DOENÇA CAROTÍDEA

Doença aterosclerótica é regra na patogênese.

SINTOMATOLOGIA:

1. Sopro Carotídeo:
• Em um relatório do NASCET, 75% dos pacientes com sopro carotídeo tinham
estenose moderada a severa da A. Carotídea (com mais de 60% de estenose);
o Um sopro focal sugere uma estenose de A. Carótida Interna;
o Um sopro estridente sugere um aumento da velocidade do fluxo sanguíneo na
região da estenose arterial;
o Um sopro de longa duração na sístole sugere uma maior estenose.
OBS: Essas características são perceptíveis na origem da A. Carotídea Interna quando a
estenose é maior que 70% e/ou o diâmetro residual do lúmen é menor que 1,5mm.

2. Sintomas Isquêmicos:
• Isquemia hemisférica cerebral e ocular.
o Perda de visão parcial ou total em um olho e ausência de reflexo pupilar. A
fundoscopia pode demonstrar oclusão arterial ou dano isquêmico à retina.
o Sinais de isquemia cerebral incluem: hemianopsia homônima, hemiparesia e
perda sensorial.

DEFINIÇÃO DE “DOENÇA SINTOMÁTICA”: Presença de sintomas neurológicos focais súbitos

que tenham relação com o lado da doença aterosclerótica, incluindo um ou mais Ataques
Isquêmicos Transitórios ou um ou mais AVE Isquêmicos menores. A definição depende da ocorrência
de sintomas carotídeos nos seis meses anteriores.
Vertigem e síncope não são normalmente causadas por estenose carotídea – não
caracterizam o quadro. Dessa forma, pacientes apresentando esses sintomas isoladamente devem
ser considerados assintomáticos.

EXAMES DE IMAGEM:

Há quatro modalidades usadas para avaliar a perviedade das Artérias Carótidas:

• Angiografia cerebral;
• ECO-Doppler de Carótidas;
o Sensibilidade: 81 a 98%
o Especificidade: 82 a 89%
• Angio-RM:
o Estenose (70 a 99%):
▪ Sensibilidade: 93%
▪ Especificidade: 81%
o Oclusão:
▪ Sensibilidade: 97%
▪ Especificidade: 99%
• Angio-TC:
o Estenose (70 a 99%):
▪ Sensibilidade: 77%
▪ Especificidade: 95%
o Oclusão:
▪ Sensibilidade: 97% Angio-RM
▪ Especificidade: 99%

O ponto máximo de estenose geralmente é o bulbo carotídeo.

ANGIOGRAFIA CEREBRAL: padrão-ouro para avaliar as Aa. Carótidas.

• Intraarterial digital subtraction angiography (DAS);

Vantagens:
 o Permite avaliar todo o Sistema Carotídeo, fornecendo informações sobre a presença
e morfologia das placas ateroscleróticas e da circulação colateral, que podem alterar
o tratamento.

Desvantagens:
o Procedimento invasivo, de alto custo, com risco de morbi-mortalidade.
▪ Risco de eventos embólicos após o procedimento.

ECO-DOPPLER DE CARÓTIDAS: Ultrassom duplex de Carótidas (US Modo B + US-Doppler).

• Utilizado para detectar aumentos focais na velocidade do fluxo sanguíneo indicativos de
estenose carotídea de alto grau.

Vantagens:
o Procedimento não-invasivo, seguro, relativamente barato.
o Útil como primeiro exame em pacientes selecionados.

Desvantagens:
o A ausência de fluxo na A. Carótida Interna pode ser consequência de uma oclusão,
mas lúmens residuais extremamente finos podem ser deixados passar nesse exame.
Além disso, há estudos que mostram que o USDC tende a superestimar o grau de
estenose.
▪ Há menor precisão na determinação de estenoses menores que 50% se
comparadas às estenoses de graus mais elevados.
▪ A imagem pode ser limitada devido a lesões calcificadas na carótida e/ou
artérias tortuosas.

SCREENING:
• Pacientes com mais de 65 anos + fatores de risco para doença cardiovascular.

TRATAMENTO:
Recomendações:
• Em pacientes com AIT ou AVE isquêmico recente (dentro dos últimos 6 meses), com estenose
carotídea severa (70 a 99%) – recomenda-se endarterectomia.
• Em pacientes com AIT ou AVE isquêmico recente, com estenose carotídea moderada (50 a
69%) – a endarterectomia é recomendada dependendo de fatores específicos do paciente
(idade, sexo, comorbidades).
• Quando o grau de estenose é menor que 50% - não há indicação de revascularização
carotídea por endarterectomia nem angioplastia com stent.
• A angioplastia com stent é uma alternativa à endarterectomia para pacientes sintomáticos
com baixos riscos de complicação associados à intervenção endovascular, quando o diâmetro
do lúmen da A. Carótida Interna é reduzido a menos de 70% (visto por exames de imagem
não-invasivos) ou a menos de 50% (visto por angiografia).

1. Escolha da modalidade de tratamento:

• Aterosclerose sintomática da A. Carótida Interna normalmente ocorre na sua origem
ou logo na bifurcação da A. Carótida Comum e envolve o bulbo carotídeo –
endarterectomia.
• Estenose carotídea sintomática recente de 70 a 99% com expectativa de vida de, no
mínimo, 5 anos, que preencham os critérios a seguir – endarterectomia.
o Lesão carotídea acessível cirurgicamente;
o Ausência de patologias cardíacas, pulmonares ou outras que poderiam
aumentar o risco da anestesia e cirurgia;
o Não ter realizado endarterectomia ipsilateral prévia.

ENDARTERECTOMIA:
• Aspirina em baixas doses (81 a 325mg/dia) é recomendada para todos os pacientes que serão
encaminhados à endarterectomia – sua adm. deve ser iniciada antes da cirurgia e continuada
por ao menos 3 meses após o procedimento.
• Terapia antiplaquetária é indicada para a maior parte dos pacientes, por 3 meses, para prevenir
eventos cardiovasculares – principalmente para aqueles com histórico de AVE isquêmico ou
AIT.
Risco de AVE isquêmico e morte em 30 dias é maior em pacientes tratados com endarterectomia,
porém, em um follow-up de 2 anos após a cirurgia, observou-se:
• Menor risco de qualquer tipo de AVE ipsilateral e morte se comparado à angioplastia.

Estenose sintomática: 70 a 99%

Estenose sintomática: 50 a 69%

Preditores de complicações: histórico de IAM ou angina e HAS.

Timing da Cirurgia:
• Endarterectomia deve ser realizada dentro de duas semanas após o AVE ou AIT, mas não
antes de dois dias após o último evento sintomático.
• ↑ risco de IAM perioperatório;

Critérios de exclusão da endarterectomia:

• Comorbidade severa devido a outra patologia médica ou cirúrgica;
o Insuficiência Cardíaca Congestiva com FE < 25% ou DPOC severo.
• AVE ipsilateral associado com déficits neurológicos persistentes;
• Oclusão total ou quase total da A. Carótida Interna (?);
• Pescoço hostil:
o Quando necessita-se refazer o procedimento;
o Em pacientes com irradiação cervical prévia;
o Pacientes traqueostomizados.
ANGIOPLASTIA DE CARÓTIDAS COM STENT: ↓ o risco de embolização, trombose, e re-estenoses
a longo prazo.

Seleção de pacientes:
• Estenose carotídea de 70 a 99%, que apresenta uma das seguintes
condições:
o Uma lesão carotídea que não é acessível através da cirurgia;
o Estenose induzida por radiação;
o Re-estenose após endarterectomia;
o Comorbidades severas (FE < 25% ou DPOC grave);
O risco de AVE ou morte durante o procedimento é maior com a angioplastia
do que com a endarterectomia.

OBS: uso de patch para fechamento.

TRATAMENTO CLÍNICO:

< 60% de estenose sem sintomas = tratamento clínico.

< 50% de estenose com sintomas = tratamento clínico.

• Tratamento agressivo com estatinas, agentes antiplaquetários e anti-hipertensivos.

o A administração de estatinas pode retardar a progressão e induzir a regressão de
lesões ateroscleróticas.
o Controle da glicemia.
▪ ↓ risco de doença macrovascular (DM1);
▪ Não há evidência de que reduza o risco de AVC em DM2.
• Cessação do tabagismo.