Antiagregantes

plaquetários,
anticoagulantes e
fibrinolíticos na
Farmacologia da Cirurgia
Vascular

Elaborado por Leonardo Mendonça de Araújo

LICIVASC 2020
 Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos na
Farmacologia da Cirurgia Vascular

Introdução

A hemostasia refere-se ao processo dinâmico primorosamente regulado de manter a

fluidez do sangue, visando ao reparo da lesão vascular e à limitação da perda de
sangue, ao passo que evita a ocorrência de oclusão vascular (trombose) e a
perfusão inadequada dos órgãos vitais. Ambos os extremos sangramento excessivo
ou trombose representam um descontrole do mecanismo hemostático.
Dessa maneira, a hemostasia se configura como importante ação de equilíbrio do
corpo, sendo muito importante para a questão vascular, e ,por isso, quando algum
elemento de forma única ou combinada da tríade de Virchow (Lesão
ao endotélio vascular, Diminuição no fluxo sanguíneo e Alterações na constituição
do sangue) ou algum outro desequilíbrio na fisiologia humana semelhante é
desencadeado (ou ameaça ter efeito) sem o êxito do controle corporal, é necessária
a recomendação singular feita pelo profissional de saúde do uso de fármacos
(Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Trombolíticos) para a prevenção ou
o tratamento do paciente nesse estado de saúde.

Antiagregantes plaquetários

• Definição: De maneira geral são fármacos usados para evitar a ativação e a

agregação das plaquetas para prevenir trombose em pacientes de risco.
• Mecanismos: Com base em alguns eventos da hemostasia a nível
plaquetário, esses tipos de fármacos podem agir de 4 formas:
1. Inibição da cicloxigenase (Mecanismo mais comum e usado nos tratamentos,
desempenhado pelo fármaco AAS/comercialmente famoso pelo nome de ASPIRINA
de uso oral)

Ácido Tromboxano A2 (Importante ativador

Prostaglandina H2
araquidônico plaquetário)

Ácido
Enzima acetilsalicílico
Cicloxigenase (AAS)
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2. Inibição da fosfodiesterase (sendo como exemplo representado pelo

DIPIRIDAMOL, porém muitas vezes complementado com o uso de AAS ou
WARFARINA nos tratamentos) (Pode ser administrado por via oral ou intravenosa)
Ação: o fármaco inativa a enzima fosfodiesterase, impedindo que o AMP
cíclico(cAMP) seja degrado, resultando no aumento da concentração de cAMP que
vai ativar mais a proteína kinase A (PKA), a qual tem mecanismo de inativação da
ação plaquetária.
3. Inibição do receptor de ADP (Representantes: TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL E
PRASUGREL) (Geralmente administrados em sua forma oral)
Ação: Com a inativação dos receptores de ADP plaquetários, o aumento da
concentração de cálcio na plaqueta é suspenso e, assim, resultando no bloqueio dos
receptores de GPIIb:IIIa que precisam do Cálcio para terem sua funcionalidade, que
é promover a agregação plaquetária.
4. Antagonismo da GPIIb/IIIa (Representantes: ABCIXIMABE um anticorpo
monoclonal, a EPTIFIBATIDA que é um peptídeo cíclico derivado do veneno da
cascavel que contém uma variação do motivo RGD (KGD). (São de uso
exclusivamente intravenoso em ambiente hospitalar)
Ação: As glicoproteínas GPIIb:IIIa se complexam com o fibrinogênio para formar as
redes plaquetárias. Entretanto, em geral, os fármacos vão buscar se ligar nos sítios
dessa glicoproteína para impedir sua conexão com o fibrinogênio (os anticorpos
monoclonais) ou competir com o fibrinogênio para se ligar com a GP2b3a (os
venenos de cobra específicos). Podem ser usados também pequenas moléculas de
origem sintética que bloqueiam os receptores de ligação.

• Exemplos de uso especifico na cirurgia vascular:

De acordo com a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV):
1. O Ácido acetilsalicílico (aspirina) em baixa dose deve ser recomendado para pacientes
em monitoramento de Aneurismas na Aorta Abdominal (AAA) e o tratamento deve ser
continuado também no período perioperatório120(C).

2. Doses diárias de 75 a 325mg de antiplaquetários são recomendadas para pacientes

com aterosclerose obstrutiva ou não obstrutiva que envolva a carótida extracraniana
para prevenção de infarto do miocárdio e outros eventos cardiovasculares, embora
benefícios não tenham sido encontrados com seu uso na prevenção de AVC em
pacientes assintomáticos47-50 (A). Em pacientes com doença carotídea extracraniana
obstrutiva e não obstrutiva que sofreram acidente vascular cerebral isquêmico ou
ataque isquêmico transitório, o uso isolado de aspirina (75 a 325mg/dia), clopidogrel
isolado (75 mg/dia) ou a aspirina/dipiridamol de liberação prolongada (25/200mg, duas
vezes ao dia) é recomendado em preferência a combinação de aspirina com
clopidogrel47, 50-54 (A).
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Anticoagulantes

• Definição pela ação de dos principais fármacos utilizados: São remédios

que tem o objetivo de evitar a trombose ou a extensão de trombos, mal esse
que bloqueia o trânsito sanguíneo, sendo então a finalidade dessas drogas
em diminuir o tempo do processo de coagulação sanguínea e o impedimento
do produto final que é a formação do coagulo, interagindo com a antitrombina,
que inativara alguns fatores de coagulação ou fazendo antagonismo a
vitamina K.

• Os mecanismos em geral são:

1.Warfarina como antagonista da vitamina K (Warfarina geralmente é administrada
por via oral e também pode ser usada intravenosa em ambiente hospitalar)
Ação: O papel mais conhecido da vitamina K está relacionado com a sua ação no
processo de coagulação sanguínea. Ela é fundamental para síntese hepática de
proteínas envolvidas neste processo, como os fatores II (pró-trombina), VII, IX e X
(fatores de coagulação) e as proteínas C, S e Z (inibidoras da coagulação). A
hidroquinona, forma reduzida e ativa da vitamina, atua como cofator para uma
enzima carboxilase, responsável pela reação de carboxilação de resíduos de ácido
glutâmico (Glu) presentes em proteínas dependentes de vitamina K. A carboxilação
do Glu, por sua vez, leva à formação do ácido γ-carboxiglutâmico (Gla), tornando as
proteínas biologicamente ativas. Uma parte importante do metabolismo de vitamina
K está relacionada a sua via de recuperação, denominada de ciclo da vitamina K.
Quando um resíduo de glutamato é carboxilado, a vitamina K sofre oxidação,
gerando 2,3-epoxi vitamina K. Esse metabólito é convertido novamente à sua forma
ativa, pela ação da enzima microssomal, epoxi redutase de vitamina K e uma ou
mais quinona redutases de vitamina K. A warfarina atua bloqueando a redução do
epóxido de vitamina K, impedindo o processo de reutilização da vitamina.

2.Heparina, não fracionada e a de baixo peso molecular (HBPM). (Geralmente são

administradas por via intravenosa e subcutânea, sendo também possível a forma de
gel para atuar de maneira tópica)
Ação (não fracionada): A heparina não fracionada interage(pela sequência de
penta sacarídeo não alterada) com a antitrombina (inibi a ação da trombina que é o
fator II de coagulação ativado) acelerando esse processo, sendo que esse complexo
formado por essas duas moléculas além de inibir diretamente a trombina, inibi
também , principalmente, a ativação do fator X.
Ação (HBPM): A heparina de baixo peso molecular (HBPM) também interage com a
antitrombina (pela sequência de penta sacarídeo só que menor = menos afinidade),
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mas pela sua menor interação, o complexo formado só interage com o fator X, não
conseguindo inibir a trombina.

• Exemplos de uso especifico na cirurgia vascular:

De acordo com a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV):
1. Para pacientes com alta suspeita clínica de Trombose Venosa Profunda
(TVE), recomenda-se iniciar o tratamento com anticoagulantes enquanto se
aguarda a confirmação do diagnóstico45(A), desde que não haja
contraindicação. Recomenda-se, com alto nível de evidência, o tratamento
inicial com: HBPM subcutânea (SC), HNF endovenosa (EV) ou SC
monitorizada, dose fixa de HNF SC, ou fondaparinux SC42,45(A), seguida de
anticoagulantes orais a longo prazo42(A).
2. HBPM versus Varfarina Tratamento a longo prazo (mais que 35 dias) com
HBPM é tão efetivo quanto varfarina para prevenção de mortes e recorrência
de TEV, com risco similar de hemorragias52(B). Nos pacientes com câncer,
as HBPM são mais efetivas que varfarina na prevenção de TEV recorrente e
sangramento52(B)

Fibrinolíticos/Trombolíticos

• Definição: diferente dos anticoagulantes que irão ´´lentificar´´ e evitar a

formação de coágulos, os trombolíticos vão desencadear a transformação do
plasminogênio inativo em plasmina ativa, enzima essa responsável por
degradar a fibrina (proteína que forma trombos).
• Mecanismos:
Plasminogênio

1.Estreptoquinase

2.Alteplase
3.Uroquinase

Plasmina

Produtos da Dissolução
Fibrina
degradação da do Trombo
fibrina
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1. Estreptoquinase é uma proteína secretada por várias espécies de

estreptococos, após ser administrada pela via venosa ela se combina com o
plasminogênio na proporção 1:1 para formar um complexo que irá possibilitar
a passagem de plasminogênio em plasmina, e assim esse produto formado
poderá dissolver os trombos. (é administrado por via intravenosa ou intra-
arterial.)

2. Alteplase é um ativador do plasminogênio tissular produzido pelo DNA

recombinante (rt-PA) que possui a mesma função do natural molécula
encontrada no corpo humano que é ativar o plasminogênio , porém só será
ativada onde terá fibrina ligada a plasminogênio, diminuindo assim riscos de
hemorragia, pois poupara o plasminogênio livre.(é administrada
intravenosamente e é de uso imediato.)

3. Purificada de células renais, a Uroquinase tem capacidades enzimáticas,

consegue converter o plasminogênio em fibrina a partir da quebra da ligação
arginina-valina do plasminogênio, ´´quebrando´´ assim a molécula e tendo
como um dos produtos a Plasmina, a Uroquinase também age degradando o
fibrinogênio e a fibrina de forma direta. (é administrada intravenosamente)

• Exemplos de uso especifico na cirurgia vascular:

1. Os Fibrinolíticos são via alternativa para pacientes com problemas de oclusão

arterial agudas, os quais a cirurgia está impossibilitada ou muito arriscada, o
profissional irá dar o parecer se é adequado de forma individual nas
condições do paciente.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV):
2. No tratamento da Embolia Pulmonar os trombolíticos indicada para pacientes
com comprometimento hemodinâmico, exceto na existência de
contraindicação maior devido ao risco de hemorragias, não sendo
recomendada como rotina45(A).
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Referências

Katzung, Bertram G. & Trevor, Anthony J., Farmacologia Básica e Clínica - 13.
ed,2017.
http://www.medicinanet.com.br/
https://www.youtube.com/watch?v=Xn8RlI5J4pE
https://www.youtube.com/watch?v=D9LBKx3tZ8I
https://www.youtube.com/watch?v=N3FwsQz0ULc
https://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/aneurismas-da-aorta-abdominal.pdf
https://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/doenca-carotidea-extracraniana.pdf
https://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/daopmmii.pdf
https://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/insuficiencia-venosa-cronica.pdf
https://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/trombose-venosa-profunda.pdf