PROPEDÊUTICA DO ABDOME – PATOLÓGICO – AULA 1 – ANTONIO CARLOS

3 FORMAS DE IDENTIFICAÇÃO DE UMA ASCITE:

 Piparote: Coloca - se a mão dividindo o hemiabdome. De um lado espalma a mão e do outro faz – se
um estímulo mecânico de forma que ele se propague na água no líquido abdominal refletindo na outra
mão.
 Macicez móvel: Pede para o paciente ficar em decúbito lateral. Assim, a água da ascite escorre para
um dos lados dos flancos tendo – se a macicez móvel onde a parte superior do abdome e nos flancos
fica timpânico e mais abaixo onde escorreu o líquido fica maciço.
 Semi círculo de Skoda: É a percussão do abdome que vai se definir o nível da água dessa ascite.

PERCUSSÃO DO FÍGADO:
 Inicia - se a percussão desde o tórax até o hipocôndrio direito. Ao chegar no fígado, torna – se um som
maciço e já abaixo do fígado um som timpânico.
 Quando se tem dor à palpação no fígado é o sinal de Torres Homem que arremete – se a um
abcesso hepático. Portanto, paciente com dor em hipocôndrio direito, febre e percussão hepática
dolorosa isso é sinal de abcesso hepático.
 Se na percussão no fígado não tiver o som maciço, ou seja, quando tiver uma perda da macicez
hepática, apresentando um som timpânico e depois maciço no fígado isso significa que há ar entre o
diafragma e o fígado que é chamado de sinal de Jobert. Quando há ar na camada peritoneal é
chamado de pneumoperitônio.
OBS: abdome em tábua, dor abdominal súbita de evolução rápida 24-48h, mal estar geral e Jobert +
não há necessidade de pedir um exame pois sabe-se que é um abdome agudo perfurativo.

PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR:

 Manobra de Chiray e Pavel palpa – se a vesícula biliar com o paciente em decúbito lateral esquerdo e
tem o sinal de Murphy que é a dor a palpação da vesícula biliar. Se tiver dor a palpação do hipocôndrio
direito é o sinal de Murphy que arremete a doenças inflamatórias abdominais, por exemplo, colescistite
aguda.
 Lei de Couvoisier – Terrier é quando se está fazendo a manobra de Chiray e Pavel e nota – se a
vesícula extremamente palpável, aumentada e acompanhada de icterícia (pele e mucosas ictéricas).
Isso significa uma doença do colédoco, ou seja, alguma coisa está obstruindo a passagem da bile para
o colédoco fazendo com que a vesícula se encha de bile de forma que ela se distenda ficando grande
e palpável.

PALPAÇÃO DA FOSSA ILÍACA DIREITA:

 Descompressão brusca positiva do abdome é quando se palpa o abdome com uma profunda
palpação e subitamente se retira a mão. Se o paciente tem dor principalmente na retirada brusca da
mão significa que o peritônio está inflamado. Se houver uma descompressão brusca positiva na fossa
ilíaca direita é o sinal de Blumberg positivo que arremete a um diagnóstico de apendicite.
 Sinal de Rovsing deve – se palpar a fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo de forma profunda. O ar
do cólon descendente faz um caminho inverso indo para o transverso e para o ascendente
distendendo o cólon ascendente e o ceco causando dor. Assim, palpa – se a fossa ilíaca esquerda e
flanco esquerdo e o paciente relata dor em fossa ilíaca direita que também arremete a um processo
inflamatório de apendicite.

PERCUSSÃO DA LOJA RENAL:

 Punho – percussão de Murphy percute a região lombar da costela até a crista ilíaca com os punhos
fechados/serrados de forma que se estimule a vibração da loja renal e se o paciente possuir um
processo inflamatório (pielonefrite, cálculo renal, infecção urinaria) terá muita dor de tal forma que ele
até pula da cama.
 No Sinal de Giordano a única diferença para o de punho percussão acima é que a percussão se
realiza com as mãos espalmadas e não fechadas.

PALPAÇÃO DE BAÇO:
 Posição de Shuster paciente em decúbito lateral direito com a mão estendida, perna estendida de tal
forma que o abdome fique extremamente estendido.
 Manobra de Mathie – Cardarelli através da posição acima, tenta – se palpar o baço começando da
fossa ilíaca direita até o hipocôndrio direito. Isso define o espaço esplenorenal ou coloesplênico aonde
doenças de abdome superior esquerdo poderão ser evidenciados. É uma palpação bimanual.

SÍNDROMES ABDOMINAIS AGUDAS

Abdome agudo:
1. Inflamatório +++ comum
2. Perfurativo
3. Hemorrágico
4. Obstrutivo
5. Vascular/isquêmico

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

 Precisa de uma dor acompanhada de febre que se não identificada pode evoluir para casos graves de
choque e sepse e precisa ter conhecimento de qual órgão foi afetado.

Apendicite aguda
 95% do diagnóstico é feita de forma clínica (muito comum)
 Dor de início em epigástrico que irradia para região periumbilical e evolui para a FID
 Há a melhora com a flexão de coxa e piora com extensão do MID e é progressiva, só tende a piorar
 Principal sintoma e mais comum: anorexia ou hiporexia
 Febre é comum mas nem sempre presente
 Sintomas diferentes de apendicite que podem aparecer: náuseas, vômitos, cálculos urinários
 Hiperestesia cutânea em FID
 Há presente os sinais: de Rovsing (dor em FID devido à palpação profunda de FIE e flanco E) e DB em
FID que é o Blumberg +
 Exames complementares:
o Hemograma de leucocitose com desvio a esquerda
o VHS alto (sinal inflamatório)
 Qual exame é padrão ouro para apendicite? Tomografia de abdome. Faz diagnóstico de 99 a 100%.
Pode - se também realizar USF (70 a 90%) ou radiografia. A radiografia apresenta achados indiretos
por ex. presença de fecalito que obstruiu o apêndice e fez o processo inflamatório.
 Diagnóstico diferencial:
o Uropatias ureterais obstrutivas (cálculo ureter distal)
o Invaginação intestinal
o Prenhez ectópica/gravidez ectópica rota
o Cisto ovariano roto
o Apendiculite
o Psoíte
o Salpingite/DIPA

Pielonefrite aguda
 Processo infeccioso do trato urinário. É uma infecção urinária que ascende para os rins.
 Dor de início em região dorsal do lado acometido (lado esquerdo) que vem acompanhado de sintomas
urinários como disúria, polaciúria.
 Febre é extremamente importante acompanhada de sudorese, mal estar.
 Há a presença do sinal de Giordano
 Punho percussão de Murphy positivo irradiado para flanco associado a queixas irritativas urinárias
 Diagnóstico: em mulheres - disúria, polaciúria, dor nas costas e febre; quando se realiza o sinal de
Giordano a paciente pula de dor. Só vai complementar com o exame de cultura para saber qual a
bactéria, exame de urina e ultrassom. O ultrassom é feito para ver se tem algum cálculo associado,
para saber se a infecção de urina está complicante, se está formando abcesso ou flegmão.

Cólica renal – Ureterolitíase

 Cálculo impactado no ureter direito chegando na junção uretero – piélica que ocasiona dor na FID,
porém nem sempre dá Blumberg e sim Giordano o que diferencia o diagnóstico dessa forma.
 Dor cólica forte, súbita, que começa na região lombar, irradia para flanco, fossa ilíaca e na mulher nos
grandes lábios, e no homem para os testículos. Uma dor súbita, forte, principalmente durante a noite
ou matinal, o paciente acorda com essa dor, muitas vezes acompanhado de náuseas e vômitos pela
intensidade da dor
 SEM FEBRE*
 Presença de sinal de Giordano e Punho percussão de Murphy positivo

Colescistite aguda
 Dor no hipocôndrio direito, epigástrico ou dorso direito, toda dor na região subcostal direita tem que se
pensar em processo inflamatório da vesícula biliar
 Vem acompanhado de empachamento, náuseas, vômitos e febre
 Há as manobras de palpação de fígado como Lemos - Torres, Mathie ou Chiray – Pavel dolorosas
 Há a presença do sinal de Murphy positivo (dor na palpação do hipocôndrio direito pela manobra de
Chiray – Pavel)
 Diagnóstico complementar: USG

OBS: a diferença entre colescistite aguda e colelitíase é que a colelitíase se dá pela presença de pedra na
vesícula. Já a colescistite aguda é quando a pedra dentro da vesícula inflama a vesícula toda formando
um quadro agudo que é a dor, febre, náusea, empachamento, Murphy positivo (diagnóstico: ultrassom).

OBS: a diferença da colecistite aguda e da colelitíase para a coledocolitíase é que alguma pedra que
estava na vesícula decidiu sair, passando pelo ducto cístico e empacou no colédoco ou obstruiu o
colédoco, causando as mesmas coisas que a colecistite aguda, só que acompanhada de ICTERÍCIA.

Coledocolitíase
 Presença de cálculos no ducto colédoco
 Mesmo quadro clínico que colescistite aguda porém vem acompanhado de icterícia
 Há um aumento da bilirrubina conjugada
 Padrão ouro: CPRE (endoscopia que entra no estômago, localiza a ampola de Vater, cateteriza ela e
injeta potássio assim o contraste vai desenhar o colédoco que se tiver manchas brancas indica pedras
e nesse próprio exame há a possibilidade de abrir a ampola de Vater e com uma pinça retirar as
pedras, desobstruindo-o). O CPRE, portanto, serve tanto para diagnóstico quanto para tratamento.
Além disso, há a possibilidade de realizar colangioressonância (só serve para diagnostico) e USG.

OBS: Se a mesma pedra que impactou no canal do colédoco, se impacta na Ampola de Vater, vai ocorrer
obstrução do canal de Virshow no pâncreas e essa obstrução aguda faz com que tenha um
extravasamento de enzimas pancreáticas de uma alta ingestão pancreática fazendo o processo de
Pancreatite Aguda. Outra causa da pancreatite aguda é o etilismo.

Pancreatite aguda
 Processo inflamatório do pâncreas
 Dor em faixa em abdome superior (HCD, epigástrio e HCE) podendo irradiar para o dorso, de forte
intensidade
 Vem acompanhada com o principal sintoma: vômito
 Há a presença dos sinais de alerta em casos avançados: Cullen (equimose periumbilical) e Grey
Turner (equimoses em flancos E e D). OBS: O sinal de Cullen e Grey Turner são hematomas ou
equimoses abdominais por consequência de um processo inflamatório do pâncreas e hemorrágico.
 Diagnóstico:
o Exames laboratoriais – amilase e lipase (+ específica e maior sensibilidade)
o Tomografia (é diagnóstica e prognóstica, ou seja, dá o grau da pancreatite aguda e a chance do
paciente ir bem com o tratamento)

OBS: A amilase é o principal diagnóstico, sendo que o nível da amilase tem que estar cinco vezes maior
do que o valor normal e da lipase três vezes maior que o valor normal, sendo que as duas se diferencia de
modo que a lipase é mais específica e a amilase tem mais sensibilidade.

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

 Houve uma perfuração de alguma alça ou elemento gasoso que pode levar ao quadro de dor
abdominal extremamente importante. É obrigatório reconhecimento do órgão afetado, entretanto nem
sempre consegue fazer isso no pré - operatório.
 Dor súbita, muito forte, tipo facada, poucas horas de evolução, geralmente em todo abdome diferente
do processo inflamatório. Às vezes, essa dor vem acompanhada de febre.
 Evolui rapidamente para sepse ou processos inflamatórios.
 Causa uma peritonite rápida e os elementos que irritam o peritônio são as fezes, sangue, bile e urina
(nessa ordem). Pode perfurar bexiga, apêndice, úlceras gastrointestinais, divertículos, cólon, cisto de
ovário, gravidez ectópica, que pode perfurar e cair a cavidade abdominal.
 Dor muito intensa a palpação de todo abdome, tendo abdome em tábua (duro - rígido) que o paciente
faz em mecanismo de defesa.
 Há o sinal de Blumberg + e descompressão brusca em todo abdome. Sinal de Jobert presente.
 As vezes é possível palpar o plastrão (massa do omento que tenta bloquear o processo perfurativo
criando - se um bolo de processo inflamatório com gordura que pode ser palpável), geralmente
acompanhada de uma respiração superficial e às vezes o paciente encontra - se com os joelhos
fletidos ou até mesmo em posição fetal com o intuito de diminuir a distensão do peritônio, reduzindo
assim a dor.
 RX em 3 incidências:
o Radiografia de abdome em pé (consegue ver o nível hidroaéreo) e deitado (vê mais facilmente o
empilhamento de moeda e o edema da parede intestinal)
o Radiografia de tórax
o Radio X de tórax com cúpula diafragmática (se houver ar no hipocôndrio direito abaixo do
diafragma é sinal de PNEUMOPERITÔNIO que indica abdome agudo perfurativo devendo levar o
paciente imediatamente para sala de cirurgia).
 Outros achados:
o Empilhamento de moedas
o Edema de parede intestinal
o Nível hidroaéreo  significa que o intestino está paralisado  Íleo paralítico  qualquer processo
inflamatório ou perfurativo pode fazer com que o intestino pare de funcionar dando o íleo paralitico
e aparece o nível hidroaéreo no raio X.

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

 Cistos ovarianos rotos, prenhez ectópica rota, trauma abdominal com lesão esplênica, hepática, renal
ou ureto
 Aparece com uma forte dor de acordo com órgão acometido
 O que diferencia dos outros abdomes agudos é o achado de choque hipovolêmico (falta de sangue
dentro do vaso, vai ter taquicardia, hipotensão, sudorese, mal perfusão periférica – alterações
hemodinâmicas).
 Diagnóstico feito na sala de emergência é chamado FAST, que significa que coloca o ultrassom em
quatro ou cinco quadrantes e vê líquido dentro da cavidade abdominal.
 O tratamento dificilmente nesses casos não é cirúrgico, a não ser que o paciente esteja estável.

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

 Oclusão intraluminal de algum seguimento gastro - intestinal. É importante achar o local da obstrução.
 Nos quadros adultos apresenta o choque neurogênico, em que o paciente tem um mal estar
importante, indicando um abdome agudo obstrutivo, que suas partes fisiológicas não funcionam. Tem
como exemplos/causas a torção do sigmoide (volvo de sigmoide), tumores de cólon,
invaginação/interssucepção intestinal em crianças e o principal é o BRIDAS (aderências abdominais –
alguma cirurgia foi feita no passado no paciente que violou a cavidade abdominal e essas alças
intestinais se aderiram entre elas causando obstrução), phito bezoar (comeu alguma coisa que tinha
muita fibra e obstruiu o intestino), tricô bezoar (comeu cabelo), tumores, ascaris, cálculo biliar (doença
grave que cria uma úlcera).
 Dor tipo cólica difusa, náuseas e vômitos muito frequentes, a intenção do intestino é vencer a
obstrução, a peristalse do intestino tende a ser mais rigorosa o que ocasiona dor, do tipo cólica. E o
que chama a atenção é que o paciente está com o abdome distendido até com peristaltismo físico,
hipertimpanismo tendo abdome globoso/distendido porque tem muito ar, ou seja, está obstruído o que
não consegue eliminar gases e fezes. Descompressão brusca pode estar positiva. Geralmente no
 começo escuta borborigmos aumentados inicialmente que indica peristalse, RHA aumentados e
metálicos inicialmente – “de luta”, RHA ausente ou diminuído.
 Ausência de gás no reto porque tem algo obstruindo e não tem como passar as fezes e gases para ser
eliminadas.
 RX em 3 incidências:
o Íleo paralítico
o Volvo de sigmoide
o Tumor de colón (enema opaco – injeta contraste no reto e preenche o intestino)
ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO
 Falta de irrigação, de fluxo sanguíneo nos órgãos abdominais
 Dor extremamente intensa, súbita de rápida evolução em todo abdome
 Antecedente de cardiopatia, FA, arterosclerose
 Abdome não tão doloroso a palpação, não tendo sinais de irritação peritoneal nas primeiras horas, sem
posição de melhora. Quando palpa o abdome e o paciente NÃO tem dor, e isso é uma diferença dos
outros abdomes agudos. Portanto, não tem muita alteração no exame físico
 Rapidamente identifica sinal de choque
 Respiração superficial
 Causas: tromboembolismo, arterosclerose grave

 Causas clínicas que levam a quadro semelhante de abdome agudo:

 Pacientes urêmicos, com insuficiência renal, ureia alta podem fazer dor abdominal que simula abdome
agudo
 Cetoacidose Diabética, o paciente tem dor abdominal parecida com abdome agudo
 Insuficiência Adrenal (muito raro)
 Crise Falcêmica (muito comum)
 Porifiria Aguda Intermitente (raro)

 Grande dica mas não é regra:

 Abdome agudos isquêmicos MUITA DOR PARA

 Ruptura ou aneurisma de aorta POUCO ACHADO A
 IAM. PALPAÇÃO

 Abdome Agudo Inflamatório

 Abdome Agudo Obstrutivo BASTANTE DOR COM
 Abdome Agudo Hemorrágico MUITOS ACHADOS AO
 Abdome Agudo Perfurativo EXAME FÍSICO
ABDOMINAL

CARACTERÍSTIC INFLAMATÓRI OBSTRUTIV PERFURATIVO HEMORRÁGIC VASCULA

A O O O R
DOR Mod – Forte Mod Fortissíma Forte Leve - Mod
 PALPAÇÃO “Plastrão” Distensão “Tábua” Macicez móvel Ndn
Pneumoperitôni
o
RHA ↓ ↑ Ausente ↓ ou ausente Normal

IMPORTANTE Idade, Cirurgia Uso AINH, Gravidez Arritmia

apêndice, prévia, úlcera péptica, ectópica, cardíaca,
vesícula, chagas, perfuração trauma, romp. tromboilia,
pâncreas, hérnia, neop. intestinal Baço, rotura ateromas,
divertículos, cólon, bolo aneurisma aorta aneurisma
DIP, DII ascaris de aorta
íntegro,
IAM

Dois artigos da USP ribeirão de abdomes agudos na internet (pubmed, etc). Radiografia no abdome agudo
(PROCURAR PARA ESTUDAR A AULA)