Uso racional

de medicamentos:
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Como manejar a insônia em idosos:

riscos e benefícios
ISSN 1810-0791 Vol. 4, Nº 5
Brasília, abril de 2007 Lenita Wannmacher*

Resumo
Insônia é queixa comum que aumenta com a idade. Para seu
controle, usam-se intervenções não medicamentosas e me-
dicamentosas. As primeiras, segundo vários estudos, geram
resultados similares aos fármacos sedativos. No entanto,
de acordo com critérios mais restritos, somente terapia
de restrição de sono e terapia cognitivo-comportamental
com múltiplos componentes são realmente baseadas em
evidências. Têm a vantagem de não se associarem a eventos
adversos. Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor
benzodiazepínico (zopiclona, zolpidem e zaleplona) não apre-
sentam diferenças clinicamente relevantes entre si, no que
se refere ao controle da insônia em idosos. Efeitos adversos
sérios nesta faixa etária constituem limitação ao tratamento
farmacológico. Antes de prescrever tais agentes, é preciso
fazer balanço entre benefício e risco.

Introdução
Não há definição única para insônia. Para alguns,
significa dificuldade para conciliar o sono, para outros
corresponde a não ter sono reparador. Terceiros
pensam que “não dormem o suficiente”. A insônia
não é, pois, doença, mas sim queixa decorrente de
várias causas, mais adequadamente descrita como
insatisfação com a quantidade ou a qualidade do
sono1,2. Logo, insônia pode ser primária (sem causa
definida) ou secundária a problemas orgânicos ou
psicológicos. Classifica-se em temporária (por exem-
plo, em resposta à alteração do ritmo diurno após
viagens aéreas intercontinentais) ou crônica1.
As queixas em relação ao sono são comuns. Sua
estimativa na população varia entre 10% e 38%2.
Sedativos parecem ser usados em maior quantidade
por mulheres e idosos. Em coorte3 de mulheres
entre 70-75 anos, com seguimento de três anos, a
dificuldade de sono foi queixa comum e persistente,
estando fortemente associada ao uso de medica-
mentos para dormir. Ambos os comportamentos
associaram-se negativamente com o estado de saú-
de. Em idosos, as queixas de insônia correspondem
a mudanças na arquitetura do sono (consideradas
normais no processo de envelhecimento) e ao apa-

*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS.
Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de
Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica.

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recimento de problemas clínicos ou psiquiátricos
que afetam o dormir. No entanto, a redução do
tempo gasto em níveis profundos de sono (está-
gios 3 e 4) e o aumento de número e duração de
despertamentos durante a noite não importunam
a maioria dos idosos saudáveis que reconhecem e
aceitam que seu padrão de sono não será igual ao
observado na juventude4.
Em idosos, a primeira consideração para decidir
sobre manejo de insônia é definir a causa do pro-
blema. Se a insônia é secundária a outra condição
médica, o tratamento do problema subjacente é
imperativo. Se a insônia é primária, as alternativas
de tratamento incluem medidas não-medicamen-
tosas e medicamentosas. Devido à ausência de
efeitos adversos, as primeiras devem ser sempre
consideradas antes da farmacoterapia5. Programas
com intervenções não-medicamentosas reduzem
custos individuais e comunitários na abordagem
da insônia primária ou coexistente com problemas
mentais e físicos6. O uso de medicamentos é limi-
tado pelos riscos associados5.
Intervenções
não-medicamentosas
Com respeito à insônia crônica, medidas de con-
trole de estímulos podem ajudar e devem ser in-
centivadas nos idosos. Essas incluem: regularização
do horário para deitar, com restrição de cochilos
durante o dia; saída da cama se houver dificuldade
para dormir, só retornando quando o sono se apre-
sentar; limitação da ingestão de cafeína e álcool à
noite; redução da ingestão de líquidos e alimentos
durante a noite; quarto com temperatura adequada
e suficiente silêncio; banhos quentes e massagem
antes de dormir1. Ainda alguns tipos de abordagem
comportamental podem ser empregados, tais como
técnicas de relaxamento e exercícios moderados
durante o dia. Embora tais abordagens pareçam
promissoras, sua eficácia ainda não foi adequada-
mente investigada. No entanto, seu emprego deve
sempre preceder o uso de fármacos hipnóticos7.
Intervenções
medicamentosas
Desde sua descoberta, benzodiazepinas passaram
a ser ampla e demasiadamente prescritas como
hipnóticos, sem demonstrarem diferenças significa-
tivas entre os múltiplos representantes. No Reino
Página 2: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios
Unido, em 2002, registraram-se seis milhões de
prescrições desses fármacos para manejo agudo de
insônia2. Levantamento norte-americano8 mostrou
que benzodiazepinas são comumente prescritas
para tratamento inicial de insônia (42%) e ansiedade
(36%) em idosos atendidos em serviços de atenção
primária. Após dois meses, 30% dos participantes
usavam benzodiazepinas ao menos diariamente, com
melhora da qualidade do sono e dos sintomas de
depressão. Apenas uma minoria desenvolveu padrão
de uso continuado, gerando preocupação quanto a
tolerância e dependência.
Na última década, hipnóticos não-benzodiazepí-
nicos - zolpidem, zopiclona e zaleplona - foram
introduzidos como alternativas por não apresen-
tarem os efeitos adversos associados às benzo-
diazepinas, tais como tolerância, dependência
física, sintomas de abstinência e diminuição de
desempenho psicomotor 9. Em 2002, no Reino
Unido, houve quatro milhões de prescrições dos
três novos hipnóticos, tornando-se necessária a
avaliação de eficácia e custo-efetividade desses
fármacos versus os mais antigos2.
Benzodiazepinas promovem a ligação de GABA,
neurotransmissor inibitório, ao receptor GABA
A. Os hipnóticos não-benzodiazepínicos, apesar
das diferentes estruturas químicas, seriam ago-
nistas do sítio benzodiazepínico naquele receptor.
As propriedades farmacológicas de todos eles
compreendem sedação, redução da ansiedade,
amnésia, relaxamento muscular central e efeito
anticonvulsivante.
Esses fármacos estão indicados no manejo da insônia
transitória. Faltam dados que justifiquem o uso dos
hipnóticos mais comuns (benzodiazepínicos) em
insônia crônica7.
Nos idosos, há aumento do consumo de hipno-
sedativos com a idade 10. Estima-se que mais de
30% do consumo por longo prazo seja feito por
idosos11. Seu uso se acompanha de riscos poten-
ciais, especialmente quedas12. Sedação exacerbada,
sedação diurna, confusão mental e incoordenação
motora podem contribuir para tal. Os idosos são
mais sensíveis a agentes que deprimem o sistema
nervoso central, acentuando os efeitos para uma
dada concentração plasmática. Assim podem surgir
prejuízos cognitivos, confusão, delírio, sintomas de
retirada e dependência, o que recomenda cautela
nessa faixa etária10,11.
Evidências no manejo
da insônia em idosos
Medidas
não-medicamentosas
Revisão Cochrane de pequeno ensaio clínico13 (n =
43 participantes com insônia) que avaliou eficácia
de exercício físico para insônia em adultos com
mais de 60 anos evidenciou melhora significativa
de escores em escala de avaliação global da qua-
lidade do sono, diminuição da latência para início
do sono e aumento da duração total de sono. Os
autores sugerem que exercícios, embora não se-
jam apropriados para toda a população geriátrica,
podem contribuir para o tratamento de distúrbios
de sono.
Outra revisão Cochrane14 de seis ensaios clínicos
randomizados (n = 224) examinou a eficácia de
tratamentos cognitivo-comportamentais sobre os
problemas de insônia em pessoas com mais de 60
anos. O benefício sobre o sono foi considerado leve,
principalmente em função da manutenção do efeito.
Seriam necessárias sessões com certa periodicidade
para melhorar a durabilidade do efeito.
Segundo metanálise15 de 21 estudos (n = 470),
terapia cognitivo-comportamental (controle de
estímulos e terapias de restrição do sono) não
mostrou diferenças estatisticamente significativas
em relação a farmacoterapia (benzodiazepinas
e agonistas de receptor benzodiazepínico) para
tratamento agudo de insônia primária em idosos,
exceto quanto à latência para o início do sono, em
que a terapia comportamental superou o efeito de
medicamentos.
Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e contro-
lado por placebo16 comparou terapia cognitivo-
comportamental (higiene do sono, restrição do
sono, controle de estímulos, terapia cognitiva e
relaxamento) com zopiclona no tratamento de cur-
to e longo prazo de insônia crônica em 46 idosos.
Para a maioria dos desfechos, zopiclona não diferiu
do placebo. A terapia comportamental melhorou a
eficiência do sono (medida por polissonografia) de
81,4% (pré-tratamento) para 90,1% em seis meses
de seguimento, comparativamente à diminuição
de 82,3% para 81,9% no grupo de zopiclona. O
tempo total de sono foi similar nos três grupos.
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Para verificar o número de sessões de terapia
cognitivo-comportamental mais adequado para a
obtenção de resultados favoráveis sobre a insônia
primária, ensaio clínico em paralelo17 randomizou
86 adultos para receber uma (semana 1), duas (se-
manas 1 e 5), quatro (bi-semanais) e 8 (semanais)
sessões de terapia durante a fase tratamento (8
semanas) versus não-tratamento pelo mesmo pe-
ríodo. Os pacientes foram acompanhados por seis
meses. Critérios de melhora clinicamente signifi-
cativa foram alcançados por 58,3% dos pacientes
submetidos a quatro sessões, comparativamente a
43,8% dos que receberam uma sessão, 22,2% dos
que assistiram a duas sessões, 35,3% dos atendidos
em oito sessões e 9,1% dos pacientes da condição
controle. Logo, a freqüência ótima para a obten-
ção de benefício em relação à insônia foi de duas
sessões bi-semanais por duas semanas.
Em outro ensaio clínico 18, 71 pacientes com in-
sônia crônica foram randomizados para quatro
grupos: terapia cognitivo-comportamental, far-
macoterapia, terapias combinadas e placebo. A
fase de tratamento durou oito semanas e os pa-
cientes foram seguidos por três e oito meses. Os
três tratamentos ativos superaram o placebo ao
término da fase tratamento. No terceiro mês de
seguimento, a terapia comportamental suplantou
os grupos que usaram farmacoterapia ou aborda-
gem combinada em relação a vários parâmetros de
sono. No oitavo mês, a terapia comportamental
manteve sua eficácia, enquanto os pacientes sob
outras intervenções retornaram à condição pré-
tratamento. Assim, somente a terapia cognitivo-
comportamental tem efeito de longo prazo sobre
a atividade psicológica relacionada ao sono e o
funcionamento diurno.
Como alternativa, estudo piloto randomizado 19
testou terapia comportamental breve que consistiu
em sessão individual única, seguida de sessão de
reforço em duas semanas. Os 35 pacientes foram
acompanhados até quatro semanas. Comparativa-
mente a intervenção controle (somente informa-
ção), a terapia comportamental breve melhorou
significativamente a insônia e sintomas diurnos de
ansiedade e depressão, segundo os auto-relatos e
os diários de sono. A remissão dos sintomas em
quatro semanas ocorreu em nove participantes
(53%) da terapia breve e em três participantes
(17%) do grupo controle.
Outra abordagem, comum em automedicação, é o
uso de plantas sob forma de chás para tratamento
de insônia. Revisão sistemática20 de nove estudos
controlados por placebo pesquisou os efeitos de
valeriana (Valeriana officinalis), comercializada
como suplemento dietético, sobre a insônia em
idosos. Apenas em dois deles, valeriana foi usada
por mais de sete dias. Os resultados variaram entre
os estudos. Em geral, diferenças significativas só
apareceram após administração prolongada. Dois
estudos compararam valeriana a oxazepam para
tratamento de insônia, com seguimento de quatro
ou seis semanas. Não houve diferenças significati-
vas entre os grupos, havendo similar melhora em
relação aos padrões de sono.
Na mesma revisão20, melatonina, neuro-hormônio
natural, foi avaliada na insônia de idosos, com re-
sultados variáveis. Mais recentemente, um agonista
de receptor de melatonina, já aprovado pela Food
and Drug Administration, nos EUA, para controle
da insônia, mostrou resultados mais promissores,
embora os estudos não sejam de longo prazo. Os
resultados em conjunto ainda não permitem definir
a utilidade dessas substâncias, sendo necessárias
investigações adicionais.
Dentre todas as abordagens descritas, duas são
definidas com base em evidências, segundo os
critérios da American Psychological Association’s
Committee on Science and Practice of the Society for
Clinical Psychology: terapia de restrição de sono e
terapia cognitivo-comportamental com múltiplos
componentes. O controle de estímulos alcança
parcialmente os critérios mencionados. Até agora,
há insuficiente evidência que permita considerar
terapia cognitiva, relaxamento e higiene do sono
como intervenções que sejam benéficas, quando
isoladas, para tratamento de insônia em idosos.
Faz-se necessária mais pesquisa para avaliar a efi-
cácia, segundo aqueles padrões, de terapia da luz
brilhante, exercício e massagem21.
Medidas
medicamentosas
Metanálise22 de 24 ensaios clínicos randomizados
e controlados, com 2417 participantes com idade
igual ou superior a 60 anos, os quais receberam
qualquer medicamento para tratamento de in-
sônia, mostrou que houve melhora na qualidade
Página 4: Como manejar a insônia em idosos: riscos e benefícios
de sono (tamanho do efeito= 0,14; P < 0,05),
aumento no tempo de sono (em média, 25,2
minutos; P < 0,001) e diminuição no número de
despertares durante a noite (0,63; P < 0,001)
quando o sedativo foi comparado a placebo.
Eventos adversos foram mais comuns com os
sedativos versus placebo, particularmente cogni-
tivos (4,78 vezes mais), psicomotores (2,61 vezes
mais) e fadiga diurna (3,82 vezes mais). A maioria
desses eventos foi reversível e sem gravidade. A
incidência de quedas e acidentes automobilísticos
foi alta. Logo, os benefícios dos sedativos foram
estatisticamente significativos, mas de pequena
magnitude. O aumento dos eventos adversos foi
estatisticamente significativo e potencialmente de
relevância clínica em idosos. Logo, os benefícios
desses fármacos não parecem justificar o aumento
de risco. O NNT para melhorar a qualidade de
sono foi 13 e o NND para qualquer evento ad-
verso, 6. A razão entre os números indica que um
evento adverso tem mais de duas vezes a chance
de ocorrer em relação ao aumento da qualidade
de sono.
Revisão sistemática2 de 24 ensaios clínicos rando-
mizados (n = 3909) avaliou a eficácia clínica e a
custo-efetividade de zaleplona, zolpidem e zopiclo-
na versus benzodiazepinas (diazepam, loprazolam,
lorazepam, nitrazepam lormetazepam, temaze-
pam) no manejo agudo de insônia. Os desfechos
clínicos englobaram latência para o início do sono,
duração total de sono, qualidade do sono, efeitos
adversos dos fármacos e sintomas de abstinência.
A avaliação econômica considerou custos, custo-
efetividade, custo-utilidade e custo-benefício ao
comparar duas ou mais opções. Pela diversidade
de desfechos e de sua interpretação, a metanálise
só foi possível para pequeno número de desfechos.
Em conclusão, observaram-se mais similaridades do
que diferenças entre todos os agentes de mesma
ou diversa classe farmacológica. Quanto à avaliação
econômica, ela é limitada nessa área. Contempo-
raneamente, a única variável diferencial é o custo
individual dos fármacos2. Estudo observacional23
comparou retrospectivamente gastos diretos e
indiretos efetuados pelos seguros de saúde du-
rante seis meses com 75.558 idosos com insônia
não-tratada e indivíduos sem insônia. Idosos com
insônia originaram gastos diretos mais altos (US$
1.253) do que os não-insones. O mesmo foi visto
com pacientes mais jovens.
 Conclusões
• Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepínico têm eficácia marginal
nos distúrbios do sono em idosos.

• Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepínico não apresentam

diferenças clinicamente relevantes entre si, relativamente ao controle da insônia.

• Benzodiazepinas e novos agonistas de receptor benzodiazepínico associam-se a au-

mento de risco em idosos, induzindo ataxia, déficit cognitivo e quedas.

• Em pessoas com mais de 60 anos, os benefícios da farmacoterapia são suplantados

pelos riscos.

• Em idosos, a terapia cognitivo-comportamental mostra-se superior a zopiclona para

tratamento de insônia por curto e longo prazos.

• Dentre as terapias não-medicamentosas, a de restrição de sono e a cognitivo-com-

portamental com múltiplos componentes são realmente baseadas em evidências.

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