sobremaneira afetados pelas
mensalidades do plano de saúde. Neste novo cenário, a maior contraprestação
verificada a cargo do beneficiário titular é a de R$ 525,42 (quinhentos e vinte e cinco
reais e quarenta e dois centavos), correspondente à última faixa etária (acima de 59
anos) e maior faixa remuneratória (acima de R$ 12.000,00)
4
- Fl. 182, gráfico n. 1.
5
- Fl. 183.
Código de Verificação :2015ACO5VC0FXF4L9NSFV32HE32

(e-STJ Fl.456)
Fls.
Além disso, há que ser ressaltado que, diferentemente do alegado

pelo apelado, não houve violação da deliberação do Conselho Deliberativo do plano
administrado pela apelante realizada em 02/06/20146, na qual fora aprovado o
reajuste dos planos então vigentes no percentual de 22,39% para o ano de 2014,
conforme previsto em estudo atuarial elaborado em maio de 2014. É que esse
reajuste se referira tão somente ao reajuste a ser implementado em 2014,
desconsiderando-se a reformulação da carteira de planos ainda pendente de
autorização pela ANS. Ora, o reestruturação dos planos - com valores reajustados e
com melhor distribuição das mensalidades entre as diversas faixas remuneratórias
dos beneficiários - já havia sido decidida desde 2013 pelo Conselho Deliberativo do
programa CODEVASF-SAÚDE, conforme informação acostada aos autos pelo
próprio apelado7, cuja implementação somente fora possível a partir de 01/09/2014,
após a autorização da ANS.
Além disso, o mesmo laudo atuarial que recomendara o reajuste de
22,39% das mensalidades para o ano de 2014 previra, igualmente com a finalidade
de reajustamento das mensalidades e, adicionalmente, a melhor distribuição das
mensalidades entre as faixas remuneratórias dos beneficiários, os novos valores dos
planos implantados,8 os quais foram efetivamente observados pela apelante. Ora, o
laudo atuarial que embasara as decisões do Conselho Deliberativo dos planos
fomentados pela apelante previra, para o alcance do equilíbrio da carteira dos planos
no período de 2014 a 2016, o reajuste de 22,39% e, outrossim, os novos valores dos
planos a serem implementados, conforme se vê dos quadros n. 18 e 20 do item 6.5
de aludido documento9.
O que sobreleva, portanto, é que o reajuste de 22,39% autorizado
pelo Conselho Deliberativo dos planos mantidos pela apelante somente incidiria
sobre os planos anteriores, e até a migração para os novos planos, que estava
pendente de autorização da ANS. Ademais, como já salientado alhures, a alteração
dos planos de saúde já havia sido autorizada pelo próprio conselho deliberativo em
201310, e na mesma deliberação em que se decidiu pelo reajuste anual de 22,39%,
em função da data -base do contrato, já se
6
- Ata da 6" reunião, fls. 58/60.
7
- Fls. 104/105.
8
- Quadro 20, fl. 91.
9
- Fls. 90/91.
10
- Conforme avaliação técnica de fls. 104/105.

(e-STJ Fl.457)
Fls. 32,1 .7,0

Com efeito, a reestruturação dos planos fomentados pela apelante

foram pautados por critérios atuariais, e não realizados de forma aleatória,
considerando tanto a capacidade econômica de cada beneficiário titular (baseada
em sua remuneração), como na sua idade (em função do implemento da utilização
dos serviços). Não se trata, dessa forma, de aumento puro e simples, mas de
mudança na maneira de compor o quantum da contribuição visando a um objetivo
técnico e superior que é o equilíbrio econômico -financeiro dos planos, informado
pelo princípio do mutualismo. Assim, o que levara a apelante a implementar a
reformulação dos planos por ela administrados fora a necessidade de as
contribuições, em seu conjunto, serem capazes de atender às despesas com a
manutenção dos planos de saúde. E tais critérios foram efetivamente observados,
em razão dos estudos atuariais elaborados anteriormente à efetivação da mudança
implementada.
Noutro giro, os novos valores implementados a partir da mudança
levada a cabo, conquanto tenham implicado aumento de 83,73% (oitenta e três
vírgula setenta e três por cento) na mensalidade a cargo do plano titular - do apelado
-, não se mostrara excessivo ou abusivo, porquanto a contribuição verificada,
combinando-se os critérios adotados (maior faixa remuneratória e maior idade), é tão
somente de 430,57 (quatrocentos e trinfarealie- cinquenta e sete centavos). Ora,
aludido valor, considerando a faixa etária do apelante (54 a 58 anos), não se mostra
excessivo nem abusivo; ao contrário, mostra-se muito abaixo dos valores aplicáveis
no mercado privado até mesmo por outras entidades de autogestão (sem finalidade
lucrativa). Além disso, o apelante e seus dependentes somente foram impactados
nesse montante, comparando-se aos outros usuários, em razão da alta remuneração
por ele auferida (mais de R$ 27.000,00 em agosto de 2014), o que o enquadrara na
última faixa remuneratória prevista para o custeio.
Destarte, as mensalidades a que está sujeito o apelado não se
mostram abusivas ou excessivas, pois não estão incompatíveis com os preços
praticados no mercado de planos de saúde, considerando-se os critérios adotados
pelo plano de composição das mensalidades (idade e capacidade econômica).
Nesse contexto, a alteração promovida pela apelante, que não fora arbitrária e fora
devidamente justificada, não é abusiva ou excessiva, devendo, pois, ser preservada.
Esteado nesses argumentos, dou provimento ao apelo e,
reformando integralmente a sentença, julgo integralmente improcedente os

pedidos formulados. Como corolário desta resolução, condeno o
autor/apelado a arcar com as custe e honorários advocatícios, os quais,
atendo aos critérios legais, arbitro em R$ 1.000,00 (hum mil reais), quantia que

(e-STJ Fl.458)
Fls.
deve ser atualizada monetariamente a partir da prolação desse provimento e

até sua efetiva quitação.
É como voto.
DECISÃO.
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, POR MAIORIA, VENCIDO

0 2° VOGAL

(e-STJ Fl.459)
Poder Judiciário Fls. 39. 9

1:1DFT
CERTIDÃO
Órgão : 1" TURMA CÍVEL
Espécie : APELAÇÃO CÍVEL
Num Processo : 2014 01 1 126660-8
Reg. Acórdão : 874457
Relatora Desa. : NÍDIA CORRÊA LIMA
Apelante(s) : CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
Apelado(s) : ROBERTO STRAZER LIMA
Origem : SEXTA VARA CÍVEL DE BRASÍLIA - BRASILIA -
Ementa : CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE ANULAÇÃO DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SÁUDE. REAJUSTE DE
MENSALIDADE. ADOÇÃO DE CRITÉRIO PARA SOCIALIZAÇÃO
DOS CUSTOS. VALORES ABUSIVOS. NULIDADE.
OBSERVÂNCIA DO ÍNDICE DE REAJUSTE INDICADO POR
AVALIAÇÃO ATUARIAL E PELO CONSELHO DELIBERATIVO
DO PROGRAMA.
1. Os contratos de plano de saúde são regidos pelas regras protetoras do
Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas abusivas
devem ser declaradas nulas, a teor dogue dispõe o art. 51 da mencionada
norma.
2. Revela-se abusivo e atentatório à legislação brasileira o reajuste
aplicado sobre as mensalidades do plano de saúde, extrapola qualquer
índice oficial vigente no país, bem como o índice de correção indicado
por Avaliação Atuarial e pelo Conselho Deliberativo da administradora
do plano de saúde.
Decisão : CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, POR MAIORIA, VENCIDO

0 2° VOGAL
Certifico e dou fé que o acórdão de N° 874.457 foi disponibilizado no Diário de Justiça Eletrônico do
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, disponível no endereço eletrônico
https://tjdf11.tjdft.gov.br/dje/djeletronico, no dia 22 de junho de 2015, às fls. 101-107. Considera-se como
publicado no primeiro dia útil seguinte ao da disponibilização, nos termos da Lei n° 11.419, de 19 de
dezembro de 2006.
Brasília -DF, 22 de junho de 2015

/
/fULIAN 1 ELO INSERTI
Diretora de Secretaria da P Turma Cível
22
(e-STJ Fl.460)
TJDIFT TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS PAG.: 1
SISPL- Sistema de Controle de Processos de 21 Instância 23/06/2015
Lote Número: 7097 Gerado em 23/06/2015 às 16:55:01
Responsável: Eduardo Rodrigues das Virgens
Remetente: la TURMA CÍVEL

Andamento :CARGA AO ADVOGADO
Tipo: DO APELANTE
Advogado: LUIS FERNANDO MOREIRA
Data do Término do Prazo para Devolução: 08/07/2015
Documentos Emprestados: Autos
SãEQ PROCESSO/COMPLEMENTOÕ PARTES VOL. -FOL.E APEN. DV çQ

1 PC2014 01 1 126660-8 CAIXA-DE ASSISTENCIA A 3Z
2 323 o L
ASýUíDE DOS EMPREGADOS
DA CODEVASF CASEC
________ ROBERTO STRAZER LIMA ______
RELATOR :NÍDIA COÕRRÉA LIVÁA1
Total 2 323 O
Recebimento em 23/06/2015 opr

Rubrica./
OAB3/Matrícuía: DFO1 8275 Fone/Ramal: 3202-8391 jJ6-4771
(e-STJ Fl.461)
TT Poder Judiciário JF12TCíe

3
TJDFT 2 Cvel
12TCV
12 Turma Cível
CIEP 70094-900, Brasília/DF
Telefones: 3103-7184 e 3103-7232, Fax 3103-0770
Processo Li2U 6kOL

CERTIDÃO DE JUNTADA DE RECURSOS
CERTIFICO E DOU FÉ que, aos6AZ_. 2 015 , foi
interposto:
( ) AGRAVO REGIMENTAL
( ) AGRAVO REGIMENTAL (via fax)
(X) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
()EMBARGOS DE DECLARAÇÃO (via fax)
()EMBARGOS INFRINGENTES
()EMBARGOS INFRINGENTES (via fax)
()RECURSO ESPECIAL
()RECURSO ESPECIAL (via fax)
()RECURSO EXTRAORDINÁRIO
()RECURSO EXTRAORDINÁRIO (via fax)
da( decisão(M'acórd~o de fís. 3Qq I3- L V, e
juntado(s) às fIs. 325/331 -nesta data.
Brasília-DF, 021O 3
P/2015.
c>n Maria Luzinete de traújo Let
JUIA NE BALZANI RABÊELO INSERTI Técnica Jud ciária
Diretora de Secretaria da 1~Turma Cível MaL: 308. 13
(e-STJ Fl.462)
» ir Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

2910612015
la TURMA CíVEL
145010 CIv~.I
MO1~ 4234
EXCELENTÍSSIMA SENHORA DOUTORA DESEMBARGADORA
RELATORA DA la TURMA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS.
"ACASEC não tem finalidade lucrativa"
Processo no. 0030415-06.2014.8..07.0001

(Apelação no. 2014.01.1.126660-8)
TJDFT - Circunscrição Judiciária de BRASILIA

Comprovante de recebimento de Proc5sso com Petição
Número do Protocolo: 2015.01.014877728 Date e Hora: 26/0612015 12:37
Recebido em: Posto de Protocolo Judicial Expresso - Ginásio NilsOn Nelson (PPJE-GNN>
Processo: 20140111266608APC (Res.65 - CNJ: 0030416-06.20l4.8.07.0001)
Otd Apensos Recebidos: O

EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC, já qualificada nos autos> por
-
seu advogado subscritor, nos autos da Ação de Anulação de Cláusula de

Reajuste cumulada com Obrigação de Fazer e Repetição de Indébito
ajuizada por ROBERTO STRAZER LIMA, vem, respeitosamente,
perante V. Exa., em virtude do v. acórdão de fis. 309 a 322, opor
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, com fuícro no artigo 535, inciso II do
CPC, pelos fatos e motivos que a seguir passa expor:
OMISSÃO
Como se verifica pelo v. acórdão, ora embargado, foi negado

provimento ao apelo da Embargante, por maioria de votos, sendo
declarada a nulidade dos reajustes de 83,73% (titular) e 74,85%

(dependente) fixando-se o teto em apenas 22,39%, nos termos da r.
sentença.
1
(e-STJ Fl.463)
~TJFT 18 T Cívei
Fs.
~ OREIRA E BASTOS
Contudo, é de se notar que uma série de pontos, essenciais ao

deslinde da questão, não foram enfrentados pelo voto vencedor, tendo
sido analisados apenas e tão somente pelo voto vencido.
O primeiro deles, que consiste no ponto controverso da lide,

é o de que a Embargante é operadora de planos de saúde na
modalidade autoestão. destinada unicamente a intermediar a
prestação de serviços médico-hospitalares e odontológicos para os
empregados ativos e inativos da patrocinadora CODEVASF, ou seja, os
planos de saúde disponibilizados pela pessoa jurídica empregadora
W SÃO DE NATUREZA COLETIVA e a eles, portanto, não se aplicam as
limitações prevista no arts. 19, inciso 1, 13, incisos II e III e artigo
35-E da Lei ng' 9.656/98, que se limitam única e exclusivamente aos
planos individuais/famili ares contratados por pessoas sem qualquer
vínculo entre si.
Nesse sentido, não foi sequer analisado o fato de que a

operação de planos sob a modalidade de autogestão admite
peculiaridades que ultrapassam o Código de Defesa do Consumidor,
justamente em virtude de sua natureza não lucrativa (art. 10, §32 da
Lei n2. 9.656/98).
Com efeito, isto se justifica pelo fato de que a autogestão

não se trata de uma operadora mercantil que atua livremente no
mercado de saúde.
A autogestão não comercializa planos de -saúde. não

utilza
orreore não paga prêmios e tampouco veicula anúncios
nos meios de comunicação, por uma simples razão: sua atuação é
limitada a um grupo delimitado de beneficiários.
Outro ponto que restou omisso no v. acórdão ora embargado

se refere à necessidade de cancelamento dos planos anteriores (cujos
2j
(e-STJ Fl.464)
TJDFT 1aT. C,'-

Fis.______
~ OREIRA EBASTO S
ADVOGADOS ASSOCI ADOS
pedidos foram acolhidos pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

SUPLEMENTAR) e a concomitante oferta de novos produtos para a
composição do equilíbrio atuarial da carteira da Embargante.
Conforme o v. acórdão, a Avaliação Atuarial de 2014 teria

apontado pela necessidade de reajuste apenas no percentual de
22,19% em 2014 e 17>27% nos anos seguintes.
Contudo> o v. acórdão foi omisso quanto ao fato de que O

REAJUSTE NO PERCENTUAL DE 22,19% HAVIA SIDO RECOMENDADO
PARA4 TODOS EM EMPREGADOS DE TODSSAIXASSALARIAIS. isto
é um reajuste idêntico tanto para os menores quanto para os maiores
salários, desestimulando a permanência de muitos trabalhadores sem
capacidade de pagamento.
Ademais, o v. acórdão foi omisso também quanto ao fato

afirmado e provado no apelo de que NÃO HOUVE REAJUSTE pois, para
se evitar a aplicação de um reajuste linear para os salários menores, o
Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde aprovou O
CANCELAMENTO DOS PLANOS ANTERIORES e a CRIA ÇÃO DE NOVOS
PLANOS, para NOVAS FAIXAS SALARIAIS, com o objetivo de garantir a
permanência dos empregados da CODEVASF7 com salários menores.
Com a devida "ven ia", este ponto deverá ser esclarecido, para
que não sejam fixadas as premissas fáticas no sentido de que o caso
disub judice" se trata de reajuste dos planos quando, na verdade, se
trata de cancelamento de planos antigos e criação de novos
conforme autorização da ANS.
Outrossim, afirmou o v. acórdão que não teria havido prova

nos autos de que a realização dos novos planos teria sido promovida
em respeito ao mutualismo e a solidariedade.
(e-STJ Fl.465)
~R IR Fis32Ç
ORERAE BASTOS
ADVOGADOS ASSOCI ADOS t
Todavia, o v. acórdão foi omisso quanto ao fato de que o
próprio relatório elaborado pela consultoria atuarial especializada (fis.
179 a 184) indica expressamente que O PLANO COLETIVO ANTERIOR
ERA DEFASADO. pois era baseado em apenas 03 faixas salariais do
ano de 2000 (de R$ 1,00 até R$ 1.500,00; de R$ 1.501,00 até R$
3.000,00 e de acima R$ 3.001,00) o que levou a necessidade não
apens d coreço dos valores das contribuições como também de
reesrutraço e aumento do número de fias salariais (de R$ 1,00
até R$ 1.499,99; de R$ 1.500,00 até R$ 2.999,99; de R$ 3.000,00 até R$
4.499,99; de R$ 4.500,00 até R$ 5.999,00; de R$ 6.000,00 até 7.499,99;
de R$ 7.500,00 até R$ 9.499,99, de R$ 9.500,00 até R$ 11.999,99 e
acima de R$ 12,000,00), sob pena de violação ao mutualismo e
solidariedade orientadoras deste tipo de plano (art. 51, inciso IV, XIII,
§12, inciso III do CDC)
Portanto> deverá ser sanada a omissão quanto às informações

de folhas 179 a 184, pois se contrapõem diretamente ao fundamento
do v. acórdão de que não teria ocorrido comprovação de que os
reajustes teriam se baseado nas regras do mutualismo e solidariedade
(fls. 313 verso).
Aliás, o v. acórdão foi também omisso quanto à constatação

de que tanto eram defasadas as faixas salariais antigas que 81,69%
dos empregados estavam sendo cobrados no índice mais alto, isto é,
empregados com salários a partir de R$ 3.001,00 pagavam a mesma
quantia que empregados com renda acima de R$ 12.000,00 (fi. 182 a
183).
Foi omisso ainda quanto ao fato de que o cancelamento dos

planos e criação de novos foi necessário justamente porque, no modelo

anterior, por conta de apenas três faixas salariais, muitos empregados
da área operacional da CODEVASF (empregados com baixa renda)
4
(e-STJ Fl.466)
TJDFT 1aT diýii
MREIRA E BASTOS
ADOVO GADOS ASSOCIADOS
acabavam sendo excluídos por inadimplência. ou mesmo não

ingressavam nos planos da CASEC, por absoluta falta de condições
financeiras.
Outro ponto que restou omisso no v. acórdão, mas que não

passou despercebido no voto vencido> é o de que o Embargado só está
sendo obrigado a pagar os valores de R$ 430,57 e R$ 352,87 porque
sua remuneração mensal, na ordem de R$ 27.000,00 (posição em
agosto de 2014) superava o teto do plano de saúde (R$ 12.000,00).
Em outras palavras, os valores que lhe estão sendo cobrados

não são abusivos se comparados à sua capacidade de pagamento, e se
encontram bem abaixo da média do mercado de planos de saúde
(art. 51, inciso IV do CDC).
De outra banda, o v. acórdão, repetindo os termos da r.

sentença> afirma que o Embargado não teria recebido, de forma clara,
precisa e fundamentada, os motivos pelos quais seriam necessários os
reajustes nos percentuais estabelecidos pelos novos planos da
Embargante.
Todavia, o v. acórdão foi omisso quanto ao fato de que as

propostas para o cancelamento e criação de novos planos FOI
APROVADA PELOS REPRESESENTANTES DOS PRÓPRIOS
BENEFICIADOS, conforme decisão de órgão colegiado superior
composto por representantes da CODEVASF e dos empregados
eleitos (Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-Saúde do
qual o Embargado participava na condição de membro titular e
renunciou pelo fato de discordar com a nova forma de custeio dos
novos planos).
Isto é, o ponto omisso da r. decisão embargada demonstra

que não houve qualquer omissão de informação em prejuízo do
(e-STJ Fl.467)
TJOFT 1 T. CívJ,
SMOREIRA E BASTOS
Embargado (art. 30 e 31 do CDC) e, dessa maneira, precisa ser

enfrentado.
Dai porque pretende a Embargante submeter ao SUPERIOR

TRIBUNAL DE JUSTIÇA o exame das questões anteriormente
abordadas.
Como o presente sodalício é soberano na análise da matéria

fática, necessita que as questões, fatos e provas sejam devidamente
enfrentados> evitando-se a ausência de prequestionamento e o óbice da
Súmula 07 do Colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Note-se que a maior parte das questões esposadas nesta

peça foram objeto de análise pelo voto vencido do ilustre
Desembargador Teófilo Caetano (fis. 315 a 321), que teve
conclusão diversa, mas que não foram enfrentadas pelo voto
vencedor.
Por esta razão, nos termos do artigo 535, inciso II do CPC,

requer que sejam sanadas as omissões acima apontadas, com efeitos
modificativos e para o prequestionamento dos arts. 30 e 31> 51, inciso
IV, XIII, §1v, inciso III do CD)C, arts. 12, inciso 11, 10, §32, 13, incisos 11, 111
e artigo 35-E da Lei n 2. 9.656/98.
DOS REQUERIMENTOS
Isto posto, nos termos do artigo 535, inciso II do CPC,

REQUER que sejam sanadas as omissões acima apontadas, com efeitos
modificativos e para o prequestionamento dos arts. 30 e 31, 51> inciso
IV, XIII, §12, inciso III do CDC, arts. 12, inciso 11, 10, §3Q, 13, incisos II, III
artigo 35-E da Lei n2 . 9.656/98.

(e-STJ Fl.468)
TJDFT 1aT. Cível

FIs.ã~
OKRfA ABST-O S
ADVOGADOS ASSOCIA Db'S
Termos em que
Pede deferimento.
LU ZFERNANDO MOUTA MOREIRA

OAB/DF 18.75
(e-STJ Fl.469)
~»TDT Poder Judiciário JDT1.Cíe

D T TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS TDT1T íe
Fis.
laTCV
ia Turma Cível
Praça Municipal, Lote 01, Bloco A,30 Andar, Ala C,Sala 325
CEP: 70094-900, BrasííialDF
Telefones: 3103-71 84 e 3103-7232,
Fax 3 103 -0] 7 ~
Processo _r-iw3 bwJ-6
CONCLUSÃO
Nesta data, faço os autos conclusos à Excelentíssima
Desembargadora NÍDIA CORRÊA LIMA.
Brasília-DF, os 101-'/2015.
JULI)ANE BALZANI RABÊLO INSERTaliLuzinetedeAraý i Leâí

Diretora de Secretaria da ia Turma Cível Técnica JudicVC ia
Segue relatório. Em mesa.
Brasília-DEF, 30 de 0 ýde 20)Ç
Desa. NíDIA CRLÊA LIMA

Relatora

la TURMA CíVEL
31812016 13:42:55
(e-STJ Fl.470)
Gabinete da Desembargadora Nídia Corrêa Lima
Orgão Turma Cível

Classe EMD Embargos de Declaração
-
Num. Processo 2014 011 126660-8

Embargante(s) CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS EMPREGADOS
DA CODEVASF CASEC
Embargado(s) ROBERTO STRAZER LIMA
Relatora Des.a NIDIA CORREA LIMA
RELATÓRIO
Cuida-se de Embargos de Declaração opostos por

CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF -
CASEC, em face do v. acórdão de fis. 309/321-v, cuja ementa transcrevo,

verbis:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇAO DE ANULA ÇÂO DE

MENSALIDADE. ADOÇÃO DE CRlT~RIO PARA SOCIALIZAÇÃO DOS
CUSTOS. VALORES ABUSIVOS. NULIDADE. OBSERVÂNCIA DO
ÍNDICE DE REAJUSTE INDICADO POR AVALIAÇÃO ATUARIAL E PELO
protetoras do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as
cláusulas abusivas devem ser declaradas nulas, a teor do que dispõe o art.
51 da mencionada norma.
aplicado sobre as mensalidades do plano de saúde, extrapola qualquer
índice oficial vigente no pais, bem como o índice de correção indicado por
Avaliação Atuarial e pelo Conselho Deliberativo da administradora do plano
de saúde.
A ré/embargante, nas razões ofertadas às fis. 325/331,

sustentou que o v. acórdão padece de omissão quanto ao fato de que a
operação de planos sob a modalidade de autogestão admite peculiaridades
que não se encontram abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor.
Asseverou, ainda, que há necessidade de cancelamento dos planos anteriores

e a concomitante oferta de novos produtos para a composição do equilíbrio
atuarial da carteira da Embargante.
A embargante afirmou que o egrégio Colegiado incorreu
em omissão quanto à alegação de que não houve reajuste, mas cancelamento
(e-STJ Fl.471)
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios EMVD/APC 2014 01 1 126660-8
de planos antigos e criação de novos, conforme autorização da ANS.

Sustentou que não houve manifestação a respeito das informações de fis.
179/184, que comprovam que os reajustes se basearam nas regras de
mutualismo e solidariedade, e quanto ao percentual de reajuste recomendado
(22,19%) que, por ser idêntico para todas as classes de salário, desestimula a
permanência de muitos trabalhadores sem capacidade de pagamento.
Prosseguiu a embargante ressaltando que os valores que
estão sendo cobrados não são abusivos se comparados à sua capacidade de
pagamento, e se encontram bem abaixo da média do mercado de planos de
saúde. Assinalou que houve omissão quanto ao fato de que as propostas para
o cancelamento e criação de novos planos foram aprovadas pelos
representantes da CODEVASF e dos empregados eleitos.
Ao final, a embargante pleiteou o acolhimento dos
embargos de declaração, para que sejam sanadas as omissões apontadas,
bem como para que seja expressamente examinada a aplicação das
disposições contidas, nos artigos 30, 31, 51, incisos IV, XIII, §10, inciso lii, todos
do CDC, e artigos 10' inciso li, 10, §30, 13, incisos li, lii, e 35-E da Lei nO
9.656/98.
É o relatório.
Brasília-DF, 27 de julho de 2015.
Desembargadora A CO~RRÉA LIMA

Relatora
2
S24 Gabinete da Desembargadora Nidia Corrêa Lima
(e-STJ Fl.472)
Poder Judiciário Fls. "2951

ri_xt
2r SESSÃO ORDINÁRIA
Órgão : 1a Turma Cível

Espécie : EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO(A)
APELAÇÃO CÍVEL
N° Processo : 2014 01 1 126660-8
Embargante(s) : CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS
Embargado(s) : ROBERTO STRAZER LIMA
Data : 05/08/2015
Presidenta : Desa. NÍDIA CORRÊA LIMA
Quorum : Desa. NÍDIA CORRÊA LIMA (Relatora), Des.
ALFEU MACHADO (Vogal), Des. ROMULO DE
ARAUJO MENDES (Vogal).
Procurador(a) : Dr. EDUARDO JOSÉ OLIVEIRA DE
ALBUQUERQUE
Decisão : CONHECER E NEGAR PROVIMENTO,
UNÂNIME
Brasília -DF, 06 de agosto de 2015
JULIANE BA AB O INSERTI
I
Diretora de Secretaria da 1 urma Cível

58
(e-STJ Fl.473)
Fls.
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios oricsn
Órgão 1a TURMA CÍVEL

Classe EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO(A)
APELAÇÃO
N. Processo 20140111266608APC
(0030415-06.2014.8.07.0001)
Embargante(s) CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS
Embargado(s) ROBERTO STRAZER LIMA
Relatora Desembargadora NÍDIA CORRÊA LIMA
Acórdão N. 887129
EMENTA
PROCESSOCIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO. INOCORRÊNCIA.
1.De acordo com o artigo 535 do Código de Processo Civil, os
embargos declaratórios não se destinam a submeter a matéria
a reexame, mas a esclarecer questão obscura ou contraditória,
bem como integrar o julgado, quando omitido qualquer ponto
sobre o qual deveria pronunciar-se o juiz ou tribunal.
2.Ausentes os requisitos previstos no artigo 535 do Código de
Processo Civil, impõe-se o não provimento dos embargos de
declaração.
3. Recurso de Embargos de Declaração conhecido e não
provido.
Código de Verificação :2015ACOQ9UWEXSODCZVEYVZTX5B

(e-STJ Fl.474)
Fls.
Embargos de Declaração no(a) Apelação 20140111266608APC
ACÓRDÃO
Acordam os Senhores Desembargadores da la TURMA CÍVEL do

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, NÍDIA CORRÊA LIMA -
Relatora, ALFEU MACHADO - 1° Vogal, ROMULO DE ARAUJO MENDES - 2°
Vogal, sob a presidência da Senhora Desembargadora NÍDIA CORRÊA LIMA, em
proferir a seguinte decisão: CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, UNÂNIME, de
acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.
Brasilia(DF), 5 de Agosto de 2015.
Documento Assinado Eletronicamente

NÍDIA CORRÊA LIMA
Relatora

(e-STJ Fl.475)
Fls.
Embargos de Declaração no(a) Apelação 2014011.1266608APC
RELATÓRIO
Cuida-se de Embargos de Declaração opostos por CAIXA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, em face
do v. acórdão de fls. 309/321-v, cuja ementa transcrevo, verbis:

CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SÁUDE. REAJUSTE
DE MENSALIDADE. ADOÇÃO DE CRITÉRIO PARA
NULIDADE. OBSERVÂNCIA DO ÍNDICE DE REAJUSTE
INDICADO POR AVALIAÇÃO ATUARIAL E PELO CONSELHO
DELIBERATIVO DO PROGRAMA.
protetoras do Código de Defesa do Consumidor, razão pela
qual as cláusulas abusivas devem ser declaradas nulas, a teor
do que dispõe o art. 51 da mencionada norma.
2. Revela-se abusivo e atentatório à legislação brasileira o
reajuste aplicado sobre as mensalidades do plano de saúde,
extrapola qualquer índice oficial vigente no país, bem como o
índice de correção indicado por Avaliação Atuarial e pelo
Conselho Deliberativo da administradora do plano de saúde.
A ré/embargante, nas razões ofertadas às fls. 325/331, sustentou

que o v. acórdão padece de omissão quanto ao fato de que a operação de planos
sob a modalidade de autogestão admite peculiaridades que não se encontram
abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor. Asseverou, ainda, que hà
necessida9/e de cancelamento dos planos anteriores e a concomitante oferta de
novos produtos para a composição do equilíbrio atuarial da carteira da Embargante.

A embargante afirmou que o egrégio Colegiado incorreu em
omissão quanto à alegação. de que não houve reajuste, mas cancelamento de

(e-STJ Fl.476)
Fls.
planos antigos e criação de novos, conforme autorização da ANS. Sustentou que

não houve manifestação a respeito das informações de fls. 179/184, que comprovam
que os reajustes se basearam nas regras de mutualismo e solidariedade, e quanto
ao percentual de reajuste recomendado (22,19%) que, por ser idêntico para todas as
classes de salário, desestimula a permanência de muitos trabalhadores sem
Prosseguiu a embargante ressaltando que os valores que estão
sendo cobrados não são abusivos se comparados à sua capacidade de pagamento,
e se encontram bem abaixo da média do mercado de planos de saúde. Assinalou
que houve omissão quanto ao fato de que as propostas para o cancelamento e
criação de novos planos foram aprovadas pelos representantes da CODEVASF e
dos empregados eleitos.
Ao final, a embargante pleiteou o acolhimento dos embargos de
declaração, para que sejam sanadas as omissões apontadas, bem como para que
seja expressamente examinada a aplicação das disposições contidas nos artigos 30,
31, 51, incisos IV, XIII, §1°, inciso III, todos do CDC, e artigos 1°, inciso II, 10, §3°,
13, incisos II, III, e 35-E da Lei n° 9.656/98.
É o relatório.

(e-STJ Fl.477)
Fls. VA
Embargos de Declaração no(a) Apelação 2014011.1266608APC
VOTOS
A Senhora Desembargadora NÍDIA CORRÊA LIMA - Relatora

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de
admissibilidade.
Cuida-se de Embargos de Declaração opostos por CAIXA DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, em face
do v. acórdão de fls. 309/321-v, pelo qual a egrégia 1' Turma Cível negou
provimento ao Recurso de Apelação interposto pelo ora embargante.
A ré/embargante sustentou, em suma, que o egrégio Colegiado
incorreu em omissão quanto. ao fato de que a operação de planos sob a modalidade
de autogestão admite peculiaridades que ultrapassam o Código de Defesa do
Consumidor, bem como em relação à necessidade de cancelamento dos planos
antigos e oferta de novos produtos para a composição do equilíbrio atuarial.
Asseverou, ainda, que não houve manifestação em relação ao fato
de o percentual indicado (22,19%) pela Avaliação Atuarial ser recomendado para
todas as faixas salariais, bem como em relação às informações de fls. 179/184 e
quanto ao fato de que houve deliberação do órgão colegiado para o cancelamento e
criação de novos planos.
É a suma dos fatos.
Previstos nos artigos 535 a 538 do Código de Processo Civil, os
embargos de declaração constituem instituto de natureza recursal cabível contra
qualquer provimento judicial de conteúdo decisório e que têm por objetivo impugnar
decisão judicial eivada de obscuridade, contradição ou omissão.
No caso dos autos, a egrégia Turma julgadora cuidou de enfrentar
todas as questões controvertidas, de forma clara e precisa, fundamentando o
decisum, nos termos do artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal.
Com relação à suscitada omissão quanto ao fato de que a operação
de planos de saúde sob a modalidade de autogestão admite peculiaridades que
ultrapassam o Código de Defesa do Consumidor, o egrégio Colegiado assim deixou
consignado:
A pretensão deduzida pela parte autora deve ser analisada à

luz das disposições contidas na Lei n° 8.078/90.

(e-STJ Fl.478)
Fls.
Esclareço que, conquanto a aplicação da Lei n° 9.656/98 regule

os planos e seguros privados de assistência à saúde, sempre
que a questão sub judice versar sobre relação de consumo,
não há que se falar em afastamento das normas de proteção
ao consumidor.
No que se refere à necessidade de cancelamento de planos antigos

e oferta de planos novos, bem como quanto ao fato de não haver reajuste, mas
cancelamento e criação de planos, o egrégio Colegiado deixou assinalado que não
houve prova quanto à alegada necessidade de cancelamento e que a CODEVASF
agiu de forma abusiva ao cancelar o plano. Confira-se:
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-

se na faixa etária e na remuneração do participante, e baseou-
se na regra do mutualismo e em critérios atuariais, não
produziu qualquer prova apta a amparar tais alegações.
A questão foi dirimida de forma adequada na r. sentença,
consoante o trecho da fundamentação a seguir transcrito:
Da análise das justificativas apresentadas pela demandada,

percebe-se que, apesar de ser invocada a socialização dos
custos, não há motivo justo e razoável para o aumento
implementado.
(...)
Logo, como a demandada não apresentou alteração do quadro
fático ou forneceu trabalho técnico que justificasse os
percentuais de aumento impugnados, não há como referendar,
do ponto de vista atuarial, os reajustes.
(...)

unilateralmente os anteriores planos de saúde do demandante
e de sua esposa.

(e-STJ Fl.479)
Fls.
Tal conduta, além de infringir o Código de Defesa do

Consumidor (por representar atitude abusiva), desrespeitou
regramento da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar,
Segundo a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE
DEZEMBRO DE 2004, o plano de saúde só poderia ser
cancelado, a pedido da operadora, desde que não existisse
beneficiários vinculados ao plano, (...).
(-)
A migração de planos não obedeceu as regras do CDC e as da
ANS, já que o cancelamento do produto anterior se deu de
forma unilateral e sem a anuência dos consumidores.
A questão relativa ao cancelamento e criação de novos planos

também foi abordada no voto exarado por esta Relatoria, por ocasião do julgamento
do recurso de apelação, consoante pode ser verificado no trecho da fundamentação
a seguir transcrito, verbis:
Com relação ao reajuste, o Regulamento dispõe na cláusula

12.1 que "nos termos da legislação vigente, os valores das
mensalidades serão reajustados anualmente, de acordo com o
percentual aprovado pelo Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF Saúde, definido com base em parecer atuarial,
sendo aplicado na data -base de reajuste da Casec (Agosto),
calculados 2 meses antes de sua aplicação" (fl. 55).
Contudo, no presente caso, o princípio pacta sunt servanda
deve ser mitigado, uma vez que a abusividade do reajuste pode
ser constatada pela própria análise dos percentuais cobrados
pelo gestor do plano de seus associados.
GABINETE DA DESEMBARGADORA NíDIA CORRÊA LIMA 7

(e-STJ Fl.480)
Fls.
No que se refere ao fato de que o reajuste no percentual de 22,19%

(vinte e dois vírgula dezenove por cento) ocasionava a perda do modelo mutualista,
por ser "um reajuste idêntico tanto para os menores quanto para os maiores salários,
desestimulando a permanência de muitos trabalhadores sem capacidade de
pagamento" (fl. 327), este egrégio colegiado assim dirimiu a controvérsia, verbis:
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-

se na faixa etária e na remuneração do participante, e baseou-
se na regra do mutualismo e em critérios atuariais, não
produziu qualquer prova apta a amparar tais alegações.
Ademais, em que pese à embargante alegar que o reajuste indicado

pela empresa de consultoria atuarial "havia sido recomendado para todos
empregados de todas as faixas salariais" (fl. 327), a própria embargante, em suas
razões de apelo (fl. 254), afirma que o modelo de custeio abrangia 3 (três) faixas
salariais.
Por fim, também não assiste razão à embargante quanto à alegada
omissão no que se refere às informações do relatório de fls. 179/184, que indicaria
que o plano coletivo anterior era defasado, por ser baseado em apenas 3 (três)
faixas salariais, restando comprovado que os reajustes ocorreram com base nas
regras do mutualismo e solidariedade.
Ainda que o referido relatório tenha concluído que haveria
defasagem nos valores cobrados, apontou como necessário um reajuste de 22,39%
no ano de 2014 e de 17,27% nos anos seguintes, de forma a alcançar o equilíbrio
atuarial, conforme fixou expressamente consignado no v. acórdão embargado.
De fato, da leitura das razões apresentadas pela embargante,
percebe-se a nítida intenção de provocar o reexame da questão apreciada no v.

acórdão.
No entanto, conforme visto, os Embargos de Declaração
têmfinalidade própria, não podendo servir de instrumento alternativo para satisfação

(e-STJ Fl.481)
Fls.
de interesses processuais diversos daqueles previstos pelo Estatuto Processual

Civil.
Assim, eventual discordância quanto ao entendimento firmádo pelo
egrégio Colegiado deve ser manifestada em recurso próprio, uma vez que os
Embargos de Declaração não constituem, em regra, meio idôneo para a obtenção de
provimento com efeitos infringentes.
Com essas considerações, NEGO PROVIMENTO AOS
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO e mantenho o v. acórdão nos termos em que
prolatado.
É como voto.
nu, O Senhor Desembargador ALFEU MACHADO- Vogal

Com o relator.
O Senhor Desembargador ROMULO DE ARAUJO MENDES - Vogal

Com o relator.
DECISÃO
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, UNÂNIME

Código de Verificação :2015ACOD9UWEXSODCZVEYVZTX5B

(e-STJ Fl.482)
Poder Judiciário Fls. UVO

77.1)1TP
CERTIDÃO
Órgão : 1' TURMA CÍVEL
Espécie : EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO(A) APELAÇÃO CÍVEL
Num Processo : 2014 01 1 126660-8
Reg. Acórdão : 887129
Relatora Desa. : NÍDIA CORRÊA LIMA
Embargante(s) : CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
Embargado(s) : ROBERTO STRAZER LIMA
Origem : SEXTA VARA CÍVEL DE BRASÍLIA - BRASILIA -
Ementa : PROCESSOCIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO.
INOCORRÊNCIA.
1.De acordo com o artigo 535 do Código de Processo Civil, os
embargos declaratórios não se destinam a submeter a matéria a reexame,
mas a esclarecer questão obscura ou contraditória, bem como integrar o
julgado, quando omitido qualquer ponto sobre o qual deveria
pronunciar-se o juiz ou tribunal.
2.Ausentes os requisitos previstos no artigo 535 do Código de Processo
Civil, impõe-se o não provimento dos embargos de declaração.
3. Recurso de Embargos de Declaração conhecido e não provido.
Decisão : CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, UNÂNIME
Certifico e dou fé que o acórdão de N° 887.129 foi disponibilizado no Diário de Justiça Eletrônico do
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, disponível no endereço eletrônico
lútps://tidf11.tjdft.gov.br/dje/djeletronico, no dia 14 de agosto de 2015, às fls. 138-142. Considera-se como
publicado no primeiro dia útil seguinte ao da disponibilização, nos termos da Lei n° 11.419, de 19 de
dezembro de 2006.
Brasília -DF, 14 de agosto de 2015
/JULIANE~ABÊLO INSERTI
Diretora de Secretaria da 1' Turma Cível
13
(e-STJ Fl.483)
Poder Judiciário
TJDFT TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS TJDFT 10T. Cível
Eis.
9TCV
1 a Turma Cível

Praça Municipal, Lote 01, Bloco A, 30 Andar, Ala O, Saía 325
CEP: 70094-900, Brasília/DE
Telefones: 3103-71 84 e 3103-7232, Fax3lO3-0770
Processo
CERTIDÃO DE JUNTADA DE RECURSOS
CERTIFICO E DOU FÉ que, aos ~-H1 &~"'/2O15, foi

interposto:
( ) AGRAVO REGIMENTAL
( ) AGRAVO REGIMENTAL (via fax)
( ) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
( ) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO (via fax)
( ) EMBARGOS INFRINGENTES
( ) EMBARGOS INFRINGENTES (via fax)
ç)xQ RECURSO ESPECIAL
( ) RECURSO ESPECIAL (via fax)
( ) RECURSO EXTRAORDINÁRIO
( ) RECURSO EXTRAORDINÁRIO (via fax)
da ( ) decisão (,Y,,) acórdão de fls. 33•- 33 ~ , e
juntado(s) àsfís. 3í~j , nestadata.
BrasíIia-DF, ?-A Ik~j2O15.
JULIANE BALZAN1'
Q )~RABÉLO
GíselIe Silvestre Ferreiro Rios
AnalISta judiCiário
Cível
Diretora de Secretaria da 1a Turma
(e-STJ Fl.484)
Y
MOREIRA E BASTOS
0:0
EXCELENTÍSSIMO DOUTOR DESEMBARGADOR

SENHOR
PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO
FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS
"A CASEC não tem finalidade lucrativa"
Processo no. 0030415-06.2014.8.07.0001

(Apelação no. 2014.01.1.126660-8)
1111 Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

la TURMA CIVEL
24/08/2015 16:42:17
5632
1PIIMIli!!!!11111WilPAgillfil!!!IMP,1111111!!!!!!!!!PI111)1INfig!!!!!!NII111.11111111111!11111.!

T_ EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, já qualificada nos autos da
R
Ação de Anulação de Cláusula de Reajuste cumulada com Obrigação de
Fazer e Repetição de Indébito ajuizada por ROBERTO STRAZER LIMA,
vem, por meio de seu advogado subscritor, respeitosamente, perante
Vossa Excelência, inconformada "data maxima venia" com o v. acórdão
de fls., que negou provimento ao Recurso de Apelação e Embargos de
Declaração, interpor
RECURSO ESPECIAL
ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, na forma da letras "a" e "c" do

artigo 105, III, da Constituição Federal de 1988 e artigo 541 do Código
de Processo Civil em vigor, que se faz pelos motivos de fato e de direito
a seguir aduzidos.
Requer assim o processamento do presente e o encaminhamento de

suas razões à Instância Superior.
(e-STJ Fl.485)
4e
e
O O3
MOREIRA E BASTOS
Por fim, requer a juntada das inclusas guias de preparo e porte de

remessa e retorno e comprovantes de quitação.
Termos em qu
Pede deferimento.
13--"rasilia, 24 de agosto de 2015.
L IZ FERNANDO MOUTA MOREIRA

0A13/-Dri-§.275/
2
(e-STJ Fl.486)
MOREIRA E BASTOS
AÓ4 ADVOGADOS ASSOCIADOS
0-03è13
RAZÕES DE RECURSO ESPECIAL
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS

EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC
RECORRIDO: ROBERTO STRAZER LIMA
AÇÃO DE ANULAÇÃO DE CLÁUSULA DE REAJUSTE CUMULADA COM

OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPETIÇÃO DE INDÉBITO Nº. 0030415-
06.2014.8.07.0001 (2014.01.1.126660-8) - 12 TURMA CÍVEL DO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS
TERRITÓRIOS.
Colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA,
Egrégia Turma,
Ínclitos Ministros!
Trata-se de recurso especial interposto em face do v. acórdão, que

negou provimento ao apelo da Recorrente, para declarar a nulidade da
diferença de 83,73% (titular) e 74,85% (dependente) entre o plano
coletivos de saúde cancelado e novo plano coletivo oferecido aos
beneficiários, reduzindo tal diferença para 22,39%, como havia sido
feito pela r. sentença de piso.
Como se vê, muito embora tenha ocorrido o cancelamento dos planos

antigos e a migração de todos os beneficiários (empregados ativos e
aposentados da CODEVASF) para novos planos de acordo com estudo
técnico atuarial equilibrado, o tribunal "a quo" considerou que teria
ocorrido simplesmente "reajuste" e não a oferta de novos planos com
novos valores de mensalidades.
3
(e-STJ Fl.487)
n :0344
.0
MOREIRA E BASTOS
Entendeu ainda que o suposto reajuste, segundo o CDC, seria abusivo

uma vez que a empresa de consultoria atuarial contratada para
analisar a situação financeira da Recorrente teria sugerido reajuste de
22,39% para todos os planos antigos, muito abaixo da diferença de
83,73% (titular) e 74,85% (dependente) para os novos planos.
Como a seguir será demonstrado o acórdão merece anulação ou,

sucessivamente, reforma, ante a clara violação a dispositivos de lei
federal.
CABIMENTO
O presente recurso especial é cabível pelas alíneas "a" e "c" do inciso III
do art. 105 da CRFB/88 e é interposto em virtude de violação aos arts.
535, inciso II, arts. 1°, incisos II, 8°, §1°, 10, §3°, 13, incisos II e III, arts.
15, caput e parágrafo único, 16, inciso VII, alínea "b", XI, 17, §1°, 17-A,
§2°, inciso II, inciso V, §3° e 4°, 19, §3°, inciso V, 30, 34, §1°, 35-E,
inciso III, IV, §1°, inciso I, II, III, IV, V, §2° da Lei 9.656/98 e arts. 30, 31
e 51, inciso IV do CDC.
Como se vê, a violação ao art. 535, inciso II, do CPC, ocorre em virtude
da insistência do sodalício "a quo" em manter a omissão sobre
questões essenciais ao deslinde da questão, a exemplo da natureza não
lucrativa e especial das operadoras enquadradas na modalidade de
autogestão.
Foram, ainda, violados os arts. 13, incisos II e III, arts. 15, caput e
parágrafo único, 16, inciso XI, 17, §1º,17 -A, §2°, inciso II, inciso V, §3° e
4°, 30, 34, §1°, 35-E, inciso III, IV, §1°, inciso I, II, III, IV, V, §2° da Lei
9.656/98, uma vez que, apesar do caso "sub judice" tratar de rescisão e
contratação de novo plano, aplicaram-se regras referentes ao reajuste,
ou seja, hipótese diversa.
Houve, também, violação aos arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16, inciso
VII, alínea "b", 19, §32, inciso V, da Lei n°. 9.656 /98, posto que aplicado
o CDC ao presente caso de forma indevida, visto tratar-se de contrato
coletivo sob regime empresarial.
4
(e-STJ Fl.488)
G 45
4r524MOREIRA E BASTOS
Inclusive, pela alínea "c" do art. 105, inciso III da CRFB de 1988, o
posicionamento do TJDFT sobre os arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16,
inciso VII, alínea "b", 19, §32, inciso V, da Lei n2. 9.656/98, no sentido
de que se aplica o CDC aos contratos coletivos de plano de saúde,
diverge do posicionamento do TJMA, no sentido de que o CDC não se
aplica aos contratos coletivos de plano de saúde, aplicando-se o Código
Civil.
Por fim, houve ainda violação aos arts. 1°, incisos II, 8°, §12, 10, §32 e
34, §12 da Lei n°. 9.656/98 e arts. 30, 31 e 51, inciso IV do CDC, pois
aplicou-se de forma irrestrita o CDC ao presente caso, muito embora
esteja envolvida uma operadora de autogestão, a qual se diferencia das
demais existentes no mercado.
Portanto, resta mais do que demonstrado o cabimento do presente

recurso especial, devendo o mesmo ser admitido pelas alíneas "a" e "c"
do art. 105, inciso III da CRFB/88.
Seguem, em anexo, os comprovantes de pagamento do porte de

remessa e retorno e preparo recursal.
BREVE SÍNTESE DA DEMANDA
Trata-se de Ação de Anulação de Cláusula de Reajuste cumulada com

Obrigação de Fazer e Repetição de Indébito movida pelo Recorrido
que, na qualidade de empregado da CODEVASF e, diante da migração
automática para novo plano coletivo de saúde, requereu fosse
declarada nula a diferença de 83,73% (titular) e 74,85% (dependente)
entre os valores que pagava anteriormente em relação às
mensalidades do planos novo, objetivando a redução de tal diferença
para 22,39%.
Após o acertado indeferimento da antecipação de tutela foi

apresentada contestação, a qual demonstrou que a Recorrente não
possui fins lucrativos, que não houve reajuste, mas cancelamento dos
planos antigos cuja tabela continha apenas 3 (três) faixas salariais (de
e (e-STJ Fl.489)
)ç"
i4MOREIRA E BASTOS
o : J48
R$ 1,00 até R$ 1.500,00; de R$ 1.501,00 até R$ 3.000,00 e de acima R$

3.001,00), sendo que os valores das mensalidades eram fixados em
patamares muito elevados diante da realidade salarial da maioria dos
empregados da CODEVASF.
Por esta razão, em virtude da defasagem salarial verificou-se forte

evasão de empregados da faixa salarial mais baixa, motivo pelo qual o
Conselho Deliberativo do Programa Codevasf Saúde (órgão colegiado
superior da Recorrente) deliberou pela criação de novos planos por
meio de critérios de mutualismo e solidariedade ampliando de 3 (três)
para 8 (oito) faixas salariais (de R$ 1,00 até R$ 1.499,99; de R$
1.500,00 até R$ 2.999,99; de R$ 3.000,00 até R$ 4.499,99; de R$
4.500,00 até R$ 5.999,00; de R$ 6.000,00 até 7.499,99; de R$ 7.500,00
até R$ 9.499,99, de R$ 9.500,00 até R$ 11.999,99 e acima de R$
12,000,00).
A nova forma de cobrança das mensalidades representava, de forma

mais adequada, a realidade financeira dos empregados da CODEVASF,
não havendo qualquer abusividade em tal medida, até porque os novos
planos foram autorizados pela ANS (Agência Reguladora).
Contudo, após a réplica, sobreveio a r. sentença que julgou procedentes

os pleitos da peça exordial para: a) declarar a nulidade da diferença de
83,73% (titular) e 74,85% (dependente) entre os valores que pagava
em relação ao plano antigo, mesmo estando inscrito em novo plano
com características gerais distintas; b) determinar a redução de tal
diferença para 22,39%; c) condenar a Recorrente a restituir o
recorrido na diferença dos valores anteriormente cobrados com os
valores definidos pela r. sentença.
E é aqui que se inicia a controvérsia geradora de violação a lei

federal!
Irresignada, a Recorrente apelou demonstrando que a r. sentença se

equivocara ao considerar o cancelamento dos planos anteriores e a
migração de todos os empregados da CODEVASF para novos planos

como "reajustes de mensalidades" e que a criação das novas faixas
salariais veio a beneficiar não apenas à coletividade, como os
(e-STJ Fl.490)
- ;31
h.A
MOREIRA E BASTOS
empregados de faixas salariais mais baixas permitindo sua

permanência no grupo de beneficiários.
Todavia, considerando o caso como mero "reajuste", e analisando

apenas a relação entre Recorrido e o plano de origem (situação única),
o ilustre Tribunal "a quo" considerou os valores do novo plano como
abusivos, mantendo a r. sentença de piso.
Assim, verificando omissões no v. acórdão, a Recorrente opôs

embargos de declaração.
Entretanto, sem qualquer enfrentamento das questões omissas, tais

4, embargos foram rejeitados.
Daí porque, como se verá a seguir, são relevantes os fundamentos para

nulidade ou, sucessivamente, reforma do v. acórdão.
RAZÕES DE NULIDADE E REFORMA DO R. ACÓRDÃO RECORRIDO
VIOLAÇÃO AO ART. 535, INCISO II DO CPC
Não é permitido ao STJ a análise de matéria fática, sob pena de violação

ao enunciado de sua súmula 7.
Por esta razão, pode-se dizer que os tribunais estaduais são soberanos
na análise da matéria fática, sem a qual não se permite a parte que leve
as questões de direito para análise pelas instâncias superiores.
Ou seja, as vias recursais são estreitas para análise da matéria de fato e,

se houver omissão do tribunal acerca dos pontos fáticos essenciais ao
deslinde da questão, é preciso que o STJ declare a nulidade do acórdão
para que os autos retornem a instância de origem para verificação
devida dos fatos e provas.
E é justamente o que aqui ocorre!

(e-STJ Fl.491)
MOREIRA E BASTOS
Como se vê, no caso "sub judice" o v. acórdão recorrido tratou da

questão como se ela envolvesse mero reajuste de mensalidade cuja
regulamentação seria própria dos arts. 15, caput e parágrafo único, 16,
inciso XI, 17-A, §2°, inciso II, inciso V, §3º e 4°, 35-E, inciso IV, §12,
inciso I, II, III, IV, V, §22 da Lei 9.656/98.
Contudo, o presente caso NÃO TRATA DE REAJUSTE, mas de

CANCELAMENTO DO PLANO ANTIGO e transferência automática do
Recorrente para NOVO PLANO, na condição de empregado da
CODEVASF, o qual se encontra submetido a regras completamente
diversas, quais sejam, as dos arts. 17, §12, 17-A, inciso IV e 30 da Lei
9.656/98 e Resolução Normativa ANS no. 195/2009.
Em outras palavras, mesmo após a oposição de embargos de

declaração, manteve-se a aplicação de dispositivos legais A FATOS QUE
NÃO CORRESPONDIAM A HIPÓTESE TRATADA (CANCELAMENTO).
Mas isto não é só, e a outros pontos o v. acórdão foi omisso da mesma
maneira:
a) quanto ao fato de que a Recorrente é operadora de planos de

saúde na modalidade autogestão (art. 10, §32 da Lei n2. 9.656/98)
ao contrário de outras operadoras no mercado de saúde
suplementar que visam o lucro, ou seja, os planos de saúde
disponibilizados por ela SÃO DE NATUREZA COLETIVA e a eles,
portanto, não se aplicam as limitações previstas nos arts. 12,
inciso II, 13, incisos II e III e artigo 35-E da Lei n2. 9.656/98, que
se limitam única e exclusivamente aos planos individuais/familiares
contratados por pessoas sem qualquer vínculo;
b) ao fato de que O REAJUSTE NO PERCENTUAL DE 22,19% HAVIA

SIDO RECOMENDADO PARA TODOS EM EMPREGADOS DE TODAS
AS FAIXAS SALARIAIS, isto é, um reajuste idêntico dos menores para
os maiores salários, o que poderia inviabilizar o custeio do plano por
parte de muitos trabalhadores;
c) o fato de que o próprio relatório elaborado por consultoria

atuarial especializada (fls. 179 a 184) indica expressamente que O
e (e-STJ Fl.492)
ir
MOREIRA E BASTOS O:3249

PLANO COLETIVO ANTERIOR ERA DEFASADO, pois baseado em

apenas 03 faixas salariais do ano de 2000, o que levou a
necessidade não apenas de correção dos valores das contribuições
como também de reestruturação e aumento do número de faixas
salariais sob pena de violação ao mutualismo e solidariedade
orientadoras deste tipo de plano (art. 51, inciso IV, XIII, §19-, inciso III
do CDC)
d) o fato de que, no modelo anterior, por conta de apenas três faixas

salariais, muitos empregados da área operacional da CODEVASF e
aposentados, com baixa renda, acabavam sendo excluídos por
inadimplência ou mesmo não ingressavam nos planos da CASEC;
e) o fato de que o Recorrido só está sendo obrigado a pagar os

valores de R$ 430,57 e R$ 352,87 porque sua remuneração mensal,
na ordem de R$ 27.000,00 (posição em agosto de 2014) superava o
teto do plano de saúde (R$ 12.000,00), além do fato de que os
valores que lhe estão sendo cobrados não são abusivos se
comparados à sua capacidade de pagamento, e se encontram bem
abaixo da média do mercado (art. 51, inciso IV do CDC);
D o fato de que não houve qualquer omissão de informação em

prejuízo do Recorrido (art. 30 e 31 do CDC), pois a criação de novos
planos FOI APROVADA PELOS REPRESESENTANTES DOS
PRÓPRIOS BENEFICIADOS conforme decisão de órgão colegiado
superior composto por representantes da CODEVASF e dos
empregados eleitos (Conselho Deliberativo do Programa Codevasf-
Saúde do qual o Recorrido participava e renunciou pelo fato de
discordar com a nova forma de custeio dos novos planos) com a
finalidade de manter o equilíbrio econômico -financeiro da carteira
da CASEC e a qualidade dos serviços contratados;
Com efeito, tanto as questões acima são essenciais ao deslinde da lide,

que foram consideradas pelo voto divergente proferido pelo
Desembargador Teófilo Caetano (fls. 315 a 321) que, ao
efetivamente enfrentá-las, CHEGOU A CONCLUSÃO

DIAMETRALMENTE DIVERSA, votando pela reforma da r. sentença de
primeiro grau e afastando a nulidade dos valores dos novos planos.
(e-STJ Fl.493)
O 50
.61 MOREIRA E BASTOS
Ora, o Colendo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou o

posicionamento de que é necessário que o tribunal de origem se
manifeste sobre as questões essenciais ao deslinde da questão - como
são claramente os pontos acima - sob pena de nulidade:
"PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535, II, DO CPC. OMISSÃO
CARACTERIZADA. LIMITES DA COISA JULGADA. PRECATÓRIO/REQUISIÇÃO DE PEQUENO
VALOR. PAGAMENTO COM ATRASO. JUROS DE MORA. PERÍODO COMPREENDIDO ENTRE A
HOMOLOGAÇÃO DO CÁLCULO E A EXPEDIÇÃO DO PRECATÓRIO OU RPV. AUSÊNCIA DE
CARÁTER PROTELATÓRIO. AFASTAMENTO DA MULTA DO ART. 538 DO CPC.
1. A Corte Especial, a partir do julgamento do AgRg nos EREsp 987.453/RS, de Relatoria da
Ministra Nancy Andrighi, em 28.6.2012, firmou posicionamento no sentido de que, em respeito à
coisa julgada, deve prevalecer o comando expresso na sentença que determinou a incidência dos
juros moratórios até o efetivo e integral pagamento do precatório. Precedentes das Turmas.
2. Hipótese em que o Tribunal de origem omitiu-se quanto aos limites da coisa julgada no
caso concreto, apesar da oposição de embargos de declaração pela parte interessada,
configurando nulidade no acórdão, nos moldes previstos no art. 535, II, do CPC.
3. É omisso o julgado que deixa de analisar as questões essenciais ao julgamento da lide,
suscitadas oportunamente pela parte, quando o seu acolhimento pode, em tese, levar a
resultado diverso do proclamado.
4. Afasta-se a imposição de multa aplicada com base no art. 538 do CPC, quando inexistente o
caráter protelatório.
5. Recurso especial provido.
(STJ; REsp 1228414/RS, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, julgado em
14/05/2013, DJe 20/05/2013) - (grifamos e destacamos)
Sendo assim, nos termos da alínea "a" do inciso III do art. 105 da
CRFB/88, deverá ser dado provimento ao Recurso Especial para que o
v. acórdão recorrido SEJA ANULADO, para que retorne a origem para
enfrentamento das questões acima expostas.
VIOLAÇÃO AOS ARTS. 13, INCISOS II E III, ARTS. 15, CAPUT E

PARÁGRAFO ÚNICO, 16, INCISO XI, 17, §1º,17 -A, §22, INCISO II,
INCISO V, §32 E 4°, 30, 35-E, INCISO III, IV, §12, INCISO I, II, III, IV, V,
§22 DA LEI 9.656/98
Superada a alegação de nulidade, o que, com a devida "venia", não se

acredita, a conclusão automática será de que todas as questões
essenciais ao deslinde da questão foram tratadas, ainda que de forma
explícita.
Consequentemente, deverão ser enfrentadas também as questões de

fundo do caso "sub judice", expostas a seguir.
10
(e-STJ Fl.494)
MOREIRA E BASTOS
O `,) 1
A primeira delas se refere à violação aos arts. 13, incisos II e III, arts.
15, caput e parágrafo único, 16, inciso XI, 17, §12, 17-A, §22, inciso II,
inciso V, §32 e 42, 30, 34, §12, 35-E, inciso III, IV, §12, inciso I, II, III, IV,
V, §22 da Lei 9.656/98.
Como se vê, tais artigos tratam sobre duas questões: a) regras próprias
dos reajustes (arts. 15, 16, inciso IX, 17-A, inciso II, inciso V, §32 e 42,
35-E, §12, inciso I, III, IV, V, §22 da Lei n2. 9.656/98); b) e regras para
rescisão do plano de saúde (arts. 13, inciso II, III, 17, §12, 17-A, inciso
IV, 30, 35-E, inciso III da Lei n2. 9.656/98).
Pois bem, como consta expressamente no v. acórdão vergastado (fl.

lb 313 e 313-v) foi considerado que a Recorrente teria praticado
REAJUSTE ABUSIVO, tendo em vista os valores que estavam sendo
cobrados do Recorrido e os números expostos pela empresa de
consultoria atuarial.
Contudo,o REAJUSTE não pode ser confundido com o

CANCELAMENTO do plano!
Com efeito, pela interpretação conjunta dos arts. 15, 16, inciso IX, 17-A,
inciso II, inciso V, §32 e 42, 35-E, §12, inciso I, III, IV, V, §22 da Lei n2.
9.656/98, o reajuste se trata da recomposição do preço feito pela
operadora, conforme a previsão contratual, dentro de um pacto
ainda em vigor, conforme as normas da ANS.
De outro turno, o cancelamento de plano antigo e a oferta de novo

plano, conforme os arts. 13, inciso II, III, 17, §12, 17-A, inciso IV, 30, 35-E,
inciso III da Lei n2. 9.656/98, diz respeito à RESCISÃO CONTRATUAL e a
PACTUAÇÃO DE NOVO CONTRATO COM A PATROCINADORA
CODEVASF, contendo novas cláusulas, valores e condições, conforme
as normas e autorização da ANS. É A PESSOA JURÍDICA
EMPREGADORA QUE FIGURA COMO CONTRATANTE DO PLANO DE
SAÚDE, NÃO O EMPREGADO!
Como se vê, o cancelamento de plano antigo e a oferta de novo plano

NÃO OBEDECE AS REGRAS DO REAJUSTE e deverá apenas observar,
11
(e-STJ Fl.495)
As MOREIRA E BASTOS
O, '1 4-- 2
além de outros requisitos: i) respeito a vigência mínima de um ano do

contrato, salvo, quando não houver internação, por fraude ou não
pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias; ii)
autorização da ANS.
Como se vê são situações jurídicas distintas, que não podem ser

consideradas como sinônimas, pois o novo plano, devidamente
autorizado pela ANS, não precisa respeitar os índices de reajuste do
plano antigo, haja vista que se trata de um NOVO CONTRATO.
Daí se nota a primeira violação do v. acórdão a dispositivos de lei

federal: aplicar regras de reajuste, verificando sua suposta abusividade
pela análise do CDC (art. 51, inciso IV do CDC), apesar do presente caso
se tratar de um claro cancelamento de plano antigo e criação de plano
novo empresarial.
Mas isto não é só.
Como restou fixado pelas premissas fáticas do v. acórdão recorrido, o

plano objeto do caso "sub judice" é um PLANO COLETIVO
EMPRESARIAL e não individual.
E, conforme sedimentou o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, não se

aplica aos planos coletivos às limitações previstas no art. 13, inciso II,
parágrafo único, da Lei n2. 9.656/98:
"AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO
UNILATERAL IMOTIVADA. FUNDAMENTO CENTRAL E AUTÔNOMO DO ACÓRDÃO RECORRIDO
NÃO REBATIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 283/STF. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é possível a resilição
unilateral do contrato coletivo de saúde, uma vez que a norma inserta no art. 13. II. b.
parágrafo único. da Lei 9.656/98 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou
familiares. Precedentes.
2. No caso, o Tribunal Estadual reconheceu a ilegalidade da cláusula contratual que previa a
possibilidade de a operadora rescindir unilateralmente e imotivadamente o contrato. Asseverou
que não pretende determinar a eternização da relação jurídica com declaração geral de
ilegalidade de qualquer possibilidade de rescisão unilateral do contrato, mas que, em respeito
aos princípios da boa -fé e da confiança, a pretensão de rescisão deve vir acompanhada de uma
motivação. Entendeu ser ilegal a possibilidade de se rescindir o contrato imotivadamente.

3. Nas razões do recurso especial, a recorrente sustenta a legalidade da cláusula que prevê a
rescisão unilateral dos contratos coletivos de saúde, e não rebate o fundamento central do
acórdão recorrido, qual seja a ilegalidade da rescisão unilateral imotivada.
12
(e-STJ Fl.496)
0: '353
MOREIRA E BASTOS
4. Incide no caso a Súmula 283/STF: 'É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão
recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles.'
5. A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do
Consumidor nos contratos coletivos de plano/saúde.
6. Na hipótese dos autos, tem-se que a análise da relação contratual sob a ótica do CDC não
implica alteração das conclusões da decisão impugnada, haja vista que se faz necessária a
identificação, no caso concreto, da motivação da rescisão.
7. Agravo regimental não provido.
(STJ; AgRg no REsp 1477859/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em
05/05/2015, DJe 25/05/2015)
Em outras palavras, a violação aos dispositivos de lei federal aqui é

flagrante pois: 1) não se aplicam as normas relativas a reajuste no caso
"sub judice", nem sequer as oriundas do CDC e; 2) mesmo sendo o caso
de rescisão, as limitações previstas na 9.656/98 também não incidem
01, - por ser o contrato de natureza coletiva (pessoa jurídica empregadora
contratante).
Assim é que, nos termos do art. 105, inciso III, alínea "a" da CRFB,
requer seja provido o recurso especial por violação aos arts. 13, incisos
II e III, arts. 15, caput e parágrafo único, 16, inciso XI, 17, §12, 17-A, §22,
inciso II, inciso V, §32 e 42, 30, 34, §12, 35-E, inciso III, IV, §12, inciso I,
II,III, IV, V, §22 da Lei 9.656/98, para que SEJA REFORMADO o v.
acórdão ora vergastado, de modo que seja julgada improcedente a ação
com o afastamento da suposta abusividade dos valores das
mensalidades do novo plano de saúde e para que seja rechaçada a
devolução de quantias supostamente cobradas a maior.
VIOLAÇÃO AOS ARTS. 51, INCISO IV DO CDC E ART. 16, INCISO VII,
ALÍNEA "C', 19, §32, INCISO V, DA LEI Nº. 9.656/98
Ainda que assim não fosse - mas é -, o v. acórdão também incorreu em

-- violação aos arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16, inciso VII, alíneas "b" e
"c", 19, §32, inciso V, da Lei n2. 9.656/98.
É que, às fls. 313, o v. acórdão afirma que "a pretensão deduzida pela
parte autora deverá ser analisada a luz das disposições contidas na Lei
n2. 8.078/90."
13
(e-STJ Fl.497)
, ,(
43
MOREIRA E BASTOS
Contudo, SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA consolidou o

o
posicionamento de que o CDC NÃO SE APLICA AOS CONTRATOS
COLETIVOS, como aqui ocorre:
"[...] 5. A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que não se aplica o

Código de Defesa do Consumidor nos contratos coletivos de plano/saúde.
6. Na hipótese dos autos, tem-se que a análise da relação contratual sob a ótica do CDC
não implica alteração das conclusões da decisão impugnada, haja vista que se faz
necessária a identificação, no caso concreto, da motivação da rescisão.
7. Agravo regimental não provido.[...]"
(STJ; AgRg no REsp 1477859/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado
em 05/05/2015, DJe 25/05/2015)
Os contratos de natureza coletiva, na forma expressa na Lei n2.

ap 9.656/98, possuem uma natureza diferenciada, o que faz com que as
condições que incidam sobre os contratos de natureza individual
(como a legislação consumerista) não lhes seja aplicável.
Nesse sentido, conforme restou fixado pelas premissas fáticas, o

contrato de plano de saúde existente é coletivo empresarial, tendo em
vista que a Recorrente (entidade patrocinada) oferece cobertura
assistencial somente aos empregados da CODEVASF (ativos e inativos)
por meio de convênio de adesão celebrado com a empregadora -
patrocinadora.
Contudo, isto foi completamente ignorado pelo v. acórdão ora

vergastado, que aplicou de forma irrestrita o CDC ao contrato objeto do
presente caso, o que merece ser afastado.
Por esta razão, nos termos do art. 105, inciso III, alínea "a" da CRFB,
requer seja provido o recurso especial por violação aos arts. 51, inciso
IV do CDC e art. 16, inciso VII, alínea "c", 19, §32, inciso V, da Lei n2.
9.656/98, para que SEJA REFORMADO o v. acórdão ora vergastado,
afastando-se a aplicação do CDC ao presente contrato, para que seja
julgada improcedente ação e rechaçada a suposta abusividade dos
valores do novo plano de saúde, bem como o afastamento de eventual
ressarcimento de valores supostamente pagos a maior.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL
14 1
(e-STJ Fl.498)
0:0355
já MOREIRA E BASTOS
Se a alegação de violação arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16, inciso VII,
alínea "b", 19, §32, inciso V, da Lei n2. 9.656/98 não for acolhida pela
alínea "a", deve ser acolhida pela alínea "c" do inciso III do art. 105,
inciso III da CRFB/88.
Com efeito, ao analisar os arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16, inciso VII,
alínea "b", 19, §32, inciso V, da Lei n2. 9.656/98 o Tribunal de Justiça do
Distrito Federal e Territórios (Apelação n2. 0030415-
06.2014.8.07.0001) aplicou o entendimento de que o CDC se aplica a
todos os contratos de planos de saúde, inclusive os coletivos
empresariais.
Por outro lado, ao analisar o art. 51, inciso IV do CDC e o art. 16, inciso
VII, alínea "b", 19, §32, inciso V, da Lei n2. 9.656/98, o Tribunal de
justiça do Amazonas (TJ-AM - Apelação: O. 0630745-35.2014.8.04.0001;
Rel.: Des. Rei.: João de Jesus Abdala Simões; Julg.:
01/06/2015; 0J: Terceira Câmara Cível; Publ.: 03/06/2015) aplicou o
entendimento de que aos contratos de plano coletivo na modalidade
empresarial não se aplica o CDC, mas sim o Código Civil.
A divergência pode ser visualizada pela transcrição dos trechos dos

arestos em confronto abaixo:
Acórdão do TJDFT (Apelação n2. Acórdão Paradigma do TJAM

0030415-06.2014.8.07.0001) (Apelação n2. 0630745-
35.2014.8.04.0001)
"(...) Destacou que o plano coletivo PMO encontra- "(...) 02.06. Na hipótese em apreço, a empresa Fitas
se em conformidade com os ditames da Lei ng. Flax da Amazônia Ltda firmou plano de saúde
9.656/ 1998 e com as normas regulamentares coletivo empresarial, em favor de seus
editadas pela ANS, não havendo qualquer empregados, com a Sul América Companhia de
abusividade ou limitação dos direitos do consumidor Seguro Saúde. Nestes termos, a relação jurídica
(-) existente entre as partes não se submete aos
Esclareço que, conquanto a aplicação da Lei n`2. ditames do Código de Defesa do Consumidor, mas
9.656/98 regule os planos privados de assistência à sim ao Código Civil, porquanto os contratos de
saúde, sempre que a questão sub judice versar plano de saúde coletivo, firmados entre pessoas
sobre relações de consumo, não há que falar em jurídicas, decorrem de relações comerciais, regidas
afastamento das normas de proteção ao por normas contratuais próprias. [...]
consumidor. 02.08. De fato, em consonância com as razões do apelo,

aos planos coletivos empresariais, não se aplicam os
No caso em apreço, vislumbra-se pelo comunicado de
fls. 204/206 no qual a CASEC - CAIXA DE limites percentuais de reajuste constantes das
ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF resoluções da ANS - Agência Nacional de Saúde
informa ao autor sobre a migração para os novos Suplementar, que cuidam apenas dos reajustes das
15
(e-STJ Fl.499)
j %.)
P?/"."'
MOREIRA E BASTOS
planos de saúde aprovados pelo Conselho contraprestações pecuniárias dos planos de saúde
Deliberativo do Programa CODEVASF - SAÚDE e individuais. A exigência de aprovação prévia da ANS
pela Agência de Saúde Suplementar - ANS, dos reajustes também se restringe aos planos
esclarecendo a diferença entre os valores do plano individuais, nos precisos termos do § 2.° do art 35-E da
antigo e do plano vigente, bem como destaca que o Lei n° 9.656/98. (...)"
valor da atual mensalidade foi calculado com base na
faixa etária e na respectiva faixa salarial.
(...) Desse modo, considerando-se que a relação
entre a seguradora e os associados é de consumo,
e que o reajuste imposto revela-se claramente
abusivo, mostra-se impositiva a manutenção da
declaração de nulidade dos reajustes de 83,73% e
74,85%, devendo prevalecer o índice de 22,39%, nos
exatos termos fixados pelo d. Magistrado
sentenciante."
mor
Como se vê, os casos são ASSEMELHADOS, na medida em que tratam
de PLANO DE SAÚDE, COLETIVO EMPRESARIAL, e APLICAÇÃO DO
CDC cumprindo assim os requisitos exigidos pelo art. 255 do RISTJ e
parágrafo único do art. 541 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Todavia, o TJDFT (Apelação n2. 0030415-06.2014.8.07.0001, Rel.: Des.

Nídia Corrêa Lima) entendeu que o CDC se aplica integralmente aos
contratos coletivos de saúde na modalidade empresarial, onde se
verifica suposta relação de consumo.
Por outro lado, o TJAM (Apelação: n2. 0630745-35.2014.8.04.0001;

Rel.: Des. Rel.: João de Jesus Abdala Simões) entendeu que o CDC não se
aplica aos contratos coletivos de saúde da modalidade empresarial,
pois a relação firmada entre as duas empresas é cível, isto é, está
submetida ao Código Civil.
NÃO HÁ RELAÇÃO DE CONSUMO ENTRE A CODEVASF

(CONTRATANTE/PATROCINADORA) E A OPERADORA CASEC
(CONTRATADA/PATROCINADA).
A esse respeito, não há dúvidas de que, nos termos expostos no tópico

anterior, o entendimento esposado pelo TJAM é o que confere melhor
interpretação aos arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16, inciso VII, alínea
"b", 19, §32, inciso V, da Lei n2. 9.656/98.
16 J
(e-STJ Fl.500)
^=U57
MOREIRA E BASTOS
Assim sendo, nos termos do art. 105, inciso III, alínea "c" da CRFB/88,
deve ser reformado o acórdão ora vergastado, fazendo-se prevalecer o
entendimento esposado pelo acórdão paradigma do TJAM.
VIOLAÇÃO AOS ARTS. 1°, INCISO II, 8°, §12, 10, §32 E 34, §12 DA LEI
Nº. 9.656/98
Finalmente, o v. acórdão ora vergastado ainda incorreu em violação

aos arts. 1°, incisos II, 82, §1°, 10, §32 e 34, §12 da Lei n2. 9.656/98 e
arts. 30, 31 e 51, inciso IV do CDC.
Como se observa pelas premissas fáticas, a Recorrente é uma

AL operadora de autogestão, sem fins lucrativos, destinada a intermediar
a prestação de serviços médico -hospitalares e odontológicos para os
empregados ativos e inativos da patrocinadora CODEVASF.
Ou seja, uma leitura dos arts. 12, incisos II, 8°, §12, 10, §32 e 34, §12 da
Lei n2. 9.656/98 demonstra que as regras aplicáveis às demais
operadoras não lhe poderiam ter sido aplicadas, como fez o v. acórdão.
Todavia, o v. acórdão ignorou por completo tal fato, e considerou que

os valores aplicados ao novo plano de saúde seriam abusivos, sob o
fundamento de que, "muito embora a apelante sustente que os reajustes
basearam-se na faixa etária e na remuneração do participante, e baseou-
se na regra do mutualismo e em critérios atuariais, não produziu
qualquer prova apta a amparar as suas alegações" (fl. 313 -verso).
Desta feita, utilizando por base o CDC, o v. acórdão manteve a anulação

dos novos valores aplicados, considerando-os abusivos.
Mas não é bem assim.
Em primeiro lugar, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA consolidou o

posicionamento de que o CDC NÃO SE APLICA DA MESMA FORMA AS
OPERADORAS DE AUTOGESTÃO COMO PARA AS DEMAIS
MODALIDADES DO MERCADO:
17
(e-STJ Fl.501)
O "8
AIMOREIRA E BASTOS
"RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - NORMA OU RESOLUÇÃO
RESTRITIVA DE COBERTURA OU RESSARCIMENTO DE EVENTOS - POSSIBILIDADE E NÃO-
ABUSIVIDADE - RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
I- Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho
deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos
associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em
vista que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação.
II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da
remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário,
contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em
algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente.
III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de
autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio
atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais
abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição,
administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos
contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro.
A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98 - art.
111 10, § 32).
IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de
saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos
comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a
instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e
regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que
seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a
contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora.
V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão
não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor.
VI - Recurso especial provido.
(ST]; REsp 1121067/PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em
21/06/2011, Dje 03/02/2012) - (grifamos e destacamos)
Não é difícil imaginar o motivo de tal posição.
O CDC existe, em tese, para reduzir o desequilíbrio entre o consumidor

e o fornecedor, protegendo o primeiro contra atitudes daquele que
possui superioridade financeira, técnica e/ou jurídica.
Este desequilíbrio, que poderia ocorrer perante outras operadoras do

mercado não irá acontecer com a autogestão, pois tal operadora, que
não possui natureza lucrativa, é administrada pelos próprios
beneficiários.
Em outras palavras, nas operadoras de autogestão todas as condições a

respeito dos preços, planos e outras características são decididas em

reuniões e assembleias com ampla participação dos beneficiários,
garantindo maior legitimidade nas decisões tomadas.
18
(e-STJ Fl.502)
MOREIRA E BASTOS 0:0352

Daí se nota a grave contradição do v. acórdão, pois: a) enquanto afirma

que não estaria comprovado que o cálculo dos novos planos teria
levado em consideração a coletividade; b) admite que restou
comprovado justamente o contrário, isto é, que as "fls. 204/206, no qual
a CASEC - CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF informa ao autor sobre a migração para os novos planos de
saúde aprovados pelo Conselho Deliberativo do Programa
CODESVASF - SAÚDE e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS (...)" (fl. 313).
Ou seja, aplicou-se o CDC, de forma equivocada, em favor do Recorrido,

ex-diretor do Conselho Deliberativo do Programa CODESVASF -
SAÚDE - e que participou da deliberação mencionada no parágrafo
anterior, diga-se de passagem - ignorando-se por completo aquilo que
fora decidido pela própria coletividade de beneficiários em favor dos
empregados com menos renda.
Cristalino, portanto, que houve grave violação aos arts. 1°, incisos II, 8°,
§12, 10, §32 e 34, §12 da Lei n2. 9.656/98 e arts. 30, 31 e 51, inciso IV
do CDC, uma vez que foram desconsideradas, por completo, as
características próprias da autogestão, bem como sua finalidade, que é
a de baratear o custo para toda a coletividade.
Sendo assim, nos termos do art. 105, inciso III, alínea "a" da CRFB,
requer seja provido o recurso especial por violação ao arts. 1°, incisos
II, 8°, §12, 10, §32 e 34, §12 da Lei n2. 9.656/98 e arts. 30, 31 e 51,
inciso IV do CDC, para que SEJA REFORMADO o v. acórdão ora
vergastado, para que seja julgada improcedente ação com o
afastamento da suposta abusividade do reajuste que sequer ocorreu no
caso "sub judice".
DOS PEDIDOS
Isto posto, REQUER:
19
(e-STJ Fl.503)
MOREIRA E BASTOS 0 7 0360

a) Nos termos da alínea "a" do inciso III do art. 105 da

CRFB/88, deverá ser dado provimento ao Recurso Especial para
que o v. acórdão recorrido SEJA ANULADO para que retorne à
origem para enfrentamento das questões acima expostas.
b) Sucessivamente, nos termos do art. 105, inciso III, alínea

"a" da CRFB, requer seja provido o Recurso Especial por violação
ao arts. 13, incisos II e III, arts. 15, caput e parágrafo único, 16,
inciso XI, 17, §12, 17-A, §22, inciso II, inciso V, §32 e 4°, 30, 34, §12,
35-E, inciso III, IV, §12, inciso I, II, III, IV, V, §22 da Lei 9.656/98,
para que SEJA REFORMADO o v. acórdão ora vergastado, de
modo que seja julgada improcedente ação com o afastamento da
suposta abusividade dos valores do novo plano de saúde e para
que seja rechaçada a devolução de quantias supostamente
cobradas a maior.
c) Sucessivamente, requer seja provido o Recurso Especial

por violação aos arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16, inciso VII,
alínea "c", 19, §32, inciso V, da Lei n2. 9.656/98, para que SEJA
REFORMADO o v. acórdão ora vergastado, afastando-se a
aplicação do CDC ao presente contrato, para que seja julgada
improcedente ação e rechaçada a suposta abusividade dos
valores do novo plano de saúde, bem como o afastamento de
eventual ressarcimento de valores supostamente pagos a maior.
d) Sucessivamente, nos termos do art. 105, inciso III, alínea

"c" da CRFB/88, deve ser reformado o acórdão ora vergastado
por violação, fazendo-se prevalecer o entendimento esposado
pelo acórdão paradigma do TJAM, quanto aos arts. 51, inciso IV
do CDC e art. 16, inciso VII, alínea "c", 19, §32, inciso V, da Lei n2.
9.656/98, afastando-se a aplicação do CDC ao presente contrato,
para que seja julgada improcedente ação e rechaçada a suposta
abusividade dos valores do novo plano de saúde, bem como o

afastamento de eventual ressarcimento de valores supostamente
pagos a maior;
20
4 (e-STJ Fl.504)
r O 0361
MOREIRA E BASTOS
e) Por fim, nos termos do art. 105, inciso III, alínea "a" da
CRFB/88, requer seja provido o recurso especial por violação ao
arts. 1°, incisos II, 8°, §1°, 10, §32 e 34, §1° da Lei n°. 9.656/98 e
arts. 30, 31 e 51, inciso IV do CDC, para que SEJA REFORMADO o
v. acórdão ora vergastado, para que seja julgada improcedente
ação com o afastamento da suposta abusividade do reajuste que
sequer ocorreu no caso=ls-abiudice".
Termos em que,
Pede deferimento.
9 de agosto de 201
1
FERNAND 1 MOUTA MOREIRA
OAB/Dri8.275
21
(e-STJ Fl.506)
2110812015 11:27:35
*111. 3
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21/08/2015 - BANCO DO BRASIL - 11:27:00

347503475 0002
COMPROVANTE DE PAGAMENTO DE TITULOS
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NOSSO NUMERO 25527400000537354
CONVEM 10 02552740
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICA
AG/COD. BENEFICIARIO 4200/00333030
DATA DE VENCIMENTO 03/09/2015
ê
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LORDO DOCUMENTO
LOR COBRADO
21/08/2015
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148,12
NR.AUTENTICACAO, C.043.7CF.492 .A04.OFD
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Data08/20en5 53ý7355 RC N 19/0812015 25527680000537355
Uso do Banco CerTteira Espécie Moeda Quantidade Moeda Valor Moea ()Valor do Documento
18 R$ R$42,60
lnstruções -)Desconto /Abatimento
Senhor(a) Caixa, não receber após o vencimento. Cancelamento será automático.
As informações inseridas nessa guia são de exclusiva responsabilidade do contribuinte. <)Outras Deduções
PORTE DE REMESSA E RETORNO DOS AUTOS: RECURSO ESPECIAL Mora 1Muita

nidade Federativa: DISTRITO FEDERAL
Oribunal de Origem: TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOSOursAécio
Processo na Origem: 00304150620148070001(>OursAécio
Valor do porte remessa: R$ 42,60VaoCbrd
_______________________________________________R$ 42,60
Sacado Autor/Recorrente: CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC
CPF/1CNPJ: 03.702.97710001-49
Réu/Recorrido: ROBERTO STRAZER LIMA
Código de Baixa
Autenticação Mecânica
,BANCODOBRASIL j001-9 100190.00009 02552.768000 00537.355182 4 65400000004260

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19/08/2015 537355 RC N 19/08/2015 25527680000537355
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Senhor(a) Caixa, não receber após o vencimento. Cancelamento será automático.
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PORTE DE REMESSA E RETORNO DOS AUTOS: RECURSO ESPECIAL ()MoraI1Multa

Unidade Federativa: DISTRITO FEDERAL
Tribunal de Origem: TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS
Processo na Origem: 00304150620148070001 ()Outros Acréscimos
Valor do porte remessa: R$42,60 ()Valor Cobrado

_____________________________________________R$ 42,60
Sacado Autor/Recorrente: CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC
CPF/CNPJ: 03.702.977/0001-49
Réu/Recorrido: ROBERTO STRAZER LIMA
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VALOR COBRADO 42,60
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J2808794 LEVI SIMOES 2110812015 11:27:35
Transação efetuada com sucesso.
Transação efetuada com sucesso por: J2808794 LEVI SIMOES.

(e-STJ Fl.509)
TJDFTPoder Judiciário
TJ T TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS TDT1T íe
Fis.
laTCV
1,aTurma Cível
Fórum de Brasília Desem bargador Milton Sebastião Barbosa
CEP: 70094-900, Brasilia/IDE
Telefones: 3103-7184 e 3103-7232, Fax 3103-0770
Processo 4 4ýGO-
REMESSA
Nesta data, faço remessa dos presentes autos ao

SERER - SERVIÇO DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS,
REPERCUSSÃO GERAL E RECURSOS REPETITI VOS.
Brasília-DF, 7j/)C/O2015.
iO
Giseíle SiIvest,, Ferrer
e -JULIANE BALZANI RABELó-NET
Díretora de Secretaria da ia Turma Cível.
(e-STJ Fl.510)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA D<:O DISTRITO) FEDERAL E DO:S TERRIT(5RIO)S
TERMO DE AUTUAÇÃO
órgão 1Subsecretaria de Recursos

Repercussão Geral e Recursos Repetitivos
Constitucionais,
Processo
Recurso
Processo Anterior
1Recurso
Recurso Especial N. 2014 01 1 126660-8
Especial no(a) Apelação Cível
Apelação Cível N. 2014 01 1 126660-8
Orgão Anterior 1ia Turma Cível
Origem APO 2014 01 1 126660-8 SEXTA VARA CÍVEL DE
BRASILIA - BRASILIA - 20140111266608
Competência Regimental -PRESIDÊNCIA
Volumes e Folhas V.2 - FLS. 366
Apensos e Volumes NÃO HÁ
Acórdão(s) Recorrido(s) (APO Fís. 309/321 - Disponibilização no Diário Eletrônico:
22-06-2015),(EMD1 Fls. 335/339 no
-Disponibilização
Diário Eletrônico: 14-08-2015)

Data da Interposição (Recurso Especial - 24/08/201 5)
do(s) Recurso(s)
Tempestividade 1 (Recurso Especial de fís. 341/361 do Prazo
-DENTRO
Fundamentação Legal -legal - Art. 508 CPC)

Recorrente(s) CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS EMPREGADOS
DA CODEVASF CASEC
Advogado(s) LUIS FERNANDO MOREIRA
Recorrido(s) ROBERTO STRAZER LIMA
Advogado(s) ROBERTO STRAZER LIMA
Outras Informações: 1. Procuração(ões) do(s) recorrente(s) às fís. 144.
Servidor Responsável Nayara Josmyriam Santos Veiga
Em 22/09/2015, estes autos foram recebidos do(a) 1 a Turma Cível e registrados na

forma acima discriminada.
Brasília, 23 de setembro de 2015

RYAN DE CHANTAL ZANCHET E SANTOS

SUBSECRETÁRIO DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS
(e-STJ Fl.511)
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DOD DISTRITO, FEDERAL E DO)S TERRITÓ5RIO>S
Num Processo: 2014 01 1 126660-8 RES
CERTIDÃO
Certifico e dou fé que, nesta data, intimei o(a) Dr.(a) ROBERTO STRAZER
LIMA OAB3/DF N. 026594, visto não ser de seu interesse aguardar a
publicação da respectiva Vista ao Recorrido. Por ser verdade firmo a presente
que conta com a ciência do(a) interessado(a).
\D 25/09/2015
Servidor -
DF, 25/09/1 15
(e-STJ Fl.512)
TJDFT TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS PAG.: 1

SISPL- Sistema de Controle de Processos de 2a Instância 25/09/2015
Responsável: João Pedro Carvalho Correa Marques
0
3
Remetente :SERVICO DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS - SERECO
Andamento CARGA AO ADVOGADO
Tipo: DO RECORRIDO
Advogado: ROBERTO STRAZER LIMA
Documentos Emprestados. Autos
SEQ PROCESSO/COMPLEMENTO PARTES VOL. FOL. APEN. DEVOLUÇA0

1 RES 201401 1126660-8 CAIXA DE ASSISTENCIA A 2 366 0
SAUDE DOS EMPREGADOS
DA CODEVASF CASEC
RARLIA-
RELATOR: PRESIDENTEROET
Total' 12 1366 O0
Recebimento em 25/09/2015 por ;ý
OAB3/Matrícula: DF026594 Fone/Ramal: 6133124671

(e-STJ Fl.513)
o -
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR F

PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÍRIOS
Tribunal de justiça do Distrito Federal e dos Territórios

SERVICO DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS - SERECO
0611012015 12:06:57
11804
Processo: 0030415-06.2014.807.0001 (Res. 65 - CNJ)

Apelação Cível: n' 2014.01.1.126660-8
Recorrente/Ré: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF - CASEC
Recorrido/Autor: ROBERTO STRAZER LIMA
ROBERTO STRAZER LIMA, já qualificado nos autos, em causa própria, vem

tempestivamente, à presença de Vossa Excelência, nos autos do processo em epígrafe,
com fundamento no artigo 542, do CPC, oferecer CONTRARRAZõES AO
RECURSO ESPECIAL interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS
EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, consoante às razões em apenso,
requerendo que após o seu regular processamento, em caso de admissão, sejam os autos
remetidos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Brasília-DF, 5 de outubro de 2015.

ROBER OST
OAB3-DF 26594
(e-STJ Fl.514)
EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
Processo: 0030415-06.2014.807.0001 (Res. 65 - CNJ)

Apelação Cível: n' 2014.01.1.126660-8
Recorrente/Ré: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF - CASEC
Recorrido/Autor: ROBERTO STRAZER LIMA
COLENDA TURMA,
Insignes Ministros,
CONTRARRAZÕES RECURSAIS
De plano cabe destacar que as razoes do Recurso Especial interposto pelo

Recorrente derivam do inconformismo da Recorrente com a decisão pura e imparcial
do juízo a quo. Em razão de sua irresignação tenta se amparar em alegações
tendenciosas, atinentes aos efeitos jurídicos atribuídos aos fatos e que visam a ocultar as
questões substantivas de direito. Em face das razões a seguir aduzidas, o Acórdão
proferido pelo Egrégio Colegiado do juízo a quo deve ser mantido em seu inteiro teor.
O juízo a quo negou provimento ao apelo da ora Recorrente e manteve na
íntegra a decisão proferida pelo d. Magistrado sentenciante que julgou
PROCEDENTES OS PEDIDOS do ora Recorrido para:
1-Declarar a nulidade dos reajustes de 83,73 % (oitenta e três, vírgula setenta e
_____três por cento) e de 74,85 % (setenta e quatro, vírgula oitenta e cinco por cento) das
contribuições mensais do Plano Médico Odontológico - PMO do Apelado e de seu
2- Condenar a Apelante a aplicar às mensalidades dos planos de saúde do autor
e de sua esposa o índice de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por
cento);
3- Condenar a Apelante a restituir ao Apelado o indébito consistente na
- diferença entre os valores que foram pagos pelo Apelado com base nos reajustes de
83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74,85 % (setenta e quatro,
(e-STJ Fl.515)
vírgula, oitenta e cinco por cento) e o montante das mensalidade s reajustadas pelo
índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), com correção monetária,
desde a data do desembolso e juros de mora apartir da citação;
4-Condenar a Apelante ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios,

arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 20,
§ 30, do CPC.
Em adição, considerando que se encontravam presentes a fumaça do bom
direito e o perigo na demora (o pagamento dos planos de saúde se dá mediante desconto
em folha de pagamento, atingindo verba de nítido caráter alimentar), o d. Magistrado do
juízo de primeiro grau ANTECIPOU PARCIALMENTE A TUTELA, a fim de
determinar que a Recorrente deixasse de aplicar às mensalidades dos planos de saúde do
autor e de sua esposa, respectivamente, os percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula
setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento),
a partir do mês seguinte à sua intimação, na pessoa de seu advogado, mediante
publicação na imprensa oficial, sob pena de multa diária de R$ 50,00 (cinquenta reais),
com fundamento no art. 273 do CPC.
1- DOS FATOS:
01. No dia 01 de dezembro de 1999 o Recorrido celebrou com a Recorrente,

contrato de adesão (fi. 35), cujo objeto é a prestação de serviços de assistência à saúde,
passando, juntamente com seus dependentes, a partir da referida data, a serem sujeitos
de direitos e obrigações em conformidade com os regulamentos aplicáveis à condição
de cada usuário. A partir da vigência da Lei 9.961, de 28/12/2000, a relação jurídica
entre o Recorrido e a Recorrente passou a ser adstrita também às normas reguladoras da
ANS.
02. No mês de agosto de 2014 o Recorrido pagou as contribuições fixas mensais

pelos serviços contratados, mediante desconto em folha de pagamento do mês de julho

de 2014, conforme demonstrativo de cobrança de beneficiários (fl. 36) e desconto no
valor de R$ 713,47 (setecentos e treze reais e quarenta e sete centavos) no contracheque
(doc. 37), relativos ao contratante e a seus dependentes, nos valores abaixo:
2*
(e-STJ Fl.516)
-Roberto Strazer Lima: R$ 234,35 (duzentos e trinta e quatro reais e trinta e cinco
centavos);
- Rênia Maria Batista Strazer Lima R$ 201,80 (duzentos e um reais e oitenta centavos).
- Roberta Batista Strazer Lima R$ 180,62 (cento e oitenta reais e sessenta e dois
centavos) e,
- Raquel Batista Strazer Lima R$ 96,70 (noventa e seis reais e setenta centavos).
03. Para deliberar sobre o percentual de reajuste a aplicar às contribuições

mensais dos beneficiários, entre outros temas, os membros do referido Colegiado se
reuniram no dia 2 de junho de 2014 de acordo com os registros da Ata de Reunião (fis.
58/60). Na ocasião foi demonstrado aos conselheiros um resumo das principais
conclusões do Relatório de Avaliação Atuarial (fis.. 61/100), elaborado pela empresa
Salutis, contratada da Recorrente. Tal estudo foi destinado ao alcance dos seguintes
objetivos:
"analisar o comportamento histórico das principais variáveis inerentes a uma

operadora de planos de saúde, sob os aspectos demográficos, econômicos,
financeiros e atuariais, a fim de definir premissas e hipóteses atuariais que serão
consideradas no estudo prospectivo das receitas e despesas, possibilitando a
identiicação de eventuais deflcits ou superávits atuariais"ý e,
'ý.. apresentar à CASEC os resultados da avaliação atuarial dos Planos Médico
Odontológico A, Médico A e Médico B, referente ao ano de 2014, a qual consiste em
uma importante ferramenta para subsidiar a direção da operadora acerca das
medidas necessárias a serem tomadas deforma preventiva, para garantir a solvência
- - dos planos considerando os cenários de três e cinco anos. " (fi. 62).
Por solicitação anterior dos membros do colegiado, foram elaborados pela

Salutis, contratada da Recorrente, quatro cenários com as simulações da aplicação de
reajustes às contribuições funcionais e em dois deles para a contribuição do

empregador, de modo que fosse assegurado o equilíbrio econômico-financeiro e, por
conseguinte, a solvência dos planos Médico-Odontológico A - PMO A e médicos A e B
- PM A e PM B, durante os exercícios de 2014, 2015 e 2016.
3
(e-STJ Fl.517)
Da votação sobre o percentual de reajuste a ser aplicado restou decidido, por

quatro votos a dois, pela simulação do cenário 4, ou seja, aplicação de 22,39% (vinte e
dois vírgula trinta e nove por cento) de reajuste às contribuições dos beneficiários,
segundo registro no item 1.5 da Ata de Reunião (fi. 58, verso).
Cabe destacar que, a decisão do colegiado acompanhou a recomendação técnica
do relatório de Avaliação Atuarial (fls. 61/1 00), elaborado pela Salutis, contratada da
Recorrente que assevera:
"Pelo exposto, a recomendação é a de que sejam aplicados os percentuais de reajuste

do Cenário4, o qualpressupõe o alcance do equilíbrio atuarialda carteirano período
prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos seguintes
(inflação saúde da CASEC). " (fl. 92, verso).
04. Importa mencionar que, no item 1 da Ata de Reunião (fi. 58), realizada em
02/06/20 14 foi explicitamente registrado que o percentual de reajuste objeto da pauta de
deliberação teria por objetivo a "Definição de valores das novas tabelas, a serem
aplicadas a partir da aprovação pela ANS dos novos planos de saúde da
Codevasf". Em decorrência depreende-se que tramitavam na ANS para aprovação
quatro novos planos de assistência à saúde, destinados a substituir os planos até então
vigentes. Nos itens 2.1 a 2.4 da ata (fi. 59) foram registradas deliberações atinentes à
adoção de medidas requeridas em razão da vigência dos novos planos a partir da
iminente aprovação pela ANS.
05. Em 16 de julho de 2014 o Senhor D iretor Presidente da Recorrente emitiu

mensagem via e-maul (fi. 103), endereçada aos beneficiários dos planos operados por
esta Associação, cujo teor segue abaixo:
"Prezados(as) Beneficiários(as),
Esta Casec comunica oficialmente a todos os beneficiários que a criação dos
novos planos de saúde foi aprovada pelo Conselho Deliberativo do Programa

Codevasf Saúde, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e
submetidos à avaliação do Sindicato (SINPAF) que os apresentou nask
Assembleias Gerais realizadas em todas as sessões sindicais da Codevasf, no
4
(e-STJ Fl.518)
último dia 14 de julho.

Desta forma, nos termos exigidos pela ANS, todos os beneficiários a partir deste
momento, estão cientes de que os novos produtos passarão a viger a partir de JO
de setembro de 2014.
Anexo, Avaliação Técnica dos novos produtos.
Atenciosamente,
Amaro Gomes Pedrosa Neto
Presidente
Càsec"ý
6. Das novas tabelas de contribuições mensais cuja vigência se iniciou a partir de

01/09/2014, segundo a citada comunicação (fi. 103), resultam os valores reajustados
aplicáveis ao titular e ao respectivo cônjuge dependente demonstrados na tabela abaixo,
os quais passarão a ser imputados ao autor:
Valor da Percentual
________________________Anterior (R$) (R$) Reajuste(%
Cumpre salientar que, nos casos do autor e de seu cônjuge os reajustes abusivos
de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74,85 % (setenta e
quatro vírgula oitenta e cinco por cento), respectivamente, não implicam em qualquer
contrapartida de acréscimo de cobertura assistencial consoante confirmado no próprio
teor do texto da Avaliação (fl. 105, verso).
Ao mesmo tempo, a Avaliação da Recorrente (fis. 104/105) informa com clareza
em tabela específica que os beneficiários do PMO Tipo A migrariam para o PMO, ou
seja, mudanças apenas no nome, número de registro na ANS e na tabela de valores
das contribuições mensais. Depreende-se, portanto, que nenhuma alteração foi
implementada ao produto.
Ao assim proceder, resta demonstrado que a conduta da Recorrente de criar

"4novos planos" visava ao intuito dissimulado de majorar abusivamente preços das
- contribuições mensais, de parte expressiva dos usuários, além das necessidades
5
(e-STJ Fl.519)
econômico-atuariais requeridas para a solvência dos planos conforme atesta o Estudo

Atuarial (fis. 61/100).
A inexistência de qualquer cobertura adicional ou de novos benefícios pode
ser constatada por meio do confronto entre os regulamentos do plano Médico-
Odontológico - PMO (fis. 38/57) e do novo Plano Médico Odontológico - PMO (fis.
106/129).
7. A Recorrente emitiu o demonstrativo de cobrança de beneficiários relativo ao

mês de setembro de 2014 (fls. 131/132) no qual consta a cobrança dos valores
reajustados abusivamente de R$ 430,47 (quatrocentos e trinta reais e quarenta e sete
centavos) para o autor e de R$ 352,85 (trezentos e cinquenta e dois reais e oitenta e
cinco centavos) para seu cônjuge. Esses valores foram descontados no contracheque do
autor do mês de agosto de 2014 (fl. 133) como parte do total descontado a título das
contribuições mensais do autor e de seus dependentes no valor de R$ 1.089,53 (um mil
oitenta e nove reais e cinquenta e três centavos) conforme pode ser aferido no
demonstrativo de cobrança (fis. 131/132).
II - DO DIREITO:
8. 0 artigo 422 do Código Civil impõe aos contratantes a observância aos

contratos.

consolidado da jurisprudência do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, conforme
apresentado na Exordial (fis. 006, verso/007).
A Excelentíssima Desembargadora NÍDIA CORRÊA LIMIA em seu voto preciso

e imparcial que integra o V. Acórdão recorrido (fis. 312/314, verso) dissipa qualquer
dúvida:
6
(e-STJ Fl.520)
"Esclareço que, con quanto a aplica ção da Lei n1 9.656/9 8 regule os planos e
seguros privados de assistência à saúde, sempre que a questão sub judice versar sobre
relações de consumo, não há que se falar em afastamento das normas de proteção ao
consumidor".
10. O artigo 51, da Lei 8.078, de 11/09/1990, o Código de Defesa do

.IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o

equidade;"

Recorrido de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de seu cônjuge
de 74,85 % (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) configuram flagrante
violação ao Princípio da Boa-Fé objetiva, concretizado no artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor. Os deveres de lealdade, lisura e honestidade,
exigidos nas relações jurídicas, sobretudo nas de consumo às quais foi reservado o
status de Direito Fundamental pelo legislador constituinte, foram vilipendiados pela
Recorrente.
Importa ressaltar que, os usuários ao aderir ao contrato de prestação de
serviços de assistência à saúde, o fizeram de Boa-Fé, acreditando na coparticipação
razoável e proporcional entre usuários e Patrocinador no financiamento das
despesas assistenciais.
Quanto à flagrante abusividade do reajuste das contribuições mensais do
Recorrido e de seu cônjuge a Desembargadora Relatora NIDIA CORRÊA LIMA
asseverou em seu voto no V. Acórdão recorrido (fis. 312/314, verso):
7
(e-STJ Fl.521)
"Contudo, no presente caso, o princípio pacta sunt servanda deve ser mitigado,
uma vez que a abusividade do reajuste pode ser constatadapela própria análise dos
percentuais".
Ora, tal discrepância,por si só, já se revela abusiva e atentatóriaa legislação
brasileira,na medida em que a variação do preço da mensalidade acima evidenciada
extrapola qualquer índice oficial vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliação Atuarial de 2014 (fis. 61/100), na qual a
empresa de consultoria e administração em saúde Salutis dispõe que "a
recomendaçáo é a de que sejam aplicados percentuais de reajuste do Cenário 4, o
qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no período prospectado
sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 1 7,2 7% nos anos seguintes «1. 92-v)'~
E em conclusão a seu acurado e isento voto (fis. 312/314, verso) ) afirmou:
"Desse modo, considerandoque a relação entre a seguradorae os associadosdo

plano de saúde é de consumo, e que o reajuste imposto revela-se claramente abusivo,
mostra-se impositiva a manutenção da declaração de nulidade dos reajustes de
83,73% e 74,85%, devendo prevalecer o índice de 22,39%, nos exatos termos fixados
pelo d. Magistradosentenciante."
12. A Recorrente, assessorada por sua contratada, a Salutis, ao caracterizar

como novo, o Plano Médico Odontológico - PMO, do qual s~o beneficiários, o
Recorrido e seu cônjuge, reincidiu na violação ao artigo 51, inciso IV, da Lei 8.078/ei
8.078/90, em razão do desprezo ao Princípio da Boa-Fé Objetiva, preceito informador
das relações jurídicas de consumo por imposição do legislador. A mesma conduta
também configura a omissão da Recorrente quanto ao dever de transparência que do
mesmo modo integra o núcleo axiológico do referido artigo 51, inciso IV, do CDC.
13. Ao instruir a Recorrente visando ao cancelamento dos planos antigos, de modo

a evitar "alguma solicitação na justiça" (item 2.5, fi. 101, verso), demonstra
cabalmente sua conduta dolosa. A consultora da Recorrente sabia se tratar de prática

abusiva, a instituição de "planos novos" com o fito de reajustar abusivamente as
contribuições mensais de parte significativa dos usuários.
8
r3ý
(e-STJ Fl.522)
V
14. A medida perpetrada para a extinção, a partir de 01/09/201 4, de direitos dos

como o conjunto probatório a instruir o pedido inicial revela-se idôneo para evidenciar a
verossimi lhança das alegações destas Contrarrazões.
De fato, posteriormente restou comprovado que a Recorrente tentou aproveitar-se do

ardil de suprimir a possibilidade de arguição de sua conduta em juízo por intermédio do
cancelamento dos planos anteriores, cuja solicitação foi protocolizada na ANS em
10/9/2014 sob o número SIPAR 33902.630042/2014-79 (fi. 212), portanto, posterior
à propositura da presente ação.
15. Conforme apreciação do mérito na sentença proferida pelo juízo de primeiro

grau, o plano de assistência á saúde em questão é um contrato de seguro.
Ao segurador cabe prestar a assistência contratada ao segurado sempre

que verificado o risco à saúde.
Ao segurado cabe o pagamento do prêmio, cujo valor é estipulado a

partir de dados estatísticos e de cálculos atuariais.
Aferição do risco em função das faixas etárias é minuciosamente

considerada por meio da aplicação das diversas variáveis nos cálculos estatístico-
atuariais, entre as quais a morbidade, o custo médio do beneficiário sinistrado e o custo
médio do beneficiário (fl.69, verso). Desse modo, se fundamenta a Avaliação Atuarial
de 2014 (fi s. 6 1/1 00).
A Recorrente se esquiva sistematicamente do instrumento tecnicamente

hábil, assentado em bases científicas, adequado, apto e legal para instituir o reajuste das
contribuições mensais em conformidade com a regulação da ANS, assim comno para
_____ indicar as melhores condições de solvência dos planos.
Importante destacar que a Avaliação em tela foi fornecida ao

Recorrido pela Recorrente, em atendimento a pedido devidamente formalizado e
protocolado (fi. 223).
16. Na fundamentação da sentença proferida pelo d. Magistrado sentenciante (fls.

228/237), que também serviu de ratio decidendi do acórdão recorrido, restou
claramente demonstrado que a Recorrente não poderia cancelar os planos
unilateralmente, em razão de tal procedimento não estar previsto em nenhuma das
9
(e-STJ Fl.523)
hipóteses elencadas no artigo 23, da RESOLUÇÃO NORMATIVA No 85, de

7/12/2004, da ANS.
Por outro lado, a migração automática para plano "novo"~ não se coaduna com as
regras do CDC em razão do cancelamento ser consumado sem anuência dos
beneficiários.

supracitado (i. 212):

"cancelado por solicitação da operadora", devendo a alteração ser considerada a
partirde 2 5/09/2014. ".
Desse modo ficou configurada a conduta ilícita da Recorrente, em face de

tentar elidir o direito de permanência dos usuários prejudicados nos planos
anteriores, tanto que, no ato da aprovação pela ANS dos planos "novos" não há
qualquer menção de cancelamento dos planos anteriores (fi. 210).
A propósito, na sentença prolatada pelo juízo de primeiro grau foi referenciada

a consolidada jurisprudência do TJDFT que repele peremptoriamente a migração
automática e compulsória de plano de saúde (fis. 234/235).
III - DO ALEGADO CABIMENTO DO RECURSO ESPECIAL:
A Recorrente invoca as alíneas "a"~ e "c", do inciso III, do artigo 105 da

Constituição Federal. E indica um feixe de dispositivos de Leis Federais que em
__ decorrência de seu inconformismo teriam sido violadas na decisão proferida no V.
Acórdão do juízo a quo (fis. 309/32 1).
Entre as disposições Leis Federais supostamente violadas inserem-se o art. 535,

do CPC mediante o qual a Recorrente insiste em imputar omissão do juízo a quo no
tocante às questões suscitadas em Embargos de Declaração (fis. 325/33 1).
Em decisão unânime, cristalina e inatacável, a 1a Turma Cível do juízo a quo

por meio do Acordão n' 887129 (fis. 335/339), fundamentado na demonstração clara e
10
(e-STJ Fl.524)
precisa do enfrentamento de todas as questões suscitadas e da inexi stência de omissão,

negou provimento aos Embargos Decl aração.
Quanto aos demais dispositivos da Lei 9.656/98 e da Lei 8.078/90, o CDC,

arrolados entre os supostamente violados a Recorrente traz no cerne se suas alegações
as seguintes presunções e objetivos:
1- Afastar a incidência da Lei 8.078/90, o CD)C, da regência da relação

jurídica entre usuários e operadoras de plano de saúde da modalidade
de autogestão;
2- Induzir os juizes integrantes dos órgãos julgadores a acreditar que não

teria ocorrido reajuste e sim oferta e contratação de novos produtos e,
3- Induzir os juizes integrantes dos órgãos julgadores a acreditar na

inexistência de contrato entre operadora de plano de saúde e o usuário
titular e sim, em razão do suposto regime de contrato coletivo sob o
regime empresarial, na existência de contrato entre a empresa
patrocinadora e a operadora dos planos de saúde, embora nunca tenha
exibido nos autos do processo tal prova documental.
Em todas as hipóteses restou irrefutavelm ente demonstrado, em

__ face do teor de todos os atos processuais praticados nos juízos de
primeiro e de segundo grau, assim como do robusto conjunto
probatório trazido aos autos do processo, que intui a Recorrente, em
rever matéria amplamente debatida e julgada, bem como provas, o
que não é admitido em sede de Recurso Especial.
O RECURSO ESPECIAL NÃO SE PRESTA A ISSO.

(e-STJ Fl.525)
Por conseguinte, busca o recorrente atacar decisão do juízo a quo, transparente,

pura e imparcial e igualmente julgada no j uízo de primeiro grau.
Dissipadas as falsas premissas da recorrente, perde qualquer sustentação e cai

por terra qualquer alegação de violação a disposições das Leis Federais arroladas.
No que concerne à alegada divergência jurisprudencial entre julgados do

T.JDT e do TJAM (fis. 355/357), a Recorrente busca em decorrência de sua
irresignação com os julgados do primeiro e do segundo graus de jurisdição confundir os
integrantes do órgão julgador para convencê-los de que são casos assemelhados, tendo
em vista que no julgado do TJAM restou configurado contrato de plano de saúde
coletivo entre pessoas jurídicas e que resultam de relações comerciais, incidindo,
portanto, a regência do Código Civil. Ou seja, as premissas fáticas do aresto paradigma
são diferentes do contexto fático probatório delineado no julgado a quo, o que não dá
azo ao recebimento do Especial. Ademais, não foi citada fonte de publicação válida do
aresto paradigma, o que não permite o confronto da divergência e igualmente leva à
inadmissão do presente recurso.
Ocorre que a Recorrente em nenhuma das oportunidades de prática dos atos

processuais apropriados exibiu e anexou aos autos do processo o aludido contrato
celebrado entre empresa patrocinadora e operadora de plano de saúde.
Do acima exposto depreende-se que não se encontram presentes nos pedidos da

Recorrente os requisitos essenciais ao cabimento do Recurso Especial consoante as
alíneas "a" e "c", do inciso 111, art. 105, da Constituição Federal de 1988, razão pela
qual não merece o Recurso Especial ser conhecido, devendo, em caso de entendimento
diverso, ser-lhe negado provimento.
Isto, inclusive, porque o Tribunal local não emitiu juízo de valor sobre os
dispositivos de lei que a parte Recorrente aqui reputa malferidos, o que por si só atrai a
incidência da Súmula n' 211 dessa Corte Especial, de modo a inviabilizar o
prosseguimento deste Recurso.
12
(e-STJ Fl.526)
IV - DAS ALEGADAS RAZÕES DE NULIDADE E REFORMA DO V.

ACORDÃO RECORRIDO:
A Recorrente empenhou-se em demonstrar em sua argumentação que: " o

presente caso NÃO TRATA DE REAJUSTE, MAS DE CANCELAMENTO DE
PLANO ANTIGO e transferênciade automáticado RecorridoparaNOVO PLANO ".
No acórdão recorrido restou peremptoriamente demonstrado que a Recorrente não

poderia cancelar os planos unilateralmente, em razão de tal procedimento não estar
previsto em nenhuma das hipóteses elencadas no artigo 23, da RESOLUÇÃO
NORMATIVA N' 85, de 7/12/2004, da ANS (fi. 314).

supracitado (fi. 212).
O fato é que, em verdade, nos casos do Recorrido e seu cônjuge não há

plano novo.
Tal questão foi amplamente debatida nos autos do processo e claramente

demonstrada nos atos processuais próprios, tanto no juízo de primeiro grau quanto no
juízo a quo.
Inseridos no conjunto probatório trazido aos autos está a Avaliação Técnica dos
novos planos (fls. 104/105), anexada á comunicação da Recorrente (fi. 103), que foi
finalizada destacando o seguinte:
"as coberturas assistenciais, datas de vencimento e redes de atendimento não

___ sofrerão nenhuma alteração...".

Recorrente para perpetrar majoração abusiva dos valores das

- Médico Odontológico tenta esconder o ardil do novo modelo de
financiamento.
13
(e-STJ Fl.527)
Como prova foram juntados os respectivos regulamentos do

PMO-A (fis. 38/57) e do PMO "Novo" (fis. 106/129).
na ANS e pela tabela de contribuições abusivas.
V - DA ALEGADA CAPACIDADE DE PAGAMENTO DO APELADO:
Sobre todos os demais alegados pontos pela Recorrente não cabe aqui tratar de
cada um deles porque a acertada decisão unânime da l' Turma Cível do juízo a quo,
por meio do Acordão n0' 887129 (fls. 335/339), foi fundamentada em demonstração
peremptória do enfrentamento de cada uma das questões suscitadas.
Contudo, uma delas merece ser destaca pelo fato de não haver sido dissipada em
sede de Contrarrazões de Apelação.
Trata-se da alínea "e" (fl. 349) na qual a Recorrente alegou omissão do juízo a
quo sobre o fato da capacidade de pagamento do Recorrido, como já o fizera
anteriormente nos autos do processo (fi. 172) ao afirmar ser o Recorrido ocupante de
alto cargo comissionado sem juntar provas), buscando demonstrar que este percebe
mensalmente um super salário, da ordem de R$ 27.000,00 à luz da interpretação
maliciosa e tendenciosa de seu contracheque (fi. 133).
Excepcionalmente no mês em questão incluiu valores atrasados pagos em razão

de posterior celebração do Acordo Coletivo de Trabalho, após a data base da categoria
(maio/2014). Esquivou-se de fazer referência ao valor líquido, este ainda maior do que
nos meses ordinários em razão da aludida justificativa.
Pelo demonstrado, a Recorrente presume ter o poder de imiscuir-se nas finanças

pessoais do autor e acredita que o Ordenamento Jurídico Pátrio autoriza a imposição
de prática abusiva em relações de consumo em face de uma suposta capacidade de
pagamento.
Invoca aos Princípios do Mutualismo e da Socialização para justificar que
- "parte da contribuição mensal seja socializada" em favor dos que auferem menor renda.
14
(e-STJ Fl.528)
Contudo, lança às sombras ao fato de ao Patrocinador dos planos (a pessoa

jurídica Codevasf), ser imputado reajuste de 0 % (zero por cento), tanto nos últimos
anos, como em 2014, 2015 e 2016, segundo a Avaliação Atuarial de 2014 (fi. 90,
Cenário 4) e Ata de Reunião do Conselho Competente, de 2/6/2014 (fi. 58, verso).
VI - DE OUTRAS RAZÕES RECURSAIS TRAZIDAS PELA RECORRENTE:
Em suas razões recursais aduz a Recorrente:
"..a criação de novas faixas salariaispara beneficiar a coletividade e os

empregados de faixas salarias mais baixas de modo a permitir sua permanência no
grupo de beneficiários" (fls. 346/347).
Refere-se sobre a decisão do juízo a quo nos seguintes termos: " aplicação
equivocada do CDC em favor do recorrido". (fi. 359).
E afirma que: "... o recorridoparticijpou da deliberação sobre a migraçãopara

planos novos (sem haver apresentado prova) e que tal deliberaçãofora decidida pela
coletividade de beneficiáriosem favor dos empregados com menos renda". (fl. 359).
Imperativo perquirir sobre o seguinte:


assistência à saúde com a Recorrente?
Os usuários manifestaram sua vontade, confiantes na

razoabilidade e na proporcionalidade na participação das fontes
de financiamento dos planos, bem como cientes da proteção
estatal em casos de violação aos Princípios da Boa-Fé, da
Equidade e da Probidade, informadores das relações jurídicas em

tela.
(e-STJ Fl.529)
Intui a Recorrente em ocultar na apreciação da lide a

percepção de que tal fato é decisivo para a materialização da
prática abusiva.
O núcleo da questão do financiamento dos planos reside no

fato da prestação de um serviço adstrito a um índice de inflação
da saúde em 2014 de 17,27 % (dezessete vírgula vinte e sete por
cento), segundo apurado na Avaliação Atuarial de 2014 (fis. 82, 85
verso e 90) e cuja participação do Patrocinador (a pessoa jurídica
Codevasf), é imputada sistematicamente o reajuste de O % (zero
por cento).
A Recorrente, acreditando que o ordenamento jurídico

vigente tolere o descumprimento do dever de transparência nas
relações de consumo busca, uma vez mais, dissimular a distorção
na composição de suas receitas exposta na Avaliação Atuarial de
2014 (fi. 90, Cenário 4) e Ata de Reunião do Conselho
Competente, de 2/6/2014 (II. 58, verso), que consiste no
reajustamento apenas da parte funcional e o atribui à cota
patronal o reajuste de O % (zero por cento) para os exercícios
correspondentes a 2014, 2015 e 2016, quando a inflação saúde em
2014, apurada no mesmo estudo e adotada para os dois exercícios
corresponde a 17,27 % (dezessete vírgula vinte e sete por cento).
16
(e-STJ Fl.530)
VII - CONCLUSÃO:
Diante de todo o exposto, requer o Recorrido o recebimento e o processamento

destas Contrarrazões, assim como que sejam integralmente rejeitadas as razões recursais
trazidas pela Recorrente, e que Vossas Excelências possam a acatar as razões ora
expostas, pois vêm corroborar as já elencadas na petição inicial, e nas Contrarrazões de
Apelação, com lastro nas provas dos autos, e, por conseguinte, que não seja conhecido,
bem como seja negado provimento ao presente Recurso Especial, de modo a manter
integralmente o preciso e acertado Acórdão do juízo a quo.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Brasília - DF, 5 de outubro de 2015.
ROBERãTO TRAZE A
OAB-DF 26594
17
(e-STJ Fl.531)
fl~'T Poder judiciário da União

> WF' TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS
TERRITÓRIOS
SUREC - SUBSECRETARIA DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS
CONCLUSÃO
Faço conclusos os autos ao Exmo. Des.

Presidente.
Brasília, 06 de outubro de 2015.
Ryan de Chantal Zanchet e Santos

Subsecretário
(e-STJ Fl.532)
TJ DF
Fis. n290
SPODER JUDICIÁRIO
. .Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
- Gabinete da Presidência
órgão: PRESIDÊNCIA
Classe: RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL
Processo: 2014 01 1126660-8
Recorrente: CAIXA DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS
Recorrido: -ROBERTO STRAZER LIMA
Advoado: ROBERTO STRAZER LIMA
D ECI1SÃO0
1 Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no

artigo 105, inciso 111, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão
proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa
encontra-se redigida nos seguintes termos:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE ANULA ÇÃO DE

MENSALIDADE ADOÇÃO DE CRITÉRIO PARA SOCIALIZAÇÃO
DOSCUS TOS. VALORES ABUSIVOS. NULIDADE.
AVALIAÇÃO ATUARIAL E PELO CONSELHO DELIBERATIVO
DO PROGRAMA.
1.Os contrat 'os de plano de saúde são regidos pelas regras
protetoras do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual
as cláusulas abusivas devem ser declaradas nulas, a teor do que
dispõe o ar. 51 da mencionada norma.
2.Revela-se abusivo e atentatório à legislação brasileira o reajuste
aplicado sobre as mensalidades do plano de saúde, extra pola
qualquer índice oficial vigente no país, bem como o índice de
correção indicado por Avaliação Atuarial e pelo Conselho
Deliberativo da administradora do plano de saúde.

SCódigo de Verificação: 60JF.2O15.VR85.HQJJ.E6EF.ITVN

Documento assinado digitalmente conforme MPD no 2.200-2/2001.1
0 documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjdft.jus.br/servicos/autenticacao-de-
documentos-eletronicos informando o código de verificação.
(e-STJ Fl.533)
P. J. - Tribunal de Justiça do.Distrito Federal e dos Territórios

Gabinete da Presidência
A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os seguintes

dispositivos legais;
a) artigo 535, inciso li, do Código de Processo Civil, sustentando
que a Turma Julgadora, mesmo instada a tanto, mediante a oposição dos
competentes embargos de declaração, não sanou omissões supostamente
perpetradas pelo acórdão embargado, o que teria configurado negativa de
prestação jurisdicional;
b) artigos 13, incisos 11e 111, 15, caput e parágrafo único, 16, inciso
XI, 17, § 10, 17-A, §§ 20, inciso V, 30 e 40, 30, 34, § 10, e 35-E, incisos 11I e IV e
§§ 10, incisos 1,li, IVe V, e 20, todos da Lei 9.656/1998, argumentando que não
poderiam ter sido aplicadas as regras referentes a reajuste, pois a questão em
análise trata-se de rescisão/can celamento e contratação de novo plano, que
são situações distintas;
c) artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 16,
inciso Vil, alínea "b", e 19, § 30, inciso V, ambos da Leii 9.656/1 998, defendendo
a impossibilidade de aplicação da norma consu merista aos contratos coletivos
de plano de saúde empresarial. Neste aspecto, aponta divergência
jurisprudencial com julgado do TJAM;
di) artigos 10, incisos li, 80 § 10, 10, § 30, e 34, § 10, todos da Lei
9.656/1 998, 30, 31 e 51, inciso IV, todos do Código de Defesa do Consumidor,
afirmando que não incid'em de forma irrestrita as normas de proteção ao
consumidor no presente caso, pois se trata de operadora de autogestão, a qual
se diferencia das demais existentes no mercado.
11- 0 recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são

legítimas e está presente o interesse em recorrer.
Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de
admissibilidade.
O recurso especial não merece ser admitido quanto ao alegado
malferimento ao artigo 535, inciso li, do Código de Processo Civil. Isso porque,
conforme consignado pela Corte Superior em iterativos julgados, "Não viola o
art. 535, do CPC, o acórdão que decide de forma suficientemente
fundamentada, não estando obrigada a Corte de Origem a emitir juízo de valor
expresso a respeito de todas as teses e dispositivos legais invocados pelas
o 1G70
S Código de Verificação: 6OJF.2015.vÉR85.HQJJ.E6FF.ITVN

Recurso Especial na Apelação Cível 2014 01 1 126660-8 2
Documento assinado digitalmente conforme MP no 2.200-2/2001.
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informando o código de verificação.
(e-STJ Fl.534)
P. J. - Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

partes". (REsp 1307351/RJ, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES,

DJ-e de 26/6/201 5).
Melhor sorte não colhe o apelo especial no tocante aos demais
dispositivos legais tidos como violados e às respectivas teses recursais, pois, a
despeito da oposição dos competentes embargos de declaração, não foram
objeto de decisão por parte da Turma Julgadora, restando caracterizado o
desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do
veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do STJ e 282 da Súmula do
STF.
A respeito do tema, a Corte Superior já sedimentou entendimento
de que é "inviável o conhecimento do Recurso Especial quando os artigos tidos
por violados não foram apreciados pelo Tribunal a quo, a despeito da oposição
de Embargos de Declaração, haja vista a ausência do requisito do
prequestionamento". (REsp 1501 21 2/SC, Relator Ministro HERMAN
BENJAMIN, DJ-e de 11/2/2015).
Ademais, caso fosse possível superar tal óbice, o apelo ainda não
poderia prosseguir.
A uma, porque, em relação à discussão acerca da aplicação do
ODO no presente caso, a Turma Julgadora entendeu que:
quanto a aplicação da Lei no 9.656/9 8 regule os planos e

(.)con
seguros privados de assistência à saúde, sempre que a questão

sub judice versar sobre relações de consumo, não há que se falar
em afastamento das normas de proteção ao consumidor. (f1.313).
E tal entendimento é no mesmo sentido da orientação

jurisprudencial do Superior-Tribunal. de Justiça, tendo já decidiu que:
Omissis.
Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde
serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que
prestam serviços remunerados à população enquadram-se no
conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo,
devendo ser aplicadas também, . nesses tipos contratuais, as
regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). (REsp
o11ý
Código de Verificação: 6OJF.2015.VR85.HQJJ.E6FF.ITVN

0 documento pode ser acessado no endereço eletrônico
(e-STJ Fl.535)

1349385/PR, Rei. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe

2/2/2015).
Assim, "Estando o acórdão recorrido em consonância com a

jurisprudência desta Corte, incide a Súmula n. 83 do STJ, que se aplica tanto
aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto aqueles
fundamentados pela alínea "a"do permissivo constitucional." (AgRg no AREsp
764.515/SC, Rei. Ministro ANT ONIO CARLOS FERREIRA, DJe 24/9/201 5).
A duas, porquanto ultrapassar o fundamento do acórdão
recorrido, no sentido de ser "abusivo e atentatório à legislação brasileira o
reajuste aplicado sobre as mensalidades do plano de saúde, extrapola
qualquer índice oficial vigente no país, bem como o índice de correção indicado
por Avaliação Atuarial e Pelo Conselho Deliberativo da administradora do plano
de saúde" (fl. 309), demandaria o reexame do conjunto-fático probatório,
incidindo o óbice do'enunciado 7 da Súmula da Corte Superior.
As três, pois, quanto ao invocado dissídio interpretativo, não
logrou a parte recorrente demonstrar, por meio do indispensável cotejo
analítico, a existência de similitude fática entre a decisão recorrida e o julgado
paradigma, bem como deixou de juntar a cópia do acórdão divergente ou
indicar o repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que foi publicado.
Ressalte-se que a Corte Superior decidiu que:
Por fim, frisa-se que a interposição do recurso especial pela

alínea c do permissivo constitucional também exige que o
recorrente cumpra o disposto nos arts. 541, parágrafo único, do
CPC, e 255, § 10, a, e § 2, do RIS Ti. Logo, é inviável a
apreciação de recurso especial fundado em divergência
jurisprudencial, quando o recorrente não demonstrar o suposto
dissídio pretoriano, por meio: (a) da íuntada de certidão ou de
cópia autenticada do acórdão paradgma, ou, em sua falta, da
declaração pelo advogado da autenticidade dessas: (b) da citação
de repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que o
acórdão divergente foi publicado: (c) do coteio analítico, com a
transcrição dos trechos dos acórdãos em que se funda a
diverglência, além da demonstração das circunstâncias que
identificam ou assemelham os casos confrontados, não bastando,
para tanto, a mera transcrição da ementa e de trechos do voto
DO DIG 1
-7MFO Código de Verificação: 6OJF.2015.vR85.HQJJ.E6FF.ITvN

Documento assinado digitalmente conforme MIP no 2.200-2/2001.
O documento pode ser acessado no endereço eletrônico
(e-STJ Fl.536)

condutor do acórdão paradigma. 0 recorrente limitou-se a

transcrever a ementa do julgado paradigma, não atendendo aos
requisitos estabelecidos pelos dispositivos legais
supramencionados, restando ausente o necessáro cotejo
analítico a cômprovar o dissiío pretoriano e a similitude fática.
(AgRg no AREsp 648.338/PE, Rei. Ministro MAURO CAMPBELL
MARQUES, DJe 10/3/2015).
111 - Ante o exposto, INDEFIRO o processamento do recurso

especial.
Publique-se.
Documento assinado digitalmente em 14/10/2015 15:41:44

Desembargador GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Presidente do Tribunal de Justiça do
Distrito Federal e dos Territórios
A021 SUREC- SUBSECRETARIA DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS

PUBLICAÇÃO
PAUTA DE JUIZO DE ADMISSIBILIDADE - 552/2015
Disponibilização DJ.e 1911012015-fis. 981102
Publicação Primeiro dia útil seguinte -Lei no 11.419/2006
Num Processa :2014 01 1126660-8
Brasília, 19 de outubro de 2015S.
Ryan de Chantal Zanchet e santos - Subsecretário
Código de Verificação: 6OJ1F.2015.VR85.HQJJ.,1E6FF.I1VN

0 documento pode ser acessado no endereço eletrônico
http://www.tjdft.jus.br/servicos/autenticacao-de-documentos-eletron icos
(e-STJ Fl.537)
TJDFT TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS PAG.: 1 -

SISPL- Sistema de Controle de Processos de 2a instância 27/10/2015
Responsável: Arthur Felipe Souza Gomes
Remetente SERVICO DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS - SERECO

Andamento :CARGA AO ADVOGADO
Tipo: DO RECORRENTE
SE ROCESSO/COMPLEMENTO PARTEES- VOL. FL. APEN. DEVOLUÇAO

1 ES 2014 01 1 126660-8 GCAIXA DE ASSISTENCIA A 12, 36 o11
DA CODEVASF CASEC
RELATOR: PRESIDENTE
Total 1 2 1366 10
Recebimento em 27/10/201P5 poí\

ubrica/
OAB3/Matrícuía: DF01 8275 Fone/Ramal: 3202-8391 /91 7~-/

(e-STJ Fl.538)
Sq
1 MOREIRA E BASTOS
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO

EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS
-14 CASEC não tem finalidade lucrativa"
Processo no. 0030415-06.2014.8.07.0001

(Apelação no. 2014.01.1.126660-81

SERVIDO DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS - SERECO
27/10/2015 17:01:53
IIIi
12513
ql III
FOI Oi 1111 11 II 111 II 1
CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS

DA CODEVASF - CASEC, já qualificada nos autos da Ação de Anulação
de Cláusula de Reajuste cumulada com Obrigação de Fazer e
Repetição de Indébito ajuizada por ROBERTO STRAZER LIMA, vem, por
meio de seu advogado subscritor, respeitosamente, perante V. Exa.,
não concordando "data maxima venha" com a r. decisão de fls. que
não admitiu o Recurso Espec*. cro no art. 544 do CPC, interpor
AGRAVO, pelos motiv.- :e fato e de direito . e a seguir passa a expor.
Termos em que
de deferimento.
Br silia, 27 de outubro d e
\
L iz Ferna do Mouta Moreir
OA /D . 75
RAZO S DE AGRAV
1
(e-STJ Fl.539)
30)5
--/
MOREIRA E BASTOS
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA

CODEVASF - CASEC
AGRAVADO: ROBERTO STRAZER LIMA.
AÇÃO DE ANULAÇÃO DE CLÁUSULA DE REAJUSTE CUMULADA COM

OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPETIÇÃO DE INDÉBITO N°. 0030415-
06.2014.8.07.0001 (2014.01.1.126660-8) - 1° TURMA CÍVEL DO TRIBUNAL DE
JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS.
Colendo Superior Tribunal de Justiça,
Egrégia Turma,
Ínclitos Ministros!
Trata-se de agravo interposto em face da decisão que não

admitiu o Recurso Especial interposto nos seguintes termos:
"I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105,

inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido
pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se
redigida nos seguintes termos: (...)
II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está

presente o interesse em recorrer.
Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade.
O recurso especial não merece ser admitido quanto ao alegado malferimento
ao artigo 535, inciso II, do Código de Processo Civil. Isso porque, conforme
consignado pela Corte Superior em iterativos julgados, "Não viola o art. 535, do
CPC, o acórdão que decide de forma suficientemente fundamentada, não
estando obrigada a Corte de Origem a emitir juízo de valor expresso a respeito
de todas as teses e dispositivos legais invocados pelas partes". (REsp 1307351/RJ,
Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, DJ-e de 26/6/2015).
Melhor sorte não colhe o apelo especial no tocante aos demais dispositivos
legais tidos como violados e às respectivas teses recursais, pois, a despeito da
oposição dos competentes embargos de declaração, não foram objeto de
decisão por parte da Turma Julgadora, restando caracterizado o
desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do
veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do STJ e 282 da Súmula do

STF.
A respeito do tema, a Corte Superior já sedimentou entendimento de que é
"inviável o conhecimento do Recurso Especial quando os artigos tidos por
1-
(e-STJ Fl.540)
59,6
MOREIRA E BASTOS
violados não foram apreciados pelo Tribunal a quo, a despeito da oposição de
Embargos de Declaração, haja vista a ausência do requisito do
prequestionamento". (REsp 1501212/SC, Relator Ministro HERMAN BENJAMIN, DJ-
e de 11/2/2015).
Ademais, caso fosse possível superar tal óbice, o apelo ainda não poderia
prosseguir.
A uma, porque, em relação à discussão acerca da aplicação do CDC no
presente caso, a Turma Julgadora entendeu que: [...]
E tal entendimento é no mesmo sentido da orientação jurisprudencial do
Superior Tribunal de Justiça, tendo já decidiu que: [...]
Assim, "Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência
desta Corte, incide a Súmula n. 83 do STJ, que se aplica tanto aos recursos
interpostos com base na alínea "c" quanto aqueles fundamentados pela alínea
"a" do permissivo constitucional." (AgRg no AREsp 764.515/SC, Rel. Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 24/9/2015).
A duas, porquanto ultrapassar o fundamento do acórdão recorrido, no sentido
de ser "abusivo e atentatório à legislação brasileira o reajuste aplicado sobre as
mensalidades do plano de saúde, extrapola qualquer índice oficial vigente no
LJ país, bem como o índice de correção indicado por Avaliação Atuarial e pelo
Conselho Deliberativo da administradora do plano de saúde" (fl. 309),
demandaria o reexame do conjunto -tático probatório, incidindo o óbice do
enunciado 7 da Súmula da Corte Superior.
As três, pois, quanto ao invocado dissídio interpretativo, não logrou a parte
recorrente demonstrar, por meio do indispensável cotejo analítico, a existência
de similitude fática entre a decisão recorrida e o julgado paradigma, bem
como deixou de juntar a cópia do acórdão divergente ou indicar o repositório
oficial, autorizado ou credenciado, em que foi publicado. Ressalte-se que a
Corte Superior decidiu que: (...)
III - Ante o exposto, INDEFIRO o processamento do recurso especial.
Publique-se."
Entretanto, como a seguir se verá, não há dúvidas de que a r.

decisão agravada merece reforma, devendo ser admitido o Recurso
Especial.
RAZÕES DE REFORMA DA R. DECISÃO AGRAVADA
Primeiramente, afirma a r. decisão agravada que não teria

ocorrido violação ao art. 535, inciso II do CPC pelo fato de que a
decisão teria sido suficientemente fundamentada, não estando

obrigada a se manifestar sobre todos os argumentos das partes.
3
(e-STJ Fl.541)
3°n-
-1
MOREIRA E BASTOS
Ocorre o v. acórdão recorrido NÃO FOI DEVIDAMENTE

FUNDAMENTADO!
E para se constatar tal fato, sequer é preciso analisar fatos e

provas, o que importaria em violação Súmula 07 do STJ.
Basta constatar, da comparação entre a r. sentença, o respectivo

recurso de apelação, o v. acórdão, os embargos de declaração e a r.
decisão intearativa que: a) o caso foi tratado como REAJUSTE, quando
se trata de CANCELAMENTO DE PLANO ANTIGO e oferta de NOVOS
PLANOS, o quais encontram-se submetidos a regras completamente
diversas; b) não foi analisado o fato de que a Agravante é operadora
de planos de saúde na modalidade autogestão e que, ao contrário de
. outras operadoras no mercado que visam o lucro, os seus planos de
saúde DE NATUREZA COLETIVA EMPRESARIAL não se aplicam às
limitações prevista no arts. 1°, inciso II, 13, incisos II e III e artigo 35-E da
Lei n°. 9.656/98; c) não foi analisado o fato de que o REAJUSTE (QUE
NÃO FOI REALIZADO) NO PERCENTUAL DE 22,19% HAVIA SIDO
RECOMENDADO PARA TODOS EM EMPREGADOS DE TODAS AS FAIXAS
SALARIAIS, o que poderia inviabilizar o custeio do plano por parte de
muitos empregados; d) não foi considerado o fato de que o próprio
relatório elaborado por consultoria atuarial especializada (fls. 179 a 184)
indica expressamente que O PLANO COLETIVO ANTERIOR ERA
DEFASADO, pois baseado em apenas 03 faixas salariais do ano de 2000,
em violação ao mutualismo e solidariedade; e) não foi sequer
enfrentado o fato de, no modelo anterior, por conta de apenas três
faixas salariais, muitos empregados com baixa renda acabavam sendo
excluídos por inadimplência ou mesmo não ingressavam nos planos da
CASEC; f) não foi averiguado o fato de que o Agravado só está sendo
obrigado a pagar os valores de R$ 430,57 e R$ 352,87 porque sua
remuneração mensal, na ordem de R$ 27.000,00 (posição em agosto de
2014) superava o teto do plano de saúde (R$ 12.000,00), e que os
valores que lhe estão sendo cobrados se encontram bem abaixo da
média do mercado; g) não foi verificado o fato de que a criação de
novos planos FOI APROVADA PELOS REPRESESENTANTES DOS PRÓPRIOS

BENEFICIADOS conforme decisão de órgão colegiado superior
IP
sq
(e-STJ Fl.542)
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á MOREIRA E BASTOS
composto por representantes da CODEVASF do aval o agravado
participava.
Daí se nota que não há como concluir que o v. acórdão recorrido

é suficientemente fundamentado pois, mesmo após a oposição de
embargos de declaração, manteve conclusões relativas A FATOS QUE
NÃO CORRESPONDIAM A HIPÓTESE TRATADA (CANCELAMENTO).
Tão clara é a falta de fundamentação suficiente que os

argumentos ventilados pela Agravante foram considerados pelo voto
divergente proferido pelo Desembargador Teófilo Caetano (fls. 315 a
321) que, ao efetivamente enfrenta-las, CHEGOU A CONCLUSÃO
Como já decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em uma

série de oportunidades, "[...] 3. É omisso o julgado que deixa de analisar
as questões essenciais ao julgamento da lide, suscitadas
oportunamente pela parte, quando o seu acolhimento pode, em tese,
levar a resultado diverso do proclamado. [...]" (STJ; REsp 1228414/RS, Rel.
Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, julgado em 14/05/2013, DJe
20/05/2013) - (grifamos e destacamos)
Sendo assim, requer seja reformada a r. decisão agravada para

que seja admitido o presente Recurso Especial em razão da violação ao
art. 535, inciso II do CPC.
EXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO
Tampouco se pode dizer, como faz a r. decisão agravada, que

houve violação aos enunciados 211 da Súmula do STJ e 282 da Súmula
do STF, uma vez que os demais dispositivos apontados como violados
(arts. 1°, incisos II, 8°, §1°, 10, §3°, 13, incisos II e III, arts. 15, caput e
parágrafo único, 16, inciso VII, alínea "b", XI, 17, §1°, 17-A, §2°, inciso II,
inciso V, §3° e 4°, 19, §3°, inciso V, 30, 34, §1°, 35-E, inciso III, IV, §1°, inciso
I, II, III, IV, V, §2° da Lei 9.656/98 e arts. 30, 31 e 51, inciso IV do CDC) não
teriam sido devidamente prequestionados!

(e-STJ Fl.543)
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(e-STJ Fl.544)
39
A MOREIRA E BASTOS
Como se vê às fls. 312 a 315, tanto a Lei n°. 9.656/98 como o

Código de Defesa do Consumidor (Lei no. 8.078/90) foram invocados
como fundamento a todo momento, motivo pelo qual está
demonstrado o claro prequestionamento dos dispositivos acima, como
se observa pelos trechos abaixo:
"[...] Esclareço que, conquanto a aplicação da Lei n°. 9.656/98 regule os planos
e seguros privados de assistência à saúde, sempre que a questão sub judice
versar sobre relações de consumo, não há que se falar em afastamento das
normas de proteção ao consumidor. [...]"
"[...] Desse modo, considerando-se que a relação entre a seguradora e os

associados de plano de saúde É DE CONSUMO, e que o reajuste imposto
revela-se claramente abusivo, mostra-se impositiva a manutenção da
declaração de nulidade dos reajustes de 83,73% e 74,85% [...j" (fl. 314 -verso,
destacamos)
Ademais, como é cediço, o Superior Tribunal de Justiça já firmou o

posicionamento de que para fins de prequestionamento, "[...] não é
necessário que o acórdão recorrido mencione expressamente os
preceitos legais tidos como contrariados nas razões do recurso especial,
sendo suficiente que a questão federal tenha sido apreciada pelo
Tribunal local [...1" (STJ; AgRg no AREsp 751.791/RS, Rel. Ministro
HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 01/10/2015, DJe
09/10/2015).
E aqui está claro que foi devidamente tratado sobre suposta

violação a Lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor (Lei
8.078/90), não havendo razões para se duvidar sobre a existência do
prequestionamento, nos termos do art. 105, inciso III da CRFB/88.
Além disso, quanto às questões ventiladas em sede de embargos

de declaração, que foram acima apontadas, caso ultrapassada a
alegação de violação ao art. 535, inciso II do CPC, o que não se
acredita, o seu prequestionamento será implícito.
Isto porque, como as questões acima esposadas são essenciais

ao deslinde da questão, se o ilustre Superior Tribunal de Justiça chegar a
conclusão de que não houve qualquer omissão no caso "sub judice", a
6
(e-STJ Fl.545)
po
MOREIRA E BASTOS
consequência automática e lógica será a de que tais questões foram
devidamente apreciadas, ainda que de forma implícita.
Sendo assim, resta demonstrada outra razão pela qual o presente

agravo merece ser provido com a reforma da r. decisão agravada para
que o Recurso Especial seja admitido.
O V. ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM A

JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ
Outrossim, a r. decisão agravada afirma que, mesmo que

ultrapassadas as questões acima, o Recurso Especial não mereceria ser
admitido pois o entendimento do v. acórdão recorrido estaria em
011/
consonância com o do C. STJ.
Mas não é bem assim.
É verdade que o v. acórdão recorrido entendeu pela incidência

do CDC ao caso "sub judice" e que o Colendo STJ possui jurisprudência
no sentido de que o CDC se aplica as operadoras de planos de saúde.
O problema é, como restou fixado pelas premissas fáticas, este É

UM CASO DIFERENCIADO, pois envolve uma OPERADORA DE
AUTOGESTÃO que administra um CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL de
saúde.
E a esse respeito, "[...] 5. A jurisprudência desta Corte Superior é no

sentido de que NÃO SE APLICA O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
NOS CONTRATOS COLETIVOS DE PLANO/SAÚDE [...]" (STJ; AgRg no REsp
--- 1477859/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em
05/05/2015, DJe 25/05/2015).
Além disso, quanto à aplicação do CDC as operadoras de

autogestão, já decidiu o C. STJ que "[...] o tratamento legal a ser dado
na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de

autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos
planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se
7
(e-STJ Fl.546)
kol
MOREIRA E BASTOS
não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais

associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios
criaram para que o plano desse certo. Os associados que seguem e
respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de
receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da
instituidora. [...]" (STJ; REsp 1121067/PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 03/02/2012).
Daí se nota que, como foi dado o MESMO TRATAMENTO da

aplicação do CDC ao Agravante, como se fosse uma operadora de
plano de saúde comum, e como se aplicou o CDC ao contrato objeto
do caso "sub judice", apesar de ser coletivo, o v. acórdão recorrido
NÃO DECIDIU DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ.
Não fosse apenas isto - mas é -, como se observa pelo teor do

Recurso Especial, o v. acórdão recorrido ainda incorreu em uma série
de erros, dentre os quais se pode mencionar: a) confusão entre reajuste
e cancelamento de plano; b) aplicação das limitações do art. 13, inciso
II, parágrafo único, da Lei n°. 9.656/98 a plano coletivo, quando só se
aplicam aos individuais (adesão livre de consumidores); e c)
contradição acerca das bases do cálculo dos valores do novo plano,
dentre outras questões.
Desta feita, afastada a violação ao enunciado da Súmula 83 do

C. STJ, resta demonstrado mais uma inconsistência do v. acórdão
recorrido, razão pela qual a r. decisão agravada deverá ser reformada
para que o Recurso Especial seja admitido.
AUSÊNCIA DE PRETENSÃO DE REVISÃO DE MATÉRIA DE FATOS E PROVAS
Além disso, afirma a r. decisão agravada que ultrapassar o

fundamento do v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento do
conjunto probatório, em violação ao enunciado da Súmula 7 do C. STJ.
Entretanto, o referido ponto, com a devida "venia", não possui

fundamento.
8
(e-STJ Fl.547)
OZ
._./
As MOREIRA E BASTOS
A um, pois o v. acórdão recorrido menciona expressamente (fls.

313) os valores das mensalidades antigas (R$ 234,35 e R$ 201,80) e das
mensalidades novas (R$ 430,57 e R$ 352,85), a diferença entre as
mensalidades dos planos antigos e novos (83,73% e 74,85%), o índice
indicado pela Avaliacão Atuarial e pelo Conselho Deliberativo da
Administradora (22,39%) e outras questões importantes ao deslinde da
questão.
Isto demonstra, a toda evidência, que os elementos importantes

para o julgamento da lide encontram-se de forma explícita ou implícita
(conforme considerações acima) no próprio v acórdão recorrido, sendo
absolutamente dispensável a reanálise de matéria fática.
E a dois, o caso "sub judice" envolve questões que em sua

essência SÃO PURAMENTE DE DIREITO e que sequer se referem a fatos, a
exemplo da aplicação equivocada do CDC sobre autogestões e
contratos coletivos, e aplicacão equivocada de regras de reajuste para
caso de cancelamento e realização de novos produtos.
Vale destacar que não se discute aqui se a diferença de valores

dos planos antigos e novos é abusiva ou não, ou representa um ônus
excessivo ao agravado.
O que aqui se questiona, a bem da verdade, é se nas operadoras

de autogestão, onde os próprios beneficiários participam da
administração e da gestão dos planos justamente para manter os seus
custos baixos, poderá o consumidor, após deliberação feita de forma
legítima, questionar a decisão tomada pela maioria dos associados,
apenas porque é contrária aos seus interesses e favorável aos demais,
sob a alegação de violação a direito individual?
Certamente, o C. STJ concluirá que esta é uma questão

eminentemente de direito e que o agravado não possui razão.
Assim, cai por terra a alegação de violação a Súmula 7 do C. STJ,

uma vez que não há qualquer necessidade de análise de matéria
fática ou de provas para que seja admitido o presente Recurso Especial.
(e-STJ Fl.548)
403
_-/
MOREIRA E BASTOS
CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS PARA A DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL
Finalmente, alega a r. decisão agravada que a Agravante não

teria cumprido os requisitos para a demonstração da divergência
jurisprudência.
No entanto, verifica-se pelo Recurso Especial que a Agravante

cumpriu todos os requisitos exigidos pelo art. 255 do RISTJ e parágrafo
único do art. 541 do CPC, demonstrando que os casos confrontados são
ASSEMELHADOS, na medida em que tratam de PLANO DE SAÚDE,
COLETIVO EMPRESARIAL, e APLICAÇÃO DO CDC.
Para tanto, juntou ao recurso cópia do v. acórdão recorrido,

indicou todos os dados do julgado (tribunal, número, relator, órgão de
origem e data da publicação) para fins de identificação da fonte de
onde foi extraído e fez o devido confronto entre os trechos de ambos os
julgados, não mencionando apenas as ementas!
Como se vê, ao analisar os arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16,

inciso VII, alínea "b", 19, §3°, inciso V, da Lei n°. 9.656/98 o Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e Territórios (Apelação n°. 0030415-
06.2014.8.07.0001) aplicou o entendimento de que o CDC se aplica a
todos os contratos de planos de saúde, inclusive os coletivos
empresariais.
Por outro lado, ao analisar o mesmo arts. 51, inciso IV do CDC e

art. 16, inciso VII, alínea "b", 19, §3°, inciso V, da Lei n°. 9.656/98, o
Tribunal de Justiça do Amazonas (TJ-AM - Apelação: n°. 0630745-
35.2014.8.04.0001; Rel.: Des. Rel.: João de Jesus Abdala Simões; Julg.:
01/06/2015; OJ: Terceira Câmara Cível; Publ.: 03/06/2015) aplicou o
entendimento de que aos contratos de plano coletivo na modalidade
empresarial não se aplica o CDC, mas sim o Código Civil.
A esse respeito, não há dúvidas de que, nos termos expostos no

tópico anterior, o entendimento esposado pelo TJAM é o que confere

melhor interpretação aos arts. 51, inciso IV do CDC e art. 16, inciso VII,
alínea "b", 19, §3°, inciso V, da Lei n°. 9.656/98.
10
(e-STJ Fl.549)
Dtt
3r
.10 MOREIRA E BASTOS
Assim sendo, demonstrado o cumprimento de todos os requisitos

exigidos pelo art. 255 do RISTJ e parágrafo único do art. 541 do CPC,
não há dúvidas de que a r. decisão agravada deverá ser reformada,
com o conhecimento do Recurso Especial nos termos do art. 105, inciso
III, alínea "c" da CRFB/88, fazendo-se prevalecer o entendimento
esposado pelo acórdão paradigma do TJAM.
DO PEDIDO
Isto posto, serve a presente para requerer a V. Exa. que, nos

termos do art. 544 do CPC, o presente agravo seja CONHECIDO e
PROVIDO para dar provimento ao próprio Recurso Especial, conforme
pedidos nele formulados.
Termos em que
Pede deferimento.
Br e outubro de 2015.
/
uiz Fernando Mouta Moreira
OAB 75
11
(e-STJ Fl.550)
~'I I5~e
~oti~iupe~ ~o ~ eb ofn~rriiiqn~u~, o obodnot~'eb ~obne~ rn~A
~obQm1~1 ,~z Óisveo c>bovcn~ o~c~b o eup ~b ~DVÚL) PÚI eO~

.'
oziz.ni ,~Ói .710 ob ~omi~i ?on $o~sc~i o~rIuD$5~ or oin~mb9dno~ o mo:

otri~rnib~dne o i~z~eioveiq o&oboesol *8E3\8~S~) nb "Di' oer~;u~ Ai
.MAL1 ob iç~iroioq ovbià~ olsq oboeoq<.~
ouíqa<~ocí
aon *eup ~ox~ .V o iei~upe'~ ou~q £~trf~.e1q o ev~ ~of~oq otal

~ ~ ~ o ,Z9D oh ~ .hr' cb zomiê4
molnoz, dc4zsq?3 onuz~s~ ohqôiq oti oin9mivQiq 'iôb oioq XXiIVO~
.ZOtnMU!TTIO1 e~9~1 ~Ob~bSÇ~
rrie ~otr~ieT
~oIrismiiefeb ebe9
* .~ FO& eb mduiuo eh ~ iU~
~nieioM r~iuc~M o~rnorn~A sh>4

K~\aAO *
li*
(e-STJ Fl.551)
TJDFT- SERATS
Tribunal de Justiça FY~__

do Distrito Federal
L'od ~eltclca Territórios.
SU BSECRETARIA DE- RECURSOS CONSTITUCIONAIS

SERVIÇO DE AGRAVO AOS TRIBUNAIS S.UPERIORES - SERATS
CERTIDÃO DE INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO NO

RECURSO ESPECIAL/EXTRAORDINÁRIO
Certifico e dou fé que, nesta data juntei às fs
petição/recurso de:
(jjAGRAVO no RECURSO ESPECIAL
( )AGRAVO no RECURSO EXTRAORDINÁRIO
( )AGRAVO na DECISÃO DA PRESIDÊNCIA
Ficam intimados os Agravados para responderem, no prazo de 10

(dez) dias nos processos cíveis e 5 (cinco) nos criminais, juntando as
peças que julgarem necessárias.
Brasíilia-DF, //Q.215.
Phiíipe Suriano dos Santos

Supervisor - SERATS
(e-STJ Fl.552)
UU1U0'
20 de 215 -fls-167
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PAUA 01O421 1
e guOin te -Le i 1 4 19 2 006
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N4úm processo
I C" P
DEAN0 »4C
TfflFT TRIB[UN 'AL DE JUSTIÇA DO DISTRITQ FÇDÉRAL P DOS TERR)TóRIOS PAG.: 1 Fl.553)
(e-STJ
SISP-L Sistemad.e Controle de Proceýsips de 2a instância 10111/201c
Lote Número: 18166 Gerado em 10/11112015 à!ý 12:1.1:53
Responsável: Adilson Raimundo Marques
*Remetente :SERVICQ DE AGRAVO AOS TRIBUNAIS SUPERIORES - SERATS

Andam~ento AUTOS ENTREGUES EM CARGA AO ADVOGADO
Tipo: DO AGRAVADO
Advogado: ROBERTO STRAZER LIMA
Datado Término do Prazo para Devolução: 16/11/2015
SEQ PROCESSO/COMPLEMENTO PARTES VOL. FOL.__APýN.- DF-VOLUÇA-O

1 AGS 2014 01 1 126660-8 CAIXA DE ASSISTENCIA A 2 ~405 0
DA CODEVASF CASEC
________ROBERTO STRAZER LIMA
RELATOR: PRESIDENTE
EJt;ILIII 0 _
~, Reçebimento em 10/11/2015 por
OA1/Matrícula: DF026594 Fone/Ramal: 6133124671

(e-STJ Fl.554)
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR

PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS

SERVICO DE AGRAVO AOS TRIBUNAIS SUPERIORES - SERATS
1211112015 13:08:51
5068
Processo: AGS 2014 01 1126660-8

0126660-79.2014.807.0001 (Res. 65 - CNJ)
Apelação Cível: no 2014.01.1.126660-8
Agravante/Ré: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
- CASEC
Agravado/Autor: ROBERTO STRAZER LIMA

com fundamento no artigo 544, § 30, do CPC, oferecer CONTRAR1AZõES AO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA
DOS EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, consoante as razões em apenso,
requerendo que após o seu regular processamento, sejam adotadas as providências
decorrentes.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Brasília-DF, 12 de novembro de 2015.

/r
ROBERTO T
OAB-DF 26594
(e-STJ Fl.555)
EGREGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
Processo: AGS 2014 01 1126660-8

0126660-79.2014.807.0001 (Res. 65 - CNJ)
Apelação Cível: n' 2014.01.1.126660-8
- CASEC
COLENDA TURMA,
Insignes Ministros,
CONTRARRAZÕES AO AGRAVO NO RECURSO

ESPECIAL
1- DOS FATOS:
1. De plano cabe destacar que as razões do Agravo no Recurso Especial

interposto derivam do inconformismo da Agravante com a decisão inatacável, pura e
imparcial do Excelentíssimo Desembargador Presidente do TJDFT (fis. 390/392) que
indeferiu o processamento do Recurso Especial interposto.
2. Em razão de sua irresignação ante o Acórdão proferido pelo juízo a quo (fis.
309/321) a Agravante tenta se amparar em alegações tendenciosas, atinentes aos efeitos
jurídicos atribuidos aos fatos e que visam a ocultar as questões substantivas de direito.
3. Em face das razões a seguir aduzidas, a decisão proferida pelo Excelentíssimo

Senhor Doutor Desembargador Presidente do Egrégio TJDFT deve ser mantida em seu
inteiro teor.*
(e-STJ Fl.556)
4. O juízo a quo negou provimento ao apelo da então Recorrente e manteve na

íntegra a decisão proferida pelo d. Magistrado sentenciante que julgou
PROCEDENTES OS PEDIDOS do ora Agravado para:
- Declarar a nulidade dos reajustes de 83,73 % (oitenta e três, vírgula setenta e

três por cento) e de 74,85 % (setenta e quatro, vírgula oitenta e cinco por cento) das
contribuições mensais do Plano Médico Odontológico - PMO do Agravado e de seu
- Condenar a Agravante a aplicar às mensalidades dos planos de saúde do autor

e de sua esposa o índice de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por
cento);
- Condenar a Agravante a restituir ao Agravado o indébito consistente na

diferença entre os valores que foram pagos pelo Agravado com base nos reajustes de
83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74,85 % (setenta e quatro,
vírgula, oitenta e cinco por cento) e o montante das mensalidades reajustadas pelo
índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), com correção monetária,
desde a data do desembolso e juros de mora a partir da citação;
- Condenar a Agravante ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios,

arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 20,
§ 30, do CPC.
Em adição, considerando que se encontravam presentes a fumaça do bom
direito e o perigo na demora (o pagamento dos planos de saúde se dá mediante desconto
em folha de pagamento, atingindo verba de nítido caráter alimentar), o d. Magistrado do
juízo de primeiro grau ANTECIPOU PARCIALMENTE A TUTELA, a fim de
determinar que a Agravante deixasse de aplicar às mensalidades dos planos de saúde do
autor e de sua esposa, respectivamente, os percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula
setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento),
a partir do mês seguinte à sua intimação, na pessoa de seu advogado, mediante
publicação na imprensa oficial, sob pena de multa diária de R$ 50,00 (cinquenta reais),
com fundamento no art. 273 do CPC.

2
(e-STJ Fl.557)
11I- DO DIREITO:
5. 0 artigo 422 do Código Civil impõe aos contratantes a observância aos

contratos.

consolidado da jurisprudência do TJDFT, conforme apresentado na Exordial (fis. 06,
verso/07).
A Excelentíssima Desembargadora NIDIA CORREA LIMA em seu voto preciso

e imparcial que integra o V. Acórdão (fls. 312/3 14, verso) dissipa qualquer dúvida:
"Esclareço que, con quanto a aplicação da Lei n0 9.656/9 8 regule os planos e

consumidor".
7. 0 artigo 51, da Lei 8.078, de 11/09/1990, o Código de Defesa do Consumidor

impõe a nulidade absoluta das cláusulas abusivas nos contratos de consumo e estabelece
um rol exemplificativo nos incisos seguintes, entre os quais o inciso IV que se reveste
com caráter de cláusula geral da boa-fé e da equidade:
.IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o

equidade;".

Agravado de 83,73 % (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de seu cônjuge
de 74,85 % (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento) configuram flagrante
3
(e-STJ Fl.558)
violação ao Princípio da Boa-Fé objetiva, concretizado no artigo 51, inciso IV, do CDC.
Os deveres de lealdade, lisura e honestidade, exigidos nas relações jurídicas, sobretudo
nas de consumo às quais foi reservado o status de Direito Fundamental pelo legislador
constituinte, foram vilipendiados pela Agravante.
Importa ressaltar que, os usuários ao aderir ao contrato de prestação de
serviços de assistência à saúde, o fizeram de Boa-Fé, acreditando na coparticipação
razoável e proporcional entre usuários e Patrocinador no financiamento das
9. Quanto à flagrante abusividade do reajuste das contribuições mensais do

Agravado e de seu cônjuge a Desembargadora Relatora NÍDIA CORRÊA LIMA
asseverou em seu voto no V. Acórdão (fis. 312/314):
"Contudo, no presente caso, o princípiopacta sunt servanda deve ser mitigado,

uma vez que a abusividade do reajuste pode ser constatadapela própria análise dos
percentuais'.
..Ora, tal discrepância,por si só, já se revela abusiva e atentatóriaa legislação
brasileira,na medida em que a variação do preço da mensalidade acima evidenciada
extrapola qualquer índice oficial vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliação Atuarial de 2014 (fis. 61/100), na qual a
qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarialda carteira no período prospectado
sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27%l nos anos seguintes (l. 92-v) ".
E em conclusão a seu acurado e isento voto (fis. 312/314, verso) afirmou:
"Desse modo, considerandoque a relação entre a seguradorae os associadosdo

plano de saúde é de consumo, e que o reajuste imposto revela-se claramente abusivo,
mostra-se impositiva a manutenção da declaração de nulidade dos reajustes de

83,73% e 74,85%, devendo prevalecer o índice de 22,39%, nos exatos termos fixados ç
pelo d. Magistradosentenciante."
4
(e-STJ Fl.559)
10. A Agravante, assessorada por sua contratada, a Salutis, ao caracterizar como

novo, o Plano Médico Odontológico - PMO, do qual são beneficiários, o Agravado
e seu cônjuge, reincidiu na violação ao artigo 51, inciso IV, da Lei 8.078/ei 8.078/90,
em razão do desprezo ao Princípio da Boa-Fé Objetiva, preceito informador das
relações jurídicas de consumo por imposição do legislador. A mesma conduta também
configura a omissão da Agravante quanto ao dever de transparência que do mesmo
modo integra o núcleo axiológico do referido artigo 51, inciso IV, do CDC.
11. Ao instruir a Agravante visando ao cancelamento dos planos antigos, de modo

a evitar "alguma solicitação na justiça" (item 2.5, fi. 101, verso), demonstrou
cabalmente sua conduta dolosa. A consultora da Agravante sabia se tratar de prática
abusiva, a instituição de "planos novos" com o fito de reajustar abusivamente as
contribuições mensais de parte significativa dos usuários.
12. A medida perpetrada para a extinção, a partir de 01/09/2014, de direitos dos

como o conjunto probatório a instruir o pedido inicial se revelam idôneos para
evidenciar a verossimilhança das alegações destas Contrarrazões.
13. De fato, posteriormente restou comprovado que a Agravante tentou aproveitar-se

do ardil de suprimir a possibilidade de arguição de sua conduta em juízo por intermédio
do cancelamento dos planos anteriores, cuja solicitação foi protocolizada na ANS em
10/9/2014 sob o número SIPAR 33902.630042/2014-79 (fi. 212), portanto, posterior
à propositura da presente ação.
14. Conforme apreciação do mérito na sentença proferida pelo juízo de primeiro

grau, o plano de assistência à saúde em questão é um contrato de seguro.
Ao segurador cabe prestar a assistência contratada ao segurado sempre que

verificado o risco à saúde.
Ao segurado cabe o pagamento do prêmio, cujo valor é estipulado a partir de dados
estatísticos e de cálculos atuariais.

(e-STJ Fl.560)
Aferição do risco em função das faixas etárias é minuciosamente considerada por

meio da aplicação das diversas variáveis nos cálculos estatístico-atuariais, entre as quais
a morbidade, o custo médio do beneficiário sinistrado e o custo médio do beneficiário
(fl.69, verso). Desse modo, se fundamenta a Avaliação Atuarial de 2014 (fis. 6 1/100).
A Agravante se esquiva sistematicamente do instrumento tecnicamente hábil,

assentado em bases científicas, adequado, apto e legal para instituir o reajuste das
contribuições mensais em conformidade com a regulação da ANS, assim como para
indicar as melhores condições de solvência dos planos.
15. Importante destacar que a Avaliação em tela foi fornecida ao Agravado

pela Agravante, em atendimento a pedido devidamente formalizado e protocolado
(fi. 223), bem como que o percentual de reajuste postulado pelo Agravado não se
confunde com o reajuste anual de planos individuais estipulado pela ANS e
corresponde a mais de 200 % (duzentos por cento) maior do que o aplicado a estes.
16. Na fundamentação da sentença proferida pelo d. Magistrado sentenciante (fis.

228/237), que também serviu de ratio decidendi do Acórdão (fis. 309/321), restou
claramente demonstrado que a Agravante não poderia cancelar os planos
unilateralmente, em razão de tal procedimento não estar previsto em nenhuma das
hipóteses elencadas no artigo 23, da RESOLUÇÃO NORMATIVA N0 85, de
7/12/2004, daANS.
Por outro lado, a migração automática para plano "novo~~ não se coaduna com as
regras do CDC em razão do cancelamento ser consumado sem anuência dos
beneficiários.

anteriores, tanto que, a Autoridade Reguladora assevera no item N0 2 do Oficio
supracitado (fi. 212):

"cancelado por solicitação da operadora", devendo a alteração ser considerada a
partirde 2 5/09/2014. ".
6
(e-STJ Fl.561)
Desse modo restou configurada a conduta ilícita da Agravante, em face de

tentar elidir o direito de permanência dos usuários prejudicados nos planos
anteriores, tanto que, no ato da aprovação pela ANS dos planos "novos" não há
qualquer menção de cancelamento dos planos anteriores (fi. 210).
A propósito, na sentença prolatada pelo juízo de primeiro grau foi referenciada

a consolidada jurisprudência do TJDFT que repele peremptoriamente a migração
automática e compulsória de plano de saúde (fis. 234/235).
111DAS ALEGAÇÕES DA AGRAVANTE SOBRE AS SUPOSTAS

-
RAZÕES DE REFORMA DA R. DECISÃO AGRAVADA:
17. Em sua narrativa a Agravante traz no cerne de suas alegações as seguintes

presunções e objetivos:
1- Afastar a incidência da Lei 8.078/90, o CDC, da regência da relação

jurídica entre usuários e operadoras de plano de saúde da
modalidade de autogestão;
2- Induzir os juizes integrantes dos órgãos julgadores a acreditar que

não teria ocorrido reajuste e sim oferta e contratação de novos
produtos e,
3- Induzir os juizes integrantes dos órgãos julgadores a acreditar na

inexistência de contrato entre operadora de plano de saúde e o
usuário titular, e sim, em razão do regime de contrato coletivo sob o
regime empresarial, mesmo havendo o agravado exibido e juntado
aos autos o contrato de adesão celebrado com a agravante (fl. 035).
18. Malgrado a insistência da Agravante quanto à existência de contrato

entre a empresa patrocinadora e a operadora dos planos de saúde, importa
salientar que a Agravante não juntou aos autos do processo qualquer
prova documental do instrumento.
7
(e-STJ Fl.562)
19. A Agravante invocou as alíneas "a"~ e "c", do inciso 111, do artigo 105 da
Constituição Federal e indicou um feixe de dispositivos de Leis Federais que, em
decorrência de seu inconformismo, supostamente teriam sido violadas na decisão
proferida no V. Acórdão do juízo a quo (fis. 309/32 1).
20. Entre as disposições Leis Federais supostamente violadas inserem-se o art.

535, inciso 11, do CPC mediante o qual a Agravante insiste em imputar omissão do juízo
a quo no tocante às questões suscitadas em Embargos de Declaração (fis. 325/33 1).
21. Em decisão unânime e cristalina a PZTurma Cível do juizo a quo por meio
do Acórdão n' 887129 (fis. 309/321), fundamentado na demonstração clara e precisa do
enfrentamento de todas as questões suscitadas e da inexistência de omnissão, negou
provimento aos Embargos Declaração (335/339).
Igualmente, esta amplamente consolidado na Colenda Corte Superior em

recorrentes decisões que: "Não viola o art. 535, do CPC, o acórdão que decide de
forma suficientemente fundamentada, não estando obrigadaa Corte de Origem a emitir
juízo de valor expresso a respeito de todas as teses e dispositivos legais invocados pelas
partes". (REsp 130735 1l/RJ, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, DJ-e
de 26/6/2015).
22. Quanto aos demais dispositivos da Lei 9.656/98 e da Lei 8.078/90, o CD)C,
arrolados entre os supostamente violados, cabe asseverar que não foram objeto da
decisão da Pa Turma Cível caracterizando o flagrante desprezo ao imprescindível
prequestionamnento que por si só molda-se à incidência dos enunciados das Súmulas
211, do STJ e282 do STF.
Nesse sentido, está estavelmente consolidado o entendimento da Corte Superior

nos seguintes termos: "inviável o conhecimento do Recurso Especial quando os artigos
tidos por violados não foram apreciadospelo Tribunal a quo, a despeito da oposição de
Embargos de Declaração, haja vista a ausência do requisito do prequestionamento".
(REsp 1501212/SC, Relator Ministro HERMAN BENJAMIN, DJ-e de 11/2/2015).
23. Em adição à intransponível violação ao requisito essencial do

prequestionamento, cumpre destacar que qualquer dúvida quanto à incidência do CDC
ao presente caso concreto restou cabalmente dissipada no entendimento da Turma
8
(e-STJ Fl.563)
Julgadora, por meio do voto preciso e imparcial da Excelentíssima Desembargadora

NÍDIA CORREA LIMA que integra o V. Acórdão (fis. 312/314, verso) nos seguintes
termos:
"Esclareço que, con quanto a aplicação da Lei n0 9.656/9 8 regule os planos e

consumidor".
Do mesmo modo está cristalizada a jurisprudência do STJ: "Apesar de os planos

e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei n0 9.656/1998, as
operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no
conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas
também, nesses «pos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor
(CDC). ". (REsp 1349385/PR, Rei. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe
2/2/2015).
24. Por conseguinte, em razão da incontroversa constatação de plena harmonia da

decisão agravada com a orientação da jurisprudência do TJDFT, resta concretizada a
hipótese da Súmula 83, do STJ:
"Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudênciadesta Corte,
incide a Súmula n. 83 do STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na
alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea '~" do permissivo
constitucional." (AgRg no AREsp 764.51 5/SC, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, DJe 24/9/2015).
25. Em decorrência de seu inconformismo diante de todas as decisões proferidas

nos graus de jurisdição instados a atuar no presente caso, a Agravante ao atacar justa e
precisa decisão do Juízo de Admissibilidade (fis. 390/392) pretende ir além dos limites
do Acórdão recorrido diante do reconhecimento da abusividade do reajuste imposto ao

Agravado, o que impõe inescapável reexame do conjunto fático-probatório vedado em
face da incidência do enunciado da Súmula n0 7, do STJ.
9
(e-STJ Fl.564)
26. Como se não bastasse todo o acima exposto, no tocante à invocada

divergência de jurisprudência, a Agravante não demonstrou, por meio da imprescindível
abordagem analítica, a existência de similitude fática entre a decisão recorrida e o
julgado paradigma. Sobretudo em face da exaustiva demonstração por meio das
provas juntadas aos autos do processo da inexistência de contrato entre a empresa
patrocinadora e a operadora dos planos de saúde, ou seja, o caso do julgado
paradigma.
Por meio da alegada divergência jurisprudencial entre julgados do TJDFT e do

TJAM (fis. 355/357), a Agravante pretende, em razão de não aceitar a decisão proferida
no Juízo de Admissibilidade do Recurso Especial, confundir os integrantes do órgão
julgador, para convencê-los de que são casos assemelhados, tendo em vista que no
julgado do TJAM restou configurado contrato de plano de saúde coletivo entre pessoas
jurídicas e que resultam de relações comerciais, a incidir, portanto, o Código Civil.
As premissas fáticas do aresto paradigma não se sobrepõem ao contexto fático

probatório delineado no julgado a quo, o que não dá azo ao recebimento do Especial.
Cumpre reiterar que a Agravante em nenhuma das oportunidades de

prática dos atos processuais exibiu e anexou aos autos do processo o
aludido contrato celebrado entre empresa patrocinadora e operadora
de plano de saúde.
27. Mas não é tudo, a Agravante não juntou a cópia do acórdão divergente ou
indicou o repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que foi publicado. Nesse
sentido decidiu a Egrégia Corte Superior:
"Porfim, frisa-se que a interposição do recurso especial pela alínea c do permissivo

constitucional também exige que o recorrente cumpra o disposto nos arts. 541,
parágrafoúnico, do CPC, e 255, § I, a, e § 2", do RISTJ. Logo, é inviável a apreciação

de recurso especialfundado em divergênciajurisprudencial,quando o recorrente não
demonstrar o suposto dissídio prez'oriano por meio: (a) da juntada de certidão ou de
cópia autenticada do acórdão paradigma, ou, em sua falta, da declaração pelo
10
(e-STJ Fl.565)
advogado da autenticidade dessas; (b) da citação de repositório oficial, autorizado ou

credenciado, em que o acórdão divergente foi publicado, (e) do cotejo analítico, com a
transcrição dos trechos dos acórdãos em que se funda a divergência, além da
demonstração das circunstâncias que identificam ou assemelham os casos
confrontados, não bastando, para tanto, a mera transcriçãoda ementa e de trechos do
voto condutor do acórdão paradigma. 0 recorrente limitou-se a transcrever a ementa
do julgado paradigma, não atendendo aos requisitos estabelecidos pelos dispositivos
legais supramencionados,restando ausente o necessário cotejo analítico a comprovar o
dissídio pretoriano e a similitudefática." (AgRg no AREsp 648.3 38/PE, Rel. Ministro
MAURO CAMPBELL MARQUES, DJe 10/3/2015).
Em todas as hipóteses restou irremediavelmente demonstrado,

em face do teor de todos os atos processulais praticados, assim como do
robusto conjunto probatório trazido aos autos do processo que, intui a
Agravante em protelar o deslinde da lide, ao induzir revisão matéria
amplamente debatida e julgada, bem como provas, o que não é
admitido em sede de Recurso Especial.
O RECURSO ESPECIAL NÃO SE PRESTA A ISSO.
28. Dissipadas as falsas premissas da Agravante, perde qualquer sustentação e

cai por terra qualquer alegação de violação a disposições das Leis Federais arroladas.
29. Diante de todo o exposto depreende-se que não se encontram presentes na

argumentação da Agravante os requisitos essenciais ao cabimento do Recurso Especial,
consoante às alíneas "a"~ e "c" do inciso 111, art. 105, da Constituição Federal de 1988,
razão pela qual não merece o Agravo em Recurso Especial ser conhecido, devendo, em
caso de entendimnento diverso, ser-lhe negado provimento.
(e-STJ Fl.566)
IV - DAS OUTRAS ALEGAÇÕES DA AGRAVANTE SOBRE AS

SUPOSTAS RAZÕES DE REFORMA DA R. DECISÃO
AGRAVADA:
30. A Agravante empenhou-se em demonstrar em sua argumentação que: "o

presente caso NÃO TRATA DE REAJUSTE, MAS DE CANCELAMENTO DE
PLANO ANTIGO e transferênciade automática do Agravado paraNO VO PLA NO. ".
No Acórdão (fls. 309/321) restou peremptoriamente demonstrado que a

Agravante não poderia cancelar os planos unilateralmente, em razão de tal
procedimento não estar previsto em nenhuma das hipóteses elencadas no artigo 23, da
RESOLUÇÃO NORMATIVA N' 85, de 7/12/2004, da ANS (fi. 314).

supracitado (fi. 212).
0 fato é que, em verdade, nos casos do Agravado e de seu cônjuge não há

plano novo.
Tal questão foi amplamente debatida nos autos do processo e claramente

demonstrada nos atos processuais próprios, tanto no juízo de primeiro grau quanto no
juízo a quo.
Inseridos no conjunto probatório trazido aos autos está a Avaliação Técnica dos
novos planos (fis. 104/105), anexada à comunicação da Agravante (fi. 103), que foi
- finalizada destacando o seguinte:
"as coberturas assistenciais, datas de v'encimento e redes de atendimento não

sofrerão nenhuma alteração...".

Agravante para perpetrar majoração abusiva dos valores das
12
(e-STJ Fl.567)

Médico Odontológico tenta esconder o ardil do novo modelo de
financiamento.
Como prova foram juntados os respectivos regulamentos do
PMO-A (fis. 38/57) e do PMO "Novo" (fis. 106/129).
na ANS e pela tabela de contribuições abusivas.
31. Sobre todos os demais alegados pontos pela Agravante não cabe aqui tratar
de cada um deles porque a acertada decisão unânime da 1a Turma Cível do juízo a quo,
por meio do Acórdão no' 887129 (fis. 309/321), foi fundamentada em demonstração
peremptória do enfrentamento de cada umna das questões suscitadas.
Contudo, uma delas merece ser destaca pelo fato de não haver sido dissipada em
sede de Contrarrazões de Apelação.
Trata-se da alegação na qual a Agravante invocou suposta omissão do juízo a

quo no que concemne ao fato da capacidade de pagamento do Agravado, como já o fizera
anteriormente nos autos do processo (fi. 172) ao afirmar ser o Agravado ocupante de
alto cargo comissionado (sem juntar provas), buscando demonstrar que este percebe
mensalmente um super salário, da ordem de R$ 27.000,00 à luz da interpretação
meta-jurídica, desleal e maliciosa de seu contracheque (fl. 133).
Excepcionalmente no mês em questão foram incluídos no contracheque do

Agravado valores atrasados pagos em razão de posterior celebração do Acordo
Coletivo de Trabalho, após a data base da categoria (maio/2014).
Esquivou-se a Agravante de fazer referência ao valor liquido, este ainda

maior do que nos meses ordinários em razão da aludida justificativa.
Pelo demonstrado, a Agravante presume ter o poder de imiscuir-se nas finanças

pessoais do Agravado e acredita que o Ordenamento Jurídico Pátrio autoriza a
13
(e-STJ Fl.568)
imposição de prática abusiva em relações de consumo em face de uma suposta

32. A Agravante invoca aos Princípios do Mutualismo e da Solidariedade nas

alíneas "c" e "d"(fl. 397) para demonstrar que "poderia ser inviabilizado o custeio do
plano por parte de muitos empregados".
Contudo, lança às sombras o fato de ao Patrocinador dos planos (a pessoa

jurídica Codevasf), ser imputado reajuste de 0 % (zero por cento), tanto nos
últimos anos, como em 2014, 2015 e 2016, segundo a Avaliação Atuarial de 2014 (fi.
90, Cenário 4) e Ata de Reunião do Conselho Competente, de 2/6/2014 (fi. 58,
verso).
33. Imperativo perquirir sobre o seguinte:


assistência à saúde com a Agravante?
Os usuários manifestaram sua vontade, confiantes na

razoabilidade e na proporcionalidade na participação das fontes

de financiamento dos planos, bem como cientes da proteção
estatal em casos de violação aos Princípios da Boa-Fé, da
14
(e-STJ Fl.569)
Equidade e da Probidade, informadores das relações jurídicas em

tela.
Intui a Agravante em ocultar na apreciação da lide a

percepção de que tal fato é decisivo para a materialização da
prática abusiva.
O núcleo da questão do financiamento dos planos reside no

fato da prestação de um serviço adstrito a um índice de inflação
da saúde em 2014 de 17,27 % (dezessete vírgula vinte e sete por
cento), segundo apurado na Avaliação Atuarial de 2014 (fis. 82, 85
verso e 90), e cuja participação do Patrocinador (a pessoa jurídica
Codevasf), é imputada sistematicamente o reajuste de 0 % (zero
por cento).
A Agravante, acreditando que o ordenamento jurídico

vigente tolere o descumprimento do dever de transparência nas
relações de consumo busca, uma vez mais, dissimular a distorção
na composição de suas receitas exposta na Avaliação Atuarial de
2014 (fi. 90, Cenário 4) e Ata de Reunião do Conselho
Competente, de 2/6/2014 (II. 58, verso), que consiste no
reajustamento apenas da parte funcional e o atribui à cota
patronal o reajuste de O % (zero por cento) para os exercícios

correspondentes a 2014, 2015 e 2016, quando a inflação saúde em
2014, apurada no mesmo estudo e adotada para os dois exercícios
corresponde a 17,27 % (dezessete vírgula vinte e sete por cento).
15
(e-STJ Fl.570)
V - DOS PEDIDOS:
Diante de todo o exposto, requer o Agravado que sejam integralmente rejeitadas

as razões recursais trazidas pela Agravante, e que Vossas Excelências possam a acatar
as razões ora expostas, pois vêm corroborar as já elencadas na Petição Inicial, nas
Contrarrazões de Apelação e nas Contrarrazões* ao Recurso Especial, todas com lastro
nas provas juntadas aos autos, e, por conseguinte, que não seja conhecido, bem como
seja negado provimento ao presente Agravo, de modo a manter em seu inteiro teor o
adequado e justo indeferimento ao pedido de processamento do Recurso Especial,
proferido pelo Excelentíssimo Desembargador Presidente do TJDFT, assim como o
preciso e acertado Acórdão do juízo a quo.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Brasília - DF, 12 de novembro de 2015.
ROBE RM
OAB3-DF 26594
16
(e-STJ Fl.571)
iJI)I:
TIDI:
TTribunal de Justiça
do Distrito Federal
poder Judiciário T 'e Territórios
SECRETARIA JUDICIARIA / SUBSECRETARIA DE RECURSOS CONSTITUCIONAIS 1 SERATS
CERTIDÃO
Certifico e-dou fé que:
()Decorreu o prazo legal sem que o (s) Agravo(s) no (s) Recurso (s)
Constitucional (is), fosse(m) impugnado(s).
()Que o(s) Agravo(s) no(s) Recurso(s) Constitucional(is) não foi

(foram) lImpugnado(s) por______________________
Q)Nesta data juntei contraminuta (s) de fisl '.J'+,
()Que por não constar advogado constituído pelo agravado, fica

dispensada a INTIMAÇÃO para apresentar CONTRAMINUTA
DF, j/j/215
Philipe Suriano dos Santos

Supervisor - SERATS
REMESSA
Remeto os presentes autos a Subsecretari a de Recursos

Constitucionais - SUREO para DIGITALIZAR.
DF,1-J. jJJ 2015.
Philipe Suriano dos Santos

Supervisor - SERATS
(e-STJ Fl.572)
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e

Territórios
Registrado sob o Nº único 0126660-79.2014.8.07.0001

(20140111266608AGS)
CERTIDÃO DE PÁGINAS ILEGÍVEIS
Certifico que nos autos físicos havia páginas ilegíveis,

que, após virtualização, adquiriram a seguinte numeração:
328.
Brasília, 16 de novembro de 2015.
__________________________________________
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios
(*) Documento assinado eletronicamente

por (004)/Diana da Cruz Sousa nos termos
do Art.1º §2º inciso III alínea "b" da Lei 11.419/2006
(e-STJ Fl.573)
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e

Territórios
Registrado sob o Nº único 0126660-79.2014.8.07.0001

(20140111266608AGS)
CERTIDÃO DE VALIDAÇÃO
Certifico que os autos eletrônicos correspondem aos

físicos, adquirindo suas páginas nova numeração eletrônica.
Brasília, 16 de novembro de 2015.
__________________________________________
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios
(*) Documento assinado eletronicamente

por (004)/Diana da Cruz Sousa nos termos
do Art.1º §2º inciso III alínea "b" da Lei 11.419/2006
(e-STJ Fl.574)
Superior Tribunal de Justiça
AREsp (201503224399)
CERTIDÃO
Certifico que o processo de número

20140111266608AGS do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO
DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS foi protocolado sob o
número 2015/0322439-9.
Brasília, 22 de dezembro de 2015
COORDENADORIA DE RECEBIMENTO E VIRTUALIZAÇÃO

DE PROCESSOS RECURSAIS
*Assinado por JUAREZ SANTOS DE LIMA
em 22 de dezembro de 2015 às 13:00:31
Documento eletrônico juntado ao processo em 22/12/2015 às 13:00:32 pelo usuário: JUAREZ SANTOS DE LIMA
* Assinado eletronicamente nos termos do Art. 1º § 2º inciso III alínea "b" da Lei 11.419/2006
(e-STJ Fl.575)

Termo de Recebimento e Autuação
Recebidos os presentes autos, foram registrados e autuados no dia 29/12/2015
na forma abaixo:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831012 (2015/0322439-9 Número Único: 0126660-79.2014.8.07.0001)
Origem : TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS
Localidade : BRASILIA / DF
Nº. na Origem : 20140111266608 20140111266608AGS 01266607920148070
Nºs. Conexos: :
Nº de Folhas : 573 Nº. de Volumes: 2 Nº de Apensos: 0
AGRAVANTE CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC
ADVOGADO LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA E OUTRO(S) - DF018275
AGRAVADO ROBERTO STRAZER LIMA
ADVOGADO ROBERTO STRAZER LIMA (EM CAUSA PRÓPRIA) - DF026594
CERTIDÃO
Certifico que, no Cadastro de Feitos deste Tribunal, foi verificada a existência de

processos relacionados ao AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831012 (2015/0322439-9
Número Único: 0126660-79.2014.8.07.0001)
Processos com UF e Partes comuns: Nada Consta
Documento eletrônico juntado ao processo em 30/12/2015 às 14:22:40 pelo usuário: RODRIGO DUARTE CHENDES
Quantidade de Outros Processos com a Parte:

CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF CASEC - 0
CPF/CNPJ: 03.702.977/0001-49
ROBERTO STRAZER LIMA 0
Quantidade de Outros Processos com o Número de Origem:

20140111266608 0
20140111266608AGS 0
01266607920148070001 0
Brasília-DF, 30 de dezembro de 2015.
COORDENADORIA DE ANÁLISE E CLASSIFICAÇÃO DE TEMAS JURÍDICOS
INSPECIONADO: Nome da Parte Ocorrência

MAT.
30/12/2015 14:22:40 Fl. 1

(e-STJ Fl.576)
Superior Tribunal de Justiça Fls.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 831012 / DF (2015/0322439-9)
TERMO DE DISTRIBUIÇÃO E ENCAMINHAMENTO
Distribuição
Em 30/12/2015 o presente feito foi classificado no assunto DIREITO DO

CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde e distribuído ao Exmo. Sr.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA.
Encaminhamento
Aos 30 de dezembro de 2015 , vão

estes autos com conclusão ao Ministro Relator.
Coordenadoria de Classificação de Processos Recursais
Recebido no Gabinete do Ministro MOURA RIBEIRO em

_______/________/20_____.
Documento eletrônico juntado ao processo em 30/12/2015 às 14:35:11 pelo usuário: LEANDRO FARIA MENDONÇA CAIXETA
(e-STJ Fl.577)

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012 - DF (2015/0322439-9)
RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO

AGRAVANTE : CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
ADVOGADO : LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA E OUTRO(S)
ADVOGADO : ROBERTO STRAZER LIMA (EM CAUSA PRÓPRIA)
EMENTA
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO MANEJADO SOB A
ÉGIDE DO CPC/73. REAJUSTE DE MENSALIDADE EM RAZÃO
DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. MATÉRIA SUBMETIDA A
RECURSO REPETITIVO (TEMA 952). SUSPENSÃO.
SOBRESTAMENTO NA ORIGEM. RETORNO DOS AUTOS.
DECISÃO
ROBERTO STRAZER LIMA (BENEFICIÁRIO) ingressou com ação

revisional contra a CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF – CASEC (OPERADORA), pleiteando a declaração de nulidade da
cláusula contratual do plano de saúde que prevê o reajuste da mensalidade em razão
da mudança de faixa etária, julgada procedente.
O Tribunal de origem negou provimento à apelação manifestada pela
OPERADORA em acórdão que recebeu a seguinte ementa:

CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE
AVALIAÇÃO ATUARIAL E PELO CONSELHO DELIBERATIVO DO
PROGRAMA.
1. Os contratos de plano de saúde são regidos pelas regras protetoras
do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas
abusivas devem ser declaradas nulas, a teor doque dispõe o art. 51 da
mencionada norma.
aplicado sobre as mensalidades do plano de saúde, extrapola
qualquer índice oficial vigente no país, bem como o índice de correção
indicado por Avaliação Atuarial e pelo Conselho Deliberativo da
administradora do plano de saúde.
MR18/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C;001:0 4=4 9230@
2015/0322439-9 Documento Página 1 de 3
Documento eletrônico VDA14565939 assinado eletronicamente nos termos do Art.1º §2º inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): MINISTRO Moura Ribeiro Assinado em: 22/06/2016 17:46:33
Publicação no DJe/STJ nº 1998 de 24/06/2016. Código de Controle do Documento: 52D5CB57-DBE0-4219-97DC-7D4F46D0513A
(e-STJ Fl.578)

3. Recurso de Apelação conhecido e não provido (e-STJ, fl. 433).
Os embargos de declaração interpostos foram rejeitados (e-STJ, fls.

472/481).
Irresignada, a OPERADORA interpôs recurso especial com fulcro no
art. 105, III, a e c, da CF sob o fundamento da existência de divergência jurisprudencial
e afronta aos arts. (1) 535 do CPC/73, por negativa de prestação jurisdicional; (2) 13, II,
III, 15, parágrafo único, 16, XI, 17, § 1º, 17-A, § 2º, II, V, §§ 3º, 4º, 30, 35-E, III, IV, § 1º, I,
II, III, IV, V, § 2º, todos da Lei nº 9.656/98, uma vez que o reajuste da mensalidade se
trata da recomposição do preço feito pela operadora, conforme a previsão contratual; e,
(3) 30, 31 e 51, IV, todos do CDC, 1º, II, 8º, § 1º, 10, § 3º, 16, VII, c, 19, § 3º, V, 34, § 1º,
da Lei nº 9.656/98, diante da inaplicabilidade do CDC aos contratos coletivos de plano
de saúde.
As contrarrazões foram apresentadas (e-STJ, fls. 513/530).
O juízo de admissibilidade foi negativo, em razão da inexistência de
afronta ao art. 535 do CPC/73 e incidência das Súmulas nºs 7, 83 e 211, todas do STJ.
Nas razões do presente agravo, a OPERADORA sustentou que trouxe
aos autos elementos suficientes para demonstrar o desacerto da decisão agravada.
A contraminuta foi apresentada (e-STJ, fls. 554/570).
É o relatório.
DECIDO.
De plano, vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se refere
aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são inaplicáveis ao caso concreto ante
os termos do Enunciado Administrativo nº 2 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão
de 9/3/2016:
Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a

decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os
requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as
interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça.
Na hipótese, verifica-se que a questão de fundo trazida no recurso

especial versa acerca da abusividade da cláusula contratual do plano de saúde
que prevê o reajuste da mensalidade em razão da mudança de faixa etária do
participante, temática que se encontra afetada à Segunda Seção do STJ, aguardando
o julgamento dos REsp nº 1.568.244/RJ, da relatoria do Ministro RICARDO VILLAS
MR18/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C;001:0 4=4 9230@
(e-STJ Fl.579)

BÔAS CUEVA, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 952).
Nesse contexto, a afetação de recurso especial como representativo da
controvérsia demanda à Corte de origem a suspensão de recursos interpostos que
abordem idêntica questão, até o julgamento definitivo da controvérsia.
Após o pronunciamento desta Corte, os recursos especiais devem ser
analisados na forma prevista no art. 1.040 do NCPC (art. 5º, III, da Resolução nº 8/2008
da Presidência do STJ). Nesse sentido, vejam-se os seguintes julgados: REsp nº
1.526.158/SP, Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 6/6/2016 (decisão
monocrática); e, AgRg no AREsp nº153.829/PI, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL
MARQUES, Segunda Turma, DJe 23/5/2012 (acórdão).
Nessas condições, determino a devolução dos autos ao Tribunal de
origem, com a devida baixa nesta Corte, para que permaneça suspenso até a
publicação do acórdão representativo da controvérsia, nos termos dos arts. 1.036, § 1º,
e 1.037, II, ambos do NCPC, observando-se, logo após, o expediente previsto nos arts.
1.040 e 1.041, ambos do citado diploma processual.
Publique-se.
Intimem-se.
Brasília, 22 de junho de 2016.
Ministro MOURA RIBEIRO

Relator
MR18/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C;001:0 4=4 9230@
(e-STJ Fl.580)
AREsp 831012/DF
PUBLICAÇÃO
Certifico que foi disponibilizada no Diário da Justiça

Eletrônico/STJ em 23/06/2016 a r. decisão de fls. 577 e
considerada publicada na data abaixo mencionada, nos
termos do artigo 4º, § 3º, da Lei 11.419/2006.
COORDENADORIA DA TERCEIRA TURMA

*Assinado por GILMAR ARAÚJO DE SOUZA
em 24 de junho de 2016 às 10:25:57
Documento eletrônico juntado ao processo em 24/06/2016 às 10:29:21 pelo usuário: GILMAR ARAÚJO DE SOUZA
(e-STJ Fl.581)
AREsp 831.012/DF
JUNTADA
Junto aos presentes autos a petição nº 310343/2016 -

PETIÇÃO .

Documento eletrônico juntado ao processo em 28/06/2016 às 18:47:53 pelo usuário: VALÉRIA DE FÁTIMA SANTANA MELLO
__________________________________________
STJ - COORDENADORIA DA TERCEIRA TURMA
*Assinado por VALÉRIA DE FÁTIMA SANTANA MELLO
em 28 de junho de 2016 às 18:47:51
STJ-Petição Eletrônica (PET) 00310343/2016 recebida em 27/06/2016 15:46:50 (e-STJ Fl.582)
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO RELATOR MOURA RIBEIRO DA

3ª TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Agravo em Recurso Especial nº 831.012 - DF (2015/0322439-9)

(Nº. na origem 0030415-06.2014.8.07.0001)
Petição Eletrônica juntada ao processo em 28/06/2016 ?s 18:47:49 pelo usu?rio: VALÉRIA DE FÁTIMA SANTANA MELLO

DA CODEVASF - CASEC, já qualificada nos autos, por seus advogados
subscritores, nos autos da Ação de Anulação de Cláusula de Reajuste
cumulada com Obrigação de Fazer e Repetição de Indébito ajuizada
por ROBERTO STRAZER LIMA, vem, respeitosamente, perante V. Exa., em
virtude da r. decisão disponibilizada no dia 24 de junho de 2016 que, nos
termos dos arts. 1.036, § 1º, e 1.037, II, do NCPC, “determinou a
devolução do caso “sub judice” ao Tribunal de origem, com a devida
baixa nesta Corte, para que permaneça suspenso até a publicação do
acórdão representativo da controvérsia”, nos termos do art. 1.037, §9º
do NCPC, REQUERER O RECONHECIMENTO DA DISTINÇÃO DA AFETAÇÃO,
pelos fatos e motivos que a seguir passa expor:
Documento eletrônico e-Pet nº 1798529 com assinatura digital

Signatário(a): LUIZ FERNANDO PICORELLI DE OLIVEIRA MOUTA:00204314143 NºSérie Certificado: 61508376880286094790205534747177640280
Id Carimbo de Tempo: 96139897146276 Data e Hora: 27/06/2016 15:46:51hs
Como se verifica pelo teor dos autos, a r. decisão disponibilizada

no dia 24 de junho de 2016 determinou que, nos termos dos arts. 1.036, §
1º, e 1.037, II, ambos do NCPC, houvesse a devolução do caso “sub
judice” ao Tribunal de origem, com a devida baixa nessa Corte, para
que permanecesse suspenso até a publicação do acórdão
representativo da controvérsia.
Isto porque, conforme a referida decisão, a temática relativa a

reajuste de mensalidade de plano de saúde por faixa etária se
encontraria afetada à Segunda Seção do STJ, aguardando o
julgamento do REsp nº 1.568.244/RJ, da relatoria do Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA.
Contudo, como a Agravante vem afirmando ao longo de toda a

demanda o presente caso NÃO SE TRATA DE REAJUSTE, mas de
CANCELAMENTO DO PLANO ANTIGO e a migração automática do
Agravado e deus dependentes para NOVO PLANO, que se encontra
submetido a regras completamente diversas, quais sejam, as dos arts.
17, §1º, 17-A, inciso IV e 30 da Lei 9.656/98.
Justamente por esta razão, inclusive, que a Agravante requereu a

nulidade do v. acórdão proferido pela 1ª Turma Cível do Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e Territórios vez que o referido julgado, dentre
outras omissões, em sentido diametralmente oposto ao das premissas
fáticas fixadas, tratou da questão como se ela envolvesse mero reajuste,
cuja regulamentação seria própria dos arts. 15, caput e parágrafo
único, 16, inciso XI, 17-A, §2º, inciso II, inciso V, §3º e 4º, 35-E, inciso IV, §1º,
inciso I, II, III, IV, V, §2º da Lei 9.656/98, O QUE NÃO É CORRETO.
Este equívoco, inclusive, acabou sendo admitido pelo v. acórdão

dos embargos de declaração, que reconheceu que a Agravante
procedeu ao cancelamento de planos e não ao reajuste:
“[...] No que se refere à necessidade de cancelamento de planos antigos e

oferta de planos novos, bem como quanto ao fato de não haver reajuste, mas
cancelamento e criação de planos, o egrégio Colegiado deixou assinalado

que não houve prova quanto à alegada necessidade de cancelamento e que

a CODEVASF agiu de forma abusiva AO CANCELAR O PLANO [...]”
(Destacamos)
Ora, o REAJUSTE não pode ser confundido com o CANCELAMENTO

do plano devidamente autorizado pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR.
Com efeito, pela interpretação conjunta dos arts. 15, 16, inciso IX,
17-A, inciso II, inciso V, §3º e 4º, 35-E, §1º, inciso I, III, IV, V, §2º da Lei nº.
9.656/98, o reajuste trata da recomposição de preço feito pela
operadora, conforme a previsão contratual, dentro de um pacto ainda
em vigor, conforme as normas da ANS.
De outro turno, o cancelamento de um plano antigo e a

realização de um novo, conforme os arts. 13, inciso II, III, 17, §1º, 17-A,
inciso IV, 30, 35-E, inciso III da Lei nº. 9.656/98, trata da RESCISÃO DE UM
CONTRATO e a da PACTUAÇÃO DE NOVO CONTRATO, com novas
cláusulas, valores e condições, conforme as normas e autorização da
ANS.
Se o ponto central do Recurso Especial é justamente a anulação

do v. acórdão recorrido na origem por conta de omissão sobre esse
ponto, ou a sua reforma pela subsunção incorreta da situação fática
definida nas instâncias de origem (cancelamento) com normas de
outra situação (reajuste), não há dúvidas de que o caso “sub judice”
NÃO poderá ser afetado por conta do julgamento do REsp nº
1.568.244/RJ, da relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA.
Nesse sentido, vale destacar a lição de FLÁVIO CHEIM JORGE1

sobre os requisitos para que efetivamente seja aplicada a afetação
sobre um determinado caso, ou seja, a necessidade de que a questão
jurídica e fática seja PERFEITAMENTE identificada:
“[...] Como já dito, para o perfeito funcionamento do julgamento por

amostragem é imprescindível que a questão jurídica submetida a julgamento
seja perfeitamente identificada. A respeito dela é que se formará a ratio
1JORGE, Flávio Cheim. Art. 1.037. In: TUCCI, José Rogério Cruz e. et. al. (Org.). Código
de Processo Civil Anotado. Curitiba, Paraná: OAB Paraná, 2015, fl. 1.637 e 1.638.

decidendi que vinculará todos os órgãos julgadores que possuem sobre sua
competência outros recursos e causas que contenham idêntica questão.
Por isso na decisão de afetação essa questão deve ser delimitada (art. 1.037,
inciso I) e É VEDADO AO ÓRGÃO COLEGIADO DECIDIR QUESTÃO FORA DO
ÂMBITO DESSA DELIMITAÇÃO (art. 1.037, § 2º). Em sintonia com essa
interpretação, prevê o CPC que outras e diferentes questões, que possam
existir em recursos requisitados dos tribunais de origem, não devem interferir no
julgamento da questão objeto da afetação.
Essas outras questões devem ser julgadas em outro momento, por intermédio
de outro acórdão.
Busca-se evitar que a sua solução, no mesmo acórdão, sugira que ela também
constitui fundamento determinante e passe a ter eficácia vinculante. [...]
XIII. A técnica da distinção
A distinção (distinguishing) significa uma técnica que permite às partes
demonstrarem que o seu caso, apesar de semelhante àquele que será julgado
pelos tribunais superiores, apresenta particularidades ou características que o
tornam diferente (distinto).
A eficácia vinculante da decisão dos tribunais superiores sobre os recursos
sobrestados faz com que essa ferramenta seja um dos pontos de maior
destaque do procedimento idealizado para os recursos repetitivos.
Há, de fato, grande responsabilidade das partes e dos juízes ao aferir se, em
concreto, a questão jurídica abordada nos recursos escolhidos por
amostragem é idêntica àquela contida no recurso e/ou processo suspensos.
A inexistência de identidade entre ambas as questões faz com que seja
proferida uma decisão injusta, já que será conferida uma solução jurídica
equivocada (errada) à pretensão formulada em juízo.
Para fins de se encontrar a distinção, é imprescindível a análise da decisão de
afetação e, em especial, que confira em seu teor a questão jurídica e os
argumentos e fundamentos que serão enfrentados para a sua solução. De

outra parte, há que se fazer o mesmo em relação ao processo ou ao recurso
sobrestado, isto é, que sejam identificadas a questão jurídica e os argumentos
e fundamentos.
A discrepância entre um desses elementos faz com que seja imperioso o
reconhecimento da distinção.
A mera identidade da questão jurídica não é suficiente para suspender os
processos e recursos.
A eficácia vinculante da decisão dos recursos afetados somente deve incidir
nos processos que contenham os mesmos argumentos e fundamentos.
Demonstrada a distinção, as partes têm direito ao prosseguimento do processo
ou do recurso. [...]“
(Destacamos)
Portanto, está mais do que claro que, nos termos do §9º do art.
1.037deverá ser acolhido o presente requerimento de distinção, para
que seja dado prosseguimento ao caso “sub judice”, eis que não possui
semelhança fática ou jurídica com o REsp nº 1.568.244/RJ, da relatoria
do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA.

Finalmente, vale destacar que se trata de um plano coletivo

empresarial cujo contratante é a pessoa jurídica empregadora
COMPANHIA DE DESENVOLVIMENTO DOS VALES DO SÃO FRANCISCO E
DO PARNAÍBA – CODEVASF figurando o Agravado como beneficiário.
Não se trata de relação de consumo vez que se trata de entidade de
autogestão como recentemente admitido pelo STJ.
DO PEDIDO
Posto isto, conforme os argumentos expostos, nos termos do §9º

do art. 1.037 do NCPC, REQUER seja acolhido o presente REQUERIMENTO
DE DISTINÇÃO, afastando-se a afetação do caso “sub judice” pelo o
REsp nº 1.568.244/RJ, da relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, ante a ausência de similitude jurídica e fática, para que seja
dado prosseguimento ao julgamento do presente Agravo e Recurso
Especial já interpostos (inciso I, do §12º do art. 1.037 do NCPC).
Termos em que
Pede deferimento.
LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA

OAB/DF 18.275
LUIZ FERNANDO PICORELLI

OAB/SP 312.942

Petição Eletrônica juntada ao processo em 28/06/2016 ?s 18:47:49 pelo usu?rio: VALÉRIA DE FÁTIMA SANTANA MELLO STJ-Petição Eletrônica (PET) 00310343/2016 recebida em 27/06/2016 15:46:50 (e-STJ Fl.587)

(e-STJ Fl.588)
AREsp 831.012/DF
JUNTADA

PETIÇÃO .
Brasília, 01 de julho de 2016.

Documento eletrônico juntado ao processo em 01/07/2016 às 11:14:03 pelo usuário: DYVILSON EDSON DE OLIVEIRA
__________________________________________
*Assinado por DYVILSON EDSON DE OLIVEIRA
em 01 de julho de 2016 às 11:13:56
EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO RELATOR MOURA

RIBEIRO – TERCEIRA TURMA DO EGRÉGIO SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
Processo: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL, N° 831.012 - DF,

NÚMERO ÚNICO: 0126660-79.2014.8.07.0001

- CASEC

com fundamento no § 9° e no Inciso IV, do § 10°, todos do artigo 1037 do NCPC,
apresentar REQUERIMENTO DE DISTINÇÃO, consoante as razões a seguir
aduzidas, requerendo que após o seu regular processamento, sejam adotadas as
Petição Eletrônica juntada ao processo em 01/07/2016 ?s 11:13:54 pelo usu?rio: DYVILSON EDSON DE OLIVEIRA
providências decorrentes para o prosseguimento do feito.
De plano, cabe destacar que a questão de fundo a ser decidida no caso concreto
do processo em epígrafe é distinta da trazida no recurso especial afetado o qual trata da
abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o reajuste da
mensalidade em razão da mudança de faixa etária do participante.
A questão de fundo do presente caso concreto não se enquadra na temática

afetada à Segunda Seção do STJ, a aguardar o julgamento do REsp 1.568.244/RJ, sob o
rito dos recursos repetitivos (Tema 952). Essa hipótese fundamentou a decisão proferida
pelo Insigne Ministro relator que determinou a devolução dos autos ao Tribunal de
origem e suspensão do feito até a publicação do acórdão representativo da controvérsia
(e-STJ FLS. 577/579).

Signatário(a): ROBERTO STRAZER LIMA:22549382153 NºSérie Certificado: 8661844780417735065880382747154077441
A questão de fundo do presente caso concreto consiste na abusividade de cláusula

contratual de reajuste (83,73 % e de 74,85 %) de plano de saúde em percentuais
muito acima do apurado em Estudo de Avaliação Atuarial (22,39%), elaborado
pela própria operadora e aprovado pelo Conselho competente, mediante imposição
unilateral de migração compulsória para plano novo sem qualquer acréscimo de
cobertura, em violação ao artigo 23, da RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 85, de
7/12/2004, da ANS, seguida de cancelamento pela operadora de plano anterior, de
modo a impor o financiamento, pelo segurado, da participação de terceiros nos
planos por esta administrados.
Nesse sentido, veja-se a ementa proferida pelo Tribunal a quo, o TJDFT, integrante dos
presentes autos (e-STJ FLS. 432/458):
Órgão: 1ª TURMA CÍVEL
Classe: Apelação
N. Processo: 20140111266608APC (0030415-06.2014.8.07.0001)
Apelante(s): Caixa de Assistência á Saúde dos Empregados da Codevasf CASEC

Apelado(s): Roberto Strazer Lima
Relatora: Desembargadora NÍDIA CORRÊA LIMA
Acórdão N°: 874457
EMENTA

MENSALIDADE. ADOÇÃO DE CRITÉRIO PARA
NULIDADE. OBSERVÂNCIA DO ÍNDICE DE REAJUSTE INDI
CADO POR AVALIAÇÃO ATUARIAL E PELO CONSELHO
DELIBERATIVO DO PROGRAMA.

Por outro lado, veja-se a ementa do julgamento do caso concreto no Tribunal de

origem atinente ao recurso especial afetado, o REsp N° 1.568.244/RJ, a demonstrar a
distinção de situações:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
23ª CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO Nº 0368327- 62.2013.8.19.0001
Agravante (Ré): MARIA DAS GRAÇAS SÁ
Agravada (Autora): SAMOC S.A – SOCIEDADE ASSISTENCIAL MÉDICA E

ODONTO CIRURGICA
Relator: Desembargador MURILO KIELING
EMENTA: Apelação cível. Decisão monocrática. Direito do Consumidor.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória c/c repetição de indébito.
Plano de saúde individual. Autora que se insurge contra os reajustes das
mensalidades em decorrência da mudança de faixa etária, aplicados
pela Ré, a partir do seu quinquagésimo nono aniversário. Nos contratos

de seguro de saúde, de trato sucessivo, os valores cobrados a título de
prêmio ou mensalidade guardam relação de proporcionalidade com o grau
de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto. Maior o risco,
maior o valor do prêmio. Nesse diapasão, parece óbvia a constatação que
quanto mais avançada a idade da pessoa, independentemente de estar ou
não ela enquadrada legalmente como idosa, maior é a probabilidade de
contrair problema que afete sua saúde. Há uma relação direta entre
incremento de faixa etária e aumento de risco de a pessoa vir a necessitar
de serviços de assistência médica. O Estatuto do Idoso, em seu art. 15, § 3º,
veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de
valores diferenciados em razão da idade". Entretanto, a incidência de tal
preceito não autoriza uma interpretação literal que determine,
abstratamente, que se repute abusivo todo e qualquer reajuste baseado em
mudança de faixa etária do idoso.

Diante de todo o exposto, assim como em face da inexistência de identidade entre a

questão a ser decidida nos autos do processo em epígrafe e a questão a ser decidida no
recurso especial afetado, vem o agravado, respeitosamente à presença de Vossa
Excelência, requerer o RECONHECIMENTO DE DISTINÇÃO, bem como o
prosseguimento do feito, conforme preconizado pelo legislador no § 9°, no Inciso IV,
do § 10° e no Inciso I, do § 12°, todos do artigo 1037 do NCPC.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Brasília-DF, 29 de junho de 2016.

OAB-DF 26594

(e-STJ Fl.593)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA
MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL intimado eletronicamente
do(a) Despacho / Decisão em 04/07/2016.
Termo gerado automaticamente pelo Sistema Justiça.
Brasília - DF, 04 de Julho de 2016

Documento eletrônico juntado ao processo em 04/07/2016 às 01:54:15 pelo usuário: SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS
(e-STJ Fl.594)
AREsp 831.012/DF
JUNTADA

CIÊNCIA PELO MPF .
Brasília, 07 de julho de 2016.

Documento eletrônico juntado ao processo em 07/07/2016 às 17:06:32 pelo usuário: LUIS CARLOS TRIGUEIRO ALMEIDA
__________________________________________
*Assinado por LUIS CARLOS TRIGUEIRO ALMEIDA
em 07 de julho de 2016 às 17:05:52
STJ-Petição Eletrônica (CieMPF) 00330067/2016 recebida em 05/07/2016 19:31:42 (e-STJ Fl.595)
MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL

PROCURADORIA GERAL DA REPÚBLICA
http://www.transparencia.mpf.mp.br/atuacao-funcional/consulta-judicial-e-extrajudicial informando o código 08BFD423.16D2318C.A74B377A.6593B952

CIEN/901E/16/MPF/PGR/HJ
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012/DF Terceira Turma
Documento assinado via Token digitalmente por HUMBERTO JACQUES DE MEDEIROS, em 05/07/2016 19:29. Para verificar a assinatura acesse
AGRAVANTE Caixa de Assistência À Saúde dos Empregados da Codevasf Casec
ADVOGADO Luiz Fernando Mouta Moreira e outro(s)
AGRAVADO Roberto Strazer Lima
ADVOGADO Roberto Strazer Lima (Em causa própria)
RELATOR Ministro Moura Ribeiro
1. O Ministério Público Federal toma, hoje, ciência da decisão que

determinou a devolução dos autos ao Tribunal de origem (e-STJ fls. 577-579).

Petição Eletrônica juntada ao processo em 07/07/2016 ?s 17:05:31 pelo usu?rio: LUIS CARLOS TRIGUEIRO ALMEIDA
HUMBERTO JACQUES DE MEDEIROS

Subprocurador-Geral da República
Documento eletrônico assinado digitalmente pelo Subprocurador-Geral da

República Humberto Jacques de Medeiros e arquivado na Procuradoria
Geral da República. Via autêntica, protegida por algoritmo de Hash,
encaminhada ao Superior Tribunal de Justiça.
AREsp nº 831.012/DF -WAFJ 1/1

Signatário(a): HUMBERTO JACQUES DE MEDEIROS NºSérie Certificado: 7120092076817699169
(e-STJ Fl.596)
AREsp 831.012/DF
JUNTADA

PROCURAÇÃO/SUBSTABELECIMENTO .

Documento eletrônico juntado ao processo em 10/08/2016 às 18:31:25 pelo usuário: VALÉRIA DE FÁTIMA SANTANA MELLO
__________________________________________
*Assinado por VALÉRIA DE FÁTIMA SANTANA MELLO
em 10 de agosto de 2016 às 18:31:22
Petição Eletrônica juntada ao processo em 10/08/2016 ?s 18:31:20 pelo usu?rio: VALÉRIA DE FÁTIMA SANTANA MELLO STJ-Petição Eletrônica (PROC) 00339265/2016 recebida em 13/07/2016 13:17:24 (e-STJ Fl.597)

(e-STJ Fl.598)
AREsp 831.012/DF
CONCLUSÃO
Faço estes autos conclusos para julgamento ao Exmo.

Senhor Ministro MOURA RIBEIRO (Relator) com petições nºs
310343/2016 e 315431/2016.
__________________________________________
*Assinado por MOEMA VIANA DE OLIVEIRA, Analista
Judiciário,
em 18 de agosto de 2016
(em 2 vol. e 0 apenso(s))
Signatário(a): MOEMA VIANA DE OLIVEIRA, COORDENADORIA DA TERCEIRA TURMA Assinado em: 18/08/2016 19:57:59
Código de Controle do Documento: DB2D70D8-F380-4FE1-81C5-579A56500CD0
(e-STJ Fl.599)

PET no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012 - DF (2015/0322439-9)

REQUERENTE : ROBERTO STRAZER LIMA
ADVOGADOS : EDVAL FREIRE JÚNIOR - DF042395
ROBERTO STRAZER LIMA (EM CAUSA PRÓPRIA) -
DF026594
REQUERIDO : CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
ADVOGADO : LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA E OUTRO(S) - DF018275
DESPACHO
Verifica-se que, por decisão de minha lavra, foi determinada a

devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a devida baixa nesta Corte, para que
lá permanecesse suspenso até a publicação do acórdão referente ao REsp nº
1.568.244/RJ, representativo da controvérsia, nos termos dos arts. 1.036, § 1º, e 1.037,
II, ambos do NCPC (e-STJ, fls. 577/579).
Na oportunidade, verificou-se que a questão de fundo trazida no
recurso especial apresentado por CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS
EMPREGADOS DA CODEVASF (CASEC) versa acerca da abusividade da cláusula
contratual do plano de saúde que prevê o reajuste da mensalidade em razão da
mudança de faixa etária do participante, temática que se encontrava afetada à
Segunda Seção do STJ, aguardando o julgamento do aludido recurso especial, da
relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, sob o rito dos recursos
repetitivos (Tema 952) e que, atualmente julgado e com aresto publicado no DJe
19/12/16.
ROBERTO STRAZER LIMA (ROBERTO) atravessou a petição nº
315431/2016, requerendo a distinção, com fundamento no art. 1.037, §§ 9º e 10, IV, do
NCPC, para que haja o regular processamento do feito, em virtude da inexistência de
identidade entre a questão a ser decidida nos presentes autos e a alusiva ao recurso
afetado.
Asseverou que, na espécie, a questão de fundo consiste na
abusividade da cláusula contratual que prevê reajuste de 83,73 % e de 74,85 %, ou
seja, em percentuais muito acima do apurado em Estudo de Avaliação Atuarial
(22,39%), elaborado pela própria operadora do plano de saúde e aprovado pelo
Conselho competente, mediante imposição unilateral de migração compulsória para
plano novo, sem qualquer acréscimo de cobertura, em violação ao artigo 23, da
RESOLUÇÃO NORMATIVA nº 85, de 7/12/2004, da ANS, seguida de cancelamento
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C<50818182245434@
Publicação no DJe/STJ nº 2253 de 03/08/2017. Código de Controle do Documento: 073B44AF-6C7B-40C2-9069-F97BA0AE7C5B
(e-STJ Fl.600)

pela operadora de plano anterior, de modo a impor o financiamento, pelo beneficiário,
da participação de terceiros nos planos por esta administrados.
Em observância ao art. 1.037, § 11, do NCPC, intime-se a CASAC
para, querendo, manifestar-se acerca da presente postulação, no prazo de 5 (cinco)
dias.
Publique-se.
Brasília, 1º de agosto de 2017.
MINISTRO MOURA RIBEIRO

Ministro
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C<50818182245434@
Publicação no DJe/STJ nº 2253 de 03/08/2017. Código de Controle do Documento: 073B44AF-6C7B-40C2-9069-F97BA0AE7C5B
(e-STJ Fl.601)
AREsp 831012/DF
PUBLICAÇÃO


*Assinado por JOÃO BATISTA OLIVEIRA DA SILVA
Documento eletrônico juntado ao processo em 03/08/2017 às 09:07:52 pelo usuário: JOÃO BATISTA OLIVEIRA DA SILVA
(e-STJ Fl.602)
AREsp 831.012/DF
JUNTADA

PETIÇÃO .
__________________________________________
*Assinado por ARTHUR XIMENES
Documento eletrônico juntado ao processo em 10/08/2017 às 17:28:20 pelo usuário: ARTHUR XIMENES
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO RELATOR MOURA RIBEIRO DA

3ª TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Agravo em Recurso Especial nº 831.012 - DF (2015/0322439-9)

(Nº. na origem 0030415-06.2014.8.07.0001)
Petição Eletrônica juntada ao processo em 10/08/2017 ?s 17:28:18 pelo usu?rio: ARTHUR XIMENES

DA CODEVASF - CASEC, já qualificada nos autos, por seus advogados
subscritores, nos autos da Ação de Anulação de Cláusula de Reajuste
cumulada com Obrigação de Fazer e Repetição de Indébito ajuizada
por ROBERTO STRAZER LIMA, vem, respeitosamente, perante V. Exa., em
virtude da r. decisão disponibilizada no dia 03 de agosto de 2017 que,
expor e requerer o que segue:
A agravante foi intimada para se manifestar sobre o pedido do

agravado, nos termos do art. 1.037, §9º do NCPC, para o
reconhecimento da distinção da afetação.

Como já esposado anteriormente nos autos (fls. 582 à 587), a

agravante CONCORDA COM A DISTINÇÃO DA AFETAÇÃO, mas
esclarece que NÃO CONCORDA COM A MOTIVAÇÃO DO
REQUERIMENTO DO AGRAVADO, pois o presente caso NÃO SE TRATA DE
REAJUSTE, mas de CANCELAMENTO DO PLANO ANTIGO e a migração
automática do recorrido e deus dependentes para NOVO PLANO, que
se encontra submetido a regras completamente diversas, quais sejam,
as dos arts. 17, §1º, 17-A, inciso IV e 30 da Lei 9.656/98.
Justamente por esta razão, inclusive, que a Agravante requereu a

nulidade do v. acórdão proferido pela 1ª Turma Cível do Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e Territórios vez que o referido julgado, dentre
outras omissões, em sentido diametralmente oposto ao das premissas
fáticas fixadas, tratou da questão como se ela envolvesse mero reajuste,
cuja regulamentação seria própria dos arts. 15, caput e parágrafo
único, 16, inciso XI, 17-A, §2º, inciso II, inciso V, §3º e 4º, 35-E, inciso IV, §1º,
inciso I, II, III, IV, V, §2º da Lei 9.656/98, O QUE NÃO É CORRETO.
Este equívoco, inclusive, acabou sendo admitido pelo v. acórdão

dos embargos de declaração, que reconheceu que a Agravante
procedeu ao cancelamento de planos e não ao reajuste.
Ora, o REAJUSTE não pode ser confundido com o CANCELAMENTO

do plano devidamente autorizado pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR.
Se o ponto central do Recurso Especial é justamente a anulação

do v. acórdão recorrido na origem por conta de omissão sobre esse
ponto, ou a sua reforma pela subsunção incorreta da situação fática
definida nas instâncias de origem (cancelamento) com normas de
outra situação (reajuste), não há dúvidas de que o caso “sub judice”
NÃO poderá ser afetado por conta do julgamento do REsp nº
1.568.244/RJ, da relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA.
Posto isto, diante da concordância expressa do agravado,

conforme os argumentos expostos, nos termos do §9º do art. 1.037 do
NCPC, REITERA para que seja acolhido o presente REQUERIMENTO DE

DISTINÇÃO, afastando-se a afetação do caso “sub judice” pelo o REsp

nº 1.568.244/RJ, da relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
ante a ausência de similitude jurídica e fática, para que seja dado
prosseguimento ao julgamento do presente Agravo e Recurso Especial
já interpostos (inciso I, do §12º do art. 1.037 do NCPC).
Termos em que
Pede deferimento.

OAB/DF 18.275
LUIZ FERNANDO PICORELLI

OAB/SP 312.942

(e-STJ Fl.606)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA
MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL intimado(a)

eletronicamente em 14/08/2017 do(a) Despacho / Decisão de fl.(s) 599
publicado(a) no DJe em 03/08/2017.
Brasília - DF, 14 de Agosto de 2017


(e-STJ Fl.607)
AREsp 831.012/DF
CONCLUSÃO

Senhor Ministro MOURA RIBEIRO (Relator) com petição.
__________________________________________
*Assinado por MOEMA VIANA DE OLIVEIRA, Analista
Judiciário,
em 17 de agosto de 2017
Signatário(a): MOEMA VIANA DE OLIVEIRA, COORDENADORIA DA TERCEIRA TURMA Assinado em: 17/08/2017 20:30:19
Código de Controle do Documento: 56DB31EF-99DF-416D-BE46-F7C68942CE1F
(e-STJ Fl.608)

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012 - DF (2015/0322439-9)

CODEVASF CASEC
DF026594
EMENTA

ESPECIAL MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. PLANO
COLETIVO DE SAÚDE. DISTINÇÃO RECONHECIDA. HIPÓTESE
QUE NÃO SE ENQUADRA NO JULGAMENTO DO RESP Nº
1.568.244/RJ. ART. 1.037, § 12, I, DO NCPC. PROSSEGUIMENTO
DO FEITO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO
VERIFICADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO
DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE.
PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. MAJORAÇÃO DA
MENSALIDADE. VALORES ABUSIVOS RECONHECIDOS NA
ORIGEM. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE O
AUMENTO SE BASEOU NOS PRINCÍPIOS DO MUTUALISMO E
SOCIALIZAÇÃO DOS CUSTOS, TAMPOUCO EM CRITÉRIOS
ATUARIAIS. REVISÃO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E
7, AMBAS DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL
CONHECIDO EM PARTE, E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.
DECISÃO
ROBERTO STRAZER LIMA (BENEFICIÁRIO) ajuizou ação de

anulação de cláusula de reajuste cumulada com obrigação de fazer e repetição de
indébito com pedido de antecipação de tutela contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF (CASEC).
Na inicial, pleiteou (i) a declaração de nulidade da cláusula abusiva de
reajuste das contribuições mensais do seu plano de saúde e de sua esposa; e (ii) a
condenação da demandada a aplicar às mensalidades dos aludidos planos de saúde o
percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), e a
restituir o indébito correspondente à diferença entre o desconto em folha de pagamento
e o montante das mensalidades reajustadas conforme pleiteado.
O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, antecipando
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
Signatário(a): PAULO DIAS DE MOURA RIBEIRO Assinado em: 11/10/2018 15:14:15
Publicação no DJe/STJ nº 2535 de 16/10/2018. Código de Controle do Documento: 34DFC9DA-9945-41AA-8B84-37FAE9A3BBC0
(e-STJ Fl.609)

parcialmente a tutela a fim de determinar que a CASEC deixasse de aplicar às
mensalidades dos planos de saúde do BENEFICIÁRIO e de sua esposa,
respectivamente, os percentuais de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por
cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta e cinco por cento), a partir do mês
seguinte à sua intimacão, na pessoa de seu advogado, mediante publicação na
imprensa oficial, sob pena de multa diária de R$50,00 (cinquenta reais), com
fundamento no art. 273 do Código de Processo Civil. (e-STJ, fls. 348/357).
A apelação interposta pela CASEC não foi provida pelo Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, nos termos da seguinte ementa:

PROGRAMA.
mencionada norma.
2. Revela-se abusivo e atentatório ã legislação brasileira o reajuste
Os embargos de declaração apresentados foram rejeitados (e-STJ, fls.

472/481).
Inconformada, a CASEC manejou recurso especial com fundamento no
art. 105, III, a e c, da CF, alegando, além de divergência interpretativa, violação dos
arts. (1) 535 do CPC/73, sob o argumento de negativa de prestação jurisdicional; (2) 13,
II, III, 15, parágrafo único, 16, XI, 17, § 1º, 17-A, § 2º, II, V, §§ 3º, 4º, 30, 35-E, III, IV, § 1º,
I, II, III, IV, V, § 2º, todos da Lei nº 9.656/98. Nesse tópico recursal, afirmou que não se
trata de reajuste, mas de cancelamento do plano antigo e transferência para o novo, na
condição de empregado da CODEVASF, mediante reestruturação e aumento do
número de faixas salariais; e, (3) 30, 31 e 51, IV, todos do CDC, 1º, II, 8º, § 1º, 10, § 3º,
16, VII, c, 19, § 3º, V, 34, § 1º, da Lei nº 9.656/98. Nesse particular, asseverou ser
inaplicável o CDC aos contratos coletivos de plano de saúde operados por entidade de
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.610)

autogestão.
O apelo nobre não foi admitido em virtude (i) da ausência de negativa
de prestação jurisdicional; (ii) da incidência das Súmulas nºs 211 do STJ e 282 do
STF; (iii) da aplicação da Súmula nº 83 do STJ no que se refere à incidência do CDC;
(iv) do óbice da Súmula nº 7 do STJ quanto à análise do caráter abusivo do reajuste; e
(v) de não estar demonstrado o dissídio interpretativo (e-STJ, fls. 532/536).
Nas razões do presente agravo em recurso especial, a CASEC (i)
insistiu na tese de omissão no julgado; (ii) sustentou não ser o caso de incidir a Súmula
nº 7, porque as questões postas no apelo nobre são unicamente de direito; (iii) alegou
ter havido o prequestionamento; (iv) disse que acórdão recorrido não está em
consonância com a jurisprudência desta Corte no que toca à aplicabilidade do CDC,
devendo ser afastada a Súmula nº 83 do STJ; e (v) afirmou ter demonstrado a
divergência jurisprudencial (e-STJ, fls. 538/549).
Em decisão de minha lavra, foi determinado o sobrestamento do feito
com base em julgamento afetado ao rito dos recursos repetitivos (e-STJ, fls. 577/579).
O BENEFICIÁRIO e a CASEC atravessaram petições de distinção, nos
termos do art. 1.037, § 9º, do NCPC, afirmando que o caso dos autos difere do
submetido ao julgamento do recurso representativo da controvérsia, qual seja, o REsp
nº 1.568.244/RJ, da relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (Tema 952)
[e-STJ, fls. 582/587, 589/592 e 603/605).
É o relatório.
Decido.
De saída, reconheço a distinção no caso e, tornando sem efeito a
decisão de e-STJ fls. 577/579, dou prosseguimento ao feito, nos termos do art. 1.037, §
12, I, do NCPC.
A insurgência não merece prosperar.

Inicialmente, vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se
refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são inaplicáveis ao caso
concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 2, aprovado pelo Plenário do
STJ na sessão de 9/3/2016:
Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/73 (relativos a

MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.611)

decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os
requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as
interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça.
(1) Da alegada negativa de prestação jurisdicional
De acordo com a jurisprudência desta Corte, a contradição ou

obscuridade remediáveis por embargos de declaração são aquelas internas ao julgado,
devido à desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão. Já a
omissão que enseja a apresentação de embargos declaratórios, consiste na falta de
manifestação expressa sobre algum fundamento de fato ou de direito apresentado
pelas partes.
Na hipótese dos autos, a matéria em exame foi enfrentada pela Corte
local de modo fundamentado e coerente, não se evidenciando o alegado vício. Houve,
na realidade, julgamento contrário à pretensão da CASEC, sem que se lhe possa
atribuir, contudo, a pecha de omissão.
Como consectário, afasta-se a existência do vício referido no arrazoado
especial.
(2) Entidades de autogestão e CDC
Na hipótese, o TJDFT ponderou que, mesmo considerando ser a

CASEC entidade de autogestão, não é de se afastar a aplicação do CDC ao caso, em
virtude da presença da relação de consumo (e-STJ, fls. 441 e 477/478).
Pois bem.
A alegação de que a legislação consumerista não se aplica aos planos
de saúde firmados com entidades de autogestão não afasta a força obrigatória do
contrato. Isso porque o pacto deve ser interpretado em conformidade com as regras do
Código Civil, notadamente o art. 423, a determinar que, quando houver no contrato de
adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deverá ser adotada a interpretação mais
favorável ao aderente. Nesse entendimento:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE

MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.612)

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS
MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL.
NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE
AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS
AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO
ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS
CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS.
IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO
CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR
ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS.
LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.
1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em
25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do
colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o
Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão
e se há abusividade na conduta da operadora, passível de
compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao
usuário final. 3.
O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida
eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão
monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos
repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de
Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado
por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de
autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do
usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois
as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em
favor do aderente.
6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e
respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da
saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é
dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento
indispensável ao usuário.
7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é
quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser
dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.
8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado
de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que
rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está
autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a
própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.
9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.613)

anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.
10. Recurso especial conhecido e não provido.
(REsp 1.639.018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira
Turma, DJe 2/3/2018)
(2) Do aumento da mensalidade
Na espécie, a Corte local compreendeu que a CASEC, embora tivesse

alegado que o aumento da contribuição se deu com base nos princípios do mutualismo
e da socialização dos custos, bem como em cálculo atuarial, ela não logrou demonstrar
referida afirmação.
A propósito, vejam-se os excertos do aresto combatido, externando
essas ponderações:
No caso em apreço, vislumbra-se pelo comunicado de fls. 204/206, no

qual a CASEC - CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS
EMPREGADOS DA CODEVASF informa ao autor sobre a migração
para os novos planos de saúde aprovados pelo Conselho Deliberativo
do Programa CODEVASF - SAÚDE e pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS, esclarecendo a diferença entre os valores
do plano antigo e do plano vigente, bem como destaca que o valor da
atual mensalidade foi calculado com base na faixa etária e na
respectiva faixa salarial.
Assim, a mensalidade do autor passou de R$ 234,35 (duzentos e
trinta e quatro reais e trinta e cinco centavos) para R$ 430,57
(quatrocentos e trinta reais e cinqüenta e sete centavos), enquanto
que a mensalidade de sua esposa passou de R$ 201,80 (duzentos e
um reais e oitenta centavos) para R$ 352,85 (trezentos e cinqüenta e
dois reais e oitenta e cinco centavos), a partir de 1o de setembro de
2014.
Com efeito, o Regulamento da CODEVASF-SAÚDE referente ao
Plano Médico Odontológico estabelece em sua cláusula 11.1 que
"o Plano Médico/Odontológico tem a sua formação de preço
preestabelecida, cujo valor da mensalidade é definida através de
tabela de mensalidade, que considera a faixa etária do
beneficiário e a faixa salarial do beneficiário titular" (fl. 54-v).
Com relação ao reajuste, o Regulamento dispõe na cláusula 12.1 que
"nos termos da legislação vigente, os valores das mensalidades serão
reajustados anualmente, de acordo com o percentual aprovado pelo
Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF Saúde, definido com
base em parecer atuarial, sendo aplicado na data-base de reajuste da
Casec (Agosto), calculados 2 meses antes de sua aplicação" (fl. 55).
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.614)

Contudo, no presente caso,o princípio pacta sunt servanda deve ser
mitigado, uma vez que a abusividade do reajuste pode ser constatada
pela própria análise dos percentuais cobrados pelo gestor do plano de
seus associados.
Pelo que se extrai dos autos, os planos de saúde do autor e de sua
esposa tiveram um reajuste de 83,73% e 74,85%, respectivamente.
Ora, tal discrepância, por si só, já se revela abusiva e atentatória a
legislação brasileira, na medida em que a variação do preço da
mensalidade acima evidenciada extrapola qualquer índice oficial de
reajuste vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliação Atuarial de 2014 (fls.
61/100), na qual a empresa de consultoria e administração em
saúde Salutis dispõe que "a recomendação é a de que sejam
aplicados percentuais de reajuste do Cenário 4, o qual
pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no período
prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos
anos seguintes" (fl. 92-v)
O referido Cenário 4 foi apresentado na Ata da 6a Reunião
Extraordinária do Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF-SAÚDE, realizada em 2 de junho de 2014 (fls. 58/60),
ao se definir os valores das novas tabelas a serem aplicadas a
partir da aprovação pela Agência Nacional de Saúde dos novos
planos de saúde da CODEVASF, definindo o indice de 22,39%
(vinte e dois vírgula trinta e nove por cento) para o ano de 2014
(fl. 58-v).
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-se
na faixa etária e na remuneração do participante, e baseou-se na
regra do mutualismo e em critérios atuariais, não produziu
qualquer prova apta a amparar tais alegações (e-STJ, fls. 441/442
- sem destaques no original).
Portanto, o tribunal de origem afastou a majoração das mensalidades

porque a CASEC não comprovou que ela teria respeitado a regra do mutualismo e os
critérios atuariais.
A CASEC, por sua vez, asseverou que o incremento no valor da
contribuição decorreu do cancelamento do plano antigo e transferência para um novo,
mediante reestruturação e aumento do número de faixas salariais.
Dessarte, para cotejar essas razões com a conclusão da Corte local,
nesse aspecto, seria necessário analisar o contrato e revisitar o contexto
fático-probatório, procedimento vedado pelas Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.
A propósito, confiram-se, mutatis mutandis, os seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.615)

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE NÃO
RECONHECIDA. REEXAME DE PROVAS E DA RELAÇÃO
CONTRATUAL ESTABELECIDA. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
2. "É possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a
mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os
padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por
aumento de sinistralidade". (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP,
Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA
TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015). Aplicação da
Súmula 83/STJ.
2. Na espécie, o acórdão, à luz do contrato entabulado entre
as partes e dos reajustes promovidos pela operadora do plano
de saúde, não reconheceu a abusividade do reajuste do plano de
saúde amparado nas provas e no contrato firmado entre as
partes. A reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição
de suas premissas, impõem reexame de todo âmbito da
relação contratual estabelecida e incontornável incursão no
conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas
Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1.483.244/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 23/2/2017)
AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART.
535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE
COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS
NºS 5 E 7/STJ.
1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de
origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a
controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à
hipótese.
2. É possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a
mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os
padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por
aumento de sinistralidade.
3. Tendo a Corte de origem afastado a abusividade do reajuste
aplicado com base nas provas dos autos e no contrato firmado
entre as partes, a revisão de tal entendimento esbarra nos
óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior tribunal de Justiça.
(AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 10/6/2015)
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.616)
Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5º, do NCPC c/c o

art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda nº 22 de
16/3/2016, DJe 18/3/2016), CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTE do
recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO.
Por fim, advirta-se que eventual recurso interposto contra este julgado
estará sujeito às normas do NCPC, inclusive no que tange ao cabimento de multa (arts.
1.021, § 4º e 1.026, § 2º).
Publique-se.
Intime-se.

Ministro
MR44/MR23
AREsp 831012 C542065449524092023191@ C7404=0209506230@
(e-STJ Fl.617)
AREsp 831012/DF
PUBLICAÇÃO


em 16 de outubro de 2018 às 08:56:10

PROCURADORIA GERAL DA REPUBLICA
Documento assinado via Token digitalmente por ANTONIO CARLOS SIMOES MARTINS SOARES, em 17/10/2018 11:04. Para verificar a assinatura acesse
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012/DF
CODEVASF CASEC
RELATOR : EXMO. SR. MINISTRO MOURA RIBEIRO
O Ministério Público Federal está ciente da decisão de fls. 608/616 e-STJ.
http://www.transparencia.mpf.mp.br/validacaodocumento. Chave 711368A5.648524D4.3AECE3A0.017989C0

Petição Eletrônica juntada ao processo em 17/10/2018 ?s 11:06:22 pelo usu?rio: SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS
ANTONIO CARLOS MARTINS SOARES


Signatário(a): ANTONIO CARLOS SIMOES MARTINS SOARES:254:61125695749 NºSérie Certificado: 884710135435988184 Pág. 1 de 1
(e-STJ Fl.619)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA

Brasília - DF, 26 de Outubro de 2018


(e-STJ Fl.620)
AREsp 831.012/DF
JUNTADA

AGRAVO INTERNO .

Documento eletrônico juntado ao processo em 30/10/2018 às 19:08:16 pelo usuário: AMARILDO FURTADO GOMES
__________________________________________
*Assinado por AMARILDO FURTADO GOMES
em 30 de outubro de 2018 às 19:08:15
STJ-Petição Eletrônica (AgInt) 00636345/2018 recebida em 30/10/2018 17:22:33 (e-STJ Fl.621)
Central do Processo Eletrônico

Petição Incidental
Autor do Documento
Autor: LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA
CPF: 70062757768 OAB: DF0018275
Data de Recebimento do Documento no STJ

Data: 30/10/2018 Hora: 17:22:31
Peticionamento
SEQUENCIAL: 3377850
Processo: AREsp 831012 (2015/0322439-9)
Tipo de Petição: AGRAVO INTERNO
Parte peticionante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
CASEC
Nome do Arquivo Tipo Hash

Agravo Interno no Agravo no RESP - CASEC x Petição A9FC1DF7A2FF4A9935847DA2231848FC0C
Roberto Strazer Lima.pdf B24CDD
Documento assinado eletronicamente nos termos do Art. 1º. § 2º., Inciso III, alínea “b”, da Lei
Petição Eletrônica juntada ao processo em 30/10/2018 ?s 19:08:13 pelo usu?rio: AMARILDO FURTADO GOMES
11.419/2006.
A exatidão das informações transmitidas é da exclusiva responsabilidade do peticionário (Art. 12 da

Resolução STJ//GP N. 10 de 6 de outubro de 2015).
Os dados contidos na petição podem ser conferidos pela Secretaria Judiciária, que procederá sua
alteração em caso de desconformidade com os documentos apresentados, ficando mantidos os
registros de todos os procedimentos no sistema (Parágrafo único do Art. 12 da Resolução STJ
10/2015 de 6 de outubro de 2015)

Signatário(a): LUIZ FERNANDO MOUTA MOREIRA CPF: 70062757768
Recebido em 30/10/2018 17:22:33
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO RELATOR DA TERCEIRA

TURMA DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
“A CASEC não tem finalidade lucrativa”
AREsp nº. 831012/ DF (2015/0322439-9)

DA CODEVASF - CASEC, já qualificada nos autos, nos autos da Ação de
Anulação de Cláusula de Reajuste cumulada com Obrigação de Fazer

e Repetição de Indébito ajuizada por ROBERTO STRAZER LIMA, vem, por
meio de seu advogado infra-assinado, respeitosamente, perante V.
Exa., não concordando “data maxima venia” com a r. decisão de fls.
que conheceu em parte e não deu provimento ao Recurso Especial,
com fulcro no art. 1.021 do CPC e 259 e seguintes do RISTJ, interpor
AGRAVO INTERNO, pelos motivos de fato e de direito que a seguir passa
a expor.
Termos em que,
Pede Deferimento.
Luiz Fernando Mouta Moreira

OAB/DF 18.275

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
RAZÕES DE AGRAVO
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA

CODEVASF - CASEC
AGRAVADO: ROBERTO STRAZER LIMA.
ORIGEM: 1ª TURMA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL

E DOS TERRITÓRIOS.
AGRAVO NO RESP Nº. 831012/ DF

(2015/0322439-9) - AÇÃO DE ANULAÇÃO DE CLÁUSULA DE REAJUSTE
CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPETIÇÃO DE INDÉBITO Nº.
0030415-06.2014.8.07.0001 (2014.01.1.126660-8)
Colendo Superior Tribunal de Justiça,
Egrégia turma,
Ínclitos ministros!
Trata-se de agravo interposto contra a decisão que conheceu em

parte e negou provimento ao Recurso Especial interposto nos seguintes
termos:
“De saída, reconheço a distinção no caso e, tornando sem efeito a decisão de

e-STJ fls. 577/579, dou prosseguimento ao feito, nos termos do art. 1.037, § 12, I,
do NCPC.
A insurgência não merece prosperar.
Inicialmente, vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se refere aos
requisitos de admissibilidade dos recursos, são inaplicáveis ao caso concreto
ante os termos do Enunciado Administrativo nº 2, aprovado pelo Plenário do STJ
na sessão de 9/3/2016: [...]
(1) Da alegada negativa de prestação jurisdicional
De acordo com a jurisprudência desta Corte, a contradição ou obscuridade
remediáveis por embargos de declaração são aquelas internas ao julgado,
devido à desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria
decisão. Já a omissão que enseja a apresentação de embargos declaratórios,
consiste na falta de manifestação expressa sobre algum fundamento de fato
ou de direito apresentado pelas partes.
Na hipótese dos autos, a matéria em exame foi enfrentada pela Corte local de
modo fundamentado e coerente, não se evidenciando o alegado vício.
Houve, na realidade, julgamento contrário à pretensão da CASEC, sem que se
lhe possa atribuir, contudo, a pecha de omissão.
Como consectário, afasta-se a existência do vício referido no arrazoado
especial.

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
(2) Entidades de autogestão e CDC

Na hipótese, o TJDFT ponderou que, mesmo considerando ser a CASEC
entidade de autogestão, não é de se afastar a aplicação do CDC ao caso,
em virtude da presença da relação de consumo (e-STJ, fls. 441 e 477/478).
Pois bem.
A alegação de que a legislação consumerista não se aplica aos planos de
saúde firmados com entidades de autogestão não afasta a força obrigatória
do contrato.
Isso porque o pacto deve ser interpretado em conformidade com as regras do
Código Civil, notadamente o art. 423, a determinar que, quando houver no
contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deverá ser adotada
a interpretação mais favorável ao aderente. Nesse entendimento: [...]
(2) Do aumento da mensalidade
Na espécie, a Corte local compreendeu que a CASEC, embora tivesse
alegado que o aumento da contribuição se deu com base nos princípios do
mutualismo e da socialização dos custos, bem como em cálculo atuarial, ela
não logrou demonstrar referida afirmação.
A propósito, vejam-se os excertos do aresto combatido, externando essas
ponderações: [...]
Portanto, o tribunal de origem afastou a majoração das mensalidades porque
a CASEC não comprovou que ela teria respeitado a regra do mutualismo e os
critérios atuariais.
A CASEC, por sua vez, asseverou que o incremento no valor da contribuição
decorreu do cancelamento do plano antigo e transferência para um novo,
Dessarte, para cotejar essas razões com a conclusão da Corte local, nesse
aspecto, seria necessário analisar o contrato e revisitar o contexto fático-
probatório, procedimento vedado pelas Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.
A propósito, confiram-se, mutatis mutandis, os seguintes julgados: [...]
Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5º, do NCPC c/c o art. 253
do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda nº 22 de
16/3/2016, DJe 18/3/2016), CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTE do
recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO.
Por fim, advirta-se que eventual recurso interposto contra este julgado estará
sujeito às normas do NCPC, inclusive no que tange ao cabimento de multa
(arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º).[...]”
Entretanto, como a seguir se verá, não há dúvidas de que a r.

decisão agravada merece reforma, devendo ser admitido o Recurso
Especial.
RAZÕES DE REFORMA DA R. DECISÃO AGRAVADA
INAPLICABILIDADE DO CDC AO CASO – AFASTAMENTO NA NULIDADE DO

ACÓRDÃO?
Na linha da súmula 608 do STJ, que afirma que o CDC não se

aplica sobre as relações entre autogestão e os seus beneficiários, a r.

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
decisão agravada reconheceu a inaplicabilidade do CDC, mas

manteve o acórdão de 2ª instância sob a justificativa de que isto não
afastaria os dispositivos relativos aos contratos de adesão previsto no
CC.
Não é bem assim.
Reconhecido que o acórdão estadual julgou o caso com base no

CDC, isto é, avaliou os fatos e provas de acordo EXCLUSIVAMENTE com
o CDC, o resultado deveria ser a decretação de NULIDADE do acórdão
recorrido, e não a sua manutenção.
Nesse sentido, aliás, tem entendido o Superior Tribunal de Justiça:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO
CONFIGURADA.
1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB,
Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016,
firmou o entendimento no sentido de que "não se aplica o Código de Defesa
do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de
autogestão, por inexistência de relação de consumo".
2. Tendo a Corte local decidido a causa exclusivamente à luz do Código de
Defesa do Consumidor, fica prejudicada a análise das questões suscitadas das
razões do recurso especial, de modo que é necessário o retorno dos autos à
Corte de origem, para novo julgamento do recurso de apelação, ante a

vedação da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e
provas (Súmulas 5 e 7 do STJ).
(STJ; AgInt no AREsp 943.838/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA
TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 27/06/2017) – (destacamos)
Como se observa pelo v. acórdão que julgou o apelo, TODA A

ANÁLISE DOS FATOS E PROVAS FOI FEITA COM BASE NO CDC, não
havendo sequer uma linha que trate dos arts. 423 e 424 do CC.
Não bastasse isso, mas basta, a relação de consumo NÃO se

confunde com o contrato de adesão, para o qual só existe proteção
especial quanto a renúncia antecipada à natureza do negócio, e na
existência de cláusulas ambíguas e contraditórias, o que NÃO é o caso.

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
O caso aqui envolve a criação de NOVOS produtos conforme

decido em assembleia com a ampla participação dos beneficiários!
Assim, nas relações cíveis, só é possível a revisão de prestações

diante de fatos imprevisíveis e extraordinários (art. 317 e 478 do CC), o
que aqui não ocorreu!
Por isso, a r. decisão monocrática precisa ser reformada para que

os autos sejam devolvidos à instância inferior, e os ilustres
Desembargadores do Egrégio TJDFT verifique se, à luz do CC, há de fato
motivo para a revisão contratual.
Certamente, de acordo com o CC e a análise devida dos fatos e

provas, se concluirá que não houve qualquer abusividade!
Portanto, deverá ser reformada a r. decisão agravada, para que

se ANULE o v. acórdão recorrido na origem, com a devolução dos autos
para a instância inferior, de modo que o egrégio TJDFT analise o caso
“sub judice” a luz do CC.

Além disso, a r. decisão monocrática afirma que não teria

ocorrido violação ao art. 535, inciso II do CPC pelo fato de que a
decisão teria sido suficientemente fundamentada.
Ocorre o v. acórdão recorrido NÃO FOI DEVIDAMENTE

FUNDAMENTADO, tanto que o caso foi tratado como REAJUSTE, quando
se trata de CANCELAMENTO DO PLANO ANTIGO e realização de NOVOS
PLANOS, o que está submetido a regras completamente diversas.
Além disso, não foi analisado o fato de que aos planos de saúde
DE NATUREZA COLETIVA da agravante não se aplicam as limitações
prevista no arts. 1º, inciso II, 13, incisos II e III e artigo 35-E da Lei nº.
9.656/98, conforme já entendido pelo próprio Colendo STJ.

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
Também não foi analisado o fato de que O REAJUSTE (QUE NÃO

FOI REALIZADO) NO PERCENTUAL DE 22,19% HAVIA SIDO RECOMENDADO
PARA TODOS EM EMPREGADOS DE TODAS AS FAIXAS SALARIAIS, o que
poderia inviabilizar o custeio do plano por parte de muitos
trabalhadores.
E não foi verificado o fato de que o próprio relatório elaborado

por consultoria atuarial especializada (fls. 179 a 184) indica
expressamente que O PLANO COLETIVO ANTERIOR ERA DEFASADO, pois
era baseado em apenas 03 faixas salariais do ano de 2000 e que muitos
empregados com baixa renda acabavam sendo excluídos por
inadimplência ou mesmo não ingressavam nos planos da CASEC.
Além disso, não foi averiguado o fato de que o agravado só está

sendo obrigado a pagar os valores de R$ 430,57 e R$ 352,87 porque sua
remuneração mensal, na ordem de R$ 27.000,00 (posição em agosto de
2014) superava o teto do plano de saúde (R$ 12.000,00).
Finalmente, não foi verificado o fato de que a criação de novos

planos FOI APROVADA PELOS REPRESESENTANTES DOS PRÓPRIOS
BENEFICIADOS conforme decisão de órgão colegiado superior
composto por representantes da CODEVASF do qual o agravado
participava.
Daí se nota que não há como concluir que o v. acórdão recorrido

é suficientemente fundamentado pois, mesmo após a oposição de
embargos de declaração, manteve-se conclusões relativas A FATOS
QUE NÃO CORRESPONDIAM A HIPÓTESE TRATADA (CANCELAMENTO).
Inclusive, tão clara é a falta de fundamentação suficiente, que os

argumentos ventilados pela agravante foram considerados pelo voto
divergente proferido pelo Desembargador Teófilo Caetano (fls. 315 a
321) que, ao efetivamente enfrenta-las, CHEGOU A CONCLUSÃO

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
Em outras palavras, está claro que o v. acórdão do egrégio TJDFT

foi omisso quanto a vários pontos, e por isso merece ser anulado.
Portanto, deverá ser reformada a r. decisão agravada, com a

nulidade do v. acórdão do egrégio TJDFT, para que haja a devida
analise dos pontos ventilados pela recorrente.
AUSÊNCIA DE PRETENSÃO DE REVISÃO DE MATÉRIA DE FATOS E PROVAS
Finalmente, afirma a r. decisão agravada que verificar se de fato

houve abusividade, e se houve cancelamento de plano antigo e
criação de planos novos, haveria a necessidade do revolvimento do
conjunto probatório, em violação ao enunciado da Súmula 7 do C. STJ.
Não é bem assim.
A própria r. decisão agravada admite que o presente caso

envolve uma autogestão, em que por natureza os próprios beneficiários
participam da administração e da gestão, justamente para manter os
seus custos baixos.
Além disso, o v. acórdão recorrido na origem menciona

expressamente: a) (fls. 313) os valores das mensalidades antigas (R$

234,35 e R$ 201,80) e das mensalidades novas (R$ 430,57 e R$ 352,85); b)
a diferença entre as mensalidades dos planos antigos e novos (83,73% e
74,85%); c) o índice indicado pela Avaliação Atuarial e pelo Conselho
Deliberativo da Administradora (22,39%) e, outras questões importantes
ao deslinde da questão.
Isto demonstra, a toda evidência, que os elementos importantes

para o julgamento da lide estão de forma explícita ou implícita
(conforme considerações acima) no próprio v acórdão recorrido, sendo
absolutamente dispensável a reanálise de matéria fática.
E, ultrapassada a violação ao art. 535, todas as questões

implicitamente importantes ao julgado devem ser consideradas

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
prequestionadas, inclusive o fato de que não houve reajuste, mas a

criação de planos novos.
Nesse sentido, aliás, o Colendo STJ entendeu perfeitamente

possível a criação de planos novos por autogestão para manter a
higidez do plano, deixando claro que o usuário não possui direito
adquirido ao modelo de custeio antigo:
“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE

AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO.
SUBSTITUIÇÃO. PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA
CONTRIBUIÇÃO. POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE
FINANCEIRA DA OPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL
Nº 616/2012. LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES.
GESTÃO COMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO.
TOMADA DE DECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE
CONTRIBUIÇÕES. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. [...]
3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se
aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde
administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação
de consumo.
4. Nos planos coletivos, a ANS restringe-se a monitorar o mercado, de modo
que os parâmetros para a majoração das contribuições são decorrentes da
livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, possuidora
de maior poder de negociação.
5. Na hipótese, a GEAP fazia uso de metodologia defasada para o custeio dos
planos de saúde colocados à disposição dos beneficiários, qual seja, havia tão
somente a cobrança de preço único para todos os usuários. Isso causou, ao

longo do tempo, grave crise financeira na entidade, visto que tal modelo
tornava os planos de assistência à saúde atrativos para a população mais
idosa e menos atrativos para a população jovem, o que acarretou o
envelhecimento da base de beneficiários e a aceleração do crescimento das
6. Após intervenção da PREVIC na instituição e parecer da ANS no sentido da
impossibilidade da continuidade da anterior forma de custeio, amparada em
estudos atuariais, e para evitar a sua ruína, a GEAP, através do seu Conselho
Deliberativo paritário (CONDEL), aprovou diversas resoluções para atualizar o
custeio dos respectivos planos de saúde, culminado com a aprovação da
Resolução nº 616/2012, adotando nova metodologia, fundamentada no
cruzamento de faixas etárias e de remuneração, a qual foi expressamente
aprovada pela autarquia reguladora.
7. Não ocorreu reajuste discriminatório e abusivo da mensalidade pelo simples
fato de a usuária ser idosa, mas a majoração do preço ocorreu para todos os
usuários, em virtude da reestruturação do plano de saúde que passou a adotar
novo modelo de custeio.
Necessidade de substituição do ‘preço único’ pela precificação por faixa
etária, com amparo em estudos técnicos, a fim de restabelecer a saúde

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
financeira dos planos de saúde geridos pela entidade, evitando-se a

descontinuidade dos serviços da saúde suplementar.
Descaracterização de alteração unilateral de preços pela operadora, cuja
gestão é compartilhada (composição paritária entre os conselheiros escolhidos
pelos patrocinadores e os eleitos pelos beneficiários). Participação dos próprios
usuários nas questões atinentes à política assistencial e à forma de custeio do
plano.
8. Não se constata nenhuma irregularidade no procedimento de redesenho do
sistema de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, devendo ser
reconhecida a legalidade da Resolução nº 616/2012.
Tampouco foi demonstrada qualquer abusividade no reajuste das
mensalidades efetuados conforme a faixa etária do usuário.
9. Este Tribunal Superior já decidiu que, respeitadas, no mínimo, as mesmas
condições de cobertura assistencial (manutenção da qualidade e do
conteúdo médico-assistencial da avença), não há direito adquirido a modelo
de plano de saúde ou regime de custeio, podendo o estipulante e a
operadora redesenharem o sistema para evitar o seu colapso (exceção da
ruína), desde que não haja onerosidade excessiva ao usuário ou a
discriminação ao idoso.[...]”
(STJ; REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA
Veja que o referido caso não apenas deixou de aplicar o CDC,

como também não aplicou os dispositivos relativos ao contrato de
adesão, justamente pela situação peculiar da autogestão!
Se o precedente acima pode chegar a tal conclusão, está claro

que o mesmo deve ocorrer no caso “sub judice”, que envolve questões
que em sua essência SÃO PURAMENTE DE DIREITO e que sequer se

referem a fatos.
Vale destacar que não se discute aqui se a diferença de valores

dos planos antigos e novos é abusiva ou não, ou se tal quantia
representa um ônus excessivo ao agravado.
O que se discute, a bem da verdade, é se há diferença entre

reajuste e a criação de um produto novo, se tal diferente repercute
inclusive na aplicação de regras legais distintas.
Discute-se ainda se é justo que um beneficiário com alto salário

possa questionar um valor baseado em critérios a que estão submetidos
todos os demais, formado por assembleia, e dentro de um conceito de
mutualismo e solidariedade, conforme os ditames do CC.

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
Certamente, o C. STJ concluirá que houve equívoco na

conclusão do TJDFT quanto a suposta abusividade, uma vez que não há
que se falar em abusividade quando o próprio destinatário participa
das mudanças implementadas no plano.
Assim, cai por terra a alegação de violação a Súmula 7 do C. STJ,

uma vez que não há qualquer necessidade de análise de matéria
fática ou de provas para que seja admitido o presente Recurso Especial.
Consequentemente, deverá ser julgada improcedente ação e

rechaçada a suposta abusividade dos valores do novo plano de saúde,
bem como o afastamento de eventual ressarcimento de valores
supostamente pagos a maior
DO PEDIDO
Isto posto, serve a presente para requerer a V. Exa. que:
a) Que o ilustre Ministro Relator RECONSIDERE a r. decisão

agravada (art. 1.021, §2º do CPC) com o afastamento do não
conhecimento e não provimento do recurso, dando provimento

ao agravo e ao recurso especial;
b) Caso não reconsiderada a r. decisão agravada, o que não se

acredita, deverá o presente agravo ser encaminhado para a
mesa da Colenda 3ª Turma deste ilustre Superior Tribunal de
Justiça para que o presente recurso SEJA PROVIDO com a
finalidade de que seja REFORMADA a r. decisão agravada para
que seja DADO PROVIMENTO ao agravo e ao recurso especial
interpostos, e: i) ANULADO o v. acórdão do egrégio TJDFT ante a
inaplicabilidade do CDC e a violação ao art. 535 do antigo CPC;
ii) ou ao menos REFORMADO o referido acórdão para que seja
julgada improcedente ação e rechaçada a suposta
abusividade dos valores do novo plano de saúde, bem como o
10

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
afastamento de eventual ressarcimento de valores

supostamente pagos a maior.
Termos em que,
Pede Deferimento.

OAB/DF 18.275
11

Recebido em 30/10/2018 17:22:33
(e-STJ Fl.633)
AREsp 831012/DF
PUBLICAÇÃO

Eletrônico/STJ em 31/10/2018 a Vista ao Agravado para
Impugnação do AgInt e considerada publicada na data abaixo
mencionada, nos termos do artigo 4º, § 3º, da Lei
11.419/2006.
Brasilia, 05 de novembro de 2018
_______________________________________
em 05 de novembro de 2018 às 09:25:46
(e-STJ Fl.634)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA

eletronicamente em 16/11/2018 do(a) Vista Ao Agravado Para
Impugnação do Agint publicado(a) no DJe em 05/11/2018.
Brasília - DF, 16 de Novembro de 2018


(e-STJ Fl.635)
AREsp 831.012/DF
JUNTADA

IMPUGNAÇÃO .
Brasília, 06 de dezembro de 2018.

Documento eletrônico juntado ao processo em 06/12/2018 às 19:51:08 pelo usuário: CHAYENNE XIMENES ALVES FERREIRA
__________________________________________
*Assinado por CHAYENNE XIMENES ALVES FERREIRA
em 06 de dezembro de 2018 às 19:51:07
STJ-Petição Eletrônica (IMP) 00687824/2018 recebida em 22/11/2018 16:08:55 (e-STJ Fl.636)

Autor do Documento
Autor: EDVAL FREIRE JUNIOR
CPF: 62111175587 OAB: BA0014405

Data: 22/11/2018 Hora: 16:08:55
Peticionamento
SEQUENCIAL: 3426939
Processo: AREsp 831012 (2015/0322439-9)
Tipo de Petição: CONTRAMINUTA AO ARE
Parte peticionante: ROBERTO STRAZER LIMA

RobertoStrazer_Resposta_Ag_Ag_REsp.pdf Petição 320CB0EDA1A549028FB478D4EAE0E377DA
4F8683
Petição Eletrônica juntada ao processo em 06/12/2018 ?s 19:51:06 pelo usu?rio: CHAYENNE XIMENES ALVES FERREIRA
11.419/2006.


Signatário(a): EDVAL FREIRE JUNIOR CPF: 62111175587
Recebido em 22/11/2018 16:08:55
EXCELENTÍSSIMO SENHO MINISTRO MOURA RIBEIRO, DA TERCEIRA TURMA DO SUPERIOR

TRIBUNAL DE JUSTIÇA, RELATOR DO AREsp nº 831.012-DF (2015/0322439-9).
Processo nº: AREsp 831.012-DF (2015/0322439-9)

Relator: Ministro MOURA RIBEIRO
Agravante: Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da Codevasf - Casec
Agravado: Roberto Strazer Lima
A ROBERTO STRAZER LIMA, neste ato por seu(s) procurador(es) e advogado(s)

infrafirmado(s), vem à presença de Vossa Excelência, nos autos do Processo nº 0030415-
06.2014.8.07.0001 (CNJ) – AÇÃO ANULATÓRIA, interposta em face da CAIXA DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF – CASEC, com fundamento no art.
1.021 do CPC e 259 e seguintes do RI/STJ, para oferecer RESPOSTA ao AGRAVO INTERNO
interposto pela ré, consoante as contrarrazões em apenso.
Requer a Vossa Excelência que a decisão agravada seja mantida e, após o seu
regular processamento, os autos sejam remetidos à Turma, para julgamento.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília/DF, 20 de novembro 2018.
EDVAL FREIRE JÚNIOR

OAB-DF 42.395
OAB-BA 14.405

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
CONTRARRAZÕES AO AGRAVO INTERNO

Processo nº: AREsp 831.012-DF
Relator(a): Ministro MOURA RIBEIRO
Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
Colenda Turma,
Excelentíssimos Senhores Ministros,
Trata-se de agravo interno interposto pela ré diante da decisão proferida pelo

Excelentíssimo Senhor Ministro Relator, a qual conheceu o agravo da ré para conhecer em
parte o recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento.
1) TEMPESTIVIDADE
Nos termos do art. 1.003, § 5º, c/c art. 1.070, todos do CPC, e do art. 259, §
3º, do RI/STJ, o autor oferece a presente resposta àquele recurso, devidamente tempestiva,
eis que a decisão agravada foi considerada publicada no DJ-e de 05.11.2018 (segunda-feira),
conforme certidão à fl. 633 (e-STJ), dispondo a parte do prazo de 15 (quinze) dias úteis para
responder (art. 214 do CPC), vencendo-se então apenas no dia 27.11.2018 (terça-feira),
demonstrando aqui que o mesmo não deve ser conhecido e, no mérito, impõe-se o seu
desprovimento.
2) PRELIMINARMENTE
2.1) AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL
Destarte, reza o art. 932, III, do CPC que incumbe ao relator não conhecer de
recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os
fundamentos da decisão recorrida.
Trata-se do requisito de admissibilidade que impõe ao recorrente a

impugnação específica dos fundamentos – de fato e de direito – da decisão judicial
impugnada. Impede-se assim um recurso “genérico”, em que a parte pede uma nova decisão
ao Tribunal sem indicar os motivos específicos que a levam a pedir essa nova decisão.
A agravante não refutou os fundamentos da decisão atacada, resumindo-se a

reiterar os argumentos lançados nas razões do recurso especial. Nessa linha, constata-se

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
violação ao princípio da dialeticidade dos recursos, uma vez a recorrente não impugnou os
fundamentos lançados pela decisão agravada.
Desta forma, como não impugnou especificamente as razões do decisum

recorrido, ausente a regularidade formal, por ofensa ao princípio da dialeticidade, o que
implica a ausência de pressuposto extrínseco de admissibilidade, impondo-se o não
conhecimento do presente agravo interno.
Há, portanto, incidência dos obstáculos intransponíveis da Súmula 283 do

STF , pois o decisum recorrido decidiu a questão sob mais de um fundamento, mas o
1
presente recurso não abarca todos eles, e também a barreira da Súmula 284 do STF2.
Como já se decidiu:
(...) Assentando-se, o acórdão do Tribunal inferior, em vários fundamentos,

impõe-se, ao recorrente, o dever de impugnar todos eles, de maneira
necessariamente abrangente, sob pena de, em não o fazendo, sofrer a
consequência processual da inadmissibilidade do recurso extraordinário
(Súmula 283/STF), eis que a existência de fundamento inatacado revela-se apta a
conferir, à decisão recorrida, condições suficientes para subsistir
autonomamente. [RE 853.412 AgR, rel. min. Celso de Mello, 2ª T, j. 3-3-2015,
DJE 57 de 24-3-2015.]
2. A ausência de impugnação específica de um dos fundamentos nodais do

acórdão recorrido enseja o não-conhecimento do recurso extraordinário,

incidindo, o enunciado da Súmula 283 do STF, verbis: É inadmissível o recurso
extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento
suficiente e o recurso não abrange todos eles. 3. É que configura princípio básico
da disciplina dos recursos o dever que tem o recorrente de impugnar as razões
da decisão atacada, por isso que deixando de fazê-lo, resta ausente o requisito de
admissibilidade consistente na regularidade formal, o que à luz da Súmula
283/STF, conduz ao não-conhecimento do recurso interposto. 4. Os princípios da
legalidade, do devido processo legal, da ampla defesa e do contraditório, da
motivação das decisões judiciais, bem como os limites da coisa julgada, quando a
verificação de sua ofensa dependa do reexame prévio de normas
infraconstitucionais, revelam ofensa indireta ou reflexa à Constituição Federal, o
que, por si só, não desafia a abertura da instância extraordinária. Precedentes. 5.
Agravo regimental a que se nega provimento. [AI 846.446 AgR, rel. min. Luiz
Fux, 1ª T , j. 13-9-2011, DJE 185 de 27-9-2011.]
Veja-se que acórdão recorrido decidiu a demanda por esses fundamentos,

inatacados pelo agravante, que não infirmou as suas razões:
1 Súmula 283/STF: É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de
um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles.
2 Súmula 284/STF: É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não
permitir a exata compreensão da controvérsia.

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
Pelo que se extrai dos autos, os planos de saúde do autor e de sua esposa tiveram um
reajuste de 83,73% e 74,85%, respectivamente.
Ora, tal discrepância, por si só, já se revela abusiva e atentatória a legislação

brasileira, na medida em que a variação do preço da mensalidade acima evidenciada
extrapola qualquer índice oficial de reajuste vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliação Atuarial de 2014 (fls. 61/100), na qual a
recomendação é a de que sejam aplicados percentuais de reajuste do Cenário 4,
o qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no período
prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos
seguintes" (fl. 92-v)
O referido Cenário 4 foi apresentado na Ata da 6ª Reunião Extraordinária do

Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE, realizada em 2 de junho de
2014 (fls. 58/60), ao se definir os valores das novas tabelas a serem aplicadas a partir
da aprovação pela Agência Nacional de Saúde dos novos planos de saúde da
CODEVASF, definindo o índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento)
para o ano de 2014 (fl. 58-v).
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-se na faixa etária e na

remuneração do participante, e baseou-se na regra do mutualismo e em critérios
atuariais, não produziu qualquer prova apta a amparar tais alegações.
A questão foi dirimida de forma adequada na r. sentença, consoante o trecho da

fundamentação a seguir transcrito:
Em verdade, as provas constantes dos autos indicam que os percentuais

de 83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e
quatro vírgula oitenta e cinco por cento) foram abusivos, porquanto o estudo
atuarial apresentado revelou ser suficiente o índice de 22,39% (vinte e dois
vírgula trinta e nove por cento).
In casu, não houve uma exposição clara e convincente de que os custos

da operadora aumentaram em razão do incremento do risco (pela idade ou
outras circunstâncias) ou que houve quebra da mutualidade.

unilateralmente os anteriores planos de saúde do demandante e de sua esposa.

representar atitude abusiva), desrespeitou regramento da ANS - Agência
Nacional de Saúde Suplementar, agência que regula e fiscaliza a atuação da
demandada.
Segundo a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE DEZEMBRO

DE 2004, o plano de saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora,
desde que não existisse beneficiários vinculados ao plano, in verbis:


Recebido em 22/11/2018 16:08:55
I - a pedido da Operadora, na forma prevista em Instrução Normativa

da DIPRO, desde que não existam beneficiários vinculados ao plano;
II - de ofício, pela ANS:

§1° O plano referência, quando for de oferecimento obrigatório, não

um produto deste tipo com registro ativo, namesma modalidade de
contratação, ou na hipótese da alínea b) do inciso II deste artigo.
§2° Os registros cancelados não serão passíveis de reativação. (grifos

nossos)

A migração de planos não obedeceu as regras do CDC e as da ANS, já

que o cancelamento do produto anterior se deu de forma unilateral e sem a
anuência dos consumidores.
Diante de tal contexto fático, não há como se alterar a decisão da Corte de

origem sem o revolvimento de fatos e provas, procedimento não admitido em sede de
recurso especial pelas Súmulas 5 e 7, ambas do STJ.
Por tais razões, a decisão agravada deve ser mantida!
3) DO MÉRITO DO AGRAVO INTERNO
Acertadamente, o Excelentíssimo Senhor Ministro Relator, após analisar as

razões do agravo de instrumento da Ré/Agravante, conheceu esse recurso para conhecer em
parte o recuso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento.
Referida decisão não merece reforma, conforme se passa a demonstrar.
3.1) NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL
A alegação de nulidade do acórdão do TJDFT por suposta contrariedade ao art.

535, II, do CPC, não pode prosperar. Embora em sentido contrário à pretensão da Agravante,
o decisum recorrido apresentou suficiente fundamentação.
Conforme a jurisprudência do STF, “o que a Constituição exige, no art. 93, IX,

é que a decisão seja fundamentada; não, que a fundamentação seja correta, na solução
das questões de fato ou de direito da lide: declinadas no julgado as premissas,

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
corretamente assentadas ou não, mas coerentes com o dispositivo do acórdão, está

satisfeita a exigência constitucional” (RE 140.370, Rel. Min. Sepúlveda Pertence, RTJ
150/269).
Feito esse registro, não é demais lembrar que o Pleno do STF, em 23.06.2010,
ao apreciar a Questão de Ordem no AI nº 791.292/PE (Relator Ministro Gilmar Mendes),
reconheceu a existência de repercussão geral da questão constitucional atinente à
obrigatoriedade de fundamentação das decisões judiciais (Tema 339).
No julgamento do mérito, a Suprema Corte assentou, contudo, que "o art. 93,
IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda
que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das
alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos da decisão".
Vê-se desse precedente ter a Suprema Corte descartado a hipótese de

negativa de prestação jurisdicional se o acórdão ou a decisão estiverem fundamentados,
mesmo que sucintamente, sem necessidade de que haja fundamentação correlata a cada
uma das alegações ou provas, tampouco que essa se mostre ou não juridicamente correta,
visto que, nesse caso, terá havido, quando muito, erro de julgamento, inassimilável ao vício
proscrito pelo artigo 93, inciso IX, da Constituição.
Reportando à fundamentação do decisum recorrido, percebe-se que o

Tribunal a quo foi superlativamente explícito e coerente.
No mesmo sentido, o STJ pacificou que “O julgador não está obrigado a

responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado
motivo suficiente para proferir a decisão.”
“O julgador possui o dever de enfrentar apenas as questões capazes de

infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada na decisão recorrida.”
“Assim, mesmo após a vigência do CPC/2015, não cabem embargos de

declaração contra a decisão que não se pronunciou sobre determinado argumento que era
incapaz de infirmar a conclusão adotada” (STJ, 1ª Seção, EDcl no MS 21.315-DF, Rel. Min.
Diva Malerbi [Desembargadora convocada do TRF da 3ª Região], julgado em 08.06.2016, DJe
de 15.06.2016).
3.2) ENTIDADES DE AUTOGESTÃO E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC)
Mesmo que se afaste do caso a aplicação do CDC por se tratar aqui de plano
de saúde firmado com entidade de autogestão, a alegação do Agravante não impede a
incidência do art. 423 do Código Civil, que determina que “Quando houver no contrato de
adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais
favorável ao aderente”. Isso é o que entende o STJ:

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
Ementa: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE

DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA
MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS
MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA
BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.
FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO.
MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE.
DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO
CONFIGURAÇÃO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código
de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida
(grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve
sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em
virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de
morte.
3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias
entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de
provas suficientes para o seu convencimento (art.
130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.
4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de
saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam
tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a
exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM
nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e
risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação

médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como
hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN
ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.
6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento
circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os
realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da
Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo
com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica
especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de
peso almejada para se obter beleza física.
7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula
contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para
obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts.
423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a
internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do
obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a
cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal
Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o
plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a
ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa
por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao

paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como
último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a
diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando
simples procedimento estético ou emagrecedor.
10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura
médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do
usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo,
portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento
contratual.
11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de
cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de
direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura
sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o
que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA
Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO

DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL.
AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE.
ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E
GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE
COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE
CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO
PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS.
LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.
1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e
concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o
julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do
Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da
operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de
tratamento ao usuário final.
3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual
ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese
firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do
Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de
autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão
ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a
incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas
ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.
6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva
prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da
incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde
oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem

estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. Precedentes.
8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de
Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as
relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-
se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem
ao vínculo contratual.
9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente
no patamar máximo de 20% do valor da condenação.
10. Recurso especial conhecido e não provido.
(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO

DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR.
CONVERSÃO. POSSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL
OBSTATIVA. ABUSIVIDADE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código
2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se
aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde
administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de
consumo (Súmula nº 608/STJ).
3. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como
alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado
(arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente

necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio
financeiro do plano considerado coletivamente.
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018)
Como se sabe, o aderante é aparte mais frágil da relação contratual

estabelecida, já que este não tem a ingerência sobre o texto e a formação detalhada do
contrato, merecendo por isso essa especial proteção da norma.
3.3) AUMENTO DA MENSALIDADE
No caso dos autos, o TJDFT entendeu que a Agravante, embora tivesse

alegado que o aumento da contribuição teria se dado com base nos princípios do
mutualismo e da socialização dos custos, bem como no cálculo atuarial, não provou a
Nesse exato sentido, colhem-se os seguintes trechos do acórdão impugnado,

verbis:

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
No caso em apreço, vislumbra-se pelo comunicado de fls. 204/206, no qual a

CASEC - CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
informa ao autor sobre a migração para os novos planos de saúde aprovados pelo
Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF - SAÚDE e pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar - ANS, esclarecendo a diferença entre os valores do plano
antigo e do plano vigente, bem como destaca que o valor da atual mensalidade
foi calculado com base na faixa etária e na respectiva faixa salarial.
Assim, a mensalidade do autor passou de R$ 234,35 (duzentos e trinta e quatro

reais e trinta e cinco centavos) para R$ 430,57 (quatrocentos e trinta reais e
cinqüenta e sete centavos), enquanto que a mensalidade de sua esposa passou de
R$ 201,80 (duzentos e um reais e oitenta centavos) para R$ 352,85 (trezentos e
cinqüenta e dois reais e oitenta e cinco centavos), a partir de 1o de setembro de
2014.
Com efeito, o Regulamento da CODEVASF-SAÚDE referente ao Plano Médico

Odontológico estabelece em sua cláusula 11.1 que "o Plano
Médico/Odontológico tem a sua formação de preço preestabelecida, cujo
valor da mensalidade é definida através de tabela de mensalidade, que
considera a faixa etária do beneficiário e a faixa salarial do beneficiário
titular" (fl. 54-v).
Com relação ao reajuste, o Regulamento dispõe na cláusula 12.1 que "nos termos
da legislação vigente, os valores das mensalidades serão reajustados anualmente,
de acordo com o percentual aprovado pelo Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF Saúde, definido com base em parecer atuarial, sendo aplicado na
data-base de reajuste da Casec (Agosto), calculados 2 meses antes de sua

aplicação" (fl. 55).
Contudo, no presente caso, o princípio pacta sunt servanda deve ser mitigado,
uma vez que a abusividade do reajuste pode ser constatada pela própria análise
dos percentuais cobrados pelo gestor do plano de seus associados.
Pelo que se extrai dos autos, os planos de saúde do autor e de sua esposa tiveram
um reajuste de 83,73% e 74,85%, respectivamente. Ora, tal discrepância, por si
só, já se revela abusiva e atentatória a legislação brasileira, na medida em que a
variação do preço da mensalidade acima evidenciada extrapola qualquer índice
oficial de reajuste vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliação Atuarial de 2014 (fls. 61/100), na qual
a empresa de consultoria e administração em saúde Salutis dispõe que "a
recomendação é a de que sejam aplicados percentuais de reajuste do
Cenário 4, o qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no
período prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos
O referido Cenário 4 foi apresentado na Ata da 6a Reunião Extraordinária

do Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE, realizada em 2
de junho de 2014 (fls. 58/60), ao se definir os valores das novas tabelas a
serem aplicadas a partir da aprovação pela Agência Nacional de Saúde dos
10

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
novos planos de saúde da CODEVASF, definindo o indice de 22,39% (vinte e

Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-se na faixa

etária e na remuneração do participante, e baseou-se na regra do
mutualismo e em critérios atuariais, não produziu qualquer prova apta a
amparar tais alegações. (e-STJ, fls. 441/442).
Nessa conformidade, percebe-se claramente que o Tribunal a quo afastou a

majoração das mensalidades porque a Agravante não comprovou que teria respeitado as
regras do mutualismo e da socialização dos custos, nem os critérios atuariais!
A Agravante asseverou que o incremento no valor das contribuições decorreu

do cancelamento do plano antigo e transferência dos beneficiários para um novo plano,
Ora, para comparar essas razões com a conclusão do Tribunal a quo, nesse
particular, ter-se-ia que analisar o contrato e revisitar o contexto fático-probatório,
procedimento que é vedado pelas Súmulas do STJ nºs 5 e 7:
Súmula 5
A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial.

Súmula 7
A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial.
Nesse sentido, colhem-se os seguintes julgados do STJ, que com as devidas

ressalvas às particularidades do caso, aplicam-se aqui:
Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL.

AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. REEXAME
DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem demandaria,
necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos
autos e a análise das cláusulas contratuais pactuadas entre as partes,
providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto nos
enunciados sumulares n. 5 e 7 desta Corte Superior.
2. Com relação ao dispositivo legal apontado, observa-se que o recorrente não se
desincumbiu de demonstrar as razões pelas quais considera violada a norma
legal, incidindo, por analogia, o enunciado n. 284 do Supremo Tribunal Federal.
3. Se a parte agravante não apresenta argumentos hábeis a infirmar os
fundamentos da decisão regimentalmente agravada, deve ela ser mantida por
seus próprios fundamentos.
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
11

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
(AgRg no AREsp 782.664/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,

Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO

EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO
VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE.
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS
NºS 5 E 7/STJ.
1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem
motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação
do direito que entende cabível à hipótese.
2. É possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade
do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa
contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade.
3. Tendo a Corte de origem afastado a abusividade do reajuste aplicado com
base nas provas dos autos e no contrato firmado entre as partes, a revisão
de tal entendimento esbarra nos óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior
tribunal de Justiça.
(AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015)
Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE

SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE NÃO RECONHECIDA. REEXAME DE
PROVAS E DA RELAÇÃO CONTRATUAL ESTABELECIDA. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. "É possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a

mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da
empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade". (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe
10/06/2015). Aplicação da Súmula 83/STJ.
2. Na espécie, o acórdão, à luz do contrato entabulado entre as partes e dos
reajustes promovidos pela operadora do plano de saúde, não reconheceu a
abusividade do reajuste do plano de saúde amparado nas provas e no
contrato firmado entre as partes. A reforma do aresto hostilizado, com a
desconstituição de suas premissas, impõem reexame de todo âmbito da
relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-
probatório dos autos, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
(AgInt no REsp 1483244/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
4. DO PEDIDO
POSTO ISSO, requer a esse Colendo STJ o que o agravo interno interposto pela
ré não seja conhecido, por ser manifestamente inadmissível; e, no mérito, que não seja
provido, mantendo-se a decisão que conheceu o agravo da ré para conhecer em parte o
recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento.
12

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
Requer, nos termos do art. 1.021 do CPC, que em sendo o agravo interno
declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, a Turma,
em decisão fundamentada, condene a agravante a pagar ao agravado multa fixada entre
um e cinco por cento do valor atualizado da causa.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília/DF, 20 de novembro 2018.

OAB-DF 42.395
OAB-BA 14.405
13

Recebido em 22/11/2018 16:08:55
(e-STJ Fl.650)
AREsp 831.012/DF
CONCLUSÃO
Faço estes autos conclusos para decisão ao Exmo. Senhor

Ministro MOURA RIBEIRO (Relator) com agravo interno e
impugnação.
Brasília, 18 de dezembro de 2018.
__________________________________________
*Assinado por MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA
ROCHA, Coordenadora,
em 18 de dezembro de 2018
Signatário(a): MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA, COORDENADORIA DA TERCEIRA TURMA Assinado em: 18/12/2018 12:10:55
Código de Controle do Documento: 85E2DAFE-4258-4BB9-B31A-B51CD6810F77
(e-STJ Fl.651)
AREsp 831.012/DF
RECEBIMENTO
Recebi os presentes autos no(a) COORDENADORIA DE

PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO,
nesta data.
Brasília, 01 de fevereiro de 2019.
__________________________________________
STJ - COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE
Documento eletrônico juntado ao processo em 01/02/2019 às 15:45:12 pelo usuário: CLAYTON ALVES SOARES
FEITOS DE DIREITO PRIVADO

*Assinado por CLAYTON ALVES SOARES
em 01 de fevereiro de 2019 às 14:45:04
(e-STJ Fl.652)

MR 12
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012 - DF (2015/0322439-9)

CODEVASF CASEC
DF026594
DESPACHO
Para que se evite alegação de surpresa e considerando a

aplicabilidade das normas do NCPC a este recurso, especialmente o cabimento de
multa (arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do NCPC), intime-se a parte agravante para
esclarecer se insiste no conhecimento do agravo interno, no prazo de 5 dias.
O silêncio será interpretado como ausência superveniente do interesse
recursal.
Publique-se. Intimem-se.
Brasília, 1º de fevereiro de 2019.

Relator
AREsp 831012 Petição : 636345/2018

C542065449524092023191@
2015/0322439-9 -
C31Documento
1650830=04 43@ Página 1 de 1
Publicação no DJe/STJ nº 2602 de 04/02/2019. Código de Controle do Documento: 4A3C58FF-E53A-482A-AC48-0A26F1E29C42
(e-STJ Fl.653)
AREsp 831012/DF
PUBLICAÇÃO

termos do artigo 4º, § 3º, da Lei 11.419/2006. Certifico, ainda,
que foi(foram) intimado(s) o Ministério Público Federal e,
caso figurem como parte dos presentes autos, a União, a
Fazenda Nacional, e as Entidades Federais elencadas no art.
17, da Lei nº 10.910/04, com a expedição de Mandado de
Intimação, conforme determina a lei em vigor.
COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE

DIREITO PRIVADO
*Assinado por GILMAR ARAÚJO DE SOUZA
em 04 de fevereiro de 2019 às 09:52:07
Documento eletrônico juntado ao processo em 04/02/2019 às 10:05:38 pelo usuário: GILMAR ARAÚJO DE SOUZA

Autor do Documento
CPF: 70062757768 OAB: DF0018275

Data: 04/02/2019 Hora: 23:05:35
Peticionamento
SEQUENCIAL: 3543665
Processo: AREsp 831012 (2015/0322439-9)
Tipo de Petição: PETIÇÃO
CASEC

Manifestação - CASEC x Roberto Strazer Petição 6303C82AE15F7B4BAE54B28782B50345A3D
Lima.pdf DDEC2
11.419/2006.


Recebido em 04/02/2019 23:05:35
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO RELATOR DA TERCEIRA

TURMA DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
AREsp nº. 831012/ DF (2015/0322439-9)


DA CODEVASF - CASEC, já qualificada nos autos, nos autos da Ação de
Anulação de Cláusula de Reajuste cumulada com Obrigação de Fazer
e Repetição de Indébito ajuizada por ROBERTO STRAZER LIMA, vem, por
meio de seu advogado infra-assinado, respeitosamente, perante V.
Exa., informar que não possui interesse em desistir do Agravo Interno
interposto, ainda que haja o risco de aplicação de multa.
O risco se justifica pois, dentre outras razões expostas no recurso,

seria absolutamente incompatível com o posicionamento deste
Colendo STJ admitir que o CDC não se aplica ao caso “sub judice”
(súmula 608 do STJ), mas ao mesmo tempo, não anular o julgamento do
TJDFT em 2º grau feito com base justamente no CDC.

Recebido em 04/02/2019 23:05:35
É cediço que não é papel deste ilustre STJ reanalisar fatos e

provas (súmula 7 do STJ) de modo que, se o TJDFT foi soberano ao
analisar as provas dos autos com base no CDC (não há sequer uma
linha sobre os arts. 423 e 424 do CC) o v. acórdão regional deve ser
ANULADO, de modo que haja um novo julgamento com base no
Código Civil.
Nesse sentido, aliás, tem entendido o Superior Tribunal de Justiça:
“PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO

ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 3/STJ. EMBARGOS À EXECUÇÃO
FISCAL. PROCON. PLANOS DE SÁUDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.
INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS AO
TRIBUNAL DE ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO. AGRAVO
INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ afastou a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde
administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de
consumo, conforme julgamento do REsp 1.285.483/PB, Rel. Min. Luis Felipe
Salomão, DJE 16/8/2016.
2. Tendo o Tribunal de origem decidido a causa exclusivamente à luz do
Código de Defesa do Consumidor, necessário o retorno dos autos à origem
para novo julgamento do recurso de apelação nos termos da Súmula 608/STJ,
ou fundamentado seu afastamento. Prejudicadas demais alegações do

recurso especial.
3. Agravo interno não provido.
(STJ; AgInt no REsp 1751308/DF, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES,
SEGUNDA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) – (destacamos)
Ora, a relação de consumo NÃO se confunde com o contrato de

adesão, de modo que nas relações cíveis só é possível a revisão de
prestações diante de fatos imprevisíveis e extraordinários (art. 317 e 478
do CC), o que aqui não ocorreu!
Por isso, sendo incabível o julgado monocrático, a r. decisão

precisa ser reformada para que os autos sejam devolvidos à instância
inferior e os ilustres Desembargadores do Egrégio TJDFT verifiquem se, à
luz do CC, há de fato motivo para a revisão contratual.
Portanto, deverá ser reformada a r. decisão agravada, para que

se ANULE o v. acórdão recorrido na origem, com a devolução dos autos
para a instância inferior, de modo que o egrégio TJDFT analise o caso
“sub judice” a luz do CC.

Recebido em 04/02/2019 23:05:35
Desse modo, reiterando o que foi dito acima, serve a presente

para requerer a continuidade na análise do recurso, ainda que haja o
risco de aplicação de multa (o que seria, com a devida vênia, uma
grande injustiça).
Termos em que,
Pede Deferimento.

OAB/DF 18.275

Recebido em 04/02/2019 23:05:35
(e-STJ Fl.658)
AREsp 831.012/DF
CONCLUSÃO

Senhor Ministro MOURA RIBEIRO (Relator) com agravo
interno e impugnação E petição n° 31165/2019.
__________________________________________
*Assinado por CLAYTON ALVES SOARES, Chefe de Seção,
em 11 de fevereiro de 2019
Signatário(a): CLAYTON ALVES SOARES, COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO Assinado em: 11/02/2019 16:05:05
Código de Controle do Documento: 5DB03564-E3CD-4515-BC1C-937465B8F3F8
(e-STJ Fl.659)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA

Brasília - DF, 14 de Fevereiro de 2019


(e-STJ Fl.660)

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012 - DF (2015/0322439-9)

CODEVASF CASEC
DF026594
EMENTA
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. RECURSO MANEJADO NA VIGÊNCIA DO NCPC.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA FECHADA
CONSTITUÍDA E ADMINISTRADA SOB A FORMA DE
AUTOGESTÃO, SEM FINS LUCRATIVOS. APLICAÇÃO DA
LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA. PRECEDENTE
RECENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. JULGAMENTO
REALIZADO PELA CORTE DE ORIGEM À LUZ DO CDC.
NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS PARA NOVA
ANÁLISE. PREJUDICADO O EXAME DAS DEMAIS QUESTÕES.
DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO.
RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
DECISÃO

percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), e a
restituir o indébito correspondente à diferença entre o desconto em folha de pagamento
e o montante das mensalidades reajustadas conforme pleiteado.
MR 43
AREsp 831012 Petição : 636345/2018 C542065449524092023191@ C02385491 7040:1@
Publicação no DJe/STJ nº 2725 de 06/08/2019. Código de Controle do Documento: 52C7AA79-FB22-4F05-BB14-90B54B7D5FA1
(e-STJ Fl.661)

imprensa oficial, sob pena de multa diária de R$50,00 (cinquenta reais), com
fundamento no art. 273 do Código de Processo Civil. (e-STJ, fls. 348/357).
A apelação interposta pela CASEC não foi provida pelo Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, nos termos da seguinte ementa:

PROGRAMA.
mencionada norma.

472/481).
trata de reajuste, mas de cancelamento do plano antigo e transferência para o novo, na
condição de empregado da CODEVASF, mediante reestruturação e aumento do
autogestão.
MR 43
AREsp 831012 Petição : 636345/2018 C542065449524092023191@ C02385491 7040:1@
(e-STJ Fl.662)

Nesta Corte, sobreveio decisão monocrática de minha relatoria assim
sintetizada:

7, AMBAS DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO
ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE, E, NESSA EXTENSÃO,
NÃO PROVIDO (e-STJ, fl. 608).
Nas razões do agravo interno, a CASEC insistiu na alegação de ofensa

ao art. 535 do CPC/73 e afirmou que o Tribunal de origem não poderia ter apreciado o
recurso de apelação à luz do CDC porque inaplicável esse diploma aos planos de
autogestão, além disso rechaçou a incidência dos óbices sumulares destacados na
decisão agravada.
É o relatório.
DECIDO.
MR 43
AREsp 831012 Petição : 636345/2018 C542065449524092023191@ C02385491 7040:1@
(e-STJ Fl.663)

O inconformismo merece prosperar.
refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao agravo interno
ante os termos do Enunciado nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de
9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões
publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de
admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
Da incidência do CDC
No que se refere à aplicação do CDC, verifica-se que o aresto recorrido
está em desconformidade com recente julgamento realizado pela Segunda Seção
desta Corte no sentido de afastar a incidência da legislação consumerista sobre os
serviços prestados pelas operadoras fechadas de planos privados de assistência à
saúde sob o sistema de autogestão, sem fins lucrativos, nos seguintes termos:
RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE.

PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE
CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO
OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE
FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO
CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.
1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na
modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem
finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou
privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para
um público determinado de beneficiários.
2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão
diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à
administração, forma de associação, obtenção e repartição de
receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram
essa atividade no mercado e visam ao lucro,
3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de
plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por
inexistência de relação de consumo.
4. Recurso especial não provido.
(REsp 1.285.483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
Segunda Seção, DJe 16/8/2016)
Assim, considerando que a Corte de origem baseou-se no CDC para

fundamentar o acolhimento da pretensão formulada pelo BENEFICIÁRIO, se revela
necessário o reexame da questão sob outro viés, de modo que a prestação jurisdicional
seja dada de forma completa.
MR 43
AREsp 831012 Petição : 636345/2018 C542065449524092023191@ C02385491 7040:1@
(e-STJ Fl.664)

É medida de rigor, portanto, o retorno dos autos à Corte de origem para
que exame a regularidade da variação do preço da mensalidade à luz do regramento
legal aplicável.
Considerando o acolhimento da alegação de inaplicabilidade do CDC
aos serviços prestados pelas operadoras fechadas de planos privados de assistência à
saúde sob o sistema de autogestão, fica prejudicado o exame acerca das demais
questões suscitadas no recurso especial.
Nessas condições, RECONSIDERO a decisão agravada para
CONHECER do agravo e DAR PROVIMENTO ao recurso especial a fim de afastar a
incidência da legislação consumerista sobre a controvérsia e determinar o retorno dos
autos ao Tribunal de origem para que exame a regularidade da variação do preço da
mensalidade à luz do regramento legal aplicável, ficando prejudicado o exame das
demais matérias.
Brasília-DF, 1º de agosto de 2019.

Relator
MR 43
AREsp 831012 Petição : 636345/2018 C542065449524092023191@ C02385491 7040:1@

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831012/DF
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
AGRAVADO: ROBERTO STRAZER LIMA
RELATOR(A): MOURA RIBEIRO
http://www.transparencia.mpf.mp.br/validacaodocumento. Chave 20D99CBF.A7601F01.C6F695A2.D45E8AC7


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Signatário(a): ANTONIO CARLOS SIMOES MARTINS SOARES:254:61125695749 NºSérie Certificado: 8868169010897852433
STJ-Petição Eletrônica (EDcl) 00486016/2019 recebida em 13/08/2019 22:36:33 (e-STJ Fl.667)
EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO MOURA RIBEIRO, DA TERCEIRA TURMA DO

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, RELATOR DO AREsp nº 831.012-DF (2015/0322439-9).
Processo nº: AgInt no AREsp 831.012-DF (2015/0322439-9)

A ROBERTO STRAZER LIMA, neste ato por seu procurador e advogado

infrafirmado, vem à presença de Vossa Excelência, nos autos do Processo nº 0030415-
ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF – CASEC, com fundamento nos

arts. 994, IV, e 1.022 a 1.026 do CPC e nos arts. 263 a 265 do RI/STJ, para opor os presentes
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, consoante as razões em apenso.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília/DF, 13 de agosto de 2019.

OAB-DF 42.395
OAB-BA 14.405

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
RAZÕES DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

Embargante: Roberto Strazer Lima
Embargada Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da Codevasf - Casec
Excelentíssimo Senhor Ministro Relator,
I) DA ADMISSIBILIDADE
A decisão ora embargada foi considerada publicada em 06.08.2019 (terça-

feira), conforme e-STJ, fl. 665. Assim, em 07.08.2019 (quarta-feira) iniciou-se o prazo legal,
de 5 (cinco) dias úteis (arts. 212 e 213 do CPC), para oposição dos embargos de declaração,
que não se sujeitam a preparo (art. 1.023, “caput” do CPC). Interposto na presente data,
13.08.2019 (terça-feira), o recurso é tempestivo.
O subscritor infrafirmado detém poderes conforme instrumento de

procuração constante dos autos (e-STJ, fl. 597).
Os pressupostos de admissibilidade estão, portanto, preenchidos.
II) RESUMO DA LIDE
Tratam os autos de ação de anulação de cláusula de reajuste cumulada com

obrigação de fazer e repetição de indébito com pedido de antecipação de tutela em face da
ré.
Na petição inicial, o autor pleiteou: (i) a declaração de nulidade da cláusula

abusiva de reajuste das contribuições mensais do seu plano de saúde e de sua esposa; e (ii) a
condenação da ré em aplicar às mensalidades dos aludidos planos de saúde o percentual de
reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), e a restituir o indébito
correspondente à diferença entre o desconto em folha de pagamento e o montante das
mensalidades reajustadas conforme pleiteado.

parcialmente a tutela a fim de determinar que a ré deixasse de aplicar às mensalidades dos
planos de saúde do autor e de sua esposa, respectivamente, os percentuais de 83,73%
(oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e de 74,85% (setenta e quatro vírgula oitenta
e cinco por cento), a partir do mês seguinte à sua intimação, na pessoa de seu advogado,
mediante publicação na imprensa oficial, sob pena de multa diária de R$ 50,00 (cinquenta
reais), com fundamento no art. 273 do Código de Processo Civil (e-STJ, fls. 348-357).

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
A apelação interposta pela ré não foi provida pelo Tribunal de Justiça do

Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT, nos termos da seguinte ementa (e-STJ, fl. 433):
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃ O DE ANULAÇÃ O DE CLÁ USULA CONTRATUAL.

PLANO DE SAÚ DE. REAJUSTE DE MENSALIDADE. ADOÇÃ O DE CRITÉ RIO PARA
SOCIALIZAÇÃ O DOS CUSTOS. VALORES ABUSIVOS. NULIDADE. OBSERVÂ NCIA
DO ÍNDICE DE REAJUSTE INDICADO POR AVALIAÇÃ O ATUARIAL E PELO
1. Os contratos de plano de saú de sã o regidos pelas regras protetoras do Có digo
de Defesa do Consumidor, razã o pela qual as clá usulas abusivas devem ser
declaradas nulas, a teor do que dispõ e o art. 51 da mencionada norma.
2. Revela-se abusivo e atentató rio ã legislaçã o brasileira o reajuste aplicado sobre
as mensalidades do plano de saú de, extrapola qualquer índice oficial vigente no
país, bem como o índice de correçã o indicado por Avaliaçã o Atuarial e pelo
Conselho Deliberativo da administradora do plano de saú de.
3. Recurso de Apelaçã o conhecido e nã o provido.
É absolutamente importante destacar que constou da fundamentação

daquele acórdão a migração de planos não obedeceu as regras do CDC e as da ANS
(Resolução Normativa - RN n° 85, de 07.12.2004), já que o cancelamento do produto
anterior se deu de forma unilateral e sem a anuência dos contratantes, quando o plano de
saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora, desde que não existisse
beneficiários vinculados ao plano, verbis:
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-se na faixa etá ria e
na remuneraçã o do participante, e baseou-se na regra do mutualismo e em
critérios atuariais, nã o produziu qualquer prova apta a amparar tais alegaçõ es.
A questã o foi dirimida de forma adequada na r. sentença, consoante o trecho da

fundamentaçã o a seguir transcrito:

83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e
quatro vírgula oitenta e cinco por cento) foram abusivos, porquanto o
estudo atuarial apresentado revelou ser suficiente o índice de 22,39%
(vinte e dois vírgula trinta e nove por cento).

operadora aumentaram em razão do incremento do risco (pela idade ou

unilateralmente os anteriores planos de saúde do demandante e de sua
esposa.

Nacional de Saúde Suplementar, agência que regula e fiscaliza a atuação
da demandada.

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
Segundo a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE DEZEMBRO DE

2004, o plano de saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora,
desde que não existisse beneficiários vinculados ao plano, in verbis:

I - a pedido da Operadora, na forma prevista em Instrução
Normativa da DIPRO, desde que não existam beneficiários
b) como etapa precedente ao cancelamento do registro de
Operadora.
§1° O plano referência, quando for de oferecimento obrigatório,
não será cancelado a não ser a pedido da Operadora que possuir
mais de um produto deste tipo com registro ativo, namesma
modalidade de contratação, ou na hipótese da alínea b) do inciso II
deste artigo.
§2° Os registros cancelados não serão passíveis de reativação.
(grifos nossos)

A migração de planos não obedeceu as regras do CDC e as da ANS, já que o

cancelamento do produto anterior se deu de forma unilateral e sem a
anuência dos consumidores. (Grifado)
Os embargos de declaração opostos pela ré foram rejeitados pelo TJDFT (e-

STJ, fls. 472-481).
Inconformada, a ré manejou recurso especial com fundamento no art. 105, III,

“a” e “c”, da CF, alegando, além de divergência interpretativa, violação dos arts.: (i) 535 do
CPC de 1973, sob o argumento de negativa de prestação jurisdicional; (ii) 13, II, III, 15,
parágrafo único, 16, XI, 17, § 1º, 17-A, § 2º, II, V, §§ 3º, 4º, 30, 35-E, III, IV, § 1º, I, II, III, IV, V, §
2º, todos da Lei nº 9.656, de 1998. Nesse tópico recursal, afirmou que não se trata de
reajuste, mas de cancelamento do plano antigo e transferência para o novo, na condição de
empregado da Codevasf, mediante reestruturação e aumento do número de faixas salariais;
e, (iii) 30, 31 e 51, IV, todos do CDC, 1º, II, 8º, § 1º, 10, § 3º, 16, VII, c, 19, § 3º, V, 34, § 1º, da
Lei nº 9.656, de 1998 (e-STJ, fls. 484-504). Nesse particular, asseverou ser inaplicável o CDC
aos contratos coletivos de plano de saúde operados por entidade de autogestão.
As contrarrazões foram apresentadas pelo autor (e-STJ, fls. 513-530).
O recurso especial não foi admitido em face: (i) da ausência de negativa de

prestação jurisdicional; (ii) da incidência das Súmulas nºs 211 do STJ e 282 do STF; (iii) da
aplicação da Súmula nº 83 do STJ no que se refere à incidência do CDC; (iv) do óbice da

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
Súmula nº 7 do STJ quanto à análise do caráter abusivo do reajuste; e (v) de não estar
demonstrado o dissídio interpretativo (e-STJ, fls. 532-536).
Nas razões do agravo em recurso especial, a ré: (i) insistiu na tese de omissão
no julgado; (ii) sustentou não ser o caso de incidir a Súmula nº 7, porque as questões postas
no apelo nobre são unicamente de direito; (iii) alegou ter havido o prequestionamento; (iv)
disse que acórdão recorrido não está em consonância com a jurisprudência do STJ no que
toca à aplicabilidade do CDC, devendo ser afastada a Súmula nº 83 do STJ; e (v) afirmou ter
demonstrado a divergência jurisprudencial (e-STJ, fls. 538-549).
A contraminuta foi apresentada pelo autor (e-STJ, fls. 554-570).
No STJ, sobreveio decisão monocrática do Relator assim ementada (e-STJ, fl.

608):
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL MANEJADO SOB A

É GIDE DO CPC/73. PLANO COLETIVO DE SAÚ DE. DISTINÇÃ O RECONHECIDA.
HIPÓ TESE QUE NÃ O SE ENQUADRA NO JULGAMENTO DO RESP Nº 1.568.244/RJ.
ART. 1.037, § 12, I, DO NCPC. PROSSEGUIMENTO DO FEITO. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃ O JURISDICIONAL NÃ O VERIFICADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃ O.
CÓ DIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE
ADESÃ O. INTERPRETAÇÃ O EM FAVOR DO ADERENTE. PRECEDENTE DA
TERCEIRA TURMA. MAJORAÇÃ O DA MENSALIDADE. VALORES ABUSIVOS
RECONHECIDOS NA ORIGEM. AUSÊ NCIA DE DEMONSTRAÇÃ O DE QUE O

AUMENTO SE BASEOU NOS PRINCÍPIOS DO MUTUALISMO E SOCIALIZAÇÃ O DOS
CUSTOS, TAMPOUCO EM CRITÉ RIOS ATUARIAIS. REVISÃ O. INADMISSIBILIDADE.
SÚ MULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL
CONHECIDO EM PARTE, E, NESSA EXTENSÃ O, NÃ O PROVIDO. (Grifado)
Interposto agravo interno pela ré, nas razões, insistiu na alegação de ofensa
ao art. 535 do CPC de 1973 e afirmou que o Tribunal de origem não poderia ter apreciado o
recurso de apelação à luz do CDC porque inaplicável esse diploma aos planos de autogestão,
além disso rechaçou a incidência dos óbices sumulares destacados na decisão agravada (e-
STJ, fls. 662-632).
A contraminuta foi apresentada pelo autor (e-STJ, fls. 637-649), que

sustentou, com justeza: (i) em sede preliminar, (a) ausência de dialeticidade recursal, uma
vez a recorrente não impugnou os fundamentos lançados pela decisão agravada; (b)
incidência, por analogia, dos obstáculos intransponíveis das Súmulas nºs 283 e 284, do STF,
pois o decisum recorrido decidiu a questão sob mais de um fundamento (incidência do CDC e
violação da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004, da ANS, pela
qual o plano de saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora, desde que não
existisse beneficiários vinculados ao plano), mas o recurso não abarcou todos eles, e por
deficiência em sua fundamentação não se ter permitido a exata compreensão da
controvérsia; (c) diante do contexto fático, não haveria como se alterar a decisão da Corte de
recurso especial pelas Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ; (ii) no mérito, (d) quanto ao tema

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL, não ocorre nulidade do acórdão do TJDFT por

suposta contrariedade ao art. 535, II, do CPC de 1973, pois embora em sentido contrário à
pretensão da ré, o decisum recorrido apresentou suficiente fundamentação; (e) quanto ao
tema ENTIDADES DE AUTOGESTÃO E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC), mesmo
que se afaste do caso a aplicação do CDC por se tratar aqui de plano de saúde firmado com
entidade de autogestão, a alegação da ré não impede a incidência do art. 423 do Código
Civil, que determina que ‘Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou
contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente’; (f) quanto ao
tema AUMENTO DA MENSALIDADE, o TJDFT afastou a majoração das mensalidades porque a
ré não comprovou que teria respeitado as regras do mutualismo e da socialização dos custos,
nem os critérios atuariais, e que a análise, pelo STJ, da tese defensiva de que o incremento
no valor das contribuições decorreu do cancelamento do plano antigo e transferência dos
beneficiários para um novo plano, mediante reestruturação e aumento do número de faixas
salariais implicaria na análise do contrato e da revisitação do contexto fático-probatório,
procedimento que é vedado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ.
Todavia, induzido a erro pela ré, que alegou inveridicamente que o TJDFT
decidiu a questão à luz do CDC, sem fazer as devidas ressalvas quanto às demais
fundamentações, Vossa Excelência acabou reconsiderando a decisão anterior que conheceu
o agravo para conhecer em parte o recurso especial e, nessa extensão, não provê-lo (e-STJ,
fl. 608), proferindo a decisão ora embargada, sob o pálio de que “(...) a Corte de origem
baseou-se no CDC para fundamentar o acolhimento da pretensão formulada pelo
BENEFICIÁRIO, se revela necessário o reexame da questão sob outro viés, de modo que a
prestação jurisdicional seja dada de forma completa” (e-STJ, fls. 660-664), assim ementada:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO NA VIGÊ NCIA DO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚ DE.
OPERADORA FECHADA CONSTITUÍDA E ADMINISTRADA SOB A FORMA DE
AUTOGESTÃ O, SEM FINS LUCRATIVOS. APLICAÇÃ O DA LEGISLAÇÃ O
CONSUMERISTA. NEGATIVA. PRECEDENTE RECENTE DA SEGUNDA SEÇÃ O DO
STJ. JULGAMENTO REALIZADO PELA CORTE DE ORIGEM À LUZ DO CDC.
NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS PARA NOVA ANÁ LISE. PREJUDICADO O
EXAME DAS DEMAIS QUESTÕ ES. DECISÃ O RECONSIDERADA. AGRAVO
CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (Grifado)
Por essa via, busca o embargante o pronunciamento sobre pontos e questões

omissos, com a expressa manifestação sobre os mesmos.
III) DA MÉRITO RECURSAL
Com a devida vênia, a decisão embargada (e-STJ, fls. 660-664) afigura-se

carecedora de melhores esclarecimentos para suprir omissão de ponto ou questão sobre a
qual devia pronunciar-se o Órgão Julgador de ofício ou a requerimento.
De acordo com o CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer

decisão judicial para suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o
juiz de ofício ou a requerimento (art. 1.022, II).

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
E é considerada omissa a decisão judicial que não seja fundamentada,

incluindo-se na definição aquela que não enfrentar todos os argumentos deduzidos no
processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador (art. 1.022,
parágrafo único c/c o art. 489, § 1º, IV, do CPC).
Pois bem. O decisum embargado reconsiderou a decisão agravada para

conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial a fim de afastar a incidência da
legislação consumerista sobre a controvérsia e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de
origem para que exame a regularidade da variação do preço da mensalidade à luz do
regramento legal aplicável, nos termos da seguinte fundamentação:
(…) DECIDO.
O inconformismo merece prosperar.
Inicialmente, vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se refere aos

requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao agravo interno ante os
termos do Enunciado nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:
Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões
Da incidência do CDC
No que se refere à aplicação do CDC, verifica-se que o aresto recorrido está em

desconformidade com recente julgamento realizado pela Segunda Seção desta
Corte no sentido de afastar a incidência da legislação consumerista sobre os
serviços prestados pelas operadoras fechadas de planos privados de assistência à
saúde sob o sistema de autogestão, sem fins lucrativos, nos seguintes termos:
RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE

AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO.
PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE
FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO
INCIDÊNCIA DO CDC.
1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de
autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que,
vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à
saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.
2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia,
sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de
associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com
empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro,
3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde
administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.
4. Recurso especial não provido.
(REsp 1.285.483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, DJe
16/8/2016)

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
Assim, considerando que a Corte de origem baseou-se no CDC para fundamentar o

acolhimento da pretensão formulada pelo BENEFICIÁRIO, se revela necessário o
reexame da questão sob outro viés, de modo que a prestação jurisdicional seja
dada de forma completa.
É medida de rigor, portanto, o retorno dos autos à Corte de origem para que exame
a regularidade da variação do preço da mensalidade à luz do regramento legal
aplicável.
Considerando o acolhimento da alegação de inaplicabilidade do CDC aos serviços

prestados pelas operadoras fechadas de planos privados de assistência à saúde sob
o sistema de autogestão, fica prejudicado o exame acerca das demais questões
suscitadas no recurso especial.
Nessas condições, RECONSIDERO a decisão agravada para CONHECER do agravo

e DAR PROVIMENTO ao recurso especial a fim de afastar a incidência da
legislação consumerista sobre a controvérsia e determinar o retorno dos autos ao
Tribunal de origem para que exame a regularidade da variação do preço da
mensalidade à luz do regramento legal aplicável, Considerando o acolhimento da
alegação de inaplicabilidade do CDC aos serviços prestados pelas operadoras
fechadas de planos privados de assistência à saúde sob o sistema de autogestão,
fica prejudicado o exame acerca das demais questões suscitadas no recurso
especial.
Brasília-DF, 1º de agosto de 2019.
Ao fazê-lo, rejeitando os argumentos que constam na contraminuta ao agravo

interno apresentada pelo autor no e-STJ, fls. 637-649, diante do princípio da motivação das
decisões judiciais, de natureza constitucional, deveria a decisão embargada ter se
pronunciado sobre as questões preliminares e sobre os argumentos de impugnação ali
constantes, infirmando-os motivadamente, se fosse o caso de infirmá-los.
Pois as relevantes questões ali postas, levam ao não conhecimento dos

recursos da ré: seja o agravo interno, seja o agravo de instrumento e seja o próprio recurso
especial!
Destarte, por não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo

capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador (art. 1.022, parágrafo único
c/c o art. 489, § 1º, IV, do CPC), a decisão embargada é omissão.
Destarte, em resposta ao agravo interno interposto pela ré agravante, REQUER

a Vossa Excelência, respeitosamente, expressa manifestação sobre as questões que seguem:
➔ AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
Reza o art. 932, III, do CPC, que incumbe ao relator não conhecer de recurso
inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos
da decisão recorrida.
Trata-se do requisito de admissibilidade que impõe ao recorrente a

impugnação específica dos fundamentos – de fato e de direito – da decisão judicial
impugnada. Impede-se assim um recurso “genérico”, em que a parte pede uma nova decisão
ao Tribunal sem indicar os motivos específicos que a levam a pedir essa nova decisão.
A ré agravante não refutou os fundamentos da decisão atacada, resumindo-se

a reiterar os argumentos lançados nas razões do recurso especial. Nessa linha, constata-se
violação ao princípio da dialeticidade dos recursos, uma vez a recorrente não impugnou os
fundamentos lançados pela decisão agravada.
Desta forma, como não impugnou especificamente as razões do decisum

recorrido, ausente a regularidade formal, por ofensa ao princípio da dialeticidade, o que
implica a ausência de pressuposto extrínseco de admissibilidade, impondo-se o não
conhecimento do presente agravo interno.
Há, portanto, incidência dos obstáculos intransponíveis da Súmula 283 do

1
STF , pois o decisum recorrido decidiu a questão sob mais de um fundamento, mas o
presente recurso não abarca todos eles, e também a barreira da Súmula 284 do STF2.
Como já se decidiu:
(...) Assentando-se, o acó rdã o do Tribunal inferior, em vá rios fundamentos,

impõ e-se, ao recorrente, o dever de impugnar todos eles, de maneira
necessariamente abrangente, sob pena de, em nã o o fazendo, sofrer a
consequência processual da inadmissibilidade do recurso extraordiná rio
(Sú mula 283/STF), eis que a existência de fundamento inatacado revela-se apta a
conferir, à decisã o recorrida, condiçõ es suficientes para subsistir
autonomamente. [RE 853.412 AgR, rel. min. Celso de Mello, 2ª T, j. 3-3-2015,
DJE 57 de 24-3-2015.]
2. A ausência de impugnaçã o específica de um dos fundamentos nodais do

acó rdã o recorrido enseja o nã o-conhecimento do recurso extraordiná rio,
incidindo, o enunciado da Sú mula 283 do STF, verbis: É inadmissível o recurso
extraordiná rio, quando a decisã o recorrida assenta em mais de um fundamento
suficiente e o recurso nã o abrange todos eles. 3. É que configura princípio bá sico
da disciplina dos recursos o dever que tem o recorrente de impugnar as razõ es
da decisã o atacada, por isso que deixando de fazê-lo, resta ausente o requisito de
admissibilidade consistente na regularidade formal, o que à luz da Sú mula
283/STF, conduz ao nã o-conhecimento do recurso interposto. 4. Os princípios da
legalidade, do devido processo legal, da ampla defesa e do contraditó rio, da
1 Súmula 283/STF: É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de
um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles.
2 Súmula 284/STF: É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não
permitir a exata compreensão da controvérsia.

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
motivaçã o das decisõ es judiciais, bem como os limites da coisa julgada, quando a
verificaçã o de sua ofensa dependa do reexame prévio de normas
infraconstitucionais, revelam ofensa indireta ou reflexa à Constituiçã o Federal, o
que, por si só , nã o desafia a abertura da instâ ncia extraordiná ria. Precedentes. 5.
Agravo regimental a que se nega provimento. [AI 846.446 AgR, rel. min. Luiz
Fux, 1ª T , j. 13-9-2011, DJE 185 de 27-9-2011.]
Veja-se que acórdão recorrido decidiu a demanda pelos fundamentos abaixo

reproduzidos, inatacados pela ré agravante, que não infirmou as suas razões:
Pelo que se extrai dos autos, os planos de saú de do autor e de sua esposa tiveram um
reajuste de 83,73% e 74,85%, respectivamente.
Ora, tal discrepâ ncia, por si só , já se revela abusiva e atentató ria a legislaçã o
brasileira, na medida em que a variaçã o do preço da mensalidade acima evidenciada
extrapola qualquer índice oficial de reajuste vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliaçã o Atuarial de 2014 (fls. 61/100), na qual a
empresa de consultoria e administraçã o em saú de Salutis dispõ e que "a
recomendação é a de que sejam aplicados percentuais de reajuste do Cenário 4,
o qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no período
prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos
seguintes" (fl. 92-v)
O referido Cená rio 4 foi apresentado na Ata da 6ª Reuniã o Extraordiná ria do

Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚ DE, realizada em 2 de junho de

2014 (fls. 58/60), ao se definir os valores das novas tabelas a serem aplicadas a partir
da aprovaçã o pela Agência Nacional de Saú de dos novos planos de saú de da
CODEVASF, definindo o índice de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento)
para o ano de 2014 (fl. 58-v).
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-se na faixa etá ria e na
remuneraçã o do participante, e baseou-se na regra do mutualismo e em critérios
atuariais, nã o produziu qualquer prova apta a amparar tais alegaçõ es.
A questã o foi dirimida de forma adequada na r. sentença, consoante o trecho da

fundamentaçã o a seguir transcrito:

83,73% (oitenta e três vírgula setenta e três por cento) e 74,85% (setenta e
quatro vírgula oitenta e cinco por cento) foram abusivos, porquanto o estudo
atuarial apresentado revelou ser suficiente o índice de 22,39% (vinte e dois
vírgula trinta e nove por cento).

operadora aumentaram em razão do incremento do risco (pela idade ou
Destaca-se, também, que não poderia a demandada cancelar unilateralmente

os anteriores planos de saúde do demandante e de sua esposa.

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Nacional de Saúde Suplementar, agência que regula e fiscaliza a atuação da

demandada.
Segundo a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004,

o plano de saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora, desde que
não existisse beneficiários vinculados ao plano, in verbis:

I - a pedido da Operadora, na forma prevista em Instrução Normativa

da DIPRO, desde que não existam beneficiários vinculados ao plano;

§1° O plano referência, quando for de oferecimento obrigatório, não

um produto deste tipo com registro ativo, na mesma modalidade de
contratação, ou na hipótese da alínea b) do inciso II deste artigo.
§2° Os registros cancelados não serão passíveis de reativação. (grifos

nossos)

A migração de planos não obedeceu as regras do CDC e as da ANS, já que o

cancelamento do produto anterior se deu de forma unilateral e sem a anuência
dos consumidores.
Ou seja, o acórdão do TJDFT decidiu a matéria sob a fundamentação de que

os reajustes promovidos pela ré de 83,73% para o autor e 74,85% para sua esposa:
1. foram abusivos por não obedecer à Avaliação Atuarial de 2014 (fls. 61/100), na qual a
qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no período prospectado,
sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos seguintes" (fl. 92-v), e por
isso violaram o CDC;
2. decorreram do desrespeito do regramento da ANS - Agência Nacional de Saúde

Suplementar, consubstanciado no art. 23 da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE
7 DE DEZEMBRO DE 2004, pois o plano de saúde só poderia ter sido cancelado, a
pedido da operadora, se não existissem beneficiários vinculados ao plano, o que não
foi o caso dos autos;
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3. embora alegado em sua defesa, não foi provado pela ré que reajustes basearam-se na
faixa etária e na remuneração do participante, e baseou-se na regra do mutualismo e
em critérios atuariais.
Todavia, esses fundamentos, individualmente suficientes, não foram simultânea e

integralmente atacados pela ré no seu recurso especial.
Diante de tal contexto fático, não há como se alterar a decisão da Corte de

recurso especial pelas Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.
Nessa conformidade, REQUER a Vossa Excelência que supra a omissão desses

pontos e questões sobre os quais deveria ter se pronunciado, enfrentando todos os
argumentos deduzidos na contraminuta ao agravo interno apresentada pelo autor (e-STJ,
fls. 637-649), capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador,
especialmente no que se refere à questão preliminar de ausência de dialeticidade recursal,
uma vez a recorrente não impugnou os fundamentos lançados pela decisão agravada; tudo
na forma aqui exposta, que não resta prejudicada em face do decidido; assim como no que
se refere à questão preliminar de incidência, por analogia, dos obstáculos intransponíveis
das Súmulas nºs 283 e 284, do STF, pois o decisum recorrido decidiu a questão sob mais de
um fundamento (incidência do CDC e violação da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 85, DE 7
DE DEZEMBRO DE 2004, da ANS, pela qual o plano de saúde só poderia ser cancelado, a
pedido da operadora, desde que não existisse beneficiários vinculados ao plano), mas o
recurso não abarcou todos eles, e por deficiência em sua fundamentação não se ter
permitido a exata compreensão da controvérsia; e também no que se refere à questão
preliminar de que, diante do contexto fático, não haveria como se alterar a decisão da
Corte de origem sem o revolvimento de fatos e provas, procedimento não admitido em
sede de recurso especial pelas Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ; tudo na forma aqui
exposta, que não resta prejudicada em face do decidido.
Como consequência desse pronunciamento, deverá ser imprimido efeito

modificativo, para que o agravo interno interposto pela ré não seja conhecido, por ser
manifestamente inadmissível; e, no mérito, que não seja provido, mantendo-se a decisão
monocrática do Relator (e-STJ, fl. 608) que conheceu o agravo da ré para conhecer em parte
o recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento.
➔ ENTIDADES DE AUTOGESTÃO E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC)
Mesmo que se afaste do caso a aplicação do CDC por se tratar aqui de plano
de saúde firmado com entidade de autogestão, a alegação da ré agravante não impede a
incidência do art. 423 do Código Civil, que determina que “Quando houver no contrato de
adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais
favorável ao aderente”. Isso é o que entende o STJ:
Ementa: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚ DE. CERCEAMENTO DE

DEFESA. NÃ O OCORRÊ NCIA. OBESIDADE MÓ RBIDA. INTERNAÇÃ O EM CLÍNICA
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MÉ DICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS

MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃ O DE CIRURGIA
BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃ O GRAVE E EMERGENCIAL.
FINALIDADE ESTÉ TICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃ O.
MELHORIA DA SAÚ DE. COMBATE À S COMORBIDADES. NECESSIDADE.
DISTINÇÃ O ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃ O
CONFIGURAÇÃ O.
1. Recurso especial interposto contra acó rdã o publicado na vigência do Có digo
2. Açã o ordiná ria que busca o custeio de tratamento contra obesidade mó rbida
(grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor nã o obteve
sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariá trica em
virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situaçã o de risco de
morte.
3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâ ncias ordiná rias
entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de
provas suficientes para o seu convencimento (art.
130 do CPC/1973), sendo desnecessá ria a produçã o de prova pericial.
4. A obesidade mó rbida é doença crô nica de cobertura obrigató ria nos planos de
saú de (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam
tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicaçõ es cirú rgicas, a
exemplo da cirurgia bariá trica (Resoluçã o CFM nº 1.766/2005 e Resoluçã o CFM
nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mó rbida, por sua gravidade e
risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicaçã o
médica, poderá ocorrer a internaçã o em estabelecimentos médicos, tais como
hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro

Nacional de Estabelecimento de Saú de - CNES (art. 8º, pará grafo ú nico, da RN
ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.
6. A restriçã o ao custeio pelo plano de saú de de tratamento de emagrecimento
circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os
realizados em SPA, clínica de repouso ou estâ ncia hidromineral (arts. 10, IV, da
Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), nã o se confundindo
com a terapêutica da obesidade mó rbida (como a internaçã o em clínica médica
especializada), que está ligada à saú de vital do paciente e nã o à pura reduçã o de
peso almejada para se obter beleza física.
7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula
contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para
obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts.
423 e 424 do CC, já que, da natureza do negó cio firmado, há situaçõ es em que a
internaçã o em tal estabelecimento é altamente necessá ria para a recuperaçã o do
obeso mó rbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a
cirurgia bariá trica nã o for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal
Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e nã o
o plano de saú de - é quem estabelece, na busca da cura, a orientaçã o terapêutica
a ser dada ao usuá rio acometido de doença coberta.
9. Havendo indicaçã o médica para tratamento de obesidade mó rbida ou severa
por meio de internaçã o em clínica de emagrecimento, nã o cabe à operadora
negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento nã o seria adequado ao
paciente, ou que nã o teria previsã o contratual, visto que tal terapêutica, como
ú ltimo recurso, é fundamental à sobrevida do usuá rio, inclusive com a
diminuiçã o das complicaçõ es e doenças dela decorrentes, nã o se configurando
simples procedimento estético ou emagrecedor.
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10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saú de de cobertura

médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do
usuá rio, já combalido pelas condiçõ es precá rias de saú de, nã o constituindo,
portanto, mero dissabor, ínsito à s hipó teses correntes de inadimplemento
contratual.
11. Há situaçõ es em que existe dú vida jurídica razoável na interpretaçã o de
clá usula contratual, nã o podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de
direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restriçã o de cobertura
sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o
que afasta a pretensã o de compensaçã o por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA
Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃ O DE OBRIGAÇÃ O

DE FAZER C/C COMPENSAÇÃ O POR DANOS MORAIS. DECISÃ O UNIPESSOAL.
AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE.
ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E
GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE
COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃ O DE
CLÁ USULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE.
DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO
PSICOLÓ GICO. VALOR ARBITRADO. SÚ MULA 7/STJ. HONORÁ RIOS RECURSAIS.
LIMITE MÁ XIMO ATINGIDO.
1. Açã o ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e

concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.
2. O propó sito recursal é definir se há violaçã o ao princípio do colegiado ante o
julgamento monocrá tico da controvérsia, se incide o Có digo de Defesa do
Consumidor nos plano de saú de de autogestã o e se há abusividade na conduta da
operadora, passível de compensaçã o por danos morais, ao negar cobertura de
tratamento ao usuá rio final.
3. O julgamento pelo ó rgã o colegiado via agravo regimental convalida eventual
ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisã o monocrá tica. Tese
firmada em acó rdã o submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seçã o do STJ decidiu que nã o se aplica o Có digo de Defesa do
Consumidor ao contrato de plano de saú de administrado por entidade de
autogestã o, por inexistência de relaçã o de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão
ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuá rio atrai a
incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas
ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.
6. Quando houver previsã o contratual de cobertura da doença e respectiva
prescriçã o médica do meio para o restabelecimento da saú de, independente da
incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saú de
oferecer o tratamento indispensável ao usuá rio.
7. O médico ou o profissional habilitado - e nã o o plano de saú de - é quem
estabelece, na busca da cura, a orientaçã o terapêutica a ser dada ao usuá rio
acometido de doença coberta. Precedentes.
8. Esse entendimento decorre da pró pria natureza do Plano Privado de
Assistência à Saú de e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as
relaçõ es em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-
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se de sua respectiva obrigaçã o para frustrar a pró pria finalidade que deu origem
ao vínculo contratual.
9. Honorá rios advocatícios recursais nã o majorados, pois fixados anteriormente
no patamar má ximo de 20% do valor da condenaçã o.
10. Recurso especial conhecido e nã o provido.
(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO

DE SAÚ DE. INTERNAÇÃ O HOSPITALAR. ATENDIMENTO MÉ DICO DOMICILIAR.
CONVERSÃ O. POSSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁ USULA CONTRATUAL
OBSTATIVA. ABUSIVIDADE.
1. Recurso especial interposto contra acó rdã o publicado na vigência do Có digo
2. A Segunda Seçã o desta Corte Superior consagrou o entendimento de nã o se
aplicar o Có digo de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saú de
administrado por entidade de autogestã o, haja vista a inexistência de relaçã o de
consumo (Sú mula nº 608/STJ).
3. É abusiva a cláusula contratual que veda a internaçã o domiciliar como
alternativa à internaçã o hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado
(arts. 423 e 424 do CC), há situaçõ es em que tal procedimento é altamente
necessá rio para a recuperaçã o do paciente sem comprometer o equilíbrio
financeiro do plano considerado coletivamente.
4. Agravo interno nã o provido.
(AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
Como se sabe, o aderante é aparte mais frágil da relação contratual

estabelecida, já que este não tem a ingerência sobre o texto e a formação detalhada do
contrato, merecendo por isso essa especial proteção da norma.

especialmente no que se refere à questão relacionada ao tema ENTIDADES DE AUTOGESTÃO
E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC), mesmo que se afaste do caso a aplicação
do CDC por se tratar aqui de plano de saúde firmado com entidade de autogestão, a
alegação da ré não impede a incidência do art. 423 do Código Civil, que determina que
“Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á
adotar a interpretação mais favorável ao aderente”; tudo na forma aqui exposta, que não
resta prejudicada em face do decidido.

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➔ AUMENTO DA MENSALIDADE
No caso dos autos, o TJDFT entendeu que a ré agravante, embora tivesse

alegado que o aumento da contribuição teria se dado com base nos princípios do
mutualismo e da socialização dos custos, bem como no cálculo atuarial, não provou a
Veja-se que nos termos do art. 333, II, do CPC de 1973, sob a égide do qual a
sentença de primeiro grau foi proferida, o ônus da prova incumbia ao réu quanto à
existência fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Incidência, aqui do
antigo brocado “allegatio et non probatio quasi non allegatio”: alegar e não provar é quase
não alegar.
Nesse exato sentido, colhem-se os seguintes trechos do acórdão impugnado,

verbis:
No caso em apreço, vislumbra-se pelo comunicado de fls. 204/206, no qual a

CASEC - CAIXA DE ASSISTÊ NCIA À SAÚ DE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF
informa ao autor sobre a migraçã o para os novos planos de saú de aprovados pelo
Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF - SAÚ DE e pela Agência Nacional
de Saú de Suplementar - ANS, esclarecendo a diferença entre os valores do plano
antigo e do plano vigente, bem como destaca que o valor da atual mensalidade
foi calculado com base na faixa etá ria e na respectiva faixa salarial.
Assim, a mensalidade do autor passou de R$ 234,35 (duzentos e trinta e quatro

reais e trinta e cinco centavos) para R$ 430,57 (quatrocentos e trinta reais e
cinqü enta e sete centavos), enquanto que a mensalidade de sua esposa passou de
R$ 201,80 (duzentos e um reais e oitenta centavos) para R$ 352,85 (trezentos e
cinqü enta e dois reais e oitenta e cinco centavos), a partir de 1o de setembro de
2014.
Com efeito, o Regulamento da CODEVASF-SAÚDE referente ao Plano Médico

Odontológico estabelece em sua cláusula 11.1 que "o Plano
Médico/Odontológico tem a sua formação de preço preestabelecida, cujo
valor da mensalidade é definida através de tabela de mensalidade, que
considera a faixa etária do beneficiário e a faixa salarial do beneficiário
titular" (fl. 54-v).
Com relaçã o ao reajuste, o Regulamento dispõ e na clá usula 12.1 que "nos termos
da legislaçã o vigente, os valores das mensalidades serã o reajustados anualmente,
de acordo com o percentual aprovado pelo Conselho Deliberativo do Programa
CODEVASF Saú de, definido com base em parecer atuarial, sendo aplicado na
data-base de reajuste da Casec (Agosto), calculados 2 meses antes de sua
aplicaçã o" (fl. 55).
Contudo, no presente caso, o princípio pacta sunt servanda deve ser mitigado,
uma vez que a abusividade do reajuste pode ser constatada pela pró pria aná lise
dos percentuais cobrados pelo gestor do plano de seus associados.
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Recebido em 13/08/2019 22:36:33
Pelo que se extrai dos autos, os planos de saú de do autor e de sua esposa tiveram
um reajuste de 83,73% e 74,85%, respectivamente. Ora, tal discrepâ ncia, por si
só , já se revela abusiva e atentató ria a legislaçã o brasileira, na medida em que a
variaçã o do preço da mensalidade acima evidenciada extrapola qualquer índice
oficial de reajuste vigente no país.
Ademais, consta dos autos Avaliação Atuarial de 2014 (fls. 61/100), na qual
a empresa de consultoria e administração em saúde Salutis dispõe que "a
recomendação é a de que sejam aplicados percentuais de reajuste do
Cenário 4, o qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da carteira no
período prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos
O referido Cenário 4 foi apresentado na Ata da 6a Reunião Extraordinária

do Conselho Deliberativo do Programa CODEVASF-SAÚDE, realizada em 2
de junho de 2014 (fls. 58/60), ao se definir os valores das novas tabelas a
serem aplicadas a partir da aprovação pela Agência Nacional de Saúde dos
novos planos de saúde da CODEVASF, definindo o indice de 22,39% (vinte e
Muito embora a apelante sustente que os reajustes basearam-se na faixa

etária e na remuneração do participante, e baseou-se na regra do
mutualismo e em critérios atuariais, não produziu qualquer prova apta a
amparar tais alegações. (e-STJ, fls. 441/442).
Nessa conformidade, percebe-se claramente que o Tribunal a quo afastou a

majoração das mensalidades porque a ré agravante não comprovou que teria respeitado as
regras do mutualismo e da socialização dos custos, nem os critérios atuariais!
A ré agravante asseverou que o incremento no valor das contribuições

decorreu do cancelamento do plano antigo e transferência dos beneficiários para um novo
plano, mediante reestruturação e aumento do número de faixas salariais.
Ora, para comparar essas razões com a conclusão do Tribunal a quo, nesse
particular, ter-se-ia que analisar o contrato e revisitar o contexto fático-probatório,
procedimento que é vedado pelas Súmulas do STJ nºs 5 e 7:
Súmula 5: A simples interpretaçã o de clá usula contratual nã o enseja Recurso

Especial.
Súmula 7: A pretensã o de simples reexame de prova nã o enseja Recurso

Especial.
Nesse sentido, colhem-se os seguintes julgados do STJ, que com as devidas

ressalvas às particularidades do caso, aplicam-se aqui:
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Recebido em 13/08/2019 22:36:33
Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL.

AÇÃ O REVISIONAL. PLANO DE SAÚ DE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. REEXAME
DE CLÁ USULAS CONTRATUAIS E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓ RIO.
IMPOSSIBILIDADE. SÚ MULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem demandaria,
necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos
autos e a análise das cláusulas contratuais pactuadas entre as partes,
providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto nos
enunciados sumulares n. 5 e 7 desta Corte Superior.
2. Com relaçã o ao dispositivo legal apontado, observa-se que o recorrente nã o se
desincumbiu de demonstrar as razõ es pelas quais considera violada a norma
legal, incidindo, por analogia, o enunciado n. 284 do Supremo Tribunal Federal.
3. Se a parte agravante nã o apresenta argumentos há beis a infirmar os
fundamentos da decisã o regimentalmente agravada, deve ela ser mantida por
seus pró prios fundamentos.
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 782.664/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃ O NO AGRAVO

EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃ O DO ART. 535 DO CPC. OMISSÃ O NÃ O
VERIFICADA. PLANO DE SAÚ DE COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE.
INTERPRETAÇÃ O DE CLÁ USULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚ MULAS
NºS 5 E 7/STJ.
1. Nã o há falar em negativa de prestaçã o jurisdicional se o tribunal de origem
motiva adequadamente sua decisã o, solucionando a controvérsia com a aplicaçã o

do direito que entende cabível à hipó tese.
2. É possível reajustar os contratos de saú de coletivos, sempre que a mensalidade
do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrõ es da empresa
contratante, seja por variaçã o de custos ou por aumento de sinistralidade.
3. Tendo a Corte de origem afastado a abusividade do reajuste aplicado com
base nas provas dos autos e no contrato firmado entre as partes, a revisão
de tal entendimento esbarra nos óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior
tribunal de Justiça.
4. Agravo regimental nã o provido.
(AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015)
Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE

SAÚ DE COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE NÃ O RECONHECIDA. REEXAME DE
PROVAS E DA RELAÇÃ O CONTRATUAL ESTABELECIDA. SÚ MULAS 5 E 7 DO STJ.
AGRAVO INTERNO NÃ O PROVIDO.
1. "É possível reajustar os contratos de saú de coletivos, sempre que a
mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrõ es da
empresa contratante, seja por variaçã o de custos ou por aumento de
sinistralidade". (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔ AS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe
10/06/2015). Aplicaçã o da Sú mula 83/STJ.
2. Na espécie, o acórdão, à luz do contrato entabulado entre as partes e dos
reajustes promovidos pela operadora do plano de saúde, não reconheceu a
abusividade do reajuste do plano de saúde amparado nas provas e no
contrato firmado entre as partes. A reforma do aresto hostilizado, com a
18

Recebido em 13/08/2019 22:36:33
desconstituição de suas premissas, impõem reexame de todo âmbito da

relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-
probatório dos autos, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
(AgInt no REsp 1483244/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA

especialmente no que se refere à questão relacionada ao tema AUMENTO DA
MENSALIDADE, o TJDFT afastou a majoração das mensalidades porque a ré não comprovou
que teria respeitado as regras do mutualismo e da socialização dos custos, nem os critérios
atuariais, e que a análise, pelo STJ, da tese defensiva de que o incremento no valor das
contribuições decorreu do cancelamento do plano antigo e transferência dos beneficiários
para um novo plano, mediante reestruturação e aumento do número de faixas salariais
implicaria na análise do contrato e da revisitação do contexto fático-probatório,
procedimento que é vedado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ; tudo na forma aqui exposta,
que não resta prejudicada em face do decidido.


IV) DO PEDIDO
POSTO ISSO a reclamada requer a V. Exª que e o presente recurso seja

conhecido e provido, para sanar as omissões aqui apontadas, conforme toda a
fundamentação exposta, imprimindo-se inclusive efeito modificativo, em face dos
esclarecimentos a serem prestados, tudo na forma das linhas precedentes.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília/DF, 13 de agosto de 2019.

OAB-DF 42395
OAB-BA 14405
19

Recebido em 13/08/2019 22:36:33

Autor do Documento
EDVAL FREIRE JUNIOR
CPF: 62111175587 OAB: BA014405

Data: 13/08/2019 Hora: 22:36:33
Peticionamento
SEQUENCIAL: 4015825
Processo: AREsp 831012 (2015/0322439-9)
Tipo de Petição: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

RobertoStrazer_ED_Ag_Ag_REsp.pdf Petição 85BE94F07BA61466D1128606C5602331E3D

4A4E9
11.419/2006.


Recebido em 13/08/2019 22:36:33
(e-STJ Fl.687)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA



EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO RELATOR DA TERCEIRA TURMA

DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
AREsp nº. 831012/ DF (2015/0322439-9)


EMPREGADOS DA CODEVASF - CASEC, já qualificada nos autos, nos autos
da Ação de Anulação de Cláusula de Reajuste cumulada com
Obrigação de Fazer e Repetição de Indébito ajuizada por ROBERTO
STRAZER LIMA, vem, por meio de seu advogado infra-assinado,
respeitosamente, perante V. Exa., em virtude dos Embargos de
Declaração de fls. 667 à 685, apresentar a sua MANIFESTAÇÃO, pelos
fatos e motivos que a seguir passa a expor:
TEMPESTIVIDADE
A intimação da decisão determinando a manifestação foi

efetivada no dia 16⁄08⁄2019 (sexta-feira), de modo que o prazo se iniciou
em 19⁄08⁄2019 (segunda-feira) e se encerrará em 22⁄07⁄2019 (sexta-feira).
É tempestiva, portanto, a presente manifestação.

Recebido em 21/08/2019 15:37:08
AUSÊNCIA DE VÍCIO
Como se observa pelo art. 1.022, só são cabíveis os embargos de

declaração quando o julgado possui uma obscuridade, contradição,
omissão e para a correção de erro material.
Contudo, esta não é NENHUMA DAS HIPÓTESES!
A bem da verdade, o que objetiva o embargante é claramente

a rediscussão do julgado, sob a justificativa de que os recursos
anteriormente interpostos não deveriam ser conhecidos e que não teria
analisadas as questões postas em contraminuta.
Basta ver os trechos da petição para se constatar que NÃO HÁ

NENHUM VÍCIO INDICADO, e que o embargante pretende apenas a
reforma do julgado.
Afirma que não teria ocorrido a dialeticidade entre o recurso

especial e o v. acórdão do TJDFT, pois questões relativas ao percentual
de reajuste e a uma suposta violação de resolução da ANS não teriam
sido combatidas.
Contudo, além de tal argumento não constituir um vício, e sim

inconformismo, verifica-se que tais questões ficam prejudicadas ante a
nulidade do v. acórdão em virtude da aplicação do CDC.
Note-se que, como ficou consignado pela r. decisão embargada

“[...] a Corte de origem baseou-se no CDC para fundamentar o
acolhimento da pretensão formulada pelo BENEFICIÁRIO [...]” de modo
que “[...] fica prejudicado o exame acerca das demais questões
suscitadas no recurso especial [...]”.
Ou seja, não houve qualquer omissão, mas sim o reconhecimento

de nulidade do julgado por conta do afastamento do CDC, com a
necessidade de que todos os argumentos – inclusive os ventilados pelo
embargante – sejam reavaliados SEM A INDEVIDA APLICAÇÃO DO CDC.
Ora, se o embargante entende que há equívoco da r. decisão

embargada neste ponto, deveria ter interposto o recurso cabível, e não
os embargos de declaração!

Recebido em 21/08/2019 15:37:08
Inclusive, em relação a inaplicabilidade do CDC, os embargos

afirmam que deveria se aplicar as regras dos contratos de adesão.
Ocorre que, como dito na petição anterior, o TJDFT foi soberano

ao analisar as provas dos autos com base no CDC, e não há sequer uma
linha sobre os arts. 423 e 424 do CC.
Ora, a relação de consumo NÃO se confunde com o contrato de

adesão, de modo que nas relações cíveis só é possível a revisão de
prestações diante de fatos imprevisíveis e extraordinários (art. 317 e 478
do CC), o que aqui não ocorreu!
Ou seja, ao contrário do que sustenta o embargante, não é

possível invocar neste momento os artigos do CC aplicáveis ao contrato
de adesão, como se este tipo de contrato fosse IGUAL a uma relação de
consumo, o que não é verdade.
A questão relativa ao aumento da mensalidade trazida pelo

embargante invoca matérias de fatos e provas, que sequer podem ser

analisadas pelo STJ (súmula 7).
Inclusive, daí salta aos olhos a necessidade de retorno dos autos

para o TJDFT, para que o Tribunal de 2ª instância, soberano na análise de
fatos e provas, reanalise a matéria fática SEM A EQUIVOCADA
APLICAÇÃO DO CDC.
É só a partir daí que o Colendo Superior Tribunal de Justiça poderá

enfrentar adequadamente as questões de direito.
Evidente, portanto, que os embargos opostos são

manifestamente inadmissíveis e devem ser rejeitados!
Sendo manifestamente protelatórios, deverá ser aplicado o §2º

do art. 1.026 do CPC, o qual estabelece que “quando manifestamente
protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão
fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa
não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa”
(destacamos).

Recebido em 21/08/2019 15:37:08
Desse modo, OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NÃO SÃO CABÍVEIS,

e devem ser rejeitados, com a aplicação de multa.
PEDIDOS
Por esta razão, serve a presente para requerer a V. Exa. que sejam
REJEITADOS os presentes embargos em virtude dos argumentos acima
expostos.
Requer ainda a aplicação de multa contra o embargante, uma

vez que os embargos são manifestamente protelatórios (art. 1.026, §2º do
CPC).
Termos em que
Pede deferimento.

OAB/DF 18.275

Recebido em 21/08/2019 15:37:08

Autor do Documento
CPF: 70062757768 OAB: DF018275

Data: 21/08/2019 Hora: 15:37:07
Peticionamento
SEQUENCIAL: 4040382
Processo: AREsp 831012 (2015/0322439-9)
Tipo de Petição: IMPUGNAÇÃO
CASEC

Manifestação ao ED - CAESAN x Roberto Petição A4C9189B4F2822D1D69148B88A235FD24D2
Strazer.pdf 8FE9C
11.419/2006.


Recebido em 21/08/2019 15:37:08
(e-STJ Fl.694)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA

eletronicamente em 26/08/2019 do(a) Vista Ao Embargado Para
Impugnação Dos Edcl publicado(a) no DJe em 16/08/2019.


(e-STJ Fl.695)
AREsp 831012/DF (2015/0322439-9)
CONCLUSÃO
Faço estes autos conclusos para decisão ao Exmo. Senhor Ministro MOURA RIBEIRO (Relator).
_________________________________________
STJ - COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO
Código de Controle do Documento: 82aa0367-2a73-44b2-902b-2448cd32e430

(e-STJ Fl.696)

MR 12
EDcl no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012 - DF

(2015/0322439-9)

EMBARGANTE : ROBERTO STRAZER LIMA
DF026594
EMBARGADO : CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
DESPACHO
Para que se evite alegação de surpresa e considerando a

aplicabilidade das normas do NCPC a este recurso, especialmente o cabimento de
multa (arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do NCPC), intime-se a parte embargante para
esclarecer se insiste no conhecimento dos embargos de declaração, no prazo de 5
dias.
O silêncio será interpretado como ausência superveniente do interesse
recursal.

Relator
AREsp 831012 Petição : 486016/2019

C542065449524092023191@
2015/0322439-9 -
C5844494<180
Documento
3032524311@ Página 1 de 1
Publicação no DJe/STJ nº 2743 de 30/08/2019. Código de Controle do Documento: 80569249-F29F-4B88-94A8-B27C7AAF9B4B
EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO MOURA RIBEIRO, PRESIDENTE DA TERCEIRA

TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, RELATOR DO AREsp nº 831.012-DF
(2015/0322439-9).

Agravante: Caixa de Assistência à Saú de dos Empregados da Codevasf - Casec
ROBERTO STRAZER LIMA, neste ato por seu advogado infrafirmado, vem
à presença de Vossa Excelência, nos autos do Processo nº 0030415-
ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CODEVASF – CASEC, em atendimento

ao despacho no e-STJ, fl. 696, publicado no DJ de 30.08.2019, tempestivamente, para
dizer que possui interesse no conhecimento dos embargos de declaração que
interpôs no e-STJ, fl. 667-685.
Destarte, nos seus embargos de declaraçã o, o autor requereu o

pronunciamento sobre pontos e questõ es omissos, com a expressa manifestaçã o sobre
os mesmos, pois a decisã o embargada (e-STJ, fls. 660-664) reconsiderou a decisã o
agravada para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial a fim de
afastar a incidência da legislação consumerista sobre a controvérsia e determinar o
retorno dos autos ao Tribunal de origem para que exame a regularidade da variaçã o do
preço da mensalidade à luz do regramento legal aplicável.
Ao fazê-lo, rejeitando os argumentos que constam na contraminuta ao

agravo interno apresentada pelo autor no e-STJ, fls. 637-649, diante do princípio da
motivaçã o das decisõ es judiciais, de natureza constitucional, deveria a decisã o
embargada ter se pronunciado sobre as questões preliminares e sobre os
argumentos de impugnação ali constantes, infirmando-os motivadamente, se fosse o
caso de realmente infirmá -los. Nã o o fez, certamente por conta do grande volume de
trabalho a cargo de Vossa Excelência.
Pois bem. As relevantes questõ es ali postas levam ao nã o conhecimento

dos recursos da ré: seja o agravo interno (e-STJ, fls. 662-632), seja o agravo (e-STJ, fls.
538-549) e seja o pró prio recurso especial (e-STJ, fls. 484-504).

Recebido em 06/09/2019 14:48:34
Assim, por nã o enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo pelo

autor na sua contraminuta ao agravo interno (e-STJ, fls. 637-649), argumentos esses
capazes de, em tese, infirmar a conclusã o adotada pelo julgador (art. 1.022, pará grafo
ú nico c/c o art. 489, § 1º, IV, do CPC), a decisã o embargada é, data vênia, omissa.
Naquela contraminuta foi arguida a ausência de dialeticidade recursal,

requisito de admissibilidade que impõ e ao recorrente a impugnaçã o específica dos
fundamentos – de fato e de direito – da decisã o judicial impugnada. Impede-se assim um
recurso “genérico”, em que a parte pede uma nova decisã o ao Tribunal sem indicar os
motivos específicos que a levam a pedir essa nova decisã o.
A ré, em seu agravo interno (e-STJ, fls. 662-632), não refutou os

fundamentos da decisã o atacada, resumindo-se a reiterar os argumentos lançados nas
razõ es do seu recurso especial. Impõ e-se entã o o nã o conhecimento do seu agravo
interno, nos termos do art. 932, III, do CPC, segundo o qual incumbe ao relator nã o
conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado
especificamente os fundamentos da decisão recorrida.
Incinde ainda, por analogia, a Sú mula nº 283 do STF, pela qual “É

inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um
fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles”, pois o acó rdã o do TJDFT
decidiu a matéria sob a fundamentaçã o de que os reajustes promovidos pela ré (de
83,73% para o autor e 74,85% para sua esposa), (i) foram abusivos por nã o obedecer à
Avaliaçã o Atuarial de 2014 (fls. 61/100), na qual a empresa de consultoria e

administraçã o em saú de Salutis dispõ e que “a recomendação é a de que sejam aplicados
percentuais de reajuste do Cenário 4, o qual pressupõe o alcance do equilíbrio atuarial da
carteira no período prospectado, sendo equivalente a 22,39% em 2014 e 17,27% nos anos
seguintes” (fl. 92-v), e por isso violaram o CDC; (ii) decorreram do desrespeito do
regramento da Agência Nacional de Saú de Suplementar - ANS , consubstanciado no art.
23 da RESOLUÇÃ O NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004, pois o plano
de saú de só poderia ter sido cancelado, a pedido da operadora, se não existissem
beneficiários vinculados ao plano, o que não foi o caso dos autos, pois a ré sustenta
que os reajustes decorreram da criação de um plano novo; (iii) embora alegado em
sua defesa, nã o foi provado pela ré que reajustes basearam-se na faixa etá ria e na
remuneraçã o do participante, e baseou-se na regra do mutualismo e em critérios
atuariais.
Esses fundamentos, individualmente suficientes, nã o foram simultâ nea

e integralmente atacados pela ré no seu recurso especial, o que implica no seu não
conhecimento.
Nessa conformidade, REQUER a Vossa Excelência que supra a omissã o

desses pontos e questõ es sobre os quais deveria ter se pronunciado, enfrentando todos
os argumentos deduzidos na contraminuta ao agravo interno apresentada pelo
autor (e-STJ, fls. 637-649), capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo
julgador, especialmente no que se refere:

Recebido em 06/09/2019 14:48:34
(1) à preliminar de incidência, por analogia, dos obstáculos intransponíveis das

Súmulas nºs 283 e 284, do STF, pois o decisum recorrido decidiu a questão
sob mais de um fundamento (incidência do CDC e violação da RESOLUÇÃO
NORMATIVA - RN N° 85, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2004, da ANS, pela qual o
plano de saúde só poderia ser cancelado, a pedido da operadora, desde que
não existisse beneficiários vinculados ao plano), mas o recurso não abarcou
todos eles, e por deficiência em sua fundamentação não se ter permitido a
exata compreensão da controvérsia; e também no que se refere à preliminar de
que, diante do contexto fático, não haveria como se alterar a decisão da
Corte de origem sem o revolvimento de fatos e provas, procedimento não
admitido em sede de recurso especial pelas Súmulas nºs 5 e 7, ambas do
STJ; tudo na forma exposta nos embargos de declaraçã o, que nã o resta
prejudicada em face do decidido;
(2) à questã o relacionada ao tema ENTIDADES DE AUTOGESTÃO E CÓDIGO DE

DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC), mesmo que se afaste do caso a aplicação
do CDC por se tratar aqui de plano de saúde firmado com entidade de
autogestão, a alegação da ré não impede a incidência do art. 423 do Código
Civil, que determina que “Quando houver no contrato de adesão cláusulas
ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais
favorável ao aderente”; tudo na forma exposta nos embargos de declaraçã o, que
nã o resta prejudicada em face do decidido;
(3) à questã o relacionada ao tema AUMENTO DA MENSALIDADE, o TJDFT afastou

a majoração das mensalidades porque a ré não comprovou que teria
respeitado as regras do mutualismo e da socialização dos custos, nem os
critérios atuariais, e que a análise, pelo STJ, da tese defensiva de que o
incremento no valor das contribuições decorreu do cancelamento do plano
antigo e transferência dos beneficiários para um novo plano, mediante
reestruturação e aumento do número de faixas salariais implicaria na
análise do contrato e da revisitação do contexto fático-probatório,
procedimento que é vedado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ; tudo na forma
exposta nos embargos de declaraçã o, que nã o resta prejudicada em face do
decidido.
Como consequência desses pronunciamentos postulados nos aclarató rios,

deverá ser imprimido efeito modificativo, para que o agravo interno interposto pela ré
não seja conhecido, por ser manifestamente inadmissível; e, no mérito, que não seja
provido, mantendo-se a decisão monocrática do Relator (e-STJ, fl. 608) que conheceu
o agravo da ré para conhecer em parte o recurso especial e, nessa extensã o, negou-lhe
provimento.
POSTO ISSO, o embargante, respeitosamente requer a Vossa Excelência

que seja dada continuidade à aná lise do seu recurso, postulando que o mesmo seja
conhecido e provido, para sanar as omissõ es apontadas, conforme toda a
fundamentaçã o exposta nas razõ es dos seus embargos de declaraçã o, imprimindo-se
inclusive efeito modificativo, em face dos esclarecimentos a serem prestados.

Recebido em 06/09/2019 14:48:34
Excelência, como os embargos de declaraçã o manejados pelo autor

constituem a única via processual adequada para provocar o ó rgã o julgador a corrigir as
omissõ es detectadas, aquele recurso nã o pode ser reputado “manifestamente
protelató rio”. Inclusive, o autor é a parte processual mais frá gil e prejudicada pelas
violaçõ es legais e contratuais perpetradas pela ré, sendo do seu maior interesse a rá pida
soluçã o do presente litígio.
Inclusive por isso se postula aqui a atribuiçã o de efeito modificativo à

decisã o que vier a ser proferida, a fim de se evitar que os autos tenham a sua marcha
processual prejudicada e retrocedida.
Outrossim, nos termos do § 3º do art. 1.023 do CPC, requer a Vossa

Excelência que os embargos de declaração sejam conhecidos como agravo interno,
se entender ser este o recurso cabível, determinando-se previamente a intimação do
recorrente para, no prazo de 5 (cinco) dias, complementar as razões recursais, de
modo a ajustá-las às exigências do art. 1.021, § 1º.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília/DF, 6 de setembro de 2019.

OAB-DF 42.395
OAB-BA 14.405

Recebido em 06/09/2019 14:48:34

Autor do Documento
EDVAL FREIRE JUNIOR
CPF: 62111175587 OAB: BA014405

Data: 06/09/2019 Hora: 14:48:33
Peticionamento
SEQUENCIAL: 4094867
Processo: AREsp 831012 (2015/0322439-9)
Tipo de Petição: PETIÇÃO

RobertoStrazer_Petição_ED.pdf Petição 4C0DFF312C59A59A846AA70D608EB8FC5F

5D81A5
11.419/2006.


Recebido em 06/09/2019 14:48:34
(e-STJ Fl.703)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA

Brasília - DF, 09 de Setembro de 2019


(e-STJ Fl.704)
AREsp 831.012/DF
CONCLUSÃO

Senhor Ministro MOURA RIBEIRO (Relator).
Brasília, 10 de setembro de 2019.
__________________________________________
*Assinado por AURIDÉIA ALMEIDA BARROS, Técnico
Judiciário,
em 10 de setembro de 2019
Signatário(a): AURIDÉIA ALMEIDA BARROS, COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO Assinado em: 10/09/2019 14:38:44
Código de Controle do Documento: 4DB6094D-57B8-4D57-8227-BADAC65C8EC3
(e-STJ Fl.705)

EDcl no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012 - DF
(2015/0322439-9)

EMBARGANTE : ROBERTO STRAZER LIMA
DF026594
EMBARGADO : CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SÚDE DOS EMPREGADOS DA
CODEVASF CASEC
EMENTA
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE.
REAJUSTE DE MENSALIDADES. OFENSA AO PRINCÍPIO DA
DIALETICIDADE. ALEGAÇÃO GENÉRICA. INCIDÊNCIA DAS
SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. ALEGAÇÃO INCONSISTENTE
DIANTE DO RESULTADO DO JULGAMENTO. EMBARGOS
ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.
DECISÃO

percentual de reajuste de 22,39% (vinte e dois vírgula trinta e nove por cento), com
restituição do indébito correspondente à diferença entre o desconto em folha de
pagamento e o montante das mensalidades reajustadas conforme pleiteado.
imprensa oficial, sob pena de multa diária de R$ 50,00 (cinquenta reais), com
fundamento no art. 273 do Código de Processo Civil (e-STJ, fls. 348/357).
MR 43
AREsp 831012 Petição : 486016/2019 C542065449524092023191@ C584506164191032524029@
Publicação no DJe/STJ nº 2773 de 11/10/2019. Código de Controle do Documento: B4D65E99-A3B6-4751-8242-2A4B553C3F90
(e-STJ Fl.706)

A apelação interposta pela CASEC não foi provida pelo TJDFT, nos
termos da seguinte ementa:

PROGRAMA.
mencionada norma.

472/481).
trata de reajuste, mas de cancelamento do plano antigo e transferência para um novo,
na condição de empregado da CODEVASF, mediante reestruturação e aumento do
autogestão.
MR 43
AREsp 831012 Petição : 486016/2019 C542065449524092023191@ C584506164191032524029@
(e-STJ Fl.707)

Nesta Corte, sobreveio decisão monocrática de minha relatoria assim
sintetizada:

7, AMBAS DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO
ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE, E, NESSA EXTENSÃO,
NÃO PROVIDO (e-STJ, fl. 608).
Nas razões do agravo interno, a CASEC insistiu na alegação de ofensa

ao art. 535 do CPC/73 e afirmou que o TJDFT não poderia ter apreciado o recurso de
apelação à luz do CDC, porque inaplicável esse diploma aos planos de autogestão,
além disso rechaçou a incidência dos óbices sumulares destacados na decisão
agravada.
A decisão agravada foi reconsiderada para dar provimento ao recurso
especial, determinando-se o retorno dos autos ao TJDFT para que procedesse à novo
julgamento com observância da legislação aplicável à espécie.
Referida decisão ficou assim sintetizada:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM

MR 43
AREsp 831012 Petição : 486016/2019 C542065449524092023191@ C584506164191032524029@
(e-STJ Fl.708)

RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO NA VIGÊNCIA
DO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA
FECHADA CONSTITUÍDA E ADMINISTRADA SOB A FORMA DE
AUTOGESTÃO, SEM FINS LUCRATIVOS. APLICAÇÃO DA
LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA. PRECEDENTE
RECENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. JULGAMENTO
REALIZADO PELA CORTE DE ORIGEM À LUZ DO CDC.
NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS PARA NOVA
ANÁLISE. PREJUDICADO O EXAME DAS DEMAIS QUESTÕES.
DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO.
RECURSO ESPECIAL PROVIDO (e-STJ, fl. 660).
Nas razões dos presentes embargos de declaração, ROBERTO alegou

omissão com relação às preliminares de não conhecimento do agravo interno e do
próprio recurso especial, suscitadas nas contrarrazões ofertadas aos referidos
recursos. Ressaltou (1) que o agravo em recurso especial não poderia ter sido
conhecido em razão do que previsto no art. 932, III, do NCPC e (2) que o exame da
pretensão deduzida no recurso especial esbarraria nas Súmulas nº 5 e 7 do STJ.
A CASEC apresentou impugnação (e-STJ, fls. 689/693).
É o relatório.
DECIDO.
refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto
ante os termos do Enunciado nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de
9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões
(1) Dialeticidade recursal

Na impugnação ao agravo interno, ROBERTO alegou ofensa ao
princípio da dialeticidade recursal. Não esclareceu, porém, se a inobservância desse
postulado interditava o conhecimento do recurso especial, do agravo em recurso
especial ou do próprio agravo interno. Além disso, muito embora tenha transcrito
grande passagem do acórdão distrital, não indicou, precisamente, quais fundamentos,
daquele pronunciamento judicial teriam ficado sem impugnação.
Vê-se, assim, que a alegação de ofensa ao princípio da dialeticidade
recursal foi genérica e inconsistente, não podendo, dessa forma, ser acolhida.
(2) Incidência das Súmulas nºs 5 e 7

MR 43
AREsp 831012 Petição : 486016/2019 C542065449524092023191@ C584506164191032524029@
(e-STJ Fl.709)

Não há sentido em apreciar a alegação de que o mérito recursal
esbarraria nos enunciados das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ, porque a decisão ora
embargada se limitou a determinar o retorno dos autos ao TJDFT para que apreciasse
novamente a questão debatida à luz do regramento legal pertinente. Não houve, como
se percebe, nenhuma incursão sobre a validade ou invalidade dos reajustes
praticados.
Nessas condições, ACOLHO os embargos de declaração para suprir

as omissões destacadas, sem efeitos infringentes.
Brasília-DF, 09 de outubro de 2019.

Relator
MR 43
AREsp 831012 Petição : 486016/2019 C542065449524092023191@ C584506164191032524029@

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 831.012/DF
CODEVASF CASEC
RELATOR : EXMO. SR. MINISTRO MOURA RIBEIRO
http://www.transparencia.mpf.mp.br/validacaodocumento. Chave 33E6A19F.FD907E98.771967BD.7C3CA50F


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Signatário(a): ANTONIO CARLOS SIMOES MARTINS SOARES:254:61125695749 NºSérie Certificado: 8868169010897852433
(e-STJ Fl.712)
AREsp 831012
TERMO DE CIÊNCIA

Brasília - DF, 21 de Outubro de 2019


(e-STJ Fl.713)

AREsp 831012/DF
CERTIDÃO DE TRÂNSITO E TERMO DE BAIXA
Certifico que a r. decisão retro transitou em julgado no dia 06 de

novembro de 2019.
Registro a baixa destes autos ao Tribunal de Justiça do Distrito Federal e
Territórios .
Brasília - DF, 18 de novembro de 2019
COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO
*Assinado por VOLNEY ALVES FEITOSA SILVA

em 18 de novembro de 2019 às 10:30:20
2 Volume(s)
0 Apenso(s)
Documento eletrônico juntado ao processo em 18/11/2019 às 10:30:20 pelo usuário: VOLNEY ALVES FEITOSA SILVA

P - 18 03 2021 - 17 01 56 - Processo201503224399

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PODER JUDICIÁRIO

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL

AREsp 831012/DF (2015/0322439-9)

Distribuição: 2014.01.ý1. 126660-8(aleatoria) 20/08/2014 16:02:38

EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) JUIZ~DE DIREITO

ROBERTO STRAZER LIMA, brasileiro, engenheiro mecânico,

AÇÃO DE ANULAÇÃO DE CLÁUSULA DE REAJUSTE c

em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA CODEVASF -

CASEC, inscrita no CNPJ sob o n0 03.702.977/0001-49, domiciliada no SGAN 601,

01. A ré, pessoa jurídica de direito privado, é associação de natureza

02. Para executar as ações e atividades inerentes à sua finalidade, a ré

03. No dia 01 de dezembro de 1999 o Autor celebrou com a ré

04. No mês de agosto de 2014 o autor efetuou o pagamento das

quarenta e sete centavos) no contracheque do autor (doe. 6), relativos ao contratante e a

- Roberto Strazer lima: R$ 234,35 (duzentos e trinta e quatro reais e

Os referidos valores foram fixados na tabela vigente em função da

05. O órgão competente para deliberar sobre alterações nos valores

"analisar o comportamento histórico das principais varidveis

que serão consideradasno estudo prospectivo das receitas e despesas, possibilitando a

'ý.. apresentar à CASEC os resultados da avaliação atuaria! dos

Por solicitação anterior dos membros do colegiado, foram elaborados

"Pelo exposto, a recomendação é a de que sejam aplicados os

06. Importa mencionar que, no item 1 da Ata de Reunião (doe. 8),

realizada em 02/06/2014 foi explicitamente registrado que o percentual de reajuste

07. No dia 07 de julho de 2014 o Conselho Deliberativo do Programa

No tocante ao item 2.5 vale salientar o subitem 5 cujo registro é abaixo

Cabe salientar que, o aludido cancelamento estabelece, por via oblíqua, a

08. Em 16 de julho de 2014 o Senhor Diretor Presidente da ré emitiu

novos planos de saúde foi aprovadapelo Conselho Deliberativo do Programa

último dia 14 de julho.

09. No que concerne ainda em relação à Avaliação Técnica dos novos

assertiva, parte integrante da Avaliação Técnica em apreço:

"A Casec, sempre comprometida em oferecer qualidade nos serviços e assegurar a

Vale destacar a falta de compromisso da redação da Avaliação

Não pode ser suprimido deste arcabouço fático o ardil da

assistencial, além de serem as que encontram as maiores dificuldades para a contratação

10. Das novas tabelas de contribuições mensais cuja vigência dar-se- á

Cumpre salientar que, nos casos do autor e de seu cônjuge os reajustes

A inexistência de qualquer cobertura adicional ou majoração de

Médico-Odontológico - PMO (doe. 7) e do novo Plano Médico Odontológico - PMO

11. Em 25 de julho de 2014 o autor solicitou ao Conselho Deliberativo, a

12. A ré emitiu o demonstrativo de cobrança de beneficiários relativo ao

13. Na Constituição Federal de 1988, em seu artigo 194, a saúde é

14. A Carta Magna traz entre os Direitos e Garantias Fundamentais,

XXII - o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor;"

"Art. 170. A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na

15. 0 artigo 422 do Código Civil impõe aos contratantes a

16. A inserção dos serviços de contratados junto a operadoras de

"1Ementa: CIVIL - APELAÇÃO CíVEL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE

1. A RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE SAúDE E DAS ADMINISTRADORAS

5. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DAS RÉS E DEU-SE PARCIAL PROVIMENTO AO

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CD)C. PROCEDIMENTO MÉDICO.

17. 0 artigo 51, da Lei 8.078, de 11/09/1990, o Código de Defesa do

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o

18. A fixação unilateral de reajustes abusivos para as contribuições

2Classe do Processo: 2013 01 1 113942-3 APC (002968529.2013.8.07.0001 - Res.65 - CNJ) DF,

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19. A ré, assessorada por sua contratada, a Salutis, ao caracterizar

20. Cumpre ressaltar ainda, a violação pela ré ao Princípio da

ETÁRIA. PREVISÃO LEGAL. ART. 15 DA LEI 9.656/98. ESTATUTO DO IDOSO. RESOLUÇÃO

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DE VALORES. PRECEDENTES. 2. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO". (AGRG NO ARESP