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  • REQUERIMENTO de Cópia de Exames

    Enviado por

    CLÍNICA MÉDICA
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    Este documento é um requerimento para obter cópias de prescrições médicas, exames e outros documentos de um paciente da Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis, assinado pelo autorizante legal do paciente e incluindo seus dados de identificação e endereço.

    Descrição original:

    Título original

    REQUERIMENTO de cópia de exames

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    © © All Rights Reserved

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    REQUERIMENTO de Cópia de Exames

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    REQUERIMENTO

    Autor (a) do Requerimento


    RG
         
         
    Data de Nascimento CPF RG
                     
    Endereço

         

    ( ) PACIENTE ( ) FAMILIAR (descrever grau de parentesco)


    Responsável Legal por:

    Nome
         
    Data de Nascimento CPF RG
                     
    Endereço

         
    Venho respeitosamente requerer à IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE FERNANDÓPOLIS
    que seja disponibilizada cópia:

    ( ) Prescrição médica Data:


    ( ) Raio-x Data:
    ( ) Tomografia Data:
    ( ) Gasometria Data:
    ( ) Outros exames - Especificar Data:

    Fernandópolis, _____ de __________ de ______.

    SOLICITADO POR:
    Assinatura do autor do requerimento

    DATA DA ENTREGA DAS CÓPIAS:


    Recebido em: ____/_____/____
    Assinatura:

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