Aula de Seminário 12.08.

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Caso Clínico:

Marcos Fernando da Silva, 55 anos, sexo masculino, Casado, pardo, mecânico, natural de
Curitiba, residente de Cascavel, católico, ensino tecnico completo. Fonte da história:
paciente.
Dor na barriga há 3 meses, tipo cólica, com náuseas e vômitos. Também diarreia há um
mês, emagrecimento. Etilista crônico, vive uma relação conflituosa com a família, tem
múltiplos atendimentos em serviços de pronto atendimento, sem resolução do seu
problema, , refere dispneia aos grandes esforços há uns 10 anos, e esporadicamente
tosse secreção clara, assim como chio de peito. Há uns 15 dias houve piora da dispneia ate
pequenos esforços, com tosse secreção amarelada. Nos 2 últimos dias relata dor no 1\3
inferior do hemitorax direito, em pontada, forte, que não se irradia, que piora com a
respiração, e melhora em repouso, sem fatores que acompanham. Neste período febre não
aferida, principalmente a noite. Tabagista há 40 anos.
Responda:

QPD: Dor Abdominal há três meses e

emagrecimento

HDA
Esteve no hospital a três meses, porque sentiu dor na barriga, cólica e pontadas, o médico
que lhe atendeu receitou soro com remédio, melhorou e foi para casa, O médico orientou
tomar um antiácido, fazer dieta e parar de beber, fumar.

Eu: O senhor voltou a sentir dores?

M.F.S , não doutor. Antes à um mês eu estiver em outro médico, porque senti dores no
mesmo lugar e percebi que as dores aumentava quando tomava café. Fiz exame de sangue
e endoscopia e ele disse que eu tinha gastrite e esofalgite

Eu: O senhor lembra mais alguma coisa?

M.F.S ,Sim além das dores notei amolecimento das fezes e as fezes espuma. Estou
emagrecendo muito.

Sr Fernando, considerando que o Sr perdeu, peso: 9 kg em 3 meses, Sente se casado e

com moleza nas pernas . Tem torce noturnas, náuseas eventuais e dores abdominais
persistentes .
Deite na marca por favor! Que vou lhe examinar
Identificação do paciente
Marcos Rodrigues de 3 anos e 2 meses, sexo masculino, natural de Taboão
da Serra – São Paulo.

Queixa principal
Paciente foi atendido com queixa de diarreia há 3 dias.

História da doença Atual (HDA)

Mãe refere que a criança iniciou diarreia há 3 dias, de forma súbita, de 6
evacuações para 10 evacuações ao dia. Com melena. E nega corpo estranho
nas fezes. Relata urina concentrada.
Simultaneamente apresenta dor em hipogástrio no mesmo período,
intermitente, sem irradiação e de fraca intensidade, piora durante a evacuação
e melhora com paracetamol, durante a dor apresenta sudorese. Acompanhada
de febre alta (38,5°-40°C) no último dia.
Apresenta hiporexia que evoluiu para uma anorexia há 1 dia. cólicas
abdominais, associado com vômitos. Nega dificuldade de mastigar, deglutir.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Nascido de parto normal com idade gestacional de 39 semanas, sem

intercorrências, APGAR 9/10, PN:3210g. Bom desenvolvimento
neuropsíquicomotor. Sem uso de medicações no momento; alergia ao leite de
vaca, em uso de leite de soja. Vacinação atualizada. Nega internações
prévias,cirurgias, transfusões sanguíneas e/ou alergias a medicamentos.

Hábitos de vida e condições sócio econômicas:

Há 15 dias começou frequentar a creche do bairro. Onde alimentação variada

com frutas, verduras e carnes, normalmente com boa aceitação.
Amamentação exclusiva no seio materno até 6 meses. Alimentação mista até
2 anos. Mora em casa de alvenaria com os pais. Saneamento básico
completo. Possui um cachorro como animal de estimação.
Exame Físico

Geral: criança em regular estado geral, irritada, olhos muito fundos,

ausência de lágrimas, saliva espessa, hipocorada(+/4+), febril,
perfusão capilar de 2,5 segundos, eupneica, taquicárdica e acianótica.

Sinais Vitais: Peso : 16 kg, FR: 36 irpm. FC: 120 bpm, Temperatura: 38,5

°C.

Exame da Cabeça e do Pescoço: Sem achados dignos de nota em

orelhas e nariz. Ausência de linfonodomegalias palpáveis.

Exame Neurológico: Ausência de sinais de irritação meníngea

ou déficits focais. Marcos do desenvolvimento habituais.

Aparelho Respiratório: Murmúrios vesiculares bem distribuídos,

sem ruídos adventícios.

Aparelho Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos,

bulhas normofonéticas, sem sopros.

Exame do Abdome: flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos

positivos, sem visceromegalias ,ausência de sinais de irritação peritoneal.
Presença de sinal da prega.

Exame dos Membros: Perfundidos, temperatura preservada,

pulsos palpáveis.

Exame Osteoarticular: sem alterações dignas de nota.

Exame de Fezes

Identificação da Shigella nas fezes pela semeadura das fezes do paciente em

meios de cultura ágar MacConkey