Formulário de Solicitação de Estomatologia – TelessaúdeRS/UFRGS

Prezado(a) Colega,
O preenchimento deste questionário é essencial para a validação do seu pedido. Para fazer a solicitação, siga os passos descritos abaixo:
1) Complete as informações clínicas solicitadas de forma detalhada nesse formulário. Faça uma fotografia com seu smartphone do formulário preenchido.
2) Fotografe a lesão, segundo tutorial disponível no link: http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/apoio-a-regulacao. Se for o caso, fotografe radiografias.
3) Solicite uma teleconsultoria de texto via Plataforma de Telessaúde (www.plataformatelessaude.ufrgs.br) não deixando de anexar o formulário e as fotos mencionadas nos itens 1 e 2.
Mais informações nesse tutorial disponível em http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/apoio-a-regulacao.
Você receberá a resposta da solicitação em até 72 horas na Plataforma de Telessaúde. Para ver o resultado, acesse seu perfil na Plataforma.
1. Identificação do(a) paciente
1. Nome completo do paciente:
2. Sexo: M F 3. Data de Nascimento: / / 4. CPF: 5. Profissão do paciente:
6. Telefones do paciente com DDD: 7. Município: 8. UF:
2. Avaliação Clínica
9. Queixa principal:
10. Tempo transcorrido desde o aparecimento da lesão:
11. Localização inicial e evolução ao longo do tempo (mudança de características e disseminação):

12. Apresenta sintomas locais (exemplo: prurido, dor, aderência): sim não não sabe
a) Se sim, quais sinais e sintomas locais o paciente apresenta:

13. Descrição da Lesão (escolher apenas UM TIPO de lesão fundamental):

PÁPULA/NÓDULO (Definição: Crescimentos sólidos. Diâmetro: <5mm=pápulas / ≥5mm= nódulos)
Qual a distribuição: única unilateral múltiplas unilateral múltiplas bilaterais não sabe
Qual a profundidade: vegetante séssil pediculada submucosa intra-mucosa não sabe
Como é a superfície: lisa/homogênea papilomatosa corrugada presença de áreas com úlcera não sabe
Qual a coloração: semelhante à mucosa adjacente avermelhada azul/roxa branca marrom/preta não sabe
Qual a consistência: mole/igual mucosa adjacente borrachóide endurecida (tecido ósseo) não sabe
Há liberação de sangue na palpação: sim não não sabe Há liberação de pus na palpação: sim não não sabe
Apresenta temperatura aumentada na palpação: sim não não sabe A lesão fica isquemiada na palpação: sim não não sabe
PLACA (Definição: Elevação na mucosa, mais extensa em superfície do que em altura)
Qual a distribuição: única unilateral múltiplas unilateral múltiplas bilaterais não sabe
Qual a coloração: semelhante à mucosa adjacente avermelhada azul/roxa branca marrom/preta não sabe
Como são os limites: bem definidos difusos não sabe
Como é a superfície: lisa/homogênea papilomatosa corrugada presença de áreas com úlcera não sabe
VESICULOBOLHOSA (Definição: Elevações contendo líquido. Diâmetro: <5mm=vesículas / ≥5mm= bolhas)
Qual a distribuição: única unilateral múltiplas unilateral múltiplas bilaterais não sabe Há mais lesões no corpo? sim não
Se sim, descrever localização e aspecto das lesões no corpo):
ÚLCERAS (Definição: Perda de integridade epitelial com exposição do tecido conjuntivo)
Qual a distribuição: unilateral múltiplas unilateral múltiplas bilaterais não sabe Como são as bordas: elevadas planas não sabe
Qual a consistência da borda da lesão: mole/igual mucosa adjacente borrachóide endurecida (tecido ósseo) não sabe
Qual a cor da mucosa adjacente à lesão: semelhante à mucosa adjacente avermelhada esbranquiçada não sabe
EROSÕES (Definição: Perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido conjuntivo
Como são os bordas da erosão: bem delimitada com halo esbranquiçado bem delimitada com e da cor da mucosa mal delimitada
Qual a distribuição: unilateral múltiplas unilateral múltiplas bilaterais não sabe Há mais lesões no corpo? sim não
Se sim, descrever localização e aspecto das lesões no corpo):
MÁCULA/MANCHA (Definição: modificações das colorações normais da mucosa bucal sem que ocorra elevação ou depressão tecidual)
Qual a distribuição: unilateral múltiplas unilateral múltiplas bilaterais não sabe
Qual a coloração: semelhante à mucosa adjacente avermelhada azul/roxa branca marrom/preta não sabe
Como são os limites: bem definidos difusos não sabe
Apresenta áreas com úlcera na superfície da mácula/mancha: sim não não sabe
Apresenta áreas com placa na superfície da mácula/mancha: sim não não sabe
3. Avaliação Clínica Complementar
14. O paciente apresenta sinais e sintomas gerais (febre, emagrecimento sem causa aparente, linfonodomegalia, tosse): sim não não sabe
Se sim, quais sinais e sintomas gerais o paciente apresenta:
15. O paciente apresenta comorbidades (diabetes/imunossupressão): sim não não sabe Se sim, diga quais:
16. Paciente tabagista? sim, ex-tabagista sim, tabagista atual não 17. Paciente consome bebidas alcoólicas? sim, se pelo menos 1 vez por semana não
18. Apresenta exposição solar regular no trabalho? sim não
19. Faz uso de prótese dentária? sim não
a. Se faz uso de prótese dentária, qual tipo o paciente utiliza? parcial removível superior parcial removível inferior total superior total superior
b. Se faz uso de prótese dentária, paciente remove a prótese dentária para dormir? sim não
c. Se faz uso de prótese dentária, como está a condição da prótese do paciente? satisfatória insatisfatória
20. Já foi realizado um tratamento para a lesão: sim não Se sim, qual?
4. Exames Complementares
20. Possui resultados de exames laboratoriais: sim não não sabe
a. Se sim, descreva o resultado dos exames laboratoriais relevantes, com data:
21. Realizou exame de imagem: sim não não sabe
a. Se sim, descreva o resultado dos exames de imagem, com data:
22. Paciente realizou biópsia da lesão? sim não não sabe
a. Se sim, descreva o resultado da biópsia da lesão, com data:
23. Acrescente outras informações que julgar importante:

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