Protocolo de Avaliação

Nome: Data da avaliação:

Data de nascimento: Telefone:
Histórico da doença:

Sinais e sintomas: sensação de sufoco

Dificuldade de mastigar ou manter o alimento dentro da boca come rápido__________
Tempo prolongado para engolir sim____________________________________________
Necessidade de engolir várias vezes para o alimento, líquido ou saliva
descer________________________________________________________________
Dor ao engolir/ Sensação de alimento parado na garganta_______________________
Escape de alimento pelo nariz durante a alimentação___________________________
Mudança na voz após engolir______________________________________________
Tosse e engasgos frequentes durante as refeições ou ao deglutir saliva_____________
Falta de ar_____________________________________________________________
Perda de peso__________________________________________________________
Pneumonias de repetição_________________________________________________
Falta de interesse em se alimentar__________________________________________

Dados Relacionados a Atividades Profissionais

Profissão: professora

Tempo de exercício profissional: 8 anos

Horas de exposição: usa bastante a voz

Como se sente com a atividade que realiza:

Dados Relacionados ao Quadro Vocal

Queixa principal: engasgos

Tempo de alteração: sempre se engasgou 2 semanas pra ca mais frequente

Sensação relatada: sufocamento

Prosações das alterações:

Progreção das alterações:

Limitação que a dificuldade provoca:

Dados de Saúde Geral e Pessoal:

Dificuldade respiratória: sim: não:x

Frequência anual de resfriado: 1-2 mais que três vezes: nenhum

Alterações vocais frequentes: sim: não:

Dificuldades glandulares: sim: não:x

Dificuldades digestivas: sim: não:x

Presença de refluxo gastroesofágico: sim: não:x

Dificuldade renais: sim: não:

Dificuldades auditivas: sim: não:

Diagnósticos Oral:

Nome do médico otorrinolarindologista:

Frequência das consultas ao médico:

Exames realizados:

Analise e Avaliação do Paciente

Analise corporal:

Tônus:

Corpo em movimento:

Movimentos harmônicos: sim: não:x

Braços fixos ao longo do corpo: sim: não:x

Postura em repouso:

Sentado adequado: sim:x não:

Em pé: sim: x não:

Posição da cabeça adequada: sim:x não:

Posição das pernas adequada: sentado, pés parado no chão: sim:x não:

Em movimento pés parados no chão: sim: não:

Posição dos ombros: sim: não:

Postura adotada no ambiente de trabalho:

Sentado: sim: não:

Em pé: sim: não: quantas horas:

Analise da Voz

Escala rasart:

Rouquidão: 0 1 1-2 2 2-3 3

Astenia: 0 1 1-2 2 2-3 3

Soprosidade: 0 1 1-2 2 2-3 3

Aspereza: 0 1 1-2 2 2-3 3

Tenção: 0 1 1-2 2 2-3 3

Intensidade vocal: normal: alterada:

Predomínio de ressonância: inferior: média: superior:

Presença de infeções: sim: não:

Presença de ataque vocal: sim: não:

Extensão vocal nota mais grave: nota ais grave: nota mais aguda:

Tom de voz original:

Analise da Respiração

Modo respiratório: oral: nasal: misto:

Tipo respiratório

abdominal: costal superior: costal diafragmático abdominal:

Capacidade respiratória: 6 segundos

Teste de S- 12

Teste de Z- 16 20

Teste de S/Z-

Teste de /e/ afônico-

Teste de /e/ sonoro- 12

Relação áfono/sonoro-14
Coordenação fala X respiração

Uso do ar da capacidade sim: não:

Alteração da capacidade da voz no final das frases: sim: não:

Analise dos OFA

Laringe com movimento em:

Agudo sim: x não:

Graves sim: x não:

Língua estalo: sim: não:

Eleva e abaixo o dorso: sim: não:

Lateralização: sim: não:

Palato mole: sim: não:

Lábios estalo: sim: não:

Lateralização: sim: não:

Bico: sim: não:

Estilamento: sim: não:

Nível de consciência: nome ( ) idade ( ) data de nascimento ( )

Controle motor oral: Lateralização de língua ( ) estalo de lingua ( ) Lateralização de lábios ( )
estalo de lábios ( ) inflar bochechas ( ) sugar bochechas ( ) bico ( ) sorriso ( )
Deglutições: Movimento da laringe (x ) i u
Presenças de reflexos de proteção: ( ) tosse ( ) pigarrear
Deglutição da saliva ( ) espátula sobre a língua ver se tem reflexo ( ) aaa prolongado ( )
Liquido colher agua 1ml ( ) 3ml ( ) 10 ml ( ) se não tem intercorrência 10 ml ( )
Pastoso pudim 1ml ( ) 3ml ( ) 10 ml ( ) se não tem intercorrência 10 ml ( )
Sólido pão ( )