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Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Disfunções Miccionais em Doenças


Neurológicas: Infecciosas-
Inflamatórias-Degenerativas

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia


Elaboração Final: 27 de junho de 2006
Participantes: Bicalho OJ, Rocha MA Fº, Faria Neto NA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas
neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta
a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:


Revisão da literatura.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:


A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Descrever as principais recomendações no diagnóstico e no tratamento das
disfunções miccionais em doenças neurológicas: infecciosas-inflamatórias-
degenerativas.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

2 Disfunções Miccionais em Doenças Neurológicas: Infecciosas- Inflamatórias-Degenerativas


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INTRODUÇÃO

As disfunções miccionais decorrentes de lesões neurológicas


estão relacionadas a alterações de função do detrusor, esfíncter
externo e/ou associações. Em uma classificação topográfica, as
lesões neurológicas podem ser divididas em suprapontinas, medu-
lares e subsacrais (cauda eqüina e nervos periféricos).

As lesões suprapontinas desencadeiam, caracteristicamente,


hiperatividade detrusora devido aos danos dos centros cerebrais
inibitórios. Há um funcionamento sinérgico do detrusor e esfíncter
externo da uretra, levando à incontinência de urgência. No en-
tanto, podemos encontrar, ocasionalmente, contrações voluntári-
as do esfíncter externo com a tentativa de se evitar a incontinên-
cia (pseudodissinergia) e situações de espasticidade do assoalho
pélvico (Doença de Parkinson). Nestas situações, observaremos
hiperatividade detrusora neurogênica associada à dificuldade
miccional e altas pressões vesicais1,2(C).

Entre as causas de lesões suprapontinas temos as várias for-


mas de acidente vascular cerebral. Nestes pacientes, desenvolve-
se, em um número significativo de casos, uma fase de arreflexia
(“choque cerebral”), que será substituída, após algumas semanas,
por hiperatividade3(C).

Outra causa freqüente é a doença de Parkinson, em que as


disfunções miccionais se traduzem por hiperatividade do detrusor,
bradicinesia e espasticidade do esfíncter externo na fase avançada.
O aumento da hiperatividade detrusora com a duração e gravida-
de da doença é controverso na literatura4,5(C)6(D).

As demências são também bastante freqüentes em pacientes


idosos e a principal disfunção miccional é a incontinência, que é
devida em grande parte à perda da função cognitiva, responsável
pela continência social.

Nos tumores cerebrais, as disfunções miccionais estão relaciona-


das ao local do cérebro afetado e às características próprias da lesão.

Na Síndrome de Shy e Drager, que se caracteriza por disfunção


autonômica generalizada, encontramos primariamente

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hiperatividade do detrusor, embora possamos sorologia liquórica. Aqueles com diagnóstico e


detectar também disfunção do esfíncter tratamento tardios terão disfunções definitivas
externo7(C). que variam de sintomas irritativos e obstrutivos,
até retenção urinária13,14(D).
Nas lesões medulares, as disfunções
miccionais dependerão das características de Entre outras doenças medulares que podem
cada doença, da área medular afetada e da sua causar disfunções miccionais, podemos citar
gravidade. Pode ocorrer envolvimento de fibras ainda: mielite tropical espástica, lesões
parassimpáticas, simpáticas e somáticas em vasculares, aracnoidites (auto-imunes, viróticas),
graus variados, com uma combinação extensa tumores, estenose de canal medular, disrafismo,
de sinais e sintomas. traumas, etc.

Na esclerose múltipla, as lesões medulares As lesões periféricas de cauda eqüina e


são as principais responsáveis pelos sintomas nervos periféricos são bastante freqüentes nas
miccionais, embora também possam contribuir cirurgias radicais da pelve, como tumor de reto
as lesões cerebrais. Nesta doença, formam-se e histerectomia radical. Nestas ocasiões,
placas de desmielinização na substância branca podem ocorrer lesões variadas dos nervos
do cérebro e medula, principalmente nas colu- parassimpáticos, simpáticos e pudendo. Assim,
nas posterior e lateral da medula cervical. Apa- podemos encontrar sintomas relacionados à
recerá hiperatividade detrusora (70% dos casos), arreflexia do detrusor e/ou alterações varia-
sendo que em 50% destes casos pode ocorrer das do funcionamento do esfíncter externo.
dissinergia detrusor-esfincteriana. Arreflexia do Estes distúrbios tendem a desaparecer em
detrusor ocorre em 20% a 30% dos casos8-10(C). 80% dos casos após seis meses do início da
doença6(D).
Na mielite transversa, geralmente, há difi-
culdade de esvaziamento vesical no início, evo- Doença bastante comum e que pode evoluir
luindo depois para hiperatividade com ou sem com disfunções miccionais é o diabetes mellitus.
dissinergia ou, então, arreflexia com esfíncter As lesões neurológicas estão relacionadas a al-
espástico. Quase sempre haverá alguma terações do metabolismo da glicose ao nível dos
disfunção residual à avaliação urodi- nervos periféricos. As manifestações iniciais no
nâmica11,12(C). Em nosso meio, não podemos trato urinário inferior são de perda da sensação
deixar de referir à mielopatia esquistossomótica, vesical. Por isso, os pacientes tendem a desen-
com relevante freqüência nas regiões endêmicas. volver grandes volumes de urina na bexiga, que
Os pacientes afetados apresentam-se inicialmen- perde progressivamente sua força contrátil.
te com intensa dor lombo-sacra, irradiando-se Como geralmente são pacientes mais idosos,
para os membros inferiores, seguida por estas manifestações são agravadas por co-
paraparesia e paraplegia. A dificuldade de esva- morbidades, como hiperplasia prostática benig-
ziamento vesical aparece geralmente conco- na, distopias vaginais, medicamentos, etc). A
mitante e evolui rapidamente para retenção avaliação urodinâmica em pacientes com
urinária. O diagnóstico baseia-se no encontro cistopatia diabética mostrou hiperatividade em
dos ovos do S. mansoni (oograma retal) e na 55% e arreflexia em 33% dos casos15(C) .

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Também podemos encontrar disfunções abdome, podem ser eventualmente neces-


miccionais em outras doenças periféricas: sários4(C).
• Herpes zoster: doença virótica que afeta os
gânglios dorsais; TRATAMENTO
• Doença de Lyme: leucoencefalite e
polineuropatia; O tratamento das disfunções miccionais
• Síndrome de Guillain-Barré: polineuropatia neurogênicas tem como finalidade proteger o
desmielinizante inflamatória, com predile- trato urinário superior e melhorar a qualidade
ção pelas raízes medulares. de vida dos pacientes. Isto se alcança pela ma-
nutenção da integridade do trato urinário infe-
PROPEDÊUTICA rior, profilaxia e tratamento da infecção do tra-
to urinário e tratamento da incontinência
A avaliação do doente neurológico requer urinária. O tratamento deve ser primariamente
uma história clínica detalhada, incluindo dados conservador e ser colocado em detalhes para cada
importantes sobre a doença de base, como evo- paciente para que haja sua adequada adesão e
lução, tratamentos já realizados, hábito interação.
miccional prévio à doença e atual, e disfunções
miccionais dela decorrentes. O diário miccional, Alguns princípios terapêuticos são aplicados
quando possível, deve ser realizado. A partici- a diferentes padrões de disfunções miccionais,
pação de familiares diretamente ligados aos que posteriormente serão detalhados:
cuidados do paciente é freqüentemente funda- • Lesões suprapontinas: Hiperatividade do
mental nesta abordagem. detrusor com micção sinérgica é a caracte-
rística. O tratamento primário é com
O exame físico inclui exame neurológico anticolinérgicos e terapia comportamental;
conciso, atentando para a capacidade cognitiva, • Lesões medulares supra-sacrais: Hipera-
motora e sensorial do paciente. tividade do detrusor com dissinergia detru-
sor-esfincteriana é o quadro mais comu-
Os exames laboratoriais habitualmente ne- mente encontrado. Isto leva a uma situação
cessários são hemograma, glicemia, creatinina, de deterioração progressiva para o trato
urinálise e urocultura. Outros poderão ser soli- urinário inferior e risco para o trato superi-
citados de acordo com o quadro clínico. or. O tratamento mais indicado nestas situ-
ações é o uso combinado de anticolinérgicos
A avaliação urodinâmica é um exame essen- e cateterismo intermitente. Em caso de ine-
cial na propedêutica inicial e de seguimento de ficácia ou de intolerância à medicação, a
qualquer doença neurológica que cause hiperatividade poderá ser controlada em le-
disfunção miccional. Entre os exames de ima- sões incompletas por eletroestimulação do
gem, a ultra-sonografia das vias urinárias e a nervo pudendo (vagina, anus, pênis, clitóris).
cistouretrografia miccional são também O cateterismo de demora é indicado apenas
freqüentemente necessários na avaliação dos em situações de exceção, sendo o supra-
tratos urinários superior e inferior. Demais exa- púbico superior ao uretral;
mes, como cintilografia renal e tomografia do • Lesões completas do conus: estes pacientes

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apresentarão incontinência urinária de arreflexia do detrusor e do esfíncter externo,


esforço neurogênica e por transbordamento porém são potencialmente perigosas para o trato
devido à arreflexia do detrusor e do esfíncter urinário. Isto porque é comum um quadro de
uretral externo. O esvaziamento por pres- obstrução funcional devido à contratura do
são (Valsalva e Credé) é potencialmente de assoalho pélvico ou deformação da uretra
risco devido à obstrução funcional que é membranosa que se estreita quando se eleva a
comum nestes casos. Farmacoterapia geral- pressão intra-vesical. São manobras contra-
mente é ineficaz, sendo necessário uso de indicadas em caso de refluxo vésico-ureteral,
coletores urinários ou de cirurgia (esfíncter estreitamento uretral, hérnias e distopias,
artificial); hemorróidas e infecção do trato urinário de
repetição. Podem agravar uma incontinência de
esforço neurogênica por forçar a musculatura
Em lesões compressivas do conus e de áreas
do assoalho pélvico.
supra-adjacentes, podemos encontrar
arreflexia do detrusor com hiper-reflexia do
Sua indicação implica em identificação de
esfíncter. O cateterismo intermitente é o
uma situação urodinâmica segura do trato
tratamento de escolha;
urinário inferior e de um seguimento constan-
te17-19(C).
• Lesões subsacrais: são freqüentemente in-
completas, com hiporreflexia ou arreflexia Cateterismo Intermitente
do detrusor e esfíncter uretral normal. Este O cateterismo intermitente é eficaz e segu-
último pode estar alterado em caso de lesão ro no esvaziamento da bexiga neurogênica, tanto
do pudendo. A hiporreflexia pode ser trata- a curto quanto a longo prazo, e é a primeira
da com colinérgicos e a arreflexia, com opção de tratamento nos pacientes com
eletroterapia intravesical. A abordagem disfunção de armazenamento20-22(C). Será abor-
medicamentosa do esfíncter externo é inefi- dado em detalhes em outra diretriz.
caz e, geralmente, necessita de cirurgia.
Cateterismo de Demora
TRATAMENTO CONSERVADOR Pode ser um método seguro para esvaziar a
bexiga e evitar incontinência urinária na fase
Ativação de Zonas de Gatilho aguda de uma doença neurológica e durante um
Tem limitado valor como mecanismo de curto período de tempo. No entanto, é uma
esvaziamento vesical, podendo ser utilizada em opção de exceção devido às complicações preco-
situações especiais como: hiperatividade detru- ces e tardias.
sora quando acompanhada por esfincterotomia,
incisão de colo vesical ou uso de α-bloqueador, Quando indicado, deve-se dar preferência
melhorando-se com isto o esvaziamento de aos cateteres de silicone ou hidrofílicos, com
micção reflexa espontânea16(C). o maior lúmen e o menor calibre (12 a 16 F)
possível e passados com técnica asséptica.
Manobras de Credé e Valsalva Deve-se usar sistema de drenagem fechado e
Indicadas ocasionalmente em casos de a sua troca ser feita regularmente (preferen-

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cialmente cada duas semanas) para diminuir Eletroestimulação


índice de incrustações e de infecção do trato 1. Neuromodulação elétrica. Baseia-se na
urinário. Não são recomendados antibiotico- eletroestimulação dos nervos aferentes na
profilaxia e irrigação das sondas com qual- região ano-genital para inibir a atividade
quer tipo de solução. reflexa do detrusor a nível medular e supra-
medular6(D). Pode ser uma alternativa em
O cateterismo suprapúbico (cistostomia) pacientes com lesões incompletas e que não
aparece como uma alternativa mais segura e, respondam bem aos anticolinérgicos. A
portanto, mais recomendado do que o neuromodulação não-invasiva (acima) é
cateterismo uretral na fase aguda de uma doen- preferível à estimulação do nervo sacral S3.
ça neurológica, mas ambos perdem muito para
o cateterismo intermitente23(D). 2. Estimulação elétrica do assoalho pélvico.
Sua função seria de melhorar o tônus desta
Coletores Urinários (condom) musculatura, proporcionando uma melho-
Coletores urinários têm algum papel no con- ra da incontinência de esforço neurogênica.
trole da incontinência urinária nas bexigas Não há trabalhos consistentes quanto a esta
neurogênicas. Seu uso a longo prazo pode cau- indicação41(D).
sar bacteriúria, mas não aumenta o índice de
infecção do trato urinário comparado a outros 3. Estimulação elétrica intravesical (IVES).
métodos. As complicações podem ser diminuí- Por meio da eletroestimulação dos mecano-
das se métodos de higiene forem empregados, receptores A-delta é possível proporcionar
incluindo a troca freqüente dos coletores e a aos pacientes com bexiga hipoativa e
manutenção de baixas pressões na bexiga4(C). hiposensível ter a sensação de plenitude
Além disso, o uso de condon de silicone pode vesical e adequado desejo miccional, desen-
prevenir alergia ao látex24(C)25(D). cadeando uma micção reflexa. Os trabalhos
não são consistentes15,42(C)43(D) e são de
Farmacoterapia baixa qualidade metodológica.
Anticolinérgicos: Drogas para relaxar a be-
xiga. São usadas para diminuir ou evitar a incon- TRATAMENTO CIRÚRGICO
tinência urinária reflexa, diminuir as altas pres-
sões da bexiga, e permitir ou facilitar o uso de Será abordado com maiores detalhes em
cateterismo intermitente. Nesta diretriz, apenas outra diretriz. Apresenta indicações básicas para:
citaremos a oxibutinina, propiverina, • Aumentar a contratilidade do detrusor;
tolterodina, e trospium. Todas elas têm docu- • Diminuir a resistência infravesical;
mentado efeito supressor das contrações • Diminuir a hiperatividade detrusora;
detrusoras26-33(A)34,35(B)36-39(C)25,40(D). • Aumentar a resistência do esfíncter;
• Substituir a bexiga.
A instilação de capsaicina/resiniferatoxina na
bexiga, assim como injeção de toxina botulínica Algumas doenças, pela sua prevalência e
A no tratamento de bexiga neurogênica também importância clínica e social, merecem ser
serão abordados em outra diretriz. destacadas quanto ao seu manejo:

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Demência 75% dos pacientes, sendo os sintomas de


É fato notório que a demência é muito mais armazenamento os mais freqüentes (50%), 25%
freqüente entre os idosos, sendo sua prevalência de esvaziamento e 25% mistos4(C).
de 1% acima de 60 anos, dobrando a cada cin-
co anos e chegando até 30% a 50% aos 85 anos. A avaliação urodinâmica é compulsória de-
A hiperatividade do detrusor e a conseqüente vido à complexidade das alterações vésico-
incontinência urinária de urgência é o distúr- uretrais e à existência de co-morbidades, prin-
bio miccional mais comum, estando presente cipalmente hiperplasia prostática benigna.
em 60% dos casos, sendo que na metade destes
ocorre também hipocontratilidade do detru- O tratamento inicial dos pacientes com dis-
sor44(D). Tal qual outras lesões suprapontinas, túrbio de armazenamento baseia-se em uma
o tratamento medicamentoso inicial da possível modificação da dose e tipo de medica-
hiperatividade detrusora é baseado no uso de mento anti-parkinsoniano, terapia corporta-
anticolinérgicos. Como apenas 10% das demên- mental e uso de anticolinérgicos em doses indi-
cias são reversíveis, discute-se a necessidade de vidualizadas47(C).
propedêutica acurada. No entanto, a identifi-
cação da etiologia e fatores associados permite O desafio para o urologista é a definição
adotar uma série de medidas terapêuticas e da validade de realizar desobstrução infravesical
psicossociais (tais como micção programada, em portadores de doença de Parkinson com
cuidados de higienização, facilitar acesso segu- hiperplasia prostática benigna. Alguns crité-
ro ao sanitário), melhorando a qualidade de vida rios são preditivos de bom resultado cirúrgico:
do paciente e evitando aparecimento de com- sintomas predominantemente obstrutivos,
plicações, como infecções urinárias e dermatites. retenção urinária aguda, capacidade vesical aci-
ma de 200 ml, resíduo urinário acima de 200
O estudo urodinâmico é indicado nas situa- ml e controle esfincteriano. Este último implica
ções em que ocorre falha em um tratamento o uso da eletromiografia do assoalho pélvico,
previamente indicado ou quando se planeja al- que poderá confirmar ou não a capacidade
gum tratamento cirúrgico45(C)46(D). de contração voluntária do esfíncter
externo4(C)48(D).
Doença de Parkinson
Os sintomas urinários podem ser causados Na doença de Parkinson, pode ocorrer
ou influenciados por diversos fatores: disfunção espasticidade do assoalho pélvico, onde os dis-
vésico-uretral decorrente de alteração neuroló- túrbios de esvaziamento são predominantes
gica própria da doença de Parkinson; alterações e, nestes casos, o cateterismo intermitente,
cognitivas que resultem em perda da percepção associado ou não a anticolinérgicos, deve ser
dos eventos miccionais; déficit motor instituído. Parece haver correlação entre
incapacitante; outras alterações urológicas pró- melhora dos sintomas urinários quando há
prias da idade (hiperplasia prostática benigna e melhor controle da doença, entretanto não
IUE) e efeitos colaterais de medicamentos anti- há uma correlação direta da gravidade ou
parkinsonianos (maioria tem efeito α-agonista). tempo de duração da doença com a gravidade
As disfunções miccionais aparecem em 35% a da disfunção miccional5(C).

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Acidente vascular cerebral freqüentemente, com retenção urinária como


Os pacientes em fase aguda de acidente primeiro sintoma. Seu diagnóstico diferencial
vascular cerebral apresentam sistematicamente deve ser feito com mielite transversa e, uma vez
dificuldade importante de esvaziamento vesical. confirmado, instituído o tratamento clínico
O tratamento nesta fase “choque cerebral” é adequado. A integridade funcional da bexiga é
preferencialmente baseado em cateterismo inter- conseguida, preferencialmente, com medidas de
mitente. A maioria dos pacientes evolui para cateterismo intermitente, uma vez que a recu-
hiperatividade detrusora com conseqüente peração neurológica, quando o tratamento é
incontinência de urgência. Como nas outras precoce com praziquantel e corticóide, se com-
lesões suprapontinas, o tratamento da hipera- pleta sem seqüelas em poucas semanas13,14(D).
tividade é feito com anticolinérgicos. A avalia-
ção urodinâmica é determinante na definição Mielite Transversa
de obstrução infravesical e necessidade de trata- O quadro clínico inicial assemelha-se ao da
mento cirúrgico. Devido à possível persistência mielite esquistossomótica, mas freqüentemente
de hiperatividade, o paciente deve ser alertado evolui para hiperatividade detrusora, com ou sem
para necessidade de tratamento clínico dissinergia detrusor-esfincteriana. O tratamento
complementar1,3(C)49(D). baseia-se nos achados urodinâmicos11,12(C).

Esclerose Múltipla Mielite Tropical Espástica


Nesta doença, as disfunções miccionais es- A mielite tropical espástica é uma infecção cau-
tão geralmente relacionadas à hiperatividade sada pelo vírus HTLV-1, onde os sintomas urinários
detrusora que ocorre em 70%, sendo que a aparecem em mais de 60% dos casos com hesita-
dissinergia detrusora-esfincteriana acarreta pro- ção, urgência e incontinência50,51(C). O achado
blemas mais sérios em 50% destes casos. Logo, urodinâmico mais comumente encontrado é hipera-
a avaliação urodinâmica é sempre necessária e, tividade detrusora em 90% dos casos, com ou sem
uma vez identificada dissinergia, exames de dissinergia vésico-esfincteriana50-52(C). O trata-
imagem como cisto-uretrografia miccional e mento de tais disfunções deve ser baseado nos
ultra-sonografia abdominal são recomendados. achados urodinâmicos.

O tratamento será direcionado pelo estudo Polineuropatias


urodinâmico. É importante salientar que nesta Constitui um grupo relativamente grande
doença, devido à oscilação dos sintomas, a do- de doenças neurológicas que quase sempre cur-
ença evolui em surtos, e deve-se optar preferen- sam com disfunções miccionais. A mais impor-
cialmente por tratamento conservador. O qua- tante pela sua freqüência é o diabetes mellitus.
dro mais freqüente de hiperatividade e dissinergia Como outras causas podemos citar também
vésico-esfincteriana terá como tratamento prefe- deficiência das vitaminas E e B12, neuropatia
rencial uso de anticolinérgicos e cateterismo alcoólica, toxinas (chumbo), hipotireoidismo,
intermitente8-10(C). porfiria, etc.

Mielite Esquistossomótica A cistopatia diabética é geralmente insidiosa,


O paciente com esta doença se apresenta, aparecendo na fase avançada da doença e

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acometendo 20% a 50% dos diabéticos. Suas achados mais freqüentes são: baixo fluxo, alto
primeiras manifestações são de diminuição da resíduo urinário e baixa pressão de micção53(C).
sensação vesical, desenvolvendo períodos cada
vez maiores entre as micções e hipoatividade As medidas terapêuticas visam melhorar o
detrusora progressiva. No quadro final, o paci- esvaziamento vesical por meio de medidas como
ente apresenta resíduo urinário acentuado e in- cateterismo intermitente e terapia compor-
continência por transbordamento. tamental. Nos pacientes com co-morbidades,
como hiperplasia prostática benigna, estas de-
O exame essencial quando há suspeita clí- vem ser individualizadas, após avaliação acurada,
nica da cistopatia diabética é o estudo uro- e corrigidas preferencialmente de forma
dinâmico. Na cistopatia diabética, as alterações conservadora54(B).
urodinâmicas ocorrem tanto na fase de enchi-
mento quanto na fase de esvaziamento. Na fase Nas outras causas de polineuropatia, a cor-
de enchimento, são mais freqüentes: sensação reção precoce da causa básica, geralmente, pro-
vesical diminuída, e hiperatividade detrusora em porciona reversão do quadro de disfunção
55% dos casos. Na fase de esvaziamento, os miccional55,56(C)57(D).

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