DOI: 10.

30928/2527-2039e-20192215
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO

ORBITÁRIO EM CRIANÇA

SURGICAL TREATMENT OF ZYGOMATIC-ORBITAL COMPLEX FRACTURE IN CHILD

Lívia Mirelle Barbosa1; Eugênia Leal de Figueiredo1; João Luiz Gomes Carneiro1; Lívia Maria Lopes de
Oliveira2; Mariana Cruz Gouveia Perrelli1; Belmiro Cavalcanti Egito Vasconcelos1.

RESUMO
A frequência de fratura pediátrica do complexo zigomático orbitário (CZO) é extremamente baixa, o que
pode explicar as divergências na literatura com relação à seleção da técnica cirúrgica para o seu tra-
tamento. A cirurgia para redução e fixação interna das fraturas mostrou-se bem indicada para o caso,
apresentando resultado satisfatório no reestabelecimento do contorno orbitário e projeção do terço
médio da face. O objetivo deste trabalho é descrever a conduta clínica e cirúrgica diante de fraturas
cominutivas na região zigomático orbitária de um paciente de três anos de idade, vítima de um trauma
de alto impacto, resultando em deslocamento significativo do complexo zigomático, com perda de pro-
jeção importante do terço médio de face.
Descritores: Fraturas Zigomáticas/cirurgia. Fraturas Orbitárias. Fixação de Fratura. Criança.

ABSTRACT
The aim of this study is to describe the clinical and surgical management of comminuted fractures of
the zygomatic-orbital complex (ZOC) of a 3-year-old patient who was a victim of high-impact trauma
resulting in significant displacement of the zygomatic complex, with significant loss of projection of the
middle third of the face. The frequency of pediatric fractures of the ZOC is extremely low, which may
explain the divergences in the literature regarding the selection of the surgical technique for its treat-
ment. The surgery for reduction and internal fixation of the fractures was well indicated for the case,
resulting in a satisfactory result in the reestablishment of the orbital contour and projection of the
middle third of the face.
Keywords: Zygomatic Fractures/surgery. Orbital fractures. Fracture Fixation. Child.

INTRODUÇÃO enoftalmia, distopia, restrição da abertura

Fraturas faciais são relativamente
raras em crianças com idade inferior a cin-
co anos1,2, exibindo prevalências que vari-
am entre 0,7 e 6,5%3,4, dependendo do local
do estudo. Acredita-se que a maior flexibili-
dade óssea infantil, falta de pneumatização
dos seios paranasais e a proporção cranio-
facial funcionam como fatores anatômicos
protetores para a ocorrência deste tipo de
fratura neste grupo1.
Fraturas envolvendo o complexo zi-
gomático orbitário (CZO) são menos fre-
quentemente encontradas em indivíduos
tão jovens5,6. Elas estão associadas a da-
nos em alto impacto, que aumentam o risco
para fraturas intracranianas e da órbita e,
consequentemente, um maior tempo de
internação hospitalar4.
Os sinais de fratura do CZO incluem
_____________________________________
1 Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Pós-Graduação, Recife, PE, Brasil.
2 Universidade Federal de Pernambuco, Pós-graduação em Odontologia, Departamento de Prótese e
bucal, hipoestesia da região temporal,
equimose intraoral, restrição de movimen-
tos oculares, degraus palpáveis nas áreas
de suturas ósseas envolvendo o zigomático,
além de edema periorbital7.
O objetivo do tratamento das fratu-
ras, envolvendo o complexo zigomático em
crianças, é similar ao do adulto, ou seja, o
reestabelecimento do contorno, altura e
projeção do terço médio da face e do volume
orbitário7. Fraturas que resultam em signi-
ficativo deslocamento dos pilares ósseos
requerem redução aberta e fixação interna,
mesmo diante do risco de comprometimen-
to do crescimento ósseo representado pela
intervenção cirúrgica8.
O objetivo deste relato é descrever a
conduta clínica e operatória frente a fratu-
ras faciais complexas localizadas na região

Cirurgia Buco Facial, Recife, PE, Brasil.

Relatos Casos Cir. 2019;5(3):e2215

Barbosa et al.
Tratamento cirúrgico de fratura do complexo zigomático orbitário em criança
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
zigomático-orbitária em um paciente pediá-
trico.
RELATO DO CASO
O paciente de três anos de idade, se-
xo masculino, atendido no serviço de emer-
gência pediátrica do Hospital da Restaura-
ção (Recife-Pernambuco/Brasil) com histó-
ria de trauma de face, causado por coice de
um cavalo, com evolução de seis horas. O
mesmo estava consciente, bem orientado,
sem relato de desmaio ou vômito e, apesar
da pouca idade, cooperativo. Ao exame físi-
co, notou-se um ferimento na região infra-
orbitária direita já suturado, existência de
equimose, edema periorbital e degrau pal-
pável na margem inferior de órbita do
mesmo lado. Houve dificuldade para obser-
vação de perda de projeção, nesta consulta,
em razão do edema localizado, não sendo
possível a realização de um exame ocular
adequado, pelo mesmo motivo (Figura 1A).
Foi solicitada tomografia computado-
rizada da face, que confirmou a fratura de
CZO direito (Figura 1B). Após regressão do
edema no terço médio de face, quatro dias
após o trauma, foi possível observar uma
perda de projeção anteroposterior na região
zigomática direita. O exame ocular não de-
tectou déficit visual ou motor dos olhos. O
parecer cardiológico e os exames laborato-
riais pré-operatórios não apresentaram re-
sultados que contraindicassem a realização
da cirurgia.
Figura 1. Avaliação clínica e tomográfica. A -
Avaliação clínica em perfil evidenciando edema
e equimose do terço médio da hemiface direita,
bem como a presença de ferimento suturado na
região. B - Avaliação tomográfica em perfil evi-
denciando a fratura dos ossos envolvidos no
CZO, com deslocamento importante.
Relatos Casos Cir. 2019;5(3):e2215
A cirurgia para redução e fixação da
fratura foi programada e realizada oito dias
após o trauma, sob anestesia geral e intu-
bação orotraqueal. Foram realizados aces-
sos pela região supraorbitária direita (Figu-
ra 2A) e pelo ferimento preexistente na re-
gião infraorbitária (Figura 2B). O zigoma
direito foi, então, reduzido com auxílio de
gancho de Barros e fixado com placas de
osteossíntese do sistema 1,5 milímetros e
parafusos monocorticais. Foram utilizadas
duas placas: uma no pilar frontozigomático
direito (Figura 2C) e uma em margem infra-
orbital direita (Figura 2D).
Figura 2. Aspecto transcirúrgico da fratura. A -
Fratura deslocada do pilar frontozigomático,
visualizada através do acesso cirúrgico supra-
orbitário. B - Fratura deslocada da margem in-
fraorbitária, visualizada através do acesso ci-
rúrgico da própria ferida do trauma. C - Fratura
do pilar frontozigomático após redução e fixação
interna. D - Fratura da margem infraorbitária
após redução e fixação interna.
O acompanhamento aos dois meses
e um ano de pós-operatório evidenciou boa
recuperação do arcabouço ósseo e anato-
mia do complexo zigomático direito, obser-
vado na tomografia 3D (Figura 3A). Clini-
camente, notou-se o reestabelecimento sa-
tisfatório da projeção do terço médio da
hemi-face direita (Figura 3BC).
Figura 3. Acompanhamento pós-operatório. A -
Tomografia de face pós-operatória evidenciando
o reestabelecimento da posição anatômica dos
ossos envolvidos no CZO. B - Aspecto clínico do
Barbosa et al.
Tratamento cirúrgico de fratura do complexo zigomático orbitário em criança
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
paciente em pós-operatório de dois meses. C -
Aspecto clínico do paciente em pós-operatório
de um ano.
DISCUSSÃO
O caso descrito reportou a conduta
clínico-cirúrgica, para o tratamento de uma
fratura complexa em terço médio de face
num menino de três anos de idade. Este
tipo de fratura, pouco frequente9,10 está as-
sociada a traumas provocados por quedas,
acidentes automobilísticos e violência11.
Fraturas faciais em crianças causadas por
acidentes com animais, assim como o pre-
sente caso, são pouco descritas na literatu-
ra9.
Os métodos empregados para o di-
agnóstico de fraturas envolvendo o CZO em
crianças são similares aos do adulto, inici-
ando com a história e exame físico. Este
último pode ser dificultado em razão da
presença edema e/ou equimose, nesse ca-
so, exames de imagem adquirem funda-
mental importância, como observado no
caso, sendo a tomografia computadorizada
considerada padrão ouro13,14.
Um abrangente exame da órbita é
indicado, tendo em vista a relação anatômi-
ca, que aumenta o risco para injúrias ocu-
lares concomitantes15. O exame deve incluir
a reatividade e tamanho da pupila, acuida-
de visual, se possível, avaliação de diplopia
e avaliação da função muscular, que ganha
importância na criança, em razão da cha-
mada "síndrome do olho branco", na qual
há limitação do movimento extraocular15. A
projeção lateral do complexo zigomático, a
margem inferior da órbita e o zigoma devem
ser palpados, em busca de defeitos13. Essas
avaliações não puderam ser conduzidas de
imediato, neste caso, em razão da presença
de edema. Um fator a ser considerado du-
rante o atendimento à crianças muito jo-
vens, vítimas de trauma em face, diz respei-
to a abordagem inicial do paciente que deve
ser executada de maneira gentil e minima-
mente traumática13.
O tratamento das fraturas pediátri-
cas do CZO é semelhante ao tratamento
dos adultos. Os objetivos do tratamento
incluem a restauração da altura e projeção
facial, do contorno orbitário, e de qualquer
déficit visual. As fraturas minimamente
deslocadas que não geram comprometimen-
to estético/funcional devem ser tratadas de
forma conservadora. Fraturas, significati-
vamente deslocadas ou cominuídas, como
Relatos Casos Cir. 2019;5(3):e2215
neste caso, requerem redução e fixação ós-
sea interna. As fraturas zigomáticas sem
grandes deslocamentos podem ser acessa-
das através de uma abordagem intraoral,
enquanto as mais complexas necessitam de
acessos extraorais para a realização da re-
dução anatômica e da fixação óssea inter-
na12,15.
Diante da complexidade do desloca-
mento da fratura, provocando perda de pro-
jeção anteroposterior do terço médio da
hemiface direita e irregularidades na mar-
gem infraorbitária e pilar zigomático-
maxilar, optou-se pelo tratamento cirúrgi-
co. A fratura foi abordada através de aces-
sos extraorais envolvendo a região supraor-
bitária direita e pelo ferimento pré-existente
na região infraorbitária. Não foi necessária
a realização de acesso intraoral, pois o
acesso através do ferimento provocado pelo
trauma permitiu a realização da redução
anatômica da margem infraorbitária e do
pilar zigomático-maxilar.
Em fraturas simples do complexo zi-
gomático a fixação do pilar zigomático-
maxilar, como único ponto de fixação, for-
nece grande vantagem mecânica para a
estabilização da fratura, pois impede a ro-
tação medial do complexo zigomático no
seio maxilar. Marinho e Freire-Maia15 tam-
bém observaram que a fixação do pilar zi-
gomático-maxilar, como único ponto de fi-
xação, pode proporcionar estabilidade acei-
tável do complexo zigomático, mas em fra-
turas mais instável dois ou três pontos de
fixação são importantes para alcançar mai-
or estabilidade do complexo zigomático15.
Optou-se, no presente caso, pela fixação em
dois pontos, a margem orbitária e a sutura
fronto-zigomática. Evitou-se a utilização de
material de osteossíntese no pilar zigomáti-
co-maxilar, para não correr risco de perfu-
rar o germe do dente permanente.
Sabe-se que as placas e parafusos
em liga de titânio representam o padrão
ouro na fixação do esqueleto craniofacial,
pois apresentam um baixo índice de com-
plicações e excelente biocompatibilidade.
No presente caso, utilizou-se o material de
fixação não reabsorvível de titânio, mesmo
diante do risco de interferência no cresci-
mento e desenvolvimento craniofacial, dian-
te da falta de materiais reabsorvíveis do
serviço hospitalar.
Até o momento não foi programada
cirurgia para remoção do material de os-
teossíntese da criança, pois o mesmo não
Barbosa et al.
Tratamento cirúrgico de fratura do complexo zigomático orbitário em criança
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
está interferindo no crescimento craniofaci-
al do paciente, o qual está em acompanha-
mento pós-operatório periódico.
Devido à baixa incidência de fraturas
de zigoma em pacientes infantis, ainda há
uma divergência entre autores em relação à
correta opção de tratamento. O tratamento
cirúrgico é bem indicado para casos nos
quais os ossos do CZO estão deslocados
significativamente e promovendo perda de
projeção importante do terço médio de face.
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Recebido em: 19/04/2019
Aceito para publicação: 29/07/2019
Conflito de interesses: Não
Fonte de financiamento: Não
Endereço para correspondência:
Lívia Mirelle Barbosa
E-mail: dra.liviabarbosa@gmail.com