AULA 3 – CIRURGIA AVANÇADA
SEGMENTARES DA MAXILA
TÉCNICAS CIRÚRGICAS CONTEMPORÂNEAS
Divisão das técnicas cirúrgicas:
Maxila:
Começaremos sempre a operar pela maxila, por ser um
segmento fixo. Os movimentos na maxila sofrem menos
variação e consegue estabilizar primeiro a maxila, para
depois estabilizar a mandíbula.
Osteotomia: corte ósseo
A maxila pode ser osteotomizada de várias formas: em
segmentos ou totais.
 Osteotomias Segmentares
 Osteotomias unitárias: apenas um pedaço
 Osteotomias segmentar anterior: região anterior de
canino
 Osteotomias segmentar posterior: região de trás
 Osteotomias totais: seguimos os trajetos da
fratura Le Fort
 Osteotomia Lefort I: a maioria das osteotomias é
Le Fort I (+ de 95% dos casos)
 Osteotomia Lefort II (de forma piramidal)
 Osteotomia Lefort III: soltando todo segmento,
sofrendo uma disjunção o crânio e a face
Mandibula:
 Osteotomia vertical do ramo
 Osteotomia sagital do ramo
 Osteotomia subapical
Mento:
 Mentoplastia
Preservando a integridade da mucosa palatina, a nutrição
dessa mucosa pela artéria palatina descendente é suficiente
para manter todos os tecidos vascularizados, por isso é
possível realizar todas as osteotomias. Por isso deve-se fazer
as osteotomias por vestibular e não por palatina, porque se
não todo o osso necrosará!
OSTEOTOMIAS
OSTEOTOMIAS UNITÁRIAS
Cirurgia de um único fragmento, realizadas por exemplo em
casos de implantes o qual o paciente precisa de osso na
região e muda-se a região do osso.
OSTEOTOMIA SEGMENTAR ANTERIOR
Ás vezes a osteotomia não estará apenas em um fragmento,
mas sim em um segmento tanto anterior como posterior.
Principalmente em casos de mordida aberta, em casos de
paciente adultos, que não conseguem mais corrigir com
ortodontia.
Osteotomia depois do pilar canino de um lado e depois do
pilar canino do outro, osteotomia na abertura piriforme
lateralmente e soltar o segmento anterior (incisivos e
caninos) que é de distal de canino até distal de canino. Não
se mexe em mucosa palatina, apenas por mucosa vestibular.
OSTEOTOMIA SEGMENTAR POSTERIOR
São mais comuns, porque é muito comum que o paciente
extraia/perca os molares inferiores e não faz a
prótese/implante. Os dentes superiores começam a extruir e
começa a tocar na gengiva inferior. Nesses casos, temos
algumas soluções: extrair os dentes que extruíram (+
radical),aparelho para intrusão ortodôntica (mini-pilares),
desgaste desses dentes extruidos e coroa (+multilador),
opção cirúrgica: fazer osteotomia na região extruída, tirar
uma faixa de osso superior do tanto que eu quero de intrusão
e reposicionar fragmento de dente e osso ganhando espaço
protético inferior (intrusão imediata cirúrgica)
Para fixar as osteotomias são utilizadas placas de titânio, que
são biocompatíveis, e alinha-se os dentes com os dentes
remanescentes, restabelecendo o espaço funcional/a oclusão.
OSTEOTOMIAS TOTAIS DA
MAXILA
Os casos de retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar,
assimetria maxilar, etc., para ser solucionados precisa de
uma técnica cirúrgica de osteotomia total.
 Depois dessa sutura V e Y, faz a sutura na região dos
molares: fundo de vestíbulo, com pontos contínuos
festonados. (reposicionamento da maxila; 4 cavidas visíveis,
assoalho do seio maxilar e teto do seio maxilar D e E,
assoalho da fossa nasal e teto da fossa nasal).

Não vamos falar das osteotomias Le Fort II e III, pois

são muito raras!

MANDIBULA
Le fort I: osteotomia horizontal que se inicia na porção
A primeira técnica que foi bastante utilizada:
lateral da abertura piriforme, rompe o pilar canino, caminha
posteriormente para pilar o zigomático maxilar rompendo
OSTEOTOMIA VERTICAL DO RAMO DA
esse pilar e termina na tuberosidade em direção a fissura
pterigomaxilar.
MANDÍBULA
A mandíbula pode ser separada em um corte vertical no
Le fort II: ruptura piramidal da maxila (rompe a inserção da
ramo ascendente da mandíbula entre o ramo da porção
maxila com o osso frontal, com a órbita e com o osso
condilar e da porção coronoíde. Divindindo o ramo
zigomático.
ascendente em 2 partes: uma com o ramo condilar e o outro
Le fort III: ruptura total do terço médio da face e do crânio. coronoíde, dando a liberdade de movimento da mandíbula
Rompe a sutura fronto zigomático bilateral, arco zigomático para que ela pudesse ser alinhada.
bilateral, sutura frontal maxilar e do nariz. (Disjunção crânio
facial).

Essas cirurgias, principalmente a Le Fort III, são feitas em

pacientes com síndrome, como a síndrome de Crouzon (filha
do Roberto Justus – sínfises ósseas se calcificam
precocemente e o ossos não se desenvolvem).

OSTEOTOMIA LE FORT I
A osteotomia mais realizada é a osteotomia Le Fort I. Pois,
utilizamos do mesmo conceito utilizado lá em fraturas pelo
prof René Le Fort.
Sorriso gengival é uma das principais indicações para Le
Fort I. Tira-se uma faixa de osso e intrui a maxila para
diminuir o sorriso gengival.
Após a osteotomia, você reposiciona o fragmento osso e une
com placas e parafusos (4 placas de titânios e 16 parafusos -
uma em cada pilar) e fixa-se a maxila em pilares, pois os
pilares são as regiões de força da maxila é onde você tem
um fragmento ósseo mais sólido e mais resistente para
segurar as placas. Usamos normalmente os pilares caninos
bilaterais e pilares zigomáticos bilateral. Placa em L.
Sutura nesses casos estética, aumentar o volume de
“vermelhão” do lábio, usa-se sutura V e Y. Usa-se um
gancho que puxa bem na linha média formando a letra V na
mucosa, e pega na base do V faz a sutura unindo a base, E o
V passa-se a ser um Y. -> Aumentar o volume de lábio.
Depois faz-se uma sutura no fundo de vestíbulo.
 Considerações gerais
- Histórico: As primeiras osteotomias eram apenas no
condilo. Pois o trauma mais comum na região da mandíbula
é a fratura de côndilo, por isso as primeiras eram no côndilo,
pois nas osteotomias tenta se seguir aonde acontecem as
fraturas, pois com isso saberiam aonde a mandíbula se
soltava.
Essa técnica só pode ser aplicada para o tratamento de
prognatismo mandibular, pois o único movimento que ela
permite é de recuo.
“Diástase é a separação de fragmentos ósseos que
permanecem sem contato.”
Sem contato ósseo, não há consolidação de uma osteotomia.
Se avançar o osso nesse caso, vai haver uma diástase é não
haverá sua consolidação óssea.
- Considerações anatômicas:
A osteotomia tem que ser posterior a entrada do canal
mandibular, cuidado para não lesar o plexo alveolar inferior.
A entrada do canal mandibular é mais anterior que posterior,
então quando você faz a osteotomia vertical o plexo dos
nervos fica a frente, junto com o coronoíde e os dentes.
- Indicação:
Toda vez que eu quiser jogar a mandíbula para trás, ou seja,
correção do prognatismo mandibular é indicação da
osteotomia vertical do ramo. Se eu jogar pra frente para
corrigir o prognatismo, vai ter uma diástase e não é o que
queremos.
Essa osteotomia é um corte vertical separando o coronóide
do côndilo, separando os dois fragmentos e quando você
fizer o movimento de recuo, os fragmentos vão se sobrepor
conferindo um posicionamento para fora do côndilo, o
côndilo então se lateraliza.
Instrumental: serra oscilatória lateral – cirurgia intra-oral.
Cirurgia extra-oral: incisão de Hisdom – serra oscilatória
vertical.
Essa técnica foi preconizada a ser feita em ambiente
hospitalar, com anestesia geral.
No acesso extra-oral, observar a glândula parótida e os
ramos do nervo facial, para não lesioná-los, para não perder
a motricidade. Fazer a incisão de Hisdom.
NÃO é indicado fazer fixação interna rígida, pois você
força o côndilo a ficar fora da sua posição fisiológica e gera
uma DTM no paciente.
Osteotomia vertical do ramo da mandíbula –
MODIFICAÇÃO DE HÉLIO COUTINHO
 Considerações Gerais:
- Histórico
- Aspectos sócio-econômicos: Hélio Coutinho oferecia
oportunidades para pessoas carentes
 Anestesia Local:
- Vantagens e Desvantagens
 Técnica Cirúrgica
- Instrumental Específico (Afastador G1)
Hélio pensou em minimizar o campo cirúrgico, fazer um
bom bloqueio do nervo mandibular sob anestesia local, e o
paciente consegue ir pra casa no mesmo dia (não utilizar o
ambiente hospitalar e nem anestesia geral, diminuindo os
custos de internação hospitalar). Foi assim, que ele
desenvolveu uma maneira menos invasiva do que a técnica,
criou assim um instrumental especifico que é o Afastador G.
Ele possuía 3 tamanhos, G1, G2 e G3. Com o uso, criou um
espaço para o ramo ascendente sem necessitar criar um
acesso ao campo grande, não necessitando de um anestesia
geral.
Afastador G1: conseguiu dar acesso e afastamento para a
cirurgia.
 Formato: aço inoxidável, formato do afastador de
minessota com canaleta interna e um pino guia que
se posicionava na incisura sigmoide. O tecido
ficaria por tunelização, descolaria e observaria todo
o ramo ascendente de modo a fazer a osteotomia
com o mínimo de risco possível com menor
manipulação possível.
 Posicionamento: incisão de hisdom, posicionava o
afastador até que ele caísse na incisura/chanfradura
sigmoide. Observaria o ramo ascendente e fazia um
corte do plano guia até a base da mandíbula.
 Vantagens:
 Afastamento tecidual;
 Proteção tecidual;
 Mínima manipulação (menos estímulo pra dor e
maior controle do anestésico);
 Excelente visualização do campo;
 Baixo custo;
 Permite uso de motores de corte convencionais
(ponta reta);
 Redução da equipe cirúrgica;
 Simplificação do instrumental cirúrgico e
acessórios.
Técnica cirúrgica para osteotomia vertical do ramo da
mandíbula – MODFICAÇÃO HÉLIO::
 Incisão de Hisdom (posição A) – largura
suficiente para o afastador;
 Divulsão;
 Deslocamento;
 Osteotomia reta vertical da incisura
sigmoide até a base da mandíbula;
 Reposicionamento e bloqueio mandibular
(segmento proximal, o que tem o côndilo,
se sobrepõe (no recuo) ao segmento distal,
o que tem o coronoíde) -> cavalgados; em
intra-oral reposicionar em classe I.
 Osteossíntese (próximo ao ângulo da
mandíbula com fios de aço);
 Síntese dos planos (sutura com ponto
simples no tecido).
A grande limitação da osteotomia sagital do ramo é que não
funciona para paciente portadores de retrognatismo, só para
pacientes prognatas. Ela é uma técnica de uma única
indicação, e sua versatilidade é reduzida. A outra técnica
para conseguir corrigir deformidades ósseas mandibulares é
a OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO.
OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO
 “ A osteotomia sagital do ramo é certamente o
procedimento cirúrgico mais utilizado em cirurgia
ortognática” Antenor Araújo, 1999. -> mais de 95% dos
casos, cirurgia PREFERENCIAL.
É um procedimento cirúrgico de finalidades múltiplas sendo
usado nas deficiências mandibulares sejam elas de excesso,
falta (prognatismo/retrognatismo) ou mesmo nas
assimetrias.
Ela permite corrigir qualquer procedimento mandibular. O
único porém, é que ela sempre deve ser feita sobre anestesia
geral, devido ao acesso a região que necessita ser mais
extenso.
É um procedimento muito versátil:
 Design oferece uma ampla área de contato entre os
segmentos ósseos (secção óssea é obliqua tendo um
fragmento interno e externo, e eles deslizam entre
si);
 Melhor cicatrização óssea (devido ao contato
ósseo);
 Maior estabilidade entre os fragmentos ósseos;
(menor risco de DTM pós operatória)
 Permite a aplicação de fixação rígida de forma
precisa e adequada. (O paciente, então, não
precisará ficar “bloqueado” com um pós operatório
mais confortável).
Histórico e Evolução:
Trauner e Obwegeser, 1957
Corte oblíquo pela cortical lateral da mandíbula, da região
distal ao segundo molar até o ângulo goniaco, um corte
horizontal pela cortical, acima da língua e uma separação
sagital entre estes dois cortes, incluindo a borda inferior da
mandíbula. -> corte difícil, complexo.
Dal pont, 1961
Osteotomia lateral para a região retromolar. -> mais
difundida
Hunsuck, 1968
O corte lateral por ambas as corticais. -> mostrou que não
havia necessidade de chegar até a distal do ramo ascendente,
sem precisar ir até atrás, pois na depressão ele fraturaria
naturalmente.
Epker, 1977
Sugeriu que a osteossíntese como fio de aço fosse realizada
com o fragmento proximal abaixo do distal.
Considerações anatômicas:
 A mandíbula é o único osso móvel da cabeça; feixe
vasculonervoso alveolar inferior (plexo alveolar
inferior) que atravessa toda sua estrutura;
 Formato em “U” composto por duas articulações
complexas;
 Osteotomia sagital separa a mandíbula em 3
segmentos móveis: 2 contendo articulações e um
não menos importante contendo os dentes (guia do
resultado final);
Na mandíbula, após os dentes há uma depressão chamada de
depressão pós lingular, a língula é a depressão aonde entra o
nervo alveolar inferior, e ela nos mostra o local onde não
devemos mexer para não lesionar o alveolar inferior.
Lesão ao nervo alveolar inferior: A técnica foi desenvolvida
com o intuito de não lesionar o alveolar inferior porém ele
sofre deslocamento, e por estar próximo ao nervo vai gerar
parestesia, que todo paciente de cirurgia ortognática vai
sentir, porém como não há um rompimento do nervo a
sensibilidade irá voltar, ou seja, é reversível.
Vou usar essa técnica para recuo e avanço da
mandíbula.
Técnica cirúrgica:
- Incisão: Ao longo da linha oblíqua, do ramo
ascendente até o primeiro molar, sobre a mucosa,
músculo e periósteo sucessivamente, com cada plano
sendo incisado e afastado individualmente. (incisão +
vestibularizada que de 3° molar)
- Divulsão e descolamento: O deslocamento para a
região medial do ramo deve ser muito cuidadosa em
virtude do feixe vásculo nervoso ali presente (na
lingual). O feixe alveolar inferior geralmente penetra
no forame mandibular abaixo ao plano oclusal ou na
porção central do ramo, no sentido vertical, por isso é
mais facilmente atingindo quando fazemos um
movimento intempestivo ou involuntário.
- Osteotomias: a osteotomia horizontal medial é realizada
com uma broca 702 ou serra reciprocante, paralela ao plano
oclusal mandibular, em sentido posterior à língula.
Com uma broca 702 ou serra reciprocante, à osteotomia é
dirigida anterior e inferiormente, paralelo á linha oblíqua
externa geralmente até a região entre o primeiro e segundo
molar. (formato de Z invertido).
A seguir, a cortical da borda inferior da mandíbula é
completamente seccionada (vai em direção a base da
mandíbula), na parte mais inferior da osteotomia lateral. A
certeza de que a borda inferior foi seccionada faz com que a
separação dos fragmentos ocorra ao longo da borda inferior
e não junto a face lingual.
- Reposicionamento mandibular: O reposicionamento
obedece o estipulado predectivo/planejamento virtual e pela
cirurgia de modelos, para tantos faz-se goteiras
confeccionadas previamente
- Fixação rígida: Após a fixação da goteira com fios de aço
ou elásticos ortodônticos 3//16, o segmento proximal é
levemente manipulado com uma pinça para o sentido
póstero-superior. O côndilo assim é passivamente
posicionado. Utiliza-se transbucal (trocater) quando não é
possível fixar por meio intra-oral parafusos e placas de
titânio.
A fixação pode ser feita com uso de placas e parafusos ou
apenas de parafusos de titânio, desde que sejam obedecidos
princípios fundamentais de fixação.
- Sutura: A sutura é feita com fio reabsorvível ou de seda e
pode ser executada tanto com pontos simples quanto
contínuo festonado, sendo o segundo mais indicado em
virtude da facilidade e agilidade devido o acesso a área.
- Bloqueio: O paciente pode ser mantido bloqueado por pelo
menos 2 semanas para evitar deslocamentos via edema e
para melhor conformação muscular frente a nova posição
das bases ósseas.
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS:
É muito comum observar alterações neurológicas no nervo
alveolar inferior após esta cirurgia, pois é um nervo que está
muito próximo. Essas lesões estão associadas as
neoropraxias (o nervo foi manipulado, mas não foi
rompindo. Reversibilidade da dormência).
- Lesão ao nervo alveolar inferior:
Alterações neurológicas temporárias da região invervada
pelo nervo alveolar inferior são comuns após a realização da
osteotomia sagital.
A lesão ao nervo pode ocorrer durante várias fases do
processo cirúrgico, dentre elas destacamos a separação dos
fragmentos ósseos e o momento da fixação rígida.
Momentos em que podemos lesionar o nervo: osteotomia,
separação dos fragmentos ósseos ou durante a fixação dos
parafusos.
Tratamento pós-lesão: Complexo B (citoneurin) associado á
Laserterapia.
- Fraturas Indesejáveis da mandíbula: Incidência
variando de 0 até 20%.
Normalmente ocorre quando não faz a exo de 3° molar
antes da cirurgia ortognática. NÃO pode ter 3° molares
durante a osteotomia.
Quando a fratura ocorrer, o melhor é completar à osteotomia
sagital e depois fixar os fragmentos, no caso de fragmentos
grandes, com uso de parafusos, placas ou fios de aço, ou no
caso de fragmentos muito pequenos avaliar a possibilidade
de removê-los.
- Posição do segmento proximal: Maior desafio que
encontramos nas osteotomias sagitais do ramo, é garantir
que a gente consiga estabiliar o fragmento em uma posição
mais favorável, não tirar o côndilo da sua posição gnática
(natural).
É discutido hoje na literatura as formas de se posicionar
passivamente o côndilo em virtude de poder haver uma
força exercida nas corticais que possa levar ao deslocamento
dos segmentos podendo abrir a mordida posteriormente
sendo algumas vezes indetectável.
OSTEOTOMIA SUBAPICAL
Na mandíbula também podemos fazer osteotomias
segmentares, como na maxila. Só não podemos fazer
osteotomia segmentar na parte posterior da mandíbula,
devido a presença do nervo alveolar inferior.
Provavelmente, se fizer uma osteotomia nessa região,
causará uma lesão nesse nervo.
Iremos fazer apenas na região anterior, pois não temos
nenhuma estrutura nobre nessa região.
No segmento anterior, temos que tomar cuidado com:
forame mentoniano.
Vou precisar reposicionar o segmento anterior, toda vez que
eu tiver uma: extrusão, retrusão, um posicionamento errado
desse segmento como mordida aberta.
O paciente nessa cirurgia tem que passar por anestesia geral,
porém, ainda sim é importante fazer infiltrativas, pois a
anestesia geral o paciente fica inconsciente mas ele ainda
recebe os estímulos da dor, o que faz aumentar seus
batimentos cardíacos e a pressão arterial, e isso faz aumentar
o sangramento. A hemorragia para a cirurgia é ruim.
Incisão em fundo de vestíbulo labial no sentindo
perpendicular (90°).
Abrir a mucosa até se deparar com o músculo quadrado do
mento (feixe fibroso vermelho, intersecção tendinea no
meio).
Vou contar 5mm da incisão até o musculo e faço uma
segunda incisão.
Descolar o periósteo.
Marcar uma linha com pontilhados vertical e horizontal no
osso entre caninos e pré-molares, formando um U, com uma
broca bem delicada. (+5mm depois dos ápices).
Unir esses pontos com uma serra ou brocas, para soltar esse
fragmento de osso.
Finalizar com cinzel se o fragmento tiver um pouco preso.
Alinhar os dentes em classe I, dos dentes inferiores com a
arcada superior.
Fixar placas de titânio em L invertido.
O GAP, ou seja, a diástase que fica entre os fragmentos
ósseos, coloca-se um bio-material de preenchimento capaz
de formar a bioformação do osso. Bloco de hidroxiapatita,
ajustar e calçar ele entre os fragmentos ósseos, trazendo uma
estabilidade total.
Para sutura, usar fio reabsrovível, pois eles vão ficar
internos, unindo musculo com musculo. (VYCRIL) ->
suturas por plano: unir musculo com musculo, e mucosa
com mucosa. A sutura da mucosa, não precisa ser
reabsorvível, mas pode usar.
MENTOPLASTIA
 Microgenia: mento pequeno
 Macro genia: mento grande
A mentoplastia pode ser feita para melhorar a respiração
(aumento do espaço área posterior) ou por questões estéticas
(composição de harmonia e proporcionalidade).
Muitas vezes na cirurgia ortognática, temos que fazer uma
osteotomia na região anterior do mento, uma osteotomia em
V para soltar a região anterior do mento, para trazer o mento
para frente ou pra trás (ganho horizontal), ou pra cima ou
pra baixo (ganho vertical), corrigindo defeitos. Ao
movimentar o mento, gera um degrau e nesse degrau coloca-
se uma placa. Por ex: microgenia, faz a mentoplastia de
avanço.
A mentoplastia em casos de avanço, consegue definir
melhor o perfil do paciente (com um melhor contorno do
paciente olhando de perfil), além de esficar ou avançar os
músculos dessa região: genioglosso, genihiodeo,
milohoideo, afim de aumentar o espaço respiratório do
paciente.
Cuidados que temos que ter nesse osteotomia: forame
mentoniano. Ela não coincide com o forame mentoniado,
passa abaixo.
Teremos contato ósseo, o que facilita a consolidação.
Passo a passo da metoplastia para casos de avanço em
pacientes retrognatas:
1. Osteotomia bilateral
2. Guia em posição classe I
3. Avança o segmento distal mandibular
4. Ajusta a oclusão em classe I
5. Coloca uma placa de estabilização na mandíbula
6. Osteotomia em V abaixo do forame mentual vindo da
linha média do mento para base, rompendo
completamente a base. (ter cuidado com o forame
mentual).
7. Separa a mandíbula em 2 fragmentos, deixando o
mento separado.
8. Desliza o mento para frente e estabiliza, deixando
com contato ósseo para facilitar a osteointegração.
9. Sutura em dois planos: musculo-musculo (fio
reabsorvível – vycril 4-0) e mucosa-mucosa (qualquer
fio).
OBS: Placa de Paulus: é uma placa de fixação no mento
que já vem pré-moldada com o tamanho do avanço que
você dar.
Dificilmente a metoplastia é feita isolada, ela é feita
normalmente em conjunto com outras cirurgias, por ex: Le
Fort I, sagital do ramo, etc.
A Microgenia é muito mais comum, à cada 10 casos de
mentoplastia, 9 são Microgenias e apenas 1 é macrogenia.
Deve-se fazer linhas marcadas para que o queixo do
paciente estejam alinhados com a face.
No pós operatório, o edema é muito alto e já aparece
rápido. Ele ocorre pois manipulamos muito. Toda cirurgia
óssea aparece edema. Se vemos isso em cirurgias de
terceiros molares, imagina nessas osteotomias.
 Osteoctomia é feita na maioria das situações. Agora a
odontosecção é feita quando você não tem por onde sair.
Quando não tem movimento mecânico. É raro
odontosecção em terceiros molares superiores.

Próteses de silicone, de cirurgias plásticas, não são tão

eficientes quanto a ortognática.

Cirurgia ortognática é para harmonização facial. Essa é a

diferença de cirurgia plástica com ortognática. Serve para
equilibrar. Devolvo função respiratória, mastigatória e
selamento labial e estou ganhando na estética pois ocorre a
harmonização facial e proporcionalidade. Ela permite uma
combinação de movimentos muito grandes.

A ortognática e a ortodontia em parceria é fundamental. Para

que se corrija as más oclusões e anormalidades faciais.

Conclusão

“Nos últimos 30 anos, desenvolveram-se técnicas

cirúrgicas para permitir o posicionamento de todo o terço
médio da face, da mandíbula ou de segmentos
dentoalveolares para qualquer posição desejada. A
combinação de cirurgia e ortodontia para as deformidades
tornou-se parte fundamental da correção de maloclusões e
anormalidades faciais.” Myron Tucker, 2000.