SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 1 – 5° PERÍODO

Avaliação do Recém-Nascido

1. Introdução

a) Na sala de parto deve ser realizado um exame físico sumário, observando as condições de vitalidade e focalizando,
principalmente, o padrão respiratório, a frequência cardíaca, a cor, o tônus e a atividade espontânea, excluindo
sempre malformações.

2. Pele

a) Os RN apresentam certa instabilidade vasomotora e lentidão circulatória periférica. Estas alterações produzem uma
cor vermelho-escura ou até mesmo violácea durante o choro. Pode ocorrer cianose de extremidades (acrocianose)
quando há exposição ao frio.
b) A pele do RN é tão mais fina e lisa quanto mais prematura for a criança. A maior proporção de água em sua
constituição contribui para a consistência quase gelatinosa nos prematuros extremos.

Características ou anormalidades
Pelos finos, macios e imaturos encontrados nos prematuros, sendo substituídos por pelos nos
A Lanugem lactentes. Tufos de pelos na coluna lombossacra sugerem uma anomalia subjacente, como espinha
bífida oculta, fístula ou tumor.

Pode representar asfixia (vasocontrição), anemia (por hemorragia grave, como rotura de vísceras
B Palidez
ocas, placentária, ou ainda doença hemolítica perinatal), choque ou edema.

Vérnix ou verniz Substância graxenta, branco-amarelada (sebo ou debris de queratinócitos), que recobre a superfície
C
caseoso cutânea das dobras.

Representas por pigmentação cinza-azulada no dorso e nas nádegas decorrentes da presença de

Manchas melanócitos na derme que ainda não migraram para epiderme e tendem a desaparecer no primeiro
D
mongólicas ano (não possuem nenhuma importância clínica, tendendo ao desaparecimento ou clareamento
após o primeiro ano de vida).

Os hemangiomas capilares maculares transitórios são comuns em pálpebras e pescoço, também são
E Hemangiomas
achados físicos normais em recém-nascidos.

Não desaparecem à digitopressão e são de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fragilidade capilar

Petéquias e
F (infecção) e plaquetopenia. Podem estar presentes na cabeça do RN por aumento da pressão durante
Equimoses
o parto, especialmente no parto a fórcipe, desaparecendo em dias.

Erupção cutânea composta de pápulas ou lesões vesicopustulosas que surgem de um a três dias após
G Eritema tóxico o nascimento, sendo localizado na face, no tronco em os membros. É classificado como um exantema
benigno, desaparecendo em uma semana.

Erupção cutânea pustulosa autolimitada, de causa desconhecida, caracterizando-se por

H Melanose Pustulosa
I Esclerodema
grupamentos de pústulas estéreis de 2-3 mm predominando na fronte, abaixo do mento, região
retroauricular e cervical, dorso, mãos e pés. Após 2-3 dias, as pústulas desaparecem, deixando
tipicamente pequenas máculas hipercrômicas com um colarete de escamas brancas (permanecem
cerca de 3 meses).
Edema endurecido mais frequentemente visto em infecções neonatais graves e cardiopatias com
débito cardíaco diminuído. Não é depressível

* Aparência vermelha intensa (pletora): é vista na policitemia.

3. Crânio

a) O crânio apresenta uma forma arredondada ou modelada, ajustada ao canal do parto, em apresentação cefálica, com
cavalgamento parcial dos ossos do crânio.
b) O Perímetro cefálico (PC) varia de 33 a 38 cm, com uma média de 35 cm. A fontanela anterior ou bregmática possui
um diâmetro de 1-3 cm (média de 2 cm) e fecha entre 9-18 meses de vida. A fontanela posterior tem um diâmetro
de 0,5-0,7 cm (média de 6 cm), fechando-se aos dois meses de vida.

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021

 Características ou anormalidades

Abaulamento do tecido subcutâneo, com ou sem equimose, que ultrapassa as linhas de sutura.
Bossa Representa edema subgaleal decorrente do trauma do parto (apresentação cefálica) e desaparece
A
serossanguínea em alguns dias. O local de aparecimento depende da apresentação do RN, podendo aparecer no
glúteo, na face, nos braços e nas pernas.

Abaulamento decorrente de um hematoma subperiosteal pelo trauma do parto (apresentação

cefálica), localizado geralmente no osso parietal. O abaulamento não ultrapassa a sutura e não
B Cefalematoma apresenta equimose. Não aparece logo porque a hemorragia é lenta, podendo levar horas para
tornar-se visível. Desaparece paulatinamente em duas semanas a três meses. Devido à hemólise do
sangue extravasado, pode haver risco de icterícia patológica.

Área amolecida deprimida no osso parietal, próximo à sutura sagital. Esta alteração é fruto da
C Craniotabes
compressão pontual do crânio pelo osso pélvico da mãe na cavidade uterina.

Representa o fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas. Se for de todas as suturas,
D Craniossinostose haverá um impedimento ao crescimento normal do crânio e desenvolvimento de hipertensão
intracraniana.

A permanência de fontanelas grandes (principalmente a anterior) pode estar associada a doenças

Fontanelas muito
E como acondroplasia e hipotireoidismo congênito, síndrome de rubéola congênita, hidrocefalia,
amplas
raquitismo, osteogênese imperfecta e trissomias (21,13 e 18).

Ocorre exteriorização de tecido nervoso por defeito nos ossos do crânio, mais comum no nível
F Encefalocele
occipital.

Outras alterações decorrentes de trauma mecânico durante o parto

São representadas por pequenos pontos hemorrágicos na conjuntiva e petéquias em face e pescoço
Hemorragias
provocadas pela laceração de vasos sanguíneos durante o aumento da pressão intratorácica
subconjuntivais
provocada pela passagem do tórax do bebê no canal de parto. Resolve-se em duas semanas.

Frequente nas distócias de ombros, macrossomia e partos pélvicos, com a sensação de creptação ao
Fratura de clavícula
palpar o local. Não há tratamento específico e a resolução é espontânea.
Partos prolongados e difíceis, com desprendimento traumático e tração da cabeça e do membro
Paralisia braquial
superior, são causas frequentes de paralisias obstétricas, principalmente do plexo braquial.

4. Face

a) Verificar: observar simetria, presença de sinais como pregas epicânticas, microftalmia, distância entre os olhos
(hiper ou hipotelorismo – aumento ou diminuição da distância), base nasal achatada, filtro longo, micrognatia, baixa
implantação de orelhas, palato ogival que possam sugerir a presença de alguma síndrome genética, tamanho do
queixo, nariz e língua.

* Assimetria de mímica facial pode estar associada à paralisia de 7º par craniano, hipoplasia do músculo depressor do ângulo da boca
ou posição intrauterina viciosa.

Características ou anormalidades

Devem-se avaliar abertura das pálpebras, palpação do globo ocular, verificação do reflexo vermelho
usando oftalmoscópio, avaliação das pregas epicânticas, hemorragia subconjuntival estrabismo
A Olhos (frequente no RN), pupila branca - leucocoria (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia
retrolental), opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita, ruptura da membrana
de Descemet), secreção ocular.

* Leucocoria: reflexo pupilar branco deve chamar atenção para investigação de catarata, retinoblastoma, coriorretinite e retinopatia da
prematuridade. Conjuntivite pode decorrer da instilação do colírio de nitrato de prata (química) ou ser infecciosa. Estrabismo é comum e
pode persistir até os 3-6 meses, quando a coordenação dos movimentos oculares se desenvolve.

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021

 Características ou anormalidades

Observam-se forma, tamanho e implantação da orelha, audição e apêndices pré-auriculares. A

B Orelhas audição pode ser testada no RN de alto risco para surdes neurossensorial (por exemplo, infecção
congênita) através do potencial evocado auditivo (teste da orelhinha).

Observa-se forma, tamanho, permeabilidade do nariz (a respiração é basicamente nasal). Atresia das
C Nariz coanas pode justificar franca insuficiência respiratória. Canal nasolacrimal. Secreção nasal (se
serossanguinolenta, pensar em sífilis congênita).

Devem-se observar coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina),
D Boca língua, dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da boca, sem indicação de exérese
imediata), pérolas de Epstein (pontos branco do palato) e úvula bífida.

* A posição da mandíbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intrauterina da
língua contra o palato e do relaxamento da mandíbula.

5. Pescoço

a) Pesquisar massas, fístulas, mobilidade e excesso de pele.

Características ou anormalidades
Há contratura do músculo esternocleidomastóideo na 2ª semana de vida. Resolução espontânea na
A Torcicolo congênito
maioria dos casos, com possível evolução para assimetria facial e posição viciosa da cabeça.

Trata-se de tumoração cística de tamanho variado. Crescimento rápido, invasão do assoalho da boca,
B Higroma cístico
do mediastino e das axilas, com possível obstrução respiratória.

É causa idiopática ou filho de mãe de recebe iodo na gestação. Consistência elástica em forma de
C Bócio congênito
colar cervical, pouco móvel, podendo causar obstrução respiratória.

D Cistos branquiais São tumorações císticas indolores na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo

6. Tórax

a) O perímetro torácico em RN a termo é, em média, de 1 a 2 cm do que o cefálico. Discretas retrações sub e intercostais
são comuns em RNs sadios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supraclaviculares são sempre
patológicas.

Características ou anormalidades

Ausência de clavículas ou de fraturas. A conduta na fratura é conservadora (não requer imobilização,

A Clavículas atadura), a não ser nos casos de fratura completa com diminuição ou ausência de movimentação do
braço no lado afetado.

Verificar assimetria e a distância intermamilar. É comum o aumento das glândulas mamarias (ocorre
B Mamas em função da transferência de hormônios estrogênicos maternos) com secreção leitosa ou
sanguinolenta. Observar mamilos extranumerários.

7. Avaliação cardiovascular

Exame físico cardiológico em RN

Deve incluir pesquisa de cianose (doença cardíaca ou respiratória), padrão respiratório (taquipneia,
A Inspeção dispneia, amplitude respiratória), abaulamento precordial, turgência jugular e características do
ictus.

Realizar nos pulsos dos 4 membros, comparando os superiores com os inferiores quanto a sincronia,
B Palpação ritmo e intensidade. Pulsos amplos podem ser encontrados em prematuros com persistência do
canal arterial.

A FC do neonato pode variar de 100 bpm a 160 bpm. Aferir PA no braço e perna direitos. Pressão
C FC e PA pulsátil (pressão arterial sistólico-diastólica) normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN
prematuro de 15 a 25 mmHg

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021

 Identificar B1 e B2 e avaliar seu som, intensidade, ritmo, frequência e presença de desdobramentos,
D Ausculta de acordo com cada foco. Podem ser auscultados sopros transitórios que, na maioria dos casos, não
representam cardiopatias congênitas (60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48h de vida)

É patológico após a fase de transição e audível em dilatações de grandes vasos: truncus arteriosus,
E Estalido
tetralogia de Fallot, obstrução na saída do ventrículo esquerdo ou direito.

8. Avaliação respiratória

Exame físico pulmonar em RN

Avaliar padrão respiratório quanto a frequência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração
A Inspeção xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido. Utilizar o boletim de
Silverman-Andersen.

A respiração intrauterina inicia-se por volta da 24ª semana de gestação, situando-se entre 30 e 90
Frequência irpm. A FR no período neonatal varia de 30-60 irpm. O padrão respiratório é
B
Respiratória abdominal/diafragmático e o ritmo respiratório é periódico (irregular), intercalado por pausas
breves de duração < 10 segundos.

Bilateral e comparativa. Auscultar regiões axilares e avaliar a presença de crepitações, roncos e

B Ausculta
diminuição do murmúrio vesicular.

9. Avaliação abdominal

Exame físico abdominal em RN

Observar a forma do abdome: se escavado (hérnia diafragmática), se há abaulamento supraumbilical

A Inspeção (atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infraumbilical (distensão de bexiga e graves
retardos de crescimento intrauterino), circulação colateral, ondas peristálticas.

Atentar para diástase de músculos retos abdominais, ascite, fígado (costuma ser palpável até 2 cm
B Palpação abaixo do RCD), baço (geralmente não palpável), rins, bexiga e massas abdominais. A patência do
ânus deve ser avaliada.

Cerca de metade é de origem geniturinária (hidronefrose ou rim multicístico mais comuns). Hérnias
umbilicais são comuns. O cordão umbilical deve ter 3 vasos (2 artérias e 1 veia), sendo que a
C Massas abdominais presença de artéria única pode ser associada a outras malformações congênitas (principalmente
renais) e/ou síndromes cromossômicas. O coto umbilical mumifica durante a primeira semana e cai
entre o sétimo e o décimo dia.

D Ausculta Se ausência de RH, pesquisar íleo paralítico.

10. Aparelho genital masculino

a) Observar comprimento do pênis, orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal
inguinal), presença de hérnias e hidroceles (transiluminação).

Características ou anormalidades
Trata-se do aumento dos testículos com transiluminação positiva e não redução com manobras
A Hidrocele
habituais. A hidrocele não comunicante em geral desaparece após o quarto mês.

Meato uretral na face perineoescrotal do pênis, com excesso de pele dorsal. Associa-se a alterações
B Hipospádia
dos testículos como criptorquidia.

Falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda uretra, inclusive com extrofia
C Epispádia
vesical.
D Ectopia testicular 5% dos RNs apresentam testículos não palpáveis ao nascimento. Verificar os canais inguinais

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021

11. Aparelho genital feminino

a) Observar tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios, orifício da vagina e da uretra, distância anovulvar e fístulas.
Quase 100% dos RNs apresentam excesso de tecido himeal ao nascimento, que desaparece em semanas. Secreção
branca é normal ao nascimento e pode se tornar sanguinolenta em virtude da retirada do estrogênio materno.
Pesquisar presença de genitália ambígua.

Características ou anormalidades
Imperfuração Pode levar à retenção de secreções uterinas e vaginais, causar abaulamento himenal e, as vezes,
A
himenal retenção urinária por compressão extrínseca.

Anomalias São: estenose anal, ânus perineal anterior, fístula anocutânea, ânus vulvar, fístula anovulvar, fístula
B
anorretais anovestibular, atresia retal, imperfuração anal, estenose anal membranosa.

12. Coluna

a) Colocar o RN em decúbito ventral, procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrômicas, seio pilonidal e correr
os dedos pela coluna.

Características ou anormalidades

Tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de falha óssea no canal raquidiano (espinha

Meningomielocele e
A bífida). Mais comuns nas regiões sacral e lombar. Fazer avaliação do nível de sensibilidade e
mielocele
avaliação motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida oculta.

13. Extremidades

a) RN em decúbito dorsal, verificando simetria e proporções, além do exame de articulações à procura de luxações.

Características ou anormalidades
As braquiais podem ser de três tipos: total, da parte superior do braço (Duchenne) e do antebraço
A Paralisias
(Klumpke). A paralisia de MMII é rara e se deve a tocotraumatismo graves ou anomalia congênita.
B Pé torto congênito Anomalia congênita de membros mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional
C Prega palmar única Uni ou bilateral, está presente em 2,5% dos nascimentos normais
D Osteocondrodisplasia Trata-se de evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrófico)

O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pela boa resposta ao tratamento. Pesquisa-lo em
Luxação congênita do
E todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Além
quadril
disso, verificar simetria das pregas cutâneas e realizar raio-x.

Manobras de extremidades

Flexionar articulações coxofemorais e joelhos. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos,

Manobra de Ortolani colocando os dedos sobre o grande trocânter e realizando a adução e a abdução da articulação. É
positivo quando se percebe click com os movimentos

Flexionar joelhos e quadris. Seguram-se as pernas e as coxas com as mãos, colocando os dedos sobre
Manobra de Barlow o grande trocânter, mantendo as articulações em abdução media e realizando-se movimentos
pressionando o grande trocânter.

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021

14. Avaliação de eliminações

a) Urina: 99% dos RNs urinam nas primeiras 48 horas de vida e 23% fazem-no na sala de parto. As causas mais comuns
de incapacidade de urinar nas primeiras 24 horas são prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra
posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia
renal bilateral (síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome
nefrotica congênita e pielonefrite congênita.
b) Fezes: 90% dos RNs têm a primeira eliminação do mecônio nas primeiras 24 horas de vida. Causas de atraso na
eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doença de Hirschsprung.

15. Sistema nervoso

a) Verificar: postura (normalmente flexão dos 4 membros), hipotonia ou hipertonia, reação a luz, nistagmo e
estrabismo persistente. Pupilar (tamanho e forma) e reflexo cocleopalpebral (diante de um estimulo sonoro,
verificar o piscar – resposta normal). Presença de movimentação espontânea, paralisias, tremores, abalos,
convulsões, movimentos contínuos de sucção e mastigação.
b) O RN alterna períodos de atividade motora com períodos de repouso. Tem tônus preservado com postura em flexão
dos membros.

* Nos bebês a termo, o cotovelo não alcança o esterno na adução passiva do braço (“sinal do cachecol”) e o ângulo poplíteo é <90 graus
quando se tentada a flexão forçada sobre o tronco.

Reflexos Primitivos

Na posição supina (tronco para cima), eleva-se o bebê pelo tronco acima do plano da mesa e
repentinamente o solta, apoiando-o em seguida para que não caia. O objetivo é produzir uma
Reflexo de Moro
A extensão rápida do pescoço e cabeça. Obtemos a abdução seguida adução e flexão das
Reflexo do “abraço”
extremidades, flexão do pescoço e choro. Aparecimento entre 28-32 semanas de IG e
desaparecimento aos 4 meses (aos 6 meses definitivamente).

Na posição supina, o bebê sofre uma rotação da cabeça para um lado por 15 segundos. A resposta
Reflexo Tônico Cervical
esperada é a extensão das extremidades do lado do queixo e flexão das extremidades do lado
B Assimétrico
occipital (“posição do esgrimista”). Aparecimento em 35 semanas de IG e desaparecimento aos 3-
Magnus de Kleijn
4 meses pós-natais.

Na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do bebê. A resposta esperada é a
Reflexo de Preensão
C flexão dos dedos e o fechamento da mão. Aparecimento entre 28-32 semanas de IG e
Palmar
desaparecimento aos 3-4 meses pós-natais.

Reflexo de Preensão Na posição supina, o examinador comprime o seu polegar sobre a face plantar, abaixo dos dedos.
D
Plantar A resposta é a flexão dos dedos do pé. Desaparecimento aos 15 meses.

Com decúbito ventral e cabeça centrada, faz-se um estímulo paravertebral de cima para baixo
(parte do ombro até as nádegas a cerca de 2 cm da coluna). A resposta esperada é a flexão do
E Galant
tronco, com concavidade virada para o lado estimulado (deve ser pesquisado bilateralmente).
Desaparecimento aos 4 meses.

Na posição supina, pressiona-se a pele acima do púbis com os dedos. A resposta esperada é a
Reflexo do Extensor
F extensão de ambos os membros inferiores, com rotação interna e adução da articulação
Suprapúbico
coxofemoral. Desaparecimento em 1 mês.

Reflexo do Apoio Segura-se o RN de pé pelas axilas e, ao colocar seus pés apoiados sobre um superfície,
G
Plantar e Marcha imediatamente ele retificará o corpo e iniciara a marcha reflexa. Desaparecimento aos 2 meses.

Com uma das mãos suspendemos o lactente pela superfície ventral. Com a outra mão
H Reflexo de Landau flexionamos a cabeça rapidamente, e todo corpo entre em flexão. Aparecimento aos 3 meses e
desaparecimento ao final do segundo ano.

I Reflexo de Babkin Pressiona-se a mão do lactente e verifica-se a abertura de sua boca

Ao tocar os lábios de um lactente com o cotonete, verificam-se movimentos de sucção.
J Reflexo de Sucção
Desaparecimento aos 3 meses e durante o sono com 6 meses.

Ao tocarmos suavemente a bochecha do lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado

K Reflexo da Procura
estimulado e abre a boca.

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021

 Ao tocarmos a língua do lactente com uma colher, por exemplo, ele faz momentos de protrusão
L Reflexo de Expulsão da mesma. Desaparecimento por volta de 2 meses (sua permanência por um período maior deve
levantar suspeita de paralisia cerebral)

Segura-se o lactente pela região ventral e o aproxima da mesa de exame bruscamente, para dar-
Reflexo do
M lhe impressão de que está caindo. A resposta esperada é a de que a criança estenda os braços e
Paraquedista
abra as mãos na tentativa de proteger-se. Surge aos 8-9 meses e permanece por toda vida

Professora Thyara Leite – Pediatra e Cardiologista Pediátrica – FAMP/2021