1.

Objetivos de aprendizagem

a) Conhecer a definição, objetivos e indicações da utilização da

ventilação mecânica.
b) Compreender a ventilação mecânica invasiva e a não invasiva e
seus princípios.
c) Compreender a mecânica respiratória e a fisiologia da
ventilação mecânica.
d) Compreender os efeitos da ventilação mecânica e das trocas
gasosas sobre a hemodinâmica.
2. Definição, objetivos e indicação da
Ventilação Mecânica

2.1 O que é a Ventilação Mecânica?

A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório mecânico

consiste em um método de suporte para o tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.

2.2 Qual o objetivo da Ventilação Mecânica?

Tem como objetivos a manutenção das trocas gasosas; aliviar

o trabalho da musculatura respiratória, que em situações agudas de
alta demanda metabólica está elevado; reverter ou evitar a fadiga
da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa
forma reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a aplicação
de terapêuticas específicas.

A VM é aplicada em várias situações clínicas em que o

paciente desenvolve insuficiência respiratória, sendo incapaz de
manter níveis adequados de O2 e CO2 sanguíneos, ajustando o
gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial de O2 e outros indicadores
da eficiência das trocas gasosas, como o índice de oxigenação
alterados.
2.3 Quais os critérios para indicação e aplicação de VM?

Os critérios para indicação e aplicação de VM variam de acordo

com os objetivos a serem alcançados. Em situações de urgência,
especialmente quando o risco de vida não permite boa avaliação da
função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais importante na
indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório
(Tabela 1).

Tabela 1. Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório

2.4 Indicação da Ventilação Mecânica

As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são:

▪ Reanimação devido à parada cardiorrespiratória

▪ Hipoventilação e apneia
▪ Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e
hipoxemia
▪ Falência mecânica do aparelho respiratório
▪ Prevenção de complicações respiratórias
▪ Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular
Quadro 1. Descrição das indicações da Ventilação Mecânica

INDICAÇÃO DESCRIÇÃO

A elevação na PaCO2 (com acidose

respiratória) indica que está ocorrendo
hipoventilação alveolar aguda (como em
pacientes com lesões no centro
Hipoventilação e
respiratório, intoxicação ou abuso de
apneia
drogas e na embolia pulmonar) ou crônica
(pacientes portadores de doenças com
limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de
agudização e na obesidade mórbida)

A diminuição da PaO2 é resultado das

alterações da ventilação/perfusão. A
Insuficiência concentração de hemoglobina (Hb), o
respiratória devido a débito cardíaco (DC), o conteúdo arterial
doença pulmonar de oxigênio (CaO2) e as variações do pH
intrínseca e sanguíneo são alguns fatores que devem ser
hipoxemia considerados quando se avalia o estado de
oxigenação arterial e sua influência na
oxigenação tecidual.
Quadro 1. Descrição das indicações da Ventilação Mecânica

INDICAÇÃO DESCRIÇÃO
Grandes elevações na frequência respiratória
levam a fadiga do sistema muscular
respiratório. Esta falência pode ocorrer por
Falência mecânica do fraqueza muscular, doenças neuromusculares,
aparelho respiratório paralisia e pelo comando respiratório instável,
ocasionado por trauma craniano, acidente
vascular encefálico, intoxicação exógena e
abuso de drogas.

Restabelecimento no pós-operatório de
Prevenção de
cirurgias de grande porte (cirurgias
complicações
neurológicas ou da parede tóraco-
respiratórias
abdominal).

Um aumento no volume minuto através da

elevação da frequência respiratória, com
consequente diminuição no volume
corrente é um mecanismo de adaptação
transitório que se não for revertido, levará
à fadiga muscular devido ao aumento da
Redução do trabalho
demanda metabólica, aumento da
muscular
resistência e/ou diminuição da
respiratório e fadiga
complacência do sistema respiratório,
muscular
fatores obstrutivos intrabrônquicos,
restrição pulmonar, alteração na parede
torácica, elevação da pressão
intrabdominal, dor, distúrbios
neuromusculares e aumento do espaço
morto.
Quadro 1. Descrição das indicações da Ventilação Mecânica

INDICAÇÃO DESCRIÇÃO
As recomendações para reanimação
cardiopulmonar para COVID-19 com via
aérea avançada instalada, seguem com o
paciente sendo mantido sob ventilação
mecânica. Não se deve desconectar o
paciente do equipamento. Orienta-se
ajustar o ventilador para o modo RCP, caso
o dispositivo não tenha este recurso,
orienta-se realizar os seguintes ajustes:
utilizar preferencialmente o modo VCV,
garantindo um volume respiratório ao
paciente. O volume deve ser regulado entre
300 e 600 ml, com onda de fluxo
descendente, e o fluxo em 30 litros/min.
Reanimação devido à Deve-se zerar a PEEP, ofertar oxigênio a
parada 100% e manter a FR entre 10 e 12 irpm.
cardiorrespiratória Deve-se também desligar a sensibilidade e
elevar os níveis do alarme. Com relação aos
pacientes que evoluírem durante a RCP
para ritmos chocáveis, o cuidado adicional
maior é com a via aérea e com a
oxigenação. Deve-se colocar o ventilador
em stand-by, ocluir o tubo com pinça e em
seguida desconectar o ventilador pra
realizar o choque. Orienta-se que as
equipes realizem simulações através de
treinamentos para que sejam identificadas
as possíveis dificuldades durante uma
ocorrência real, evitando desta forma risco
de contaminação para as equipe ou
ineficiência no procedimento.
3. Ventilação Mecânica Invasiva e
Ventilação Mecânica Não Invasiva

A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a

ventilação espontânea podendo ser utilizada de forma não invasiva
através de uma interface externa, geralmente uma máscara facial, e de
forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia.

Ventilação Não Invasiva (VNI)

Esse tipo de ventilação mecânica utiliza pressão positiva para

ventilar o paciente através de interface nasal, oronasal ou através de
capacete.

Possui dois modos ventilatórios básicos:

1. O CPAP (Continuous Positive Airway

Pressure) - modo onde uma pressão positiva
única e contínua é lançada na via aérea do
paciente.
2. Bipap (BI-level Positive Airway Pressure)
ou pressão bi-nível positiva nas vias aéreas –
utiliza dois níveis diferentes de pressão. Este
modo utiliza um nível pressórico na
inspiração (IPAP – inspiratory positive airway
pressure, ou pressão inspiratória positiva na
via aérea) e outro nível na expiração (EPAP –
expiratory positive airway pressure, ou
pressão expiratória positiva nas vias aéreas).
 Ventilação Invasiva

Indicada para casos de insuficiência

respiratória grave com descompensação
importante de curva de dissociação de
hemoglobina esta modalidade exige o uso
de tubo orotraqueal (TOT) ou de uma
cânula de traqueostomia (TQT) e utiliza
equipamento de suporte de vida que
necessita de ajustes operacionais específicos
com diversos parâmetros a fim de regular a
respiração.

Nestes casos os pacientes podem se apresentam com FR >

35mrpm, uso da musculatura acessória, PaO2 < 60mmHg e/ou
PaCO2 > 55, pH < 7,25, SaO2 < 90% apesar do uso de O2
suplementar associados ao rebaixamento do nível de consciência ou
não.

3.1 Princípios da Ventilação Mecânica

O princípio do ventilador mecânico é gerar um fluxo de gás

que produza determinada variação de volume com variação de
pressão associada.

As variações possíveis para esta liberação de fluxo são enormes

e, com o progresso dos ventiladores microprocessados, as formas
de visualizar e controlar o fluxo, o volume e a pressão estão
em constante aprimoramento, o que permite melhorar a análise de
parâmetros respiratórios fornecidas pelo ventilador, sofisticando as
decisões clínicas.

Atualmente, a maior parte dos ventiladores artificiais apresenta

telas nas quais se podem visualizar as curvas de volume, fluxo e
pressão ao longo do tempo.
3.2 Mecânica Respiratória - Fisiologia da Ventilação
Mecânica

Fases do ciclo ventilatório

O ciclo ventilatório é composto das fases inspiratória e

expiratória:

▪ Anatomicamente, a inspiração, que promove a entrada de ar

nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma
e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas
elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com
consequente redução da pressão interna (em relação à
externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.

▪ Na expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, dá-se

pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos
intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que
diminui o volume da caixa torácica, com consequente aumento
da pressão interna, forçando o ar a sair dos pulmões.

Durante a ventilação espontânea, na inspiração, devido à

contração da musculatura respiratória, ocorre uma queda da pressão
nos alvéolos/vias aéreas para que seja gerado o fluxo inspiratório.

Na ventilação assistida e em modos espontâneos como a

Pressão de Suporte, a contração da musculatura vai depender da
demanda metabólica do paciente (controle neural – drive), vai
proporcionar a queda de pressão no circuito e, de acordo com a
sensibilidade ajustada, promover a abertura da válvula (disparo))
______
um pico de fluxo inspiratório, aumentando progressivamente a
pressão no sistema respiratório do paciente. Na expiração, ao
contrário, como a pressão no sistema está elevada, a abertura da
válvula expiratória promoverá a saída passiva do VT até o nível de
PEEP ajustado neste sistema.

Ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica

O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão

positiva pode ser dividido em fases, conforme demonstra a figura 1 e
o quadro descritivo das fases do ciclo ventilatório logo a seguir.

Figura 1. Curva de fluxo – Ventilação controlada por volume

Fonte: CARVALHO, TOUFEN JUNIOR, FRANCA, 2007.

1 - Fase inspiratória - Fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação

pulmonar, considerando as propriedades elásticas e resistivas do sistema
respiratório.Válvula inspiratória abre e o fluxo é liberado.
2 - Mudança de fase (ciclagem) - O fluxo de ar entra na via aérea e quando o
fluxo cessa, há transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória.
3 - Fase expiratória - Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória
e abertura da válvula expiratória, gerando um novo fluxo, agora com saída do ar,
permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão
expiratória final determinada pelo ventilador.
4 - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo) –
Nesta fase, há o término da expiração e ocorre o disparo (nova abertura da
válvula inspiratória) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
3.3 Efeitos da Ventilação Mecânica e das Trocas Gasosas
sobre a Hemodinâmica

Durante a ventilação mecânica, um parâmetro extremamente

importante é a inserção da Pressão Final Expiratória Positiva
(Positive Expiratory End Pressure – PEEP), que significa a
manutenção de uma pressão positiva ao final da expiração.

Esta pressão remanescente permite manter os alvéolos sempre

abertos, evitando que a cada finalização do ciclo do ventilador, os
alvéolos colapsem.

Esse fechamento alveolar seria extremamente prejudicial, por

dois fatores:
▪ Demandaria uma pressão maior no próximo ciclo ventilatório
para abri-los; e
▪ Essa constante alternância entre abertura e colapso dos alvéolos a
cada ciclo, geraria uma lesão por cisalhamento, chamada
atelectrauma que pode inclusive romper os alvéolos.

Além de prevenir lesões o uso da PEEP traz enormes benefícios

à ventilação.

Qual o objetivo da VM com a utilização da PEEP?

A ventilação mecânica com utilização da Pressão Final

Expiratória Positiva (PEEP) tem como objetivo aumentar a
oxigenação arterial e manter suporte de vida para os pacientes
que perdem a capacidade de realizar ventilação
espontaneamente.
 Lenique e colaboradores (1997) demonstraram que com o uso
da PEEP ocorre melhora significativa da troca gasosa devido ao
recrutamento de alvéolos colapsados, e segundo Barbas e
colaboradores (1998), há consequente aumento da pressão arterial
de oxigênio (PaO2) e diminuição da pressão arterial de dióxido de
carbono (PaCO2). (Apud BARROS, et al, 2007).

Com a aplicação de PEEP, a pressão no mediastino aumenta

paralelamente, uma vez que os pulmões encontram-se mais abertos.

A partir desse mecanismo, com o pulmão distendido, o aumento

da pressão externa justacardíaca resulta no aumento das pressões
intracavitárias devido à complacência miocárdica e ao retorno
venoso (RV) estarem diminuídos, o que gera repercussões na função
hemodinâmica.

Com o aumento da pressão intratorácica, há diminuição da

resistência vascular sistêmica (RVS), pela compressão das veias cava
superior e inferior, o que leva à diminuição no enchimento do átrio
direito e consequente diminuição do enchimento ventricular direito.

↑ da P. ↓ do enchimento do
↓RVS
Intratorácica Átrio e Ventrículo D.

A abertura pulmonar provocada pela PEEP, quando não titulada

adequadamente, pode comprimir os vasos, e alterar a pressão,
diminuindo, o débito cardíaco (DC). Por consequência do aumento
da pressão intratorácica e diminuição do DC, há significante
diminuição da pressão arterial média (PAM).
 A melhora da função do ventrículo direito gera melhora também
na contratilidade do ventrículo esquerdo (VE), pela contiguidade dos
dois, assim como o VE é beneficiado pois a melhora da oxigenação e
redução da hipoxemia causa vasodilatação pulmonar, o que beneficia
a pós-carga e portanto a saída do sangue do VD ao átrio esquerdo,
fazendo com que mais sangue passe ao VE e mais sangue oxigenado
seja ejetado para o corpo.

Essas alterações na pré-carga e na pós-carga devidas à aplicação

da pressão positiva da PEEP, de forma que o trabalho respiratório
diminui, acarretando alterações benéficas na pressão transpulmonar e
diminuindo também a PaCO2. Além disso, ocorre ainda o aumento
significante da complacência pulmonar associada à melhora do
ventrículo esquerdo, devido ao aumento da pressão intratorácica.

Portanto, a aplicação da PEEP feita com cautela acarreta melhora

significativa da oxigenação arterial, diminuindo o trabalho
respiratório, e, segundo Hoyos e cols. (1995), o aumento da pressão
intratorácica aumenta o DC às custas do aumento da fração de
ejeção do VE, uma vez que os fatores importantes que determinam a
reversão miocárdica são representados pela pré-carga, pós-carga,
contratilidade miocárdica e frequência cardíaca (FC).
REFERÊNCIAS

AMIB. Fórum de Diretrizes de Ventilação Mecânica 1. Diretrizes

Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013. São Paulo, 2013.

BARROS, Ariadne Fernandes de et al . Análise das alterações

ventilatórias e hemodinâmicas com utilização de ventilação mecânica
não-invasiva com binível pressórico em pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 88, n. 1, p. 96-
103, Jan. 2007 .

CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; TOUFEN JUNIOR, Carlos;

FRANCA, Suelene Aires. Ventilação mecânica: princípios, análise
gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras. pneumol., São Paulo, v.
33, supl. 2, p. 54-70, July 2007 .