FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Nome do avaliador: Data da 1 º avaliação:

DADOS PESSOAIS
Nome: Data de Nascimento:
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Profissão:

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Queixa Principal e Exame Físico

Queixa principal:__________________________________________________

BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica (Normal) ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista

ESTADO CUTÂNEO
( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico

TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera

ESPESSURA
( ) Fina ( ) Espessa

ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Não aparentes
ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose Solar ( ) Ptose Local:
__________

FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK

( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V( ) VI

FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU

( )I ( ) II ( ) III ( ) IV

Histórico:

Fez tratamento estético anterior? (  ) Sim ( ) Não Qual? ____________

Quando foi a última sessão? ___________________
Tem algum tipo de alergia? ( ) Sim (   ) Não Qual________
Funcionamento intestinal regular? (   )Sim ( ) Não
Funcionamento renal? (   ) Sim ( ) Não
Usa anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________
Disfunções hormonais?
( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( ) Menopausa
Realiza atividade física? (   ) Sim ( ) Não Qual? _____________
É fumante? ( ) Sim (   ) Não Frequência:___________________
Bebida alcoólica? (   ) Sim ( ) Não Frequência: ______________
Alimentação balanceada? ( ) Bom (   ) Regular ( ) Ruim
( ) Rica em nutrientes (   ) Rica em gorduras (  ) Rica em carboidratos
Faz algum tratamento médico? ( ) Sim (   ) Não Qual?____________
Faz uso de medicação contínua? (   ) Sim ( ) Não Qual? _____________
Usa ou já usou ácidos na pele? (   ) Sim ( ) Não Quais? __________
Quantas horas dorme por noite? ________________
É gestante? (   ) Sim (   ) Não
É lactante? (   ) Sim (   ) Não
Presença de prótese metálica? (   ) Sim (   ) Não Local_____________
Usa DIU? (   ) Sim (   ) Não
Já realizou alguma cirurgia? (   ) Sim (   ) Não Quais? __________
Problemas cardíacos? (   ) Sim (   ) Não Qual?______________
Portador de marca-passo? ( ) Sim (   ) Não Qual
Portador de epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes oncológicos? (   ) Sim ( ) Não
(   ) Carcinoma Basocelular (  ) Carcinoma Espinocelular
(  ) Melanoma (  ) Outros tipos de câncer (  ) Hanseniase
Presença de cicatriz? (   ) Sim ( ) Não
( ) Queloide ( ) Hipertrófica (  ) Normal
Tem diabetes?(   ) Sim (  ) Não
Já teve convulsões (   ) Sim ( ) Não
Usa método anticoncepcional? (   ) Sim (   ) Não Qual? ___________
Ciclo menstrual regular? (   ) Sim (  ) Não
Quando foi o último ciclo menstrual? ____________
Usa lentes de contato?(  ) Sim ( ) Não
Bebe água diariamente: (  ) Sim ( ) Não Quanto? ______ aproximadamente.
Outras patologias?
(   ) Lupus (  ) Osteoporose (  ) Artrite
(   ) Artrose (  ) Infecção de garganta (   ) Infecção urinária
(  ) Infecção de ouvido (  ) Conjutivite (  ) Gripe
Costuma tomar sol? Em que horário? (  ) Sim ( ) Não
(  ) Antes das 10:00 h e após as 16 h (  ) Das 10:00 h as 16 h
Usa maquiagem com frequência? (  ) Sim ( ) Não Qual?
________________________________________________________
Cuidados diários/produtos em uso? (  ) Sim (  ) Não Quais?
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Qual o ritual diário de higienização da pele?
Lava o rosto com sabonete liquido (  )sim     (   )não

Alterações vasculares:
( ) Telangiectasia ( ) Rosácea ( ) Cianose ( ) Verrugas
( ) Petéquia ( ) Equimose ( ) Nevos

Alterações pigmentares:
( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia
( ) Epidérmica ( ) Dérmica ( ) Pós-inflamatória
( ) Melasma ( ) Cloasma ( ) Efélides ( ) Vitiligo

Alterações sólidas:
( ) Milium ( ) Ceratoses ( ) Cisto sebáceo
( ) Xantelasma ( ) Crosta ( ) Verrugas

Alterações de conteúdo líquido:

( ) Bolhas ( ) Vesículas

Alterações de queratinização:
( ) Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase

Tipo de pele:
(  ) Normal (  ) Seca / alípica (  ) Seca com descamação
( ) Oleosa / seborreica ( ) Oleosa desidratada ( ) Mista ( ) Sensível

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos

descritos anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas. Além
disso, autorizo a utilização de meus dados para uso em trabalhos científicos, assim
como, autorizo o uso de imagem.

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Assinatura Cliente Avaliador