PT - PERMISSÃO PARA TRABALHO

Data ínicio: / / Horário: : hs Acesso à Telhado sim não

Validade: / / Horário: : hs Local:
Atividade a ser Executada:

Executante: Resp. Atividade: Resp. Área

PREEECHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE
1 - TRABALHO A SER EXECUTADO
Trabalho Altura Escavação Quimico/Inflamáveis Içamento e Mov.Carga
Espaço Confinado Quente Eletricidade Outros:____________

2 - EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
Soldas e Maçarico Ferramentas Manuais
Lixadeiras e Furadeiras Hidrojato / Vácuo
Equipamento Hidráulico Guindaste/Pontes
Rolantes/Plataformas
Elevatorias
Ferramenta Empilhadeira
Pneumática
3 - EPI’s NECESSÁRIOS (não limitado a estes)
Capacete ( com ou sem Mangote/Perneira
Julgular)
Calçado de Segurança Mascara de Solda
( couro, pvc, borracha,
etc)
Oculos de Proteção Avental( Raspa, pvc,
etc)
Protetor Auditivo Protetor Facial
Respirador/Filtro Protetor Solar
Luva(raspa, vaqueta, Vestimenta anti-chama
pvc, etc)
Cinto de
Segurança/Travaqueda
s
4 - ITENS DE VERIFICAÇÃO OBRIGATÓRIOS
4.1 ORDEM GERAL N NA
S
4.1.1 Os colaboradores estão aptos para a execução do trabalho (físico / emocional)?
4.1.2 É necessário designar um colaborador do Grupo para acompanhar o trabalho? Quem?
4.1.3 O horário está adequado para a realização do trabalho?
4.1.4 É necessário efetuar bloqueio (elétrico e/ou mecânico) de máquinas e/ou equipamentos?
4.1.5 É necessário isolar a área onde será realizada a tarefa?
4.2 - TRABALHO EM ALTURA N NA
S
4.2.1 As condições ambientais para realização do trabalho são adequadas (chuva, vento, iluminação, etc)?
4.2.2 Os equipamentos estão disponíveis (cinto de segurança paraquedista c/ talabarte duplo, trava-quedas,
linha de vida, etc)?
4.2.3 Há condições de ancorar o cinto de segurança em estrutura firme e independente (linha de vida, olhal,
viga, etc)?
4.2.4 O Andaime está travado, nivelado, amarrado, forrado com tábuas adequadas, possui guarda-corpo no
topo, etc?
4.2.5 A escada é adequada ao uso, está amarrada, apoiada em solo firme, etc?
4.2.6 Foram tomadas medidas para evitar queda de materiais e/ou ferramentas?
4.2.7 As plataformas, passarelas e/ou pisos de trabalho encontram-se boas condições e oferecem segurança?
4.2.8 Os trabalhadores foram orientados c/ a necessidade de utilização adequada do cinto de segurança e
demais acessórios?
4.2.9 A área de trabalho foi isolada e sinalizada?
4.3 TRABALHO COM ELETRICIDADE N NA
S
4.3.1 Os executantes são habilitados, qualificados e/ou capacitados para a operação?
4.3.2 Os EPI’s, ferramentas e equipamentos necessários para a execução de um trabalho seguro estão
disponíveis?
4.3.3 Existe a necessidade de efetuar sinalização / isolamento?
4.3.4 O serviço requer a desenergização e/ou bloqueio da instalação?
4.3.5 O serviço requer aterramento temporário?
4.3.6 Existe risco de contato com partes energizadas?
4.3.7 Existe iluminação suficiente no local?
4.3.8 O local de trabalho está em condições ideais para a execução da tarefa?
4.4 - ESCAVAÇÃO N NA
S
4.4.1 Existe a necessidade de responsável técnico legalmente habilitado?
4.4.2 O local foi isolado/sinalizado para evitar o trânsito de pessoas, máquinas e equipamentos nas
proximidades?
4.4.3 Foi analisado se a escavação não poderá comprometer estruturas vizinhas?
4.4.4 Foi verificada a existência de cabos elétricos, tubulações, etc?
4.4.5 Os taludes estão com sua estabilidade garantida?
4.4.6 A escavação dispõe de escada, rampa, etc que, em caso de emergência, possibilite
a saída rápida de trabalhadores?
4.4.7 Os materiais retirados da escavação estão depositados a uma distância superior à
metade da profundidade?
4.4.8 Existe a possibilidade de haver infiltração ou vazamento de gás?
4.4.9 Existe a necessidade de escoramento/encamisamento?

4.5 - OPERAÇÕES COM PRODUTOS QUIMICOS INFLAMÁVEIS N NA

S
4.5.1 Os EPI’s necessários para a atividade estão disponíveis?
4.5.2 A FISPQ (Ficha de Informação de Segurança do Produto Químico) é conhecida dos executantes e está
disponível?
4.5.3 O veículo está devidamente aterrado?
4.5.4 Existem chuveiros lava-olhos próximos ao local e em perfeito estado de funcionamento?
4.5.5 Os recipientes que contém os produtos manipulados estão devidamente identificados?
4.5.6 Os drenos das bacias de contenção estão fechados e as mangueiras, conexões, válvulas, etc estão em boas
condições?
4.5.7 Os executantes estão devidamente preparados para a operação?
4.5.8 O local encontra-se isolado e sinalizado?
4.5.9 Fontes de ignição estão mantidas a uma distância segura da operação?
4.6 - IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS N NA
S
4.6.1 A movimentação da carga foi devidamente analisada e planejada?
4.6.2 Os meios para movimentação e seus acessórios (cintas, cabos, cordas, olhais, etc) estão em boas
condições?
4.6.3 O operador do equipamento é devidamente habilitado e qualificado para a atividade?
4.6.4 O operador do equipamento terá o apoio de um “sinaleiro” experiente durante a movimentação?
4.6.5 O equipamento está em boas condições e sua capacidade é compatível com a carga a ser movimentada?
4.6.6 O equipamento está posicionado de maneira adequada e “patolado” em solo firme?
4.6.7 Existe corda guia atada à carga para orientar a movimentação?
4.6.8 A área de trabalho foi isolada e sinalizada?
4.6.9 Foram tomadas providências para evitar que pessoas fiquem sob o raio de ação da carga movimentada?
4.6.10 Foram tomadas providências para evitar que redes energizadas sejam atingidas durante a movimentação?
4.7 - TRABALHO A QUENTE N NA
S
4.7.1 Pessoas, equipamentos e materiais (inclusive cabos elétricos) estão protegidos contra a projeção de
fagulhas?
4.7.2 O local (inclusive área abaixo) está limpo e isento de material combustível (pó, óleo, graxa, etc), isolado e
sinalizado?
4.7.3 A área está liberada? É segura para se produzir faíscas ou chamas (há necessidade de se monitorar o
ambiente)?
4.7.4 Os EPI’s necessários para o serviço de corte, solda e/ou desbaste estão disponíveis?
4.7.5 Existe equipamento de combate a incêndio próximo ao local de trabalho?
4.7.6 Os cilindros de oxicorte, mangueiras, válvulas e demais acessórios estão em boas condições?
4.7.7 Os aterramentos necessários foram devidamente efetuados?
4.7.8 A linha/equipamento está totalmente drenada/purgada? Válvulas estão fechadas e bloqueadas?
4.7.9 Existem anteparos contra faíscas e fagulhas?
5 - OBSERVAÇÕES
 FOI REALIZADO DSS ANTES DO INICIO DA TAREFA;
 FOI VERIFICADO A VALIDADE DO TREINAMENTO DE TRABALHO EM ALTURA;
 FOI REALIZADA A INSPEÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE TRABLAHO EM ALTURA;