ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL
Prof. Paulo Lucena
Neurologia
Doutorando Ciências Médicas- FMABC-SP
Mestrado HUOC– FCM-UPE
Coordenador Programa Residência Médica Neurologia SES-PB
Professor Neurologia FAMENE,FSM eUNIFIP
Coordenador dos Serviços de Neurologia: Hosp.Trauma-J.
Pessoa-PB. Ortotrauma- J. Pessoa - PB e Hosp. Metropolitano– S.
Rita-PB
MBA em Gestão Empresarial – FGV-RJ
Médico do Instituto Viva Mente e Cérebro – João Pessoa-PB
DIFERENCIE!
HISTÓRIA CLÍNICA?
FATORES ASOCIADOS????
EXAME DE IMAGEM???

COMO DIFERENCIO??????????
FATORES DE RISCO
 NÃOPODE SER VISUALIZADO EM
NENHUMEXAME DE IMAGEM.
 EPISÓDIO
TRANSITÓRIO DE
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
 ENCÉFALO, MEDULA OU RETINA
 DURAÇÃO ATÉ 60MIN
ATAQUE ISQUÊMICO
TRANSITÓRIO
80-87% dos Strokes
Segunda maior causa de
perda de anos de vida por
incapacidade
Maior causa de
incapacidade nos EUA
Cerca de 800.000 casos
/ano (EUA)

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ISQUÊMICO
Framingham Heart Study –
sobreviventes ≥ 65 anos após 6
meses
50% mantém alguma
hemiparesia
30% incapacidade de
deambular sem assistência
19% persiste afasia

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ISQUÊMICO
 FISIOPATOLOGIA

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ISQUÊMICO
CARDIOEMBÓLICO ( 15-30%) – FA,FE
ATEROSCLERÓTICO DE GRANDES
ARTÉRIAS (25%) – Embolo X Estenose
LACUNAR (30%) – Peq. Vasos
perfurantes
CRIPTOGÊNICO ( 20-40%)
OUTRAS CAUSAS ( <5%) – Dissecções,
trombofilias

AVCI - TIPOS- CLASSISIFAÇÃO TOAST – TRIAL

OF ORG. IN ACUTE STROKE TREATMENT)
 DIAGNÓSTICO:
1. HISTÓRIA CLÍNICA
2. EXAME FÍSICO
3. ANTECEDENTES PESSOAIS
4. EXAMES COMPLEMENTARES

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ISQUÊMICO
 Score: o – 42 pto
CONSCIÊNCIA; ORIENTAÇÃO; CAMPOS
VISUAIS; OLHAR CONJUGADO;
LINGUAGEM; AVALIAÇÃO FACIAL;
FALA; SENSIBILIDADE; NEGLIGÊNCIA;
FORÇA E COORDENAÇÃO ( ATAXIA)

ESCALA NIHSS – NATIONAL INSTITUTE

OF HEALTH STROKE SCALE
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE
SCALE

http://www.nihstrokescale.org/
CLASSIFICAÇÃO AVC ISQUEMICO
PELA ESCLA NIH

ESCALA AVC SEVERIDADE DO AVC

0 NÃO É AVC
1-4 AVC MENOR
5-15 AVC MODERADO
15-20 AVC MODERADO/SEVERO
21-42 AVC SEVERO
 Qual a primeira escolha na emergência?

 Por quê?

 Qual o método mais sensível?

EXAME DE IMAGEM?
SPECT SCORE – NORMAL=10, CADA REGIÂO
ACOMETIDA SUBTRAIR 1. EM 7 JÁ HÁ RISCO DE
TRANS. HEMORRÁGICA E PIOR EVOLUÇÃO.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
 TROMBOLISE VENOSA – 4.5H
 TROMBECTOMIA MECÂNICA- 24H
 UNIDADE AVC – GRANDE IMPACTO

OPÇÕES DE TRATAMENTO
No tratamento em até
4,5horas deve-se ter em
mente a possibilidade de
trombólise endovenosa
com rt-PA (Nível I), de
acordo com os critérios
de inclusão e exclusão.

TROMBÓLISE
Critérios de inclusão:
- Diagnóstico de AVC Isquêmico (HDA+Ex.
Físico+ Imagem)
- Início dos sintomas menor do que4,5
horas
- Idade acima de 18 anos
- Glicemia capilar
- *eletrólitos, função renal e troponina.

TROMBÓLISE
Critérios de exclusão:
- Déficits neurológicos menores ou isolados
- Déficits neurológicos com resolução espontânea
em menos de 3 hs
- Uso de anticoagulação oral ou RNI acima de 1,7
- Uso de heparina nas últimas 48hs com TTPA
alargado
(TTPAp/TTPAc acima de 1,5)
- Plaquetas abaixo de 100.000/mm3

TROMBÓLISE
- AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses
- Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
- Punção ou procedimento invasivo recente em
sítio não compressível
- PAS> 185mmHg e PAD > 110mmHg não
responsiva a uso de drogas hipotensoras
- Glicemia < 50mg%
- Sangramento gastrointestinal ou urinário nos
últimos 21 dias
- IAM recente (controverso)

TROMBÓLISE
Administração:
A droga é o rt-PA (Actilyse - 1 amp = 50mg).
2 AV PERIFÉRICO
O rt-PA deve ser administrado na dose total de
0,9mg/kg, até um total máximo de 90mg.
10 % DOSE EM 1 MIN EM BIC
RESTANTE EM 60 MIN EM BIC
FAZER EM UNIDADE AVC OU UTI
PASSAR 24 HORAS

TROMBÓLISE
 MONITORAMENTO EM UNIDADE AVC
 DOIS ACESSOS CALIBROSOS
 CONTROLE PRESSORICO: SE PA> 185/110MMHG
(NITROPRUSSIATO DE SÓDIO)
 O2 SE SAT <94%
 CONTROLE GLICEMICO: 140-180 MG/DL
 CONTROLE TEMPERATURA: EVITAR FEBRE
 ANTICOAGULAÇÃO: NÃO RECOMENDADA PARA
TODOS
 TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA: AAS 75-300MG/DIA OU
CLOPIDOGREL 75MG/DIA E AVALIAR DUPLA
ANTIAGREGAÇÃO

RESUMO DA TERAPÊTICA -
TROMBOLISE
 ESTUDOS: MR CLEAN, ESCAPE,
SWIFT PRIME, EXTEND-IA
 ATÉ 24 HORAS COMBINADOS
 QUANTOMENOR O TEMPO
MELHORES RESULTADOS
 APLICAVEL EM ARTÉRIA DE MÉDIO
CALIBRE

TROMBECTOMIA
 MONITORAMENTO EM UNIDADE AVC
 DOIS ACESSOS CALIBROSOS
 CONTROLE PRESSORICO: SE PA> 220/120MMHG
(NITROPRUSSIATO DE SÓDIO E ORAL APÓS 3-5 DIA)
 O2 SE SAT <94%
 CONTROLE GLICEMICO: 140-180 MG/DL
 CONTROLE TEMPERATURA: EVITAR FEBRE
 ANTICOAGULAÇÃO: NÃO RECOMENDADA PARA
TODOS
 TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA: AAS 75-300MG/DIA OU
CLOPIDOGREL 75MG/DIA E AVALIAR DUPLA
ANTIAGREGAÇÃO

RESUMO DA TERAPÊTICA –
PACIENTES FORA DE JANELA
 SÓ REDUZIR SE NÍVEIS PRESSÓRICOS ACIMA DE
220X120 MMHG
 USAR DROGAS INJETAVEIS
 OS ANTI-HIPERTENSIVOS ORAIS DEVEM SER
INTRODUZIDOS APENAS NO 7 DIA PÓS-ICTAL.

MANEJO PA EM NÃO
CANDIDATOS
 Hemorragia

 Intracraniana sintomática – 1,7-8%

 Sistêmica grave – 0,4-1,5%

 Angioedema – 1-5%

EITA COMPLICOU
 AVC TEM TRATAMENTO
 TEMPO É CÉREBRO
 4,5h x 24h x >24h
 Escalas de Avaliação
 Trombólise x Trombectomia x Unidade AVC
 Rt-PA x Anticoagulante x Antiagregante
 PA: 180/110MMHG X 220/120MMHGB

RESUMO DA AULA.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL /
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

 Primáriasarterial
• Hipertensão
• Vasculopatia amilóide
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

 Secundárias
• Anormalidades vasculares

• Tumores (R,Ch,M,Th)

• Infarto cerebral

• Distúrbios de coagulação

• Drogas
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

 GÂNGLIOS DA  HIPERTENSÃO
BASE ARTERIAL
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

 Núcleos da base
Localização (50%)
 Tálamo (15%)
 Ponte (10 a 15%)
 Cerebelo (10%)
 Outras
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

IMPORTÂNCIA DA TOMOG. COMPUTADORIZADA

LOCALIZAÇÃO
EFEITO DE MASSA
EXTENSÃO VENTRICULAR
E/OU HIDROCEFALIA
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

 HEMORRAGIA AGUDA
 TUMOR
COM EDEMA
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

 ANGIOPATIA
AMILÓIDE
 MALFORMAÇÕES
 HEMORRAGIAS
VASCULARES
LOBARES
 DROGAS
 Conservador ????
 Cirúrgico????

TRATAMENTO
UNODA, 1991 Tan et al., 2001

 Follow-up em 1 ano ,
 Hematomas ganglio- mesmos resultados
basais < 30ml é melhor
tratar clinicamente
Mendelow et al., 2005 (STICH)
*Cirurgia dentro de 24hs não oferece
benefícios se >2cm e Glasgow >/= 5

*Lobar é cirúrgico se distância do osso

for < 1cm

*Quando há deterioração clínica

DIAGNÓSTICO
HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA

 Conceito

 Causas

Traumática
Aneurismas
 1 a 5% da população
 50 a 80% não rompem
 10 a 30% são múltiplos
 1 caso por 10.000 pessoas/ano
 20% ressangram em 14 dias

ANEURISMAS CEREBRAIS
HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA

IMPACTO DA DOENÇA

 10% MORREM ANTES DA HOSPITALIZAÇÃO

 8% MORREM POR DETERIORAÇÃO APÓS ÍCTUS INICIAL
 38% MORREM POR RESSANGRAMENTO
 7% MORREM POR VASOESPASMO
 7% SÃO SEQUELADOS PELO VASOESPASMO
 35% TERÃO BOM RESULTADO

O que nós médicos podemos mudar?

Quais são os principais problemas enfrentados no diagnóstico

e manejo destes pacientes?
HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA
FATORES INDICATIVOS DE HSA POR ANEURISMA

 Cefaléia súbita (worst)

 Perda da consciência
 Hemorragia retiniana
 Diplopia
 Rigidez de nuca
 Convulsões
 Déficits focais
 Bifurcação carot 7,5%
Art Com Anterior
30%
Art Cer. Média 20%

Art Com Post 25%

Art Basilar 7%
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 Fatores técnicos
 Falso negativo naqueles com
hematócito menor que 30%
(hgb< 10g)
 Perda da sensibilidade pelo
tempo - 90% (1º dia) , 58-80% (5
dias) e 50% após 7 dias

 Experiência na interpretação
(93/98%)
 Falso negativo nos pequenos
sangramentos
HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA

Punção lombar

 Indicação
 Não é o primeiro exame de escolha
 “Traumatic taps”- centrifugação
 Esperar 12 horas?
DIAGNÓSTICO- ANGIO RNM
ANEURISMAS CEREBRAIS
ANGIOTOMOGRAFIA
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

TRATAMENTO CIRÚRGICO –
OBJETIVOS:

Exclusão do aneurisma
Prevenção das complicações
a) ressangramento
b) vasoespasmo
“Timing”
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
TRATAMENTO ENDOVASCULAR
 EM UTI
 VIAS AÉREAS
 HIDRATAÇÃO
 PAM ENTRE 100 E 120 MMHG
 CONTROLAR VASOESPASMO – NIMODIPINO E
CONTROLE PA DE ACORDO COM O
TRATAMENTO EMPREGADO
 TERAPIA DOS 3 H- HIPERVOLEMIA, HIPERTENSÃO E
HEMODILUIÇÃO

TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
INSTITUTO VIVA MENTE E CÉREBRO
AV. GOIÁS, 1648
FONE: 83 - 35069109
ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
Prof. Paulo Lucena
Neurologia
Doutorando Ciências Médicas- FMABC-SP
Mestrado HUOC– FCM-UPE
Coordenador Programa Residência Médica Neurologia SES-PB
Professor Neurologia FAMENE,FSM eUNIFIP
Coordenador dos Serviços de Neurologia: Hosp.Trauma-J.
Pessoa-PB. Ortotrauma- J. Pessoa - PB e Hosp. Metropolitano– S.
Rita-PB
MBA em Gestão Empresarial – FGV-RJ
Médico do Instituto Viva Mente e Cérebro – João Pessoa-PB