Introdução a

Segurança
do Paciente

Graziela Trevizan Da Ros

Enfª Pesquisadora
HCor/ Filantropia/ LIGRESS
Situação Problema
Problematização
 Problematização

Atividade em pequenos grupos

 Divisão dos participantes em 5 grupos de 6 pessoas cada (conforme

definido nos crachás);

 Utilizar ferramenta de Ishikawa para levantamento/ análise de situação

problema;
 Ishikawa
Seis grandes causas devem ser investigadas:

• Mão-de-obra: treinamentos, pessoas, motivação, etc.

• Métodos: procedimentos, rotinas, fluxos, etc.

• Materiais: utensílios, medicamentos, papel, etc.

• Máquinas: equipamentos, manutenção, etc.

• Meio Ambiente: temperatura, ergonomia, etc.

• Medidas: quantidades, dimensões, limites, etc.

 Ishikawa
CAUSAS

MÃO DE OBRA MÉTODOS MATERIAIS

PROBLEMA

EFEITO
MÁQUINAS MEIO MEDIDAS
AMBIENTE
 Ishikawa
Análise da Situação Problema

Mão de Obra
• Não cumprimento da rotina checklist
• Problemas de comunicação
• Problemas nas relações interpessoais

Métodos
• Checklist feito pelo cirurgião “visitante”
• Início da cirurgia sem a antibiótico profilaxia conforme preconizado
• Início da cirurgia sem todo o material necessário

Materiais
• Falta de solução de reperfusão no CC
• Falta do checklist
 Ishikawa
Análise da Situação Problema

Meio
Ambiente
• Clima de trabalho e relações interpessoais “abaladas”
• Ambiente tenso por ser uma cirurgia de transplante renal/ tempo
dependente- risco de perder o órgão do doador

Medidas
• Ausência da rotina de checklist
• Falta de instrução da rotina

Máquinas
• NA
 Qualidade e Segurança

Ambiente de Baixa Complexidade

The Doctor”,1891; Samuel Luke Fildes (1844-1927), Óleo sobre tela, Galeria Tate (Londres)
 Qualidade e Segurança

Ambientes de Alta Complexidade

Cirurgia Robótica e UTI Neonatal

 Qualidade e Segurança

Breve história da qualidade....

• Produção de utensílios cada vez melhor

Pré- história

• Conhecia todo o ciclo de produção (matéria prima até a venda)

• Proximidade com a clientela (produto feito de acordo com pedido)
Artesão

• Produção em larga escala

• Substituição ferramentas pelas máquinas (mais tecnologia)
• Cada funcionário tinha uma função específica
Revolução • Função de inspetor de qualidade
Industrial • Não havia preocupação com as necessidade do cliente
• Criação do sistema padronizado de medidas
 Qualidade e Segurança

Breve história da qualidade....

• Gráficos de controle estatístico de produção

Década de 20

• Surgimento de normas específicas, técnicas de amostragem

Década de 30
• Fim da função de inspetor

• Controle estatístico da qualidade se difundiram pelo mundo,

principalmente nas indústrias bélicas
2º Guerra
Mundial
 Qualidade e Segurança

Breve história da qualidade....

• 1945 surgem nos EUA as primeiras associações de profissionais da área da qualidade,

primeiro surge a Society of Quality Engineers, no ano seguinte, 1946, surge a
American Society for Quality Control (ASQC)
Pós 2º Guerra

• Publicação: Planning and Practices in Quality Control- envolvia planejamento e apuração

dos custos da qualidade.
• Formulação do Total Quality Control (TQC- Controle de Qualidade Total)
Década de 50 • Criação do programa Zero Defeito
• Japão em reconstrução pós-guerra

• Participação de trabalhadores e alta gerência na gestão da qualidade

• Aversão ao desperdício
• Desenvolveu nos trabalhadores a responsabilidade pela qualidade
Modelo
• Equipes discutiam melhorias nos processos
Japonês
• Busca pela perfeição
 Qualidade e Segurança

Breve história da qualidade....

• Criado o modelo normativo ISO para a área de Gestão da Qualidade, a série 9000,
Sistemas de Garantia da Qualidade.
• Criado pela Motorola Seis Sigma: uso sistemático das ferramentas estatísticas,
seguindo um ciclo chamado de DMAIC (define-measure-analyse-improve-
Década de 80 control/ definir, medir, analisar, melhorar e controlar

• Década de 70: primeiras empresas a se preocupar

• com qualidade: Nucleobrás e Petrobrás
Brasil
 Qualidade e Segurança
Qualidade em Saúde....
1854- Florence Nightingale
implantou o 1º modelo de
melhoria da qualidade em
saúde durante a Guerra da
Criméia (reduziu a taxa de
mortalidade de 40% para
2%
Dec. 60: Criação da Joint
Commission on
Accreditation of Hospitals
(JCAH)
1999: ONA- iniciando-se a
partir daí a implantação
das normas técnicas do
Sistema Brasileiro de
Acreditação
 Qualidade e Segurança

Então podemos dizer que qualidade...

No campo industrial: é um serviço ou produto adequado à

utilização pretendida, ou seja, servir para o que estava previsto.

Já no campo relacionado com a assistência à saúde: é a

obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos ao
paciente e ao menor custo, focando na tríade de gestão de
estrutura, processo e resultado.
 Qualidade e Segurança

Qualidade em Saúde....
 Qualidade e Segurança

Breve história da Segurança em Saúde....

Hipócrates • “Primum non nocere”

460-377 a.C • “Em 1º lugar não causar danos”

• Institute of Medicine publica

1999 “Errar é Humano: construindo um
sistema de saúde mais seguro”

2001 • ANVISA inicia Rede

Brasileira de
Hospitais Sentinelas
2009 • Vigipós
 Qualidade e Segurança

 Em 01 de Abril 2013, publicou a

Portaria nº 529 que Institui o
Programa Nacional de Segurança
do Paciente (PNSP).

 E tem como objetivo específico a

implementação dos NSP, além da
promoção dos 6 protocolos de
Segurança do Paciente.
Qualidade e Segurança

• Em 25 de Julho de
2013, foi publicada
pela ANVISA a
Resolução- RDC nº 36
que Institui ações para
a segurança do
paciente em serviços de
saúde e dá outras
providências.
 Qualidade e Segurança

Então segurança...

De modo geral: é a percepção de estar protegido dos riscos,

perigos ou perdas.

Na saúde: é a redução a um mínimo aceitável do risco de dano

desnecessário associado à atenção à saúde.
 Qualidade e Segurança

Mas qual é a relação entre qualidade e

segurança?
 Qualidade e Segurança

São elementos indissociáveis...

 Não existe qualidade nos serviços de saúde sem que exista segurança.

 Não poderá existir qualidade no serviço de saúde se o cuidado

assistencial for inseguro, com complicações decorrentes de erros.
 Qualidade e Segurança

...se o avião cair.”

“Não adianta ter

um serviço de bordo
de primeira classe...
 Qualidade e Segurança

Qualidade e a segurança andam de mão dadas...

 A segurança do paciente está relacionada com a tolerância mínima para

riscos e situações adversas.

 E a qualidade é o resultado de uma gestão de riscos que utiliza

estratégias que antecipem, previnam e impeçam os erros antes de
causarem danos.
 Qualidade e Segurança

Sendo assim

Risco

Qualidade
e
Segurança
 Qualidade e Segurança

Cenário Mundial dos Eventos Adversos

 Qualidade e Segurança

Conceitos OMS
Segurança do Paciente Reduzir a um, mínimo aceitável, o risco de dano
desnecessário ao cuidado de saúde.
Dano Comprometimento da estrutura ou função do
corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo,
incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser
físico, social ou psicológico.
Risco Probabilidade de um incidente ocorrer.

Incidente Evento ou circunstância que poderia ter

resultado, ou resultou, em dano desnecessário
à saúde.
Near miss Incidente que não atingiu o paciente.
Incidente sem lesão Incidente que atingiu o paciente, mas não
causou dano
Evento adverso Incidente que resulta em dano à saúde.
 Qualidade e Segurança

Panorama dos EAs pelo mundo

País Ano Estudo Incidência EAs
de EAs Evitáveis
(%) (%)
Inglaterra 2000 Eventos adversos em hospitais britânicos: 10,8 48,0
revisão retrospectiva de prontuários preliminar

Canadá 2000 Estudo sobre Eventos Adversos no Canadá: a 7,5 36,9

incidência de eventos adversos em pacientes
internados em hospitais canadenses

Brasil, 2003 Avaliação de eventos adversos em hospitais no 7,6 66,7

Brasil

Suécia 2004 Incidência de eventos adversos em hospitais 12,3 70,0

suecos: um estudo baseado na revisão
retrospectiva de prontuários médicos
 Qualidade e Segurança

Panorama dos EAs pelo mundo

País Ano Estudo Incidência EAs
de EAs Evitáveis
(%) (%)
Espanha 2005 Incidência de eventos adversos relacionados ao 9,3 42,8
cuidado de saúde: resultados do Estudo
Nacional Espanhol de Eventos Adversos (ENEAS)
Portugal 2009 Segurança do doente: eventos adversos em 11,1 53,2
hospitais portugueses: estudo piloto de
incidência, impacto e evitabilidade.
América- 2009 Prevalência de eventos adversos em hospitais 10,5 58,9
Latina (58 de cinco países latino americanos: resultados do
países) "Estudo Ibero-americano de Eventos Adversos"
(IBEAS)
Países do 2012 Segurança do paciente em países em 8,2 83,0
Mediter- desenvolvimento: estimativa retrospectiva da
râneo escala e da natureza dos danos a pacientes em
hospitais.
 Qualidade e Segurança

Quebras de segurança onde Distribuição Percentual- EAs

acontecem

Probabilidade e gravidade de EAs- EAs Incidência

Maior risco Fármacos 7,5 a 10,4%
Cirurgia e blocos operatórios Dispositivos 6,3%- mil pct/dia
Cuidados intensivos Anestesia e cirurgia 48%
Internação prolongada Infecções 5 a 10%
Pacientes idosos Quedas 4,8 a 8,4%- mil
Pacientes pediátricos pct/dia
Ambientes hospitalares complexos Úlcera por pressão 10 a 14%
Fragata. J, 2011 OMS, 2008
 Qualidade e Segurança

Demonstração de caso e custos da Medicare com complicações preveníveis

Condição Nº de casos em 2006 Média de pagamento

Objeto deixado durante cirurgia 764 $ 61.962,00

Embolia Pulmonar 45 $ 66.007,00
Incompatibilidade Sanguínea 33 $ 46.492,00

Infecção Urinária relacionada a cateter 11.780 $ 40.347,00

Úlcera por Pressão 322.946 $ 40.381,00
Mediastinite Pós- cirurgia Cardíaca 108 $ 304.747,00
Queda do leito 2591 $24.962,00

Total 338.267 $ 584.898,00

Rosenthal 2007
 Qualidade e Segurança

Esses dados nos levam a questionar....

Por que as falhas ocorrem nos

Serviços de Saúde?
 Qualidade e Segurança

Características do Sistema de Saúde que predispõem as falhas:

 Diferentes modelos organizacionais junto com as características
intrínsecas

 Complexa natureza da prática do serviço

 O fluxo do serviço não é programável

 Trabalho se caracteriza pela tomada de decisão tempo- dependente

 A complexidade dos pacientes é diversa, além da escassez de

informações sobre seus antecedentes e características
 Qualidade e Segurança

Características do Sistema de Saúde que predispõem as falhas:

- Tecnologia sofisticada

- Momentos de intenso estresse e outros de longos períodos de atividade

rotineira e repetitiva