TERMO DE CONSENTIMENTO PARA EXAMES ENDOSCÓPICOS

O presente termo de consentimento tem como objetivo a autorização do cliente para

realização do(s) exame(s) endoscópico(s) abaixo assinalado(s):
( ) ENDOSCOPIA ( ) COLONOSCOPIA ( ) RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL
OU RÍGIDA

1. É necessário seguir o padrão de jejum conforme orientação do preparo para o exame. É

necessário suspender a insulina e hipoglicemiantes orais no dia do exame.
Anticoagulantes só deverão ser suspensos se autorizado pelo cardiologista ou
hematologista.
2. É obrigatória a presença do acompanhante adulto. O exame não poderá ser realizado em
pacientes sem acompanhantes ou quando este for menor de idade.
3. O exame geralmente é realizado sob sedação endovenosa, cuja dose ideal é determinada
pelo médico. Informe se você tem alergia a alguma medicação ou alimento, problemas
no coração, doenças pulmonares, dos rins, fígado, alteração da coagulação do sangue,
cirurgias realizadas, uso de drogas ilícitas e remédios para dormir.
4. Os exames endoscópicos são seguros, entretanto, como todos os procedimentos
médicos podem ocorrer complicações raras, mesmo com médicos especializados e
experientes e empregando-se os melhores recursos.
As principais complicações são flebite (irritação da veia no local da injeção do
medicamento), leve desconforto da garganta (após endoscopia), dor abdominal tipo
cólica e distensão abdominal (principalmente após a colonoscopia ). Ainda mais raras
são as reações aos sedativos, perfuração e hemorragia no local da retirada do pólipo ou
da biópsia, que eventualmente necessitam de internação e/ou cirurgia.
5. Após o exame, o paciente deverá permanecer na sala de repouso até ser liberado pela
equipe de enfermagem. Deverá voltar acompanhado para casa devendo permanecer em
repouso pelo restante do dia.
6. A sedação pode diminuir os reflexos, a concentração e a capacidade de tomar decisões
importantes. Por isso, o paciente não poderá realizar atividade que exijam essas
habilidades até o dia seguinte. Em particular, não poderá dirigir veículos ou ir de carona
em motos, sob o risco de provocar acidentes de trânsito e não deverá ingerir bebidas
alcóolicas ou praticar atividades físicas durante o restante do dia após o exame.
7. Para outros esclarecimentos e dúvidas, por favor, entrar em contato com a Equipe de
Endoscopia no telefone: (84) 3198-1900 das 7h30 às 17h.
8. Após ter lido e entendido o presente termo e de receber os esclarecimentos necessários,
assinale as seguintes questões:
9. Alergias: ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________
10. Medicações: ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________
11. Doenças Crônicas: ( ) Sim ( ) Não____________________________________
12. Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________

( ) CONCORDO COM A REALIZAÇÃO DO EXAME ( ) NÃO CONCORDO

PACIENTE: ___________________________________ TELEFONE ( ) ________________

ACOMPANHANTE: ______________________________TELEFONE( ) ________________

Natal, ______ de _______________ de 20 ______.

OBS: Caso disponha de exame anterior, apresentar ao médico no dia do exame.