Instruções para as Candidatas Modelos:

● Preencha a ficha fielmente e completa.

● Assine a ficha no final.
● Digitalize a ficha após ser preenchida e assinada.
● Tire uma foto do seu rosto (atente-se para que suas
sobrancelhas apareçam na foto - atente-se a nitidez da
imagem).
● Tire uma foto de cada sobrancelha (atente-se a nitidez da
imagem).
 ● Envie a ficha preenchida e as fotos para o e-mail:
studiobdeo@gmail.com
● Confirme se o Studio recebeu o seu e-mail, enviando um
whatsapp para o número 11-94286-3147.
● Se houver dúvidas entre em contato pelo whatsapp
11-94286-3147.

FICHA DE AVALIAÇÃO - MICROBLADING E

MICROPIGMENTAÇÃO

DADOS DO CLIENTE

Nome:

e-mail:

End.:

CEP:
Tel.:
Cel.:
RG:
CPF:
Data de Nasc.
Profissão:

Como deseja suas sobrancelhas?

ASSINALE COM UM (X):

Queloide? Sim Não Bebida alcoólica? Sim Não

 Gestante e Lact.? Sim Não Fumante? Sim Não
Menst. regular? Sim Não Ácidos? Sim Não
Amamentando? Sim Não Medicamentos? Sim Não
Lentes contato? Sim Não Tatuagem? Sim Não
Aspirina (7 dias)? Sim Não Hemofilia Sim Não
Cardiopata? Sim Não Câncer Sim Não
Circulatório? Sim Não HIV + Sim Não
Depressão? Sim Não Marca-passo Sim Não
Epilepsia? Sim Não Diabetes Sim Não
Hipertensão? Sim Não Glaucoma Sim Não
Está Menstruada? Sim Não Hepatite Sim Não
Roacutan? Sim Não Anemia Sim Não
Doenças autoimunes? Sim Não

Avaliação Clínica

Já fez micropigmentação?

( ) Sim
( ) Não
Há quanto tempo fez o último
procedimento?

Já fez tatuagem?

( ) Sim
( ) Não
Há quanto tempo fez o último
procedimento?
Cirurgia plástica nos últimos 6 meses na região?

( ) Sim

( ) Não

Algum produto injetado nos últimos meses na região?

( ) Sim
( ) Não

Cicatriz no local:

( ) Sim
( ) Não

Existe algum problema que julgue ser necessário informar?

( ) Sim
( ) Não

Pele: ( ) normal ( ) oleosa ( ) seca ( ) mista

PREENCHIMENTO PROFISSIONAL

Avaliação da Pele: ( ) normal ( ) oleosa ( ) seca ( ) mista

Teste Alérgico

Foi feito teste anestésico?

( ) Sim
( ) Não

Não Data do teste: / /

Produtos Usados:
Resultado do teste:

Foi feito teste de pigmento?

( ) Sim
( ) Não

Não Data do teste: / /

Produtos Usados:

Resultado do teste:

Pagamento:
( ) Dinheiro à vista/débito
( ) Cartão de crédito à vista
( ) Cartão de crédito parcelado
Valor do Procedimento: R$99,00

Procedimento:

Data do procedimento: / /
Pigmentos utilizados:
Técnicas aplicadas:
Tipo de agulha:
Observações:
Retoque Após 30 Dias:

Data do procedimento: / /
Pigmentos utilizados:
Técnicas aplicadas:
Tipo de agulha:
Observações:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO

● – Declaro, que são verdadeiras as informações acima e

independente das minhas informações serem positivas ou
negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de:
Micropigmentação ou Microblading com a profissional.
● – O procedimento e todas implicações relativas ao mesmo me
foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições
psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o
estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto
às reações que por ventura eu venha apresentar.
● – Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento
nenhuma doença infectocontagiosa, não apresento nenhum
sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de
álcool ou drogas.
● – Assumo a responsabilidade nos procedimentos
pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as instruções
e não seguirei recomendações de outra pessoa que não seja a
profissional.
● – Ao iniciar o procedimento a profissional, assume o
compromisso de informar ou mostrar os produtos como os
pigmentos e agulhas que foram selecionados para o
procedimento.
● – Após 30 dias, será agendada uma revisão, onde será avaliada a
necessidade de retocar as sobrancelhas, caso haja necessidade
 o retoque será realizado por um custo adicional de R$99,00, em
toda a sobrancelha ou na região em que se mostra necessário o
retoque.
● – Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que
não ficou nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo
assim sendo, firmo a presente autorização.
● – Autorizo gratuitamente que a profissional faça exibição de
minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para
propaganda em qualquer veículo de comunicação.

_____________, ___ de ________ de _.

(Sua Assinatura) Autorizo o procedimento: _________________

__________________________ (Assinatura Profissional)