Atraso no desenvolvimento

motor

Fisioterapia na Síndrome
de Down
PARTE 1) Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
Objetivos da aula:

• Apresentar as características do desenvolvimento

motor atípico confrontando com etapas do
desenvolvimento neuropsicomotor típico;
• Discutir sobre as possíveis causas de atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor;
• Discutir as formas de avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor (escalas);
• Selecionar técnicas e métodos para a estimulação
das crianças com atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor.
 Teoria dos sistemas

CRIANÇA

TAREFA AMBIENTE

COMPORTAMENTO
MOTOR
 Desenvolvimento motor
1. Fatores filogenéticos (genéticos)
- Adequada maturação do Sistema Nervoso

2. Fatores neurológicos
- Integridade dos sistemas sensoriais (tátil, proprioceptivo, vestibular,
óptico e auditivo)
- Domínio cognitivo
- Integridade do sistema neuromotor (tônus, coordenação entre olhos e
mãos, equilíbrio)
- Eficiência do sistema de feedback sensitivo-motor
- Fatores emocionais

3. Fatores ontogenéticos (ambientais)

- Tarefa
- Experiências
 Desempenho motor eficaz
1. Capacidade de manter postura estável

2. Executar o movimento voluntário

3. Manter o equilíbrio

4. Ter a capacidade de planejar e executar o

ato pretendido de forma coordenada e
controlada
*Ação estabilizadora precede o movimento
 Desenvolvimento dos movimentos
voluntários

• Desenvolvimento céfalo-caudal e proximal-

distal

• Planos de movimento:
- Sagital: flexão e extensão
- Frontal: abdução e adução / inclinação do
tronco
- Transversal: rotação
Desenvolvimento Motor Típico
 Desenvolvimento motor típico

1. Evolução tônica (a partir do padrão primitivo)

2. Integração das atividades reflexas primitivas
3. Aquisição das etapas Mecanismo reflexo postural
motoras (motricidade grossa) normal:

*controle das posturas e a. Reações de

transferências retificação/endireitamento
b. Reações de equilíbrio (semi-
estático e dinâmico)
c. Reações de proteção
 Desenvolvimento motor:
período neonatal

• Flexão (padrão primitivo)» Extensão

• Padrão Primitivo:

- Cabeça e tronco: hipotonia fisiológica

- Regiões apendiculares: hipertonia flexora fisiológica
- MMSS: rotação externa e abdução dos ombros, flexão dos
cotovelos, punhos em posição neutra e flexão dos dedos
- MMII: rotação externa e abdução dos quadris, flexão dos
joelhos, tornozelos e pés em posição neutra
 Reflexos primitivos
• Conjunto de atividades reflexas herdadas
geneticamente

• Todo reflexo precisa de um estímulo específico

para dar como resultado uma resposta
específica

• São integrados/inibidos por atividades

motoras mais evoluídas
Reflexos tônicos cervicais
 Etapas motoras
(marcos da motricidade grossa)
- Controle cefálico (controle cervical) – 3/4 meses
- Rolar de prono para supino – 4 meses
- Rolar de supino para prono – 4-6 meses
- Arrastar – 5 meses
- Sentar (controle de tronco) – 5/6-8 meses
- Postura de 4 apoios – 6 meses
- Engatinhar – 8 meses
- Ajoelhar – 8-9 meses
- Semi-ajoelhar – 8/9 meses
- Bípede – 9/10 meses
- Marcha com passos laterais – 10 meses
- Andar – 11 meses a 1 ano e 3 meses
 Reação de retificação ou
endireitamento
• É o progressivo alinhamento de cabeça, tronco e membros
contra a ação da gravidade, sempre mantendo o centro de
gravidade dentro da base de sustentação

• Hierarquia das posturas: supino, prono, sentado, gato e

bípede (testar considerando a idade)

• As reações de endireitamento são ditas maturacionais –

dependem da maturação/ mielinização do SNC

• Classificação da reação de endireitamento: ausente;

incompleta ou Completa
 Reação de equilíbrio
• Reação do organismo frente a um deslocamento do
eixo da gravidade dentro da base de sustentação ou
uma reação frente ao deslocamento do eixo de
gravidade e da base de sustentação

• Reações de Equilíbrio Semi-estático e dinâmico

• Reações de Equilíbrio Completo (resposta distal) e

Incompleto (resposta proximal/fixadora)
 Reação de equilíbrio

• São reações que dependem da maturação do SNC e

da experiência

• Os testes para reações de equilíbrio devem ser

realizados postura por postura e dependem da idade
cronológica da criança
 Posição prono

11 a 12 m

10 m

9
m
8m

7m

6m
5m

4m
1) Adotar a postura
2) Manter-se na postura 2m
3) Mover-se na postura
0m
 Posição supina

8m

5m

3m

1m
1) Adotar a postura
2) Manter-se na postura
3) Mover-se na postura 0m
 Posição sentada

11 m

7m

6m

4m

1) Adotar a postura 0 m (25 d)

2) Manter-se na postura
3) Mover-se na postura
 Posição ortostática

Vamos
treinar!!!
14-15 m
13 m
11 m

10 m

9m

7m

1) Adotar a postura 3m
2) Manter-se na postura
3) Mover-se na postura
1m
 Reação de proteção

• Servem para estabilização e sustentação do corpo, em

resposta a um estímulo de deslocamento, em que o centro de
gravidade excede a base de sustentação. Assim, braços e
pernas se estendem num esforço de sustentar o peso do
corpo.

5 meses 5-6 meses 8-9 meses

 Desenvolvimento motor: 0-3 meses

• Assimetria

• Desenvolvimento da musculatura abdominal

• Apoio dos antebraços em prono – propicia

estabilidade da cintura escapular (precisão dos
movimentos finos, alcance e reforço do controle da
musculatura da cintura escapular e tronco)
 Desenvolvimento motor: 3-6 meses

• Desenvolvimento da simetria corporal

• Prono: Extensão do tronco com anteversão pélvica,

alongando os mm. flexores de quadril

• Desenvolvimento dos mm. flexores laterais de cabeça

e mm. que dão suporte para o tronco
 Desenvolvimento motor: 6-9 meses

• Aumento da extensão e transferência de peso em

diagonal ao mover-se

• Arrasta-se, fica de gato, transfere peso

anteriormente e posteriormente sobre as mãos e
joelhos, engatinha (formação do arco palmar)

• Posiciona-se em pé – estímulos proprioceptivos e

táteis (formação do arco medial do pé)
 Desenvolvimento motor: 6-9 meses

• Ao abaixar-se e levantar-se para pegar brinquedos, executa

contrações do quadríceps

• Rotação de tronco em pé – integra o desenvolvimento

ocorrido no tronco, quadril e cintura escapular – estabilidade
para desenvolver habilidades através de coordenação motora
fina

• A estabilidade entre cintura escapular, tronco e pelve mantém

as costelas posicionadas, melhorando a respiração
 Desenvolvimento motor: 6-9 meses

• Rotação de tronco + alcance de objetos –

alongamentos musculares e contrações concêntricas
e excêntricas

• Período rico em posições transitórias, intercalando

com paradas em diferentes graus de movimento –
graduação e controle dos movimentos

• Grande mobilidade pélvica – importante p/ marcha

 Desenvolvimento motor: 9-12 meses

• Aperfeiçoamento da posição bípede (reações de

endireitamento e equilíbrio)

• Início da marcha independente (base alargada,

elevação dos braços e ombros, fixação de cintura
escapular)

• Aprimoramento das aquisições conquistadas

(equilíbrio, coordenação motora grossa e fina)
 Desenvolvimento motor: 1-2 anos

• Corre mais solto, muda de direção, pode parar

• Começa a conhecer sua posição no espaço

• Joga bola com direção

 Desenvolvimento motor: 2-3 anos

• Uso do triciclo
• Nomeia algumas partes do corpo
• Segue direções para cima, para baixo e para os lados
• Sobe escada colocando um pé em cada degrau, usa corrimão
ou parede
• Desce escada sem auxílio, ambos os pés no mesmo degrau
• Anda para trás por aproximadamente 10m
• Evita obstáculos
• Agarra bola
• Pula para baixo, partindo de um objeto de aproximadamente
60 cm de altura
 Desenvolvimento motor: 3-4 anos

• Desce escadas sem segurar colocando um pé

em cada degrau

• Sobe escadas e árvores

• Pula para frente num pé só por cinco vezes

consecutivas pelo menos
 Desenvolvimento motor: 4-5 anos

• Dança

• De pé num pé só por mais ou menos 10

segundos

• Joga bola deslocando-se no espaço

 Desenvolvimento motor fino
 Reflexo de preensão palmar – neonato - vídeo

 Preensão palmar voluntária – 5 m

 Preensão radial palmar – 7 m

 Preensão radial digital – 9 m

 Pinça inferior – 9-12 m

 Pinça superior/ fina- 12 m

 Pinça tripodal – 12 m
Escalas utilizadas para avaliação
do desenvolvimento motor
Teste de Screening de Denver

0-6 anos
4 áreas do desenvolvimento
Pontuação:
P = passou
F = falhou
NO = não observado
R = recusou

Interpretação

Normal = 0 atrasos ou no máx 1

precaução
Suspeito = 1 ou + atrasos e/ou 2 ou +
Material do Teste

• lã vermelha;
• chocalho do cabo fino;
• figuras: gato, cachorro, pássaro e menino;
• lápis vermelho;
• sino;
• boneca pequena de plástico;
• bola de tênis;
• 8 blocos coloridos;
• copo com boca larga;
• mamadeira pequena ;
• folha de papel em branco
ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)
Fonte: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development
Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta
Paediatrica Supplement 2006;450:86-95.
Desenvolvimento Motor Atípico
 Desenvolvimento motor atípico
• Possíveis causas:

- Prematuridade
- Alteração respiratória ou metabólica
- Lesão neurológica
- Alterações sensoriais
- Síndromes genéticas
- Etc.
 Desenvolvimento motor atípico
1. Evolução tônica (disfunção – alteração de tônus)
2. Persistência dos reflexos primitivos
3. Etapas motoras Mecanismo reflexo postural
(motricidade grossa) anormal:

*sem controle das posturas e a. Ausência das reações de

transferências
- Ausentes ou com déficit
- Aquisição tardia dos marcos
do desenvolvimento motor
retificação/endireitamento
b. Ausência das reações de
equilíbrio (semi-estático e
dinâmico)
c. Ausência das reações de
proteção
Padrões motores atípicos

(FLEHMIG, 2000)
Padrões motores atípicos

(FLEHMIG, 2000)
Desenvolvimento motor atípico
LESÃO NO SNC

ALTERAÇÃO DO TÔNUS E AÇÃO MUSCULAR

INADEQUADA

MOVIMENTOS E POSTURAS ATÍPICOS

FIXAÇÕES
Desenvolvimento motor atípico
COMPENSAÇÕES MOTORAS

HÁBITOS

CONTRATURAS MUSCULARES

DEFORMIDADES

CIRURGIA
Síndrome de Down
 PARTE 2) Fisioterapia na Síndrome de Down
Objetivos da aula:

• Apresentar as características físicas inerentes ao

diagnóstico clínico e motor da criança com SD,
retomando conhecimento acerca das alterações
genéticas;
• Discutir as formas de avaliação deste paciente;
• Facilitar a elaboração dos objetivos de tratamento
fisioterapêutico desta morbidade;
• Propiciar a compreensão do tratamento e dos
recursos fisioterapêuticos utilizados.
 Introdução

• Descrição das características da Síndrome – John

Langdon Down (1846)
• Descrição da alteração genética – Lejeune (1950)

• Definição: Trissomia do cromossomo 21, devido a

um problema na divisão celular durante a
gestação

• Incidência: 1: 1000 nascidos-vivos

 Genética
• Sd. De Down: 47 cromossomos pareados - 1
cromossomo autossômico a mais (cromossomo 21)
 Genética

• Trissomia Simples (padrão): a pessoa possui 47

cromossomos em todas as células (95%)

• Translocação: o cromossomo extra do par 21 fica

"grudado" em outro cromossomo (14 ou 15). Neste
caso embora indivíduo tenha 46 cromossomos, ele é
portador da Síndrome de Down (3%)

• Mosaico: a alteração genética compromete apenas

parte das células, ou seja, algumas células têm 47 e
outras 46 cromossomos (2%)
 Fatores desencadeantes

• Idade materna
- acima dos 35 anos
- mães jovens

• Exposição a radiação

• Utilização de drogras ou quimioterápicos

 Exames diagnósticos

• Ultra-som (translucência nucal)

• Amniocentese (avaliação do líquido amniótico –
cariótipo / contagem dos cromossomos)
• Coleta de vilosidades coriônicas
• Cordocentese (punção do cordão umbilical)
• Exames laboratoriais (contagem de enzimas)
 Alterações

Fenotípicas Neuromotoras

Musculoesqueléticas Cardiopulmonares

Imunológicas Sensoriais
 Exames pós-nascimento

• Ecodopplercardiograma (alt. cardíacas)

• US abdominal (alt. Digestivas)
• Audiometria (BERA – verificar acuidade
auditiva)
• Oftalmológico
 Características fenotípicas

• Cabeça achatada posteriormente

(braquicefalia)
• Fenda palpebral oblíqua e prega epicântica
(olhos semelhantes aos orientais)
• Nariz pequeno
• Boca aberta e pequena / dentição atrasada
• Prega simiesca ou prega transversa única
 Características fenotípicas

• Pescoço largo e curto

• Baixa implantação auricular
• Imaturidade dos órgãos genitais
• Baixa estatura
• Mãos e pés pequenos / dedos curtos
• Grande espaço entre o 1° e o 2° dedos do pé
• Obesidade
 Alterações neuromotoras

• Hipotonia generalizada
• Diminuição dos reflexos primitivos
• O encéfalo não se desenvolve adequadamente
(n° sinápses) – comprometimento intelectual
• Microcefalia
• Convulsões
 Alterações sensoriais
• Alterações visuais: catarata congênita, miopia,
estrabismo, nistagmo, manhas de Brushfield
na íris

• Alterações auditivas: perda da audição, otites

de repetição
 Alterações cardíacas

Podem apresentar alterações cardíacas

congênitas (40%):

- CIA
- CIV
- Tetralogia de Fallot
- Defeito do septo atrioventricular
 Alterações respiratórias

• Hipotonia de tronco – prejudica o trabalho do

diafragma

• Hipotonia + hipoatividade = secreções

pulmonares aumentam
 Alterações musculoesqueléticas
- Hipotonia + froxidão ligamentar: instabilidade
articular – sub ou luxações

- Instabilidades: femuro-patelar, glenoumeral,

coxofemural, occipito-atlântica, atlanto-axial, pés
planos, escoliose

- Displasia acetabular ou da cabeça femural –

coxofemural instável
 Alterações imunológicas

- Baixa concentração de anticorpos

- Alteração de células sanguíneas

- Maior propensão para desenvolver leucemias

e Doença de Alzheimer
 Diferenças no aprendizado
- Capacidade reduzida de aprendizado
- Necessidade de várias repetições para aprender
- Dificuldade em generalizar as habilidades
- Dificuldade em manter as habilidades que não são
praticadas regularmente
- Tempo de resposta mais lento
- Repertório de respostas mais limitado
- Dificuldades em habilidades cognitivo-sociais
- Dificuldades na memória
- Dificuldades no planejamento motor
- Atrasos nos marcos da motricidade grossa e fina
- Atraso na aquisição da fala
 Criança com Criança com
Síndrome de Down desenvolvimento
Comportamento Idade de aquisição normal
neuropsicomotor (meses) Idade de aquisição
(meses)

sorrir 2 1
rolar 6 5
sentar 9 7
arrastar 13 10
engatinhar 11 8
ficar em pé 16 11
andar 20 13
falar palavras 14 10
falar sentenças 24 21
 Avaliação do tônus muscular
• Velocidade de Respostas às Reações de Equilíbrio
- Resposta de equilíbrio rápida – Normal
- Resposta de equilíbrio lentificada – Hipotonia

• Palpação de Eixo
- Criança em DD, alinha cabeça com tronco, flexionar quadril e
palpar abdome e face – observar presença de hipotonia

• Medida de Angulação Distal:

- Movimentar punhos e tornozelos – se houver ADM exagerada
– frouxidão ligamentar e/ou hipotonia
 Tratamento fisioterapêutico
• Estimulação do DNPM:

- Promover controle anti-gravitacional e sustentação

de peso
- Orientação na linha média, atividades bimanuais,
coordenação olho-mão
- Melhorar o controle e força no tronco
- Estimular as reações posturais e rotações
- Proporcionar atividades funcionais e de
desenvolvimento nas áreas de cognição e
socialização
 Avaliação
1. Problema funcional?
2. Alterações neuromusculares?
3. Alterações musculoesqueléticas?

Tratamento
1. Objetivos
2. Condutas
 Avaliação
1. Problema funcional?
2. Alterações neuromusculares?
3. Alterações musculoesqueléticas?

Tratamento
1. Objetivos
2. Condutas
 Avaliação
1. Problema funcional?
2. Alterações neuromusculares?
3. Alterações musculoesqueléticas?

Tratamento
1. Objetivos
2. Condutas
 Referências
Braga, L. W.; Paz Júnior, A. C. Método SARAH: Reabilitação baseada na família e no contexto
da criança com lesão cerebral. São Paulo: Ed. Santos, 2008.

Diament, A.,Cypel,S. Neurologia Infantil - Lefévre. 2ed., Atheneu, 1990.

Flehmig, I. Desenvolvimento Normal E Seus Desvios No Lactente. Diagnóstico E Tratamento

Precoce Do Nascimento Até O 18º Mês. Atheneu. Rio De Janeiro, São Paulo, 1987.

Funayama, C. Exame Neurológico na criança. Funpec Editora, 2004.

Ratliffe, K. T. Fisioterapia clínica pediátrica. Ed, Santos, 2000.

Sarnat, H.B. Anatomic and Physiologic correlates of neurologic development in prematurity:

In: Sarnat H.B. Editor. Topics in neonatal neurology. New York, Grune and Stratton, 1984:1-
25.

Shepherd, R.B. Fisioterapia em pediatria. 3ª. Ed. Santos, 1996.

Shumway – Cook, Woolacott, M. Controle Motor: Teoria e Aplicações práticas. Ed. Manole.
2003.

Tecklin, J. S. Fisioterapia Pediátrica. Artmed, 2002.