Formulário Padronizado de Pré-Qualificação – ( PQF)

INFORMAÇÕES GERAIS
1.Razão Social da Empresa:       Telefone:       Fax:      

Endereço da Unidade Fisica:       Endereço de Correspondência:      

           

      website:      

Pessoa de Contato:       e-mail:      

Telefone:       Fax:      

2. Funcionários do Alto Escalão Anos de trabalho na empresa

Presidente:            

3. Há quantos anos a sua organização está neste negócio utilizando a razão social atual?      

4. Razão Social da Empresa Mãe:      

Cidade:       Estado:       CEP:      

Subsidiárias:      

     

     

     

5. Sob a Liderança Atual Desde (Data):      

6. Contato para Informações sobre Seguros:      

Cargo:       Telefone:       Fax:      

7. Operadora(s) de Seguros

Nome da Operadora Tipo de Cobertura Telefone

                 

                 

                 

                 

8. A empresa tem Seguro de Compensação ao Trabalhador vigente? Sim Não

9. Contato para Solicitação de Propostas:       Cargo:      

Telefone:       Fax:       E-Mail:      

10. PQF Preenchido Por:       Cargo:       Data:      

E-Mail:      
Telefone:       Fax:      

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RESTRITO À DOW
 ORGANIZAÇÃO
11. Forma de Negócio: Proprietário Único Sociedade Corporação
Data e Local (Estado) de Registro:      
13. A. Descrever os Serviços Executados:     
 Construção Fabricação e Manutenção de Eqptos Originais

 Construção e Projeto Serviços (ex: serviços gerais, pessoal escritório,

etc.)
 Fabricação e Instalação de Eqptos Originais Turnaround (Parada Geral para Manutenção)
 Manutenção Engenharia
 Manutenção Especializada Outros:      
 Mão de Obras e Recursos
B. Categorias de Trabalho. Marque as categorias de trabalho nas quais a sua empresa está
interessada em apresentar proposta e as categorias nas quais a sua empresa tem qualificação para
execução. Anexe informações adicionais para esclarecer as suas capacidades e especializações.
(C) denota trabalho executado por empregados da empresa
(S) denota trabalhao executado por subcontratadas

C S 1. Ar Condicionado/Refrigeraçã o C S 8. Instrumentaçã o
 Refigeração para Conforto Térmico/HVAC  Geral
 Refrigeração de Processo  Sistemas de Controle DCS

2. Edificações 9. Isolamento
 Reforma  Geral
 Novas (aço, tijolos, blocos, outros)  Amianto

3. Limpeza 10. Revestimento/Coating:

 Industrial  Metal
 Serviços Gerais  Concreto

4. Obras Civis 11. Manutenção de Campo:

 Concreto  Geral
 Excavação/Nivelamento p/ Pavimentação  Linha/Saída de Água Quente
 - Asfática  Vedação de Vazamentos (Em
Serviço)
 - De Concreto  Usinagem no Campo
 Códigos de Tanque/Vaso
 5. Demolição/Desmontagem  Códigos de Caldeira
 Retubagem de Trocador de Calor
6. Elétrica  Equipamentos Rotativos
 Geral  Válvulas
 Alta Tensão/Linha Alta  Torre de Resfriamento
 Resistência Tipo Traço (Heat Tracing)  Soldagem de Liga Rica (listar
tipos)
 Proteção Catódica  Revestimento de Chumbo
 Sistemas de Aterramento  Revestimento de Vidro
 Tratamento Témico (Heat Treating)
7. Inspeção e Ensaios  Materiais Não Metálicos
 Ensaios Não Destrutivos (NDT) em Geral  Fabricação de Tubos
 Radiografia  Reparo de Equipamentos Móveis
 Escaneamento Infravermelho

2
RESTRITO À DOW
  Teste de Eddy Current (Vórtice/Corrente de  12. Construções Novas
Foucault)

 Emissão Acústica
 Escaneamento de Coluna (Column Scanning)  13. Pintura
 Obras Civis/Solos
 Alta Tensão Elétrica  14. Tijolos Refratários/Ácidos
 Inspeção de Aterramento Elétrico
 Inspeção de Fibra de Vidro  15. Eqtos Içamento/Montagem
 Outros      

 16. Andaimes C S 21. Consultoria

 Mecânica
 17. Manutenção de Balanças   Elétrica
 Química
 18. Fabricação/Montagem Aço Estrutural  Metalúrgica
 Controles
 19. Tanques – Montagem no Campo  Outros:      
 :      
 20. Outros:        :      
        :      
 :      
 :      

14. Descrever os Serviços Adicionais Executados:      

15. Listar outros tipos de trabalhos incluídos nos serviços que a sua empresa normalmente realiza através de
contratadas:      
16. A. A sua empresa normalmente emprega pessoal: Sindicalizado Não-Sindicalizado
Arrendado/Contratado (Leased)

Se Sindicalizado, listar os ramos de atividade/localidades:      

B. Número médio de empregados durante os últimos 3 anos      

3
RESTRITO À DOW
 DESEMPENHO EM SEGURANÇA E SAÚDE
27. Dados sobre Lesões e Doenças:
a. Total de horas trabalhadas por
empregados da empresa nos Horas / Ano ANO:     ANO:     ANO:    
últimos 3 anos (exceto
subcontratados)
Campo                  
Total                  
b. Fornecer dados (exceto subcontratados) utilizando seus formulários OSHA 200 e 300 dos últimos três (3) anos:
Notas:
(1) Dados devem ser dados totais da empresa, a menos que haja solicitação especificamente solicitada pelo cliente.
(2) Combinar lesões e doenças do Formulário 200 Form, conforme reportado no Formulário 300.
(3) Caso a sua empresa não seja requerida a manter os
formulários OSHA 200/300, fineza fornecer informações da sua
operadora do seguro de Compensação do Trabalhador, ANO:     ANO:     ANO:    
listando todas as reclamações ocorridas nos últimos 3 anos.
(4) Se os dados estiverem sendo informados após a data de
Qt Taxa Qt. Taxa Qt. Taxa
31 de julho, fineza incluir os dados acumulados no ano.

Mortes
Taxa = Quantidade de mortes x 200,000 ¸     
                        
Total de Horas Trabalhadas pelos
Empregados

Dias perdidos por lesões e doenças

envolvendo dias afastados do trabalho, ou
dias com atividade restrita, ou ambos.     
                        
Taxa = Total de Casos de Dias Perdidos e
Dias com Atividade Restrita x 200,000 ¸ Total
de Horas Trabalhadas pelos Empregados

Dias perdidos por lesão e doenças

envolvendo dias afastados do trabalho.
    
Taxa = Total de Casos Referentes a Dias                         
Perdidos** x 200.000 ¸ Total de Horas
Trabalhadas pelos Empregados

Somente lesões e doenças envolvendo

tratamentos médicos.
Taxa = Total de Lesões e Doenças     
                        
envolvendo tratamentos médicos x 200, 000
¸ Número Total de Horas Trabalhadas pelos
Empregados

Taxa Total de Lesões e Doenças com

Reporte Obrigatório à OSHA     
                        
Taxa = Total de Lesões e Doenças x
200,000 ¸Total de Horas Trabalhadas pelos
Empregados

4
RESTRITO À DOW
 GERENCIAMENTO DE SAÚDE, SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE (EH&S)
29. Nome do profissional de segurança/saúde com cargo mais elevado na empresa:
Nome:       Cargo:       Certificações:      
Telefone:       Fax:      
Esta pessoa se reporta a:       Cargo:      
30. A sua empresa tem ou provê:
a. Diretor de Segurança/Saúde (8h/dia) Sim Não
b. Supervisor Segurança/Saúde (8h/dia) Sim Não
c. Coordenador de Segurança/Saúde Ocupacional Sim Não
(8h/dia)
31. A sua empresa tem ou provê:
a. Programa de incentivo de Segurança/Saúde Sim Não
b. Treinamento em Segurança/Saúde pago pela empresa Sim Não
PROGRAMAS / PROCEDIMENTOS DE
SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE (EH&S)
32. a. A sua empresa tem um programa escrito de EH&S? Sim Não
b. Tal programa aborda os seguines elementos-chave?
1. Comprometimento e expectativas da Liderança Sim Não
2. Participação do empregado Sim Não
3. Responsabilização e responsabilidade dos gerentes, Sim Não
supervisores e empregados
4. Recursos para cumprir os requisitos de EH&S Sim Não
5. Avaliações periódicas de todos empregados quanto ao Sim Não
desempenho em segurança e saúde
6. Programa de Reconhecimento em EH&S Sim Não
7. Detecção e controle de perigos Sim Não
c. O programa cumpre a responsabilidade legal quanto a:
1. Assegurar que os empregados sigam as regras de Sim Não
segurança da unidade?
2. Notificar o proprietário (owner) sobre quaisquer perigos especiais Sim Não
associados ao trabalho da contratada e sobre quaisquer perigos
detectados pela contratada?
33. O programa inclui práticas e procedimentos de trabalho, tais como:
a. Travamento Destravamento) de Equipamentos Sim Não N/A
(LOTO – Lockout & Tagout)
b. Entrada em Espaço Confinado Sim Não N/A
c. Registro de Lesão e Doença Sim Não N/A
d. Proteção Contra Quedas Sim Não N/A
e. Equipamentos de Proteção Pessoal Sim Não N/A
f. Ferramentas Elétricas/Motorizadas Portáteis Sim Não N/A
g. Segurança de Veículos Sim Não N/A
h. Cilindros de Gás Comprimido Sim Não N/A
i. Confirmação de Aterramento de Eqptos Elétricos Sim Não N/A
j. Veículos Industriais Motorizados (Guindastes, Sim Não N/A
Empilhadeiras, Plataformas Elevatórias/JLGs, etc.)
k. Housekeeping (Limpeza e Ordem) Sim Não N/A
l. Reporte de Acidente/Incidente Sim Não N/A
m. Reporte de Condição Insegura Sim Não N/A
n. Prontidão de Emergência, incluindo plano de evasão Sim Não N/A
o. Descarte/Minimização de Resíduo/Prevenção de Sim Não N/A
Derramamento

5
RESTRITO À DOW
 Sim Não N/A
p. Prevenção de Lesão Lombar (Costas)

q. Prevenção à Fadiga por Calor Sim Não N/A

r. Montagem de Andaimes/Uso de Andaimes Sim Não N/A
s. Ensaios Não Destrutivos (NDT) em Geral e Sim Não N/A
Radiografia
Sim Não N/A
t. As instalações da empresa manuseiam produtos
químicos perigosos que requerem uma licença
operacional emitida por uma agência governamental?
(ex: regulamento P4.261 da CETESB requerendo
estudos de análise de risco, licença do Exército Sim Não N/A
Brasileiro para precursores de armas químicas, etc)
u. Se positivo, quais produtos químicos/materiais
Sim Não N/A
perigosos são manuseados?
v. Se positivo, a empresa tem a licença operacional
emitida pela(s) devida(s) entidade(s)?
w. Se positivo, a licença operacional lista alguma Sim Não N/A
contingência que a empresa deve cumprir? Neste
caso, até qual data? (ex.: diques de contenção para
tanques de combustíveis, ou áreas seguras para
estocagem de produtos químicos controlados)
34. A sua empresa tem programas escritos para:
a. Conservação Auditiva Sim Não N/A
b. Proteção Respiratória Sim Não N/A
Quando aplicável, os empregados foram:
b.1 Treinados Sim Não 
b.2 Testados quanto à aptidão física Sim Não 
b.3 Aprovados nos exames admissionais clínicos Sim Não 
c. Comunicação de Perigos Sim Não 
Os empregados foram treinados nos seguintes itens: Sim Não 
d. Programa para apoiar os requisitos de Sim Não 
Gerenciamento de Seguraça de Processo de
Produtos Químicos Altamente Perigosos;
e. Prevenção de derramamento (spill) e minimização de Sim Não 
resíduos
35. A sua empresa conta com dados de monitoramento de Sim Não 
Higiene Industrial e capacidades para apoiar o seu
programa de conservação auditiva e o programa de
proteção respiratória
36. A sua empresa tem um programa de abuso de Sim Não 
substâncias?
Caso positivo, este programa inclui:
 Teste pré-admissional Sim Não 
 Testes aleatórios Sim Não 
 Teste de Causa (Testing for Cause) Sim Não 
 Teste DOT Sim Não 
 Teste pós-incidente Sim Não 
37. Os seus empregados lêem, escrevem e compreendem o Sim Não 
idioma nacional de tal maneira que podem trabalhar sem
um intérprete?
Caso negativo, forneça uma descrição do plano da empresa      
para assegurar que tais empregados possam executar as
tarefas com segurança.

6
RESTRITO À DOW
38. Serviço Médico
a. Exames médicos realizados pela empresa:
 Pré-admissional Sim Não N/A
 Capacidade para Executar Tarefas Sim Não N/A
 Função Auditiva (Audiogramas) Sim Não N/A
 Pulmonares Sim Não N/A
 Respiratórios Sim Não N/A
b. Descrever como a empresa proverá primeiros      
socorros e outros serviços médicos para os
empregados no local de trabalho. Especificamente,
descrever quem proverá estes serviço:
c. A empresa tem pessoal treinado para prover Sim Não 
primeiros socorros e ressuscitação cárdio-pulmonar
(CPR)?
39. A emprea realiza reuniões de EH&S no local de trabalho
com a participação de:
Supervisores de Campo Sim Não Frequência      
Empregados Sim Não Frequência      
Recém-Admitidos Sim Não Frequência      
Subcontratatos Sim Não Frequência      
As reuniões de EH&S são documentadas? Sim Não 
40. Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)
a. Os EPIs requeridos são fornecidos aos Sim Não 
empregados?
b. A empresa tem um programa para garantir que os Sim Não 
EPIs sejam inspecionados e recebam a devida
manutenção?
41. Existe um processo de ação corretiva para endereçar Sim Não 
deficiências individuais quanto ao desempenho em
segurança e saúde?
42. Equipamentos e Materiais:
a. Existe um sistema para estabelecer as Sim Não N/A
especificações aplicáveis de saúde, segurança e
meio ambiente para aquisição de materiais e
equipamentos?
b. São realizadas inspeções nos equipamentos Sim Não N/A
operacionais, tais como guindastes, empilhadeiras,
plataformas elevatórias/JLGs, veículos motorizados
em conformidade com os requistios regulatórios?
c. Os equipamentos operacionais são mantidos em Sim Não N/A
conformidade com os requisitos regulatórios?
d. A empresa mantém os registros de certificação Sim Não N/A
aplicáveis relativos a inspeção e manutenção dos
equipamentos operacionais e dos veículos
motorizados?
43. Empresas Subcontratadas
A empresa utiliza subcontratadas? (Caso negativo, Sim Não 
pular para a pergunta 43)
a. A empresa utiliza critérios de desempenho em Sim Não N/A
EH&S na seleção de subcontratadas?
b. A empresa avalia a capacidade das subcontratadas Sim Não N/A
cumprirem os requisitos aplicáveis de EH&S, como
parte do processo de seleção?

7
RESTRITO À DOW
 c. As empresas subcontratadas possuem um Sim Não N/A
programa escrito de EH&S?

d. A empresa inclui as subcontratadas nas:

 Orientações de EH&S Sim Não N/A
 Reuniões de EH&S Sim Não N/A
 Inspeções de EH&S Sim Não N/A
 Auditorias de EH&S Sim Não N/A
44. Inspeções e Auditorias
a. A empresa conduz inspeções de EH&S? Sim Não 
b. A empresa conduz auditorias de EH&S? Sim Não 
c. As correções e deficiêcias são documentadas? Sim Não

TREINAMENTO EM SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE (EH&S)

45. Treinamento em EH&S
a. A empresa conhece os requisitos regulatórios para Sim Não 
treinamento dos empregados em EH&S?
b. Treinamentos e reciclagens periódicas em EH&S Sim Não 
requeridos foram ministrados para os empregados
e estão documentados?
c. A empresa tem um programa de treinamento em Sim Não 
EH&S específico para os supervisores?
d. Todos empregados são treinados nas práticas de Sim Não 
trabalho necessárias para execução segura das
tarefas?
e. Cada empregado foi instruído sobre o potencial Sim Não 
conhecido de incêndio, explosão ou perigos de
liberações tóxicas relacionados ao seu trabalho,
processo e as provisões aplicáveis para o plano
de resposta a emergêncial?

LICENÇAS DE SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE

46. As instalações da empresa manuseiam produtos químicos perigosos que requerem uma licença operacional
emitida por uma agência governamental? (ex.: regulamento P4.261 da CETESB requerendo estudos de análise
de risco, licença do Exército Brasileiro para precursores de armas químicas, etc.)
47. Caso positivo, quais produtos químicos/materiais perigosos são manuseados?
48. Se positivo, a empresa tem a licença operacional emitida pela(s) devida(s) entidade(s)?
49. Caso positivo, a licença operacional lista alguma contingência que a empresa deva cumprir? Neste caso, até
qual data? (ex.: diques de contenção para os tanques de combustíveis, ou áreas seguras para estocagem de
produtos químicos controlados)

8
RESTRITO À DOW
 Added by TES

GERENCIAMENTO DA QUALIDADE
Certificação de Qualidade

46. A empresa tem a Certificação ISO 9000?

Se SIM, por favor detalhe o seu escopo e prazo de validade.

47. Se a resposta para a pergunta acima for NÃO, qual Programa de Qualidade a empresa tem? Fineza anexar
uma cópia deste programa, detalhando as seguintes informações:

Manual de Qualidade, o qual deve incluir:

a. Autoridade e Responsabilidade das pessoas que respondem pelo gerenciamento da qualidade:
1. Descrição e responsabilidades dos papéis envolvidos
2. Anos de experiência na inspeção/administração de qualidade
b. Organização: Organograma mostrando a relação entre administração, engenharia, compras, produção,
construção, inspeção e controle de qualidade para refletir a organização atual.
c. Controle de desenhos, projetos, cálculos e especificações
d. Controle de materiais
e. Programa de Testes e Inspeções
f. Programa de auditoria que garanta que o processo de Controle de Qualidade esteja implementado e em
funcionamento
g. Gerenciamento e Monitoramento de Não Conformidades
h. Procedimentos de teste e exame para cumprimento das especificações atuais
i. Procedimentos de teste e calibração para equipamentos de medição
j. Modelos (templates) dos formulários
k. Sistema de registro e reporte

ENVIO DE INFORMAÇÕES
Fineza fornecer cópias dos itens marcados juntamente com este questionário (PQF) preenchido:
Certificado(s) de Seguro(s) Treinamento de EH&S para Supervisores
(Principais Tópicos)
Cópia da Licença Oficial para Trabahar como
Empresa Contratata (Copy of Louisiana
Contractor’s Licence)
Programa de EH&S Organograma
Programa de Incentivo em EH&S Lista dos principais equipamentos (ex:
guindastes, plataformas elevatórias/JLGs,
empilhadeiras) que a empresa tem disponível
para trabalhar nesta unidade.
Programa de Abuso de Substâncias (Incluir Travamento e Destravamento de
Substâncias Testados e os Respectivos Equipamentos (LOTO - Lockout and Tagout)
Níveis)
Programa de Comunicação de Perigos Entrada em Espaço Confinado
Programa de Proteção Respiratória Proteção Contra Quedas, Utilização de
Andaimes, Montagem de Andaimes
Política de Ordem e Limpeza Equipamentos de Proteção Individual
(Housekeeping)
Procedimento de Investigação de Equipamentos Elétricos/Motorizados Portáteis
Acidente/Incidente
Procedimento de Reporte de Condição Segurança Veicular
Insegura
Formulário de Inspeção de EH&S Cilindros de Gás Comprimidos
Procedimento ou Formulário de Auditoria em Confirmação de Aterramento de Equipamentos
EH&S Elétricos
Orientação (Principais Tópicos) em EH&S Prontidão para Resposta a Emergências,
incluindo o Plano de Evasão

9
RESTRITO À DOW
 Programa de Treinamento (Principais Descarte de Resíduos
Tópicos) em EH&S
Amostra de Registro de Treinamento de Prevenção de Lesão Lombar (Costas)
Empregado em EH&S
Políticas de Desenvolvimento da Força de Prevenção de Fadiga por Calor
Trabalho
Programa de Ensaios Nao Destrutivos (NDT) Conservação Auditiva
e Radiografia

Nota: O proprietário (owner) deve marcar os itens que serão fornecidos juntamente com este
questionário (PQF).

Preencher abaixo o Nome e Cargo do Representante da Empresa Contratada responsável por

assegurar a veracidade das informações fornecidas neste questionário:

Cargo       Nome       Data      

AVALIAÇÃO DO QUESTIONÁRIO
-- USO EXCLUSIVO DO PROPRIETÁRIO (OWNER) --
NÃO PREENCHER – USO EXCLUSIVO DO DO PROPRIETÁRIO/OWNER:
A Empresa Contratada é:
Aceita para inclusão na Lista de Empresas Contratadas Aprovadas
Condicionalmente aceita para inclusão na Lista de Empresas Contratadas Aprovadas
Condiçoões:
     
     
     
Reprovada
Revisado (aprovado) por:       Data:     

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RESTRITO À DOW