FICHA DE ANAMNESE MASSAGEM

1°) Dados gerais do paciente:

Nome:________________________________________________________________ Idade:______ 
Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Profissão:____________________________
Estado Civil:__________________ Filhos: ( )_________________________________
End: _________________________________________________________________
Tel:______________________________ e-mail: ______________________________
QP:______________________________________ HD:______________________________________
HMA:_________________________________________________________________

2°) Avaliação do paciente:

Sinais Vitais: PA:_____ FC:_______ T:______ Peso:______ Alt:_____ IMC:______

Diabetes( ) Hipertensão Arterial ( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( )
Cirurgias( ) ___________________________________________________________
Exercícios Físicos( ) ____________________ Frequência:______________________
Problemas respiratórios( ) _______________ Alergia( )_________________________

3°) Distúrbios:

Digestão( ) Cãibras( ) Convulsões( ) Fibromialgia( ) Ansiedade( ) Depressão( )

Outros:_______________________________________________________________________________

4°) Avaliação Postural

Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé: Cavo( ) Plano( ) Normal( )

Observações: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

5°) Observações Gerais:_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6°) Objetivo Principal:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

7°) Conduta: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Nome: ___________________________________________ RG: ________________

Ciente:_______________________________________________________________

Massoterapeuta: _______________________________________________________

Data:___/___/___
TRATAMENTO

1ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

2ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

3ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

4ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

5ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

6ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

7ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

8ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

9ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

10ª sessão(___/___/___) Conduta: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Evolução:_____________________________________________________________

Massoterapeuta:____________________________________________________
Data:__________________________