Aplicação do FMEA nas

Centrais de Quimioterapia
Mario Luiz P. Ferreira
Área da Qualidade
 Introdução
• O tema Segurança do Paciente se transformou em
preocupação, nas instituições de saúde, a partir de 2003
com a publicação do artigo Errar é Humano:
Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro.

• Cada ano, os erros médicos provocam morte entre

44.000 e 98.000 pacientes, nos EUA.

• O custo total de eventos médicos adversos está entre

US$ 17 milhões e US$ 29 milhões, por ano.
Introdução
 Introdução
Tipos de Eventos Sentinela Qtde %
Cirurgia em lado errado 921 13,3
Suicídio 816 11,8
Complicações operatórias 749 10,8
Atraso no tratamento 592 8,6
Erro de medicação 554 8,0
Queda de paciente 450 6,5
Fonte: Joint Comission International
 Introdução
ERRO DE MEDICAÇÃO – qualquer erro que ocorra, desde a
prescrição até a administração de medicamento ao paciente.

• Erro de Prescrição: escolha incorreta do medicamento, erro de

cálculo na dose, via de administração, concentração, velocidade de
infusão ou prescrições ilegíveis.

• Erro de Preparação: diluição incorreta, reconstituição

inapropriada, medicamento fora do prazo de validade.

• Erro de Administração: técnica inapropriada (inclui via errada); via

correta, porém em local errado; velocidade da administração;
intervalo diferente do prescrito; omissão e doses extras.

Fonte: Carvalho, M e Vieira, AA. Erro Médico em Pacientes Hospitalizados.

Jornal de Pediatria (Rio) 2002; 78 (4): 261-8:
 Introdução
• O Instituto de Medicina, dos EUA, estima que morrem 7.000
americanos, por ano, devido a erros de medicação.

• Na Espanha, erros de medicação são responsáveis por 5% da

hospitalização com custo médio de 3.000 Euros por paciente.

• Na Colômbia, entre 1993 e 2006, erros de medicação foram

responsáveis por 45% das mortes e 47% de danos aos
pacientes.

• Na Argentina, estima-se que a cada dez prescrições duas

contêm erros.
 Introdução
• No Brasil, um estudo em hospital privado de Campinas
mostrou que erros de medicação representaram 50% de
todos os eventos adversos contabilizados.

• Em Belo Horizonte, estudo de um hospital público mostrou

que 82% das 422 prescrições avaliadas continham pelo
menos um erro de dispensação.

• Estudo multicêntrico, conduzido pelo Brasil mostrou que

27% dos eventos adversos eram devidos a erros de
administração.
 Objetivo
• Apresentar de forma sintética o método de
Análise do Modo e Efeito da Falha (Failure Mode
and Effect Analysis – FMEA).

• Mostrar como foi desenvolvido o trabalho de

aplicação do FMEA no processo de cuidado nas
Centrais de Quimioterapia do INCA.
 O Método FMEA
• Origem do Método – National Aeronautics and Space
Administration (NASA), para prevenção de defeitos
em projetos , processos e de eventos adversos.

• Permite identificar possíveis falhas na execução dos

processos de trabalho.

• Induz a discussão sobre as causas e efeitos das

falhas.
 O Método FMEA
CONTROLES AÇÕES
ATUAIS RECOMENDADAS ÍNDICE
DE
RISCO

MODO DE
CAUSA(S) EFEITO(S)
FALHA

OCORRÊNCIA DETECÇÃO SEVERIDADE

TEMPO
 O Método FMEA
CONCEITOS

Modo de Falha – deixa de atender a uma função.

Efeito – impacto ou consequência do Modo de
Falha.
Causa – evento(s) que produz(em) o Modo de Falha.
Controles – mecanismos que previnem ou detectam
o Modo de Falha
 FMEA - Severidade
1 Mínima Não compromete o tratamento nem gera dano

2e3 Pequena Pode não comprometer o tratamento e não causar dano

4 Média Pode causar dano temporariamente

5 Média Pode causar dano temporariamente e prolongamento da

hospitalização

6 Média Pode causar dano temporariamente, com uso de antídotos para

reverter o dano

7 Alta Pode resultar em intervenção com baixo risco de morte

8 Alta Pode resultar em intervenção com médio risco de morte

9 Muito Alta Pode resultar em intervenção com alto risco de óbito e medidas
especiais em UTI

10 Muito Alta Pode resultar em dano permanente ou resultar em morte

 FMEA - Ocorrência
1 Remota Taxa de falhas: 1 em 10.000.000

2 Pequena Taxa de falhas: 1 em 20.000

3 Pequena Taxa de falhas: 1 em 4.000

4 Moderada Taxa de falhas: 1 em 1.000

5 Moderada Taxa de falhas: 1 em 400

6 Moderada Taxa de falhas: 1 em 80

7 Alta Taxa de falhas: 1 em 40

8 Alta Taxa de falhas: 1 em 20

9 Muita Alta Taxa de falhas: 1 em 8

10 Muito Alta Taxa de falhas: 1 em 2

 FMEA - Detecção
1 Muito Alta Probabilidade: 10 em 10

2e3 Alta Probabilidade: 7 em 10

4, 5 e 6 Média Probabilidade: 5 em 10

7e8 Pequena Probabilidade: 2 em 10

9 Mínima Mínima Possibilidade

10 Mínima Detecção Nula

 FMEA – Índice de Risco

IR = Oco x Sev x Det

Para IR ≥ 50 as equipes precisam
implementar ações para a
redução do nível risco.
 FMEA nas Centrais de QT
1. Identificar as Etapas do Processo
• Início do Processo
• Término do Processo
2. Associar os Modos de Falhas com as Etapas
3. Identificar os Efeitos dos Modos de Falha
4. Identificar as Causas dos Modos de Falha
5. Identificar os Controles Existentes
6. Definir os critérios para a avaliação (Oco, Sev e Det).
7. Avaliar o Risco dos Modos de Falha ou das Causas.
8. Discutir as Ações Necessárias
 FMEA nas Centrais de QT
Equipes Participantes
• Enfermagem
Cristiane, Selma e Valdete, do HC I, Maxwell e Sheila do
HC II, Ana Cristina e Maria Cristina, do HC III.
• Farmácia
Letícia e Dulce, do HC I, Priscila, Carlos e Denise, do HC
II, Maria Fernanda e Fernanda Maria, do HC III.
 FMEA nas Centrais de QT
Definição das Etapas do Processo
HC I HC II HC III
Agendamento na Central Prescrição Médica Agendamento
Agendamento na Farmácia Agendamento Recepção
Elaboração de Rótulo Recepção Elaboração de Rótulo
Manipulação Análise Análise
Identificação e Rotulagem Elaboração do Rótulo Manipulção
Dispensação Manipulação Dispensação
Entrega na Central Dispensação Administração
Recepção Conferência
Administração Verificação de Sinais Vitais
Punção de Acesso Venoso
Administração
Liberação
 FMEA nas Centrais de QT

Etapas do Processo

Modos de Falha
Associados as Etapas

Sem Dose Erro na Tempo de Erro na Erro na Via de

Agendamento Hora
Liberação errada Rotulagem infusão Prescrição Identificação Administração
Errado errada
Médica errado Errada
 FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC I
Etapa: Entrega do Antineoplásico na Central de QT.
Modo de Falha: Erro na Entrega.
Efeito: Atraso no Atendimento.
Causa Potencial: Não há norma de checagem na etapa.
Controle: Não há.
Oco = 3; Sev = 7; Det = 10; IR = 210
Ação: Normatizar a etapa de recebimento.
 FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC I
Etapa: Administração de Antineoplásico.
Modo de Falha: Sem Liberação Médica.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: Falta de atenção da equipe.
Controle: Não há.
Oco = 1; Sev = 10; Det = 10; IR = 100
Ação: Implementar controle no momento do agendamento.
 FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC II
Etapa: Preparo do Antineoplásico.
Modo de Falha: Contaminação da Bolsa.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: Uso incorreto da técnica de manipulação.
Controle: Visual.
Oco = 1; Sev = 10; Det = 9; IR = 90
Ação: Planejar treinamento da técnica de manipulação.
 FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC II
Etapa: Administração do Antineoplásico.
Modo de Falha: Extravazamento.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: Mobilização indevida do paciente.
Controle: Visual.
Oco = 4; Sev = 10; Det = 3; IR = 120
Ação: Em discussão.
 FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC III
Etapa: Manipulação do Antineoplásico.
Modo de Falha: Medicamento errado.
Efeito: Atraso no atendimento.
Causa Potencial 1: Técnico lê errado. Controle 1: Não há.
Causa Potencial 2: Farmacêutico ouve errado. Controle 2:
Alguns farmacêuticos repetem o que ouvem.
Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80
Ação: Verificação do rótulo pelo farmacêutico.
 FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC III
Etapa: Administração do Antineoplásico.
Modo de Falha: Dose errada.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: A tripla checagem não inclui o item
medicamento.
Controle: Não há.
Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80
Ação: Incluir a dose na tripla checagem.
A Planilha FMEA
 Comentários Finais
FERRAMENTA
Conduz o grupo para uma avaliação dos modos de falha, assim
como suas causas e mecanismos de controle.
Prioriza os modos de falha por meio do índice de risco.
Promove mais CONFIABILIDADE e SEGURANÇA.
O GRUPO
1. Reconhecimento da utilidade da ferramenta.
2. Variação na pontuação (ocorrência e detecção).
3. “Falta de Atenção” como Causa.
4. Dificuldade de definição dos modos de falha, controles e efeito.
 OBRIGADO !!!

Direção Geral
Dr. Luiz Antônio Santini

Assessoria de Gestão da Qualidade

Mário Ferreira
Ronaldo Cunha
Amanda Adorno

TEL.: (21) 2276-4786

E-mail: qualidade@inca.gov.br