INVESTIGAÇÃO
ESTUDO DE ALGUNS ASPECTOS
OTORRINOLARINGOLÓGICOS EM CRIANÇAS ASMÁTICAS
I - PREVALÊNCIA DE RINOSSINUSOPATIA
RESUMO
Os autores estudaram a prevalência de
rinossinusopatia em 70 crianças portadoras
de formas moderadas e severas de asma
brônquica, através de avaliação clínica por
otorrinolaringologista, radiografias de seios
paranasais e exame citológico de secreção
nasal. Setenta e quatro por cento dos pa-
cientes tiveram diagnóstico clínico de rino-
O revestimento das vias aéreas superio-
res é muito similar ao da árvore respiratória
inferior e ambos participam da reação contra
fatores agressivos, inclusive os de natureza
alergênica. Os mesmos mediadores químicos
da resposta alérgica encontrados no pulmão,
assim como eosinófilos, têm sido também
detectados no trato superior4. As manifesta-
ções clínicas resultantes são diferentes em
virtude das peculiaridades anatômicas, princi-
palmente a presença de musculatura lisa nas
vias respiratórias inferiores.
No seguimento ambulatorial de crianças as-
máticas tivemos nossa atenção despertada
Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Imunologia.
1 Assistente Doutor. Chefe da Unidade.
2 Médico Adido.
3 Assistente da Seção de Radiologia.
4 Assistente da Clínica OtorrInolaringológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Aceito para publicação em 20 de dezembro de 1979.
MAGDA M. S. CARNEIRO-SAMPAIO 1
NILTON S. ZEBRAK 2
EDEVALDO CORADETTE 2
LUIZ CARLOS BOGUS 3
PERBOYRE L. SAMPAIO 4
patia alérgica e 47% apresentaram altera-
ções radiológicas de seios paranasais sendo
o espessamento da mucosa o achado mais
comum. O exame citológico de secreção na-
sal mostrou eosinofilia importante em 76%
das crianças com rinopatia isolada, sem in-
dícios de acometimento sinusalt havendo
predomínio de neutrófilos em 67% dos ca-
sos onde se caracterizou uma sinusopatia
associada.
para a elevada freqüência de queixas respi-
ratórias altas, concomitantes aos problemas
do trato respiratório inferior. Esta observação
motivou a realização deste trabalho, onde são
apresentados os dados de um levantamento
sobre a prevalência de rinossinusopatia em
crianças portadoras de asma brônquica. Este
estudo deu origem a uma linha de trabalho
que, no momento, está sendo aprofundada e
ampliada no sentido de se avaliar o anel lin-
fático de Waldeyer e as repercussões para o
ouvido médio.
Casuística e métodos
Entre setembro de 1978 e agosto de 1979,
foi realizado um estudo transversal de 70
portadores de formas moderadas e severas
de asma brônquica, na faixa etária entre 3 e
15 anos, de ambos os sexos (tabela 1), se-

guídos no Ambulatorio da Unidade de Imuno-
logia do Instituto da Criança, os quais foram
submetidos a:
a) avaliação clínica por otorrinolaringolo-
gista (ORL);
b) exploração radiológica dos seios pa-
ranasais e
c) exame citológico de secreção nasal.
Na avaliação ORL, realizada sempre pelo
mesmo médico (P.L.S.), foram considerados
os dados do interrogatorio sintomatológico e
da rinoscopia anterior. Interrogou-se quanto a
rinorréia, prurido nasal, espirros, insuficien-
cia respiratoria nasal, "pigarro", cefaléia, mo-
dismos. Avaliou-se, na rinoscopia anterior, o
aspecto da mucosa (coloração, edema), pre-
sença de rinorréia, de pólipos, hipertrofia de
cornetos, entre outros sinais.
As radiografias dos seios paranasais fo-
ram realizadas nas posições clássicas de
Caldwell (fronto-naso-placa), de Waters (men-
to-naso-placa) e de Hirtz (axial). Além da pes-
quisa de velamentos, nível líquido, imagens
císticas e outras alterações, valorizou-se a
espessura da mucosa dos seios maxilares,
medida em milímetros, a partir da parede
externa, sempre pelo mesmo radiologista
(J.C.B.). Consideraram-se anormais, espessa-
mentos de mucosa iguais ou superiores a
2mm.
A leitura do citológico de secreção nasal
foi realizada em microscópio óptico comum,
usando objetiva de imersão, com um aumen-
to de 1.000 vezes, após ter sido a lâmina
corada pelo método de Leishmann. Conside-
raram-se sugestivas de acometimento alérgi-
co níveis de eosinófilos iguais ou superiores
a 10% do total de leucocitos.
Resultados
As queixas respiratórias altas mais co-
muns foram as relacionadas com insuficiên-
cia respiratória nasal, seguidas de coriza, pru-
rido nasal e espirros em salva. Cinqüenta e
nove crianças (84% do total) apresentaram
alguma queixa, tendo a maioria dois ou mais
sintomas (tabela 2). Apenas cinco pacientes
referiam cefaléia importante: todos estavam
na faixa de escolar e mostraram alguma forma
de acometimento sinusial.
À rinoscopia anterior, 55 crianças (76%
do total) mostraram quadro de rinopatia alér-
gica, caracterizado pelo aspecto pálido e ede-
maciado da mucosa, presença de secreção
seromucosa, hipertrofia de cornetos (Tabela
2). Cinqüenta e dois pacientes (74% do total)
apresentaram, ao mesmo tempo, queixas e
exame ORL compatíveis com rinopatia alér-
gica.
Em 33 casos (47% do total), foram en-
contradas alterações radiológicas dos seios
maxilares (tabelas 2 e 3, figuras 1, 2 e 3).
As demais cavidades sinusais estiveram pou-
padas, exceto em um menino de 11 anos que
apresentou velamento bilateral de seios fron-
tais, além de espessamento de 12mm da mu-
cosa dos seios maxilares. Os achados de opa-
cificação completa foram mais comuns entre
pacientes mais jovens. O acometimento sinu-
sal foi bilateral em 25 dos 33 casos.
Quanto ao exame citológico de secreção
nasal, em 29 pacientes, detectou-se eosino-
filia igual ou superior a 10%, estando os eosi-
nófilos mais baixos ou ausentes nos outros
41 casos. Entre as 52 crianças com sintomas
e exames físico sugestivos de rinopatia alér-
gica, 25 (48% destas) exibiram eosinofilia em
secreção nasal. Das 27 deste grupo sem eosi-
nofilia nasal, 16 mostraram algum tipo de alte-
ração radiológica sinusial. Em 25 pacientes
com queixas e exame ORL de rinopatia alér-
gica e sem acometimento de seios, 19 (76%
destas), mostraram eosinofilia em secreção
nasal. Das 33 crianças com sinusopatia 22
(67% destas) apresentaram eosinófilos bai-
xos ou ausentes. Analisando em particular, os
10 casos com opacificação completa de um
ou mais seios, em apenas um caso, se detec-
tou eosinofilia nasal, havendo nos demais,
nítido predomínio de neutrófilos.
Comentários
Na população de crianças asmáticas ana-
lisada neste trabalho, foi bastante elevada a
prevalência de rinopatia alérgica (74%). Estes
resultados são muito próximos aos de Smith
& Knowler, que estudando 1.125 pacientes
alérgicos com menos de 20 anos de idade,

observaram que 78% dos que tinham asma
apresentavam também sintomas nasais 12 .
Observamos algumas crianças com queixas
de rinopatia alérgica, cujo exame ORL não
evidenciou alterações nasais 12. Talvez este
exame, realizado num dado momento, não re-
flita a situação da mucosa nasal em outros
períodos, ou não consiga detectar alterações
discretas da mucosa.
A sinusopatia tem sido demonstrada co-
mo uma condição mais freqüentemente en-
contrada entre os portadores de alergia res-
piratória do que na população g e r a l 2 - 3 - 4 - 6 - 7 -
8el
°. Nestes pacientes, o achado radiológico
mais comum é o espessamento da mucosa do
s e i o 2 - 4 - 9 6 1 0 . Rachelefsky & cois, analisando
uma população de 70 crianças e adolescentes
com asma htfônquica e/ou rinopatia alérgica,
detectaram ¿m 55%, alguma anormalidade a
nível dos seios da face, sendo que em 21%
dos pacientes, houve opacificação completa
do seio. Em todos os casos as alterações se
restringiram aos seios maxilares. Os resulta-
dos do referido trabalho são muito semelhan-
tes ao deste estudo, também no que se refere
à maior concentração dos casos de opa-
cificação completa entre as crianças mais
jovens 10.
Na interpretação destes resultados deve
estar presente que a radiografia simples de
seios da face é um exame que tem suas limi-
tações, principalmente em Pediatria, onde as
pequenas dimensões das cavidades, os den-
tes em desenvolvimento, o choro, o problema
de manter a criança numa posição ótima po-
dem dificultar sua análise. Em virtude disto,
optamos por não considerar os espessamen-
tos menores que 2mm, os quais foram compu-
tados como patológicos no excelente trabalho
de Rachelefsky & cois., constituindo 6% da
casuística 10.
No presente trabalho, adotamos como cri-
tério de acometimento alérgico, valores de
eosinófilos em secreção nasal iguais ou su-
periores a 10% do total de leucocitos, níveis
também considerados por outros autores 9 e 10.
Este exame mostrou-se de algum valor em
nosso estudo. Encontramos uma eosinofilia
significativa na maior parte dos casos (19 em
25 pesquisados) com rinopatia alérgica isola-
da, sem indícios de acometimento sinusal.
Enquanto isto, em 67% dos 33 portadores de
sinusopatia, os eosinófilos da secreção nasal
estiveram baixos ou ausentes com nítido pre-
domínio de neutrófilos, sendo este achado
referido também por Rachelefsky & cols. 10 . É
possível que este último dado esteja apon-
tando um componente infeccioso associado.
Um aspecto importante ainda a discutir
seriam as relações entre as alterações do
trato respiratório superior e a asma brônquica.
Infelizmente, até o momento, não está muito
nítido o quanto esta associação teria uma
implicação causal e o quanto seria simples-
mente a manifestação simultânea de uma
mesma desordem constitucional 4 .
Tem sido descrito que a patologia rinos-
sinusal agrava a asma e que o tratamento
bem sucedido da primeira influência benefica-
mente o curso da segunda 4 - 5 e 10. Alguns me-
canismos são propostos para explicar esta
observação clínica. Entre as várias funções do
nariz (quadro 1), algumas tem íntimas impli-
cações para o trato respiratório inferior 1 . O
aquecimento, umidificação e filtração do ar
pelo nariz parece ser de fundamental impor-
tância para a traquéia e bronquios, os quais
passam a receber um ar de má qualidade,
quando há uma respiração nasal insuficien-
t e 4 ® 9 . Tem-se observado também que, na vi-
gência de obstrução nasal, existe um aumento
significativo da resistência pulmonar, em vir-
tude do chamado reflexo nasobrônquico 1 3 e 14.
Outro ponto interessante seria o papel de-
sempenhado por focos infecciosos nasossinu-
sais sobre a doença asmática. Sabe-se que
infecções respiratórias altas são capazes de
desencadear crises asmáticas e se tem refe-
rido que o tratamento da sinusopatia com an-
tibióticos coincide, em muitos casos, com a

melhora de asma 4 - 5 e 10. Os mecanismos pelos
quais a ¡nfecção exacerba a asma ainda são
obscuros. Acredita-se que não se trate de
uma contaminação direta do trato inferior
pelo superior, mas que provavelmente uma
reação generalizada das vias aéreas inferio-
res seja estimulada por certos produtos da
infecção talvez através dos chamados irritant
receptors4* n. A freqüência de infecções mi-
crobianas nas cavidades sinusais radiológica-
mente alteradas é outro aspecto pouco claro.
O espessamento da mucosa sinusal não signi-
fica necessariamente infecção, podendo tra-
duzir edema, hiperemia e infiltração celular
próprios da reação alérgica 4 . No entanto, se
aceita que o espessamento da mucosa difi-
culte a drenagem do seio, propiciando a
retenção de secreções e o aparecimento de
surtos agudos de ¡nfecção. Berman & cois.,
usando urna técnica de colheita muito cuida-
dosa, encontraram infecção bacteriana em
apenas 20% dos casos de uma população de
asmáticos adultos com sinusopatia, diagnos-
ticada pelo raios X, incluindo os portadores
de opacificação completa2. Não se têm dados
sobre outros microrganismos como micoplas-
ma e vírus nestes seios alterados. Rache-
lefsky & cois, optaram por tratar como bacte-
rianas todos os casos de velamento completo
da cavidade sinusal, observando uma melhora
radiológica, passando muitos pacientes a
apresentar apenas espessamento da mucosa
e melhora clínica, inclusive da asma permi-
tindo redução das doses de broncodilatadores
em vários casos 10.
Conclusões e sugestões
Verificamos que a rmossinusopatia está
muito freqüentemente associada à asma brôn-
quica e consideramos importante que os pe-
diatras sejam alertados para a pesquisa da
patologia do trato respiratório alto na criança
asmática. A manutenção das vias aéreas su-
periores tão sadias quanto possível deve be-
neficiar muito o portador de asma e deve
constituir um fator a mais no sucesso do con-
trole desta doença.
Os métodos utilizados neste trabalho fo-
ram bastante simples, acessíveis à maior
parte dos serviços assistenciais do país. Na
nossa opinião, o pediatra, ao lidar com o as-
mático, deveria incluir no seu interrogatório
algumas perguntas dirigidas à patologia do
trato respiratório superior e deveria também
se treinar para a execução rotineira da rinos-
copia anterior. Este exame, realizado apenas
levantando-se a ponta do nariz e iluminando
bem as fossas nasais (usamos normalmente
a luz do otoscopio) oferece a um médico aten-
to praticamente os mesmos dados que o exa-
me feito com espéculo e iluminação frontal,
como usualmente o realizam os ORL.
Outra sugestão seria reduzir a exploração
radiológica dos seios da face na criança à
posição de Waters, uma vez que a quase tota-
lidade das alterações limita-se aos seios ma-
xilares. Seria uma medida de economia, além
de diminuir a exposição da criança à irra-
diação.
SUMMARY
Study of some otorhinolaryngological
aspects in asthmatic children
I — Prevalence of rhinosinusopathy
The authors studied the prevalence of rhino-
sinusopathy in 70 children with moderate
and severe forms of bronchial asthma. The
patients were clinically evaluated by oto-
rhinolaryngologists, the paranasal sinuses
were X-rayed and the nasal secretion was
submitted to cytological examination. Seven-
ty-four percent of the patients presented
clinical diagnosis of allergic rhinopathy and
47% radiologic changes in the paranasal
sinuses; the most common finding was
thickening of the mucosa. The cytological
examination of the nasal secretion revealed
serious eosinophilia in 76% of the children
with rhinopathy only, with no evidence of
sinusal attack; a predominance in neutro-
phils was observed in 67% of the cases
which were characterized by an associate
sinusopathy.
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Endereço para correspondência:

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