Data: 18/08/2021

DISCIPLINA: Praticas de Enfermagem II PROFESSORAS: Vanda Cristina dos Santos Passos.

ALUNO: Jessica Siqueira de Oliveira

ENTREVISTA / EXAME FÍSICO:

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

1 a FASE: Levantamento de dados (Histórico de Enfermagem)

A- ENTREVISTA I- IDENTIFICAÇÃO

Paciente: Henrique Abilio da Silva

Unidade: Hospital Sírio Libanês - Clinica Medica Leito: 38 RG:_22.528.666-9

Nome (iniciais): Sexo: Masculino Idade: 28 anos Estado civil: Solteiro

Nacionalidade: Brasileiro Naturalidade: São Paulo Religião: Central

Escolaridade: Superior Completo No de Filhos: 1Idade: 3 anos

Profissão: Professor Ocupação: Endereço: Rua: Turmalina 92

Residencial: 4198-8996 Telefone: 11 988-95623

II- INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA

1. Diagnóstico médico: TVP

2. Data da internação: 17/08/2021

3. Motivo da internação: Paciente com TVP em MID

4. Histórico da doença atual: (início e duração da queixa, descrever sinais e sintomas,

tratamentos anteriores) Paciente refere dor repentina e eritema em MID há 3 dias. Cliente
refere viagem de avião há 5 dias, duração do voo 12 horas.

5. Moléstias Pregressas: Nega

6. Medicações em uso atualmente: Nega

7.Alergias: Amoxicilina

8. Antecedentes familiares: Paciente refere pai com Hipertensão Arterial Sistêmica.

III- PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS DO PACIENTE

1. Conhecimento sobre a doença atual e o seu tratamento:

Entende que necessitará de internação para administração de anticoagulante (Heparina) e

monitoração.

2. Estado emocional do paciente frente à doença: (medos e preocupações)

Paciente refere medo de amputação dos membros.

3. Problemas decorrentes da hospitalização: (situação profissional, econômica, atividade

escolar e outros Paciente refere fazer viagens longa há trabalho.
 IV- AMBIENTE E HÁBITOS DE SAÚDE 1. Condições de moradia: (tipo de construção, nº de
cômodos, rede elétrica, fornecimento de água, destino do lixo, instalação sanitária, individual
ou coletiva, quintal, jardim, horta, presença de animais domésticos, insetos, roedores).

Paciente Refere morar em Zona urbana com fornecimento de água, energia elétrica e com
coleta seletiva.

2. Cuidado corporal: (banho, higiene do couro cabeludo e cabelos, oral, unhas: tipo,
frequência, horário, tabus Paciente asseado, refere tomar banho diariamente, lava cabelo com
shampoo. Higiene oral 3 vezes ao dia. Unhas aparada.

3. Sono e Repouso: Paciente Refere insônia, não tem 8 horas de sono.

4. Hábitos alimentares: (nº de refeições, consumo diário, apetite, preferências, intolerâncias,

alergias, tabus Paciente refere três alimentações diárias, bom apetite.

Tem intolerância a lactose.

5. Ingestão líquida/ hídrica: (tipo e volume diário)

Paciente refere ingerir 2 litros de agua por dia

6. Eliminação vesical: (frequência, volume, característica da urina, problemas relacionados à

micção, uso de medicamentos, auto cateterismo

Paciente refere volume normal.

7. Eliminação intestinal: (frequências, característica das fezes, problemas relacionados à

evacuação, uso de medicamentos

Paciente refere evacuar todos os dias, fezes pastosas.

8. Ciclo menstrual: (características)

9. Sexualidade: (hábitos, cuidados preventivos e problemas relacionados)

Refere fazer sexo casualmente, refere ter uma parceira fixa.

10. Recreação e lazer: (atividades de lazer, práticas esportivas, participação comunitária)

Paciente refere não ter tempo para recreação e lazer.

11. Práticas religiosas: (hábitos, rituais) Nega

12. Tabagismo, etilismo e drogas: (tipo, quantidade, frequência)

Nega tabagismo, droga, e bebidas alcoólicas.

13. Recursos de Saúde da comunidade que utiliza: (Posto de Saúde, hospital, convênio
médico). Paciente refere uso de unidade básica de Saúde.

B- EXAME FÍSICO GERAL I- SINAIS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: 77 kg

Altura:1,72 IMC: 26 classificação Temperatura (região): 36.6 axilar

Classificação Pressão Arterial: 120/70:

Sentado deitado classificação Respiração: 16 mpm deitado/ 16 mpm sentado

frequência padrão/tipo característica Pulso (região): 80 bpm Pulso Apical: 80 bpm

ASPECTO GERAL

1. Nível de consciência: estado de alerta. Se o paciente estiver alerta, avaliar a qualidade

deste estado (estado mental). Se o paciente não estiver alerta, verificar a estimulação
dolorosa. Paciente alerta. Gasglow 15

2. Estado mental: (orientação no tempo e espaço; orientação quanto aos circundantes,

orientação quanto ao que lhe é próprio; adequação da linguagem e articulação da
palavra)
Paciente Lucido e Orientado em tempo e espaço

3. Estimulação dolorosa: intensidade progressiva e bilateral: (compressão de leito ungueal,

compressão do cotovelo e compressão do esterno)

4. Estado emocional: (comportamento que reflete o estado emocional)

Paciente emocionalmente abalado.

5. Expressão facial: (simetria, mímica facial, características próprias de uma doença)

Expressão de Dor.

6. Padrão da fala: (características da voz, articulação da palavra e formação da frase)

Paciente com fala pausada.

7. Locomoção: (condição, tipos de marcha).

Dificuldade para deambular.

8. Postura: (atitude do ponto de vista estático e dinâmico)

Paciente prostrado.

9. Vestuário: adequação no uso de roupas (ambiente, clima, idade).

Vestimenta adequada

III- CONDIÇÕES DOS SEGMENTOS 1. Cabeça e pescoço a) Crânio, couro cabeludo e cabelos:
(integridade, forma, simetria, higiene, tipo de cabelo e sua distribuição)

Paciente com calvície

b) Olhos: (expressão, integridade, uso de próteses, lentes corretivas, simetria, higiene,

condições das pupilas, escleróticas, conjuntivas e pálpebras, acuidade, campo visual, reação à
luz, plástica: cirurgia estética e reparadora)

Olhos íntegros.
c) Nariz: (integridade, forma, simetria, mucosa, higiene, acuidade, secreção, septo, plástica:
cirurgia estética e reparadora

Íntegros.

d) Pavilhões auriculares e orelhas: (integridade, forma e implantação, simetria, higiene,

acuidade, cerumem, pêlos, plástica: cirurgia estética e reparadora

Integro.

e) Boca e Faringe - Lábios: (integridade, forma, simetria, higiene, umidade, coloração, plástica:
cirurgia estética e reparadora).

Integro.

Palato duro, palato mole, úvula, tonsilas: (características).

Integro.

- Dentes: (nº de dentes, alinhamento, desgaste, higiene, uso de próteses/estado de

conservação, implante).

Paciente mantém todos os dentes.

- Gengivas: (integridade, coloração, consistência, higiene, sensibilidade).

Íntegro.

- Língua: parte anterior, posterior e sublingual: (integridade, tamanho, simetria, coloração,

umidade, higiene, hálito, sensibilidade, mobilidade).

Integro.

f) Pescoço: (integridade, forma, simetria, higiene, mobilidade, veia jugular, linfonodos,

tireoide

Integro.

3. Tronco
4. a) Tórax - Pulmões: anterior e posterior: (integridade, forma, simetria, higiene,
sensibilidade, elasticidade, expansibilidade, movimentos respiratórios, ruídos
respiratórios).
Tronco Integro, Pulmões Integro sem ruídos respiratórios.

- Coração: (pulsações jugular e carotídeo, focos cardíacos, ictus cordis, sopros e bulhas
cardíacas).

Coração integro com pulsação adequada, sem sopro ou bulhas.

Mamas: (integridade, tamanho, forma, simetria, higiene, sensibilidade, secreção, próteses,

plástica: estética e reparadora).

Mamas Integra.

b) Abdome: (integridade, forma, simetria, higiene, cicatriz umbilical, ruídos hidroaéreos,

sensibilidade, tur- gor da pele, aorta e órgãos abdominais: estômago, intestino, bexiga, fígado,
baço e rins)
Abdome integro sem alteração.

c) Genitália e púbis: (integridade, simetria, distribuição de pêlos, higiene, desenvolvimento,

prótese peniana) Genitália sem alteração com desenvolvimento completo. Higiene realizada.

d) Ano-retal: (integridade, higiene). Integro E Higienizado.

e) Coluna vertebral: (curvatura, sensibilidade, aparelhos).

Coluna Vertebral Integra, sem alterações.

3. Membros a) Membros superiores: (integridade, simetria, higiene, tipo de pele, turgor de

pele, rede venosa, sensibilidade, mobilidade, motricidade, próteses)
MMSS Íntegros. Sem Deformidades e Higienizados.

b) Membros inferiores: ( integridade, simetria, higiene, tipo de pele, mobilidade, motricidade,

rede venosa, deformidades, próteses).

MIE. Sem deformidades e Higienizado.

MED com eritema, edemaciada, Ruborizada.

Observação: - Adornos: piercing, tatuagem, maquiagem definitiva (localização, tempo de uso)

Tatuagem em MS direito.

IV. OUTRAS INFORMAÇÕES a) O que o paciente gostaria de saber relacionado a sua doença e
hospitalização? Não.

b) Quais as condições que o paciente tem para se cuidar após a alta? (não é necessário
completar) Paciente em condição.

c) Impressões do entrevistador / examinador

Paciente entende a complexidade do Diagnostico e entende o processo de tratamento.

Data Assinatura do entrevistador / examinador

18/08/2021 Jessica Siqueira