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FICHA DE INSCRIÇÃO PARA

MEMBROS DA CIPA – GESTÃO 20__/20__

Conforme o Edital de Inscrição para Membros da Comissão Interna de Prevenção

de Acidentes desta Empresa (CIPA) – Gestão 20__/20__, se inscreveram para
concorrerem aos cargos de Cipeiros, por escrutínio secreto, de acordo com a
Norma Regulamentadora – NR 05, aprovada pela Portaria nº 3.214 de 08 de
Junho de 1.978, os seguintes funcionários:

Nº DE
NOME FUNÇÃO RG/CPF ASSINATURA
INSCRIÇÃO

Cidade, __ de mês de 20____.

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