Centro Universitário São Camilo

Especialização Urgência e Emergência

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA ÀS DISFUNÇÕES

CARDIOVASCULARES AO PACIENTE NA EMERGÊNCIA

Choque Hemorrágico

Amanda Aparecida Santos Rocha

Giovanna Machado dos Anjos

Giovanna de Mello Freitas

Lucas Gabriel Santos

Maria Aparecida Sthefanny Reis do Santos

Marianne de Lima Charão Ribas

Natalia Franco Caetano

São Paulo, 16 de Fevereiro de 2024

RESUMO

O choque hemorrágico, conhecido também como choque hipovolêmico, é

recorrente em situações de emergência provenientes de trauma. Ele é
segmentado em quatro categorias, dependendo da gravidade da hemorragia,
sendo vital discernir para aplicar o tratamento adequado. Dada a crítica da
hemorragia nessas urgências, um dos desafios da equipe de pronto atendimento é
o reconhecimento imediato dessa fisiopatologia. O objetivo é apreender os
aspectos fisiopatológicos do choque hemorrágico e compreender as estratégias de
ressuscitação ao atender pacientes politraumatizados. O choque hipovolêmico
predomina como o tipo mais comum, ocasionado pelo débito cardíaco inadequado
devido à redução do volume sanguíneo. No processo de avaliação do paciente,
deve-se considerar as informações extraídas por meio do exame físico, além dos
fatores clínicos e fisiológicos. O passo inicial no controle do choque hemorrágico é
o seu reconhecimento.Apesar das divergências em relação às condutas referentes
ao tratamento do choque hemorrágico, deve-se ponderar sobre o conceito
absorvido pelo paradigma RCD - Ressuscitação de Controle de Danos. Seus
objetivos iniciais são a ressuscitação hipotensiva e a administração de produtos
sanguíneos para prevenir a tríade letal do trauma (acidose, coagulopatias e
hipotermia), visando o controle rápido da hemorragia. Assim, por meio desse
estudo, foi possível compreender os aspectos fisiopatológicos do choque
hemorrágico e alguns sinais frequentes conforme a quantidade de perda
sanguínea. Isso se configura como um ponto crucial nos atendimentos
emergenciais, juntamente com as orientações a serem seguidas pela equipe de
pronto atendimento, visando o êxito em suas intervenções.
INTRODUÇÃO

O choque hemorrágico figura entre as principais causas de morte em

vítimas de traumas, destacando a importância crucial da identificação precoce
dessa fisiopatologia. Nos últimos anos, o monitoramento hemodinâmico tem se
revelado como uma ferramenta fundamental para médicos, enfermeiros e
auxiliares em suas abordagens clínicas. Isso possibilita o reconhecimento
fisiológico de potenciais ameaças à saúde por meio da identificação de tendências
prognósticas de forma convincente. (FERMINO; TAMBALO, 2021)

Diversos mecanismos de hipoperfusão de órgãos e choque podem ser

identificados, podendo ser divididos em: volume circulante baixo (choque
hipovolêmico), vasodilatação (choque distributivo), diminuição primária no débito
cardíaco (aplicável ao choque cardiogênico e obstrutivo), ou uma combinação
desses mecanismos. Em pacientes diagnosticados com choque, é imperativo
adotar novos princípios fisiopatológicos, uma vez que a hipotensão arterial é
apenas um dos sinais desse estado e não deve ser considerada isoladamente.
(FERMINO; TAMBALO, 2021)

A manutenção da oferta de oxigênio às células é uma função crucial,

atendendo à demanda através do controle realizado pela taxa metabólica celular,
processo denominado como "oferta direcionada pela demanda". O choque é a
expressão clínica associada ao estado em que a perfusão tecidual é ineficiente
para distribuir oxigênio e nutrientes aos órgãos vitais, resultando em um
desequilíbrio entre a disponibilidade e a necessidade. (FERMINO; TAMBALO,
2021)

A redução da oferta de oxigênio aos tecidos desencadeia graves distúrbios

perfusionais, levando ao metabolismo anaeróbico. Nas síndromes de baixo fluxo
sanguíneo, a hiperlactemia é causada pela hipoxia tecidual, manifestando-se
através de sinais frequentes, tais como: baixa oferta de oxigênio, perfusão tecidual
reduzida, diminuição do nível de consciência, agitação, diurese, enchimento
capilar diminuído e, eventualmente, hipotensão arterial. (FERMINO; TAMBALO,
2021)

Outros sinais considerados frequentes incluem pulsos periféricos fracos e

tipicamente rápidos, onde somente o pulso femoral ou carotídeo é palpável, e o
paciente pode apresentar taquipneia e hiperventilação. A pressão arterial (PA)
tende a ser baixa, com uma sistólica menor que 90 mmHg, ou difícil de mensurar.
O Índice de Choque (IC), obtido pela divisão da frequência cardíaca (FC) pela
pressão arterial sistólica (PAS), é considerado um método promissor para
identificação de hipovolemia em pacientes vítimas de trauma, queimaduras ou
sangramento agudo. (PAEZ, 2019)

Os efeitos da privação de oxigênio inicialmente são reversíveis, porém

evoluem rapidamente para estados críticos e irreversíveis. Portanto, em situações
de urgência, o tempo emerge como um fator determinante no tratamento, exigindo
avaliação sistêmica contínua por parte da equipe de enfermagem em pacientes
com trauma. (PAEZ, 2019)

O diagnóstico do choque hemorrágico, muitas vezes, depende dos sinais

vitais tradicionais, como frequência cardíaca, pressão arterial e frequência
respiratória, associados a avaliações clínicas. Identificar a hemorragia,
especialmente em casos de trauma, é desafiador, pois esses sinais se manifestam
apenas após perdas volumétricas significativas. A equipe de pronto atendimento
enfrenta dificuldades na prontidão e identificação imediata do choque
hemorrágico, dependendo do diagnóstico por variáveis tradicionais e marcadores
de hipoperfusão tecidual. Ocorrências de choque hemorrágico, seja patente ou
oculto, devem ser verificadas durante o atendimento inicial. Há uma percepção de
despreparo em alguns profissionais de saúde para identificar sinais de choque
hipovolêmico, especialmente em casos de trauma, resultando em baixa eficiência
diagnóstica dos métodos tradicionais de avaliação clínica. Reconhecer
rapidamente o choque hemorrágico e aplicar estratégias adequadas são cruciais
para o sucesso da intervenção em politraumatizados. (PAEZ, 2019)

Fisiopatologia do choque
 A insuficiência na oferta de oxigênio aos órgãos vitais é um fator crítico na
morte de vítimas de trauma. A hipovolemia desencadeia reflexos neuroendócrinos
que resultam em vasoconstrição seletiva, priorizando órgãos vitais como coração
e cérebro. Em casos de choque hipovolêmico severo, a perfusão inadequada
desses órgãos torna a morte iminente. Na maioria dos tipos de choque, a
distribuição ineficiente de oxigênio é predominante, levando o organismo a entrar
em estado de choque. A oferta de oxigênio é determinada por fatores como
concentração de hemoglobina, saturação arterial e débito cardíaco. (FERMINO;
TAMBALO, 2021)

(FERMINO; TAMBALO, 2021)

O choque hemorrágico também conhecido como choque hipovolêmico, é dividido

em quatro classes, dependendo da gravidade da hemorragia, por isso é
importante saber reconhecê-los para que seja aplicado o tratamento adequado
conforme a dimensão desta hemorragia ocasionada pelo trauma. As classes são
especificadas por meio da perda sanguínea baseada na apresentação inicial do
paciente, e para um homem de 70kg, considera-se:
 (FERMINO; TAMBALO, 2021)

O choque hipovolêmico pode resultar de diversas causas, incluindo trauma,

que leva a um débito cardíaco inadequado devido à redução do volume
sanguíneo. Pode ser classificado como hemorrágico, com manifestações visíveis
externamente ou internamente, como hemotórax ou hemorragia digestiva, e não-
hemorrágico, resultante da perda de fluido acelular, como vômitos, diarreia,
diurese osmótica, ou por transferência de fluidos para o meio extravascular, como
edemas e derrames cavitários. (FERMINO; TAMBALO, 2021)

Entre os politraumatizados, os traumas abdominais com lesões diretas no

fígado destacam-se, pois essas lesões podem levar a hemorragias de difícil
controle, aumentando o risco de instabilidade hemodinâmica e,
consequentemente, de óbito. O choque hipovolêmico proveniente do trauma
hepático é responsável por uma parcela significativa dos óbitos nas primeiras 24
horas após o trauma e por 50% dos óbitos nas primeiras 48 horas de admissão
hospitalar em pronto atendimento de urgência. (FERMINO; TAMBALO, 2021)

Os mecanismos de coagulação, em condições normais, são suficientes

para controlar pequenas perdas sanguíneas, mas em situações de desequilíbrio
hemodinâmico, como no trauma, tornam-se ineficientes. A coagulopatia precoce
no trauma, caracterizada pela exaustão dos substratos necessários para a
coagulação, está relacionada à Coagulopatia Aguda Traumática (CAT) e à
Coagulopatia Iatrogênica (CI). A CAT, endógena, é desencadeada imediatamente
após a lesão, enquanto a CI, exógena, está relacionada à reposição volêmica
inadequada. Essas coagulopatias, agravadas por acidose e hipotermia, podem
levar a um ciclo vicioso e fatal de hemorragia, sendo necessária a administração
de hemocomponentes para uma adequada ressuscitação hemostática.
(FERMINO; TAMBALO, 2021

Os sinais clínicos clássicos de choque hipovolêmico, como taquicardia,

taquipneia e hipotensão, geralmente surgem nos estágios mais avançados de
hipovolemia. Outros indicadores importantes incluem alterações metabólicas,
microcirculatórias e variáveis hemodinâmicas mais sensíveis e específicas.
(BRANDAO; MACEDO; RAMOS, 2017)

A taquicardia é frequentemente o primeiro sinal anormal de choque

hemorrágico, resultado da redistribuição do sangue para preservar a entrega de
oxigênio para o cérebro e o coração. Sinais adicionais incluem extremidades frias
e enchimento capilar tardio, indicativos de vasoconstrição periférica. (BRANDAO;
MACEDO; RAMOS, 2017)

Em casos de choque hipovolêmico devido a trauma, as pressões de

enchimento cardíaco diminuem drasticamente à medida que o débito cardíaco cai,
resultando em perfusão inadequada. A gravidade do choque está diretamente
relacionada ao déficit de volume sanguíneo. (BRANDAO; MACEDO; RAMOS,
2017)

O monitoramento da saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) e da

saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) fornece informações
hemodinâmicas essenciais. Valores abaixo de 65-70% para SvO2 e 60-65% para
SvcO2 indicam hipoperfusão tissular global, exigindo correção imediata.
(FERMINO; TAMBALO, 2021)

O aumento nos níveis séricos de lactato ocorre quando há

comprometimento significativo na utilização de oxigênio. Valores de lactato são
considerados normais até 2 mmol/l, leve hiperlactatemia de 2 a 5 mmol/l,
moderada de 5 a 10 mmol/l e grave acima de 10 mmol/l. Além do exame físico,
avaliações radiológicas podem ser úteis para localizar fontes de sangramento.
(FERMINO; TAMBALO, 2021)

Grau da hemorragia e suas ações

(FERMINO; TAMBALO, 2021)

Normalmente, considera-se a reposição volêmica como tratamento base,

sendo realizado a infusão de fluídos para a estabilização hemodinâmica. Outro
tratamento que pode ser aplicado é através do uso de expansores plasmáticos,
vasopressores e hemocomponentes. Quando a redução do volume sanguíneo
persiste e o tratamento não é apropriado, pode ocorrer a transição do estágio
inicial do politraumatizado para o estágio de choque hemorrágico. Nessa fase, há
uma diminuição no volume de sangue nos vasos e na oferta de oxigênio.
Recomenda-se, de maneira ideal, a administração de substitutos plasmáticos,
agentes vasoconstritores e produtos sanguíneos para assegurar a oferta de
oxigênio aos tecidos, prevenir e tratar as alterações na coagulação. (FERMINO;
TAMBALO, 2021)

Considerando que o diagnóstico é principalmente o clínico, são utilizados

como mecanismos de análise:
 Todavia, nenhum destes critérios são considerados de maneira isolada.

Diagnostico de Enfermagem

Risco de perfusão tissular periférica ineficaz (Risco de comprometimento da

circulação cerebral, o que pode levar a danos cerebrais.)

Definição: Suscetibilidade a uma redução da circulação sanguínea para a periferia

que pode comprometer a saúde

Características definidoras

- Ausência de pulsos periféricos

- Função motora alterada

- Características alteradas da pele

- Índice tornozelo-braquial <0,90

- Tempo de recarga capilar> 3 segundos- Dor nas extremidades - A cor não volta
para baixo

Fatores relacionados

- Ingestão excessiva de sódio

- Conhecimento inadequado da doença processo

Condições associadas

- Diabetes mellitus
- Procedimentos endovasculares

Diminuição do débito cardíaco (Redução do volume de sangue bombeado pelo

coração, contribuindo para a diminuição da perfusão tecidual.)

Definição: Volume inadequado de sangue bombeado pelo coração para atender

ao metabolismo demandas do corpo

Padrão respiratório ineficaz (A hipovolemia e a redução do débito cardíaco podem

influenciar negativamente a ventilação e os padrões respiratórios.)

Definição: Inspiração e / ou expiração que não fornece ventilação adequada.

Características definidoras

- Abdominal paradoxal respiratório padronizar

- excursão torácica alterada - Volume corrente alterado - Bradipnéia

- Cianose

- Diminuição da pressão expiratória - Diminuição da pressão inspiratória -

Diminuição da ventilação minuto

- Hipercapnia

- Hiperventilação

- Hipoventilação

- Hipoxemia

- Taquipnéia

Condições associadas

- Deformidade óssea

- Deformidade da parede torácica - Obstrução crônica pulmonar

doença
- Doença grave

- Doenças cardíacas

- Síndrome de hiperventilação

- Síndrome de hipoventilação

- Maior resistência das vias aéreas - Aumento do hidrogênio sérico

concentração

Cuidados de Enfermagem

 Monitorar sinais vitais

 Administrar fluidos intravenosos (reposição volemica com soluções
intravenosas para manter a pressão arterial e a perfusão dos órgãos)
 Monitorar a ocorrência de perda repentina de sangue, desidratação grave
ou sangramento persistente
 Administrar derivados do sangue (p. ex., papa de hemácias, plaquetas, ou
plasma fresco congelado), conforme apropriado.
 Checar todas as secreções quanto a sangue franco ou oculto.

Princípios Ressuscitação de Controle de Danos

Nos últimos dez anos, um novo paradigma emergiu dentro desse conceito:
a RCD, cujos objetivos iniciais são ressuscitação hipotensiva e administração de
produtos do sangue para prevenir a tríade letal do trauma (acidose, coagulopatia e
hipotermia).9 Assim, é essencial que aqueles que lidam com o trauma estejam
familiarizados com esses princípios, pois essa estratégia pode representar a
diferença entre um bom e um mal desfecho. (BRANDAO; MACEDO; RAMOS,
2017)
(FERMINO; TAMBALO, 2021)

Conclusão

Este estudo evidênciou a importância do fator temporal no atendimento a

vítimas de traumas, enquanto os procedimentos, fluídos utilizados e seus
desdobramentos continuam a ser tópicos de investigação e discussão. Quando
viável, a aplicação de uma anamnese permite à equipe orientar de maneira mais
ágil os tratamentos, levando em conta as particularidades de cada paciente.

Apesar de alguns autores advogarem pela reposição volêmica como

tratamento inicial, tal ação deve ser personalizada, considerando o histórico
individual e a aplicação da análise. A revisão do protocolo de Atendimento Pré-
Hospitalar (APH) destaca a necessidade primordial de avaliação de hemorragias
pela equipe de pronto atendimento

Este estudo proporcionou uma compreensão dos aspectos fisiopatológicos

do choque hemorrágico, identificando sinais frequentes relacionados à quantidade
de perda sanguínea. Isso representa um ponto crucial para orientar os
atendimentos emergenciais, fornecendo direcionamentos à equipe de pronto
atendimento para alcançar o sucesso em suas intervenções.
Referência Bibliográfica

BRANDAO, Pedro Francisco; MACEDO, Pedro Henrique Alvares Paiva; RAMOS,

Felipe Schaeffer. Choque hemorrágico e trauma: breve revisão e recomendações
para manejo do sangramento e da coagulopatia. 2017. Disponível em:
https://rmmg.org/artigo/detalhes/2201. Acesso em: 14 fev. 2024.

FERMINO, Jessika Cristina Silva; TAMBALO, Danila Soares. CHOQUE

HEMORRÁGICO: MÉTODOS DE ANÁLISE E IDENTIFICAÇÃO. 2021. Disponível
em: https://www.unifaccamp.edu.br/repository/artigo/arquivo/03122021074915.pdf.
Acesso em: 14 fev. 2024.

PAEZ, Rodrigo. Como identificar e tratar um Choque Hemorágico? 2019.

Disponível em: https://www.rodrigopaez.com.br/publicacoes/como-identificar-e-
tratar-um-choque-hemoragico/. Acesso em: 14 fev. 2024.

(PAEZ, 2019)