Aluna: Dayany Crystina Florêncio Coelho Pereira.

Turma: A

Professora: Taynara Carbonaro. Semiotecnica

Avaliação física e procedimento de imobilização

Paciente L.S.F, 27 anos, sexo feminino, parda, casada, Brasileira, residente na rua tal,
Dourados-MS, deu entrada no pronto atendimento as 00h:54min do dia 18/09/2020
queixando-se de dor no cotovelo “paciente relata que sofreu uma queda há 3 (três) dias, mas
só veio ao pronto socorro porque não consegue dormir de dor. ” Paciente afirma não ter
doenças crônicas.

Por pedido medico foi realizado um exame de raio-x e solicitado uma imobilização.

Com base na avaliação física:

Cabeça e pescoço

Crânio normocéfalico. Ausência de movimentos involuntários. Ausência de retrações, cicatrizes

e abaulamentos no couro cabeludo. Cabelos com implantação normal e sem infestações
parasitárias. Implantação das sobrancelhas normal. Face simétrica com mímica preservada.
Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. Ausência de
alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados. Abertura palpebral normal.
Pupilas isocóricas e fotoreagentes. Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões
ou secreções. Narinas e vestíbulo nasal sem alterações. Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal
sem alterações. Dentes em bom estado de conservação. Pescoço com mobilidade ativa e
passiva normais. Ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireóide de tamanho normal,
indolor, sem nódulos e móvel à deglutição. Mobilidade da traquéia normal.

Ap. respiratório

Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória).
Expansibilidade preservada bilateralmente. Som claro atimpânico à percussão. Múrmurio
vesicular universalmente audível s/ruídos adventícios (MVUA s/RA).

Ap. cardiovascular

Precórdio normodinâmico. Ausência de atritos. RCR 2T c/BNF. Ausência de sopros ou

extrassístoles. Ausência de turgênia de jugular patológica (TJP). Pulsos arteriais periféricos
simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.

Abdome

Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações. Pulsações
arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção. Peristalse normal presente nos quatro
quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais. Fígado e baço impalpáveis.
Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpavéis.

MV presente ou ausente. (MV + ou -).

 Ap. osteoarticular

Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou crepitações. Ausência de
sinais flogísticos ou deformidades articulares.

MMSS/II

Ausência de edema, lesões de pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas

livres. Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos.

Exame físico neurológico

Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos. Marcha atípica.

Estática sem anormalidade. Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos
musculares. Tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e
rolamento.

SSV:

P.A: 120x80 mmhg

F.C: 80 bpm

T: 36.7°C

FR: 22 lpm

SAT: 18%

Procedimento de imobilização realizado as 02h:48min, paciente recebeu orientações sobre as

medicações, higiene e tempo de retorno para retirada de atadura, recebeu alta as 03h:02min
deste dia.