Angina de peito

A angina, ou angina de peito, é uma dor torácica transitória ou uma sensação de pressão que se produz quando
o músculo cardíaco não recebe oxigénio suficiente.

As necessidades do coração em oxigénio dependem do esforço que tem de efectuar (isto é, a rapidez com que
bate e a força de cada batimento). Os esforços físicos e as emoções aumentam a actividade do coração, que,
por essa razão, necessita de mais oxigénio. Quando as artérias se tornam mais estreitas ou existe uma
obstrução que impeça o aumento da chegada de sangue ao músculo cardíaco para satisfazer a maior
necessidade de oxigénio, pode produzir-se a isquemia e, como consequência, dor.

Causas

A angina é, de um modo geral, o resultado de uma doença das artérias coronárias. Mas é também o resultado
de outras causas, como anomalias da válvula aórtica, especialmente a estenose (estreitamento da válvula
aórtica), a insuficiência (regurgitação através da válvula aórtica) e a estenose subaórtica
hipertrófica. (Ver secção 3, capítulo 19)  Dado que a válvula aórtica está próxima da entrada das artérias
coronárias, estas anomalias reduzem o fluxo de sangue para as mesmas. O espasmo arterial (estreitamento
súbito e transitório de uma artéria) também pode causar angina de peito. Por outro lado, a anemia grave pode
reduzir o fornecimento de oxigénio ao músculo cardíaco e desencadear um episódio de dor.
Sintomas

Uma pessoa com uma isquemia nem sempre tem angina de peito. A isquemia sem angina de peito chama-se
isquemia silenciosa ou silente. Até agora não se conseguiu compreender porque é que a isquemia é, às vezes,
silenciosa.

Frequentemente, o doente sente a angina de peito como uma pressão ou dor por baixo do esterno (o osso do
meio do peito). A dor também se manifesta no ombro esquerdo ou por debaixo da parte interna do braço
esquerdo, nas costas, na garganta, no maxilar ou nos dentes e, algumas vezes, na parte inferior do braço
direito. Muitas pessoas descrevem a sensação como mal-estar mais do que como dor.

A angina de peito aparece de forma característica durante um esforço físico, dura só alguns minutos e
desaparece com o repouso. Algumas pessoas podem prevê-la, pois conhecem com que grau de esforço ela lhes
aparece, mas para outras os episódios são imprevisíveis. A angina de peito é, com frequência, mais grave
quando o esforço se faz depois de comer. Além disso, agrava-se, geralmente, com o frio. Caminhar contra o
vento ou sair de uma casa quente para um espaço onde o ar seja frio pode provocar angina de peito.
O stress emocional também pode desencadear uma angina ou fazê-la piorar. Às vezes, uma emoção forte,
mesmo que se esteja em repouso, ou um pesadelo durante o sono provocam o aparecimento de angina.

A angina variante é provocada por um espasmo das grandes artérias coronárias que percorrem a superfície do
coração. Chama-se variante porque se caracteriza pelo aparecimento de dor em repouso, não com o esforço, e
pela existência de certas alterações no electrocardiograma (ECG) durante o episódio de angina.

A angina instável é uma situação em que o padrão dos sintomas da angina varia. Dado que as características
da angina em cada pessoa são, de um modo geral, constantes, qualquer alteração é importante (como uma dor
mais forte, ataques mais frequentes ou ataques que se verificam com menor esforço físico ou durante o
repouso). Estas alterações nos sintomas reflectem uma progressão rápida da doença das artérias coronárias,
devido a um aumento da obstrução de uma artéria coronária pela ruptura de um ateroma ou pela formação de
um coágulo. O risco de sofrer um enfarte é elevado. A angina instável é uma urgência médica (que deve ser
tratada o mais depressa possível).

Depósitos de gordura numa artéria coronária

À medida que os sedimentos gordos se acumulam numa artéria coronária, o fluxo sanguíneo reduz-se e o
oxigénio não chega ao músculo cardíaco.
Diagnóstico

O diagnóstico efectua-se a partir da descrição dos sintomas feita pelo doente, uma vez que entre as crises e
inclusive durante elas o exame físico ou o EGC podem ser pouco relevantes ou mesmo normais. Durante uma
crise a frequência cardíaca pode aumentar ligeiramente, a pressão arterial pode elevar-se e o médico pode
auscultar uma alteração característica do batimento cardíaco com um fonendoscópio. Habitualmente, podem
detectar-se alterações no ECG, mas este pode ser normal entre os episódios, inclusive numa pessoa com uma
doença grave das artérias coronárias.

Quando os sintomas são típicos, o diagnóstico costuma ser fácil. O tipo de dor, a sua localização e a sua relação
com o esforço, as refeições, o clima e outros factores facilitam o diagnóstico. No entanto, alguns exames podem
ajudar a determinar a gravidade da isquemia e a presença e extensão de uma doença das artérias
coronárias. (Ver secção 3, capítulo 15)
A prova de esforço (uma prova na qual o doente caminha sobre uma passadeira móvel enquanto se regista o
EGC) permite a avaliação da gravidade da doença das artérias coronárias e da capacidade do coração para
responder à isquemia. Os resultados também podem ser uma ajuda para determinar a necessidade de uma
arteriografia coronária ou de uma operação cirúrgica.

Os estudos com isótopos radioactivos combinados com a prova de esforço podem proporcionar uma
informação valiosa acerca da angina de peito de uma pessoa. As imagens que se obtêm não só confirmam a
presença da isquemia, mas também identificam a zona e a extensão do músculo cardíaco afectado, assim como
o volume do fluxo sanguíneo que chega ao coração.

O ecocardiograma de esforço é uma prova na qual se obtêm imagens do coração (ecocardiogramas) por
reflexão de ultra-sons. O exame é inócuo e mostra o tamanho do coração, os movimentos do músculo cardíaco,
o fluxo de sangue através das válvulas cardíacas e o seu funcionamento. Os ecocardiogramas obtêm-se em
repouso e depois de um exercício de esforço máximo. Quando existe isquemia, observa-se que o movimento de
bombeamento da parede do ventrículo esquerdo é anormal.

A coronariografia (arteriografia das artérias coronárias) pode efectuar-se quando o diagnóstico de doença das
artérias coronárias ou de isquemia não é seguro. No entanto, é mais frequente que este exame seja utilizado
para determinar a gravidade da doença das artérias coronárias e para avaliar se é necessário levar a cabo um
procedimento adicional com o fim de aumentar o fluxo de sangue (uma cirurgia de derivação coronária ou uma
angioplastia). Num número reduzido de pessoas com sintomas típicos de angina e uma prova de esforço
anormal, a coronariografia não confirma a presença de doença das artérias coronárias. Em algumas destas
pessoas, as pequenas artérias do músculo cardíaco encontram-se anormalmente contraídas. Ficam muitas
interrogações sobre esta perturbação, que alguns especialistas chamam síndroma X. Geralmente, os sintomas
melhoram quando se administram nitratos ou fármacos betabloqueadores. O prognóstico da síndroma X é bom.

O registo contínuo do ECG com um monitor Holter (um aparelho portátil de ECG que funciona com pilhas)
revela as anomalias que indicam uma isquemia silenciosa em algumas pessoas. O significado da isquemia
silenciosa é objecto de controvérsia, mas, geralmente, a gravidade da doença das artérias coronárias determina
o alcance da isquemia silenciosa e, em consequência, o prognóstico. O ECG também ajuda a diagnosticar a
angina variante, dado que é capaz de detectar certas alterações que se produzem quando a angina aparece em
repouso.

A angiografia (radiografias consecutivas das artérias efectuadas após a injecção de um produto de contraste),

às vezes, pode detectar um espasmo nas artérias coronárias que não têm um ateroma. Há casos em que se
administram certos fármacos para causar o espasmo durante a angiografia.

Prognóstico

Os factores-chave para prever o que pode acontecer às pessoas com angina incluem a idade, a extensão da
doença das artérias coronárias, a gravidade dos sintomas e, na maioria dos casos, o grau de função normal do
músculo cardíaco. Quanto mais forem as artérias coronárias afectadas ou mais grave for a sua obstrução, mais
desfavorável será o prognóstico. O prognóstico é surpreendentemente bom numa pessoa com angina estável e
uma capacidade normal de bombeamento (função do músculo ventricular). Uma capacidade de bombeamento
reduzida piora o prognóstico.

Tratamento

O tratamento inicia-se adoptando medidas preventivas da doença das artérias coronárias, medidas que retardam
a sua progressão ou atitudes para a reverter. Deve fazer-se face às causas conhecidas da doença coronária
(factores de risco). Devem tratar-se o mais cedo possível os principais factores de risco, como a pressão arterial
elevada e os valores aumentados de colesterol. O hábito de fumar é o factor evitável de risco mais importante
na doença das artérias coronárias.

O tratamento da angina de peito depende da gravidade e da estabilidade dos sintomas. Quando os sintomas são
estáveis e são, além disso, leves ou moderados, o mais eficaz será reduzir os factores de risco e utilizar
fármacos. Quando os sintomas se agravam rapidamente, costuma aconselhar-se o internamento hospitalar
imediato e o tratamento farmacológico. Se os sintomas não diminuírem com o tratamento com fármacos, com
dieta e com alterações nos hábitos de vida, pode recorrer-se a uma angiografia para determinar se é possível
praticar uma derivação de uma ou de várias artérias coronárias ou uma angioplastia.

Tratamento da angina estável

O tratamento tem como objectivo prevenir ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. Há quatro tipos de
fármacos disponíveis: os betabloqueadores, os nitratos, os antagonistas do cálcio e os fármacos antiplaquetários.

Os betabloqueadores interferem nos efeitos das hormonas adrenalina e noradrenalina sobre o coração e

outros órgãos. Em repouso, estes fármacos reduzem a frequência cardíaca; durante o exercício, limitam o
aumento da frequência cardíaca e, desse modo, reduzem a procura de oxigénio. Os betabloqueadores e os
nitratos demonstraram reduzir a incidência de enfarte e de morte súbita, melhorando os resultados a longo
prazo nas pessoas com uma doença das artérias coronárias.

Os nitratos, como a nitroglicerina, são fármacos vasodilatadores. Podem ser administrados tanto os de acção
curta como os de acção prolongada. Um comprimido de nitroglicerina colocado por debaixo da língua
(administração sublingual), geralmente, alivia um episódio de angina em um a três minutos; os efeitos deste
nitrato de acção curta duram 30 minutos. As pessoas com angina estável crónica devem trazer sempre consigo
comprimidos de nitroglicerina ou nitroglicerina em aerossol. Também é útil tomar um comprimido antes de
atingir um nível de esforço que, como se sabe, desencadeará uma angina. A nitroglicerina pode também utilizar-
se de tal forma que o comprimido se dissolva sobre as gengivas ou inalando-a com um vaporizador oral, mas a
administração sublingual é mais frequente. Os nitratos de acção prolongada tomam-se entre 1 a 4 vezes por dia.
São também eficazes sob a forma de emplastros dérmicos ou creme, nos quais o fármaco se absorve através da
pele ao longo de muitas horas. Os nitratos de acção prolongada, tomados de forma regular, perdem
rapidamente a sua efectividade sobre os sintomas. Por isso, recomendam-se períodos de 8 a 12 horas sem
tomar o fármaco para manter a eficácia do mesmo a longo prazo.

Os antagonistas do cálcio evitam que os vasos sanguíneos se contraiam e, deste modo, contrariam o

espasmo das artérias coronárias. São também eficazes no tratamento da angina variante. Alguns antagonistas
do cálcio, como o verapamil e o diltiazem, podem retardar o ritmo cardíaco. Este efeito pode ser útil em alguns
casos e estes fármacos podem combinar-se com um betabloqueador para prevenir os episódios de taquicardia
(frequência cardíaca demasiado rápida).

A administração de fármacos antiplaquetários, como a aspirina, é outro dos tratamentos possíveis. As

plaquetas são fragmentos de células que circulam pelo sangue e são importantes para a formação do coágulo e
para a resposta dos vasos sanguíneos às lesões. Mas quando as plaquetas se acumulam nos ateromas da parede
arterial, formam-se coágulos (trombos) que podem estreitar ou obstruir a artéria e causar um enfarte. A aspirina
une-se irreversivelmente às plaquetas e não as deixa aderir às paredes dos vasos sanguíneos; por conseguinte,
a aspirina reduz o risco de morte por doença das artérias coronárias. Para a maioria das pessoas com esta
doença, recomenda-se tomar, diariamente, um comprimido de aspirina infantil, a metade de um para adultos ou
um comprimido inteiro para adultos. As pessoas que têm alergia à aspirina podem tomar ticlopidina como
alternativa.

Tratamento da angina instável

Geralmente, as pessoas com angina instável são hospitalizadas, para que possa controlar-se o tratamento
farmacológico e se apliquem outras terapias, se for necessário. Estes doentes recebem fármacos que reduzem a
tendência do sangue a coagular. Podem administrar-se heparina (um anticoagulante que reduz a coagulação
sanguínea) e a aspirina. Prescrevem-se também betabloqueadores e nitroglicerina por via endovenosa para
reduzir a sobrecarga do coração. Se os fármacos não forem eficazes, pode requerer-se uma arteriografia e uma
angioplastia ou uma cirurgia de derivação coronária (bypass).

Cirurgia de derivação (bypass) das artérias coronárias: este tipo de cirurgia, habitualmente chamada
cirurgia de bypass, é altamente eficaz nos casos de angina e doença das artérias coronárias que ainda não se
espalhou totalmente. Esta intervenção cirúrgica pode aumentar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e
diminuir a dose requerida de um fármaco. A cirurgia de derivação é o tratamento preferido quando um doente
sofre de angina grave e não obteve nenhum benefício do tratamento farmacológico, tem um coração que
funciona normalmente, não sofreu ainda nenhum enfarte e não sofre de nenhuma outra doença que contra-
indique a cirurgia (como uma doença pulmonar obstrutiva crónica). Dadas estas características, o risco de morte
é de 1 % ou ainda menor e a probabilidade de lesão cardíaca (como um enfarte) durante a operação é inferior a
5 % . Em cerca de 85 % dos casos obtém-se um alívio completo ou apreciável dos sintomas depois da
intervenção. O risco da cirurgia é um pouco mais elevado para as pessoas com uma capacidade reduzida de
bombeamento do coração (função ventricular esquerda diminuída), com um músculo cardíaco lesionado por um
enfarte anterior ou por outras perturbações cardiovasculares.

A intervenção cirúrgica consiste em ligar um pedaço de veia (enxerto) ou de artéria desde a aorta (a artéria
principal que leva o sangue do coração para o resto do organismo) até à artéria coronária, evitando a zona
obstruída.

As veias para o enxerto extraem-se, geralmente, da perna. Os cirurgiões também utilizam, habitualmente, pelo
menos uma artéria como enxerto, que se extrai por baixo do esterno (osso do meio do peito). Estas artérias
raramente são afectadas pela doença das artérias coronárias e em mais de 90 % dos casos continua a funcionar
de forma adequada 10 anos após o momento da sua implantação. Os enxertos de veias obstruem-se
gradualmente e, ao cabo de 5 anos, a obstrução é completa num terço das pessoas ou mais. Além de reduzir os
sintomas de angina, esta intervenção cirúrgica melhora o prognóstico em certas pessoas, especialmente
naquelas que sofrem de uma doença grave.

Angioplastia coronária: as razões pelas quais se pratica a angioplastia são semelhantes às do bypass. Nem
todas as obstruções das artérias coronárias são aptas para a angioplastia devido à sua localização, comprimento,
grau de calcificação ou outras características. Por isso, tem de se determinar cuidadosamente se o doente é um
bom candidato para este procedimento.
O procedimento começa com uma punção de uma grande artéria periférica, geralmente a artéria femoral da
perna, com uma agulha grossa. Depois introduz-se um fio-guia comprido dentro do sistema arterial através da
agulha, até chegar à aorta e finalmente até ao interior da artéria coronária obstruída. Em seguida, introduz-se
um cateter com um pequeno balão insuflável na extremidade, que é guiado pelo fio até ao interior da artéria
coronária doente. O cateter posiciona-se de modo tal que o balão fique ao nível da obstrução; em seguida,
insufla-se durante vários segundos. A insuflação repete-se várias vezes. É necessária uma monitorização
cuidadosa durante o procedimento porque o balão insuflado obstrui momentaneamente o fluxo da artéria
coronária. Esta obstrução pode produzir alterações no ECG e sintomas de isquemia em algumas pessoas. O
globo insuflado comprime o ateroma, dilata a artéria e rasga parcialmente as camadas internas da parede
arterial. Se a angioplastia for eficaz, a obstrução reduz-se de forma considerável. Entre 80 % e 90 % das
artérias obstruídas em que se consegue situar o globo correctamente elimina-se a obstrução.

Cerca de 1 % a 2 % das pessoas morrem durante a angioplastia e de 3 % a 5 % sofrem de enfartes não

mortais. A cirurgia de derivação coronária (bypass) é necessária imediatamente depois da angioplastia em 2 % a
4 % dos casos. Em cerca de 20 % a 30 % dos doentes, a artéria coronária obstrui-se de novo aos 6 meses (com
frequência nas primeiras semanas posteriores ao procedimento). Muitas vezes a angioplastia repete-se e permite
um bom controlo da doença durante muito tempo. Para manter aberta a artéria depois da angioplastia, utiliza-se
um dispositivo de malha de arame que se insere no lume da artéria. Este procedimento parece reduzir a metade
o risco de uma nova obstrução arterial.

Poucos estudos compararam os resultados da angioplastia com o tratamento farmacológico. Crê-se que os
índices de êxito da angioplastia são similares aos da cirurgia de bypass. Num estudo que compara estas duas
técnicas, o tempo de restabelecimento foi mais breve depois da angioplastia e os riscos de morte e de enfarte
permaneceram quase iguais durante os dois anos do estudo.

Actualmente, estão a ser experimentadas diversas técnicas para extirpar os ateromas, como o uso de
dispositivos para reduzir de tamanho as obstruções grossas, fibrosas e calcificadas. No entanto, todas estas
técnicas, incluindo a cirurgia de bypass  e a angioplastia, são somente medidas mecânicas para corrigir o
problema imediato, uma vez que não curam a doença subjacente. Para melhorar o prognóstico de uma forma
global, é necessário modificar os factores de risco.

Cirurgia de derivação coronária (bypass coronário)

 
 Angioplastia

Através da punção de uma das grandes artérias

(geralmente a artéria femoral), introduz-se no
sistema arterial um cateter com um balão numa
extremidade e dirige-se para o interior da artéria
coronária obstruída. Em seguida, enche-se o balão
para comprimir a placa contra a parede arterial e,
deste modo, dilatar a veia.