Transtornos de apego

Transtornos relacionados a
trauma e a estressores
no dsm V
• Exposição a um evento disruptivo¹ ou
estressante, além de ansiedade ou
medo, expressam:
• sintomas anedônicos e disfóricos,
• externalizações de raiva e agressividade
ou sintomas dissociativos.
• Em virtude dessas expressões variáveis
de sofrimento clínico depois da exposição
a eventos catastróficos ou aversivos, esses
transtornos foram agrupados em uma
categoria distinta
• Em virtude dessas expressões variáveis de
sofrimento clínico depois da exposição a Transtornos relacionados a
trauma e a
eventos catastróficos ou aversivos, esses estressores
no dsm V
transtornos foram agrupados em uma
categoria distinta
 Transtornos de apego

Referem-se a
Emergem antes dos cinco Dimensão etiológia: esses
comportamentos
anos, com a incapacidade comportamentos se
inapropriados para faixa
de formar relações devem a práticas de
etária e alterações
normais de apego com os cuidado abusivas ou
comportamentais em
cuidadores inadequadas
crianças
 Transtornos de apego

– “A negligência social – ou seja, a A negligência social resulta em uma

ausência de cuidados adequados
durante a infância – é uma exigência
diagnóstica tanto do transtorno de
apego reativo quanto do transtorno
de interação social desinibida”
(DSM-5)
ausência de resposta às necessidades
emocionais básicas da criança
(afeto, conforto), fazendo com que
esses transtornos sejam
considerados reações patológicas ao
estresse precoce extremo
Transtornos
de apego
• “Embora esses dois transtornos compartilhem uma
reativo e de mesma etiologia, o primeiro é manifestado como um
transtorno internalizante com sintomas depressivos e
interação comportamento retraído, enquanto o último é marcado
por desinibição e comportamento externalizante.”
social (DSM-5)

desinibida
 No DSM-5 (313.89 Transtorno de apego
reativo)

A) Um padrão consistente de
comportamento inibido e
emocionalmente retraído em relação
ao cuidador adulto, manifestado por
dois aspectos:
• 1.A criança rara ou minimamente busca conforto
quando aflita.
• 2.A criança rara ou minimamente responde a
medidas de conforto quando aflita.
 No DSM-5 (313.89 Transtorno de apego
reativo)

B) Perturbação social e emocional

persistente caracterizada por pelo menos
dois dos seguintes aspectos:
• 1.Responsividade social e emocional mínima a
outras pessoas.
• 2.Afeto positivo limitado.
• 3.Episódios de irritabilidade, tristeza ou temor
inexplicados, evidentes até mesmo durante
interações não ameaçadoras com cuidadores
adultos.
 No DSM-5 (313.89 Transtorno de apego
reativo)

C) A criança vivenciou um padrão de extremos

de cuidado insuficiente evidenciado por pelo
menos um dos seguintes aspectos:
• Negligência ou privação social na forma de
ausência persistente do atendimento às
necessidades emocionais básicas de conforto,
estimulação e afeição por parte de cuidadores
adultos.
 No DSM-5 (313.89 Transtorno de apego
reativo)

Mudanças repetidas de cuidadores, limitando

as oportunidades de formar vínculos
estáveis(p. ex., trocas frequentes de lares
adotivos temporários).
• Criação em contextos peculiares que limitam
gravemente oportunidades de formar vínculos
seletivos (p. ex., instituições com alta
proporção de crianças por cuidador).
 A característica essencial é a ausência ou
um vínculo grosseiramente não
desenvolvido entre a criança e os
supostos cuidadores adultos

Características
diagnósticas
A criança é capaz de formar vínculos
seletivos; entretanto, “em virtude das
oportunidades limitadas durante o
desenvolvimento inicial, elas não
conseguem demonstrar as
manifestações comportamentais de
vínculos seletivos”
 Quando aflitas, não demonstram
esforços consistentes para obter
conforto, apoio, carinho, ou proteção
dos cuidadores, e não respondem mais
do que minimamente aos esforços
reconfortantes dos cuidadores
Características
diagnósticas
Aspectos emocionais: diminuição ou
ausência de expressão de emoções
positivas durante interações de rotina
com os cuidadores; diminuição na
capacidade de regular emoções
 Desenvolvimento,
curso e
comorbidades

• Negligência social nos primeiros meses de vida.

• Manifestação entre 9 meses e 5 anos de idade.
 Desenvolvimento,
curso e
comorbidades

• Condições associadas a negligência: atrasos

cognitivos, de linguagem e estereotipias,
frequentemente são concomitantes.

• Condições clínicas, como desnutrição grave,

e sintomas depressivos também podem
ocorrer de forma concomitante com o
transtorno.
No CID-10 (94.2 Transtorno de
fixação da infância,
com desinibição)

•Transtorno caracterizado por um modo

particular de funcionamento social
anormal que aparece nos cinco primeiros
anos de vida, persistindo habitualmente
a despeito de modificações importantes
do ambiente.
No CID-10 (94.2 Transtorno de
fixação da infância,
com desinibição)

•Exemplos: condutas patológicas relacionadas

com uma fixação generalizada e não seletiva,
demandas de afeto, sociabilidade não
discriminativa; interações pouco diferenciadas
com as outras crianças; e dependendo das
circunstâncias podem também associar-se
perturbações emocionais e outros transtornos do
comportamento.
 •Um padrão de comportamento no qual
No DSM-5 uma criança aborda e interage com
adultos desconhecidos e exibe pelo
(313.89 menos dois dos seguintes
comportamentos:
Transtorno
•1. Discrição reduzida ou ausente em
de abordar e interagir com adultos
Interação desconhecidos.

Social •2.Comportamento verbal ou físico

excessivamente familiar (não compatível
Desinibida com limites sociais culturalmente aceitos
ou apropriados à idade).
 •Um padrão de comportamento no qual
No DSM-5 uma criança aborda e interage com
(313.89 adultos desconhecidos e exibe pelo
menos dois dos seguintes
Transtorno comportamentos:
de •3.Diminuição ou ausência de retorno ao
cuidador adulto depois de aventurar-se,
Interação mesmo em contextos não familiares.
Social •4.Vontade de sair com um adulto
estranho com mínima ou nenhuma
Desinibida hesitação.
 B)Os comportamentos do Critério A
não se limitam a impulsividade
(como no transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade), incluindo
comportamento socialmente
NO DSM-5 (313.89 desinibido.
TRANSTORNO DE
INTERAÇÃO SOCIAL
DESINIBIDA
 C)A criança sofreu um padrão de
extremos de cuidado
insuficiente evidenciado por pelo
menos um dos seguintes
aspectos:
NO DSM-5 (313.89
TRANSTORNO DE
INTERAÇÃO SOCIAL 1.Negligência ou privação social na
DESINIBIDA forma de ausência persistente de
atendimento às suas necessidades
emocionais básicas de conforto,
estimulação e afeto por parte de
cuidadores adultos.
 C)A criança sofreu um padrão de
extremos de cuidado insuficiente
evidenciado por pelo menos um
dos seguintes aspectos:

NO DSM-5 (313.89 1.Mudanças repetidas de cuidadores,

TRANSTORNO DE limitando as oportunidades de
INTERAÇÃO SOCIAL formar vínculos estáveis (p. ex.,
DESINIBIDA trocas frequentes de lares adotivos
temporários).

2, Criação em contextos
peculiares que limitam
gravemente as oportunidades de
formar vínculos seletivos (p. ex.,
instituições com alta proporção
de crianças por cuidador).
 • A característica essencial do transtorno
de interação social desinibida é um
padrão de comportamento que envolve
Características uma conduta excessivamente familiar e
diagnósticas
culturalmente inapropriada com pessoas
estranhas
 • Em virtude da associação etiológica com
negligência social, o transtorno de
interação social desinibida pode coexistir
Características com atrasos no desenvolvimento,
diagnósticas especialmente atrasos cognitivos e de
linguagem, estereotipias e outros sinais
de negligência grave, como desnutrição
ou maus cuidados.
 • Os sinais do transtorno com frequência
persistem mesmo depois de outros
Características sinais de negligência não estarem mais
diagnósticas presentes; portanto, não é incomum que
crianças com o transtorno apresentem-
se sem sinais atuais de negligência
 • Ainda que condições de negligência
possam estar presentes desde os
primeiros meses de vida, não há
evidências de que a negligência antes dos
2 anos de idade esteja associada a
manifestações do transtorno

Desenvolvimento
• Se a negligência ocorrer
e curso precocemente, e sinais do
transtorno se manifestarem, as
características clínicas do
transtorno são moderadamente
estáveis com o tempo,
sobretudo se as condições de
negligência persistirem
 • Acompanhado por comportamentos de
busca de atenção nos pré-escolares

• Quando o transtorno persiste na infância

intermediária, as características clínicas
manifestam-se como excesso de
Desenvolvimento intimidade verbal e física, além de
e curso expressão não autêntica de emoções

• Na adolescência, o comportamento
indiscriminado estende-se aos pares. Em
relação a adolescentes sadios, aqueles
com o transtorno têm relacionamentos
mais “superficiais” e conflituosos com os
pares.
 • 1. O estabelecimento de uma relação adequada com
uma figura de apego discriminada serve como o
Indicativos principal veículo para a modificação dos modelos de
trabalho internos desadaptativos da criança que estão
terapeuticos contribuindo para comportamentos e emoções
problemáticos e para o desenvolvimento de
habilidades apropriadas de regulação de emoções.
• 2. Estabelecer um relacionamento adequado entre
cuidador e criança inclui melhorar a capacidade do
cuidador de identificar, compreender e responder às
emoções e comportamentos da criança.
• Primeiro, esse processo inclui que o cuidador examine
suas próprias representações do self como pai, da
criança e as interações entre os dois e entenda como
essas percepções impactam as reações e os
comportamentos dos pais e, subsequentemente,
afetam a criança.
• Segundo, o cuidador deve aprender a responder à
criança de maneira consistente, estimulante, não
ameaçadora e não coercitiva.
• Contenção física, técnicas de asserção de poder e
abordagens baseadas em confrontação enfraquecem
esse objetivo e não devem ser empregadas.
• 3. A intervenção deve ser focalizada no presente e
projetada para fomentar o desenvolvimento da
criança e o relacionamento cuidador-criança no
contexto atual, levando em consideração as forças e
limitações de cada indivíduo e da díade.
• As técnicas empregadas não devem ser projetadas
para remediar experiências de um período anterior de
desenvolvimento que a criança foi negada como
resultado de abuso ou negligência
• . 4. As intervenções devem considerar a
capacidade cognitiva e o desenvolvimento da
criança.
• Melhorar os modelos de funcionamento
interno do eu e dos outros da criança inclui
promover um senso de competência, respeito e
valor.
• O clínico deve considerar o impacto das
intervenções de uma perspectiva cognitiva,
reconhecendo o nível atual de
desenvolvimento e capacidade cognitiva da
criança.