Diretrizes Brasileiras para o Diagnostico e Tratam

RBR 376 1–15
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r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;x x x(x x):xxx–xxx
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
1 Artigo original
2 Diretrizes brasileiras para o diagnóstico

3 e tratamento da osteoporose em mulheres
4 na pós-menopausa
5 Q1 Sebastião Cezar Nn a,∗ , Wanderley Bernardo b , Ana Patrícia de Paula c,d ,

6 Ben-Hur Albergaria e , Caio Moreira f , Cesar Eduardo Fernandes g , Charlles H.M. Castro h ,
7 Cristiano Zerbini i , Diogo S. Domiciano j , Laura M.C. Mendonça k ,
8 Luciano de Melo Pompei g , Mailze Castro Bezerra l , Marco Antônio R. Loures m ,
9 Maria C.O. Celeste Wender n , Marize Lazaretti-Castro h , Rosa M.R. Pereira j ,
10 Sérgio Maeda h , Vera Lucia Szenjenfeld h e Victoria Z.C. Borba a
11
a Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
12
b Associação Médica Brasileira (AMB), Projeto Diretrizes, São Paulo, SP, Brasil
13
c Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (Fepecs), Brasília, DF, Brasil
14
d Universidade de Brasília (UnB), Faculdade de Ciências da Saúde (FS), Brasília, DF, Brasil
15
e Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES, Brasil
16
f Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
17
g Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP, Brasil
18
h Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
19
i Centro Paulista de Investigação Clínica (Cepic), São Paulo, SP, Brasil
20
j Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
21
k Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
22
l Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil
23
m Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR, Brasil
24
n Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil
25
26 informações sobre o artigo r e s u m o

27
28 Histórico do artigo: A osteoporose é a principal causa de fraturas na população acima de 50 anos. É uma doença
29 Recebido em 8 de novembro de 2016 silenciosa que afeta especialmente as mulheres na pós-menopausa e idosos e tem ele-
30 Aceito em 24 de maio de 2017 vada taxa de morbimortalidade. O principal objetivo do tratamento da osteoporose é a
31 On-line em xxx prevenção das fraturas. A identificação dessa população de risco através do diagnóstico e
32 tratamento precoces é de fundamental importância. A última diretriz brasileira para trata-
33 Palavras-chave: mento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa foi elaborada em 2002. Desde então
34 Osteoporose foram desenvolvidas novas estratégias de diagnóstico da osteoporose, bem como fárma-
35 Mulher cos com novos mecanismos de ação foram adicionados ao arsenal terapêutico. A Comissão
36 Menopausa de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da Sociedade Brasileira de Reumatologia em
∗
Autor para correspondência.
E-mail: rbr@uol.com.br (S.C. Nn).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.001
0482-5004/© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Como citar este artigo: Nn SC, et al. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Rev
Bras Reumatol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.001 RBR 376 1–15
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Diretrizes conjunto com a Associação Médica Brasileira e sociedades afins desenvolveu esta
Diagnóstico atualização da diretriz do tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa de
Terapia acordo com as melhores evidências científicas disponíveis. Esta atualização é destinada aos
profissionais das várias especialidades médicas e da área da saúde envolvidos no tratamento
da osteoporose, médicos em geral e organizações relacionadas à saúde.
© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal

osteoporosis
37 a b s t r a c t
38
39 Keywords: Osteoporosis is the leading cause of fractures in the population older than 50 years. This
40 Osteoporosis silent disease affects primarily postmenopausal women and the elderly, and the morbidity
41 Woman and mortality rates are high. The main goal of treating osteoporosis is the prevention of
42 Menopause fractures. The identification of populations at risk through early diagnosis and treatment
43 Guidelines is essential. The last Brazilian guideline for the treatment of postmenopausal osteoporo-
44 Diagnosis sis was elaborated in 2002. Since then, new strategies for diagnosis and risk stratification
45 Therapy have been developed, and drugs with novel action mechanisms have been added to the
46 therapeutic arsenal. The Osteoporosis and Osteometabolic Diseases Committee of the Bra-
47 zilian Society of Rheumatology, in conjunction with the Brazilian Medical Association and
48 other Societies, has developed this update of the guidelines for the treatment of postme-
49 nopausal osteoporosis according to the best scientific evidence available. This update is
50 intended for professionals in many medical and health specialties involved in the treatment
51 of osteoporosis, for physicians in general and for health-related organizations.
© 2017 Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC
52 BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Vários trabalhos epidemiológicos que ressaltam a impor- 79

Introdução tância dos fatores de risco para osteoporose e fraturas no Brasil 80
foram publicados na última década.6–8 A última diretriz bra- 81

53 A osteoporose é uma doença caracterizada pela fragilidade
sileira sobre o tratamento da osteoporose na pós-menopausa 82
54 óssea e alterações na sua microarquitetura, tem como desfe-
foi publicada em 2002.9 83
55 cho clínico mais importante a ocorrência de fraturas por baixo
56 impacto1 e afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o
57 mundo.2
58 Nos Estados Unidos, anualmente, ocorrem mais de dois
59 milhões de fraturas relacionadas à osteoporose, especial- Quais são os fatores de risco relacionados à
60 mente em mulheres (70%), com elevada taxa de morbimor- osteoporose e às fraturas na pós-menopausa?
61 talidade. Além disso, os custos gerais anuais do tratamento
62 desses eventos superam os 25 bilhões de dólares3 . A osteoporose não apresenta manifestações clínicas especí- 84
63 As fraturas por osteoporose ocorrem mais frequentemente ficas até que ocorra a primeira fratura. Portanto, a história 85
64 nas vértebras, no rádio distal e no fêmur proximal. Essas clínica e o exame físico detalhados devem ser feitos em todos 86
65 fraturas ocasionam dor, incapacidade física, deformidades e os pacientes com o objetivo de identificar fatores que pos- 87
66 promovem deterioração da qualidade e expectativa de vida. sam contribuir para perda de massa óssea, bem como avaliar 88
67 As fraturas do quadril são as mais graves e aumentam a taxa fatores preditivos para futuras fraturas e excluir causas secun- 89
68 de mortalidade em 12 a 20% nos dois anos seguintes à fratura. dárias de osteoporose. Alguns fatores de risco são passíveis de 90
69 Mais de 50% dos que sobreviveram a uma fratura de quadril reversão.10 91
70 são incapazes de ter uma vida independente e muitos deles Os fatores de risco mais importantes relacionados à oste- 92
71 necessitam viver em ambientes institucionalizados.4 oporose e a fraturas na pós-menopausa são: idade, sexo 93
72 A baixa densidade mineral óssea (DMO), especialmente no feminino, etnia branca ou oriental, história prévia pessoal 94
73 colo femoral é um forte preditor de fraturas. A cada redução de e familiar de fratura, baixa DMO do colo de fêmur, baixo 95
74 um desvio padrão na DMO, o risco de fratura aumenta em duas índice de massa corporal, uso de glicocorticoide oral (dose ≥ 96
75 a três vezes. Além da baixa DMO, é importante a identificação 5,0 mg/dia de prednisona por período superior a três meses), 97
76 dos fatores clínicos de risco para osteoporose e fraturas, pois fatores ambientais, inclusive o tabagismo, ingestão abusiva de 98
77 nos auxiliam na avaliação do risco absoluto de fratura para bebidas alcoólicas (≥ três unidades ao dia), inatividade física 99
78 cada indivíduo e na seleção dos pacientes a serem tratados.5 e baixa ingestão dietética de cálcio.11 100
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um impacto maior sobre o trocânter do que no fêmur proxi- 148

Tabela 1 – Investigação inicial da osteoporose
pós-menopausa mal, o risco de fratura do quadril aumenta aproximadamente 149
30 vezes.22 150
Exames de rotina
Hemograma completo
Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina Recomendação 151
Testes de função tireoidiana

Vitamina D (25OH) Todos os pacientes com diagnóstico de osteoporose devem ser 152
Calciúria de 24 horas avaliados para fatores de risco, antes do início do tratamento 153
DMO
para a osteoporose e fraturas, por meio de história e exame 154
RX lateral de coluna torácica e lombar
Exames específicos
físico minuciosos e exames laboratoriais mínimos. Em casos 155
De acordo com a suspeita clínica de suspeita clínica, testes laboratoriais específicos devem ser 156
solicitados para diagnóstico de causas de osteoporose secun- 157
dária. 158
101 Devido à alta prevalência de causas secundárias de oste- Deve-se intervir sobre os fatores de risco que são modificá- 159
102 oporose, sendo muitas delas subclínicas, recomenda-se para veis nas mulheres na pós-menopausa, inclusive estímulo para 160
103 todos os pacientes antes de se iniciar qualquer tratamento uma a prática de atividade física, abandono do tabagismo, restrição 161
104 avaliação laboratorial mínima que inclua hemograma com- de medicações sedativas e hipnóticas, bem como outros moti- 162
105 pleto, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, função tireoidiana e vos que possam reduzir a massa óssea. A correção de déficits 163
106 dosagem da 25(OH) vitamina D sérica, calciúria de 24 horas, visuais e a implantação de medidas para minimizar o risco 164
107 além de radiografia simples lateral da coluna torácica e lombar de quedas são de fundamental importância (apoios e tape- 165
108 e a medida da DMO na coluna lombar e fêmur proximal. Outros tes antiderrapantes no banheiro, pisos escorregadios, tapetes 166
109 testes específicos devem ser feitos, apenas, em pacientes com soltos, melhoria da luminosidade e cuidados com escadas e 167
110 suspeita clínica de doenças associadas como as doenças gas- degraus). 168
111 trointestinais (síndrome de má absorção intestinal, doença
112 inflamatória, doença celíaca), de doenças endocrinológicas
113 (hiperparatireoidismo primário, tireotoxicose, síndrome de Tratamento não farmacológico da osteoporose
114 Cushing, hipogonadismo e diabetes mellitus), reumatológicas, pós-menopausa
115 doenças pulmonares crônicas e outras (tabela 1).10
116 Os marcadores de remodelação óssea são úteis para ava- Quais as evidências de exercícios físicos para redução no 169
117 liar o efeito de medicamentos, do próprio envelhecimento ou risco de queda e melhoria na qualidade de vida de 170
118 de alguma doença sobre as taxas de reabsorção e formação mulheres com osteoporose pós-menopausa? 171
119 óssea, em um determinado intervalo de tempo, mas não

120 devem ser usados para o diagnóstico da osteoporose nem Ensaios clínicos têm comprovado que a indicação de 172
121 para a escolha da medicação a ser prescrita. Os mais usa- programa de atividade física supervisionada promove melho- 173
122 dos são o CTx sérico, como marcador de reabsorção, e o rias da capacidade funcional, força muscular, equilíbrio, 174
123 P1NP sérico, como marcador de formação óssea. Índices ele- coordenação, melhoria da flexibilidade e qualidade de 175
124 vados do CTx sérico podem indicar perda rápida de massa vida.23,24 Um programa de exercícios para a prevenção de 176
125 óssea e apresentam correlação moderada como fator de risco quedas randomizou mulheres na pós-menopausa (entre 55 177
126 para osteoporose e fraturas, independentemente da densi- e 75 anos), com diagnóstico de osteoporose, em dois gru- 178
127 dade óssea.12–14 Seu uso na prática clínica é limitado por sua pos: o primeiro para fortalecimento progressivo de quadríceps 179
128 alta variabilidade entre os ensaios e pobre valor preditivo em e treinamento de propriocepção associada à terapia medi- 180
129 um mesmo paciente. Podem se alterar rapidamente em res- camentosa e o segundo para tratamento medicamentoso 181
130 posta ao tratamento medicamentoso e ser úteis em algumas apenas com bifosfonatos, com duração de 18 semanas.25 182
131 situações específicas como para avaliar a adesão, absorção ou Nesse estudo, pode-se verificar que mulheres submetidas ao 183
132 falha de resposta ao tratamento medicamentoso.15,16 programa de exercícios tiveram menor incidência de quedas 184
133 Os inibidores de aromatase,17 os análogos de GnRH,18 a em comparação com aquelas mantidas apenas sob trata- 185
134 terapia antirretroviral19 e medroxiprogesterona,20 bem como mento farmacológico em seis meses de seguimento (RRA = 186
135 os anticonvulsivantes e anticoagulantes,11 têm sido relacio- 0,38; IC95% 0,18-0,52; NNT = 2).25 Do mesmo modo, outro 187
136 nados como fatores de risco para a osteoporose. programa de exercícios de fortalecimento muscular, com o 188
137 O risco de quedas deve ser considerado na avaliação dos intuito de melhorar o controle postural, randomizou mulhe- 189
138 pacientes com osteoporose, uma vez que eventos recorrentes res na pós-menopausa (72,8 ± 3,6 anos) com osteoporose para 190
139 constituem, per se, fator de risco independente para fraturas, três grupos de intervenção: 1) treinamento do equilíbrio com 191
140 particularmente quando existe comprometimento neuroló- fortalecimento muscular; 2) treinamento do equilíbrio com 192
141 gico como hemiparesia, doença de Parkinson, demência e alongamento e 3) controles, mantidas sem atividade física.26 193
142 quadros de vertigens, alcoolismo e deficiência visual21 . Apesar Após oito semanas, foi possível observar que mulheres dos 194
143 disso, sua importância é frequentemente negligenciada. Em grupos 1 e 2 tiveram aumento significante da força de dor- 195
144 termos comparativos, enquanto um desvio padrão de redução siflexão, flexão do joelho, bem como aumento na amplitude 196
145 na DMO aumenta o risco para fratura de quadril em cerca de de movimento.26 Um estudo randomizado, controlado, com 197
146 duas a duas vezes e meia, uma queda para o lado, incrementa o duração de 12 meses, analisou o impacto exercido pela prática 198
147 risco em três a cinco vezes. Quando esse tipo de queda provoca de exercício físico em circuito, sobre a mobilidade, equilíbrio e 199
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200 qualidade de vida em mulheres na pós-menopausa com oste- = 1,17; IC95% 1,02-1,34), mas sem diferença significante dos 252
201 oporose estabelecida (fratura vertebral prévia). Foi possível eventos cardiovasculares, distúrbios gastrointestinais, como 253
202 verificar, após três meses do início da intervenção, melho- constipação, e neoplasias.32 254
203 ria significativa da mobilidade e dos domínios analisados O papel da suplementação do cálcio, isoladamente, para 255
204 para qualidade de vida pelos questionários GHQ-20 (General a redução da perda óssea é comprometido em muitos estu- 256
205 Health Questionnaire) e QUALEFFO-41 (Quality of Life Question- dos, porque na maioria das vezes, os suplementos de cálcio 257
206 naire issued by the European Foundation for Osteoporosis).27 apresentam-se associados à administração de vitamina D.33 258
A dose ótima diária de cálcio e o uso de suplementos ainda 259
207 Recomendação é controversa, especialmente em relação a eventos adver- 260
sos. Uma coorte sueca de pacientes com alta ingestão diária 261
208 Exercícios físicos resistidos, supervisionados, principalmente de cálcio (> 1500 mg/d considerando o cálcio da dieta mais 262
209 que envolvam fortalecimento de quadríceps e exercícios com suplemento) mostrou aumento de 40% em todas as causas de 263
210 suporte do próprio peso devem ser recomendados para paci- mortalidade (HR = 1,40; IC95% 1,17-1,67).34 264
211 entes nos pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose Uma metanálise que incluiu uma subpopulação de 16.718 265
212 ou osteopenia, uma vez que se encontram associados com pacientes do estudo WHI que não usavam suplemento de 266
213 redução do número de quedas. Ensaios clínicos randomizados cálcio ou vitamina D no início do estudo e que foram randomi- 267
214 têm confirmado que a implantação de programa de atividade zados para começar a usá-los, foi possível identificar aumento 268
215 física contribui, de maneira significante, para melhor flexi- significativo para a ocorrência de infarto agudo do miocárdio 269
216 bilidade, equilíbrio, ganho de força muscular e melhoria da (IAM) ou revascularização miocárdica (p = 0,004)35 . Por outro 270
217 qualidade de vida, reduz o risco de quedas, embora ainda não lado, o uso de baixas doses de cálcio diárias (< 700 mg/d com- 271
218 existam evidências substanciais para a redução de fraturas parados com 1.400 mg/d) também se associou a aumento do 272
219 com a implantação da atividade física. risco cardiovascular.36 273
Uma metanálise recente de estudos controlados e rando- 274
mizados não achou diferença estatística em internações e 275

Quais as evidências da ingestão de cálcio para mortes em mulheres com osteoporose pós-menopausa sob 276
prevenção e tratamento da osteoporose suplementação de cálcio.37 277
pós-menopausa? Em uma análise de 10 anos do estudo MESA (Multi- 278
-ethnic Study of Atherosclerosis), em uma coorte multiétnica, 279
220 O cálcio é um nutriente essencial na regulação da home- observou-se discreta redução da aterosclerose coronariana 280
221 ostase do tecido ósseo. A ingestão adequada de cálcio é pela tomografia (escore de cálcio) em mulheres que ingeriram, 281
222 extremamente importante em um programa de prevenção e apenas por meio da dieta, uma média de 1081 mg de cálcio por 282
223 tratamento da osteoporose, bem como para a saúde óssea dia. Os pacientes que tomaram suplementos de cálcio tiveram 283
224 geral em qualquer idade, embora as necessidades diárias de 20% mais risco de calcificação coronariana do que os que não 284
225 cálcio variem conforme a idade. O Institute of Medicine (IOM), em receberam suplementação (RR=1,22; IC95% 1,07-1,39).38 285
226 2011, estabeleceu as necessidades diárias de cálcio por faixa Com relação à controvérsia sobre a suplementação de 286
227 etária28 . Para adultos acima de 50 anos, a dose diária recomen- cálcio e eventos cardiovasculares, mais estudos randomiza- 287
228 dada é de 1200 mg, inclusive cálcio da dieta mais suplementos dos, controlados e prospectivos, do que apenas metanálises 288
229 (em casos de ingestão alimentar deficiente). e subgrupos de outros estudos, deveriam ser feitos para que 289
230 Desde o fim do século passado vários trabalhos têm mos- melhores níveis de evidência estivessem disponíveis para os 290
231 trado a importância do cálcio no tratamento da osteoporose (a clínicos.39 291
232 maioria em associação com a vitamina D) com efeito modesto Importante salientar que a ingestão dietética diária de cál- 292
233 sobre a prevenção de fraturas.29,30 cio no Brasil está abaixo das recomendações do IOM (400 mg, 293
234 Em recente metanálise publicada pela National Osteoporosis em média, independente da região, sexo e idade).40 294
235 Foundation (NOF), os dados mostraram 15% de redução do risco As mulheres após os 50 anos com osteopenia ou osteopo- 295
236 global de fraturas (Summary Relative Risk Estimatives) (SRRE = rose devem ser estimuladas a ingerir cálcio preferencialmente 296
237 0,85%; IC95% 0,73-0,98) e 30% do risco de fratura de quadril da dieta. Existem calculadoras que ajudam a conhecer os ali- 297
238 (SRRE = 0,70; IC95% 0,56-0,87).31 Em ensaio clínico, com sete mentos ricos em cálcio e o quanto de cálcio é ingerido por 298
239 anos de seguimento, o WHI CaD Study – Women’s Health Ini- dia.41 https://www.iofbo. Em pacientes intolerantes à lactose 299
240 tiative Calcium/Vitamin D Supplementation Study), que avaliou ou que por outros motivos não possam atingir a recomendação 300
241 36.282 mulheres na pós-menopausa, entre 50 e 79 anos (62,4 diária, a suplementação de cálcio é uma opção. 301
242 em média), com maioria branca (83%), elas foram randomiza- Vários suplementos de cálcio estão disponíveis para 302
243 das para receber a associação de cálcio e vitamina D3 (1.000 mg suplementação. O carbonato e o fosfato tribásico de cálcio 303
244 + 400 UI/dia) ou placebo. Durante o seguimento, identificou- são os que contêm a maior biodisponibilidade de cálcio, cerca 304
245 -se que a DMO do quadril foi significantemente maior no de 40%. O carbonato de cálcio apresenta mais problemas gas- 305
246 grupo suplementado, embora sem redução significativa do trointestinais (como constipação, por exemplo) e é mais bem 306
247 risco de fraturas de quadril (HR = 0,88; IC95% 0,72-1,09), fra- absorvido quando ingerido com as refeições. O citrato de cál- 307
248 turas vertebrais clínicas (HR = 0,90; IC95% 0,74-1,1) e fraturas cio apresenta menor biodisponibilidade de cálcio (21%) e são 308
249 totais (HR = 0,96; IC95% 0,91-1,02).32 Com relação aos eventos necessários mais comprimidos para se atingir a dose desejada. 309
250 adversos, pode-se observar que a ocorrência de cálculos renais É uma opção aos pacientes com nefrolitíase ou com antece- 310
251 foi 17% maior nas pacientes submetidas ao tratamento (HR dentes de cirurgia gástrica (gastrectomias) ou bariátrica e está 311
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312 disponível. A suplementação de cálcio não deve exceder 500 no colo do fêmur, mas sem redução significativa do risco de 364
313 a 600 mg por dose independente da preparação, visto que o fraturas.32 Outros estudos mostraram, em paralelo, aumento 365
314 fracionamento aumenta a absorção.42 da força muscular, equilíbrio e redução de quedas com a 366
suplementação de vitamina D.51,52 367
315 Recomendação Em adultos com deficiência de vitamina D (25[OH]D < 368
20ng/mL), recomenda-se a administração de uma dose de 369
316 Em mulheres com mais de 50 anos, é recomendado e seguro ataque de 7.000 UI/dia ou 50.000 UI/semana por oito sema- 370
317 o consumo de até 1.200 mg de cálcio ao dia, preferencial- nas, seguida da dose de manutenção entre 1.000 e 2.000 371
318 mente por meio da dieta, especialmente com o consumo de UI por dia.47,48 A inadequação dos níveis de vitamina D é 372
319 leite e derivados. Quando há impossibilidade de fazê-lo por tida como uma das potenciais causas para falha do trata- 373
320 meio de fontes nutricionais, é recomendável a administração mento medicamentoso da osteoporose (perda significativa de 374
321 de suplementos de cálcio, com avaliação de riscos e benefí- DMO e fraturas).53,54 Embora existam inúmeras evidências de 375
322 cios. Apesar de o uso complementar do cálcio e da vitamina associação de deficiência de vitamina D com várias doenças, 376
323 D ser fundamental para a mineralização óssea adequada, não doses elevadas de vitamina D não têm sido recomendadas, 377
324 se recomenda o tratamento da osteoporose em pacientes na pois não existem ensaios clínicos fase III com resultados subs- 378
325 pós-menopausa exclusivamente com cálcio associado ou não tanciais e uniformes. Um estudo mostrou que doses elevadas 379
326 com a vitamina D. de vitamina D iguais ou maiores do que 500.000 UI administra- 380
das de uma só vez, em regimes anuais, podem elevar o risco 381
de quedas e fraturas55 e outro apresentou pioria funcional dos 382

Quais as recomendações para o uso da pacientes.56 383
Vitamina D no tratamento da osteoporose Vários trabalhos publicados não comprovaram que a 384
pós-menopausa? reposição de vitamina D foi capaz de reduzir a mortalidade 385
geral,57 prevenção do câncer58 ou doenças cardiovasculares,59 386
327 A vitamina D é um pró-hormônio sintetizado na pele pela mesmo em altas doses. 387
328 exposição aos raios ultravioleta B (UVB) da luz solar. As fontes Os dados encontrados são controversos e, portanto, serão 388
329 de vitamina D alimentares são escassas e os seres humanos necessários futuros estudos para se estabelecer alguma 389
330 dependem principalmente da produção cutânea pelos raios relação de causa e efeito da deficiência de vitamina D e 390
331 UVB solares. A vitamina D, produzida na pele ou ingerida, sofre doenças ou se a deficiência de vitamina D seria apenas mais 391
332 transformações químicas até se transformar em sua forma um preditor de piores desfechos clínicos. 392
333 ativa (calcitriol), com importantes funções na fisiologia osteo-

334 mineral, especialmente no que se refere à absorção intestinal Recomendação 393
335 e à homeostase do cálcio.43,44
336 Além de seu papel na absorção intestinal de cálcio, a vita- Em pacientes com osteoporose pós-menopausa, recomenda- 394
337 mina D exerce importante ação na musculatura periférica e -se avaliar as concentrações plasmáticas da 25(OH)D antes 395
338 no equilíbrio, pode interferir no risco de quedas. A deficiência de se iniciar o tratamento. Em pacientes deficientes de vita- 396
339 de vitamina D é comum em pacientes com osteoporose45 e mina D, a reposição deve ser iniciada com 50.000 UI por 397
340 fraturas de quadril.46 semana durante oito semanas e, então, reavaliar. Como dose 398
341 A concentração plasmática da vitamina D pode ser avali- de manutenção, recomendam-se doses diárias de 1000-2000 399
342 ada pela dosagem da 25 hidroxivitamina D (25(OH)D)47,48 . Essa UI e valores séricos acima de 30 ng/mL para a prevenção do 400
343 medida é recomendada na suspeita de deficiência de vita- hiperparatireoidismo secundário, melhoria da massa óssea, 401
344 mina D, sobretudo em populações de risco, como pacientes redução do risco de quedas. Tratamentos com altas doses de 402
345 com osteoporose e outras situações clínicas osteopenizan- vitamina D não estão indicados. 403
346 tes, em potencial.47,48 De acordo com as recomendações da
347 força-tarefa do Serviço de Prevenção do Estados Unidos, não
348 existem evidências que apoiem a dosagem da vitamina D na Tratamento farmacológico da osteoporose
349 população em geral.49 pós-menopausa
350 Concentrações séricas de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL (50
351 nmol/L) são classificadas como deficientes para a população Quando indicar o tratamento farmacológico para 404
352 geral mas valores entre 20 e 29 ng/mL (50 e 74 nmol/L) osteoporose pós-menopausa? 405
353 são ainda considerados insuficientes para indivíduos com

354 risco para osteoporose28 . As concentrações ideais (suficien- Apesar de a osteoporose representar um importante problema 406
355 tes) estão entre 30 e 100 ng/mL (75 e 250 nmol/L). Esses valores de saúde pública em todo o mundo e da disponibilidade de 407
356 foram reconhecidos pela Endocrine Society e a Sociedade Brasi- tratamentos efetivos para esta condição, persistem proble- 408
357 leira de Endocrinologia e Metabologia.47,48 mas na identificação de pacientes nos quais a intervenção 409
358 Uma metanálise de estudos em mulheres na pós- farmacológica deva ser considerada.60 O rastreamento e as 410
359 -menopausa demonstrou significante diminuição do risco estratégias de detecção de casos, com uso exclusivo da den- 411
360 fraturas de colo de fêmur e fraturas não vertebrais com sitometria óssea são específicos (identificam pacientes de 412
361 suplementação de vitamina D em doses diárias acima de 800 alto risco), mas não têm sensibilidade adequada (deixam de 413
362 UI.50 Por outro lado, o grupo suplementado com cálcio e vita- caracterizar corretamente muitos dos que irão sofrer fratu- 414
363 mina D do WHI apresentou discreto ganho de massa óssea ras). Portanto, estratégias que levem em consideração fatores 415
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30 30 LSA
25 Limite de intervenção
Probabilidade em 10 anos (%)
Probabilidade em 10 anos (%)

25 Limite de intervenção
Considere tratamento
Considere tratamento 20
20
O LIA
15
15 DM
da
a
10 e did
10 M
5
5
Sem tratamento Sem tratamento
0
0
40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90
Idade anos Idade anos
Figura 1 – Limite de intervenção FRAX com densitometria. Figura 2 – Limite de avaliação FRAX sem densitometria.
LIA, limite inferior de avaliação; LSA, limite superior de
avaliação.
416 clínicos de risco podem adicionar informações sobre o risco

417 individual de fratura, independentemente das medidas da validada e mostrou-se custo-efetiva. Com relação aos limia- 456
418 DMO e, assim, melhor identificar o risco absoluto de fratura res de avaliação para medidas de DMO, dois limites (fig. 2) são 457
419 por osteoporose.61 especificamente estabelecidos. Uma probabilidade de limiar 458
420 A ferramenta FRAX Brasil é o primeiro modelo de predição abaixo da qual nem o tratamento nem um teste de DMO devem 459
421 de fraturas específico do país. Baseia-se na metodologia FRAX ser considerados (limite inferior de avaliação) baseia-se na 460
422 original, que foi validada externamente em várias coortes probabilidade de uma fratura de osteoporose em 10 anos equi- 461
423 independentes, e calibrada com os dados epidemiológicos valente a mulheres sem fatores de risco clínicos (e IMC de 462
424 retrospectivos de fratura de quadril e de mortalidade mais 25 kg/m2 e sem medida de DMO). Isso é consistente com uma 463
425 consistentes disponíveis.62–66 visão, na maioria das diretrizes clínicas, de que indivíduos sem 464
426 Em síntese, FRAX é um algoritmo baseado em computador fatores clínicos de risco não devem ser considerados elegíveis 465
427 que calcula a probabilidade em 10 anos de uma fratura osteo- para avaliação. 466
428 porótica maior (fratura de quadril, vertebral, úmero ou punho) Uma probabilidade de limiar acima da qual o tratamento 467
429 e de fratura de quadril. A probabilidade de fratura é calculada pode ser recomendado, independentemente da DMO (limite 468
430 a partir dos seguintes fatores clínicos de risco: idade, sexo, superior de avaliação), é fixada em 1,2 vez o limiar de 469
431 índice de massa corporal e fatores de risco dicotômicos que intervenção, pois quando os pacientes têm uma probabili- 470
432 compreendem fratura de fragilidade prévia, história parental dade de fratura de 20% ou mais do limiar de intervenção, 471
433 de fratura de quadril, tabagismo atual, uso de glicocorticoi- quase nenhum indivíduo é reclassificado quando as proba- 472
434 des orais de longo prazo, artrite reumatoide, outras causas bilidades são recalculadas com a adição de DMO ao FRAX 473
435 de osteoporose secundária e consumo de álcool. A DMO do (UK National Osteoporosis Guideline Group – NOGG).70 E, 474
436 colo femoral pode ser, opcionalmente, inserida para melhorar recente recomendação do comitê de especialistas revisou as 475
437 a predição do risco de fratura. A probabilidade de fratura é cal- estratégias para identificar pacientes com elevado risco de 476
438 culada considerando tanto o risco de fratura quanto o risco de osteoporose e fraturas.71 Tendo em vista essas considerações, 477
439 morte. O uso de fatores clínicos de risco e as medidas da DMO a seguinte abordagem pode ser recomendada para a tomada 478
440 melhoram a sensibilidade da predição de fraturas sem com- de decisões em nosso país.62 479
441 prometer a especificidade. O uso de FRAX, na prática clínica, Dados preliminares do estudo Bravos, um estudo multicên- 480
442 exige uma consideração da probabilidade de fratura na qual trico prospectivo sobre fraturas nas regiões Norte, Sudeste e 481
443 intervir, tanto para o tratamento (um limiar de intervenção) Sul foram aceitos para publicação. Os resultados definitivos 482
444 quanto para o teste de DMO (limiares de avaliação).67 desse estudo podem melhorar a calibração e capacidade do 483
445 Muitas diretrizes recomendam que as mulheres com uma FRAX Brasil de predição de fraturas segundo o trabalho “Inci- 484
446 fratura de fragilidade prévia possam ser consideradas para dence and mortality of hip fractures in Joinville, a community 485
447 intervenção sem a necessidade de um teste de DMO (exceto of the south of Brazil”, Silva DMW, Lazzareti-Castro M, Sejzen- 486
448 para monitorar o tratamento), uma fratura anterior pode ser feld VL, Zerbini C, Eis SH, Borba VCZ, aceito para publicação 487
449 considerada como tendo um risco suficiente de que o trata- no Archives of Endocrinology and Metabolism. 488
450 mento pode ser recomendado68,69 .

451 Por essa razão, o limiar de intervenção em mulheres, sem Recomendação 489
452 fratura prévia, pode ser ajustado à probabilidade de fratura

453 por idade específica equivalente a mulheres com fratura de Pacientes com história de fratura de fragilidade prévia 490
454 fragilidade prévia. Em outras palavras, o limiar de intervenção devem ser considerados para tratamento farmacológico sem 491
455 (fig. 1) é fixado no “limiar de fratura”. Essa abordagem foi bem a necessidade de uma avaliação adicional com a medida da 492
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493 DMO, embora essa possa ser apropriada, particularmente em 12 meses e o ritmo de perda óssea se assemelha ao observado 547
494 mulheres pós-menopáusicas mais jovens, e com finalidade de com o hipoestrogenismo natural observado na mulheres na 548
495 monitoramento do tratamento. pós-menopausa.77 Portanto, a interrupção do tratamento da 549
496 Pacientes com T-score igual ou menor do que -2,5 DP na osteoporose com TH deve ser seguida por outra opção tera- 550
497 coluna lombar, colo femoral, fêmur total ou radio 33% devem pêutica. 551
498 ser considerados para terapia farmacológica. A TH apresenta risco de tromboembolismo cerca de duas 552
499 Em pacientes sem fraturas de fragilidade prévias, a vezes maior em usuárias de doses convencionais (estrogênio 553
500 estratégia de tratamento deve basear-se na avaliação da pro- conjugado equino 0,625 mg/dia associado a 2,5 mg de acetato 554
501 babilidade em 10 anos com o FRAX Brasil e recomendações do de medroxiprogesterona em esquema combinado ou cíclico), 555
502 NOGG. particularmente no primeiro ano de tratamento e que se 556
503 Em pacientes com alto risco para fraturas pela DMO ou reduz quando o mesmo se prolonga por mais tempo.78 O uso 557
504 calculada, a DMO deve ser repetida a cada um a dois anos, prolongado da TH, por mais de cinco anos, com associação 558
505 conforme decisão médica. Em casos de perda significativa de de estrogênios e progestagênios, produz pequeno aumento 559
506 massa óssea, as pacientes devem ser reavaliadas quanto à do risco de câncer de mama (oito casos em cada 10.000 560
507 adesão ao tratamento, às questões relacionadas ao exame de mulheres/ano).79 561
508 densitometria óssea (equipamento, protocolos de aquisição e

509 análise), às causas secundárias, inclusive deficiência de vita- Recomendação 562
510 mina D e a presença de doenças ou medicamentos (tabela
511 2).53,72 A TH pode ser considerada para o tratamento da osteoporose 563
pós-menopáusica, especialmente nas mulheres com sintomas 564
climatéricos, antes dos 60 anos ou com menos de 10 anos de 565

Quais as evidências para a recomendação do
pós-menopausa. A descontinuação da TH resulta em perda 566
uso da terapia hormonal para redução no risco
de massa óssea e aumento das taxas de fraturas e as paci- 567
de fratura na pós-menopausa?
entes devem ser reavaliadas para outra opção terapêutica. As 568
pacientes com indicação de TH devem ser avaliadas cuidado- 569

512 Os estrogênios desempenham papel antirreabsortivo impor- samente, de forma individualizada, e a sua prescrição só deve 570
513 tante no metabolismo ósseo das mulheres na pré-menopausa. ser feita quando o benefício suplantar o risco. 571
514 O hipoestrogenismo, que ocorre após a menopausa, promove
515 perda acelerada de massa óssea, mas pode ser atenuada com
516 uso de terapia de reposição hormonal (TH).73 A metanálise, Qual a evidência para a recomendação do uso
517 publicada em 2002, que avaliou 57 ensaios clínicos randomi- de bisfosfonatos (alendronato, risedronato,
518 zados, demonstrou aumento consistente da DMO na coluna ibandronato e ácido zoledrônico) em mulheres
519 lombar (6,8%, em média) e fêmur (4,1%, em média), após dois na pós-menopausa para reduzir risco de
520 anos.74 fraturas vertebrais e não vertebrais?
521 O WHI, embora não feito apenas em mulheres com osteo-
522 porose com indicação de tratamento farmacológico, em seu Os bisfosfonatos nitrogenados são a classe de drogas mais 572
523 braço estroprogestativo, avaliou 16.608 mulheres menopau- prescrita em todo o mundo para o tratamento da osteopo- 573
524 sadas entre 50-79 anos que fizeram densitometria óssea em rose pós-menopausa. São análogos sintéticos do pirofosfato 574
525 subgrupo de 1.024 participantes. Comparada com o placebo, inorgânico, e ligam-se aos cristais de hidroxiapatita, nos 575
526 após cinco anos de seguimento, em média, a TH com estró- sítios de remodelação, inibem a atividade de reabsorção dos 576
527 genos equinos conjugados (EEC) associados à progesterona osteoclastos.80 577
528 aumentou significativamente a DMO na coluna lombar e O alendronato, o risedronato e o ibandronato são adminis- 578
529 fêmur em 4,5% e 3,7%, respectivamente.75 trados por via oral nas doses de 70 mg/semana, 35 mg/semana 579
530 O braço estrogênico isolado avaliou 10.739 mulheres ou 150 mg/mês e 150/mês, respectivamente. O ácido zoledô- 580
531 menopausadas histerectomizadas, entre 50 e 79 anos, com nico é o único bisfosfonato intravenoso aprovado para o 581
532 densitometria feita em subgrupo de 938 participantes. Após tratamento da osteoporose na pós-menopausa na dose de 582
533 seis anos, em média, houve aumento significante de 7,1% na 5 mg em regime de aplicação anual. Em ensaios clínicos con- 583
534 coluna lombar e de 1,8% no fêmur daquelas que receberam trolados com placebo, com duração de três a quatro anos, os 584
535 EEC comparado com aumento de 1,9% na coluna e perda de bisfosfonatos reduziram significativamente o risco de fraturas 585
536 1,95% no fêmur no grupo placebo76 . osteoporóticas. A redução do risco absoluto de fraturas com o 586
537 O estudo WHI é o maior ensaio randomizado da TH uso de bisfosfonatos depende do risco de base e do local da 587
538 controlado por placebo com dados de fratura. Tanto a fratura (vertebral versus não vertebral e quadril).81–86 588
539 TH feita apenas com estrogênio (EEC 0,625 mg/dia quanto Nesses estudos, os benefícios dos bisfosfonatos supe- 589
540 a combinação estroprogestativa (associação diária de EEC ram claramente os riscos. De forma geral, os resultados dos 590
541 0,625 mg e AMP 2,5 mg) demonstraram redução aproximada ensaios clínicos randomizados com os bisfosfonatos mostra- 591
542 de 30% nas fraturas de quadril e fraturas vertebrais clínicas. ram redução do risco de fratura vertebral de 40 a 70% e redução 592
543 Houve também redução significativa de 24 a 29% de todas do risco de fratura do quadril de 40 a 50%, sempre associados 593
544 as fraturas osteoporóticas.75,76 Entretanto, os efeitos benéfi- ao cálcio e à vitamina D.87 594
545 cos sobre a DMO são mantidos enquanto a TH é usada. Após Os bisfosfonatos orais devem ser tomados em jejum, 30 a 595
546 sua descontinuação, ocorre perda da DMO após os primeiros 60 minutos antes da refeição matinal e com um copo cheio 596
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Tabela 2 – Tratamentos aprovados para mulheres na pós-menopausa com osteoporose

Intervenção Fratura vertebral Fratura não vertebral Fratura do quadril
TRH A A A
Alendronato A A NAA
Ibandronato A Aa A
Risedronato A A A
Ácido zoledrônico A A A
Denosumabe A A A
Raloxifeno A NAA NAA
Teriparatida A A NAA
A, recomendação de grau A; NAA, não avaliado de forma adequada; TRH, terapia de reposição hormonal.
a
Apenas em subconjuntos de pacientes (análise post-hoc).
597 de água para que tenham o máximo de absorção e deve-se No estudo de três anos de extensão do ácido zoledrônico, 641
598 evitar a posição de decúbito após o uso do fármaco. Existe uma efeitos semelhantes foram vistos, com redução significativa 642
599 apresentação semanal do risedronato que pode ser tomado no risco de fraturas vertebrais e nenhuma diferença no risco 643
600 junto ou logo após o café da amanhã.88 de fraturas não vertebrais e de quadril em pacientes tratados 644
601 Nos estudos pivotais com os bisfosfonatos foram relatados por seis anos em comparação com aqueles tratados por três 645
602 eventos adversos comuns como alterações gastrointestinais, anos.95 646
603 inclusive náusea e até esofagite, sintomas flu-like, artralgias Os desfechos que se seguem após interrupção do trata- 647
604 a mialgias leves. Em muitos pacientes, esses eventos podem mento com risedronato pós dois ou sete anos de tratamento 648
605 estar relacionados à baixa adesão ao tratamento e afetar a também foram reportados. A descontinuação do uso do rise- 649
606 capacidade desses fármacos de reduzir o risco de fraturas.89 dronato por um ano promoveu aumento dos valores séricos 650
607 Pacientes com doenças esofageanas e GI graves, como a dos marcadores de remodelação óssea em ambos os grupos 651
608 hérnia de hiato, estenose, alterações da motilidade esofage- para valores próximos à linha de base e também diminuição 652
609 ana (esclerose sistêmica, por exemplo), varizes esofageanas e da DMO do quadril total, enquanto a DMO da coluna lombar e 653
610 doença de Crohn, devem ter seu uso restringido ou contrain- do colo do fêmur permaneceu inalterada.96 654
611 dicado. Os pacientes com disfunção renal com clearance de Devido à característica de acúmulo dos bisfosfonatos no 655
612 creatinina abaixo de 35 mL/m também devem ter seu uso res- osso e também ao seu uso prolongado, eventos adversos sérios 656
613 trito ou contraindicado, especialmente os idosos e em uso de começaram a ser reportados a partir de 2003, como a osteo- 657
614 diuréticos. A hipocalcemia deve ser avaliada e corrigida antes necrose da mandíbula e as fraturas atípicas subtrocantéricas. 658
615 do início do tratamento.90 A osteonecrose de mandíbula foi relatada primariamente em 659
616 Os bisfosfonatos de administração oral (alendronato, rise- pacientes com câncer avançado com altas doses de bisfosfo- 660
617 dronato e ibandronato) estão indicados para redução de natos. Em estudos randomizados recentes em pacientes com 661
618 fraturas vertebrais e de quadril em mulheres com osteopo- câncer avançado, a incidência de osteonecrose de mandíbula 662
619 rose pós-menopausa. No estudo que levou a sua aprovação, foi de 1 a 2% por ano com o ácido zoledrônico, 10 vezes mais 663
620 o ibandronato reduziu apenas fraturas vertebrais, porém em do que em pacientes tratados com osteoporose tratados com 664
621 um subgrupo de pacientes como osteoporose mais grave e o mesmo fármaco. 665
622 DMO com T-score abaixo de -3 DP no colo do fêmur, houve O outro evento adverso grave descrito é a fratura atípica 666
623 significância estatística para redução de fraturas de quadril.91 de fêmur. Uma revisão recente da literatura mostrou que os 667
624 O ácido zoledrônico está indicado para redução de fratu- pacientes apresentam pródromos de dor na coxa em 70% dos 668
625 ras vertebrais, não vertebrais e de quadril em pacientes com casos, fratura bilateral em 28% e retardo da cicatrização em 669
626 osteoporose pós-menopausa.92 26%. A etiologia exata e a correlação desses eventos com o 670
uso dos bisfosfonatos não está completamente esclarecida. A 671
627 Uso prolongado de bisfosfonatos ASBMR publicou recomendações sobre esses eventos graves 672
em duas forças-tarefas nos últimos três anos.97,98 673
628 A duração ideal do tratamento com bisfosfonatos em pacien- As preocupações sobre os potenciais efeitos colaterais 674
629 tes com osteoporose é desconhecida. Dados dos estudos de do uso de bisfosfonatos, juntamente com os dados dispo- 675
630 extensão dos ensaios clínicos maiores sugerem que a terapia níveis sobre a eficácia em longo prazo levaram a recente 676
631 com alendronato para além de cinco anos não diminui sig- reconsideração da duração adequada do tratamento com 677
632 nificativamente o risco de fraturas, exceto o risco de fraturas esses agentes. Em alguns pacientes, um período de “férias” 678
633 vertebrais clinicamente diagnosticadas.93 ou interrupção do uso do bisfosfonato tem sido sugerido por 679
634 Além disso, a análise post hoc dos mesmos dados do Estudo especialistas99 e, mais recentemente, endossado em diretrizes 680
635 Flex revelou que as fraturas não vertebrais foram reduzi- da Associação Americana de Endocrinologistas (AACE).90 681
636 das em pacientes tratados com alendronato por 10 anos (em Defensores da estratégia das “férias” dos bisfosfonatos 682
637 comparação com aqueles tratados por cinco anos) somente argumentam que a eficácia dos bisfosfonatos não foi demons- 683
638 naqueles em que o T-score do colo do fêmur permaneceu trada depois dos cinco anos de terapia para a maioria dos 684
639 abaixo de -2.5 após cinco anos de terapia ou naqueles que já pacientes de baixo risco, e que a incidência de efeitos cola- 685
640 tivessem sofrido uma fratura vertebral.94 terais, como a fratura atípica do fêmur e a osteonecrose de 686
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687 mandíbula, aumenta com o uso prolongado. Uma força tarefa que ele não tem eliminação glomerular, porém a hipocalcemia 740
688 da ASBMR estabeleceu um algoritmo com recomendações deve ser avaliada e corrigida antes do início do tratamento.105 741
689 sobre o uso prolongado de bisfosfonatos.87 Em um estudo comparativo multicêntrico de não inferiori- 742
690 Pacientes em uso de contínuo de corticosteroides (> dade, fase III, com o alendronato, com duração de 12 meses, 743
691 7,5 mg/d), com mais de 75 anos ou fratura prévia de quadril, 1.189 mulheres na pós-menopausa com T-score em coluna 744
692 devem ser considerados para continuar o uso bisfosfonatos lombar ou quadril total menor do que -2,0 foram randomi- 745
693 orais mesmo após cinco anos.70 zadas para tratamento com denosumabe (60 mg a cada seis 746
694 Em recente artigo na Revista Brasileira de Reumatologia foi meses) ou alendronato (70 mg semanalmente). Foi verificado 747
695 sugerido um algoritmo modificado do ASBMR100 (fig. 3). Esse aumento significante da DMO do fêmur no primeiro grupo 748
696 algoritmo inclui marcadores de reabsorção óssea na tomada (3,5% versus 2,6%, respectivamente).106 Em outro ensaio clínico 749
697 de decisão em casos de falta de resposta ao tratamento, o que randomizado de não inferioridade, a transição do alendronato 750
698 não é aceito de maneira unânime da literatura. para o denosumabe promoveu aumento significativo da DMO 751
do fêmur total após 12 meses de intervalo, bem como redução 752
699 Recomendação da porosidade cortical e dos marcadores de reabsorção nos 753
pacientes que receberam o denosumabe em relação aos do 754
700 A eficácia dos bisfosfonatos na redução de fraturas vertebrais, grupo do alendronato.107 755
701 não vertebrais e de quadril em pacientes com osteoporose tem Consistente com seu mecanismo de ação, a 756
702 sido demonstrada em ensaios clínicos randomizados de modo descontinuação do tratamento com denosumabe pode 757
703 a ser considerada classe terapêutica de primeira linha para o ocasionar reversão dos benefícios obtidos (DMO e risco de 758
704 tratamento da osteoporose na pós-menopausa. Todos os bis- fraturas). Caso o tratamento com o denosumabe precise 759
705 fosfonatos apresentam eficácia na redução do risco de fraturas ser interrompido, deve-se considerar a troca para outro 760
706 vertebrais. Por outro lado, somente o alendronato, o risedro- tratamento da osteoporose. As “férias de tratamento da 761
707 nato e ácido zoledrônico demonstraram redução significativa osteoporose” não se aplicam ao denosumabe.108 762
708 no risco de fraturas não vertebrais e de quadril. Os pacientes

709 em uso de bisfosfonatos devem estar plenos de cálcio e vita- Recomendação 763
710 mina D. Reavaliação da continuação do uso de bisfosfonatos

711 após cinco anos tem sido proposta e levado em conta os riscos O denosumabe está indicado no tratamento de mulheres 764
712 e benefícios para cada paciente. com osteoporose na pós-menopausa. Os estudos pivotais 765
mostraram redução significativa de fraturas vertebrais, não 766
vertebrais e de quadril. Pode ser usado na falha, intolerân- 767

Quais as evidências do uso do denosumabe no cia ou contraindicação aos bisfosfonatos orais e em situações 768
tratamento da osteoporose pós-menopausa? especiais, como primeira linha de tratamento em pacientes 769
com disfunção renal. Após 10 anos de tratamento, os dados 770

713 O denosumabe é um anticorpo monoclonal humano (isotipo mostraram ganhos contínuos de DMO da coluna lombar e 771
714 IgG2 ) com grande afinidade e especificidade ao ligante do fêmur, bem como redução de fraturas, com o mesmo perfil 772
715 receptor do ativador do fator nuclear kappa B (RANK-L), cito- de segurança descrito previamente, inclusive pacientes com 773
716 cina pertencente à família dos fatores de necrose tumoral disfunção renal. A descontinuação do tratamento com deno- 774
717 (TNFs). O denosumabe bloqueia a ligação do RANK-L com o sumabe pode promover reversão dos benefícios obtidos e, 775
718 RANK, seu receptor natural, diminui a reabsorção óssea por nesses casos, deve ser considerada a troca para outro trata- 776
719 meio da inibição da formação, ativação e sobrevivência dos mento da osteoporose. 777
720 osteoclastos e aumenta a densidade mineral óssea.101
721 O ensaio clínico pivotal fase III, o estudo Freedom (Fracture
722 REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6 Months) Quando recomendar o uso do raloxifeno em
723 randomizou 7.808 mulheres 60 a 90 anos (72 ± 5,2) e T-score mulheres com osteoporose pós-menopausa?
724 entre -2,5 e -4,0 (coluna lombar ou fêmur), submetidas a tra-
725 tamento com denosumabe (60 mg a cada seis meses por 36 Os moduladores seletivos de receptores de estrogênios, conhe- 778
726 meses) ou placebo e observou redução significativa de 68% do cidos internacionalmente pela sigla SERM (Selective Estrogen 779
727 risco de fraturas vertebrais radiográficas no grupo intervenção. Receptor Modulator), constituem uma classe de drogas que 780
728 Além disso, diminuiu o risco de todas as fraturas não verte- atuam de forma seletiva nesses receptores, exercem efeitos 781
729 brais em 20% (HR = 0,8; IC95% 0,67-0,95), bem como do fêmur agonistas ou antagonistas em diferentes tecidos-alvo. O ralo- 782
730 em 40%. Não foi observado aumento no risco de neoplasia, xifeno, tido como um SERM de segunda geração, tem efeito 783
731 doença cardiovascular, atraso na consolidação de fraturas e antirreabsortivo ósseo.109 784
732 hipocalcemia e nenhum caso de osteonecrose de mandíbula. No estudo multicêntrico More (Multiple Outcomes of Raloxifen 785
733 Casos raros de celulite foram observados.102 Evaluation), 7.705 pacientes na pós-menopausa (66,5 anos, em 786
734 O estudo aberto de extensão, em longo prazo, demonstrou média), com diagnóstico de osteoporose, e que não apresen- 787
735 incremento contínuo da DMO em coluna lombar e quadril (15,2 tavam história de câncer de mama ou de endométrio foram 788
736 e 7,5%, respectivamente). E raros casos de fratura atípica de randomizadas para tratamento com placebo ou 60 ou 120 mg 789
737 fêmur e osteonecrose de mandíbula foram observados.103,104 de raloxifeno ao dia.110 Após 36 meses, pôde-se identificar que 790
738 Em pacientes com disfunção renal, o denosumabe se mos- mulheres submetidas ao tratamento com raloxifeno apresen- 791
739 trou eficaz e seguro, sem necessidade de ajustes de dose, visto taram redução significante no risco de fraturas vertebrais em 792
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Figura 3 – Algoritmo de recomendações sobre o uso prolongado de bisfosfonatos.
793 30 e 50% com doses de 60 e 120 mg/dia, respectivamente (RR =

794 0,7; IC95% 0,5-0,8 e RR = 0,5; IC95% 0,4-0,7), sem contudo modi-
A teriparatida é eficaz e segura no tratamento
795 ficar o risco de fraturas não vertebrais e do quadril em relação
da osteoporose pós-menopausa?
796 àquelas que fizeram uso do placebo (RR = 0,9; IC95% 0,8-1,1).110
797 Foi possível, ainda, observar aumento significante na DMO nos A teriparatida tem a mesma sequência dos 34 de amino ácidos 822
798 sítios pesquisados. Com relação aos eventos adversos, houve N- terminais do parato hormônio obtida sintética por tecno- 823
799 maior risco de tromboembolismo venoso do que no grupo pla- logia do DNA recombinante (PTH 1-34). E está aprovada para o 824
800 cebo (RR = 3,1; IC95% 1,5-6,2).110 tratamento inicial da osteoporose pós-menopausa em mulhe- 825
801 O aumento da incidência de tromboembolismo venoso res com alto risco de fratura ou que tenham falhado ou não 826
802 (com risco 1,5 a três vezes maior) foi o principal evento toleraram tratamento prévio para a osteoporose. 827
803 adverso sério da terapia com raloxifeno, história prévia de É considerado um agente anabólico, pois aumenta a 828
804 tromboembolismo é contraindicação ao uso desse medica- formação óssea, em contraste com os outros fármacos apro- 829
805 mento. Também foram observadas exacerbação dos sintomas vados para o tratamento da osteoporose que apresentam 830
806 de climatério e discreta redução do câncer de mama nas paci- ação antirreabsortiva. Está também aprovado para osteopo- 831
807 entes do grupo do raloxifeno.110 A redução do risco de câncer rose induzida por glicocorticoides. Na Europa, também está 832
808 de mama foi confirmada em outro grande ensaio clínico em aprovado o PTH 1-84.112 833
809 mulheres com alto risco de câncer de mama. O raloxifeno está O ensaio clínico multicêntrico que levou a aprovação da 834
810 aprovado para a prevenção e o tratamento da osteoporose em teriparatida avaliou o risco de fraturas por osteoporose em 835
811 mulheres na pós-menopausa e redução do risco do câncer de 1.637 mulheres na pós-menopausa (69 anos, em média) que 836
812 mama em mulheres na pós-menopausa com osteoporose.111 apresentavam, pelo menos, uma fratura moderada ou duas 837
fraturas vertebrais não traumáticas leves identificadas por 838
meio de radiografia de coluna vertebral. Nesse estudo, as 839
813 Recomendação pacientes foram randomizadas para tratamento com teripa- 840
ratida, por via subcutânea nas doses diárias de 20ug ou 40ug 841
814 O raloxifeno na dose de 60 mg/dia está aprovado para a ou placebo.113 Após 24 meses (média de 21 ± 3 meses de 842
815 prevenção e o tratamento da osteoporose da coluna vertebral seguimento), observou-se redução do risco de novas fraturas 843
816 em mulheres na pós-menopausa, sem sintomas climatéricos, vertebrais (RRA = 0,096; IC95% 0,062-0,128; NNT = 10) e não 844
817 promove redução significante de fraturas vertebrais. Tam- vertebrais (RRA = 0,037; IC95% 0,09-0,067; NNT = 26), mas não 845
818 bém está indicado na redução do risco de câncer de mama de fêmur. Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, 846
819 em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. Não está náuseas, cólicas, hipercalcemia, hipercalciúria.113 847
820 recomendado para a redução de fraturas não vertebrais e de Da mesma forma que com TH, SERMs e denosumabe, a 848
821 quadril. interrupção do uso da teriparatida ocasiona perda de massa 849
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850 óssea e, portanto, recomenda-se outra opção de tratamento da DMO vertebral no grupo combinado (9,1%) em comparação 901
851 subsequente para a osteoporose.114 Recentemente, tem sido com a teriparatida sozinha (6,2%) ou denosumabe em monote- 902
852 indicada após fratura atípica por uso de bisfosfonato.115 rapia (5,5%). Com relação à DMO do fêmur total também houve 903
aumento maior no grupo combinado (4,9%) versus monotera- 904
853 Recomendação pia com teriparatida (0,7%) ou denosumabe (2,5%). Assim, a 905
terapia combinada pode ser útil em pacientes com alto risco 906
854 A teriparatida está recomendada para o tratamento da oste- para fraturas, embora não existam dados sobre a redução de 907
855 oporose pós-menopausa em mulheres com alto risco de fraturas.118 908
856 fraturas, com fraturas prévias ou que tenham falhado ou Importante ressaltar que, até o momento, as evidências 909
857 sido intolerantes a outras formas de tratamento para a oste- apontam, apenas, para os benefícios da combinação sobre os 910
858 oporose. Não está indicado para períodos de tratamento desfechos da DMO e marcadores bioquímicos de remodelação 911
859 superiores a dois anos. Pode ser indicada após fratura atípica óssea, mas sem dados sobre redução de fraturas, eventos 912
860 por uso de bisfosfonato. adversos e custos. 913
Tratamento sequencial 914

Qual é a evidência para recomendar o regime
combinado ou sequencial para tratamento da Vários estudos demostraram a rápida perda de DMO após 915
osteoporose pós-menopausa? a interrupção do PTH 1-84 e teriparatida.116,117 Um estudo 916
analisou o ganho na densidade mineral óssea de mulheres 917
861 Tratamento combinado submetidas a tratamento com hormônio da paratiroide e, pos- 918
teriormente, tratamento sequencial com alendronato. Após 919
862 Os resultados de ensaios clínicos de combinação de fármacos 12 meses, houve aumento significante da DMO após a tera- 920
863 de diferentes mecanismos de ação como agentes antirreabsor- pia sequencial em comparação com aquelas mantidas em 921
864 tivos (TH, bisfosfonatos, denosumabe e SERMs) e anabólicos, monoterapia.119 O tratamento com agentes anabólicos deve 922
865 como a teriparatida e PTH1-84, divergem de acordo com as sempre ser seguido por um bisfosfonatos, denosumabe, ralozi- 923
866 associações estudadas, embora possam ter argumentos teóri- feno ou TH, pois são usados por períodos de tempo menores do 924
867 cos aceitáveis do ponto de vista científico. que dois anos e ocorre perda de massa óssea, especialmente 925
868 O primeiro estudo duplo-cego randomizado com essa na coluna lombar logo após a interrupção do tratamento. 926
869 combinação de fármacos foi feito por Black, em 2003, com

870 238 mulheres na pós-menopausa (119 em uso do PTH 1-84, Recomendação 927
871 60 em uso do alendronato e 59 em regime de uso combinado),
872 por 12 meses. Concluiu que o alendronato interferiu negati- A falta de estudos com desfechos de redução de fraturas, de 928
873 vamente na ação anabólica do PTH 1-84, quando usado em dados de segurança e o impacto econômico da combinação de 929
874 associação.116 Resultados opostos foram obtidos em ensaio fármacos para o tratamento da osteoporose pós-menopausa 930
875 clínico randomizado duplo-cego, de não inferioridade, da ainda é desconhecido e, por isso, não pode ser recomendado 931
876 combinação da teriparatida e ácido zoledrônico versus teripa- por essa diretriz. As evidências sugerem que a administração 932
877 ratida ou ácido zoledrônico, isoladamente, em 412 mulheres de inibidor de reabsorção óssea, no caso um bisfosfonato, após 933
878 na pós-menopausa (65 ± 9 anos, em média) com osteoporose. a interrupção do tratamento com a teriparatida e também 934
879 Após 52 semanas, houve incremento de 7,5%, 7% e 1,4%, res- com o denosumabe, mantém o beneficio sobre o ganho de 935
880 pectivamente, na DMO da coluna lombar e de 2,3%, 1,1% e massa óssea. Em pacientes de alto risco para fraturas, inclu- 936
881 2,1%, respectivamente, na DMO do fêmur. Assim, a teripara- sive aqueles com fraturas prévias ou múltiplas e com resposta 937
882 tida isoladamente teve maior ganho vertebral do que o ácido inadequada aos tratamentos anteriores, a combinação de fár- 938
883 zoledrônico sozinho e a combinação promoveu maior ganho macos pode ser considerada. 939
884 vertebral e femoral. No entanto, considerando o tamanho da
885 amostra e o tempo de tratamento, o estudo não teve poder
886 estatístico suficiente para avaliar desfechos de fraturas.117 Os Qual a importância da prevenção secundária na
887 eventos adversos de curto prazo, por exemplo, náusea, cala- osteoporose?
888 frios, fadiga, febre, artralgia, mialgia e cefaleia, ocorreram
889 com maior frequência nas pacientes submetidas ao uso do Pacientes com fraturas osteoporóticas recentes são de alto 940
890 ácido zoledrônico (tanto no regime combinado quando iso- risco para novas fraturas e, muito frequentemente, não rece- 941
891 lado), dentro dos primeiros três dias de infusão, ao passo que bem orientação e tratamento após a primeira fratura. Serviços 942
892 após esse período, os eventos foram comparáveis entre os três de referência especializados na orientação para prevenção 943
893 grupos.117 das refraturas têm proliferado em todo o mundo e mostrado 944
894 Dados mais substanciais da terapia combinada são obser- bons resultados em termos de custo-benefício, inclusive no 945
895 vados no ensaio clínico conhecido como DATA (Denosumab and Brasil,120,121 com apoio da IOF.122 946
896 Teriparatide Administration), que também analisou os efeitos do

897 regime combinado. Nesse estudo inicial, foram randomizadas Recomendação 947
898 100 mulheres na pós-menopausa com osteoporose para rece-

899 ber denosumabe 60 mg ou teriparatida, em doses padrão, ou A IOF tem um programa de treinamento e capacitação de 948
900 a combinação. Após 12 meses, houve aumento significativo serviços de prevenção secundária de fraturas que cresce em 949
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® 11. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B,

950 todo o mundo (The Capture the Fracture (CTF) network) 1007
Randall S, et al. Clinician’s guide to prevention and 1008
951 www.capturethefracture.org. Os serviços especializados no
treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25:2359–81. 1009
952 tratamento de fraturas devem ser estimulados a participar.
12. Chesnut CH 3rd , Bell NH, Clark GS, Drinkwater BL, English SC, 1010
953 Este trabalho é uma revisão atualizada, até março de 2017, Johnson CC Jr, et al. Hormone replacement therapy in 1011
954 das diretrizes do tratamento da osteoporose em mulheres na postmenopausal women: urinary N-telopeptide of type I 1012
955 pós-menopausa, feito pela Sociedade Brasileira de Reumatolo- collagen monitors therapeutic effect and predicts response 1013
956 gia com a colaboração da Associação Médica Brasileira (AMB), of bone mineral density. Am J Med. 1997;102:29–37. 1014
957 da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obs- 13. Ross PD, Knowlton W. Rapid bone loss is associated with 1015
increased levels of biochemical markers. J Bone Miner Res. 1016
958 tetrícia (Febrasgo), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia
1998;13:297–302. 1017
959 e Metabologia (SBEM), da Associação Brasileira de Avaliação
14. Garnero P, Sornay-Rendu E, Duboeuf F, Delmas PD. Markers 1018
960 Óssea e Osteometabolismo (Abrasso) e da Sociedade Brasileira of bone turnover predict postmenopausal forearm bone loss 1019
961 de Ortopedia e Traumatologia (Sbot). over 4 years: the OFELY study. J Bone Miner Res. 1020
1999;14:1614–21. 1021
15. Delmas PD, Munoz F, Black DM, Cosman F, Boonen S, Watts 1022
NB, et al. Effects of yearly zoledronic acid 5 mg on bone 1023
Conflitos de interesse turnover markers and relation of PINP with fracture 1024
reduction in postmenopausal women with osteoporosis. J 1025
Bone Min Res. 2009;24:1544–51. 1026
962 Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
16. Eastell R, Christiansen C, Grauer A, Kutilek S, Libanati C, 1027
McClung MR, et al. Effects of denosumab on bone turnover 1028
963 markers in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res. 1029
refer ê ncias 2011;26:530–7. 1030
964 17. Cheung AM, Tile L, Cardew S, Pruthi S, Robbins J, 1031

Tomlinson G, et al. Bone density and structure in healthy 1032
postmenopausal women treated with exemestane for the 1033
965 1. Kanis JA, Melton LJ 3rd , Christiansen C, Johnston CC, primary prevention of breast cancer. Lancet Oncol. 1034
966 Khaltaev N, Melton LJ. The diagnosis of osteoporosis. J Bone 2002;13:275–84. 1035
967 Miner Res. 1994;9:1137–41. 18. Hadji P. Reducing the risk of bone loss associated with 1036
968 2. Kanis JA, On behalf of the WHO Scientific Group. breast cancer treatment. Breast. 2007;16 Suppl 3:S10–5. 1037
969 Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. 19. Finnerty F, Walker-Bone K, Tariq S. Osteoporosis in 1038
970 In: Technical Report. University of Sheffield. UK WHO postmenopausal woman living with HIV. Maturitas. 1039
971 Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases. Sheffield: 2017;95:50–4. 1040
972 University of Sheffield; 2007. 20. Mirza F, Canalis E. Management of endocrine disease: 1041
973 3. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, secondary osteoporosis – Pathophysiology and 1042
974 Tosteson A. Incidence and economic burden of management. Eur J Endocrinol. 2015;173:R131–51. 1043
975 osteoporosis-related fractures in the United States, 21. Robinovitch SN, Inkster L, Maurer J, Warnick B. Strategies for 1044
976 2005-2025. J Bone Miner Res. 2007;22:465–75. avoiding hip impact during sideways falls. J Bone Miner Res. 1045
977 4. Orwig DL, Chan J, Magaziner J. Hip fracture and its 2003;18:1267–73. 1046
978 consequences: differences between men and women. 22. Korpelainen R, Keinänen-Kiukaanniemi S, Heikkinen J, 1047
979 Orthop Clin North Am. 2006;37:611–22. Väänänen K, Korpelainen J. Effect of impact exercise on 1048
980 5. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner W, Cauley J, bone mineral density in elderly women with low BMD: a 1049
981 Ensrud K, et al. Bone density at various sites for prediction population-based randomized controlled 30-month 1050
982 of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures intervention. Osteoporos Int. 2006;17: 1051
983 Research Group. Lancet. 1993;341:72–5. 109–18. 1052
984 6. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Jacques NO, Genaro PS, 23. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, 1053
985 Martini LA, Ferraz MB. O impacto da osteoporose no Brasil: Gates S, Clemson LM. Interventions for preventing falls in 1054
986 dados regionais das fraturas em homens e mulheres adultos older people living in the community. Cochrane Database 1055
987 – The Brazilian Osteoporosis Study (Brazos). Rev Bras Syst Rev. 2012. CD007146. 1056
988 Reumatol. 2010;50:113–20. 24. de Kam D, Smulders E, Weerdesteyn V, Smits-Engelsman 1057
989 7. Domiciano DS, Machado LG, Lopes JB, Figueiredo CP, BCM. Exercise interventions to reduce fall-related fractures 1058
990 Caparbo VF, Takayama L, et al. Incidence and risk factors for and their risk factors in individuals with low bone density: a 1059
991 osteoporotic vertebral fracture in low-income systematic review of randomized controlled trials. 1060
992 community-dwelling elderly: a population-based Osteoporos Int. 2009;20:2111–25. 1061
993 prospective cohort study in Brazil. The São Paulo Ageing & 25. Teixeira LEPP, Silva KNG, Imoto AM, Teixeira TJP, Kayo AH, 1062
994 Health (SPAH) Study. Osteoporos Int. 2014;25:2805. Montenegro-Rodrigues R, et al. Progressive load training for 1063
995 8. Lopes JB, Fung LK, Cha CC, Gabriel GM, Liliam Takayama L, the quadriceps muscle associated with proprioception 1064
996 Figueiredo CP, et al. The impact of asymptomatic vertebral exercises for the prevention of falls in postmenopausal 1065
997 fractures on quality of life in older community-dwelling women with osteoporosis: a randomized controlled trial. 1066
998 women: the São Paulo Ageing & Health Study. Clinics. Osteoporos Int. 2010;21:589–96. 1067
999 2012;67:1401–6. 26. Burke TN, França FJR, Meneses SRFde, Pereira RMR, Marques 1068
1000 9. Pinto Neto AM, Soares A, Urbanetz AA, Souza CAC, Mota AE, AP. Postural control in elderly women with osteoporosis: 1069
1001 Amaral B, et al. Consenso brasileiro de osteoporose. Rev Bras comparison of balance, strengthening and stretching 1070
1002 Rheumatol. 2002;42:343–54, 2002. exercises. A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 1071
1003 10. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, Atkinson S, Brown JP, 2012;26:1021–31. 1072
1004 Feldman S, et al. Clinical practice guidelines for the 27. Bergland A, Thorsen H, Kåresen R. Effect of exercise on 1073
1005 diagnosis and management of osteoporosis in Canada. mobility, balance, and health-related quality of life in 1074
1006 CMAJ. 2010;182:1864–73. osteoporotic women with a history of vertebral fracture: a 1075
RBR 376 1–15
ARTICLE IN PRESS
1076 randomized, controlled trial. Osteoporos Int. 45. Holick MF, Siris ES, Binkley N, Beard MK, Khan A, Katzer JT, 1143
1077 2011;22:1863–71. et al. Prevalence of Vitamin D inadequacy among 1144
1078 28. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, postmenopausal North-American women receiving 1145
1079 Clinton SK, et al. The 2011 report on dietary reference osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab. 1146
1080 intakes for calcium and vitamin D from the Institute of 2005;90:3215–24. 1147
1081 Medicine: what clinicians need to know? J Clin Endocrinol 46. LeBoff MS, Hawkes WG, Glowacki J, Yu-Yahiro J, Hurwitz S, 1148
1082 Metab. 2011;96:53–8. Magaziner J. Vitamin D-deficiency and post- fracture 1149
1083 29. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of changes in lower extremity function and falls in women 1150
1084 calcium and vitamin D supplementation on bone density in with hip fractures. Osteoporos Int. 2008;19:1283–90. 1151
1085 men and women 65 years of age or older. N Engl J Med. 47. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, 1152
1086 1997;337:670–6. Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and 1153
1087 30. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society 1154
1088 S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 1155
1089 the elderly women. N Engl J Med. 1992;327:1637–42. 2011;96:1911–30. 1156
1090 31. Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ, Dawson- Hughes B, 48. Maeda SS, Borba VZC, Camargo MBR, Silva DMW, Borges JLC, 1157
1091 Lappe JM, LeBoff MS, et al. Calcium plus vitamin D Bandeira F, et al. Recommendations of the Brazilian Society 1158
1092 supplementation and risk of fractures: an updated of Endocrinology and Metabology (SBEM) for the diagnosis 1159
1093 meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. and treatment of hypovitaminosis D. Arch Endocrinol 1160
1094 Osteoporos Int. 2016;27:367–76. Metabol. 2014;58:411–33. 1161
1095 32. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis 49. LeBlanc E, Chou R, Zakher B, Daeges M, Pappas M. Screening 1162
1096 CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the for Vitamin D Deficiency: Systematic Review for the U.S. 1163
1097 risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354:669–83. Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville 1164
1098 33. Cumming RG, Cummings SR, Nevitt MC, Scott J, Ensrud KE, (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014 1165
1099 Vogt TM, et al. Calcium intake and fracture risk: results from Nov. Report No.: 13-05183-EF-1. 1166
1100 the study of osteoporotic fractures. Am J Epidemiol. 50. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, 1167
1101 1997;145:926–34. Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with 1168
1102 34. Michaelsson K, Melhus H, Warensjo Lemming E, Wolk A, vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized 1169
1103 Byberg L. Long term calcium intake and rates of all cause controlled trials. JAMA. 2005;293:2257–64. 1170
1104 and cardiovascular mortality: community based prospective 51. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, 1171
1105 longitudinal cohort study. BMJ. 2013;346:f228. Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, et al. Effect of Vitamin 1172
1106 35. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium D on falls: a meta-analysis. JAMA. 2004;291:1999–2006. 1173
1107 supplements with or without vitamin D and risk of 52. Bischoff-Ferrari HA, Conzelmann M, Stähelin HB, Dick W, 1174
1108 cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Carpenter MG, Adkin AL, et al. Is fall prevention by vitamin 1175
1109 Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. D mediated by a change in postural or dynamic balance? 1176
1110 2011;342:d2040. Osteoporos Int. 2006;17:656–63. 1177
1111 36. Bostick RM, Kushi LH, Wu Y, Meyer KA, Sellers TA, 53. Lewiecki EM. Nonresponders to osteoporosis therapy. J Clin 1178
1112 Folsom AR. Relation of calcium, vitamin D, and dairy food Densitom. 2003;6:307–14. 1179
1113 intake to ischemic heart disease mortality among 54. Adami S, Giannini S, Bianchi G, Sinigaglia L, Di Munno O, 1180
1114 postmenopausal women. Am J Epidemiol. 1999;149:151–61. Fiore CE, et al. Vitamin D status and response to treatment 1181
1115 37. Lewis JR, Radavelli-Bagatini S, Rejnmark L, Chen JS, in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 1182
1116 Simpson JM, Lappe JM, et al. The effects of calcium 2009;20:239–44. 1183
1117 supplementation on verified coronary heart disease 55. Sanders KM, Stuart AL, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, Q2 1184
1118 hospitalization and death in postmenopausal women: a et al. Annual high-dose vitamin D, falls, and fractures in 1185
1119 collaborative meta-analysis of randomized controlled trials. older women: A randomized controlled trial. JAMA. 1186
1120 J Bone Miner Res. 2015;30:165–75. 2010;303:1815–22. 1187
1121 38. Anderson JB, Kruszka B, Delaney JAC, Ka He K, Gregory L, 56. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ, 1188
1122 Burke GL. Calcium intake from diet and supplements and Staehelin HB, Meyer OW, Theiler R. A monthly high-dose 1189
1123 the risk of coronary artery calcification and its progression vitamin D treatment for the prevention of functional 1190
1124 among older adults: 10-year follow-up of the Multi-Ethnic decline: a randomized clinical trial. JAMA Inter Med. 1191
1125 Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Heart Assoc. 2010;176:175–83. 1192
1126 2016;5:e003815. 57. Gaksch M, Jorde R, Grimnes G, Joakinsem R, Schirmer H, 1193
1127 39. Abrahamsen B. The calcium and vitamin D controversy. The Willsgaard T, et al. Vitamin D and mortality: individual 1194
1128 Adv Musculoskel Dis. 2017;9:107–14. participant data meta-analysis of standardized 1195
1129 40. Pinheiro MM, Schuch NJ, Genaro GS, Ciconelli RM, Ferraz MB, 15-hydroxyvitamin D in 26,916 individuals from a European 1196
1130 Martini LA. Nutrient intakes related to osteoporotic consortium. PLoS One. 2017;12:e0170791. 1197
1131 fractures in men and women: The Brazilian Osteoporosis 58. Lappe J, Watson P, Travers-Gustafson D, Recker R, Garland C, 1198
1132 Study (Brazos). Nutrit J. 2009;8:6. Gorham E, et al. Effect of vitamin D and calcium 1199
1133 41. International Osteoporosis Foundation. Disponível em: supplementation on cancer incidence in older women: a 1200
1134 https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculatorCalcium. randomized clinical trial. JAMA. 2017;317:1234–43. 1201
1135 42. Weaver CM, Heaney RP, editors. Food sources: calcium in 59. Scragg R, Stewart AW, Waayer D, Lawes CM, Toop L, Sluyter J, 1202
1136 human health. New York: Humana Press Inc; 2006. p. 129–42. et al. Effect of monthly high-dose vitamin D 1203
1137 43. Lips P, Vitamin D. deficiency and secondary supplementation on cardiovascular disease in the Vitamin D 1204
1138 hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone Assessment Study: a randomized clinical trial. JAMA 1205
1139 loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev. Cardiol. 2017 April 5, doi: 10.1001/jamacardio.2017.0175. 1206
1140 2001;22:477–501. 60. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, 1207
1141 44. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. Oden A. Case finding for the management of osteoporosis 1208
1142 2007;357:266–81. with FrAX® - assessment and intervention thresholds for 1209
the UK. Osteoporos Int. 2008;19:1395–408. 1210
RBR 376 1–15
ARTICLE IN PRESS
1211 61. Kanis JA, On behalf of the world Health Organization Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) 1279
1212 Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary Safety Follow-up Study. Arch Intern Med. 2002;162: 1280
1213 health-care level. Technical Report. Sheffield: University of 665–72. 1281
1214 Sheffield; 2008. 78. Cushman M, Kuller LH, Prentice R, Rodabough RJ, Psaty BM, 1282
1215 62. Zerbini CAF, Szejnfeld VL, Abergaria BH, McCloskey EV, Stafford RS, et al. Estrogen plus progestin and risk of venous 1283
1216 Johansson H, Kanis JA. Incidence of hip fracture in Brazil thrombosis. JAMA. 2004;292:1573–80. 1284
1217 and the development of a FRAX model. Arch Osteoporos. 79. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass 1285
1218 2015;10:224. M, Lane D, et al. Influence of estrogen plus progestin on 1286
1219 63. Schwartz AV, Kelsey JL, Maggi S, Tuttleman M, Ho SC, breast cancer and mammography in healthy 1287
1220 Jónsson PV, et al. International variation in the incidence of postmenopausal women: the Women’s health initiative 1288
1221 hip fractures: cross-national project on osteoporosis for the randomized trial. JAMA. 2003;289:3243–53. 1289
1222 World Health Organization Program for Research on Aging. 80. Roelofs AJ, Thompson K, Gordon S, Rogers MJ. Molecular 1290
1223 Osteoporos Int. 1999;9:242–53. mechanisms of action of bisphosphonates: status. Clin 1291
1224 64. Castro da Rocha FA, Ribeiro AR. Low incidence of hip Cancer Res. 2006; 12(20Pt 2):6222s–30s. 1292
1225 fractures in an equatorial area. Osteoporos Int. 81. Fracture Intervention Trial Research GroupBlack DM, 1293
1226 2003;14:496–9. Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt 1294
1227 65. Komatsu RS, Ramos LR, Szejnfeld VL. Incidence of proximal MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk 1295
1228 femur fractures in Marilia, Brazil. J Nutr Health Aging. of fracture in women with existing vertebral fractures. 1296
1229 2004;8:362–7. Lancet. 1996;348:1535–41. 1297
1230 66. Silveira VA, Medeiros MM, Coelho-Filho JM, Mota RS, 82. The Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study 1298
1231 Noleto JCS, Costa FS, et al. Hip fracture incidence in an urban GroupLiberman UA, Weiss SR, Bröll J, Minne HW, Quan H, 1299
1232 area in Northeast Brazil. Cad Saúde Pública. 2005;21:907–12. Bell NH, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral 1300
1233 67. Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, density and the incidence of fractures in postmenopausal 1301
1234 Marsh D, et al. Guidelines for the diagnosis and osteoporosis. N Engl J Med. 1995;333:1437–43. 1302
1235 management of osteoporosis in postmenopausal women 83. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study 1303
1236 and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. GroupHarris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, 1304
1237 2009;62:105–8. Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate 1305
1238 68. Dawson-Hughes B, Tosteson AN, Melton LJ 3rd, Baim S, treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women 1306
1239 Favus MJ, Khosla S, et al. implications of absolute fracture with postmenopausal osteoporosis: a randomized 1307
1240 risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the controlled trial. JAMA. 1999;282:1344–52. 1308
1241 USA. Osteoporos Int. 2008;19:449–58. 84. Hip Intervention Program Study GroupMcClung MR, 1309
1242 69. Kurth AA, Pfeilschifter J. Diagnosis and treatment of Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. 1310
1243 postmenopausal osteoporosis and osteoporosis in men. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly 1311
1244 German Guidelines Update 2006 Orthopade. 2007;36:683–90. women. N Engl J Med. 2001;344:333–40. 1312
1245 70. National Osteoporosis Guideline Group. Disponível em: 85. Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad 1313
1246 www.shef.ac.uk/NOGG/. JA, Hoiseth A, et al. Effects of oral ibandronate administered 1314
Q3
1247 71. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Abrahamsen B, et al. daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal 1315
1248 Identification and management of patients at increased risk osteoporosis. J Bone Miner Res. 2004;19:1241–9. 1316
1249 of osteoporotic fracture: outcomes of an ESCEO expert 86. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, 1317
1250 consensus meeting. Osteoporos Int. 2017 Apr 27, doi: et al. Once yearly zoledronic acid for treatment of 1318
1251 10.1007/s00198-017-4009. postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1319
1252 72. Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, May RC, Li C, Lui LY, et al. 2007;356:1809–22. 1320
1253 Bone-density testing interval and transition to osteoporosis 87. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke 1321
1254 in older women. N Engl J Med. 2012;366:225–33. BL, Clines GA, et al. Managing osteoporosis in patients on 1322
1255 73. Greenwald MW, Gluck OS, Lang E, Rakov V. Oral hormone long-term bisphosphonate treatment: report of a task force 1323
1256 therapy with 17betaestradiol and 17beta-estradiol in of the American Society for Bone and Mineral Research. J 1324
1257 combination with norethindrone acetate in the prevention Bone Miner Res. 2016;31:16–35. 1325
1258 of bone loss in early postmenopausal women: 88. Anvisa. Disponível em: 1326
1259 dose-dependent effects. Menopause. 2005;12:741–8. http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila bula/frmVisualizar 1327
1260 74. Wells G, Tugwell P, Shea B, Guyatt G, Peterson J, Zytaruk N, Bula.asp?pNuTransacao=11638012016&pIdAnexo=3044443. 1328
1261 et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal 89. Siris ES, Chen Y-T, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD, 1329
1262 osteoporosis V. Meta-analysis of the efficacy of hormone Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for 1330
1263 replacement therapy in treating and preventing osteoporosis pharmacological intervention to prevent fractures. Arch 1331
1264 in postmenopausal women. Endocr Rev. 2002;23:529–39. Intern Med. 2004;164:1108–12. 1332
1265 75. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, 90. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, 1333
1266 LaCroix AZ, et al. Effects of estrogen plus progestin on risk Hurley DL, et al. American Association of Clinical 1334
1267 of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for 1335
1268 Initiative randomized trial. JAMA. 2003;290:1729–38. the diagnosis and treatment of postmenopausal 1336
1269 76. Jackson RD, Wactawski-Wende J, LaCroix AZ, Pettinger M, osteoporosis. Endocr Pract. 2016;22:1111–8. 1337
1270 Yood RA, Watts NB, et al. Effects of conjugated equine 91. Felsenberg D, Miller P, Armbrecht G, Wilson K, Schimmer RC, 1338
1271 estrogen on risk of fractures and bmd in postmenopausal Papapoulos SE. Oral ibandronate significantly reduces the 1339
1272 women with hysterectomy: results from the women’s health risk of vertebral fractures of greater severity after 1, 2, and 3 1340
1273 initiative randomized trial. J Bone and Min Res. years in postmenopausal women with osteoporosis. Bone. 1341
1274 2006;21:817–28. 2005;37:651–4. 1342
1275 77. Greendale GA, Espeland M, Slone S, Marcus R, 92. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, 1343
1276 Barrett-Connor E. PEPI Safety Follow-Up Study (PSFS) et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of 1344
1277 Investigators. Bone mass response to discontinuation of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1345
1278 long-term hormone replacement therapy: results from the 2007;356:1809–22. 1346
RBR 376 1–15
ARTICLE IN PRESS
1347 93. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, postmenopausal women with low bone mass: a randomized, 1410
1348 Quandt SA, et al. Effects of continuing or stopping blinded, phase 3 trial. J Bone Miner Res. 2009;24:153–61. 1411
1349 alendronate after 5 years of treatment: the Fracture 107. Kendler DL, Roux C, Benhamou CL, Brown JP, Lillestol M, 1412
1350 Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a Siddhanti S, et al. Effects of denosumab on bone mineral 1413
1351 randomized trial. JAMA. 2006;296:2927–38. density and bone turnover in postmenopausal women 1414
1352 94. Schwartz AV, Bauer DC, Cummings SR, Cauley JA, Ensrud KE, transitioning from alendronate therapy. J Bone Miner Res. 1415
1353 Palermo L, et al. Efficacy of continued alendronate for 2010;25:72–8. 1416
1354 fractures in women with and without prevalent vertebral 108. McClung MR, Wagman RB, Miller PD, Wang A, Lewiecki EM. 1417
1355 fracture: the FLEX trial. J Bone Miner Res. 2010;25:976–82. Observations following discontinuation of long-term 1418
1356 95. Black DM, Reid IR, Boonen S, Bucci-Rechtweg C, Cauley JA, denosumab therapy. Osteoporos Int. 2017;28:1723–32. 1419
1357 Cosman F, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic 109. Hol T, Cox MB, Bryant HU, Draper MW. Selective estrogen 1420
1358 acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to receptor modulators and postmenopausal women’s health. J 1421
1359 the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res. Womens Health. 1997;6:523–31. 1422
1360 2012;27:243–54. 110. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, 1423
1361 96. Eastell R, Hannon RA, Wenderoth D, Rodriguez-Moreno J, Nickelsen T, Genant HK, et al. Reduction of vertebral 1424
1362 Sawicki A. Effect of stopping risedronate after long-term fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis 1425
1363 treatment on bone turnover. J Clin Endocrinol Metab. treated with raloxifene: results from a 3-year randomized 1426
1364 2011;96:3367–73. clinical trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation 1427
1365 97. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley (MORE) Investigators. JAMA. 1999;282:637–45. 1428
1366 LK, O’Ryan F, et al. Diagnosis and management of 111. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, 1429
1367 osteonecrosis of the jaw: a systematic review and Cecchini RS, Atkins JN, et al. Effects of tamoxifen vs 1430
1368 international consensus. J Bone Miner Res. 2015;30:3–23. raloxifene on the risk of developing invasivebreast cancer 1431
1369 98. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen 1432
1370 Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal and Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA. 2006;295:2727–41. 1433
1371 femoral fractures: second report of a task force of the 112. FORTEO® (for-TAY-o) teriparatide (rDNA origin) injection. 1434
1372 American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Disponível em: 1435
1373 Miner Res. 2014;29:1–23. https://www.fda.gov/downloads/drugs/./ucm088604.pdf 1436
1374 99. Watts NB, Diab DL. Long-term use of bisphosphonates in 2013. 1437
1375 osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1555–65. 113. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, 1438
1376 100. Caires EL, Bezerra MC, Junqueira AF, Fontenele SM, Andrade Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on 1439
1377 SC, d’Alva CB. Treatment of postmenopausal osteoporosis:A fractures and bone mineral density in postmenopausal 1440
1378 literature-based algorithm for use in the public health care women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344:1434–41. 1441
1379 system. Rev Bras de Reumatol. 2016 Dec 27, doi: 114. Lindsay R, Scheele WH, Neer R, Pohl G, Adami S, Mautalen C, 1442
1380 10.1016/j.rbr.2016.12.001. et al. Sustained vertebral fracture risk reduction after 1443
1381 101. Hanley DA, Adachi JD, Bell A, Brown V. Denosumab: withdrawal of teriparatide in postmenopausal women with 1444
1382 mechanism of action and clinical outcomes. Int J Clin Pract. osteoporosis. Arch Intern Med. 2004;164:2024–30. 1445
1383 2012;66:1139–46. 115. Rizzoli R, Kraenzlin M, Krieg MA, Mellinghoff HU, Lamy O, 1446
1384 102. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Lippuner K. Indications to teriparatide treatment in patients 1447
1385 Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in with osteoporosis. Swiss Med Wkly. 2011:141, w13297. 1448
1386 postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 116. Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE, Palermo L, McGowan 1449
1387 2009;361:756–65. JA, Lang TF, et al. The effects of parathyroid hormone and 1450
1388 103. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E, alendronate alone or in combination in postmenopausal 1451
1389 Krieg MA, et al. The effect of three or six years of osteoporosis. N Engl J Med. 2003;349:1207–15. 1452
1390 denosumab exposure in women with postmenopausal 117. Cosman F, Eriksen EF, Recknor C, Miller PD, Guañabens N, 1453
1391 osteoporosis: results from the FREEDOM extension. J Clin Kasperk C, et al. Effects of intravenous zoledronic acid plus 1454
1392 Endocrinol Metab. 2013;98:4483–92. subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal 1455
1393 104. Siris N, Pannacciulli PD, Miller PD, Lewiecki EM, Chapurlat R, osteoporosis. J Bone Miner Res. 2011;26:503–11. 1456
1394 Jodar-Gimeno E, et al. Denosumab Treatment for 10 Years in 118. Tsai JN, Uihlein AV, Lee H, Kumbhani R, Siwila-Sackman E, 1457
1395 Postmenopausal Women with Osteoporosis Was Associated McKay EA, et al. Teriparatide and denosumab, alone or 1458
1396 with Substantially Lower Fracture Incidence Relative to combined, in women with postmenopausal osteoporosis: 1459
1397 Their Baseline FRAX-Predicted Probability [abstract]. the DATA study randomised trial. Lancet. 2013;382:50–6. 1460
1398 Arthritis Rheumatol. 2016;68 suppl 10. Disponível em: 119. Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE, Greenspan SL, Palermo L, 1461
1399 http://acrabstracts.org/abstract/denosumab-treatment-for- Hue T, et al. One year of alendronate after one year of 1462
1400 10-years-in-postmenopausal-women-with-osteoporosis- parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med. 1463
1401 -was-associated-with-substantially-lower-fracture- 2005;353:555–65. 1464
1402 -incidence-relative-to-their-baseline-frax-predicted- 120. Yates Chauchard M-A, Liew D, Bucknill A, Wark JD. Bridging 1465
1403 -probability/. the osteoporosis treatment gap: performance and 1466
1404 105. Jamal SA, Ljunggren Ö, Stehman-Breen C, Cummings SR, cost-effectiveness of a fracture a fracture liaison service. J 1467
1405 McClung MR, Goemaere S, et al. Effects of denosumab on Clin Densitom. 2015;18:150–6. 1468
1406 fracture and bone mineral density by level of kidney 121. Stolnicki B, Oliveira LG. For the first fracture to be the last. 1469
1407 function. J Bone Miner Res. 2011;26:1829–35. Rev Bras Ortop. 2016;51:121–6. 1470
1408 106. Brown Prince RL, Deal C, Recker RR, Kiel DP, de Gregorio LH. 122. International Osteoporosis Foundation. The Capture the 1471
1409 Comparison of the effect of denosumab and alendronate on ®
Fracture (CTF) network. Disponívell em: 1472
BMD and biochemical markers of bone turnover in www.capturethefracture.org. 1473

Diretrizes Brasileiras para o Diagnostico e Tratam

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RBR 376 1–15

2 Diretrizes brasileiras para o diagnóstico

5 Q1 Sebastião Cezar Nn a,∗ , Wanderley Bernardo b , Ana Patrícia de Paula c,d ,

26 informações sobre o artigo r e s u m o

Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal

Vários trabalhos epidemiológicos que ressaltam a impor- 79

foram publicados na última década.6–8 A última diretriz bra- 81

69 Mais de 50% dos que sobreviveram a uma fratura de quadril reversão.10 91

um impacto maior sobre o trocânter do que no fêmur proxi- 148

Testes de função tireoidiana

solicitados para diagnóstico de causas de osteoporose secun- 157

119 óssea, em um determinado intervalo de tempo, mas não

A dose ótima diária de cálcio e o uso de suplementos ainda 259

207 Recomendação é controversa, especialmente em relação a eventos adver- 260

219 com a implantação da atividade física. risco cardiovascular.36 273

Uma metanálise recente de estudos controlados e rando- 274

mizados não achou diferença estatística em internações e 275

-ethnic Study of Atherosclerosis), em uma coorte multiétnica, 279

231 trado a importância do cálcio no tratamento da osteoporose (a clínicos.39 291

suplementação de vitamina D.51,52 367

315 Recomendação Em adultos com deﬁciência de vitamina D (25[OH]D < 368

20ng/mL), recomenda-se a administração de uma dose de 369

das de uma só vez, em regimes anuais, podem elevar o risco 381

de quedas e fraturas55 e outro apresentou pioria funcional dos 382

geral,57 prevenção do câncer58 ou doenças cardiovasculares,59 386

333 ativa (calcitriol), com importantes funções na ﬁsiologia osteo-

353 são ainda considerados insuﬁcientes para indivíduos com

Probabilidade em 10 anos (%)

416 clínicos de risco podem adicionar informações sobre o risco

419 por osteoporose.61 especiﬁcamente estabelecidos. Uma probabilidade de limiar 458

450 mento pode ser recomendado68,69 .

452 fratura prévia, pode ser ajustado à probabilidade de fratura

495 monitoramento do tratamento. pós-menopausa.77 Portanto, a interrupção do tratamento da 549

502 NOGG. particularmente no primeiro ano de tratamento e que se 556

507 adesão ao tratamento, às questões relacionadas ao exame de mulheres/ano).79 561

508 densitometria óssea (equipamento, protocolos de aquisição e

pós-menopáusica, especialmente nas mulheres com sintomas 564

climatéricos, antes dos 60 anos ou com menos de 10 anos de 565

pacientes com indicação de TH devem ser avaliadas cuidado- 569

527 genos equinos conjugados (EEC) associados à progesterona osteoclastos.80 577

Tabela 2 – Tratamentos aprovados para mulheres na pós-menopausa com osteoporose

602 eventos adversos comuns como alterações gastrointestinais, anos.95 646

615 do início do tratamento.90 A osteonecrose de mandíbula foi relatada primariamente em 659

uso dos bisfosfonatos não está completamente esclarecida. A 671

em duas forças-tarefas nos últimos três anos.97,98 673

do fêmur total após 12 meses de intervalo, bem como redução 752

699 Recomendação da porosidade cortical e dos marcadores de reabsorção nos 753

pacientes que receberam o denosumabe em relação aos do 754

708 no risco de fraturas não vertebrais e de quadril. Os pacientes

710 mina D. Reavaliação da continuação do uso de bisfosfonatos

mostraram redução signiﬁcativa de fraturas vertebrais, não 766

vertebrais e de quadril. Pode ser usado na falha, intolerân- 767

com disfunção renal. Após 10 anos de tratamento, os dados 770

731 doença cardiovascular, atraso na consolidação de fraturas e antirreabsortivo ósseo.109 784

Figura 3 – Algoritmo de recomendações sobre o uso prolongado de bisfosfonatos.

793 30 e 50% com doses de 60 e 120 mg/dia, respectivamente (RR =

fraturas vertebrais não traumáticas leves identiﬁcadas por 838

meio de radiograﬁa de coluna vertebral. Nesse estudo, as 839

821 quadril. interrupção do uso da teriparatida ocasiona perda de massa 849

aumento maior no grupo combinado (4,9%) versus monotera- 904

855 oporose pós-menopausa em mulheres com alto risco de fraturas.118 908

860 por uso de bisfosfonato. adversos e custos. 913

Tratamento sequencial 914