FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E.P.

Nome do empregador: Jefferson dos Santos Carvalho

Função: ELETRICISTA

Setor: ELETRICA

Termos de Responsabilidades

Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI's acima descritos e me comprometo:

Usa- los apenas para finalidadea que se destinam;

Responsabilizar-me por sua guarda e consevação;

Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para uso;

Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo seu
extravio

Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório. Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514 de 22/12/1977, artigo 158.
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabalho.

Uni. Descrição do Equipamento Nº do C.A Data de Entraga Assinatura

2 Luva Isolante de Borracha Classe 0 2148 8/25/2021

2 Luva de Algodão com Pigmentação em PVC 30521 8/25/2021

2 Óculos de Segurança 11268 9/13/2021

2 Protetor Facial 11442 9/13/2021

1 Calçado de Segurança com Biqueira de PVC 40744 9/13/2021

2 Capacete tipo B 31469 9/13/2021

1 Cinturão de Segurança com Talabarte e Trva - Queda 15728 9/13/2021

2 Protetor Auricular tipo Plug 5745 9/13/2021