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FICHA DE AUTOIMAGEM

EM CASA OU NA ESCOLA, SEMPRE HORA DE PREVENIR E TRATAR.

Se voc tem um dos sinais e sintomas abaixo, pode ser Hansenase.

Sinais e sintomas da Hansenase: manchas ou placas esbranquiadas, avermelhadas ou amarronzadas,


caroos e reas do corpo com diminuio ou perda da sensibilidade.

MINISTRIO DA
SADE
PREENCHA E DEVOLVA ESTA FICHA PARA
A ESCOLA EM, NO MXIMO, DOIS DIAS.

FICHA DE AUTOIMAGEM
ESCOLA:

NOME:
IDENTIFICAO

IDADE: SEXO: SRIE:


MASC. FEM.

NOME DA ME OU DO RESPONSVEL:

ENDEREO:

MUNICPIO: TELEFONE:

PONTO DE REFERNCIA:

MARQUE NO DESENHO O LOCAL DA SUA MANCHA


1 - TEM ALGUMA MANCHA NA PELE?

SIM NO

2 - A MANCHA DE NASCENA?

SIM NO

3 - A MANCHA COA?

SIM NO

4 - A MANCHA DI?

SIM NO

5 - A MANCHA DORMENTE?

SIM NO

6 - EXISTE OU EXISTIU ALGUM COM HANSENASE NA FAMLIA?

SIM NO

QUEM?

FRENTE C O S TA S

ACS:

USF:

ENCAMINHADO PARA US:

Ateno! caso o(a) aluno(a) apresente sinais ou sintomas de Hansenase preencha este canhoto,
destaque-o e entregue ao aluno para apresentao na unidade de sade mais prxima.

Encaminhamos o(a) aluno(a)


da escola
para consultas dermatoneurolgicas referentes investigao de Hansenase.