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AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________

________ , ________ , ________ , inscrito no CPF

sob nº ________ , ________ , residente e domiciliado
na ________ , ________ , ________ , na Cidade de
________ , ________ , ________ , vem à presença de
Vossa Excelência, por meio do seu Advogado, infra
assinado, ajuizar

AÇÃO DE COBRANÇA
POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
C/C TUTELA DE URGÊNCIA

em face de ________ , pessoa jurídica de direito privado,

inscrita no CNPJ sob nº ________ , ________ , com
sede na ________ , ________ , ________ , na Cidade
de ________ , ________ , ________ , pelos motivos e
fatos que passa a expor.

PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA

O juízo da presente Comarca revela-se competente para a

propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa
do Consumidor.
DOS FATOS

Em ________ , o Autor contratou plano de saúde ________

junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ ________ por mês.

No entanto, ao ser diagnosticado com ________ teve

conhecimento de que não poderia mais ter filhos, lhe abalando profundamente.

Sabendo de seu direito, de posse da documentação necessária, o

Autor buscou aprovação do Plano de Saúde para a realização de tratamento de
infertilidade, o qual foi negado sob o seguinte argumento:

________

Ocorre que tal justificativa não prospera, pois trata-se de

responsabilidade do plano que deve ser cumprida, pelos fatos e fundamentos
que dispõe na presente ação.

Pela urgência do procedimento, o Autor não pode aguardar uma

segunda resposta administrativa do plano, realizando o procedimento.

Ao pedir o reembolso ao plano, teve seu pedido novamente negado

sob a justificativa de que ________ , obrigando o Autor a buscar o judiciário.

No entanto, o Autor tomou ciência de que estava suspenso por

falta de pagamento somente ao precisar do plano, sem que nenhuma notificação
foi enviada ao consumidor para regularizar tal situação, configurando ilegal a
negativa do plano.

DO PEDIDO

Ante o exposto, requer:

1. A concessão do benefício da Justiça Gratuita, nos termos do art. 98 do

Código de Processo Civil;
 2. A citação do réu, na pessoa de seu representante legal, para, querendo
responder a presente demanda;

3. A inversão do ônus da prova, determinando ao Réu que traga ao processo

________ ;

4. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito

admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos
acostados;

5. A total procedência da presente demanda, para fins de condenar o Réu a

pagar ao requerente a título de reembolso e danos materiais o valor de R$
________ , e um quantum a título de danos morais, não inferior a R$
________ , considerando as condições das partes, principalmente o
potencial econômico-social da lesante, a gravidade da lesão, sua
repercussão e as circunstâncias fáticas;

6. A condenação do requerido em custas judiciais e honorários advocatícios,

7. Requer que as intimações ocorram EXCLUSIVAMENTE em nome do

Advogado ________ , OAB ________ .

Por fim, manifesta o ________ na audiência conciliatória, nos termos do Art.

319, inc. VII do CPC.

Dá-se à causa o valor de R$ ________

Termos em que, pede deferimento.

________ , ________ .

________

ANEXOS

1. Documentosde identidade do Autor

2. Procuração

3. Declaração de Pobreza do Autor ou Custas judiciais

4. Cópia do contrato do plano de saúde

5. Prova das despesas - se houver

6. Prova da solicitação de cobertura/reembolso e negativa

7. Laudos médicos