INTRODUÇÃO A

PSICOFARMACOLOGIA
GERIÁTRICA

Rafael Brandes Lourenço

Psicogeriatra

rafablou@outlook.com
 A FARMACOGENÉTICA

As alterações do envelhecimento potencializam as variações genéticas relativas

aos genes que codificam enzimas metabólicas e alvos farmacológicos. A
expressão genética também é alterada por influência de fatores ambientais,
sendo que o envelhecimento amplifica a variabilidade das respostas às drogas
em comparação à populações jovens.

Cusack, 2004
 ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

Ação do fármaco sobre o organismo

Alterações estruturais e funcionais do

envelhecimento ou doenças do envelhecer no
Sistema Nevoso Central, podem tornar os
pacientes idosos mais vulneráveis aos efeitos
colaterais de medicações psicotrópicas, e
resposta terapêutica exacerbada ou ausente.

Jeste, 2000
 ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

1) Redução da densidade neuronal no córtex e hipocampo, mesmo na ausência

de doença.
2) Redução de neurotransmissores por morte celular em seus núcleos e desajuste
enzimático.
3) Alteração na quantidade e sensibilidade de alvos farmacológicos (muscarínicos,
opióides µ e D2).
4) Alteração da resposta terapêutica: transdução de sinal, a síntese proteica e
repostas celulares, e a regulação da homeostase.
5) Falha em respostas adaptativas de up regulation e down regulation.
6) Expressão genética subjacente a resposta terapêutica com velocidade e
amplitude reduzida.

Von Moltke, 2004 Bowie, 2007 Eldesoky, 2007

 ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

Evidência: concentrações plasmática semelhantes de uma mesma droga,

causam efeitos diferentes.

Menor eficiência em mecanismos homeostáticos, controle postural, balanço

hídrico, respostas circulatórias ortostáticas, regulação térmica.

McKinney, 2005
 ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

Exemplo clínico:

Pacientes com Demência de alzheimer, que apresentam sintomas

extrapiramidais mais facilmente, ou delirium anticolinérgico, com prescrição de
antipsicótico e anticolinérgico respectivamente.

Pacientes em uso de antidepressivo tricíclico, há um bloqueio serotoninérgico e

noradrenérgico, com acentuação de efeito anticolinérgico, lentificação do
trânsito intestinal e prejuízo absortivo.

McKinney, 2005
 PSICOFARMACOLOGIA GERIÁTRICA

Polimedicação clínica:
Ás vezes medicamentos em doses inadequadas, sejam insuficientes ou muito altas.
Dificuldade em localizar a origem de um efeito colateral.
Interações medicamentosas que alteram a biodisponibilidade dos fármacos.

Nos EUA, reações adversas a medicamento estão entre a quarta e a sexta

causa mortis.
Parte significativa envolve psicofármacos, muito prescritos a partir dos 60 anos.

Laroche, 2006 Roose, 2006

 FARMACOCINÉTICA

Ação do organismo sobre o fármaco

Psicofármacos: Lipossolúveis

Absorção → Metabolismo de Primeira Passagem (Oxidação, Redução,

Hidrólise) → Droga original ou metabólito ativo → Ligação a proteínas
plasmáticas → Fração Livre → Barreira Hematoencefálica → Ação.

Segunda passagem → Conjugação

Eliminação: Ciclo entero hepático ou Renal

Guimarães, 2000
METABOLIZAÇÃO: PARA FACILITAR A ELIMINAÇÃO.
 FARMACOCINÉTICA

Ação do organismo sobre o fármaco

Meia Vida Plasmática: Tempo decorrido para que a concentração plasmática

inicial caia pela metade.

Estado de Equilíbrio Plasmático: Tempo decorrido para estabilização entre a

quantidade da substância que está sendo utilizada e sua eliminação; cinética de
primeira ordem, cinética de ordem zero.

Em geral: 4 a 5 meias vidas para eliminação completa.

Guimarães, 2000
 FARMACOCINÉTICA

Ação do organismo sobre o fármaco

Intervalo entre as doses: Até 2/3 de meia vida plasmática.

Se a meia vida é muito longa, uma única tomada é o suficiente (a não ser em
início de tratamento).

Heterogeneidade biológica é maior entre 60 e 70 anos. De 80 a 90 anos, a

tendência é de homogenização.

Guimarães, 2000 Ritchie, 2007 Jacobi, 2007

 FARMACOCINÉTICA

Ação do organismo sobre o fármaco

Deve ser levado em consideração a diminuição do teor de albumina plasmática, que

ocorre em infecções agudas, cirurgias, desnutrição. A fração livre do medicamento
aumenta, podendo se tornar tóxica.

Guimarães, 2000 Ritchie, 2007

 ABSORÇÃO: DA INSERÇÃO DO FÁRMACO ATÉ A PRIMEIRA
PASSAGEM

Administração Oral:

Boca/orofaringe: Diminuição do fluxo salivar, secura da mucosa, dificuldade de

deglutição.
Esôfago: Motilidade esofágica lenta.
Estômago: PH menos ácido e esvaziamento reduzido
Intestino: Redução do fluxo sanguíneo, do trânsito, da motilidade, do número de
vilosidades, da atividade do citocromo P450 3A4
Fígado: Metabolismo de primeira passagem reduzido

REDUZIDA VELOCIDADE DE ABSORÇÃO

 METABOLIZAÇÃO

Pseudocapilarização de sinusóides hepáticos com redução da difusão, redução

da porosidade e alargamento do endotélio.

Redução heterogênea da atividade do citocromo P450, 1A2 e 2C9 diminuída,

2C19 e 3A4 diminuída ou normal, 2D6 normal.

Alterações da indução em frágeis e polimedicados

REDUZIDA VELOCIDADE DE METABOLIZAÇÃO Roose, 2004

 EXCREÇÃO

Eliminação: Rins e Intestino.

Maioria via renal: compostos inativos e polares que foram metabolizados pelo
fígado.
Rim: Diminuição do fluxo sanguíneo, tamanho e número de glomérulos, com
diminuição da função de filtração, reabsorção tubular e secreção.
Acúmulo de metabólitos ativos e inativos e lítio.
Risco de intoxicação, reversão da conjugação hepática. Observar desidratação.
Clearence de creatinina é obrigatório.
(<10 ml/min: grave. 10-20 intermediários)

REDUZIDA VELOCIDADE DE EXCREÇÃO

PSICOFARMACOLOGIA DO IDOSO: ALTERAÇÕES

Farmacocinética:
Menor velocidade de absorção
Menor ou Normal velocidade de
metabolização
Menor velocidade de excreção

Farmacodinâmica:
Alteração da potência dos fármacos
Maior índice de efeitos colaterais
 EFEITOS NA PRÁTICA CLÍNICA

Exacerbação de efeitos, maior risco de intoxicação,

Usar doses menores, aumento gradual.
Não parar de progredir até a remissão dos sintomas

Risco de intolerância ou efeito colateral tardio,

Ou dose excessiva tardia

Atenção a polifarmácia e interações medicamentosas:

aumento de riscos

START SLOW, GO SLOW

KEEP GOING AND KEEP LOOKING
Ritchie, 2007 Laroche, 2006
 EVITAR ANTICOLINÉRGICOS

●
Riscos: 1) Piora da memória
2) Delirium anticolinérgico

Muito anticolinérgicos: Clorpromazina, Levomepromazina, Amitriptilina,

Imipramina, Clomipramina, Biperideno, Prometazina,.

Paroxetina e Nortriptilina menos anticolinérgicos.

 EVITAR BENZODIAZEPÍNICOS
●
Tolerância
● Dependência

●
Insônia não tratada adequadamente

●
Risco de queda
Sedação diurna
● Piora da atenção e memória

●
 Depressão

ISRS: Eficazes, seguros, bem tolerados

Alguns defendem que devem ser a primeira escolha. Usado em depressão e doenças
clínicas.
Atenção às interações medicamentosas.
Efeitos colaterais: Gastrointestinais, náusea, SIADH, bradicardia, sonolência diurna ou
insônia, tremores, acatisia, disfunção sexual, sudorese, pesadelos, inquietação.

Mais utilizados: Escitalopram, Sertralina, Citalopram

Menos utilizados: Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxam ina
 Depressão

ISRN: Eficácia moderada na depressão resistente a ISRS, muito bons para

ansiedade comórbida, possibilidade do uso em depressão grave.
Devido a ação noradrenérgica pode melhorar sintomas hipobúlicos e cognição.
Boa tolerabilidade e segurança, inclusive em algumas comorbidades clínicas.
Está relacionada em aumento da PA em picos, mesmo em não hipertensos.
Cuidado com pacientes com problemas cardiovasculares.
Também tem risco de SIADH.

Duloxetina, Venlafaxina, Desvenlafaxina

 Depressão

Mirtazapina: Ação noradrenérgica e serotoninérgica 5HT1A e histaminérgica

em doses mais baixas, entre 15 e 30mg.
Menor frequência de alterações sexuais e gastrointestinais. Pode ocasionar
ganho de peso e sonolência diurna. Não dirigir veículos. Potência quando em
doses altas é similar a da Venlafaxina em doses moderadas.
 Depressão

Tricíclicos: Muitos efeitos colaterais, principalmente anticolinérgicos e

hipotensão postural. Associados a quadro confusional, delirium anticolinérgico,
arritmias, constipação e retenção urinária.
Menor efeito anticolinérgico: Nortriptilina, sendo o único que não é
contraindicado.
Altamente eficaz. Excelente papel em depressão grave, entre 50 e 150mg.
Tremores, constipação e toxicidade em doses muito altas. Uso com cautela em
cardiopatas, prostáticos, pacientes com glaucoma, diabéticos, pacientes renais.
Eletrocardiograma em doses maiores ou iguais 100mg.
 Escitalopram x Sertralina

Fármaco Dose T.A. Resposta Peso Sedação libido IQT

Escitalopram 5-10mg MAIS Rápida Mais Mais Mais Alargamento
Sertralina 50-200mg MENOS Gradual Menos Menos Menos Normal

Duloxetina x Venlafaxina

Fármaco Dose T.A. Resposta Peso Sedação AÇ. dor Ação NA

Venlafaxina 75-300mg SIM Rápida Menos Menos Pouca 150-225
Duloxetina 30-120mg SIM Gradual Mais Mais Muita 90-120

Mirtazapina x Trazodona
Fármaco Dose T.A. Potência Peso Sedação A. libido T. Insônia
Mirtazapina 30-60mg N Maior Mais Menos Igual 15mg
Trazodona 150-300mg N Menor Menos Mais Igual 50-100mg
ATIVIDADE
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