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[T]
Cristhiane Olivia Ferreira Amaral[a], Victor Hugo Malacrida[b], Fernanda Celeste Henriques Videira[b],
Arlete Gomes Santos Parizi[c] , Adilson de Oliveira[d], Fabiana Gouveia Straioto[e]
[a]
Mestre em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica) e especialista em Odontopediatria pela
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp),
professora da Faculdade de Odontologia Dr. Mário Leite Braga da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste),
Presidente Prudente, SP - Brasil, e-mail: crisamaral@unoeste.br
[b]
Alunos de Graduação da Faculdade de Odontologia Dr. Mário Leite Braga da Universidade do Oeste Paulista
(Unoeste), participantes do Programa Especial de Iniciação Científica (PEIC) da Universidade do Oeste
Paulista (Unoeste), Presidente Prudente, SP - Brasil, e-mails: victormalacrida@hotmail.com;
fervideira2010@hotmail.com
[c]
Mestre em Odontologia (Diagnóstico Bucal) pela Universidade de São Paulo (USP), cirurgiã-dentista da
Prefeitura Municipal de Presidente Prudente e professora da Faculdade de Odontologia Dr. Mário Leite Braga
da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste), Presidente Prudente, SP - Brasil, e-mail: pariziarlete@ig.com.br
[d]
Professor da Faculdade de Odontologia Dr. Mário Leite Braga da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste),
Presidente Prudente, SP - Brasil, e-mail: sonadil001@yahoo.com.br
[e]
Doutora em Clínica Odontológica, Prótese Dental, pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),
professora da Faculdade de Odontologia Dr. Mário Leite Braga da Universidade do Oeste Paulista (Unoeste),
Presidente Prudente, SP - Brasil, e-mail: fabianastraioto@unoeste.br
Resumo
Introdução: O autismo consiste em uma desordem complexa, caracterizada por alterações do comporta-
mento relacionadas ao convívio social, linguagem e limitações motoras. Objetivos: Apresentar as princi-
pais características do autismo para o cirurgião-dentista, abordar as diferentes formas de condicionamento
odontológico, manejo e novos métodos e estratégias usadas para o atendimento desses pacientes; e ainda
discutir a importância da prevenção das doenças bucais que deve ser iniciada o mais precocemente possível.
Fontes de dados: O presente estudo foi desenvolvido por meio da análise da produção bibliográfica obtida
nas bases de dados: BVS – Bireme, LILACS, IBECS, MEDLINE e BBO –, PubMed, SciELO, Biblioteca Digital
Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD) e na base Periódicos Capes. As estratégias de busca utilizadas
incluíram o uso dos termos: “autismo”; “assistência odontológica”; “manejo”; “comportamento”; “saúde bu-
cal”. Seleção dos trabalhos: Após a análise dos estudos, foram selecionadas 35 referências entre os anos
de 1997 e 2012. Conclusões: O cirurgião-dentista deverá dispor dos métodos convencionais de manejo
odontológico, além de aprender estratégias de interação, como estímulos audiovisuais e corporais utilizan-
do métodos subjetivos (TEACCH, PECS, ABA e Son-Rise). Os detalhes que devem ser observados durante o
atendimento desses pacientes incluem: eliminação de estímulos sensoriais estressantes; ordens claras e
objetivas; rotina de atendimento; anamnese minuciosa; diminuição do tempo de espera na recepção; cui-
dado com o uso de palavras que provoquem medo; e contenção física apenas com consentimento dos pais.
Adicionalmente, destaca-se a necessidade de ter programas de prevenção para paciente autista, buscando a
redução de atendimentos sob anestesia geral.
[B]
Abstract
Introduction: Autism is a developmental disorder, characterized by behavioral changes related to social inter-
action, language and motor impairments. Objectives: To review the features of autism, discussing the different
forms of conditioning and treatment on dental care. To analyze the new methods and strategies used for treat-
ment of autistic patients. To discuss the relevance of oral diseases prevention. Data Sources: We performed
a comprehensive search of VHL – BIREME, LILACS, IBECS, MEDLINE and BBO –, PubMed, SciELO, Brazilian
Digital Library of Theses and Dissertations (BDTD) and Capes periodicals. The search strategies used included
the using the terms: “autism”, “dental care”, “management”, “behavior”, “oral health”. Selection of papers: We
reviewed papers published between 1997 and 2012 and selected 35 of them. Conclusions: The dentist may
have the conventional methods of dental approach, and learn different interaction strategies, such as audio-
visual and body stimuli using subjective methods (TEACCH, PECS, ABA and Son-Rise). The details that may be
observed during the treatment of these patients include: elimination of stressful sensory stimuli; clear and ob-
jective orders; routine care; detailed anamnesis; reduced time of waiting; nonuse of words that may be caused
fear. Physical restraint only with parents consent. Additionally, we highlight the need for prevention programs
for autistic patient for reduction of care under general anesthesia.[#]
[K]
Children ¬– E2, criado por Rimland em1964, que é podem ficar fascinadas pelo simples tique-taque de
a escala mais antiga que avalia crianças abaixo de um relógio de pulso ou pelo som de papel sendo amas-
cinco anos de idade, sendo constituída por um ques- sado. Luzes brilhantes, incluindo a luz do refletor, po-
tionário de 80 itens, respondido pelos pais (15). dem ser angustiantes ou podem ser fascinantes (17).
O autismo apresenta-se em diferentes combina- Várias pessoas autistas parecem insensíveis à dor e
ções de sintomas e graus de severidade. O grau de se- podem não chorar após um grave ferimento. Observa-
veridade está associado ao coeficiente intelectual (QI), se uma resposta diminuída à dor, principalmente na-
que varia de moderado a profundo (abaixo de 70); 10 queles com maior comprometimento cognitivo. Esta
a 20% das crianças têm escores dentro da variação aparente diminuição na reatividade à dor observada
normal. O autismo pode variar desde o retardo men- pode não derivar de uma analgesia real, mas de um
tal severo, que é o autismo de baixo funcionamento, modo diferente de expressão da dor, relacionado a di-
até o quociente de inteligência (QI) normal ou super- ficuldades de comunicação verbal, representação do
dotado, que é o autismo de alto funcionamento (15). corpo e distúrbios cognitivos (17).
Um forte indício da multicausalidade do proble- A automutilação é um comportamento bastante
ma é o fato de existirem autistas tão diferentes entre presente entre autistas, é apresentado para obter a
si. Um autista pode ser superdotado ou ter deficiên- atenção dos pais ou de seus cuidadores, pois quan-
cia mental. Ser um exímio pianista ou não ter qual- do se automutilam têm atenção de cuidado o tempo
quer controle do movimento das mãos. Por isso, hoje todo. Cerca de 5% dos indivíduos com diferentes
não se fala mais tanto em autismo, e sim em espectro condições psiquiátricas apresentam comportamen-
autista. O espectro abrange uma série de distúrbios to automutilante; em pacientes autistas, o número
que vão do autismo clássico, com retardo mental, à se eleva para 70%. Na boca, a automutilação apare-
síndrome de Asperger, uma forma branda muitas ve- ce como injúrias na gengiva, úlceras na língua e no
zes associada a um Q.I. muito acima da média. "Eles lábio e até casos de autoextração de dentes.
têm ilhas de habilidades". Mas associar autismo à ge- Autistas que mordem a língua e os lábios devem
nialidade é um mito. "É muito dito que autistas são ser tratados com o uso de protetores bucais de si-
gênios, e que Einstein e Newton eram autistas” (16). licone, se for possível usá-los, combinados com te-
rapia para modificar o comportamento; o método é
questionável pela falta de entendimento desses pa-
Principais características cientes. Há uma corrente terapêutica que concorda
comportamentais do autista com a realização das extrações dos dentes – que é
muito questionável por ser mutiladora – ou repo-
Dentre as principais características do Autismo sicioná-los ortodônticamente – o que é discutível.
Infantil, estão o não estabelecimento do contato vi- Uma técnica terapêutica sugerida consiste em refor-
sual, vários comportamentos estereotipados e atra- çar comportamentos que não envolvam automutila-
so na linguagem. Os problemas de linguagem geral- ção e ignorar os comportamentos indesejáveis (18).
mente são em forma de ecolalia, que é a repetição Entretanto, em estudos realizados com famílias de
involuntária das palavras pronunciadas por outras autistas, é relatado como uma das maiores dificul-
pessoas (14), inversão de pronomes, como na con- dades o controle da automutilação.
fusão entre “eu” e “você”, e perguntas repetitivas (4).
Autistas não compreendem emoções, não enten-
dem sutilezas, segundas intenções, ironias, paixões Tratamento multiprofissional
e tristezas. Dificilmente fazem vínculos com pes- do paciente autista
soas e são ligados a objetos e espaços onde vivem.
Alterações em sua rotina diária, como mudanças de O tratamento da criança e do adulto autista deve
casa, dos móveis, ou até mesmo do percurso, podem procurar não a sua normalização, mas sim a atenua-
aumentar a autoagressão (14). ção, no que seja possível, dos prejuízos apresentados
A hipersensibilidade transforma contato físico e (19). A terapêutica pressupõe uma equipe multi e
determinados sons em tortura para essas crianças. Ao interdisciplinar; no tratamento médico, estariam en-
se deparar com ruídos altos elas tendem a levar sua volvidos pediatras, neurologistas, psiquiatras, e, no
mão ao ouvido como forma de se proteger, entretanto tratamento não médico, profissionais de odontologia,
psicologia, fonoaudiologia, pedagogia, terapia ocupa- pessoa com autismo, associada a uma atitude positi-
cional, fisioterapia e orientação familiar. va – de entusiasmo e esperança (15).
Alguns métodos foram criados para atender Ainda não existem medicamentos psiquiátricos
crianças e adultos autistas, respeitando suas limita- específicos para comportamento autista; o trata-
ções (20). O Método TEACCH (Tratamento e educa- mento baseia-se no controle dos sintomas que são
ção para crianças autistas e com distúrbios correla- frequentemente encontrados nos autistas: agressão,
cionados à comunicação) baseia-se na organização automutilação, ansiedade, depressão, irritabilida-
do espaço físico, por meio de rotinas organizadas em de, transtornos obsessivo-compulsivos, transtorno
quadros, painéis e agendas. São utilizados estímulos de deficit de atenção/hiperatividade e convulsões.
visuais (fotos, figuras, cartões), corporais (apontar, Entre os medicamentos mais utilizados estão os an-
gestos, movimentos corporais) e sonoros, cinestési- tipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes e
cos e visuais (som, palavra, movimentos associados o metilfenidato, que controla a hiperatividade (22).
às fotos). Os pontos de apoio do TEACCH seriam: Os medicamentos comumente utilizados pelos pa-
uma estrutura física bem delimitada, com cada espa- cientes autistas possuem diversos efeitos colaterais
ço para uma função; atividades com sequência e que e muitos desses com manifestações bucais; por isso é
as crianças saibam o que se exige delas, uso direto de imperativo que o cirurgião-dentista domine o conhe-
apoio visual, como cartões e murais (21). cimento dessas implicações principalmente em tra-
Um método muito usado também é o Método tamentos invasivos como procedimentos cirúrgicos.
PECS (Sistema de comunicação por figuras), o qual O uso frequente de metilfenidato, conhecido
busca ajudar o autista a perceber que, por inter- como Ritalina, está relacionado a uma redução do
médio da comunicação por figuras, ele poderá ob- fluxo salivar, causando um quadro clínico de xeros-
ter as coisas de que necessita com mais rapidez. tomia, responsável pelo aumento do risco de cárie
É um método auxiliar no desenvolvimento da comu- e outras doenças bucais. O uso de antipsicóticos
nicação entre o profissional e o paciente, pode-se (haloperidol) indicado no controle de tiques, tam-
implementar um "caminho" de comunicação entre bém causa redução do fluxo salivar, sangramento
o autista e o meio que o cerca. Algumas crianças gengival, plaquetopênia, que pode facilitar quadros
autistas desenvolvem a chamada linguagem tradi- hemorrágicos em atos cirúrgicos, associada neutro-
cional; entretanto, outras talvez nunca falem, mas pênia, que pode predispor infecção secundária e ci-
poderão utilizar um instrumento preciso para se catrização demorada no pós-operatório (23).
relacionarem ("falar") com o mundo e expressarem Os antidepressivos comumente prescritos a pa-
seus anseios e desejos. O PECS propõe que o autista cientes autistas são a Fluoxetina e Sertralina, que
troque uma figura ou foto por algo que deseja (20). podem causar também redução no fluxo salivar. Os
Outro método é o ABA (Análise aplicada ao com- anticonvulsivantes fenitoína, carbamazepina e áci-
portamento), que busca ensinar habilidades que o do valpróico causam hiperplasias gengivais, ulce-
paciente autista não possui, ministrada por etapas. rações na boca, xerostomia, sangramento gengival,
É dada muita importância à recompensa ou refor- plaquetopênia, neutropênia e cicatrização demo-
ço de comportamentos desejados e adequados, ig- rada (23). Por isso justifica-se pedidos de exames
norando, minimizando e desencorajando compor- complementares como o hemograma e coagulogra-
tamentos inadequados, redirecionando o paciente ma para cirurgias em pacientes autistas, com uso
para outras atitudes (21). crônico desses medicamentos, principalmente os
No programa Son-Rise, toda a aprendizagem antipsicóticos e os anticonvulsivantes.
acontece no contexto de uma interação divertida,
amorosa e dinâmica. A ênfase está na diversão e as
atividades são adaptadas para de modo que sejam Tratamento odontológico
motivadoras e apropriadas ao estágio de desenvolvi- do paciente autista
mento específico do indivíduo, qualquer que seja sua
idade. O programa propõe a utilização de brinquedos As formas de abordagens psicológicas do paciente
e materiais motivadores que sirvam como instru- autistas são as mesmas usadas em Odontopediatria
mento de facilitação para a interação e subsequente como: dizer-mostrar-fazer, distração, dessensibiliza-
cooperação. Esse programa baseia-se na aceitação da ção, controle de voz, reforço positivo ou recompensa,
e modelação. Entretanto, esses métodos são mais di- das ações e comunicação dos autistas. Deve-se
fíceis de serem aplicados em pacientes autistas, mas questionar as aplicações anteriores de métodos de
devem ser encorajados. Também é possível usar a condicionamento aos responsáveis, averiguar ex-
linguagem corporal, de modo que o profissional, por periências anteriores de sedação, evitar espera na
meio de suas expressões faciais, consiga transmitir recepção e palavras que provoquem medo.
para a criança sua satisfação pelo bom comporta- O tratamento odontológico deve também ser
mento, ou não (24). curto e organizado. Como esses pacientes têm fas-
Dependendo do grau de comportamento men- cinação por movimentos giratórios, gostam de ficar
tal, o tratamento odontológico de paciente autista olhando para cuspideira e ventiladores (29).
em âmbito ambulatorial é viável (25). Alguns deta- O controle do comportamento pode ser realizado
lhes devem ser observados durante o atendimento por meio da aplicação de diversos métodos. Existem
desses pacientes, como: eliminação de estímulos os métodos de restrição física, que têm o objetivo de
sensoriais estressantes, ordens claras e objetivas proteger e dar segurança para a criança, pois o ci-
e estabelecimento de uma rotina de atendimen- rurgião-dentista utiliza materiais cortantes podendo
to. Mudar os móveis de lugar no consultório pode causar injúria no paciente em caso de movimentos
desencadear crises e é importante que o paciente rápidos e inesperados. A utilização dos sistemas de
seja atendido pelo mesmo profissional, no mesmo imobilização como os envoltórios de tecidos e faixas,
consultório com rotina preestabelecida (25, 26). os estabilizadores, requer uma explicação prévia ao
A principal emoção do autista é o medo, por isso o paciente, com linguagem acessível para que ele não
ambiente deve ser tranquilo; isso facilita as consul- interprete esse procedimento como uma agressão ou
tas, apesar de ser um grande desafio. castigo por não estar colaborando (24). Lembre-se
O que dificulta o atendimento é que pacientes au- que a contenção física só pode acontecer com con-
tistas procuram atendimento odontológico apenas sentimento assinado pelos pais.
entre os 7 e 14 anos; nesse período, além de pro- É indicado ignorar comportamentos inadequados
cedimentos preventivos, os pacientes necessitam do paciente como a automutilação, a qual é geral-
também de tratamentos curativos, que geralmente mente realizada para atrair a atenção do cirurgião-
causam desconforto e dor, o que explica o encami- -dentista e dos responsáveis. Entretanto, é sugerido
nhamento a hospital para anestesia geral. Por isso, é evitar a técnica “mão sobre a boca” durante o atendi-
importante que os pacientes sejam encaminhados ao mento do autista, caso o comportamento automutila-
dentista desde bebê, pois se treinado como um ritual dor persistir, a ajuda médica faz-se necessária.
precocemente, a maioria dos pacientes se acostuma Os pais devem ser orientados e podem colabo-
ao tratamento, pois autistas se adaptam à rotina (25). rar segurando delicadamente os braços e pernas
Mesmo quem pode pagar não encontra dentista da criança enquanto o auxiliar imobiliza a cabeça.
disposto a cuidar do autista; mesmo em casos de uma Outra opção é a Terapia do Abraço (holding thera-
simples profilaxia, a maioria dos pacientes é interna- py), realizada envolvendo o paciente em abraços
da num hospital para receber anestesia geral (27). forçados que, teoricamente, passariam pelas fases
O atendimento ao paciente autista se complica, de aceitar, resistir e aquiescer. O objetivo dessa téc-
pois as ações dos cirurgiões dentistas são considera- nica é forçar um contato corporal até torná-lo acei-
das invasivas pelo paciente, porque este possui sen- tável, de forma a vencer a tendência natural do au-
sibilidade aumentada aos estímulos odontológicos, tista ao isolamento (30).
como: odores, luz, sons do sugador e canetas de alta O autista deve ser assistido pelo cirurgião-den-
e baixa rotação. A aversão ao tratamento odontológi- tista para prevenção e tratamento das doenças bu-
co pode ser menor se o paciente se acostumar desde cais como em qualquer outro paciente, pois o autis-
pequeno com o ambiente, for atendido pelo mesmo ta apresenta problemas bucais comuns – alto índice
profissional no mesmo consultório e de preferência de placa, cárie, gengivite, maloclusões – decorrentes
sempre no mesmo horário e dia da semana (15). de dieta cariogênica, má higienização bucal, uso de
Segundo Campos et al. (28), para se realizar medicamentos e hábitos parafuncionais, fazendo-se
o atendimento odontológico do paciente autista, necessária a técnica odontológica preventiva e cura-
deve-se seguir os seguintes critérios: realizar uma tiva. Sendo assim, se faz necessária a criação de um
anamnese minuciosa, conhecendo as peculiaridades
programa de higiene bucal e educação sobre saúde permitida a sedação com óxido nitroso no consul-
bucal para a família do paciente autista (14). tório odontológico com o acompanhamento de um
Outro método usado no atendimento do pacien- cirurgião-dentista com capacitação e treinamento
te autista é uma adaptação do programa Son-Rise®, por cursos regulamentados ou de um anestesio-
usando uma abordagem relacional, na qual a rela- logista. Nos demais consultórios, é permitido so-
ção entre as pessoas é valorizada (31). O método mente o uso de anestesia local (injetável e tópica),
foi proposto por Zink, com o objetivo de conferir devendo o profissional estar apto par reconhecer e
maior ludicidade ao atendimento, tornando esse atender eventuais intercorrências (33).
momento mais prazeroso e inovador. As sessões Dessa forma, os tratamentos odontológicos mais
de atendimento são preparadas para facilitar a in- invasivos e em pacientes com grandes necessidades
teração profissional-paciente e subsequente apren- curativas são realizados com o paciente sob aneste-
dizagem do momento, que no caso é a realização sia geral (34), principalmente quando os pacientes
do tratamento odontológico (32). Para conseguir autistas são portadores de grande barreira compor-
o tratamento odontológico do paciente autista em tamental, quando há a dificuldade no atendimento e
ambulatório sem uso das faixas de contenção, é pre- a necessidade de tratamentos invasivos e os pacien-
ciso que o profissional se dedique, compreenda as tes autistas não aceitam intervenções odontológicas
necessidades, acredite que é possível, tenha paciên- por causa da proximidade e do contato físico direto
cia, e tente várias vezes cada procedimento, e tenha (14). Sendo assim, é importante o condicionamen-
muito amor pelo que faz (15). to odontológico precoce para que se torne parte
da rotina do paciente; isso porque a rotina é uma
constante na vida das pessoas autistas (30). Uma
Assistência odontológica com sedação ou melhor compreensão dos efeitos do autismo sobre
anestesia geral em ambiente hospitalar o comportamento de um indivíduo afetado fornece
ao dentista a oportunidade de proporcionar cuida-
Segundo Haddad (23), a abordagem comporta- dos de saúde bucal de forma adequada (35).
mental para o atendimento odontológico ambulato- Concluímos que o cirurgião-dentista deverá dis-
rial de pacientes com autismo deve seguir técnicas por tanto dos métodos convencionais de manejo
não farmacológicas, sendo melhor usar abordagens como: dizer-mostrar-fazer, reforço positivo, distra-
psicológicas efetivas de controle do comportamen- ção, modelagem, controle de voz e dessensibiliza-
to, com uma programação estruturada e apoio fa- ção. Deve também aprender estratégias de intera-
miliar, implementando ações semelhantes em casa. ção, utilizando métodos subjetivos como: estímulos
Muitas vezes são necessárias várias visitas ao den- audiovisuais e corporais, métodos de aproximação
tista para que o autista se familiarize com os instru- – TEACCH, PECS, ABA e Son-Rise. É importante que
mentos e, assim, colabore no tratamento; isso pode o cirurgião-dentista reconheça esse desvio de com-
levar à desistência dos cuidadores, pois querem re- portamento para poder proporcionar uma aborda-
sultados rápidos. gem odontológica especifica. O vínculo entre o ci-
Existem formas de abordagem com o uso de rurgião-dentista, paciente, família é de fundamental
agentes farmacológicos. As drogas frequentemente para viabilizar o sucesso do tratamento.
usadas são óxido nitroso, diazepam, hidrato de clo- Alguns detalhes devem ser sempre observados
ral, hidroxizina e prometazina. Não se pode prever durante o atendimento desses pacientes como: elimi-
com precisão se os resultados serão satisfatórios nação de estímulos sensoriais estressantes; ordens
com uso de medicamentos. Sendo assim, é impor- claras e objetivas; estabelecimento de uma rotina
tante obter detalhes sobre a reação de cada pacien- de atendimento; anamnese minuciosa; diminuição
te a sedações prévias durante a história médica, do tempo de espera na recepção; cuidado no uso de
pois uma administração mais longa e concentrações palavras que provoquem medo; contenção física ape-
mais altas de óxido nitroso que o usual são necessá- nas com consentimento dos pais. Adicionalmente, é
rias para alcançar o nível desejado de sedação em possível destacar a necessidade de ter programas de
pacientes com autismo (18). prevenção para paciente autista, buscando a redução
Procedimentos de sedação não são confiá- de atendimentos sob anestesia geral.
veis com os dentistas sozinhos em consultórios; é
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