Revista Brasileira de Cirurgia 218 (2019) 706 e 711

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The American Journal of Surgery

Página inicial do jornal: www.amer icanjournalofsurgery.com

Comparação de custos e resultados clínicos de curto prazo da miotomia endoscópica por

via oral e miotomia laparoscópica de Heller

Andrea Wirsching uma , 1 1 , Piers R. Boshier uma , Fredrik Klevebro uma , Stephen J. Kaplan uma ,
Maarten FJ. Vendo uma , Rasheed El-Moslimany b , Andrew Ross c , Donald E. Low uma , *
uma Departamento de Geral, Cirurgia Torácica e Vascular, Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA, 98111, Estados Unidos
b Departamento de Análise, Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA, 98111, Estados Unidos
c Departamento de Gastroenterologia, Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA, 98111, Estados Unidos

articleinfo resumo

Historia do artigo: Objetivo: A miotomia endoscópica por via oral (POEM) tem visto aplicações e comparações crescentes com a miotomia laparoscópica de
Recebido em 27 de fevereiro de 2019
Heller (LHM). O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados perioperatórios e de curto prazo e os custos entre os dois
Recebido em forma revisada em 20 de abril de
procedimentos em uma única instituição.
2019
Métodos: Foram incluídos 51 pacientes consecutivos documentados em um banco de dados prospectivo e aprovado pelo IRB de janeiro de
Aceito em 17 de julho de 2019
2014 a dezembro de 2017. Dados perioperatórios, escores Eckardt pré-operatório e pós-operatório de três meses e dados de custo foram
comparados.
Palavras-chave:
Resultados: O tempo médio de internação foi comparável entre POEM e LHM (1 dia cada). As complicações foram menores (Clavien-Dindo 1,
Achalasia
2) e raras nos dois grupos. A pontuação média de Eckardt melhorou signi fi após POEM (5 a 0) e LHM (5 a 0). Os custos médios normalizados
Miotomia endoscópica por via oral POEM
foram comparáveis: 14 201 USD (POEM) vs. 13 328 USD (LHM) p ¼ 0,45.
Custos de miotomia laparoscópica de Heller
Conclusões: O POEM demonstra resultados clínicos e custos comparáveis ​aos do LHM. Questões de longo prazo relacionadas à DRGE requerem
Manometria avaliação contínua em pacientes com POEM.
Resumo: Em pacientes com acalasia, a miotomia prolongada do esfíncter inferior do esôfago oferece excelente paliação dos sintomas. Nas
últimas décadas, a miotomia laparoscópica de Heller (LHM) tem sido o padrão-ouro. Na última década, a miotomia endoscópica por via oral
(POEM) teve ampla aplicação em centros especializados em todo o mundo. Em nossa coorte de pacientes, demonstramos que o POEM pode
ser introduzido com resultados e custos semelhantes em comparação ao LHM.

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Introdução dor retroesternal, dor no peito, tosse e perda de peso. 1 1

A acalasia é um distúrbio raro, com incidência de aproximadamente 1 por 100.000 pessoas por
ano em adultos. 1 1 Normalmente, objetivo fi os achados em pacientes com acalasia mostram menor
disfunção do esfíncter esofágico, juntamente com aperistalse progressiva e dilatação do corpo
esofágico. Os sintomas geralmente incluem disfagia, regurgitação,
* Autor correspondente. Departamento de Cirurgia Torácica e Oncologia Torácica, Virginia Mason Medical Center,
1100 Ninth Ave., Seattle, WA, 98111, Estados Unidos.
Endereço de e-mail: wirsching.andrea@gmail.com (A. Wirsching), piers.boshier @ virginiamason.org (PR
Boshier), fredrik.klevebro@virginiamason.org (F. Klevebro),
stephen.kaplan@virginiamason.org (SJ Kaplan), mfjseesing@umcutrecht.nl
(M.FJ. Seinging), rasheedelmo@gmail.com (R. El-Moslimany), andrew.ross @
virginiamason.org (A. Ross), Donald.Low@virginiamason.org (DE baixo).
1 1 Endereço atual: Departamento de Cirurgia Visceral e Transplante, Hospital Universitário de Zurique, R €
As opções de tratamento atuais visam reduzir a pressão do esfíncter inferior do esôfago (LES),
permitindo assim a passagem com base na gravidade do conteúdo esofágico para o estômago. A
injeção endoscópica de Botox no LES é eficaz, mas fornece apenas alívio temporário e pode afetar a
viabilidade de futuras terapias cirúrgicas. Como resultado, o Botox é normalmente reservado para
candidatos não cirúrgicos. 2 Na última década, três modalidades de tratamento foram associadas a
alívio efetivo e duradouro dos sintomas. A miotomia laparoscópica de Heller (LHM) com ou sem
fundoplicatura parcial tornou-se a abordagem cirúrgica padrão. O acesso cirúrgico minimamente
invasivo resulta em uma recuperação rápida, enquanto a adição de uma fundoplicatura parcial
atenua a resposta gastroesofágica fl ux que é comumente encontrado após a miotomia sozinho. 3 As
dilatações pneumáticas endoscópicas do LES têm sido a base do tratamento endoscópico da
acalasia. Em um estudo randomizado, os resultados após um protocolo de dilatação pneumática
padronizado foram semelhantes aos

amistrasse 100, 8091 Zurique, Suíça.

https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2019.07.026
0002-9610 / © 2019 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
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alcançada através do LHM. 4 No entanto, a dilatação pneumática foi associada a uma taxa de
perfuração de 4% e a dilatação pneumática não parece ser igualmente eficaz em todos os subtipos
de acalasia. 5 A Miotomia Endoscópica Per-Oral (POEM) para o tratamento da acalasia foi introduzida
no Japão com fi primeiros resultados publicados inicialmente em 2010. 6
O POEM fornece uma opção endoscópica alternativa enquanto, como o LHM, realiza uma esofagia
distal controlada e miotomia do LES. A aplicação internacional do POEM aumentou rapidamente. 7
O POEM oferece uma opção de tratamento potencialmente comparável para o tratamento da
acalasia. A avaliação dos resultados a curto prazo do POEM para o LHM em uma coorte
contemporânea de pacientes, incluindo também uma comparação de custos, ajudará futuras
decisões de gerenciamento em pacientes com acalasia.
O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados clínicos de curto prazo e os custos
relacionados ao procedimento associados à implementação do procedimento POEM em um centro
esofágico terciário. Diferentes componentes da análise de custos foram avaliados e comparados ao
LHM.
materiais e métodos
População de pacientes
Cinqüenta e um pacientes consecutivos tratados com LHM (N ¼ 28) ou
POEMA (N ¼ 23) para acalasia em uma única instituição entre janeiro de 2014 e dezembro de 2017
foram prospectivamente inseridos em um banco de dados aprovado pelo IRB. O POEM foi
introduzido em 2015 e todos os casos realizados foram incluídos na análise, para que os resultados
incluíssem a curva de aprendizado inicial em nossa instituição. O diagnóstico de acalasia foi baseado
em investigações pré-operatórias padronizadas, incluindo endoscopia digestiva alta, manometria de
alta resolução e esofagograma. O subtipo de acalasia de acordo com a classe de Chicago fi cação
baseada em manometria fi os achados foram atribuídos na maioria dos pacientes.
Os pacientes submetidos a POEM foram comparados com pacientes submetidos a LHM,
considerado o tratamento de escolha para acalasia em nossa instituição antes da introdução do
POEM. Nossos desfechos primários foram os pacientes relataram melhora dos sintomas, avaliados
em um seguimento de curto prazo (até 30 dias no pós-operatório) e medidos pelos escores de
Eckardt em um acompanhamento de longo prazo (até 6 meses no pós-operatório). Os desfechos
secundários foram variáveis ​intraoperatórias (tempo do procedimento e perda de sangue),
complicações pós-operatórias, capacidade de retornar à dieta normal e avaliações objetivas,
incluindo esofagogramas pré e pós-operatórios para avaliar as diferenças na dilatação esofágica,
esvaziamento esofágico e re fl ux.
Técnicas processuais
Técnica operativa POEM
O LHM foi realizado por um cirurgião torácico, e todos os POEMS foram realizados por uma
equipe, incluindo um cirurgião torácico e um gastroenterologista intervencionista. Ambos os médicos
participaram de um curso prático dedicado ao POEM, incluindo explantes e modelos ao vivo. Além
disso, um proctor estava presente na sala de cirurgia ou no conjunto de endoscopia para os 10 casos
iniciais de POEM. O POEM foi realizado usando uma técnica semelhante, conforme descrito por
Swanstrom e colegas. 8
No pós-operatório, os pacientes ficaram restritos a goles de água limpa até que o esofagograma
assistido fosse realizado fi primeiro dia de pós-operatório avaliou esvaziamento esofágico e fi raram a
ausência de lesão esofágica de espessura total. Normalmente, os pacientes eram orientados para
alta após a conclusão do esofagograma no dia 1. após o procedimento. Os protocolos alimentares
direcionam o avanço da dieta com o objetivo de retornar à dieta normal em 2 dias. e 3 semanas.
707
Técnica operatória LHM
Em nossa instituição, o LHM é rotineiramente combinado com uma fundoplicatura parcial. A
fundoplicatura posterior de Toupet foi preferida. As miotomias foram tipicamente estendidas 5 e 6 cm
proximalmente e 3 cm no estômago. O manejo pós-operatório correspondeu ao manejo após o
POEM.
Análise de custos
O sistema de contabilidade de custos utilizado em nossa instituição foi descrito anteriormente. 9 Brie
fl y, o sistema Alliance Decision Support permite identificações individuais fi cação e rastreamento de
todos os custos associados ao tratamento do paciente (Alliance Decision Support MedAssets, Inc,
Atlanta, GA). Assim, o modelo de custos consiste em dois módulos principais: custos diretos e
indiretos. O módulo de custo da Alliance consiste em 7 componentes de custo direto. Esses são
custos diretamente relacionados à produção departamental. Exemplos são os salários dos médicos,
despesas de alojamento e alimentação, medicamentos e suprimentos médicos para o paciente. Os
custos indiretos representam as despesas gerais da instituição incorridas pelos departamentos
gerais, que suportam a operação dos departamentos geradores de receita. A regressão geométrica
foi utilizada para normalizar os custos, gerados em uma especi fi c ano, para o nível de custo de 2016.
Análise estatística
O software SPSS versão 23 (IBM Analytics, Armonk, NY, EUA) foi utilizado para análise dos
dados. As variáveis ​contínuas foram apresentadas como mediana com intervalo ou intervalo
interquartil; a regressão quantílica foi usada para comparações estatísticas. As variáveis ​categóricas
foram comparadas pelo teste do qui-quadrado e exato de Fisher, conforme aplicável, e apresentadas
como números e porcentagens. Um valor P menor que
0,05 foi considerado estatisticamente signi fi não posso.
Resultados
O POEM foi realizado em 23 pacientes consecutivos de junho de 2015 a dezembro de 2017. Da
mesma forma, 28 pacientes consecutivos receberam um LMM de janeiro de 2014 a dezembro de
2017. As características do paciente no pré-operatório foram bem equilibradas entre os dois grupos
sem sinais fi diferença significativa na mediana da idade, distribuição por sexo, índice de massa
corporal e comorbidades ( tabela 1 ) As pontuações de 1, 2 e 3 da Sociedade Americana de
Anestesiologistas (ASA) não foram igualmente distribuídas entre os dois grupos com pontuações
mais altas no grupo POEM (Escore ASA 1, 2 e 3 em LHM vs. POEM: 25%, 68%, 7 % vs. 0%, 78% e
22%, p ¼ 0,02, tabela 1 ) O escore médio de Eckardt no pré-operatório foi de 5 vs. 5 para LHM vs.
POEM (p ¼ 1.0, tabela 1 ) Os sintomas pré-operatórios mais comuns foram disfagia e regurgitação
registrados em 96% vs. 96% e 96% vs. 78% dos pacientes com LHM vs. POEM (p ¼ 0,89 ep ¼ 0,05, tabela
1 ), seguidos de resposta gastroesofágica fl sintomas ux e dor retroesternal em 50% vs. 65% e 36% vs.
52% dos pacientes com LMM vs. POEM (p ¼ 0,28 ep ¼ 0,24, tabela 1 ) Sintomas respiratórios como
tosse e dor no peito foram menos frequentemente encontrados (LHM vs. POEM: 25% vs. 9% e 14%
vs. 25%, p ¼ 0,16 ep ¼ 0,11, tabela 1 ) Nenhum paciente teve um LHM anterior. Injeções prévias de
Botox e dilatações pneumáticas foram realizadas em 7% e 29% dos pacientes com LHM- e 30% e
44% dos pacientes POEM (Botox anterior p ¼ 0,06, dilatação anterior p ¼ 0,27,
tabela 1 )
Acalasia tipo 2, de acordo com a classe de Chicago fi foi encontrada com mais freqüência em
ambos os grupos (43% dos pacientes com LHM e 35% dos pacientes com POEM), enquanto a
acalasia tipo 3, foi documentada apenas na coorte POEM (30%) ( tabela 1 ) A pressão mediana do
esfíncter inferior do esôfago e a pressão integrada de relaxamento (PIR) foram semelhantes entre os
dois grupos ( tabela 1 ) Houve uma tendência de aumento do tempo operatório médio para o
procedimento POEM (LHM vs. POEM: 139min (113 e 190min) vs.
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tabela 1
Demografia do paciente.

N (%) Heller POEMA Valor p

Total 28 (54,9) 23 (45,1) -

Idade, mediana (faixa) 56,5 (22 e 94) 58 (39 e 79) 0,612
Gênero 0,723
Fêmea, 16 (57,1) 12 (52,2)
Masculino, 12 (42,9) 11 (47,8)
Índice de Massa Corporal kg / m2, mediana (variação) 27 (18,5 e 35.1) 30 (19,3 e 37,3) 0,112
Índice de Comorbidade Charlson 0,419
00e11 15 (53,6) 9 (39,1)
2e3 11 (39,3) 10 (43,5)
4 ou mais 2 (7,1) 4 (17,4)
Pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologistas 0,019
11 7 (25,0) 0 (0)
2 19 (67,9) 18 (78,3)
3 2 (7,1) 5 (21,7)
Dados de manometria de alta resolução
Achalasia Chicago Classi fi cátion 0,017
Tipo I 7 (25,0) 3 (13,0)
Tipo II 12 (42,9) 8 (34,8)
Tipo III 0 (0) 7 (30,4)
Junção esofágica fora fl obstrução 00 2
Distúrbio importante do peristaltismo (esôfago hipercontrátil) 00 11

Não especi fi ed 9 (32,1) 2 (8,7)

Pressão de repouso do esfíncter inferior do esôfago, mmHG, mediana (IQR) 23,6 (13,0 e 45,6) 40,0 (18,6 e 66,3) 0,197
Pressão de relaxamento integrada, mmHG, mediana (IQR) 25,0 (17,0 e 29,7) 20,8 (15,0 e 35,6) 0,423
Intervenções anteriores
Miotomia Heller anterior 0 (0) 0 (0) e
Injeção anterior de Botox 2 (7,1) 7 (30,4) 0,061
Dilatação anterior 8 (28,6) 10 (43,5) 0,268
Sintomas pré-operatórios
Duração dos sintomas, mediana (intervalo) 3 (1 e 40) 2 (0 e 20) 0,583
Escore de Eckardt, mediana (faixa) 5 (2 e 10) 5 (2 e 12) 1.0
Perda de peso em libras, mediana (variação) 15 (0 e 50) 7 (0 e 90) 0,281
Disfagia 27 (96,4) 22 (95,7) 0,887
Dor retrosterna 10 (35,7) 12 (52,2) 0,238
Regurgitação 27 (96,4) 18 (78,3) 0,045
Gastroesofágico fl doença ux 14 (50,0) 15 (65,2) 0,275
Sintomas respiratórios 7 (25,0) 2 (8,7) 0,159
Dor no peito 4 (14,3) 8 (34,8) 0,107

163min (71 e 242min), p ¼ 0,06 mesa 2 ) A lesão mucosa ocorreu em 1 vs. 2 pacientes no grupo LHM
vs. POEM ( mesa 2 ) Ambos os pacientes com POEM foram tratados com sucesso com o fechamento
intraoperatório da lesão da mucosa e o paciente com LHM necessitou de um curso de antibióticos
para uma perfuração faríngea contida após a colocação intraoperatória de um Savary Bougie. A
descompressão de pneumoperitônio por agulha de Veress devido a alteração nos parâmetros de
ventilação foi necessária em 8/23 pacientes com POEM ( mesa 2 ) O comprimento mediano da
miotomia foi comparável nos dois grupos (LHM vs. POEM: 7 cm cada, p ¼ 1.0, mesa 2 )
dois grupos (1 dia cada, p ¼ 1.0, mesa 2 ) Complicações maiores, de fi nados como Clavien-Dindo
graus 3a / b, 4a / b e 5 não ocorreram. Complicações menores de fi como Clavien-Dindo grau 1 e
ClavienDindo grau 2 ocorreu em 2 e 1 paciente após LHM vs. POEM em cada categoria (p ¼ 0,83; mesa
2 ) Um paciente foi readmitido em 30 dias em cada grupo (p ¼ 0,89, mesa 2 ) O acompanhamento do
paciente ocorreu em dois intervalos de tempo: um acompanhamento "precoce" incluiu a revisão do
paciente dentro de 30 dias após a cirurgia. O seguimento "tardio" foi de fi qualquer acompanhamento
entre 31 e 180 dias. Normalmente, os pacientes eram agendados para um acompanhamento
precoce e tardio, sendo este último denominado em torno de 3 e 4 meses

O tempo médio de internação foi comparável entre os

mesa 2
Dados perioperatórios.

N (%) Heller POEMA Valor p

O número total de pacientes por procedimento N ¼ 28. N ¼ 23

Tempo operatório, minutos medianos (intervalo) 139 (113 e 190) 163 (71 e 242) 0,055
Perda de sangue, ml mediano (intervalo) 10 (0 e 75) 0 (0) < 0,001
Comprimento total da miotomia, mediana cm (variação) 7 (5 e 8.5) 7 (5 e 12) 1.0
Miotomia esofágica, mediana cm (variação) 5 (3 e 6) 5 (3 e 10) 1.0
Lesão na mucosa 1 (3,6) 2 (8,7) 0,439
Descompressão da agulha de Veress 0 (0) 8 (34,8) 0,001
Tempo de internação hospitalar, dias medianos (intervalo) 1 (1) e 4) 1 (1) e 2) 1.0
Mortalidade em 30 dias 0 (0) 0 (0) -
Readmissões de 30 dias 1 (3,6) 1 (4,4) 0,887
Complicações 0.827
Clavien-Dindo Grau I 2 (7,1) 1 (4,4)
Clavien-Dindo Grau II 2 (7,1) 1 (4,4)
Clavien-Dindo Grau IIIa-V 0 (0) 0 (0)
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Tabela 3 resultados de POEM e LHM em pacientes consecutivos com acalasia tratados em um centro de
Comparação de resultados.
referência terciário. Ênfase especial foi colocada em uma análise detalhada de custos. De acordo

N (%) Heller POEMA Valor p com relatórios anteriores, encontramos um alívio excelente e comparável dos sintomas associado ao
POEM e ao LHM, com uma pontuação média de Eckardt de 0 em um acompanhamento médio de
Acompanhamento Precoce (1) e 31 dias) 22 (78,6) 21 (91,3) 0,213
Dias após a cirurgia, mediana (variação) 9 (3 e 31) 10 (2 e 29) 0,762 102 dias versus 83 dias para o LHM e o POEM, respectivamente. Outros estudos comparativos de
Disfagia 1 (4,6) 4 (19,1) 0,138 centro único relataram resultados semelhantes com escores médios de Eckardt de 1 vs. 1 e 1,7 vs.
Dor retrosterna 1 (4,6) 2 (9,5) 0,522 1,2 para LHM e POEM, respectivamente. 10 , 11 Uma metanálise recente de estudos comparativos que
Regurgitação 0 (0) 2 (9,5) 0,138
avaliaram os resultados após POEM e LHM encontrou menores escores de Eckardt no
Dieta 0,085
pós-operatório após POEM. 2 No entanto, apenas dois estudos contribuíram com dados sobre os
Diversi fi dieta ed 5 (22,7) 5 (23,8)
Apenas alimentos macios ou purê 16 (72,7) 10 (47,6)
escores pós-operatórios de Eckardt. Da mesma forma, uma metanálise, reunindo dados de 53

Apenas líquidos 1 (4,6) 6 (28,6) estudos sobre LHM e 21 estudos sobre POEM, avaliando 5834 e 1958 pacientes por grupo,
Acompanhamento tardio (30 e 180 dias) 22 (78,6) 9 (39,1) 0,004 respectivamente, relatou níveis melhores de disfagia associados ao POEM. 12
Dias após a cirurgia, mediana (variação) 102 (37 e 297) 83 (30 e 155) e
Perda de peso 0 (0) 1 (11,1) 0,175
Disfagia 3 (13,6) 1 (11,1) 0.849
Dor retrosterna 1 (4,6) 2 (22,2) 0,131
Regurgitação 3 (13,6) 1 (11,1) 0.849
Escore de Eckardt, faixa mediana 0 (0) e 2) 0 (0) e 2) 1.0
A avaliação objetiva dos resultados com esofagogramas no pós-operatório foi obtida na maioria
Dieta 0.863
Diversi fi dieta ed 20 (90,9) 8 (88,9)
dos pacientes do presente estudo. A dilatação esofágica e o esvaziamento esofágico melhoraram na

Apenas alimentos macios ou purê 2 (9,1) 1 (11,1) maioria dos pacientes com POEM e LHM. Além disso, houve uma tendência para melhora do
Apenas líquidos 0 (0) 0 (0) peristaltismo após POEM e melhora da junção esofagogástrica (EGJ) após o LHM. A tendência à
Acompanhamento do esofagograma 18 (64,3) 11 (47,8) 0,238
melhora do estreitamento da EGJ após o LHM pode ser explicada pelo fato de que, no LHM, a
Dilatação melhorada 13 (72,2) 7 (70,0) 0,901
camada muscular completa é dividida, enquanto o POEM inclui apenas uma divisão da camada
Melhor estreitamento do EGJ 17 (94,4) 7 (70,0) 0,077
Esvaziamento esofágico melhorado 17 (94,4) 11 (100) 0,426
muscular circular interna. A tendência de melhora do peristaltismo pós-operatório após POEM em

Peristaltismo melhorado 2/17 (11,8) 4/8 (50,0) 0,037 comparação com LHM ainda não foi investigada. Como os resultados do esofagograma constituem
uma interpretação subjetiva, acreditamos que esse fenômeno deva ser mais investigado pela GRH
pós-operatória. fi cação da melhora pós-operatória do peristaltismo. Cabe ressaltar que nossos
resultados podem ser enviesados ​pelo fato de que esofagogramas pós-operatórios estavam
pós-operatório, incluindo uma avaliação de esofagograma. Desvios do cronograma de
disponíveis em apenas 11/23 pacientes no grupo POEM e 18/28 pacientes no grupo LHM.
acompanhamento agendado estavam geralmente relacionados aos pacientes que hesitavam em
Esofagogramas de acompanhamento têm sido pouco relatados na literatura. Hungness e colegas
retornar de longas distâncias para o acompanhamento de rotina. Os acompanhamentos precoces
avaliaram esofagogramas com bário cronometrado apenas em pacientes com POEM e relataram fi melhoria
estavam disponíveis para 79% dos pacientes com LHM e 91% dos pacientes com POEM (p ¼ 0,21). O
significativa nas alturas das colunas de contraste. 13 , 14
seguimento tardio estava disponível em 79% dos pacientes com LHM e 39% dos pacientes com
POEM (p> 0,01). Esofagogramas pós-operatórios estavam disponíveis em 64% dos pacientes com
LHM e 48% dos pacientes com POEM (p ¼ 0,24). Os escores médios de Eckardt no pós-operatório
após 3 meses foram 0, ambos LHM e POEM, respectivamente ( Tabela 3 ) Embora a maioria dos
pacientes tenha ingerido uma dieta leve durante o acompanhamento inicial após LHM e POEM,
respectivamente (73% vs. 48%, p ¼ 0,09), a maioria dos pacientes relatou nenhuma restrição alimentar
durante o seguimento tardio (dieta diversa: LHM vs. POEM: 91% vs. 89%, p ¼ 0,86,
Pós-operatório fl O ux foi avaliado subjetivamente no presente estudo como parte da história do
paciente e objetivamente por esofagogramas no pós-operatório. Endoscopias superiores e estudos

Tabela 3 ) O esvaziamento esofágico, o estreitamento da junção esofagogástrica e a dilatação de pH não foram realizados rotineiramente no pós-operatório. Azia avaliada 30 dias e 6 meses após

esofágica avaliada pelo esofagograma melhoraram de maneira semelhante na maioria dos pacientes a cirurgia índice foi relatada em 2 pacientes no grupo POEM em comparação com 1 paciente após

com LHM e POEM ( Tabela 3 ) Nos esofagogramas pós-operatórios, fl ux foi relatado em 1 paciente por LHM. Da mesma forma, re fl ux no esofagograma pós-operatório, 3 e 4 meses após a cirurgia, foi

grupo e reexame espontâneo fl ux foi relatado em um paciente após POEM. relatada em 2 pacientes após POEM e presente em 1 paciente após LHM. Nossos resultados não
mostram signi fi incrivelmente aumentado fl ux após POEM em comparação com LHM. No entanto, a
interpretação de nossos resultados é limitada pelo número de pacientes e a taxa de

A análise de custos mostrou custos gerais e hospitalares similares para o procedimento LHM vs. acompanhamento em três meses de apenas 49% no grupo POEM. Acreditamos que esse

POEM (custos totais: 13.328 USD vs. 14.201 USD, p ¼ 0,45, custos hospitalares: Quadro 4 ) O POEM acompanhamento objetivo incompleto fl acredita que os pacientes viajam longas distâncias para

foi associado a maiores custos clínicos (médicos) em comparação ao LHM (7.423 USD vs. chegar a um centro especializado e não estão dispostos a retornar quando se saem bem.

4.926 USD, p> 0,01, Quadro 4 )

Discussão
Uma metanálise recente mostrou que, apesar de uma taxa semelhante de sintomas subjetivos

O presente estudo foi desenhado para avaliar a curto prazo da DRGE, os pacientes submetidos a POEM apresentaram

Quadro 4
Dados de custo.

USD médio (IQR) Heller POEMA Valor p

Custos totais 13 328 (11 897 e 15 148) 14 201 (12 263 e 17 232) 0,447
Custo total do hospital 7717 (7037 e 9945) 7760 (4674 e 13 419) 0,993
Custo total da clínica 4926 (4496 e 6120) 7423 (5762 e 8066) < 0,001
Dep. Cirúrgico 2896 (2720 e 2981) 1775 (0 e 1828) < 0,001
Dep. Anestesia 1822 (1537 e 2796) 3361 (2132 e 3969) 0,001
Dep. Gastroenterologia 0 (0) 2515 (1775 e 3009) e
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incidência substancialmente mais alta de esofagite na endoscopia digestiva alta pós-operatória e
maior taxa de estudos patológicos de pH no ambiente pós-operatório. 12 Da mesma forma, Inoue e
colegas relataram resultados de 500 procedimentos consecutivos de POEM e mostraram sintomas
subjetivos da DRGE em 19% dos pacientes, enquanto evidências endoscópicas de esofagite
estavam presentes
em 59% dos pacientes
no pós-operatório. 15 Recentemente, sete centros acadêmicos terciários publicaram seus dados
cumulativos sobre os resultados da DRGE em 282 pacientes com POEM. 16 Estudos de pH no
pós-operatório estavam disponíveis para cada paciente e 233 (83%) pacientes tiveram um estudo de
acompanhamento endoscópico. DRGE objetiva como de fi por uma pontuação do DeMeester 14,72
estava presente em 58% dos pacientes em um seguimento médio de 12 meses, 23% dos pacientes
tinham evidências de re fl a esofagite ux na endoscopia e DRGE era assintomática em 60% dos
casos. 16 Como nossa prática não incluiu estudos de pH no pós-operatório ou endoscopias superiores
como investigações de acompanhamento, nossos dados carecem de um amplo estudo
pós-operatório. fl avaliação ux. Considerando as publicações recentes citadas acima, a avaliação
rotineira dos resultados pós-operatórios fl ux com estudos de pH ou endoscopias superiores deve ser
considerado seletivamente em pacientes sintomáticos, a fim de avaliar a necessidade de tratamento
médico ou cirúrgico adicional e evitar sequelas de lesões não controladas. fl ux.
Os dados perioperatórios, incluindo tempo de operação, duração da miotomia e complicações
pós-operatórias, foram semelhantes entre os dois grupos. Esses resultados estão alinhados com
uma revisão sistemática de estudos comparando POEM e LHM. 2 No entanto, este estudo incluiu
nossa curva de aprendizado do POEM e os tempos de procedimento do POEM estão diminuindo
com maior experiência, o que pode afetar custos futuros.
Complicações menores (grau 1 de Clavien-Dindo e 2) ocorreu em 14%
de LHM e 9% dos pacientes POEM e principais complicações (ClavienDindo grau 3 e 5) não ocorreu.
Nossos resultados no grupo POEM foram semelhantes aos resultados de um estudo internacional
multicêntrico, no qual 137/1826 pacientes com POEM apresentaram complicações pós-operatórias,
com 6,4% de eventos adversos leves, 1,7% moderados e 0,5% graves, classificados de acordo com
a American Society for Sistema de classificação de gravidade do léxico de endoscopia
gastrointestinal (ASGE). 17
Em contraste com uma meta-análise que documentou hospitalizações mais longas após POEM,
encontramos um tempo de permanência semelhante nos dois grupos. 12
Em sua meta-análise, Schlottmann e colegas mostraram um aumento no tempo de permanência
associado ao procedimento POEM, com pacientes com POEM permanecendo em média 1,03 dias a
mais no hospital do que seus colegas da LHM. 12 Esses resultados devem ser interpretados com
cautela. Considerando a novidade do procedimento POEM, a maioria dos estudos analisados ​pode
ter incluído a curva de aprendizado inicial do POEM. 19 Nosso fi encontrar igual permanência
hospitalar estava de acordo com os resultados de outro centro especializado. 13 Por outro lado,
Docimo e colegas mostraram uma diminuição acentuada no tempo de permanência após o POEM
(31h vs. 56h, p < 0,01), relatando resultados em 44 pacientes POEM e 122 LHM operados de 2006 a
2015. 18 Como o tempo de permanência não depende apenas do resultado do paciente, mas também
fl Com relação à rotina clínica (que pode mudar ao longo dos anos), decidimos incluir apenas
pacientes contemporâneos com LHM para comparação em nossa análise. No presente momento, o
POEM é realizado em nossa instituição como um procedimento hospitalar com uma internação de
uma noite.
Os custos com saúde representam uma grande preocupação em todas as subespecialidades
médicas. Como tal, qualquer novo procedimento ou tratamento médico deve ser avaliado quanto ao
seu custo-resultado-ef fi eficiência. Poucos estudos compararam os custos associados ao POEM ao
padrão: LHM. Miller e colegas calcularam taxas de custo-efetividade incrementais, onde os custos de
LHM foram fixados em 1. 20 Em sua análise de centro único, incluindo 104 pacientes POEM e 42 LHM
ao longo de um período de quatro anos no Case Medical Center, Cleveland, verificou-se que os
custos do POEM eram 1,058 dos custos do LHM com um custo anual semelhante por cura entre os
dois procedimentos. 20 No presente estudo, não encontramos diferença no total e associado ao
hospital entre POEM
e LHM. Os custos associados à clínica foram substancialmente mais altos na coorte POEM, que fl ocorre
que todos os procedimentos do POEM foram realizados por uma equipe de dois médicos
(consultores) (cirurgião torácico e um gastroenterologista intervencionista). Essa abordagem facilitou
a introdução do POEM em nossa instituição, praticamente sem grandes morbidades e resultados
comparáveis ​ao LHM. No futuro, após a curva de aprendizado, o POEM será realizado apenas por
um cirurgião ou gastroenterologista intervencionista, o que pode levar a custos reduzidos para essa
intervenção em nossa instituição. Esses dados podem ser particularmente importantes no que diz
respeito à negociação com as seguradoras para melhorar a cobertura rotineira do POEM por seguros
privados nos Estados Unidos.
Uma limitação do presente estudo é o número relativamente pequeno de pacientes, o que
também indica que os resultados atuais incluem nossa curva de aprendizado. No entanto, esses
resultados sugerem que um programa POEM pode ser introduzido com resultados e custos
comparativos quando comparado a uma coorte contemporânea de pacientes com LHM.
Conclusão
O POEM é um procedimento relativamente novo, com dados de resultados de longo prazo
sendo publicados atualmente. O procedimento está associado a paliação equivalente de sintomas e
custos semelhantes e permanência hospitalar quando comparado à técnica cirúrgica estabelecida
(LMM). No entanto, publicações recentes mostrando uma maior incidência de DRGE após POEM, o
que foi con- fi no presente estudo, re fl ect a necessidade de estudos adicionais de longo prazo sobre o
POEM no futuro.
Vigarista fl icts de interesse
Os autores não têm con fl declaração de interesse a declarar.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Fina Chan, fi gerente de finanças e contabilidade do Virginia Mason
Medical Center, pela assistência na aquisição de dados de custos institucionais. Este trabalho foi
apoiado pela Ryan Hill Research Foundation.
Apêndice A. Dados Suplementares
Dados adicionais a este artigo podem ser encontrados on-line em
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2019.07.026 .
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