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NOME: IDADE:
RUA: NÚMERO:
COMPLEMENTO: BAIRRO: CIDADE:
TELEFONE FIXO: CELULAR: TEM WHATSAPP? SIM NÃO
SITUAÇÃO CONJUGAL QUANTAS PESSOAS MORAM NA SUA TEM ENFRENTADO ALGUM TIPO
CASA? DE PROBLEMA OU LUTA EM CASA
OU NA FAMILIA?
SOLTEIRO 1 6
CASADO 2 7 SIM NÃO
VIUVO 3 8 QUAL:
DIVORCIADO 4 9
OUTRA. QUAL? _________________ 5 MAIS. QUANTOS?
DESEJA ACRESCENTAR ALGO OU EXPOR ALGUMA SITUAÇÃO SOBRE VOCÊ?
RESPONDA SIM OU NÃO, SE O BAIRRO TEM SIDO DESEJA ACRESCENTAR ALGO OU EXPOR ALGUMA SITUAÇÃO
SUPRIDO NAS SEGUINTES AREAS SOBRE O BAIRRO?