Louise Garcia – Turma 93

Exame Clínico Obstétrico

- Primeira consulta: vínculo médico-paciente adequado + vestimenta adequada -> segurança e confiança;

 Anamnese geral:
Identificação:
- Idade: ideal entre 18 e 30 anos;
- Cor: várias configurações de bacia (atenção ao vício pélvico na raça negra);
- Profissão: importante para saber se há possibilidade de intoxicações lentas (ex.: chumbo, nicotina);
- Estado civil: pacientes solteiras têm maior morbimortalidade (devido ao estresse, por exemplo);
- Procedência: importante para saber se a região é endêmica para alguma doença que influencia na gestação;
Queixa Principal:
- Relatada com as próprias palavras da paciente, com a duração dos sintomas;
História da Moléstia Atual
Revisão de sistemas
História familiar pregressa: Destaque para hipertensão arterial, anemias familiares e diabetes.
Antecedentes pessoais: Patológicos (ex.: cirurgias no útero ou órgãos genitais) e não patológicos (ex.: vícios).
 Anamnese obstétrica:
Gesta: quantas gestações;
Para: quantos partos;
Abortos: quantos abortos;
Intercorrências de gestações anteriores: eclampsia, etc.
Antecedentes obstétricos: paridade (primípara e multípara merecem cuidado especial), intervalo interpartal
(ideal de no mínimo 2 anos);
Cálculo da idade gestacional: em semanas (AT – DUM/7 ou ultrassom do 1º trimestre);
Cálculo da data provável de parto: entre 38 e 42 semanas – média 40 semanas; Regra de Nagele (soma 7 ao
nº de dias e soma 9 ou tira 3 do mês);
 Exame físico geral:
Estado geral: BEG, REG, MEG;
Fácies
Sinais vitais: pulso, pressão arterial, peso...
Sistemas (geral)
 Exame físico obstétrico:
Mamas: fazer inspeção ativa e passiva (abaulamento ou retração), palpação (base da axila, prega axilar
anterior, supraclavicular, mama superficial, profunda e expressão da papila), verificar presença de alterações
gravídicas (hipertrofia da mama, rede de Haller – circulação venosa aumentada, sinal de Hunter – aréola
secundária, tubérculos de Montgomery – glândulas sebáceas hipertrofiadas ou mamárias acessórias, colostro
– acima de 16 semanas);
Abdome: verificar atitude fetal (flexão das pernas sobre as coxas, das coxas sobre o tronco, dos braços sobre
o tronco, e mento encostado sobre o esterno), apresentação fetal (cefálica, pélvica ou córmica), altura uterina
(cresce 1 cm/semana até 35 semanas, e 0,5 cm/semana até 40 semanas – ponto zero sobre a sínfise púbica
até o fundo uterino fazendo ângulo de 90º), fazer manobras de Leopold-Zweifel (a partir de 30 semanas,
determina apresentação fetal e ponto de auscuta máximo – transição entre a região cervical e a torácica / 1º
tempo – fundo uterino, 2º tempo – deslizamento das mãos, 3º tempo – mobilidade do polo, 4º tempo –
exploração da pelve maior);
Órgãos genitais: genitália externa (inspeção – lesões por ists, lacerações perineais), genitália interna (especular
– secreções vaginais, tumores e colo uterino; toque – tamanho, posição e anexos).
 Fisiologia da reprodução
- 3 ciclos: ovariano, tubário e uterino;
- Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano: Hormônios FSH e LH;
- Cerca de 400 mil folículos ovarianos: de cada 1000, apenas 1 amadurece (400 folículos maduros na vida);
- Estágios de desenvolvimento folicular: Primordial -> Primário -> Secundário (teca começa produção de estrogênio) -
> Pré-antral -> Antral;
*Influência do FSH.

 Ciclo ovariano: Desenvolvimento do folículo, produção de estrogênio e formação do corpo lúteo;

- FSH transforma folículo primário em maduro;

- Óvulo em crescimento produz estrogênio (200pg/mL por 50h) -> atua no eixo hipotálamo-hipófise -> produz LH
-> ovulação;

- LH também atua nas células foliculares, transformando em corpo lúteo;

- Corpo lúteo produz estrogênio e progesterona (prepara o útero para a nidação) e tem vida útil de 10 dias;

- Se ocorre nidação: trofoblasto produz HCG, que atua no corpo lúteo (vida útil aumenta para 7 semanas).

 Ciclo tubário: Transporte e fecundação;

- Tuba uterina tem células secretoras e ciliadas: na ovulação o estrogênio atua aumentando as células ciliadas;

- Muco cervical sobre a ação do estrogênio: se torna líquido e auxilia na condução dos espermatozoides até a
ampola tubária (5 min);

- Segmentação do ovo: mórula -> blastocisto (até 7º já está na cavidade uterina).

*Se a mucosa tubária estiver danificada: ovo não chega à cavidade uterina (gravidez ectópica).

 Ciclo uterino: Nidação e placentação.

 - Blatocisto se implanta no endométrio: embrioblasto dá origem ao embrião e o trofoblasto à placenta;

- Trofoblasto passa a produzir HCG -> atua no corpo lúteo, transformando-o em gravídico.

- Proliferação do trofoblasto: reação decidual -> desenvolvimento da placenta (assume a gestação a partir da 8ª/9ª
semana);

Desenvolvimento fetal

- Amadurecimento pulmonar: relacionado com a produção de surfactante (lecitina) pelos pneumócitos (estabilidade
da parede do alvéolo) – 28ª semana;

*Corticoide: aumenta surfactante.

- Circulação fetal: hematose ocorre a nível placentário; dentro de um mesmo vaso corre sangue arterial e venoso
(mistura pouco por causa da corrente de fluxo).

- Períodos de desenvolvimento fetal:

 Fertilização e nidação: 2 semanas;

- Ovo -> Mórula -> Blastocisto;

- Blastocisto penetra no endométrio, provocando reação decidual;

- Blastocisto = trofoblasto (sinciciotrofoblasto - placenta + citotrofoblasto – cordão umbilical) + embrioblasto;

- Se a gestante for exposta a agentes tóxicos nessa fase: morte do ovo (abortamento).
  Embrionário: 3ª a 8ª semana;

- Desenvolvimento rápido;

- Formação do coração, vasos sanguíneos, cordão umbilical, orifícios (olho, orelha, palato), membros;

- Se a gestante for exposta a agentes teratogênicos (fármacos, infecções, radiações): graves malformações
congênitas;

 Fetal: a partir da 9ª semana.

- Fase de crescimento e desenvolvimento: redução do crescimento da cabeça em relação ao corpo;

- Genitália externa formada até 12ª semana;

- Centros de ossificação presentes da 12º até 16ª semana;

- 16ª a 20º semana: Movimentos fetais, produção do vérnix caseoso pelas glêndulas sebáceas (proteção) e
formação de alguns pelos;

- A partir da 28ª semana: feto com 1 kg, pulmões desenvolvidos (sobrevida fetal maior);

- Se a gestante for exposta a agentes teratogênicos há um menor risco de malformações.

- Circulação fetal:
 Sangue arterial: Placenta -> Veia umbilical -> Ducto venoso -> VCI -> AD -> Forame oval -> AE -> VE -> Aorta -
> Feto.
 Sangue venoso: VCS E VCI -> AD e VD -> Tronco da pulmonar -> Ducto arterioso -> Aorta -> Artérias umbilicais
-> Placenta.

- Circulação neonatal:

 Pulmões funcionantes;
 Fechamento funcional: forame oval se fecha e forma fossa do septo interatrial, veia umbilical sofre fibrose
formando ligamento redondo do fígado, ducto arterioso se fecha (3º mês) formando ligamento arterioso.
 Endocrinologia da gestação

- Esteroidogênese ovariana:

- Esteroidogênese placentária:

*Antigamente a dosagem de estrogênio era utilizada para identificar sofrimento fetal: na gestação normal esse
hormônio está sempre em ascensão, se estiver em queda indica sofrimento fetal.

- Funções dos hormônios placentários: aumentar o fluxo de nutrientes para o feto, permitir o desenvolvimento fetal
e uterino, promover a contratilidade uterina e preparar a mama para a lactação.

- Fases da produção hormonal na gestação:

 Fase ovariana: até 8ª semana.

- Nidação -> Trofoblasto produz HCG;

- HCG atua no corpo lúteo, transformando-o em corpo lúteo gravídico (8ª a 9ª semana);

- Corpo lúteo gravídico produz estrogênio (desenvolve o útero), progesterona e relaxina (impedem a contratilidade
uterina).

*Insuficiência de corpo lúteo: comum em síndrome do ovário policístico -> pode levar ao abortamento.

 Fase placentária: após 8ª semana.

- Placenta produz: HCG, esteroides placentários, lactogênio placentário humano, hormônio liberador de
corticotropina, ativina e inibina;
 - Trofoblasto = sinciciotrofoblasto (forma placenta) + citotrofoblasto (forma cordão umbilical);

- Hormônios placentários:

 Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG):

- Produzido no sinciciotrofoblasto;
- Formado de 2 subunidades: α e β;
* α é comum ao FSH, LH e TSH: teste de gravidez dosa β.
- Função: manter o corpo lúteo funcionante.
 Estrogênio e Progesterona:
- Produzidos no sinciciotrofoblasto;
- Placenta é órgão incompleto: precisa de substância materna (colesterol) e fetal (17 α-hidroxilase);
- Função da progesterona: inibição das contrações uterinas, crescimento das glândulas mamárias, inibição da
lactogênese, aumento do volume pulmonar;
- Função do estrogênio: relação com a vitalidade fetal, crescimento mamário, inibição da lactogênese,
crescimento uterino (aumenta o fluxo sanguíneo), iniciação da contratilidade uterina.
 Lactogênio placentário humano (hPL) ou Somatomamotrofina coriônica:
- Produzido no sinciciotrofoblasto;
- Função: crescimento da glândula mamária, elevação da lipólise, aumenta resistência periférica à insulina
(aumenta glicose para o feto), inibição da gliconeogênese hepática (aumenta aminoácidos para o feto).
 Hormônio liberador de corticotrofina:
- Produzido no sinciciotrofoblasto;
- Atua no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal fetal, aumentando o cortisol fetal;
- Função: Amadurecimento fetal, produção de prostaglandinas (aumenta contratilidade uterina),
vasodilatação placentária;
 Ativina e Inibina:
- Produzidos no citotrofoblasto (ativina) e sinciciotrofoblasto (inibina);
- Função da ativina: aumenta a produção de prostaglandinas (induz trabalho de parto);
- Função da inibina: regula produção do HCG pelo trofoblasto.

Modificações gravídicas
- Modicações podem ser: sistêmicas e genitais;
 Modificações sistêmicas:
- Postura e deambulação: aumento das mamas e do volume abdominal (desloca centro de gravidade) ->
aumento da cifose torácica e da lordose lombar -> marcha anserina e dores lombares;
*Hormônios sexuais aumentam jogo articular das articulações pélvicas -> dores pélvicas.
- Sistema cardiovascular: aumento da frequência e do débito cardíaco de 30 a 40% (26ª a 28ª semana); no
parto a contração aumenta o débito cardíaco em 34%; no pós-parto o débito cardíaco aumenta de 60 a 80%
(contratilidade do útero joga todo o sangue de volta para a corrente sanguínea);
*Aumento do débito cardíaco em gestantes cardiopatas pode gerar sobrecarga ventricular esquerda ->
hipertensão pulmonar -> edema pulmonar;
*Síndrome de hipotensão supina: útero em cima da VCI diminui o retorno venoso ao coração (colocação da
gestante em decúbito lateral).
*Útero gravídico aumenta a pressão (3x) na veia cava inferior -> diminuição do retorno venoso -> edema nos
membros inferiores e até varizes e hemorroidas.
*Estrogênio e progesterona atuam na musculatura lisa -> dilatação dos vasos -> reduz pressão arterial sistólica
(5 a 10 mmHg) e diastólica (10 a 15 mmHg).
- Sistema sanguíneo: hemodiluição causa anemia fisiológica da gravidez (até 10% de hemoglobina é normal),
apresenta leucocitose (infecção somente se houver desvio à esquerda), plaquetopenia, fibrinogênio aumenta.
*HELP: plaquetopenia abaixo de 100 mil + aumento de enzimas hepáticas + anemia hemolítica.
- Sistema respiratório: progesterona aumenta volume pulmonar (aumenta pO2 e diminui pCo2).
- Sistema digestório: estrogênio e progesterona ocasionam diminuição do peristaltismo -> náuseas, pirose e
constipação.
 *Dieta deve ser rica em fibras e a gestante deve se alimentar com mais frequência e menor volume.
- Sistema urinário: estrogênio e progesterona causam atonia dos ureteres e da bexiga -> fluxo de urina
retardado (pode ocasionar infecção), e causam a dilatação do ureter e da uretra (pode ocasionar infecção e
gerar sepse, dada à riqueza de vascularização); taxa de filtração glomerular aumenta -> ureia e creatinina
diminuem e glicose aumenta, aumenta permeabilidade à proteína -> proteinúria até 300 mg/24h.
- Sistema tegumentar: aumento do hormônio melanotrófico -> aumento de melanina -> cloasma; aumento do
volume da mama e do abdome pode romper fibras elásticas gerando estrias; linha nigra; aréola secundária
(sinal de Hunter) e rede de Haller.

 Modificações genitais:
- Órgãos genitais: mudança da cor da vulva e do canal vaginal para cor violácea devido ao aumento da
vascularização -> Sinal de Jacquimier-Kluge; progesterona leva à descamação da parede vaginal -> leucorreia;
estrogênio atua no crescimento do útero (forma assimétrica no começo – sinal de Piskacek, forma globosa
posterior – sinal de Nóbile-Budin); pulsação da artéria vaginal.