Oncologia COMPLETO - MedResumos 2016

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ONCOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.
BASES DA ONCOLOGIA
A oncologia é a especialidade médica que estuda e trata do câncer, bem como a forma de comportamento
patológico que esta entidade desenvolve no organismo, buscando entender a sua fisiopatologia e desenvolver métodos
terapêuticos adequados para o seu tratamento.
Podemos dizer que o câncer é consequência de alterações moleculares que conferem à célula modificações em
seu comportamento e resultam em alterações na fisiologia celular que, em última instância, são responsáveis pela
biologia do câncer.
DIFERENÇAS ENTRE A CÉLULA NORMAL E A CÉLULA CANCEROSA

Quando as células extraídas de tumores são colocadas em cultura, elas apresentam um padrão de crescimento
diferente das células extraídas de tecidos normais. Essa característica confere-lhes a condição de células
transformadas, isto é, são células independentes de mecanismos de ancoragem, de fatores de crescimento e de inibição
por contato. Ao proliferarem, sofrem mudanças na forma, reúnem-
um mínimo de nutrição.
As principais características da célula tumoral são:
Resistência à apoptose: a célula normal apresenta a capacidade de entrar em auto-destruição (apoptose)
quando mecanismos vigilantes percebem erros irreversíveis em seu metabolismo molecular. Contudo, este
mecanismo não acontece com as células tumorais.
Perda da inibição por contato: as células tumorais formam aglomerados celulares com empilhamento sem que
haja a inibição de crescimento por contato com as demais células, fazendo com que o tecido base deste
processo neoplásico perca, gradativamente, suas características iniciais.
Mudanças na proliferação: in vitro, células sobreviventes da senescência transformam-se; células transformadas
malignas imortalizam-se (crescem em cultura indefinidamente). In vivo, ocorre o aumento da expressão de
proteínas oncogênicas e, com isso, acontece a perda de expressão de produtos de genes supressores do tumor.
Mudanças citológicas: in vitro e in vivo, ocorre aumento no número e tamanho do núcleo, aumento de basofilia
citoplasmática, aumento do raio núcleo/citoplasma.
Perda do controle do ciclo celular.
Alterações na membrana celular: alterações na composição de proteínas de superfície celular.
Alterações nos receptores de membrana para agentes que induzem à diferenciação celular. In vivo, ocorre um
aumento na habilidade em induzir e sustentar a angiogênese.
Habilidade de escapar de respostas imunes antitumorais (mecanismo de escape tumoral).
ONCOGÊNESE
O processo de desenvolvimento neoplásico pode ser dividido em três etapas: iniciação, promoção e progressão
tumoral. Durante a iniciação, ocorrem modificações no genótipo da célula que a levam à imortalização. Na promoção,
essa célula gera um clone com vantagens proliferativas que promoverão, enfim, a progressão tumoral.
Estágio de iniciação: É o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as células sofrem o efeito de um agente
carcinogênico (agente oncoiniciador) que provoca modificações em alguns de seus genes. Nesta fase as células
encontram-se geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente.
Exemplos de substâncias químicas carcinógenas: sulfato de dimetila, metilnitrossureia, cloreto de vinila,
aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.
Estágio de promoção: As células geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancerígenos
classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e
gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente
cancerígeno promotor. A suspensão do contato muitas vezes interrompe o processo nesse estágio.
Estágio de progressão: É o terceiro e último estágio e caracteriza-se pela multiplicação descontrolada, sendo
um processo irreversível. O câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações
clínicas da doença.
O câncer é, portanto, um distúrbio genético caracterizado pela mutação de genes importantes para a síntese de
proteínas e enzimas que estão ligadas ao processo de crescimento e maturação celular. De maneira geral, são
necessárias múltiplas alterações genéticas para dar origem ao câncer. Estes distúrbios genéticos podem ser herdados
geneticamente ou adquiridos por eventos do meio externo.
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Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados de carcinógenos. O fumo,
por exemplo, é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da
carcinogênese.
Oncogênese (tumorigênese ou carcinogênese) é um processo de múltiplos eventos, e cada evento reflete uma
progressiva transformação da célula normal para a célula maligna, passando por uma série de estados pré-malignos.
Para uma abordagem didática da oncogênese, tem-se que um câncer se forma a partir das alterações genéticas
(mutações) dos genes que controlam a proliferação celular normal. Dentre os genes que podem sofrer alterações,
destacam-se:
Oncogenes (genes promotores do crescimento ou protooncogenes): genes que codificam, por exemplo,
fatores de crescimento que estimula seu próprio crescimento ou o crescimento de células vizinhas de uma forma
ordenada. Uma vez alterado, o oncogene pode promover uma maior produção de fatores de crescimento ou um
aumento na expressão de receptores destes fatores, promovendo uma aceleração do crescimento celular
desordenado. Este crescimento acelerado predispõe a alterações de outros genes celulares, como o próprio
gene que regula a síntese de DNA, promovendo, assim, mutações celulares. Além disso, quando mutados,
esses genes inibem a apoptose celular.
Genes supressores de tumor: estão envolvidos na síntese de fatores que inibem o crescimento e a divisão
celular em casos de falhas durante a replicação. Quando mutados, deixam de funcionar e a célula passa a se
replicar e formar colônias cada vez mais defeituosas e pouco diferenciadas (isto é, mais diferentes do tecido de
origem).
Genes de reparação: são genes que sintetizam proteínas ou enzimas que reparam os erros metabólicos da
replicação, como os Genes que regulam a apoptose e os Genes envolvidos no reparo do DNA.
CICLO CELULAR E CÂNCER

O ciclo celular pode ser definido como o conjunto de processos moleculares que uma célula eucariótica passa
para crescer, duplicar seu material genético e se dividir. O feito mais importante desse ciclo é fazer com que todo o
material genético da célula-mãe seja duplicado sem erros e, em seguida, igualmente dividido entre as células filhas. Para
este feito, o ciclo celular dispõe de mecanismos de vigilância que incluem alguns dos genes relacionados com a
oncogênese.
De um modo geral, o ciclo celular pode ser dividido basicamente em duas partes: a intérfase e a mitose.
Intérfase: período em que ocorre toda a preparação da célula para a divisão, incluindo-se a duplicação do DNA.
Ela pode ser subdividida em três fases: G 1, S (em que ocorre, de fato, a duplicação do DNA) e G 2 e cada uma
delas é muito bem regulada por enzimas denominadas quinases.
Mitose (fase M): consiste na divisão celular propriamente dita, que por sua vez também é dividida em prófase,
metáfase, anáfase e telófase.
Podemos considerar também que as células normalmente permanecem em estado quiescente (também
chamado de G0) até receberem um estímulo externo, como a ligação de um determinado fator de crescimento ao seu
respectivo receptor de membrana celular, e assim iniciado o ciclo (fase G 1).
O ciclo celular é marcado por específicos pontos de verificação cuja função é avaliar se determinados
requisitos moleculares atendem a demanda necessária, tais como tamanho da célula, bateria enzimática, fatores de
crescimento, DNA duplicado, etc. Por exemplo, é de crítica importância que a mitose não inicie até que a replicação do
genoma esteja completada. Os principais pontos de verificação estão localizados nas seguintes etapas:
G1: mecanismos ativos nesta etapa verifica danos no próprio DNA e seu bloqueio é mediado por um gene
danificado, estimulado a expressão do gene p21 que passa a inibir o ciclo celular e a replicação do DNA.
G2: nesta etapa, ocorre a prevenção da iniciação da mitose antes que o DNA seja completamente replicado. Sua
operação, portanto, previne o início da fase M antes que a fase S esteja devidamente completa, de modo que a
célula permaneça em G2 até que o genoma seja replicado totalmente.
Mitose: o ponto de verificação na fase M monitora o alinhamento dos cromossomos no fuso mitótico,
assegurando que um conjunto completo de cromossomos seja distribuído com exatidão para as células filhas.
De maneira geral, o desenvolvimento e a progressão do câncer envolvem processos que evitam a diferenciação
e previnem a quiescência celular, bem como aqueles que promovem a proliferação, permitindo assim a imortalização
celular. Pelo menos uma das vias que restringem a reposta proliferativa em células normais está alterada na maioria dos
tumores.
Um exemplo desse tipo de alteração são as mutações que ativam o gene Ras, que, entre outras funções, atua
na via de transdução de sinal das MAP quinases. Outro tipo de mutação que desregula o crescimento celular
compreende as alterações no ponto de controle final da fase G 1, a fosforilação da proteína Rb. Defeitos nesta via, que
podem ocorrer em todos os tipos de câncer, incluem deleções do próprio gene Rb e desregulação das CDKs, que
fosforilam e funcionalmente inativam a proteína Rb (tanto pela superativação das CDKs quanto pela perda genética de
seus inibidores).
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OBS : Alguns quimioterápicos antitumorais e até mesmo alguns tratamentos radioterápicos são capazes de agir em
pontos específicos do ciclo celular. Daí a importância de conhecer as fases do ciclo celular bem como as drogas que
agem nesses pontos específicos. No entanto, há tam -
fase do ciclo celular.
OBS²: Os patologistas costumam classificar os tumores com relação ao seu grau de diferenciação: quanto menor o grau,
mas bem diferenciado é o tumor (isto é, apresenta um aspecto morfológico mais próximo do tecido de origem e,
portanto, apresenta melhor prognóstico); quanto maior o grau, menos diferenciado é o tumor (isto é, apresenta um
aspecto morfológico que pouco ou nada lembra o tecido de origem, sendo de pior prognóstico). Em resumo, quanto mais
indiferenciado o tumor, mais agressivo será e, portanto, pior seu prognóstico.
NECROSE E APOPTOSE
Morte celular pode ser resultado de inúmeros danos, como isquemia, infecções, reações imunológicas, força
mecânica e exposição a temperaturas extremas. Há dois mecanismos principais de morte celular: necrose e apoptose.
Necrose é uma resposta passiva a um dano que resulta em aumento do volume celular, das organelas e do
núcleo, e perda da integridade da membrana, o que provoca ruptura da célula. A liberação do seu conteúdo para o meio
extracelular gera uma resposta inflamatória local, com dano às células adjacentes.
Em contrapartida, a apoptose, ou morte celular programada, envolve ativação de um programa genético durante
o qual a célula perde a viabilidade antes de perder a integridade da membrana, com ausência de resposta inflamatória. É
um evento muito bem regulado que ocorre durante a embriogênese e em vários processos fisiológicos e patológicos. A
carcinogênese está diretamente ligada à inativação da apoptose celular.
PROCESSOS DE DISSEMINAÇÃO TUMORAL

Os tumores, dependendo de suas características celulares e morfológicas, podem disseminar-se por diversas
vias e alojarem-se em outros tecidos que não o de origem. A este processo, damos o nome de metástase que significa,
em outras palavras, o desenvolvimento de uma segunda população tumoral a partir da primeira, mas sem uma conexão
direta entre as duas. Ocorre quando um tumor primário localizado em uma dada região é submetido a uma proliferação
celular neoplásica e ainda sofreria uma expansão clonal (as células se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um
subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as
células neoplásicas migram através dos tecidos até alcançar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulação
onde sofrem ação de células do sistema imunitário. Sobrevivendo a ação das células imunológicas (por meio do
mecanismo de escape tumoral), as células neoplásicas continuam migrando até chegar a um novo sítio de instalação.
Para que o processo de metástase se estabeleça é necessária uma série de ações pelas células tumorais e pelo
sangue. No local onde ocorre o extravasamento a distância, ocorre a liberação de fatores angiogênicos que promovem a
nutrição do tumor e seu crescimento. Por isto é importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um
subclone metastático.
A disseminação da população tumoral pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos:
Disseminação por contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em um órgão alcança outra estrutura
graças às relações anatômicas de proximidade entre os dois órgãos acometidos. Como por exemplo, um câncer
de estomago pode facilmente disseminar-se por contiguidade para o baço ou intestino.
Disseminação linfática: é a principal via de disseminação dos carcinomas. Todos os órgãos apresentam uma
cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa será drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que
se origina em um determinado órgão, quando chega à via linfática, segue para o primeiro linfonodo da cadeia
ganglionar. A expressão linfonodo sentinela
a receber a drenagem da linfa de um determinado órgão. Com isso, em casos de metástase, trata-se do primeiro
linfonodo a receber a linfa do órgão que vai apresentar uma determinada neoplasia.
Disseminação hematogênica: é a via preferencial dos sarcomas, sendo o fígado (recebe a veia porta) e
pulmões (sangue de todo o corpo) os principais órgãos de predileção.
Disseminação por esfoliação (por cavidades corporais): a metástase pode ocorrer por implantação pelas
cavidades corporais (saco pericárdico, espaço pleural, cavidade peritoneal, etc.). A principal via de disseminação
pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovário e apêndice). O
ovário é um órgão que está livre dentro do próprio peritônio, daí que é facilmente disseminado.
CLASSIFICAÇÃO TUMORAL
O câncer é classificado de acordo com o tipo de célula normal que o originou, e não de acordo com os tecidos
para os quais se espalhou. Isso é o que pode se chamar de classificação primária. Pelo que se sabe sobre classificação
oma
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Carcinomas: São os tipos mais comuns de câncer, originando-se de células que revestem o corpo, incluindo a
pele (ectodermais) e uma série de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, brônquios,
esôfago, estômago, intestino, bexiga, útero e ovários, e os revestimentos dos dutos mamários, próstata e
pâncreas. Há também os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de
tecidos embrionários e os teratomas, derivados de três tipos de tecidos embrionários. Em outras palavras, são
tumores de células originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrionário. Mestastizam mais comumente
por via linfática (gânglios e, em segundo lugar, vísceras e ossos).
Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso,
músculo e tecido fibroso de reforço, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos
carcinomas, os sarcomas são tumores de células originadas a partir do mesoderma embrionário. Metastizam
mais comumente por via hematológica (direcionando-se para órgãos ricamente vascularizados, como pulmão,
cérebro, fígado, rins, ossos, etc.).
Linfomas: Originam-se de células conhecidas como linfócitos, encontradas em todo o organismo,
particularmente em glândulas linfáticas e sangue. Os linfomas são divididos em Hodgkin e não-Hodgkin, de
acordo com o tipo de célula afetada.
Leucemia: Este câncer origina-se de células da medula óssea que produzem as células sanguíneas brancas.
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Na leucemia ocorre uma concentração muito elevada de glóbulos brancos (de cerca de 7,5.10 /mm para 10 -
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10 /mm ) causando problemas nos quais as células anormais não funcionam apropriadamente, além de
restringirem o espaço da medula óssea para que novas células sejam produzidas.
Mielomas: Malignidades nas células plasmáticas da medula óssea que produzem os anticorpos.
Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de células dos testículos e/ou dos ovários,
responsáveis pela produção de esperma e óvulos.
Melanomas: Originam-se das células da pele que produzem pigmento, os melanócitos.
Gliomas: Originam-se a partir de células do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal. Raramente
ocorre metástase.
Neuroblastomas: Tumor geralmente pediátrico (8 milhões de crianças até 15 anos de idade por ano; 80% dos
casos com até 4 anos de idade) derivado de células malignas embrionárias advindas de células neuronais
primordiais, desde gânglios simpáticos até medula adrenal e outros pontos.
FATORES CARCINOGÊNICOS
A causa básica do câncer é o dano em genes específicos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto, é
curioso observar que alguns indivíduos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem câncer e outros não. O risco para
câncer depende, evidentemente, da interação entre fatores herdados e componentes ambientais.
Em relação às causas do meio ambiente, observa-se que a exposição continuada a certos agentes ambientais
faz com que o risco do indivíduo para desenvolver câncer se altere, por estes possuírem propriedades carcinogênicas.
Por exemplo, o cigarro, o pó de urânio, asbestos, todos implicados diretamente no câncer de pulmão.
Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao câncer, temos:
Tabagismo: o fumo é o fator carcinogênico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de
vários cânceres, como de pulmão, de laringe, de boca, de faringe, de esôfago, de bexiga e de pâncreas.
Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral proteína p53,
considerada a guardiã do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes cânceres.
Alcoolismo: o consumo de bebidas alcoólicas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco,
contribuindo para o câncer de boca, faringe, esôfago e laringe. O consumo de álcool também tem sido
relacionado ao câncer de fígado, mama, cólon e reto.
Nutrição e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e
aumento de peso têm sido implicados na carcinogênese do intestino grosso. Dietas contendo fibras solúveis,
presentes em frutas, verduras e certos grãos (como aveia) são importantes, por exemplo, na redução da
carcinogênese do cólon.
Radiação ultravioleta e ionizante: a radiação ultravioleta de raios solares é apontada como a principal causa de
câncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos deletérios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas
expostas a doses altas ou moderadas de radiação, por motivos médicos, ocupacionais ou militares.
Poluição: são inúmeras as substâncias poluentes implicadas na etiologia do câncer. Hidrocarbonetos policíclicos,
arsênicos inorgânicos, gás randônico, substâncias halogenadas encontradas na água e o uso indiscriminado de
organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura são apontados como a causa de 4% de mortes por
câncer na atualidade.
Ocupação: a exposição a carcinógenos ocupacionais é responsável por 5% das mortes por câncer. Os efeitos
deletérios destas exposições tornam-se mais graves devido ao grande número de indivíduos expostos.
Vírus: os vírus mais implicados na carcinogênese são: vírus Epstein-Barr (no linfoma de Burkitt e no câncer
nasofaríngeo), o papiloma vírus humano (no câncer de colo uterino), o vírus de hepatite B (no câncer de fígado)
e o vírus de células T tipo I, na leucemia de células T e no linfoma. O vírus da imunodeficiência humana (HIV)
está relacionado a uma predisposição ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma não-Hodgkin.
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Alterações hormonais: há muito, os hormônios são objetos de estudo na carcinogênese humana, apesar de
serem considerados, de uma forma geral, não mutagênicos. O estrogênio natural 17 beta-estradiol (E2) e o
estrogênio sintético (DES) aumentam a incidência de tumores mamários, pituitários, uterinos, cervicais, vaginais,
linfoides e de testículos em camundongos. Os estrogênios promoveriam ainda o crescimento do câncer de
mama já estabelecido e níveis farmacológicos de progesterona induziriam sua remissão.
Envelhecimento
GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DO CÂNCER

O estadiamento é uma avaliação clínica capaz de fornecer uma noção da extensão da neoplasia para cada caso,
auxiliando em condutas e definindo prognósticos. Segundo a UICC (União Internacional Contra o Câncer) os objetivos
do estadiamento são:
Ajudar o médico no planejamento do tratamento do câncer;
Dar alguma indicação do prognóstico;
Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento;
Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento;
Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.
De uma forma mais específica, o estadiamento pode ser clínico, por imagem e por avaliação patológica. Sendo
assim, o estadiamento clínico é essencial para selecionar e avaliar o tratamento adequado para aquele câncer pré-
avaliado, enquanto que o estadiamento histopatológico fornece dados mais precisos para avaliar o prognóstico do
câncer.
Portanto, quando um câncer é detectado, os exames de estadiamento ajudam o médico a planejar o tratamento
adequado e a determinar o prognóstico da doença. Como já foi mencionado, são exames que são realizados para
determinar a localização do tumor, o seu tamanho, sua disseminação para estruturas próximas e para outras partes do
corpo. O estadiamento é fundamental para se determinar a possibilidade de cura. O estadiamento pode utilizar outros
exames como: cintilografias, estudos contrastados, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)
para determinar se houve disseminação do câncer. Para avaliação histopatológica, a core biopsy é o procedimento mais
utilizado.
O estágio geralmente leva em conta o tamanho do tumor, o quão profundo ele está penetrado, se já invadiu
órgãos adjacentes, e quantos linfonodos entraram em metástase e se ele está espalhado em órgãos distantes. Portanto,
o estadiamento do câncer é importante porque o estágio no diagnóstico é um importante indicativo de sobrevivência,
sendo os tratamentos geralmente mudados de acordo com o estágio.
Para isso, temos três parâmetros a serem avaliados:
T tamanho do tumor (T0 T4)
N nível de comprometimento dos linfonodos (N0 N3)
M metástases (M0 M1)
Existem vários sistemas para estadiamento de câncer, sendo o mais simples deles o que classifica as neoplasias
malignas em:
Estágio Local ou Inicial: determina o local em que a doença se encontra localizada. Geralmente, restrita ao
órgão de origem, sem metástases (filiais). É em grande parte curável com medidas locais, como cirurgia ou
irradiação.
Estágio Regional: o câncer estende-se para fora do
órgão de origem, mas mantém proximidade, como em
linfonodos (gânglios), por exemplo. Muitas vezes
curável com medidas locais (cirurgia e irradiação) e,
às vezes, necessitando de tratamento conjunto com a
quimioterapia, em geral, após a cirurgia
(quimioterapia adjuvante).
Estágio Regional Extenso: estende-se para fora do
órgão de origem, atravessando vários tecidos. É
geralmente impossível de ser removido
cirurgicamente, devido ao comprometimento de
estruturas anatômicas nobres como artérias, nervos e
órgãos. O tratamento local ou sistêmico depende das
características do tumor. Em geral, não tem bom
prognóstico, todavia o uso de quimioterapia pré-
operatória (neoadjuvante) pode reduzir o tamanho
destes tumores permitindo que eles sejam retirados
por meio de cirurgia, melhorando o prognóstico e
aumentando as chances de cura.
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Estágio Avançado: disseminado pelo corpo através de metástases. Pode envolver múltiplos órgãos. Raramente
curável, salvo alguns tipos de neoplasias que respondem muito bem à quimioterapia convencional ou mesmo a
quimioterapias de alta dosagem.
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER
A epidemiologia tem fundamental importância para oncologia. Toda a propedêutica no tratamento, prognóstico e
cura de um paciente portador de uma determinada neoplasia é baseada nas evidências. A tabela abaixo indica a
incidência e principais causas de morte por câncer nos homens, nas mulheres e, por fim, nestes dois grupos
concomitantemente, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), excluindo-se os tumores de pele não-melanoma
(que são, de longe, o tipo de câncer mais comum na raça humana).
Tumores mais incidentes Tumores que mais matam

Mundo Mundo
Geral: Homens Mulheres Geral: Homens Mulheres
1) Pulmão 1) Pulmão 1) Mama 1) Pulmão 1) Pulmão 1) Mama
2) Mama 2) Próstata 2) Colorretal 2) Estômago 2) Fígado 2) Pulmão
3) Colorretal 3) Colorretal 3) Pulmão 3) Fígado 3) Estômago 3) Colorretal
Brasil 4) Colorretal
Geral Homens Mulheres Brasil
1) Próstata 1) Próstata 1) Mama Geral Homens Mulheres
2) Mama 2) Pulmão 2) Colorretal 1) Pulmão 1) Pulmão 1) Mama
3) Colorretal 3) Colorretal 3) Colo uterino 2) Estômago 2) Próstata (1º no NE) 2) Pulmão
4) Estômago 4) Tireoide/Pulmão 3) Mama 3) Estômago 3) Colorretal
Note que, para os homens, o câncer de pulmão é a principal causa de morte, sendo seguido do câncer de
estomago e câncer de próstata. Nas mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte, sendo seguida pelo
câncer de estomago e cólon. Nos últimos anos, a estatística mudou um pouco para as mulheres: as neoplasias de
estomago constituem na quinta mais comum (mama, colo uterino, cólon e pulmão) e a quarta causa de óbitos por
neoplasias.
Note a importância do câncer de estômago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais
causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o câncer de estomago, seguido de pulmão e cólon.
Na infância, o padrão epidemiológico dos tumores muda completamente. De um modo geral, da neoplasia mais
prevalente para a menos prevalente, temos: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente);
(3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glândula suprarrenal); tumor de Wilms (tumor renal); (6)
tumor ósseo.
De um modo geral, em torno de um ano de idade, podemos encontrar, muito facilmente, os seguintes tumores:
retinoblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma, tumor de células germinativas; crianças acima de 1 ano de idade
tendem a apresentar leucemia, tumor de sistema nervoso central, neuroblastoma, tumor de células germinativas; em
torno dos 12 anos, encontramos: osteossarcoma, tumor muscular (rabdomiossarcoma), tumor de células germinativas,
tumor cerebral, leucemias, etc.
MEIOS DE DIAGNÓSTICO DO CÂNCER

A avaliação de um câncer começa com a história e o exame físico. Em conjunto, esses procedimentos ajudam o
médico a avaliar o risco de câncer apresentado por um indivíduo e a decidir quais são os exames necessários.
Geralmente, como parte de um exame físico de rotina, deve ser realizada uma investigação dos cânceres de tireoide, de
testículos, de boca, de ovários, de pele e de linfonodos.
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Os exames de detecção precoce tentam identificar o câncer antes de ele produzir sintomas. Quando um exame
de detecção precoce é positivo, serão necessários outros exames para a confirmação do diagnóstico. O diagnóstico de
câncer deve sempre ser estabelecido com absoluta certeza e, para isto, é geralmente necessária a realização de uma
biópsia. Também é essencial se determinar o tipo específico de câncer. Quando um câncer é detectado, os exames para
determinar o seu estágio ajudam a determinar a sua localização exata e se ele disseminou (produziu metástases). O
estadiamento também ajuda os médicos a planejarem o tratamento adequado e a determinar o prognóstico.
Em até 7% dos pacientes com câncer, os exames identificam metástases antes mesmo da identificação do
câncer original. Algumas vezes, o câncer original pode não ser descoberto. Entretanto, os médicos geralmente
conseguem identificar o tipo do tumor primário realizando uma biopsia da metástase e examinando o tecido ao
microscópio. Apesar disso, nem sempre a identificação é fácil ou segura.
Em suma, o diagnóstico do câncer pode ser feito pelos seguintes meios:
Diagnóstico clínico: por meio da anamnese e exame físico.
Histopatológico: por meio de uma biópsia.
Cirúrgico: como é feito o diagnóstico de tumores de ovário.
Por imagem: a associação de métodos de exames complementares tais como radiologia geral, ultrassonografia,
tomografia computadorizada e a ressonância magnética, apesar dos altos custos apresentados, quando bem
indicados, tem melhorado consideravelmente o diagnóstico, o estadiamento e, consequentemente, o prognóstico
de determinadas lesões.
Laboratorial: é feito, principalmente, por meio de marcadores tumorais que apresentem sensibilidade e
especificidade suficientes para, sozinho, atuar nas seguintes fases: triagem, diagnóstico, prognóstico,
monitoramento do tratamento.
TRATAMENTO DO CÂNCER
O tratamento eficaz do câncer deve visar não somente o tumor primário, mas também os tumores que podem ter
se disseminado para outras partes do corpo (metástases). Por essa razão, a cirurgia ou a radioterapia (que são
considerados tratamentos locais) de áreas específicas do corpo é frequentemente combinada com a quimioterapia, que
afeta todo o organismo. Mesmo quando a cura é impossível, os sintomas frequentemente podem ser aliviados com a
terapia paliativa, melhorando a qualidade e a sobrevida do indivíduo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a única possibilidade de terapia do câncer.
Eram realizadas amplas ressecções, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava exclusivamente um
problema local. As primeiras alusões à cirurgia para tratamento de câncer datam de 1600 a.C. e são encontradas nos
manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal começou nos Estados Unidos quando Ephrain
McDowell ressecou um tumor de ovário, em 1809. Com o surgimento da anestesia e antissepsia, houve um grande
desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos agressivos para o tratamento de câncer.
De um milhão de americanos que apresentaram câncer em 1988, 64% foram submetidos à cirurgia e 62% desse
grupo foram curados. O tratamento e o prognóstico são em grande parte determinados pelo estudo da gravidade e da
disseminação do câncer, através de um processo denominado estadiamento.
Podemos dividir a cirurgia oncológica em vários grupos:
Cirurgia preventiva (ou profilática): tem a finalidade de impedir que uma célula com potencial de malignidade
consiga transformar-se, extirpando-a ou evitando-a que ela continue entrando em contato com agentes
cancerígenos.
Cirurgia diagnóstica: é fundamental para o planejamento terapêutico dos tumores malignos, o que torna a
biópsia um dos procedimentos mais importantes da cirurgia oncológica. Na maioria das vezes, o diagnostico é
feito antes do procedimento cirúrgico terapêutico; em outras ocasiões, a biópsia, o diagnóstico histopatológico e
a cirurgia são realizados no mesmo procedimento.
Cirurgia com finalidade curativa ou paliativa: a cirurgia com finalidade curativa trata da doença localizada e deve
ser associada a outros procedimentos terapêuticos (radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia e
bioterapeutica). A cirurgia paliativa é o procedimento realizado sem a finalidade curativa, mas apenas para
melhorar a qualidade de vida e a sobrevida do paciente, pois a doença já estaria disseminada. Considera-se que
a cirurgia é a modalidade terapêutica mais eficaz dos tumores considerados sólidos .
Ressecção de metástases e recidivas: procedimentos realizados com finalidade curativa.
Cirurgia reconstrutora: é um procedimento realizado, geralmente, por um cirurgião plástico, podendo ocorrer
sincronicamente à cirurgia oncológica ou metacronicamente. É um tipo de cirurgia necessária e de fundamental
importante, tendo em vista o grau de extensão de muitas cirurgias oncológicas.
RADIOTERAPIA
A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa à
redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa o alívio de compressão de estruturas neurológicas,
vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc). A radioterapia pode ser realizada por
7
meio da teleterapia (em que a fonte radioativa é aplicada relativamente distante do paciente) e a braquiterapia (em que a
fonte radioativa é, literalmente, introduzida no paciente).
Em resumo, a radiação destrói preferencialmente as células que se dividem rapidamente. Geralmente, isto
significa câncer, mas a radiação também pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as células
normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folículos capilares, o revestimento dos intestinos, os ovários
ou os testículos e a medula óssea. A definição e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto seja
possível as células normais. As células que possuem um suprimento adequado de oxigênio são mais suscetíveis aos
efeitos lesivos da radiação. As células mais próximas do centro de um tumor grande, frequentemente possuem um mau
suprimento sanguíneo e níveis baixos de oxigênio.
À medida que o tumor diminui, as células sobreviventes parecem obter um melhor suprimento sanguíneo, que
pode torná-las mais vulneráveis à próxima dose de radiação. A divisão da radiação em um a série de doses aplicadas
durante um período prolongado aumenta os efeitos letais sobre as células tumorais e diminui os efeitos tóxicos sobre as
células normais. As células têm a capacidade de autorreparação após serem expostas à radiação. O plano terapêutico
visa a reparação máxima das células e tecidos normais.
Geralmente, a radioterapia é realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios são
direcionados com bastante precisão sobre o tumor. O modo como os raios irão afetar de modo adverso os tecidos
normais depende do tamanho da área que está sendo irradiada e de sua proximidade com esses tecidos. Por exemplo,
a irradiação de tumores da cabeça e do pescoço frequentemente causa inflamação das membranas mucosas do nariz e
boca, resultando em feridas e ulcerações. A radiação sobre o estômago ou o abdômen frequentemente causa
inflamação do estômago (gastrite) e da parte inferior do intestino (enterite), resultando em diarreia.
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
Um medicamento antineoplásico ideal deveria destruir as células cancerosas sem lesar as células normais. No
entanto, este tipo de medicamento não existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o benefício e a lesão, muitos
indivíduos com câncer podem ser tratados com medicamentos antineoplásicos (quimioterapia) e alguns são curados.
Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser minimizados. Os medicamentos antineoplásicos são
agrupados em várias categorias:
Quimioterápicos antineoplásicos: os principais agentes agrupam-se em: antimetabólicos (atuam inibindo a fase S
ou interfase; Ex: citarabina, fluoropirimidinas), alcaloides de plantas (Ex: vincristina, vimblastina e navelbine),
agentes alquilantes (operam através da ligação com átomos de carbono; Ex: mostarda nitrogenada ou gás
hilariante); agentes antibióticos (provém de fungos; Ex: bleomicina e derivados da antraciclina). A quimioterapia
para o tratamento do câncer pode ser curativa, paliativa, adjuvante, neoadjuvante ou sinergista,
Imunoterápicos (Ex: a própria vacina da BCG pode tratar carcinomas na bexiga in situ): a imunoterapia
necessariamente deve ser vinculada a conceitos tais como oncogênese, mecanismos de defesa do sistema
imunológico para combate ao câncer, imunodiagnóstico e possibilidade atual e futura de imunomudolação. O
sistema imune é estimulado principalmente pelos antígenos celulares. A imunoterapia utiliza técnicas como os
modificadores de respostas biológicas, a terapia com linfócitos assassinos e a terapia humoral (com anticorpos)
para estimular o sistema imune do corpo contra o câncer. Essas técnicas têm sido utilizadas no tratamento de
uma série de diferentes cânceres como, por exemplo, o melanoma, o câncer de rim, o sarcoma de Kaposi e a
leucemia.
Hormonioterápicos (Ex: prednisona, anastrosol): a hormonioterapia é realizada em tipos de câncer com
hormoniodependência (no câncer de mama e na célula mamária normal, por exemplo, o estrógeno e a prolactina
são agentes responsáveis pela mitose celular, servindo como cofator na gênese do câncer de mama; com isso, o
uso do anti-hormonal Tamoxifen, na dose de 20 mg/dia, gera uma resposta terapêutica considerável no
tratamento deste tipo de câncer).
Anticorpos monoclonais (Ex: transtuzumab).
TERAPIA COMBINADA
Para alguns cânceres, a melhor terapia é uma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia. A cirurgia e a
radioterapia tratam o câncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia destrói as células
cancerosas que escaparam para além da região local. Às vezes, a radioterapia ou a quimioterapia são administradas
antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para destruir as células cancerosas remanescentes).A
quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances de sobrevida dos indivíduos com câncer de cólon, câncer
de mama ou câncer de bexiga que se disseminou para os linfonodos regionais. Algumas vezes, a cirurgia e a
quimioterapia conseguem curar o câncer de ovário avançado.
O câncer de reto tem sido tratado com êxito com a quimioterapia e a radioterapia. No câncer de cólon avançado,
a quimioterapia realizada após a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doença. Aproximadamente 20 a 40% dos
cânceres de cabeça e de pescoço são curados com a quimioterapia seguida por radioterapia ou cirurgia. Para aqueles
que não são curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas (terapia paliativa).
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia têm papeis importantes no tratamento do tumor de Wilms e dos
rabdomiossarcomas embrionários. No tumor de Wilms, um câncer de rim infantil, a cirurgia visa remover o câncer
primário, mesmo se tiver havido disseminação de células tumorais para locais distantes do rim. A quimioterapia é
8
iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia é realizada posteriormente, para tratar áreas localizadas de doença
residual.
Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estômago, de pâncreas ou de rim) respondem apenas parcialmente à
radioterapia, à quimioterapia ou a uma combinação das duas. Não obstante, essas terapias podem aliviar a dor causada
pela compressão ou os sintomas decorrentes da infiltração do tumor nos tecidos circunjacentes.
PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO

Quase todos os indivíduos submetidos à quimioterapia ou à radioterapia apresentam certos efeitos colaterais,
sendo os mais comuns a náusea, o vômito e a contagem baixa de células sanguíneas. Os indivíduos submetidos à
quimioterapia frequentemente apresentam perda de cabelo. A redução dos efeitos colaterais é um aspecto importante da
terapia.
Náusea e Vômito: Geralmente, a náusea e o vômito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos
(antieméticos). A náusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, através da ingestão d e pequenas
refeições frequentes e evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes
ou muito frios.
Pancitopenia: A citopenia, uma deficiência de um ou mais tipos de células sanguíneas, pode ocorrer durante a
terapia antineoplásica. Por exemplo, um indivíduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de
eritrócitos (anemia), de leucócitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a
citopenia não precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia é grave, pode ser realizada a administração de
uma transfusão de concentrado de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). De modo similar, quando a
trombocitopenia é grave, pode ser realizada a transfusão de plaquetas para minimizar o risco de sangramento.
Um indivíduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrófilos, um tipo de leucócito) apresenta
o
um maior risco de infecção. É por essa razão que uma febre superior a 38 C em um indivíduo com neutropenia é
tratada como emergência. É investigada a presença de uma infecção, podendo ser necessária a instituição de
uma antibioticoterapia e inclusive de hospitalização. Os leucócitos são raramente transfundidos porque eles
sobrevivem apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas
substâncias (Ex: fator estimulador dos granulócitos) podem ser administradas para estimular a produção de
leucócitos.
Outros Efeitos Colaterais Comuns: A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamação ou mesmo
úlceras nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca). As úlceras bucais são dolorosas e podem tornar
a alimentação difícil. Uma variedade de soluções orais (geralmente contendo um antiácido, um anti-histamínico e
um anestésico local) pode reduzir o desconforto. Em raras ocasiões, deve ser instituído um suporte nutricional
através de uma sonda que é colocada diretamente no estômago ou no intestino delgado ou através de uma veia.
Vários medicamentos podem reduzir a diarreia causada pela radioterapia sobre o abdome.
9
ONCOLOGIA 2016
PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIA
Radioterapia é o método de tratamento das neoplasias malignas que utiliza os efeitos das irradiações
eletromagnéticas no controle da evolução dos tumores. É, portanto, uma das modalidades de tratamento do câncer, em
que se faz uso de radiações ionizantes, tais como: raios-X, raios gama, elétrons, prótons, nêutrons; com a finalidade de
erradicar completamente o tumor, sem ocasionar sequelas quer de ordem anatômica ou funcional para os órgãos ou
tecidos normais da vizinhança. É um tipo de tratamento para patologias oncológicas que dura, na maioria das vezes,
cerca de 2 meses (35 a 40 dias úteis), com retornos a cada 10 dias para a avaliação médica do resultado do tratamento.
A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa à
redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa o alívio de compressão de estruturas neurológicas,
vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc.).
Os efeitos biológicos da radiação se fazem por deposição de energia. Estes efeitos ocorrem, de início,
principalmente na molécula de água, produzindo fenômenos de quebra de molécula com liberação de íons (H 2O H+
-
OH ). Estes radicais reagem com componentes nobres da célula (as moléculas de RNA e DNA) produzindo alterações de
menor e maior importância que podem ser letais à célula, impedindo a sua capacidade de divisão. O efeito da radiação
guarda relação íntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G 2 de sensibilidade
maior.
Os efeitos indesejáveis que acontecem com o decorrer ou após os tratamentos radioterápicos são dependentes
da dose, do volume e o tecido irradiado. Os tecidos de proliferação rápida (que é uma característica das células
tumorais) como o hematopoiético e o epitelial são os principais acometidos pela radiação (e pela quimioterapia),
causando as seguintes complicações: leucopenia, mucosite, dermatite actínica e alopecia. Deve-se atentar para tumores
de cabeça e pescoço, onde é muito comum e bastante relatado quadros de xerostomia em pacientes submetidos à
radioterapia devido ao acometimento da glândula parótida. Outra consequência da radiação focada na cabeça e pescoço
é a irradiação das papilas gustativas e, com isso, a alteração do paladar (todo alimento passa a ter um gosto salgado),
que, somada à anorexia da própria patologia, aumentam os transtornos ao paciente. Os tecidos orgânicos normais
(íntegros) apresentam uma limitação quanto à radiação que for fornecida: observa-se que, no caso de lesões cancerosas
abdominais, os rins apresentam limite de radiação de 3000 cGy (centiGray), o fígado apresente limite de 2400 cGy e
medula com limite de 4000 cGy. O intestino delgado, por sua vez, é uma estrutura bastante sensível e de difícil
isolamento quando se diz respeito à radioterapia. Em casos de radiação da cavidade abdominal, é comum que aconteça
o aumento do peristaltismo, com consequente diarreia e sangramento retal. Os doentes, nestes casos, passam a
apresentar desidratação e desnutrição severa. É necessário, portanto, a confecção de blocos de chumbo que protejam
as áreas sensíveis e desviem o feixe radioativo apenas para a lesão.
HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA RADIOTERAPIA

A radioterapia não difere das demais modalidades médicas quanto a sua origem. Teve inicio na base do
empirismo, pois não se dispunha de conhecimentos de Física Médica e Radiobiologia. Os erros físicos e biológicos
oriundos da falta de tais conhecimentos muitas vezes causaram danos aos pacientes. Os principais parâmetros de
avaliação do tratamento eram as manifestações cutâneas que alguns pacientes apresentavam como resposta ao
tratamento (hiperemia, eritema, descamação seca ou úmida, ulceração, etc.). Com isso, na época em que se iniciou o
uso da radiação para fins terapêuticos, o aparelho disponível não tinha um poder penetrante, afetando apenas a pele e,
por causa disso, concluiu-se que a dose máxima tolerável era aquela que gerava eritemas acentuados na pele do
paciente. Contudo, na maioria das vezes, esse eritema não correspondia à dose de radiação tumoricida e, em
consequencia disto, ocorriam as recidivas por subdosagem ou a necrose da pele por super dosagem.
Contudo, a radioterapia vem evoluindo muito desde a descoberta dos raios X por Roentgen, da radioatividade
por Becquerel e o primeiro elemento radioativo o rádio pelo casal Curie. As principais fontes de radiação são os
aparelhos de R-X para terapia superficial e semiprofunda e os isótopos radioativos, emissores de irradiação gama
60 137 192 226 125
(Cobalto , Césio , Irídio , Rádio e Iodo ). A partir da década de 50, foram desenvolvidos equipamentos
to
ajudaram na evolução da radioterapia.
A evolução progressiva da física médica e da eletrônica permitiu o desenvolvimento de equipamentos para
obtenção de irradiações (fótons e elétrons) de alto poder de penetração nos tecidos; são os aceleradores lineares de
partículas, dotadas de sistemas comandados para o posicionamento dos pacientes e direcionamento do feixe de
irradiação por mais pontos de entrada. A irradiação com elétrons (irradiação corpuscular) pode ser obtida com emissores
de elétrons (partícula beta) e também pelos aceleradores lineares com produção de elétrons.
A evolução da física médica e da radiobiologia nos permite, atualmente, uma forma mais orientada e direcionada
de radioterapia por meio dos mais variados tipos de tratamento. Além disso, permite conhecer três fenômenos distintos
que acontecem quando há interação entre a radiação e a matéria. Dentre eles, temos:
1
O fenômeno físico, em que duas fases são observadas: (1) a fase de excitação, em que o elétron é excitado e
passa de uma camada de energia mais interna para uma mais externa; e (2) uma fase de ionização, em que é
o elétron é ejetado da eletrosfera e passa a funcionar como um radical livre, que interage e altera a forma
molecular do tumor.
No fenômeno químico, observamos a quebra da molécula da água em íons de hidrogênio e radicais de
hidroxidrila (ou o inverso). Pode haver a recombinação dessas moléculas para formar H 2O novamente ou pode
acontecer do aparecimento do composto H2O2 (peróxido de hidrogênio ou água oxigenada), substancia
altamente oxidante que, ao se combinar com substancias do tumor, modificaria sua constituição molecular e,
consequentemente, alteraria as etapas da divisão celular. Os radicais gerados, os íons e o agente oxidante
poderão ainda se combinar com substâncias importantes das células tumorais como o RNA, DNA e enzimas,
fazendo com que ocorram modificações na estrutura nuclear e enzimática das células que compõe o tumor.
No fenômeno biológico, podemos observar as seguintes fases: (1) morte imediata da célula, devido à
absorção de grande quantidade de partículas radioativas nas células, ocasionando a destruição de todos os
constituintes celulares (esta fase não ocorre em finalidade terapêutica, mas apenas em acidentes nucleares); (2)
atraso do crescimento celular, devido aos danos maciços no citoplasma; (3) alterações da motilidade
celular, devido ao impacto que ocorre nos centros motores; (4) supressão da reprodução celular, devido à
destruição do centríolo celular (responsável pela formação do fuso celular, importante componente durante a
divisão celular); (5) anomalias abortivas da divisão celular, devido à destruição de grande quantidade de
cromatina nuclear; (6) má formação hereditária, devido à lesão própria que ocorre no segmento do DNA. Trata-
se de um evento importante, principalmente, para pessoas que trabalham com material radioativo e pode passar
para gerações subsequentes.
1
OBS : Na época em que não se tinha conhecimento desses fenômenos, os profissionais de saúde trabalhavam com o
rádio-226 protegido por uma caixa de platina, que barrava a disseminação da radiação secundária deste elemento.
Algumas vezes, contudo, ocorria um vazamento dessas cápsulas e o Rádio se transformava em radon, um gás
altamente tóxico, o que causou a morte de um grande número de técnicos. O Rádio foi então substituído pelo Césio,
principalmente devido à meia vida longa do rádio (que é de 1622 anos, isto é, um tubo com 10mg de rádio demoraria
1622 anos para chegar a 5mg). Para a maior segurança desses técnicos, o Césio foi substituído pelo Cobalto (com meia
vida de 5 anos). Atualmente, utilizam-se alguns equipamentos com os quais o médico nem entra em contato por ser
guiado por controles remotos.
ESQUEMA DE TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA

Diante destes conhecimentos preliminares, a instituição de um esquema de tratamento por radiação, está na
dependência da associação de vários fatores relacionados diretamente com o paciente, com o tumor, com o tipo de
material radioativo ou equipamento a ser utilizado.
No que diz respeito ao doente, temos que considerar o seu estado geral e a idade, principalmente. Em relação
ao tumor, sua localização, tipo histológico e o estadiamento da doença. Na dependência do tipo histológico, a resposta à
radiação se fará satisfatória ou não.
Existem tumores sensíveis e tumores resistentes ao efeito da radiação. Daí o conceito de radiosensibilidade e
radiocurabilidade. Nem sempre os tumores sensíveis são os tumores curáveis, da mesma forma, nem sempre os
tumores resistentes são os tumores incuráveis. Em 1912, dois pesquisadores Franceses chamados Bergonié e
Tribondeau, estudando cobaias de laboratório, observam que as células germinativas eram altamente sensíveis à
radiação. Com isso, estudaram a fundo os resultados de suas pesquisas e formularam um postulado sobre a
Quanto mais primitiva for a célula, mais sensível ela é ao efeito da
radiação e quanto mais diferenciada mais resistente ela é ao efeito da radiação
classificações quanto ao grau de sensibilidade dos tumores foram propostas e a mais aceita é a classificação de
Desjardin que, em ordem decrescente de sensibilidade, temos:
1. Linfócitos maduros (ver OBS²).
2. Polimorfonucleares
3. Células epiteliais (ver OBS³)
4. Células endoteliais dos vasos, pleura e peritônio.
5. Célula muscular.
6. Ossos
4
7. Célula nervosa (ver OBS )
OBS²: Há dois tipos de linfomas clássicos (Hodgkin e não-Hodgkin). Apesar de serem da mesma linhagem histológica, o
comportamento é diferente, pois biologicamente são distintos. O linfoma de Hodgkin é radiocurável, ao passo em que o
não-Hodgkin é não-curável, apesar de serem da mesma linhagem histológica (tecido linfoide).
OBS³: O tumor basocelular de pele é curável por tratamento cirúrgico com radioterapia adjuvante. As lesões iniciais de
carcinoma epidermoide de prega vocal e de colo do útero são curáveis, tanto pela radiação quanto pela ressecção
cirúrgica. No entanto, apesar de serem da mesma origem histológica (tecido epitelial), o carcinoma epidermoide do
esôfago e do pulmão não é curável. Conclui-se que, além da característica histológica tumoral, o tratamento depende da
2
biologia e do comportamento tumoral em cada órgão. Em geral, os tumores de células epiteliais são de média
sensibilidade.
4
OBS : A maioria dos tumores do sistema nervoso central são radiorresistentes. Contudo, o medulobastoma, que não
tem cura, apresenta sensibilidade ao efeito da radiação.
5
OBS : Nem sempre os tumores radiossensíveis são curáveis, do mesmo modo que, os tumores radiorresistentes nem
sempre são incuráveis. Algumas vezes, o médico depara com o mesmo caso clínico de dois pacientes, inclusive com o
mesmo estadiamento, mas com respostas diferentes. A resposta ao tratamento depende, quase sempre, da resposta
imunológica do paciente.
FONTES DE RADIAÇÃO
Elementos radioativos naturais: Radio-226, em forma de tubos e agulhas. Não é mais utilizado atualmente,
mas foi amplamente utilizado na época de ouro da radioterapia.
Elementos radioativos artificiais: há uma gama de aparelhos radioativos artificiais, que não somente são
utilizados na radioterapia, mas também na medicina de uma maneira geral.
60
o Cobalto-60 (Co ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de cobalto.
137
o Césio-137 (Cs ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de césio. Tem meia vida de 30
anos.
90
o Estrôncio-90 (Sr ): em forma de placas oftalmológicas e dermatológicas, para os tratamentos com
radiação beta (betaterapia) e em forma de coloide. Tem meia vida de 29 dias.
89
o Estrôncio-89 (Sr ): em forma de solução que serve para tratar metástase óssea disseminada.
198
o Ouro-198 (Au ): em forma de sementes ou coloide.
131
o Iodo-131 (I ): em forma de coloide. Foi utilizado por muito tempo pra realização de cintilografia,
principalmente, para tireoide. Atualmente, é utilizado para o tratamento de câncer de tireoide. Tem meia
vida de 8 dias.
125
o Iodo-125 (I ): em forma de sementes. Existe, para o tratamento de câncer de próstata, a implantação
permanente de semente de iodo.
192
o Irídium-192 (Ir ): em forma de fios, fontes e sementes.
Aparelhos produtores de radiação
o Aparelhos de radioterapia superficial e semi-profunda, cuja energia oscila entre 50KV e 400KV,
chamados também de radioterapia convencional ou Ortovoltagem.
o Aceleradores de partículas (mega voltagem), cuja energia oscila entre 1MEV e 50MEV (milhões de
eletronvolts). Dentre estes aparelhos de alta energia temos:
Aparelho de Van-der-Graaf: foi o primeiro tipo de
acelerador a ser desenvolvido.
Betatron: aparelho que não teve uma boa aceitação
comercial.
Ciclotron: existe ainda na forma experimental que usa
radiação através de nêutrons rápidos. A blindagem
utilizada para a construção de uma sala para suportar este
tipo de acelerador deveria apresentar cerca de 5m de
concreto, não sendo viável o seu custo operacional (que é
cerca de U$ 200.000.000,00). Não há perda de energia em
calor: toda a energia que entra é transformada em
radiação.
Acelerador linear: são braços robóticos que se
movimentam sob controle de um profissional médico. A sua
tecnologia é bastante avançada e de alto custo.
MODALIDADES DE RADIOTERAPIA
Existem duas formas básicas de aplicação de radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia. Contudo, o
tratamento do câncer deve ser encarado de forma multidisciplinar: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, fisioterapia,
imunoterapia, etc.
Na teleterapia, a fonte de irradiação produz um feixe de raios que é emitido pelo equipamento à distancia
variável de 1 a 100 cm do paciente e é dirigida ao tumor. Os principais aparelhos são os de R-X convencional, os
aceleradores lineares e as bombas de cobalto.
Na teleterapia, isto é, radioterapia a distancia, o doente fica na mesa do equipamento, com uma certa distância
da fonte utilizada, como as unidades de cobalto ou acelerador linear. A teleterapia pode ser convencional ou
Radioterapia de Alta Precisão, onde tratamentos sofisticados como Radioterapia Conformacional ou por
estereotaxia, são utilizados em algumas patologias, como tumores cerebrais de pequeno tamanho (até 4cm),
alterações vasculares cerebrais, em tumores da próstata, reto etc., usando meios auxiliares de imagem, como
CT, Ressonância Magnética, PET-CT e sistemas de planejamento tridimensional, computadorizado. No Hospital
3
Sírio Libanês de São Paulo, já é de uso terapêutico a radioterapia em quarta dimensão que, em tempo real, se
obtém a imagem do tumor e a evolução de seu tratamento.
A teleterapia, em resumo, pode se apresentar das seguintes formas: (1) radioterapia convencional, através dos
aceleradores lineares ou do cobalto; (2) a radioterapia de alta precisão, conhecida como conformacional-3D
(tridimensional); (3) radiocirurgia por estereotaxia; (4) readioterapia guiada por imagem em tempo real
(radioterapia em 4D); (5) radioterapia robótica.
Na braquiterapia (do grego, braqui = curto), o isótopo radioativo emissor gama é colocado em contato direto com
o tumor (intracavitário ou intersticial). É usada no tratamento dos tumores mais acessíveis ao radioterapeuta,
como as neoplasias malignas do colo de útero, boca e pele. Atualmente, os isótopos mais usados neste tipo de
tratamento são o Césio-137 e o Irídio-192. A braquiterapia tem a vantagem de irradiar o tumor com doses
tumoricidas, dando proteção aos órgãos e estruturas que o envolvem, pela absorção progressiva da irradiação
emitida com o aumento da distancia da fonte. Com a sofisticação das técnicas, consegue-se o acesso da
braquiterapia a tumores situados profundamente, como próstata, bexiga, pulmão e rinofaringe.
A braquiterapia pode ser de baixa taxa de dose (LDR) ou de alta taxa de dose (HDR). Até 1996, o Hospital
Napoleão Laureano fez uso da braquiterapia com baixa taxa de dose, em que se utiliza Radio-226, Césio-137 e
Cobalto-60. Na alta taxa de dose, se utiliza Iridium-192. A braquiterapia é basicamente uma monoterapia para
câncer de próstata e de colo uterino.
6
OBS : Doses de radiação. O conceito de dose é a quantidade de radiação a ser administrada ao paciente com a
finalidade de destruir o tumor. A unidade física para isto é o cGy (centiGray), que significa a dose de radiação a ser
absorvida no tecido. Quando medida no ar, a unidade é o roetgen e quando medida em outro material (água, por
exemplo), a unidade é o próprio Gray. É medida em quantidade de energia depositada no meio pelo feixe de irradiação:
1 gray corresponde à joule/Kg do material. Os isótopos radioativos são medidos quanto à sua atividade: número de
átomos desintegrado por segundo.
7
OBS : Algumas patologias apresentam um determinado tempo ideal de tratamento radioterápico, isto é, tempo
necessário para destruir o tumor. No caso de câncer de colo uterino, o tempo ideal é de 52 dias. Epidemiologicamente, a
cada dia que se passe após esses 52 dias, há uma perda de 1% de chances de sobrevida. Uma das principais causas
de afastamento de data limite de tratamento por radioterapia são as alterações hemodinâmicas, principalmente,
contagem de hemoglobina e leucócitos. Quando o nível de Hb é menos que 10g/dL, é necessário realizar uma
recuperação das condições hemodinâmicas do indivíduo.
8
OBS : No tratamento radioterápico, é comum o termo área de sombra para designar aquela periferia que margeia a
lesão (sendo este o foco) que geralmente é irradiada de forma não-terapêutica, uma vez que, estaria sadia,
teoricamente. Quanto mais direcionado for o foco da irradiação, menor a área de sombra e melhor seria para o paciente,
uma vez que se estaria evitando a irradiação de áreas normais, evitando, assim, eventuais mutações.
MODALIDADES DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO

O tratamento do câncer é estabelecido por planos terapêuticos, com o uso isolado ou com a associação
multidisciplinar da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. As associações terapêuticas são
baseadas principalmente no tipo, na localização, forma de disseminação, estadiamento clínico e patológico do tumor.
Conforme o objetivo dos resultados, a radioterapia em especial, tem a finalidade curativa (que visa ao controle
do tumor com altas doses radicais), paliativa (que visa à redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que
visa ao alívio da compressão de estruturas neurológicas, vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento,
prevenção de fraturas, etc.).
Radioterapia radical (curativa): é a forma de radiação que tem por finalidade erradicar de vez o tumor, gerando
a cura. O câncer tem cura em mais de 70% dos casos quando diagnosticado precocemente.
Paliativa: favorece a regressão do tumor e diminuição dos sintomas, o que prolonga a vida do paciente e
proporciona o seu conforto físico e bem estar. Representa mais de 70% dos tratamentos radioterápicos no
Brasil, onde o diagnóstico de câncer é, na maioria das vezes, feito tardiamente. Isto porque ainda existe uma
cultura de esconder a doença.
Pré-operatória: tem a finalidade de diminuir o volume tumoral e tornar móveis tumores fixos, facilitando o
acesso do cirurgião para a abordagem terapêutica.
Radioterapia complementar: complementa um tratamento previamente instituído, sendo utilizado, portanto, no
pós-operatório e pós-quimioterapia.
Radioterapia profilática: é feita, por exemplo, na irradiação do SNC de crianças portadoras de leucemia linfoide
aguda, com finalidade de impedir o aparecimento da chamada meningite leucêmica. O tratamento da leucemia é
feito por quimioterapia. Contudo, para evitar o acometimento do SNC durante a fase de remissão clínica e
hematológica, a radioterapia é feita para evitar o surgimento de sintomas.
Radioterapia intra-operatória: muito comum nos anos 80 e que está voltando à ativa. É bastante utilizada para
o tratamento de tumor de estômago.
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EFEITOS DE IRRADIAÇÃO
As diferenças de respostas entre o tecido normal e o tecido tumoral dependem de fatores como velocidade de
crescimento, tipo do tumor, grau de indiferenciação, tamanho do tumor, oxigenação do tecido tumoral, entre outros. Esta
diferença de resposta com menor efeito lesivo da radiação sobre as células tumorais comparada aos efeitos nos
tecidos normais constitui o que chamamos ganho terapêutico.
Conforme o grau de resposta das neoplasias à irradiação, podemos classificá-las em neoplasias de alta, média e
baixa radiossensibilidade.
Tumores radiossensíveis: linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin, os tumores da infância (tumor de Wilms), o tumor
de Ewing, os seminomas, etc.
Tumores de média sensibilidade: carcinomas epidermoides e adenocarcinomas.
Tumores de baixa radiossensibilidade: sarcomas e melanomas.
PLANEJAMENTO RADIOTERÁPICO
Representa as atividades do médico radioterapeuta e do físico em irradiações, juntamente com a avaliação do
caso clínico em sintonia com o cirurgião e o oncologista clínico.
A localização e a extensão confirmadas e presumidas da doença são determinantes. Os recursos da
propedêutica devem minimizar erros de avaliação. São definidos: área a ser irradiada, dose, o numero de campos de
entrada do feixe, uso de filtros de compensação, proteções e limites de dose. A simulação é o passo seguinte, antes de
se iniciar o tratamento do paciente.
EFEITOS BIOLÓGICOS DA IRRADIAÇÃO

Os efeitos biológicos da radiação se fazem por deposição de energia. Estes efeitos ocorrem, de início,
principalmente na molécula de água, produzindo fenômenos de quebra de molécula com liberação de íons (H 2O H+
-
OH ). Estes radicais reagem com componentes nobres da célula (as moléculas de RNA e DNA) produzindo alterações de
menor e maior importância que podem ser letais à célula, impedindo a sua capacidade de divisão. O efeito da radiação
guarda relação íntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G 2 de sensibilidade
maior.
EFEITOS COLATERAIS DAS IRRADIAÇÕES

Os paraefeitos indesejáveis que acontecem com o decorrer ou após os tratamentos radioterápicos são
dependentes da dose, do volume e do tecido irradiado. Os tecidos de proliferação rápida como o hematopoiético e o
epitelial são os responsáveis pelas complicações agudas: leucopenia, mucosite e dermatite actínica que são
reversíveis com o término do tratamento.
Os efeitos colaterais tardios dependem da resposta tardia das células aos efeitos da irradiação, do
comprometimento vascular da microcirculação dos tecidos irradiados e de outros efeitos, como o trauma (contuso,
cirúrgico e infeccioso). São genericamente chamados de fibrose ou necrose por irradiação, podendo cursar com
formação de estenoses e fístulas.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS AO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO

Câncer de pele. Nos carcinomas basocelular e espinocelular, como opção de tratamento nos tumores iniciais (T1
e T2), com resultados iguais à cirurgia e bons resultados cosméticos. É contraindicada nos tumores de membros
inferiores, sobre úlceras e cicatrizes de queimaduras. O tratamento radioterápico é indicado no sarcoma de
Kaposi e na micose fungoide.
Câncer do colo do útero. Associado à cirurgia nos Estádios Clínicos (EC) I e IIa. Tratamento exclusivo nos EC
IIIa e IIIb, com intenção curativa. No EC IV, como forma de tratamento paliativo.
Câncer de mama. Nos EC I e II, no tratamento conservador, associado à cirurgia. Adjuvante à cirurgia, EC III
operável, combinado à quimioterapia. Indicado como tratamento paliativo nas recidivas, metástases ósseas e
cerebrais.
Câncer de pulmão. Nos tumores inoperáveis e irressecáveis. Adjuvante na cirurgia, nos tumores operáveis.
Câncer do trato gastrintestinal. No câncer de esôfago, como tratamento exclusivo ou associado à cirurgia; no
câncer de reto, associado à cirurgia e no câncer do canal anal, associado à quimioterapia.
Além das lesões cancerígenas mais graves previamente citadas, a radioterapia ainda pode ser utilizada no
tratamento de várias lesões benignas.
Papilomas e queloides por meio de beta-terapia.
Pterigio. É um tipo de carnosidade que nasce na cerótica. Apresenta crescimento gradual e avança até a área da
córnea. Ocorre um quadro irritativo severo na região ocular que piora diante da claridade e poeira. É feito a beta-
terapia.
Herpes Zoster.
Doença de Peyronie. É a deposição de fibroblastos em cima do corpo cavernoso do pênis. Paciente jovem com
esta doença não apresentar ereção devido ao quadro doloroso intenso quando estimulado. O tratamento pode
ser feito por infiltração de corticoide e, em casos mais rebeldes que não são responsivos ao tratamento
5
farmacológico adequado, lança mão de radioterapia, visando proteger os testículos para evitar a infertilidade do
paciente.
Adenoma hipofisário. Depois de ter sido realizada uma curetagem do tumor, a radiação é feita para evitar o
crescimento do tumor.
Exoftlamia do hipertireoidismo.
Bursites, principalmente da articulação escapulo-umeral.
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OBS : Cerca de 2/3 dos tumores malignos apresentarão indicação de radioterapia para pelo menos uma das fases da
doença.
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OBS : Hemangioma ósseo ocorre quando estruturas tuberculares se formam nos ossos vertebrais. Não apresenta
tratamento cirúrgico. Sua principal consequência clínica é o caráter de dor localizada. A radioterapia funciona como
esclerosante. A dose de radiação é a mesma que se faz quando ocorre metástase óssea. Faz -se irradiação do paciente
em 20 sessões e, geralmente, não há lesão isolada (ocorre comprometimento, em geral, de 3 a 4 vértebras).
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ONCOLOGIA 2016
CÂNCER DE COLO UTERINO
O câncer de colo uterino é um dos mais frequentes dos tumores malignos ginecológicos, contudo, é facilmente
acessível ao diagnóstico precoce e, condicionado pela sua histologia e tipo de disseminação linfática, é passível a um
tratamento curativo. É justamente a prevenção e o diagnóstico precoce as duas únicas maneiras possíveis de diminuir a
incidência e reduzir as taxas de mortalidade.
No Brasil e países subdesenvolvidos, o câncer do colo uterino encontra-se disparado em primeiro lugar, entre
todos os casos do aparelho genital (cerca de 15% dos cânceres que ocorrem no sexo feminino), e também em primeiro
lugar entre todos os cânceres da mulher, na maioria das cidades brasileiras. Em certas regiões do Nordeste, a incidência
é ainda mais elevada: Pernambuco apresenta uma taxa bruta de 8,3 a cada 100.000 habitantes. Contudo, a mortalidade
pelo câncer do colo uterino tem caído consideravelmente nos países desenvolvidos nos últimos 40 anos graças ao
aumento significativo de casos em que o mesmo é detectado precocemente, ainda nas fases pré-malignas. O avanço do
exame citológico preventivo de Papanicolau foi, sem dúvida, o principal responsável por esta redução, não só pela sua
eficácia, mas também pela facilidade de seu emprego e por seu baixo custo.
O colo uterino corresponde a porção do útero que dá acesso ao canal vaginal, tendo em média 4 cm de
extensão até a altura do istmo. Ele é revestido de forma ordenada por várias camadas de células epiteliais
pavimentosas, que ao sofrerem transformações intra-epiteliais progressivas, podem evoluir para uma lesão invasiva em
um período de 10 anos (o que não explica bem o fato de que, nos últimos anos, a incidência em adolescentes ter
aumentado muito). Na maioria dos casos, a evolução do câncer é lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e
curáveis.
HISTÓRIA NATURAL E PADRÕES DE DISSEMINAÇÃO DO TUMOR

Geralmente, o tumor se origina da junção escamo-cilíndrica do cérvice e é precedido por displasia e câncer in
situ. Caso esta lesão não seja detectada, quando as células malignas rompem a membrana basal para entrar no
estroma, ocorre o câncer invasivo em um intervalo de 10 anos.
Com o crescimento contínuo, a lesão torna-se visível e envolve progressivamente mais tecido cervical com
invasão dos espaços linfovasculares.
Os tumores invasivos podem apresentar um caráter vegetante ou infiltrativo.
Quando os tumores são vegetantes, crescem em direção à vagina, podendo ocupá-la
totalmente e ser visível mais facilmente. Quando são infiltrativos, destroem o colo e
penetram na cavidade, podendo ocupar até a região do istmo uterino. Muitas vezes, a
paciente pode advir ao médico por queixa de sangramento e, ao exame, não se
consegue observar massa tumoral. Neste caso, se a paciente apresentar lesão do canal
cervical, impreterivelmente, o médico não conseguirá alcançar tal área. Por esta razão,
toda paciente em menopausa que apresente quadros de sangramento, até que se prove
o contrário, deve apresentar câncer do endométrio ou canal cervical, sendo necessário
realizar curetagem de prova para envio do material ao patologista.
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OBS : Os oncologistas costumam referenciar três lesões neoplásicas de fácil diagnóstico: o câncer de pele, tumores da
cavidade oral e tumor de colo uterino.
FATORES PREDISPONENTES
Exposição ao HPV, em especial os de alto risco (16,18, 33, 35 e 38): 75% dos casos de colo uterino tem relação
com o HPV, sendo este, então, o principal fator de risco para o câncer de colo uterino.
Inicio da atividade sexual precoce, antes dos 16 anos: quanto mais cedo o início da atividade sexual acontecer,
maior será a chance de desenvolver agressões ao epitélio e um processo inflamatório ginecológico, que podem
repercutir, em um tempo não muito longo, em lesão maligna.
Multiparidade: quanto maior o número de filhos, mais propenso a chance de desenvolver câncer de colo uterino.
Principalmente, o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras.
Nestes casos, quando há lesão do colo, dificilmente será feita a colorrafia (sutura da lesão do colo), o que leva a
uma cicatrização por segunda intenção, gerando uma área desvitalizada e sem irrigação. Com o advento de
traumas ou partos subsequentes, os processos inflamatórios vão se instalando em locais já previamente
alterados do ponto de vista histológico, servindo como uma área de propensão ao câncer de colo uterino.
Múltiplos parceiros: principalmente, aqueles parceiros não circuncisados. Em alguns países, regidos pela lei de
suas religiões (como o Judaísmo), os homens são circuncisados ainda crianças. Por esta razão, o câncer de colo
uterino e de pênis nos países que adotam este tipo de cultura religiosa é pouco frequente. Isso se deve ao fato
de que o esmegma (substancia lipídica lubrificante produzida por células da glande peniana) apresenta alguns
compostos (histona e porfirina) que agem como substâncias cancerígenas.
1
Fatores socioeconômicos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao
exame clínico, principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnóstico.
Substância cancerigêna do esmegma e sêmen (histona e porfirina)
Infecções ginecológicas não tratadas convenientemente
Pólipo cervical
Fatores genéticos
SINTOMAS
O sintoma mais acusado pela paciente é uma perda sanguínea vaginal começando com uma sinusorragia, com
aumento gradativo do sangramento, que é proporcional ao crescimento da tumoração, podendo chegar a um quadro de
hemorragia. Quando o tumor já é avançado, aparece um corrimento seroso definido como água de carne, fétido devido à
necrose e à infecção da tumoração.
Contudo, muitas mulheres com diagnóstico de câncer cervical em estágio inicial apresentam -se assintomáticas.
Muitas vezes, quando sintomática, há uma semelhança com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa
semelhança com neoplasia benigna, deve-se realizar esfregaços de Papanicolau de rotina, para então abordar o
diagnóstico correto do que se trata. Em resumo, as principais manifestações clínicas de pacientes sintomáticas são:
Corrimento de odor fétido;
Sangramento intermenstrual;
Dispareunia (dor ao ato sexual);
Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por lesões durante o coito ou devido à
neovascularização tumoral.
Dor epigástrica e dor pélvica aparecem quando o tumor está em fase mais avançada.
Edema dos membros inferiores também caracteriza fase avançada da doença e é causado por obstrução do
fluxo linfovascular.
ROTINA DIAGNÓSTICA
Para um diagnóstico fiel de tumor no colo do útero, devemos avaliar os seguintes parâmetros:
História Clinica: uma boa história clínica auxilia o encontro dos sintomas previamente relatados e favorece o
diagnóstico desse tumor de forma efetiva. No diagnóstico clínico, observamos ao exame especular um colo
grande na maioria das vezes com uma tumoração abrolhante e, em menor incidência, uma lesão endofítifca ou
infiltrativa. Ao toque vaginal, além de percepção da tumoração, com sua irregularidade e consistência
endurecida, faz-se a exploração da vagina para verificação de invasão tumoral. O toque retal é de primordial
importância para verificação de invasão tumoral em toda a extensão do colo uterino, e principalmente para
comprovação de invasão aos paramétrios.
Exame físico-ginecológico: neste momento, deve-se realizar o toque vaginal, toque retal, exame de fundo vaginal
dos dois lados e o exame especular. É necessário avaliar o aspecto e a extensão da lesão.
Exame citológico (Exame de Papanicolau): deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres
com vida sexual ativa entre 25 e 59 anos. Este teste deve ser repetido anualmente. A citologia deve ser feita
anualmente e após 3 resultados negativos, realizar a cada 3 anos ou a critério medico. Mulheres submetidas a
Histerectomia total por doença benigna não necessitam de rastreamento anual. Mulheres acima de 30 anos com
3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientações do seu medico.
Isso não se aplica a pacientes com HIV e imunodeficiência. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos
normais e nenhum anormal nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento.
Colposcopia e teste de Schiller: é o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas
quanto às camadas histológicas do colo uterino. Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histológicos do
colo uterino e, se positivo para as lesões neoplásicas, não se observa coloração (Schiller Positivo). Isto porque o
iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical normal (que, quando coradas,
apresentam uma coloração tipo café-com-leite, refletindo em Teste de Schiller Negativo). Contudo, como as
células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de
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desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. Os locais que não se coram com iodo refletem,
portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio).
Biopsia: deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. Deve-se realizar biópsia
de modo dirigido para aquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro
quadrantes do colo sejam biopsiados. O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado pela
presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As áreas que apresentam necrose apresentariam um
resultado falso negativo.
Radiografia de Tórax: este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão.
Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética.
Enema Opaco: exame que foi substituído pela colonoscopia.
Cistoscopia e Urografia: seriam exames de rotina obrigatória, mas que são substituídos pela ultrassonografia.
Esses exames são importantes devido à possibilidade de compressão do ureter unilateral ou bilateral, podendo
causar hidronefrose (o que caracteriza o estádio IIIb da doença).
Retossigmoidoscopia e colonoscopia
Tomografia, ressonância e ultrassonografia
Hemograma: serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que serão submetidas à
radioterapia. Pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, devendo repor
suas condições hematológicas.
Bioquímica do sangue e sumário de urina: deve ser avaliada por meio da prova de função renal associado a
exames de imagem. Além do exame de sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções
ascendentes que acometem 90% das pacientes.
Uma vez estabelecido o resultado dos exames e da biópsia, faz-se então o estadiamento da doença de acordo
com alguns critérios pré-estabelecidos. O estadiamento é importante pois avalia o prognóstico do tumor e visa um
tratamento específico para cada tipo de comprometimento oncológico.
PATOLOGIA
Cerca de 90% dos tumores de colo uterino (carcinomas cervicais) são carcinomas epidermoides (de células
escamosas). Os outros 10% são variantes como adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, linfomas ou melanoma.
Com relação ao carcinoma epidermoide, existem alguns variantes mais agressivos como o carcinoma mesonéfro
(ou de células claras) e o carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade é maior por conta da própria biologia tumoral,
sendo menos responsivos ao tratamento.
A patologia dos carcinomas cervicais é dividida de acordo com suas características macroscópicas e
microscópicas. Nem o carcinoma in situ nem o carcinoma oculto do cérvice exibem anormalidades à apresentação.
Embora as lesões visíveis possam ser classificadas como endofíticas ou exofíticas, as características microscópicas
dizem respeito às alterações morfológicas e identificam o tipo celular no qual o carcinoma teve origem.
Os principais subtipos histológicos são: carcinoma epidermoide, verrucoso, adenoescamoso, adenocistico, Ca.
de células Claras ou Mesonefro, de pequenas células, Ca. basaloide, adenocarcinoma, sarcoma, linfoma e melanoma.
RASTREIO
A colpocitologia (Citopatológico = Papa Nicolau = Preventivo) é o exame de rastreio padrão para o câncer de
colo uterino (e não para diagnóstico definitivo). Portanto, a finalidade da colpocitologia se resume em definir lesões
suspeitas que serão candidatas à colposcopia (exame este que tem a finalidade de guiar a biópsia, fundamental ao
diagnóstico).
Quando colher:
o Ministério da Saúde: 1x por ano e, após 2 resultados negativos (consecutivos e normais), colher a cada
3 anos.
o Iniciar para mulheres entre 25 e 64 anos, após ter iniciado a vida sexual (sexarca).
o Situações especiais:
Gestante: faz-se o protocolo igual, sem alterações. O MS considera, inclusive, a gestação como
para colher o exame, aproveitando o pré-natal.
HIV positiva: devido à situação de baixa imunidade, deve-se colher de 6 em 6 meses no 1º ano
após a sexarca e, logo então, colher anualmente (exceção: se a mulher com HIV tiver CD4 <
200, devemos continuar o rastreio de 6 em 6 meses, até ela melhorar os níveis de CD4).
Virgem: não colher, pois o risco de uma mulher que não tenha iniciado a atividade sexual
desenvolver essa neoplasia é desprezível.
Como colher:
Coleta dupla: Ectocervical (com a espátula de Ayre, pra colher amostra do epitélio escamoso) +
Endocervical (com a escova endocervical ou cito-brush, para colher amostra da Junção Escamo-celular).
Lembrar de fixar e identificar a lâmina
3
Para mulheres histerectomizadas, recomenda-se a obtenção de um esfregaço do fundo de saco vaginal.

Em mulheres com útero, a coleta do fundo de saco é desnecessária.
Se o exame não mostrar epitélio colunar (glândulas), existe um indicativo de coleta inadequada (e não
coleta logo em seguida pode se esperar a
próxima coleta já preconizada (em 1 ano) contanto que o material do epitélio escamoso esteja
satisfatório.
A época mais propícia para a coleta é o período periovulatório.
Como interpretar e conduzir (isto é, quem vai e quem não vai para a colposcopia):
Citologia (Classificação de Correspondente na Biópsia Como conduzir (segundo o MS)
Bethesda)
LIE-BG (LSIL): Lesão NIC I (provavelmente, é só uma Repetir o preventivo (não mandar para
intraepitelial escamosa de baixo inflamação/cervicite, atrofia, etc.) colposcopia):
grau >20 anos: repetir em 6 meses;
Se vier normal: volta ao rastreio trienal.

Se 2 preventivos mostrando LIE-BG
novamente Colposcopia + biópsia
dirigida.
ASC-US: Atipia escamosa Escamosa indeterminada, mas Repetir preventivo (passar estrogênio
celular de origem possivelmente não neoplásica (ex.: tópico 1 semana antes de repetir):
indeterminada, possivelmente cervicite, atrofia, etc.)
não neoplásica <30 anos: em 12 meses.
Se vier normal: volta ao rastreio trienal.

Se 2 preventivos mostrando ASC-US
novamente Colposcopia + biópsia
dirigida
ASC-H: Atipia escamosa celular Escamosa indeterminada, mas Colposcopia + biópsia dirigida
de alto risco (possivelmente possivelmente neoplásica
neoplásica)
AGC (AGUS): Atipia glandular Glandular indeterminada Colposcopia com avaliação do canal
(provavelmente originado no endocervical (pode-se solicitar
canal) histeroscopia) + biópsia dirigida
LIE-AG (HSIL): Lesão NIC II, NIC III ou Carcinoma in situ Colposcopia + biópsia dirigida
intraepiteial de alto grau
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OBS : Classificação de Richardt (1967): considerou as displasias como um processo de proliferação neoplásica
intraepitelial e introduziu o termo Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC):
NIC I: presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio.
NIC II: presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio.
NIC III: presença de células atípicas em mais de 2/3 do epitélio.
Carcinoma in situ: quando a atipia celular atinge todas as espessuras do epitélio, mas não ultrapassa a
membrana basal.
DISSEMINAÇÃO DO TUMOR
A disseminação do carcinoma cervical se dá por contiguidade, por via linfática e por via hematogênica. Quanto à
direção de propagação, temos:
Lateralmente aos paramétrios (corresponde ao ligamento largo do útero)
Aos gânglios, por contiguidade e migração retrógada
Para baixo em direção a vagina
Para cima em direção ao corpo uterino
Para frente em direção a bexiga
Para trás seguindo os paramétrios póstero-laterais
Metástases a distância
Inicialmente, ocorrem metástases locais, ou seja, próximas ao tumor (metástase ganglionar: linfonodos ilíacos,
hipogástricos, paraórticos e inguinais). Contudo, pode acontecer uma metástase não muito comum que, via ducto
linfático direito, chega à fossa supraclavicular esquerda, associando-se a Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptose
palpebral e miose). Pode ocorrer ainda invasão da cavidade abdominal através do peritônio, ocorrendo
comprometimento de fígado, pulmão ossos do quadril ou coluna lombar e, mais dificilmente, cérebro.
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ESTADIAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em que a doença
se encontra. Para cada estadiamento, independente do local da doença, há um tratamento específico. Para o quadro de
câncer de colo de útero, o estadiamento é dado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Em
resumo, são funções do estadiamento:
Identificar a fase em que a doença se encontra;
Elaborar proposições de tratamento para os
tipos de estadiamentos;
Avaliar o prognóstico do doente em função do
estadiamento;
Estabelecer o tempo de resposta do tratamento.
Em geral, as lesões de estadio I são pequenas

e se confinam ao colo uterino. O estadio II engloba
lesões do colo do útero com paramétrio parcialmente
invadido. IIIb indica lesões do colo uterino que se
estendem até a parede óssea da pelve. Quando ocorre
invasão dos terços superior e inferior da vagina, tem-se
IIa ou IIIa. O estadio IV é quando coorre invasão do reto
e bexiga, ou disseminação da doença por metástase.
Estadio I: o tumor está limitado à cérvice. Este estádio é determinado pelo patologista. São tumores passíveis
de cura por meio de radioterapia ou quimioterapia.
o IA1: Invasão microscópica do estroma menor ou igual a 3 mm de profundidade e menor ou igual a 7mm de
largura.
o IA2: invasão microscópica do estroma entre 3 e 5 mm de profundidade.
o IB1: lesão clinica visível, entre 5 mm e 4 cm.
o IB2: lesão clinica visível e maior que 4 cm de profundidade (mas ainda restrito ao colo).
Estadio II: o tumor estende-se além da cérvice sem envolvimento da parede pélvica. Envolve a vagina no seu
terço superior.
o IIA: não há envolvimento parametrial evidente; há envolvimento do terço superior da vagina
o IIB: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede pélvica.
Estadio III: o tumor estende-se para a parede pélvica ou envolve o terço inferior da vagina. Pode haver
hidronefrose ou rim não funcionante. A sobrevida média, de um modo geral, corre em cerca de 3 anos.
5
o IIIA: não há extensão para a parede pélvica, más envolvimento do terço inferior da vagina.
o IIIB: extensão para a parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante. A diversidade desse estadio é
muito ampla. Podemos ter as seguintes situações, por exemplo: lesão de colo uterino (LCU) com paramétrio
envolvido; LCU pequena, com hidronefrose; LCU pequena com um rim não funcionante; LCU com dois terços
da vagina comprometidos e hidronefrose; LCU com terços superior e inferior da vagina comprometidos e os
dois paramétrios comprometidos; etc.
Estadio IV: tumor estende-se além da pelve verdadeira ou envolve clinicamente a mucosa da bexiga ou do reto.
o IVA disseminação do tumor para o reto ou bexiga.
o IVB disseminação do tumor para órgãos distantes, fora da pelve.
Estadiamento do câncer de colo de útero

Estádio 0 Carcinoma in situ (o cone foi diagnóstico e terapêutico)
Estádio I Restrito ao colo uterino (o colo uterino tem de 3,5 a 4cm)
IA2: 3 a 5mm de profundidade.

IB1: 5mm a 4cm de profundidade.
IB2: >4cm de profundidade (mas ainda restrito ao colo)
Estádio II Passou dos limites do colo
IIA: Parte superior da vagina.
Novo estadiamento (única coisa que mudou):
o IIA1: até 4 cm.
o IIA2: > 4 cm.
IIB: invade paramétrio (ao toque retal).
Estadio III IIIA: 1/3 inferior da vagina.
IIIB: Parede pélvica / Hidronefrose / Exclusão renal.
Estadio IV IV A: Bexiga e reto.
IV B: Metástase à distância.
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POLÍTICA DE TRATAMENTO
O tratamento do carcinoma de colo uterino pode ser individualizado de acordo com o estágio da doença. O
carcinoma cervical microinvasivo pode ser tratado por histerectomia simples.
Algumas opções de tratamento, embora associadas a possíveis riscos, podem acomodar o desejo da paciente
de manter sua fertilidade. As lesões com disseminação além da cérvice deverão ser tratadas com associação de radio -
quimioterapia, com cisplatina semanal e, posteriormente, braquiterapia. Alguns centros têm proposto a exenteração
pélvica primária para algumas lesões de estadio IVA.
Tratamento cirúrgico conservador: é indicado nas lesões iniciais (estadio IB1, até 4 cm), principalmente, nas
lesões microscópicas. Faz somente a conização do colo uterino, de modo que a paciente poderá engravidar.
Tratamento cirúrgico radical (Wertheims-Meigs): é feita em um único tempo, ocorrendo a retirada de toda
peça cirúrgica em monobloco (útero, anexos, gânglios de dissecção pélvica). Muitas vezes, ocorrem lesões
uretrais devido a relação da uretra com o paramétrio. Toda cirurgia radical é para pacientes com lesões iniciais
que busca a cura completa. É necessária dissecção do ureter até seu ponto de desembocadura na bexiga.
Trata-se de uma opção de escolha para tumores com estadio IB2 em diante.
Exenteração pélvica primária: é considerada uma cirurgia ultrarradical, sendo o método de escolha para
pacientes com estadio IV, com fístula vésico-vaginal ou reto-vaginal, com o intuito de beneficiar a qualidade de
vida do paciente (que, na maioria dos casos, experimenta a saída de fezes e urina pela vagina), por melhorar a
qualidade do ponto de vista higiênico. Entretanto, a cura não é obtida.
Radioterapia exclusiva: em algumas situações, indica-se este tipo de tratamento. São elas: recusa do paciente
em submeter-se à cirurgia; patologia associada que contraindique a anestesia; pacientes com obesidade
mórbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista técnico. Apresenta taxa de cura como os
tratamentos cirúrgicos.
Radioterapia paliativa: utilizada para casos mais avançados, de IIB em diante.
Radioterapia + quimioterapia: utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom
estado clínico. Gera uma resposta rápida, com grande eficácia. Muita usada em pacientes com estadio III.
Resumo do tratamento do câncer de colo de útero

Estádio 0 Cone (diagnóstico e terapêutico).
Estádio IA 1 Padrão: histerectomia total tipo 1.
Deseja gestar: cone.
Estádio IA2 Padrão: histerectomia total tipo 2 + linfadenectomia pélvica
Deseja gestar: traquelectomia (retirada do colo uterino) + linfadenectomia pélvica.
Estádio IB 1 Padrão: Wertheim-Meigs (considerada uma cirurgia de grande porte, repleta de
complicações)
ssibilidade de
gestação): traquelectomia + linfadenectomia pélvica.
Estádio IB 2 Wertheim-Meigs ou Quimiorradioterapia
Estádio IIA OBS: Por terem resultados semelhantes, podemos optar pela quimiorradioterapia.
Estádio IIB Quimiorradioterapia
Estádio III
Estádio IV
Opção para todos os estádios Radioterapia primária (todos, exceto IV B)
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
O tratamento do câncer de colo uterino com radioterapia depende de fatores relacionados com o paciente, com o
tumor e com o tratamento. No caso dos fatores relacionados com os pacientes, temos:
Idade: quanto mais jovem, mais agressiva será a doença.
Taxa de hemoglobina: paciente com hemoglobina abaixo de 10mg/dl deve repor sua carga hemodinâmica pois
onde há pouca oxigenação, a radioterapia tem pouca eficácia.
Tabagismo, diabetes e hipertensão: o resultado da radiação não será tão eficiente como se não houvesse estes
fatores.
Leucócitos: não é indicado irradiar o doente com menos que 3000 leucócitos/mm³ de sangue.
Os principais fatores relacionados com o tumor são:

Estadio: corresponde ao estadiamento da doença que, quanto mais avançado, pior o prognóstico.
Tamanho e comprometimento linfonodal.
Diferenciação histológica: células claras, carcinoma escamoso e mesonefro. São variantes do carcinoma
epidermoide e apresenta um poder de agressão muito alto.
Os principais fatores relacionados ao tratamento são: braquiterapia, dose, energia e duração do tratamento. O
tratamento ideal para colo uterino com radiação é de 52 dias. Se este período aumentar, alguns imprevistos poderiam
7
acontecer (cada dia passado corresponderia a 1% a menos na taxa de sobrevida). É muito comum ocorrer alterações da
taxa de hemoglobina e, consequentemente, interrupção do tratamento e reposição subsequente.
Há limites anatômicos para determinar o campo de radiação. O limite superior é o ponto de bifurcação da A.
aorta abdominal em Aa. ilíacas comuns direita e esquerda, o que corresponde à altura da crista ilíaca ou ao espaço entre
L4 e L5. O limite inferior seria o osso púbis.
CARACTERÍSTICA DE TRATAMENTO EM FUNÇÃO DO ESTADIAMENTO

Estágios Ib1 e Ib2
Braquiterapia de baixa taxa de dose: Uma inserção de 72 horas calculada no ponto A Dose de 4000 cGy;
Irradiação externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose total em toda pelve de 4500 cGy Neste
estágio a dose total no ponto A é de 8500 cGy.
Braquiterapia de Alta taxa de dose: Quatro inserções de 700 cGy cada, uma vez por semana, mais irradiação
externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose toda pelve de 4500 cGy e dose total no ponto A,
de 8500cGy
Estágios IIb ou IIIb

Irradiação pélvica dom Co-60 ou Acelerador Linear;
Dose da pelve: 4500 cGy;
Dose/dia de 180cGy/25 frações;
4 inserções de BATD, 1 vez por semana, dose de 750cGy/cada;
Complementação parametrial na dose de 1000cGy.
Estagio IVa e IVb: as lesões estágio IV a, desde que não apresentem fistula, serão submetidas a irradiação
externa, com Acelerador e braquiterapia de alta taxa de dose. Já para as lesões estágio IV B, o tratamento é
individualizado, dependendo do local ou locais das metástases.
Irradiação pélvica com Co-60 ou Acelerador, na dose de 5000 cGy em toda pelve. Havendo condições locais,
BATD ou BBTD.
Não havendo condições para a braquiterapia (como em casos de fístulas), será encaminhada para a
quimioterapia.
3
OBS : Ponto A: é um ponto que dista 2cm lateralmente para cada lado do orifício cervical, e 2cm para cima dos fundos
de saco laterais e corresponde anatomicamente ao cruzamento da artéria uterina com o ureter. Deve receber uma dose
de 8000 cGy.
4
OBS : Não se faz braquiterapia quando há presença de fístulas.
5
OBS : As lesões iniciais, como estágio Ia1 e Ia2, serão tratadas primordialmente pela cirurgia, tipo conização ou
Histerectomia Simples. Havendo contra indicação clinica para o procedimento cirúrgico, a Radioterapia poderá ser
empregada. A paciente fará oito Inserções de Braquiterapia de alta taxa de dose, 700cGy cada , uma vez por semana.
Nesta Situação, os cuidados com relação às manifestações de reação da mucosa vaginal, bem como das relativa ao
reto e bexiga, deverão ser bem observadas. O ponto A, para fins de cálculo das doses de radiação, obedece a
parâmetros anatômicos na pele da doente, como também se relaciona com o colo uterino, local onde se encontra a
lesão.
6
OBS : São indicações de radioterapia adjuvante:
Linfonodo pélvico comprometido com doença não-ressecada;
Linfonodo pélvico comprometido após cirurgia radical;
Margem cirúrgica comprometida;
Tipos histológicos especiais (adenocarcinoma e adenoescamoso)
Invasão linfovascular;
Invasão estromal profunda
7
OBS : No pós-operatório, faz-se:
Irradiação pélvica com 4500 cGy;
4 inserções de BATD, em fundo vaginal com dose por inserção de 600cGy, totalizando 2400cGy.
1 inserção de BBTD em fundo vaginal, com dose total de 400 cGy.
TRATAMENTO DAS RECIDIVAS

15% de sobrevida em 1 ano;
Menor que 5% em 5 anos;
Frequente associação com doenças à distância;
Exenteração pélvica: (1) casos individualizados; (2) 32 a 62% com sobrevida geral em 18 meses; (3)
mortalidade cirúrgica entre 4 a 25%.
8
ONCOLOGIA 2016
CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama (CM) vem aumentando de incidência em todo o mundo, principalmente nas regiões mais
desenvolvidas. Tornou-se, com isso, um importante problema de saúde pública, sendo, nos países desenvolvidos, a
principal causa de morte de mulheres entre 35 e 50 anos de idade. No Brasil, devido à ausência de padronização dos
cálculos, não existem dados definitivos sobre sua incidência. Sabe-se, entretanto, que corresponde a 16,5% dos casos
de câncer na mulher, sendo predominante na região sul e sudeste do país. É importante destacar ainda que o câncer de
mama é a principal causa de morte, com relação a neoplasias, da mulher brasileira, desde a década de 80.
Deve-se ressaltar também a prevalência do câncer de mama no sexo masculino. O câncer de mama ocorre m ais
no sexo feminino, na proporção de um caso no homem para 100 casos na mulher. A relação mortalidade/incidência é em
torno de 1/5, ou seja, a cada cinco mulheres que contraíram câncer, uma morre.
Em geral, assim como ocorre com a maioria dos tipos de neoplasias, o risco de câncer de mama aumenta com a
idade. Era muito incomum o desenvolvimento de câncer de mama em mulheres abaixo de 30 anos, regra que vem
sendo contrariada ultimamente.
Atividades físicas e alimentação apresentam pouca relação com o aumento da incidência de câncer de mama.
Já o consumo de álcool é, sabidamente, um fator de risco importante: 30 a 70g/dia de álcool (isto é, duas doses de
uísque por dia) aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Nas décadas anteriores, o uso
indiscriminado de hormônios para reposição hormonal durante o advento da menopausa provavelmente aumentou a
incidência do câncer de mama nos dias atuais.
NOÇÕES ANATÔMICAS DA MAMA

Normalmente as mamas estão mais desenvolvidas em mulheres, uma
vez que tanto homens quanto mulheres possuem mama (inclusive, ambos
podem apresentar câncer de mama). Entretanto nos homens a mama quase
não apresenta gordura (o tecido adiposo é o responsável pelo tamanho do
seio) e as glândulas mamárias não se desenvolvem. Ao contrário das
mulheres, que apresentam glândulas mamárias como acessórios para a
reprodução e amamentação da prole.
As mamas encontram-se superficiais e proeminentes na parede
torácica anterior. A base circular da mama estende-se verticalmente da 2ª a 6ª
costela e transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar
média, entretanto uma pequena parte da glândula mamária pode se estender
ao longo da borda ínfero-lateral do músculo peitoral maior até a axila
(relacionando-se ainda com os Mm. serrátil anterior e oblíquo externo). Na sua
porção mais apical, encontra-se a papila mamária circundada por uma área de
pele circular pigmentada, denominada de aréola.
HISTOLOGIA DA MAMA
Do ponto de vista histológico, a mama é constituída por pele, tecido celular subcutâneo e tecido mamário
propriamente dito (constituído pelo parênquima e pelo estroma de sustentação da mama).
No parênquima mamário, encontramos os ductos lactíferos, que dão origem a brotamentos que formam 15 a 20
lóbulos de tecido glandular, que constituem as glândulas mamárias. O seio lactífero é uma porção dilatada de
cada ducto. Os ductos de cada glândula convergem de forma radial até o mamilo para a ejeção de leite. As
glândulas mamárias são glândulas sudoríparas modificadas e, portanto, não possuem cápsula ou bainha
especial. Os alvéolos que secretam leite estão dispostos como uvas em cacho. Durante a gestação, a glândula
mamária aumenta e novos tecidos glandulares são formados. Entretanto, durante o ciclo menstrual, pode haver
aumento da mama devido uma maior deposição de gordura por hormônios gonadotróficos (LH e FSH). As
mamas crescem durante a puberdade devido ao desenvolvimento das glândulas mamárias e pela deposição de
gordura, a qual irá dar o contorno arredondado e volume aos seios.
O estroma mamário é constituído de tecido gorduroso e fibroso, exercendo função de sustentação do tecido
mamário funcional. Apresenta contato direto com este parênquima.
VASCULATURA DA MAMA E DRENAGEM LINFÁTICA

O suprimento arterial e feito por ramos derivados da artéria torácica interna (ramo da A. subclávia), artéria
torácica lateral e toracoacromial (ramos da A. axilar), além de artérias intercostais posteriores. A drenagem venosa da
mama é principalmente levada para a veia axilar, podendo também ser drenada para a veia torácica interna.
É importante conhecer a drenagem linfática das mamas devido ao seu papel na metástase das células
cancerígenas. Os vasos linfáticos se origem, principalmente, nos espaços lobulares, pré-lobulares e pele.
1
A linfa da papila, aréolas e lóbulos da glândula segue para o plexo linfático subareolar. 75% da linfa é drenada
para linfonodos axilares. O restante (25%) é drenado para linfonodos paraesternais, mama oposta e linfonodos
abdominais. Os vasos linfáticos na pele da mama (exceto na papila mamária e aréola) drenam para linfonodos axilares,
cervicais profundos inferiores e infraclaviculares e também para linfonodos paraesternais de ambos os lados.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

A história familiar é um fator importante: mulheres que têm parentes de primeiro grau (mãe, irmãs e tias) com
esta neoplasia, apresentam 3 vezes mais chances de desenvolver este câncer.
A rotina de vida cotidiana da mulher moderna pode ter aumentado o risco e a incidência de câncer de mama:
estresse diário, má alimentação, gravidezes mal planejadas, etc. Além do mais, mulheres, hoje em dia, fumam,
bebem e fazem uso de terapia anticoncepcional prolongada mais do que fariam mulheres no passado.
As multíparas têm duas vezes mais risco. O mesmo ocorre com as mulheres que têm filho após os 35 anos de
idade e com as que não amamentam.
A menarca precoce (antes dos 12 anos de idade) e a menopausa tardia (após os 55 anos) também estão
relacionadas ao citado aumento do risco. O estímulo estrogênico na ausência de progesterona o que ocorre
comumente em ciclos anovulatórios durante a época da menarca e da menopausa favorece a indução do
câncer de mama.
A incidência é notavelmente maior nas mulheres de raça branca.
Os anticoncepcionais combinados podem significar fator de risco se utilizados em idade precoce e durante mais
de quatros anos antes da primeira gravidez. Contudo, ainda é um assunto controverso.
O aumento do risco também é fato no uso indiscriminado de terapia de reposição hormonal com estrógenos e
progestágenos na menopausa, se utilizada por longos períodos.
A alimentação rica em gordura e a obesidade também estão relacionadas como fatores de risco: nas pacientes
obesas, estariam aumentadas a conversão de andrógenos em estrógenos que ocorre no tecido adiposo e a
transformação de colesterol em estrógenos por bactérias do intestino grosso.
O alto consumo de álcool é citado como fator de risco por alguns autores: 30 a 70g de álcool/dia aumentam, de
maneira importante, a incidência. Contudo, esses resultados são contestados por outros autores.
A adenose esclerosante e o papiloma intraductal apresentam risco aumentado em duas vezes para o
aparecimento do câncer de mama, enquanto que na hiperplasia atípica ductal e lobular o aumento passa a
ser cinco vezes.
Trabalhos recentes associam um aumento de risco em mulheres expostas a campos eletromagnéticos de baixa
frequência.
Radiações ionizantes podem ser cancerígenas, efeito diretamente proporcional à dose e inversamente
proporcional à idade.
Radioterapia prévia na mama ou no tórax.
Densidade mamária aumentada em mamografia de mulheres mais velhas.
Alguns casos de câncer de mama estão associados à transmissão de um gene dominante autossômico: o gene
BRCA-1 e/ou BCRA-2 do cromossomo 17 que, mutante, estaria relacionada ao aparecimento do tumor na mama
1
(ver OBS ).
O aleitamento materno reduz a incidência.
1
OBS : Teste genético. Aproximadamente 10% dos CM estão associados à presença de uma mutação dos oncogenes
BCRA-1 ou BCRA-2. Os principais fatores de risco para a presença de uma dessas mutações são: (1) história pessoal
e/ou familiar de CM e/ou câncer de ovário (principalmente se diagnosticados em idade precoce e diretamente
proporcional ao grau de parentesco e ao número de casos de câncer na família), e (2) descendência da raça judia
Asquenaze. O risco de uma paciente portadora de uma mutação desenvolver CM e/ou câncer de ovário durante a vida
varia de 36 a 85% e 16 e 60% respectivamente. Esta mutação é encontrada em 1:500 a 1:800 mulheres. No Brasil este
índice é menor (devido a miscigenação de raças), o que não acontece com os indivíduos judeus, em que membros da
família casam entre si.
2
HISTOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA

Dos três principais tecidos que constituem a mama (pele, parênquima e estroma), todos podem apresentar
células neoplásicas e, assim, desenvolver câncer, sendo o parênquima o componente mais prevalente. De acordo com a
classificação da Organização Mundial de Saúde para os tumores malignos da mama, temos:
Tumores malignos epiteliais:
o Não-invasivos: carcinoma ductal in situ e carcinoma lobular in situ. Vale lembrar que o termo in situ
designa uma lesão neoplásica que não atravessou a membrana basal.
o Invasivos: carcinoma ductal invasivo (o tipo mais frequente), carcinoma lobular invasivo, carcinoma
mucinoso, carcinoma medular, carcinoma papilífero, carcinoma tubular, carcinoma adenocístico,
carcinoma secretor, carcinoma apócrino, carcinoma metaplásico, carcinoma inflamatório, carcinoma de
células em anel de síntese.
Tumores mistos epiteliais mesenquimais: tumor linfoide maligno e carcinossarcoma.
Tumores malignos diversos: sarcoma, angiossarcoma, linfoma, mieloma, melanoma maligno, carcinoma
epidermoide.
Doença de Paget: lesão maligna que acomete o mamilo, sendo caracterizado por prurido, hiperemia e
descamação.
O tipo mais frequente de tumor maligno de mama é o carcinoma ductal invasivo (cerca de 80% do total). No
geral, os demais são menos frequentes e apresentam, com relação ao estadiamento, um prognóstico melhor, exceção
feita ao carcinoma inflamatório (epitelial invasivo) que, podendo assemelhar-se a uma mastite (hiperemia inflamatória,
dor, pele com aspecto grosseiro), é um tipo de tumor muito agressivo.
Os tumores não invasivos são assim denominados por respeitarem a membrana basal. O carcinoma ductal in
situ pode apresentar tamanho variável, de focos microscópicos a alguns centímetros, quando torna-se palpável: pode
determinar descarga hemorrágica pelo mamilo e necrose, com posterior calcificação. O carcinoma lobular in situ é de
difícil diagnóstico, pois, ao contrário do carcinoma intraductal, não forma tumor palpável, não produz descarga
sanguinolenta pelo mamilo e nem necrose com posterior microcalcificação. Tende a ser multifocal, multicêntrico e
bilateral.
Os carcinomas invasivos surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal,
invadindo o estroma mamário. O carcinoma ductal infiltrante é o mais comum, correspondendo a 80% dos carcinomas
mamários.
HISTÓRIA NATURAL
Com relação à história natural, calcula-se que, na maioria dos casos, o câncer de mama demora
aproximadamente 8 anos (e trinta duplicações sucessivas) para chegar ao tamanho de 1 cm. Contudo, com 1 mm de
diâmetro já teria capacidade de metastatização.
Em seu crescimento, pode invadir a pele da mama, aréola e mamilo, determinando retrações e ulcerações. Sua
disseminação metastática ocorre por via linfática e sanguínea. As metástases linfáticas podem acometer linfonodos
axilares, mamários internos e supraclaviculares homolaterais; em menor frequência, acometem também os linfonodos
axilares e supraclaviculares contralaterais, chegando inclusive, em casos mais avançados, aos linfonodos de cadeias
inguinais. As metástases sanguíneas podem ocorrer por invasão tumoral das veias ou por drenagem dos vasos linfáticos
para o tronco venoso jugulo-subclávio. Os órgãos mais acometidos são pulmão, ossos, fígado e cérebro. Podem ocorrer
metástases para os ovários, formando o denominado tumor de Krukemberg.
SINAIS E SINTOMAS
Na fase inicial, o câncer de mama geralmente é assintomático, o que dificulta sua detecção precoce. O sinal
mais detectado pela paciente é a presença de um nódulo endurecido na mama, o que ocorre em cerca de 80% dos
casos; outras vezes a paciente relata a presença de um espessamento, leve endurecimento ou um discreto incômodo,
queixa que deve ser valorizada pelo médico.
Pode ocorrer saída espontânea de secreção pelo mamilo, sendo que a secreção hemorragia está mais
associada à presença de lesão maligna.
A dor mamária quase sempre está associada a lesões benignas. A retração do mamilo e da aréola geralmente
surge associada a tumores maiores. Ainda nas formas mais avançadas, surge o edema cutâneo, com dilatação dos
poros, o que determina um aspecto de casca de laranja,
Ulcerações com infecção secundária e hemorragia também podem surgir nesta fase. A hiperemia cutânea ocorre
nos casos mais avançados ou no carcinoma inflamatório; lesões eczematoides em mamilo e aréola ocorrem na doença
de Paget.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO

O diagnóstico do câncer começa com a anamnese, quando devem ser valorizadas pelo médico as que ixas do
paciente.
3
O exame físico será de grande importante para a suspeita diagnóstica e orientação dos exames
complementares. Este compreende inspeção (estática e dinâmica) e a palpação.
Na inspeção estática, a paciente fica sentada em frente ao médico, com os braços abaixados, apoiados sobre o
joelho; será então observado se há alguma das alterações na pele da mama, coloração, simetria das mamas,
aréolas e mamilos, etc.
Na inspeção dinâmica, a paciente ergue os braços acima da cabeça; nesta posição podem surgir retrações de
mamas, aréolas ou mamilos não visíveis na inspeção estática ou ocorrer a acentuação de pequenas alterações
já existentes. A seguir, a paciente coloca as mãos sobre os quadris, que são pressionados, levando à contração
dos músculos peitorais, o que poderá evidenciar tumorações fixas ao músculo.
A palpação deve ser feita com a paciente deitada e com as mãos sob a cabeça. Nesta posição, a palpação
contra o gradil costal favorece a percepção de pequenos nódulos ou espessamentos. O aparecimento de nódulo
de consistência elástica e móvel pode sugerir na dependência da idade e das queixas da paciente a
presença de cisto ou de fibroadenoma. As neoplasias malignas geralmente apresentam-se como nódulos de
consistência mais endurecida, às vezes pétrea, de pouca mobilidade ou como um espessamento endurecido e
um pouco difuso. Com a paciente sentada, palpam-se as axilas e as fossas supraclaviculares na procura de
linfonodos com aumento de tamanho e consistência. Aliás, toda a cadeia linfática pertinente a drenagem da
mama deve ser avaliada: linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares.
2
OBS : Dividindo-se a mama em quatro quadrantes, temos a seguinte prevalência quanto a localização dos tumores:
50% no quadrante superior externo; 11% no quadrante inferior externo; 15% no superior interno; 6% no inferior interno.
Na região retromamilar, temos a incidência de 18% dos tumores. Não há diferenças importantes entre a incidência na
mama esquerda ou direita na literatura.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Quimioprevenção: A quimioprevenção é o termo usado para o uso de tamoxifen na prevenção primária ao
câncer de mama. O tamoxifen funciona como um competidor do estrógeno pelos receptores hormonais
presentes nas glândulas mamárias e nas células neoplásicas. Na realidade, o tamoxifen é uma droga análoga
ao estrógeno, mas que realiza uma ação contrária a este hormônio nos receptores das células mamárias
neoplásicas. O uso deste tratamento preventivo faz com que a célula mamária deixe de ser estimulada pelo
estradiol. Este tratamento é utilizado apenas para mulheres que apresentam risco iminente em desenvolver
tumores de mama, como mutações genéticas nos genes BRCA-1 e BRCA-2 que, quando sofrem mutação, os
riscos aumentam em até 90% para que a mulher, durante a vida, desenvolva câncer de mama. Esta prevenção
primária, quando utilizada para pacientes enquadrados em grupos de risco, reduz até 70% o risco de eles
desenvolverem câncer.
Mastectomia profilática: outra maneira de prevenção para aqueles casos de maiores riscos é a mastectomia
profilática que é mais viável para aqueles casos em que há mutação dos genes BCRA (devido ao risco de 90%
de desenvolver o câncer de mama). Nesta cirurgia, retira-se o parênquima mamário, buscando preservar a pele
e o mamilo. Hoje em dia, contudo, a técnica vem caindo em desuso pois mesmo que o risco caísse
consideravelmente, não zerava. Além disso, a auto-estima e a satisfação das mulheres que realizam esta
cirurgia não foi o esperado.
RASTREIO (PREVENÇÃO SECUNDÁRIA) E DIAGNÓSTICO

Enquanto que a prevenção primária consiste na tentativa de eliminar as chances de manifestar a doença, a
prevenção secundária consiste no diagnóstico precoce, sendo necessária, para isso, a realização de exames
específicos. Devido aos poucos sinais e a nenhum sintoma do câncer inicial da mama, à constatação de que os
melhores resultados terapêuticos ocorrem nos casos mais precoces e à inexistência de tratamento totalmente eficaz
para o câncer avançado, o diagnóstico precoce adquire importância vital.
Nos países desenvolvidos, os denominados screenings compreendem a associação do exame mamário mensal
para mulher, exame clínico anual e mamografia. No Brasil, contudo, é impossível a realização de mamografias por toda
a população feminina acima dos 35 anos de idade, mesmo bianualmente, devido ao seu custo.
Os principais exames que servem para a realização de diagnóstico precoce são:
Autoexame das mamas: serviu mais como uma campanha para suprir a dificuldade do sistema de saúde no
Brasil. De fato, é quase impossível diagnosticar precocemente um câncer mamário por meio deste exame,
tornando-se, assim, um tipo de exame insuficiente e não adequado para ser implantado no sistema de saúde
pública no Brasil. Isso se deve ao fato de que as mulheres que realizam este exame não são capazes de
encontrar lesões com menos de 1 cm de diâmetro. Contudo, este exame deve ser realizado mensalmente, após
o término da menstruação (período em que as mamas se encontram menos túrgidas) ou, nas pacientes que
atingiram a menopausa (amenorreicas), em um dia predeterminado do mês. Este exame consta de quatro
etapas:
Em frente ao espelho, com os braços inicialmente abaixados e posteriormente com as mãos na cabeça
e nos quadris, observar alguma alteração na simetria das mamas, aréolas e mamilos, ou alterações na
pele.
4
Deitada, colocar a mão direita atrás da cabeça e, com os dedos indicador e médio da mão esquerda
esticados, pressionar suavemente a mama direita no sentido vertical, dos quadrantes externos e região
areolar aos quadrantes internos. A seguir, proceder da mesma maneira com a mama esquerda.
Apertar suavemente os mamilos com os dedos polegar e indicador. O aparecimento de secreção
sanguinolenta deverá ser imediatamente relatado ao médico.
No banho, com a pele molhada e ensaboada, os dedos deslizam mais facilmente: com os dedos
esticados, pressionar suavemente a mama oposta.
Mamografia (MMG): a mamografia como método de detecção precoce deve ser realizada (conforme orientação
da Sociedade Brasileira de Mastologia), primeiramente, aos 35 anos (mamografia de base), bianualmente dos
40 aos 49 e anualmente a partir dos 50 anos. A radiação na realização da denominada mamografia de alta
resolução é mínima (0,1 rad por incidência), o que não constitui risco para a paciente. Este tipo de mamografia
permite analisar pequenas estruturas de até 0,2mm, como as microcalcificações. Está indicada para as
pacientes com idade acima dos 35 anos, porque nas pacientes mais jovens o parênquima mamário é muito
mais denso e radiopaco, o que dificulta sua interpretação. Quando há suspeita de neoplasia maligna, a
mamografia poderá ser realizada em pacientes com limiar abaixo do citado. Os principais sinais radiológicos da
malignidade são as microcalcificações (sinal mais precoce, mas que representam alterações benignas em 80%
dos casos), nódulos de contornos especulados, estrelados ou lobulados, com densidade aumentada e com
forma irregular; alterações do padrão arquitetural da mama, espessamento cutâneo e retração da pele e do
complexo aréolo-papilar. Para um melhor entendimento da mamografia, criou-se a classificação BI-RADS, que
padroniza os resultados e determina condutas a partir das chances de malignidade.
Ultrassonografia: é um bom método propedêutico que pode ser utilizado por pacientes com idade abaixo de 35
anos, pois, diferentemente da mamografia, permite uma melhor avaliação do parênquima mamário jovem,
detectando nódulos em mamas mais densas, sendo importante também para o diagnóstico diferencial entre
nódulos sólidos e cistos. Este método não detecta nódulos menores do que 0,5 cm e nem microcalcificações.
Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética: são exames menos vantajosos do que a
mamografia em termos de diagnósticos do tumor mamário. Contudo, podem ser complementares no
estadiamento, permitindo um estudo mais detalhado dos linfonodos da axila, fossa supraclavicular e mediastino.
Biópsia: o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia e exame citológico ou histológico. A biópsia de lesões
suspeitas de malignidade, porém impalpáveis, detectadas pela mamografia, necessita ser realizada com a
participação do radiologista. É realizada então uma biópsia excisional, sob anestesia local e incisão periareolar,
sempre que possível, com retirada da área de tecido mamário ao redor do gancho (para identificação do tipo do
tumor); o material é imediatamente radiografado e, no caso de ausência de lesão suspeita, uma nova ressecção
deve ser realizada, mais ampla, ao redor da área anteriormente retirada. Confirmado pela radiologia, o material
é então encaminhado para exame histopatológico. A biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é
um procedimento simples, realizada em consultório ou ambulatório, com seringa descartável de 10 ml e agulha
25x7 (22G). O material colhido de nódulos líquidos devem ser colocados em um frasco contendo álcool absoluto
na mesma quantidade do material aspirado. Este exame, porém, não fornece dados necessários ao patologista
para o diagnóstico do tipo do carcinoma. No caso de nódulos sólidos ou espessamentos, após a introdução da
agulha até o seu centro, o material recolhido é posto sobre uma lâmina de vidro para avaliação citológica. Outro
procedimento diagnóstico é a punção com agulha grossa, com retirada de fragmento histológico (core-biopsy),
indicada para lesões impalpável da mama. Nos casos em que ocorre saída de secreção pelo mamilo, a citologia
poderá detectar principalmente nas descargas sanguinolentas a presença de um carcinoma intraductal. A
secreção deve ser colhida colocando-se uma lâmina de vidro sobre a gota do derrame, evitando-se tocar na
superfície do mamilo. Realiza-se então um esfregaço e a lâmina é imediatamente fixada em álcool e
encaminhada para exame.
5
3
OBS : O diagnóstico das metástases por via sanguínea pode ser feito com a realização de radiografias de tórax,
cintilografias ósseas e cerebral, ultrassonografia abdominal e pélvica, tomografia computadorizada e ressonância nuclear
magnética. É realizada também a dosagem dos marcadores CA 15.3 e antígeno cárcino-embrionário (CEA).
A avaliação prognóstica do tumor é feita através da dosagem dos receptores de estrógeno e progesterona
(presentes nos casos de melhor prognóstico), da citometria de fluxo para avaliaçcão do grau de ploidia celular e
porcentagem das células tumorais na fase S do ciclo celular (mau prognóstico nos tumores aneuploides e com altos
índices de DNA na fase S), dosagem da Catepsina D (mau prognóstico quando elevada) e detecção dos oncogenes
HER-2/neu e erb-B-2 (a superexpressão desses genes indica tumores mais agressivos).
4
OBS : Rastreio segundo o Ministério da Saúde:
Baixo risco - Exame clínico anual a partir dos 40 anos
- Clínico + MMG anuais (máximo de 2 anos) a partir dos 50 69a
Alto risco: - Clínico + MMG anuais a partir dos 35 anos
Parente de 1º grau com câncer < 50 anos
Parente de 1º grau com câncer bilateral
Parente masculino com câncer de mama
ESTADIAMENTO
O estadiamento do câncer de mama é de fundamental importância para o planejamento terapêutico e o
prognóstico. A mais atual e utilizada classificação é a do Sistema TNM (Tumor linfonodos metástases a distância),
correlacionada ao estádio clínico e preconizadas pela AJCC (American Joint Committee of Cancer Staging) e UICC
(Union Internationale Contre le Cancer).
Estadiamento do câncer de mama

T Tumor primário
Tx: o tumor primário não pode ser avaliado.
Tis: carcinoma in situ.
T0: não há evidência de tumor primário.
T1a: tumor < 0,5 cm
T1b: tumor entre 0,5 e 1 cm.
T1c: tumor entre 1 e 2 cm.
T2: tumor entre 2 e 5 cm.
T3: tumor > 5 cm
T4a: invasão da parede torácica (exceto músculo peitoral maior)
T4b: invasão da pele, com edema, ulceração ou nódulos satélites.
T4c: associação de T4a e T4b
T4d: carcinoma inflamatório.
N Linfonodos regionais
Nx: os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0: ausência de metástases em linfonodos regionais.
N1: metástases em linfonodos axilares homolaterais móveis.
N2: metástases em linfonodos axilares homolaterais fixos entre si ou fixos a outras estruturas
N3: metástases em linfonodos da cadeia mamária interna homolateral.
M Metástases à distância
Mx: a presença de metástases a distancia não pode ser avaliada.
M0: ausência de metástases à distância.
M1: presença de metástases à distância (inclusive para linfonodos supraclaviculares).
Se não houver acometimento dos linfonodos axilares (axila negativa), não são necessários exames mais
específicos ou complexos para avaliar outras lesões associadas. Caso contrário, deve-se realizar investigação de
acometimento de órgãos vizinhos.
TRATAMENTO
O tratamento do câncer de mama, à exceção de alguns casos iniciais, é realizado de forma multidisciplinar,
englobando a cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineoplásica, endocrinoterapia e, em muitos casos, a psicoterapia.
Cirurgia: exceção feita a um pequeno grupo de neoplasias malignas da mama, a cirurgia deve ser o primeiro
meio de cura deste câncer. É inclusive a forma de tratamento mais antiga do câncer de mama (realizada no
século II a.C. por Galeno e em 1883 por William Halsted). A cirurgia consiste na retirada da lesão neoplásica e
no restante da mama, incluindo, na maioria das vezes, a retirada de linfonodos axilares (esvaziamento axilar). A
retirada da mama e dos linfonodos axilares consiste na mastectoma radical. Existe ainda um procedimento
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conservador realizado casos com diagnóstico precoce, que substitui a mastectomia radical pela quadrantectomia
(retirada do quadrante mamário acometido pelo tumor), linfadenectomia axilar e radioterapia de mama.
Contudo, a retirada da cadeia de linfonodos axilares resulta em consequências desagradáveis como edema no
membro superior correspondente, tendência à celulite, dor, erisipela, dormência, etc. Portanto, para avaliar a real
necessidade da retirada desses linfonodos, faz-se a técnica do linfonodo sentinela: cerca de 3 a 4 horas antes
da cirurgia de mastectomia, o cirurgião injeta um corante (como o azul de metileno) na região. Sabidamente,
como toda a drenagem linfática da mama passa pelos linfonodos axilares, observa-se que o primeiro linfonodo a
se corar é o chamado linfonodo sentinela. Nesse momento, o cirurgião retira o linfonodo e repassa-o para o
patologista (presente na sala de cirurgia), o qual realizará, por meio de um processo conhecido como
congelação, a avaliação desse linfonodo, vasculhando possíveis células metastáticas que porventura teriam
alcançado a corrente linfática daquela mama. Se o resultado for negativo, o cirurgião pode decretar a cirurgia
como encerrada, sem ser necessária a retirada dos linfonodos, partindo apenas para a ressecção da lesão na
mama. Caso contrário, é aconselhável a realização da quadrantectomia radical.
Nos sarcomas, o tratamento cirúrgico indicado é a mastectomia total, sem linfadenectomia axilar, pois a
metastatização ganglionar destes tumores é muito rara.
Radioterapia: a radioterapia do câncer de mama está geralmente associada aos demais procedimentos
terapêuticos, estando indicada após a cirurgia conservadora da mama (5000 cGy em cinco semanas). Está
indicada também nos casos avançados, com finalidade paliativa e antálgica, e nas metástases ósseas e
cerebrais.
Quimioterapia antineoplásica: este tratamento compreende a quimioterapia adjuvante (realizada após a

cirurgia, com o intuito de destruir as micrometástases existentes), a quimioterapia neoadjuvante ou primária (com
a finalidade de reduzir tumores volumosos, facilitando o procedimento cirúrgico e melhorando os resultados de
sobrevida e intervalo livre de doença) e a quimioterapia do câncer metastático.
o A quimioterapia adjuvante tem suas indicações dependendo de inúmeros fatores. Em pacientes na pré-
menopausa com linfonodos axilares metastáticos, é feito o esquema CMF (ciclofosfamida, 600 mg/m²;
fluoracil, 600 mg/m²; metrotrexato, 40 mg/m²; em ciclos de 21/21 dias, durante 6 meses). O esquema
FAC (flurocuracil, adriblastina e ciclofosfamida) está indicado para os casos com tumores mais
agressivos. Contudo, a adriblastina é cardiotóxica e, portanto, contraindicada para cardiopatas.
o A quimioterapia neoadjuvante é realizada no pré-operatório de tumores malignos de mama mais
avançados, com a finalidade de reduzir seu volume e destruir micrometástates. Em resumo, a
quimioterapia neoadjuvante tem as seguintes funções: (1) tornar um tumor inoperável em operável; (2)
em casos de tumores operáveis, diminuir a escala da lesão gerada pela cirurgia (amenizar cirurgias
mutiladoras); (3) é um tratamento passível de avaliação in vivo dos resultados do tratamento.
o A quimioterapia antineoplásica para a doença metastática está indicada para as pacientes em pré-
menopausa, para as pacientes em pós-menopausa cujo tumor não apresenta receptores de estrógeno e
progesterona, nos casos de tumores com progressão rápida e nos casos de parada de resposta à
endocrinoterapia. A quimioterapia de alta dose associada a transplante autólogo de medula óssea
também tem indicação no tratamento do câncer de mama metastático refratário aos esquemas
convencionais.
Endocrinoterapia (hormonioterapia): pode ser ablativa ou aditiva, adjuvante ou para tratamento de doença
metastática. É indicada principalmente para aqueles tumores que ainda apresentam receptores de estrógeno e
progesterona (avaliados pela imunohistoquímica), isto é, receptores hormonais positivos. A endocrinoterapia
ablativa é realizada através da ooforectomia, nas pacientes em pré-menopausa e, em alguns casos, da
adrenalectomia. A endocrinoterapia aditiva é realizada com o tamoxifen (20 mg por dia, via oral, durante dois
anos; droga sintética de ação antiestrogênica, que, competindo com o estrógeno, liga-se aos receptores deste
hormônio formando o complexo receptor-tamoxifen que, translocado para o núcleo da célula, impede a divisão
celular) e o acetato de megestrol (160 mg por dia, via oral; é um agente progestagênico que apresenta
atividade antitumoral mediada através dos receptores de progesterona, tendo também in vitro uma ação
citotóxica direta em cultura de células malignas humanas de câncer de mama).
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OBS : Sabe-se ainda que, antes da menopausa, a principal fonte de estrógenos na mulher é o ovário, sendo seguida
pelo córtex da adrenal e pela gordura. Após a menopausa, o córtex da adrenal contribui com a maior parte da produção
por meio da conversão de colesterol por meio da enzima aromatase. Portanto, o uso de inibidores de aromatase nas
mulheres pós-menopausa vem constituindo um tratamento muito importante, sendo mais viável que o próprio tamoxifen.
A vantagem do tratamento com inibidores de aromatase com relação ao tamoxifeno está na ação não específica desta
droga: por agir como o estrógeno, além de agir sobre as células da mama, ele estimula o endométrio, podendo causar
neoplasias endometrais. Além disso, o uso de tamoxifen predispõe o aparecimento de efeitos colaterais diversos:
tromboses pulmonares, amenorreias, etc. Os inibidores de aromatase, por sua vez, podem causar dores articulares e
não protege a massa óssea como faz o tamoxifen.
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Tratamento por anti-corpos monoclonais: 20% dos casos de câncer de mama apresentam células
neoplásicas que expressam uma proteína de membrana que serve como um sinalizador tumoral denominado
cerbB2. Esta proteína, quando presente, sinaliza ao núcleo um estímulo de replicação celular, o que significa
que, pacientes que expressam esta proteína têm uma tendência maior ao crescimento do tumor. Hoje em dia,
são disponibilizados tratamentos com anticorpos monoclonais que agem sobre essas proteínas e diminuem a
sua expressão, melhorando o prognóstico desses pacientes. Há também medicamentos como o avastrim que
age sobre a angiogênese, diminuindo a formação de novos vasos no local da lesão neoplásica.
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OBS : Tratamento da doença localmente avançada:
Tumores operáveis: mastectomia com esvaziamento axilar para depois fazer uso de quimioterapia adjuvante.
Tumores inoperáveis: quimioterapia neoadjuvante e, só depois, a cirurgia.
FORMAS ESPECIAIS DE CÂNCER DE MAMA
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
É uma das formas mais graves de câncer de mama
devido à rapidez com que se desenvolve. Caracteriza-se pela
presença de êmbolos tumorais nos vasos linfáticos
subdérmicos, representando-se clinicamente por eritema,
edema, tumefação, calor e dor. A sua incidência é baixa. Com a
evolução do quadro clínico, o eritema passa a acometer toda a
mama, com coloração variando de vermelha a púrpura; a mama
fica endurecida e pode ocorrer ulceração, retração de papila e
aréola e edema cutâneo (com aspecto de casca de laranja).
Apresenta metástases auxiliares rapidamente, evoluindo a
seguir com metástases em fossa supraclavicular e metástases
a distância.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a mastite aguda (esta geralmente ocorre em mulheres na fase
puerperal, associada à dor intensa, febre e leucocitose), com a doença de Paget nas fases mais avançadas e com
mastite de células plasmáticas.
O tratamento básico para o carcinoma inflamatório não disseminado é iniciado com a quimioterapia
antineoplásica (três ciclos com esquema FAC); nos casos com remissão completa, o tratamento é completado com
radioterapia e mais oito ciclos de FAC; nos casos com remissão parcial, mastectomia radical (em última instância) e mais
oito ciclos de FAC; nos casos sem remissão, radioterapia, mastectomia radical e quimioterapia antineoplásica.
DOENÇA DE PAGET
É o tipo de câncer de mama que se caracteriza clinicamente pela presença de uma lesão eczematoide e
crostrosa, de coloração avermelhada, no mamilo e na aréola. Pode estar associada ou não a doença palpável.
Histologicamente, caracteriza-se por células grandes, com citoplasma pálido e núcleos grandes, irregulares e
hipercromáticos.
O diagnóstico diferencial mais importante deve ser feito com o eczema da aréola, geralmente de natureza
alérgica. O tratamento consiste na mastectomia radical.
CÂNCER DE MAMA NO HOMEM

Ocorre em cerca de 1% dos casos de câncer de mama. Caracteriza-se geralmente por um nódulo endurecido,
retroareolar e indolor. Pode haver retração do mamilo e da aréola, saída de secreção hemorrágica e ulceração.
O diagnóstico, apesar de ser mais precoce do que na mulher, devido ao escasso parênquima glandular, muitas
vezes é retardado pelo não-comparecimento do paciente ao médico, que pensa tratar-se de alterações sem gravidade.
O diagnóstico diferencial mais importante é com a ginecosmastia (que é mais frequente, de acometimento bilateral, mas
que também pode ser unilateral). A mamografia e a ultrassonografia são muito úteis na propedêutica, que se completa
com a cito-punção e a biópsia.
O tratamento básico é a cirurgia de Patey (retirada da mama acometida e de seus respectivos linfonodos,
preservando as massas musculares), nos casos sem infiltração do músculo peitoral maior ou a cirurgia de Halsted
(retirada da mama comprometida, dos músculos peitoral maior e menor e dos linfonodos axilares, tudo em monobloco),
nos casos com infiltração.
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www.medresumos.com.br Arlindo Uguli MEDRESUMOS 2016 ONCOLOGIA
ONCOLOGIA 2016
TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL
O sistema digestivo é constituído pelo trato gastrointestinal (TGI) e órgãos anexos. O TGI é um longo e
sinuoso tubo de 10 a 12 metros de comprimento que se estende desde a extremidade cefálica (cavidade oral) até a
caudal (ânus).
Muito constantemente, o TGI é acometido por tumores, cujos principais representantes serão aqui discutidos.
As funções do TGI, listadas a seguir, podem estar comprometidas quando o desenvolvimento tumoral já se encontra
em um grau avançado:
Destina-se ao aproveitamento pelo organismo, de substâncias estranhas ditas alimentares, que asseguram a
manutenção de seus processos vitais.
Transformação mecânica e química das macromoléculas alimentares ingeridas (proteínas, carboidratos, etc.)
em moléculas de tamanhos e formas adequadas para serem absorvidas pelo intestino.
Transporte de alimentos digeridos, água e sais minerais da luz intestinal para os capilares sanguíneos da
mucosa do intestino.
Eliminação de resíduos alimentares não digeridos e não absorvidos juntamente com restos de células
descamadas da parte do trato gastrointestinal e substâncias secretadas na luz do intestino.
CÂNCER DE ESÔFAGO
O esôfago é o 3º mais frequente sítio de instalação de câncer no TGI. No Brasil, é a 6ª principal causa de
câncer masculino e a 8ª principal causa de câncer feminino.
EPIDEMIOLOGIA
A distribuição geográfica do câncer de esôfago não é homogênea. As maiores taxas de incidência ocorrem na
países considerados desenvolvidos, o câncer de esôfago é considerado um tumor r aro, pouco incidente (5 casos em
100000 habitantes na Europa e nos EUA). No Brasil, a distribuição também é heterogênea, com maior incidência no
Sudeste e Sul.
PATOLOGIA
São dois os mais frequentes tipos histológicos de tumor que acometem o esôfago: o carcinoma
espinocelular (escamoso) e o adenocarcinoma. O primeiro, isto é, o carcinoma epidermoide acomete mais
frequentemente os terços proximal e médio do esôfago (onde glândulas são mais escassas); já o segundo, ou seja, o
adenocarcinoma acomete, com mais frequência, o terço distal do esôfago.
O carcinoma espinocelular no terço médio tem maiores relações com os seguintes fatores:
Tabagismo e etilismo;
Ingestão de alimentos ricos em gorduras e pobre em fibras;
Ingestão de alimentos quentes;
Acalasia;
Cozimentos em excesso;
Estenose secundária a cáusticos (ingestão de soda cáustica, por exemplo).
1
OBS : O fato do tabagismo, etilismo e má alimentação (rica, principalmente, em gorduras e carboidratos e pobre em
fibras) serem fatores de risco mais comuns de comunidades carentes, somam-se e aumentam a incidência de
carcinoma escamoso nos terços proximal e médio do esôfago.
O desenvolvimento de adenocarcinoma no terço distal do esôfago deve -se, entre outras coisas, a fatores de
risco, tais como:
Esôfago de Barret: inflamação da mucosa esofágica causada por refluxo gastresofágico crônico. A agressão
contínua do HCl às paredes do esôfago causa uma mudança histológica no epitélio eso fágico;
Esofagite crônica secundária à doença do refluxo gastresofágico (não propicia o desenvolvimento de
neoplasia);
Tilose palmar
Colagenoses (esclerodermia)
Síndrome de Plummer-Wilson: caracterizada por disfagia, anemia ferropriva, glossite atrófica, queilite angular
e membrana esofágica, com pico de incidência na sexta década e sexo feminino, é uma afecção rara em
otorrinolaringologia, mas que deve ser acompanhada de perto pelo potencial de malignização que ela
apresenta na região pós-cricoídea.
1
ANÁLISE PATOLÓGICA
90% dos tumores de esôfago são do tipo epitelial (como o espinocelular). Contudo, os níveis de incidência do
adenocarcinoma vêm crescendo ultimamente. 25% dos tumores acometem o terço superior do esôfago; 50%
acometem o terço médio; 25% acometem o terço inferior.
Devemos lembrar que o esôfago é o único órgão do TGI que não possui a camada serosa. Apresenta apenas
as camadas mucosa, submucosa e muscular.
FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico está relacionado ao crescimento do tumor, com obstrução progressiva da luz esofágica, o
que determina uma síndrome disfágica de instalação abrupta e caráter rapidamente evolut ivo. Depois de uma fase
assintomática inicial, os principais sinais e sintomas que caracterizam o quadro clínico do tumor de esôfago são:
Disfagia: é acompanhada de regurgitação e não é aliviada com manobras de ingestão de líquidos ou
mudanças posturais. Para que a disfagia se instale, é necessário que cerca de 2/3 na luz do esôfago esteja
obstruída pelo tumor. Por se tratar de um sintoma capital e inicial que faz com que o doente procure o médico,
estabelece-se o diagnóstico quando o tumor já se encontra avançado. A disfagia atinge 80 90% dos
pacientes.
Emagrecimento: causado pela disfagia.
Odinofagia: dor ao deglutir.
Sialorreia: excesso salivar causado pela obstrução do canal de deglutição.
Tosse crônica, rouquidão e hematêmese. São sintomas mais graves que podem estar relacionados com a
disfagia ou por acometimento das estruturas aéreas adjacentes ao esôfago.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico e o estadiamento clínico fundamentam-se em dados de anamnese, exames físicos e
complementares.
Geralmente, o primeiro procedimento diagnóstico é a radiografia contrastada do esôfago (esofagograma com
contraste). A radiografia do tórax também é de grande valia, podendo evidenciar condensações pulmonares, além de
outros sinais que podem sugerir a doença avançada. A esofagoscopia com biópsia dirigida constitui o principal meio
diagnóstico permitindo evidenciar as características histológicas da lesão.
O exame endoscópico (endoscopia digestiva alta) minucioso, sensibilizado por métodos de coloração,
constitui o método ideal para a identificação de lesões precoces.
A tomografia computadorizada (TC) do tórax e abdome superior contribui para verificar a extensão
locorregional da doença, permite definir a extensão do tumor no mediastino, sugere a presença de comprometi mento
linfonodal e de invasão das vias aéreas e dos grandes vasos e possibilita a detecção de metástases pulmonares e
hepáticas (o fígado é o principal local de disseminação dos tumores do TGI).
A traqueobroncoscopia é indicada quando o tumor está localizado nos dois terços superiores do esôfago para
avaliar a infiltração da parede da traqueia.
ESTADIAMENTO
O estadiamento é necessário para que se definam as características e os atributos da doença. A partir dos
dados conhecidos, estabelecem-se inferências de natureza prognóstica e/ou terapêutica. O estadiamento clínico
baseia-se na extensão da doença avaliada por métodos antes do tratamento. Quanto ao estadiamento:
Estadiamento do Câncer de Esôfago

T1 Submucosa (tumor precoce)
T2 Muscular própria
T3 Adventícia
T4 Acometimento de estruturas vizinhas
T4a: ressecável (pleural, diafragma)
T4b: irressecável (coração, aorta)
N0 sem linfonodo
N1 1 a 2 linfonodos
N2 3 a 6 linfonodos
N3
M0 sem metástase
M1 metástase
2
Estágio T N M Conduta
0 Tis N0 M0 Ablação local
I T1 N0 M0 Cirurgia
IIA T2 N0 M0 Cirurgia
T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0 Terapia neoadjuvante com ou sem cirurgia
T2 N1 M0
III T3 N1 M0 Terapia neoadjuvante com ou sem cirurgia
T4 Qq N M0
IVA Qq T Qq N M1a Quimioterapia ou radioterapia com ou sem cirurgia
IVB Qq T Qq N M1b Tratamento paliativo
TRATAMENTO
O tratamento depende da localização do tumor, do estadiamento, das condições clínicas do doente e recursos
humanos e materiais disponíveis. Em suma, os principais métodos de tratamento são: cirurgia (utilizada em menos
que 30% dos casos de câncer de esôfago) e, quando não é possível a ressecção cirúrgica total do tu mor, faz-se
quimioterapia e radioterapia neoadjuvante ou adjuvante. O tratamento quimioterápico do câncer esofágico é padrão:
Cisplatina com Fluoracil.
O tratamento de tumores do esôfago cervical é com radioquimioterapia. O tratamento cirúrgico dos tumor es do
esôfago cervical é complexo em função do comprometimento frequente das vias respiratórias.
Tumores do terços médio e inferior com estádios I e II devem ser tratados cirurgicamente; os tumores nestas
regiões com estádios IIB e III, devem ser tratados com radioquimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. Indica-se
a ressecção primária quando o estadiamento demonstra a possibilidade de ressecção completa (R0) e análise de
riscos sugere que o paciente tolera o procedimento cirúrgico de grande porte .
No caso de doença avançada (com metástase ou com doença limitante, como disfagia grave), devemos
promover um modo de garantir uma nutrição adequada para o doente. Podemos, portanto, realizar os seguintes
procedimentos:
Realizar gastrostomia ou jejunostomia (mais utilizado).
Promover uma interposição de segmentos do cólon com o coto proximal preservado do esôfago para garantir
a passagem de alimentos.
A alcoolização da lesão também pode ser utilizada. Trata-se de um método que consiste na queimação da
lesão com álcool absoluto guiada por vídeoendoscopia.
Passagem e instalação de prótese por via endoscópica.
CÂNCER GÁSTRICO
EPIDEMIOLOGIA
O câncer gástrico é uma das patologias mais incidentes no mundo todo, representando um dos tumores mais
frequente do aparelho digestivo. No Brasil, representam a terceira neoplasia mais comum em homens (após próstata
e pulmão) e a segunda causa de óbito por câncer. Entre as mulheres, constituem na quinta mais comum (mama, colo
uterino, cólon e pulmão) e a quarta causa de óbitos por neoplasias.
Dos tumores gástricos malignos, aproximadamente 95% são adenocarcinomas, que serão tratados nesta
sessão. Os outros 5% dividem-se entre linfomas, leiomiosarcomas, tumores de estroma gastrintestinal, carcinoides,
adenoescamosos e, mais raramente, espinocelulares.
FATORES DE RISCO
Há muitos fatores implicados no aumento do risco de desenvolvimento do câncer gástrico. De maneira geral,
observa-se que a maior incidência desse tumor ocorre em pessoas acima de 40 anos de idade, com progressão com
o passar dos anos, do sexo masculino, raça negra e com baixas condições socioeconômicas.
Os principais fatores de risco são:
Alimentação: alimentos preservados em sal ou defumados; condimentos que envolvem nitrosaminas
(enlatados e conservantes) em sua preparação; ingestão elevada de amido; alimentação pobre de vegetais e
frutas frescas; alimentos contaminados por fungos.
História familiar de câncer gástrico, especialmente em parentes de primeiro grau.
Alcoolismo
Gastrectomia: estudos prospectivos mostraram que pacientes gastrectomizados tinham maior propensão de
desenvolver câncer no coto gástrico remanescente.
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A anemia perniciosa é conhecida por estar associada à atrofia difusa da mucosa gástrica, com intestinalização
da mucosa, predispondo ao câncer gástrico e elevando o risco de seu desenvolvimento em 10%.
Gastrite crônica e atrófica é uma lesão precursora do carcinoma gástrico e está presente em 80% a 90% dos
pacientes, com incidência universal em populações de alta taxa de diagnóstico de câncer gástrico,
aumentando o risco de desenvolvimento de neoplasia em 45 a 90 vezes.
A Helicobacter pylori, bactéria gram-negativa microaerófila que reside dentro da camada de muco da parede
gástrica sem invadi-la, tem sido implicada na gênese do carcinoma gástrico. A H. pylori também é descrita
como fator de risco para o desenvolvimento de linfoma gástrico de tecido linfático associado à mucosa
(MALT), um tipo de linfoma não-Hodgkin. Contudo, não há provas concretas da relação do H. pylori com o
adenocarcinoma gástrico, o tumor mais frequente deste órgão.
PATOLOGIA
95% dos tumores gástricos são adenocarcinomas originados quase exclusivamente das células da mucosa
gástrica produtora de muco. Esse tumor é normalmente muito agressivo e e spalha-se precocemente tanto por via
linfática quanto por via hematogênica, invadindo diretamente órgãos vizinhos. A extensão através da serosa pode
levar também à disseminação peritoneal do tumor.
Reconhecem-se dois tipos histológicos de adenocarcinoma gástrico, intestinal e difuso. Cada tipo específico
tem características clínicas e patológicas próprias. Encontra-se o tipo intestinal em regiões com alta incidência de
câncer gástrico, caracterizado pela tendência das células em formar glândulas. Identific a-se o tipo difuso pela falta de
organização glandular, é pouco diferenciado e composto por células em anel de sinete.
CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA (DE LAUREN)
Adenocarcinoma subtipo intestinal Adenocarcinoma subtipo difuso (pior prognóstico)

- Mais comum - Menos comum
- Mais comum em Homens / idosos (> 50 anos) - Acomete mais Mulheres / Jovens
- Melhor prognóstico - Pior prognóstico
- Bem diferenciado (estrutura glandular) - Indiferenciado (células em anel de sinete)
- Disseminação hematogênica - Disseminação linfática
- Associado à gastrite crônica atrófica (anemia - Clássica associação com grupo sanguíneo A
perniciosa, H. pylori)
QUADRO CLÍNICO
Inicialmente, o câncer gástrico é assintomático ou provoca sintomas vagos, como desconforto epigástrico e
dispepsia, normalmente ignorados pelos pacientes e que acabam sendo tratados como doenças benignas de 6 a 12
meses antes da realização de exames diagnósticos. Perda de peso, anorexia e vômitos são os sintomas mais
frequentes e indicam doença avançada. A dor é semelhante àquela causada por úlceras benignas, sendo aliviada pela
ingestão de alimentos.
Contudo, dependendo do local de instalação do tumor, teremos um quadro clínico diferenciado. Tumor na
região de transição do esôfago com o estomago trará um a sintomatologia como disfagia; lesão no corpo gástrico, o
o sem se
alimentar; uma lesão na região pré-pilórica pode causar empachamento e vômito tardio devido à obstrução da válvula
pilórica.
Em resumo, temos os principais sinais e sintomas listados a seguir:
Geralmente, é oligossintomático, isto é, apresenta dor epigástrica relacionada ou não com ingestão de
alimentos.
Disfagia (principalmente quando a lesão está localizada na transição esofagogástrica).
Vômitos tardios (principalmente quando a lesão está localizada na região pré -pilórica).
Sangramento (pode acontecer com lesão em qualquer porção do estômago).
Icterícia (em casos mais avançados devido a compressão indireta do ducto hepático).
Emagrecimento (sinal associado à má absorção de alimentos).
No exame físico, o seguinte quadro clínico pode ser observado para a sugestão do diagnóstico de neoplasia
gástrica:
Anemia devido à má absorção e à perda de sangue contínua eliminada pelas f ezes (melena) devido às
úlceras;
Dor à palpação no epigástrio;
Caqueixa;
Eventual presença de linfonodo palpável na região supraclavicular esquerda (gânglio de Virchow);
Implantes metastáticos ovarianos (tumor de Krukenberg);
Tumor abdominal palpável.
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DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
Após a história clínica e exame físico completo, o passo seguinte é a realização de endoscopia digestiva alta
com biópsia, capaz de identificar lesões superficiais, avaliar suas características macroscópicas e realizar biópsias
com mais de 90% de precisão.
Outro exame complementar à endoscopia é a radiografia contrastada do estomago e a USG do abdome, que
apresenta cerca de 70% de eficácia.
Faz-se o estadiamento por meio da realização da radiografia do tórax, tomografia computadorizada ou
ultrassonografia de abdome e pelve. Exames como ecoendoscopia (permite melhor avaliação da profundidade da
invasão tumoral na parede gástrica) e laparoscopia (permite a avaliação da cavidade abdominal) têm sido solicitados
antes do tratamento definitivo.
Estadiamento do Câncer de Estômago

T1 Submucosa (tumor precoce)
T3 Subserosa
N0 sem linfonodo
N1 1 ou 2 linfonodos
N2 3 a 6 linfonodos
N3
M0 sem metástase
M1 Metástase / Sinais de doença avançada (Ex: gânglio de
Virchow Krukenberg, etc.)
2
OBS : Classificação macroscópica (de Borrmann):
I: Polipoide. Conduta: Polipectomia.
II: Ulcerado, com bordas nítidas (semelhante à úlcera péptica benigna). Conduta: Biópsia (assim como para
qualquer úlcera péptica gástrica; não por esta ser um fator de risco para o câncer, mas sim, para realizar
diagnóstico diferencial).
III: Ulcerado com bordas não-nítidas (aspecto mais comum). Conduta: Biópsia.
IV: infiltrante (= são do estômago). OBS: O subtipo
histológico difuso é o que mais causa linite plástica. Conduta: Biópsia.
V: nenhum dos demais / classificação confusa.
TRATAMENTO
O tratamento primário do adenoma gástrico é eminentemente cirúrgico, isto é, a gastrectomia total (indicada,
principalmente, para os adenomas gástricos difusos em anel de sinete por serem de maior disseminação) ou parcial, a
depender da lesão e do local de acometimento. Na ausência de metástases à distância documentadas, indica-se a
ressecção cirúrgica agressiva do estomago.
Para os tumores proximais (35 a 50% dos carcinomas gástricos) a opção cirúrgica mais aceita é a
gastrectomia total com linfadenectomia a D1 (linfadenectomia das cadeias ganglionares da pequena curvatura, da
grande curvatura e ílio-hepáticas) ou a D2 (inclui todos os gânglios perigástricos até 3 cm do órgão e aqueles que
envolvem as artérias hepática, esplênica e gástrica esquerda, e o tronco celíaco) e reconstrução em Y de Roux
(caracterizada por uma gastrojejunostomia e uma enteroenterostomia, em que o estomago é ligado a porção distal ao
duodeno e este é mantido para continuar recebendo as secreções pancreáticas e biliares). Indica -se adjuvância, isto
é, tratamento radioterápico ou quimioterápico complementar ao principal (cirurgia) para os tumores que acom etem
mais que T2, com linfonodos acometidos pelo carcinoma.
Realiza-se esplenectomia quando há aderências tumorais ou invasão direta do baço.
5
Quando a cirurgia não for realizada em razão das condições clínicas do paciente, irressecabilidade cirúrgica
ou presença de metástase à distância, realiza-se o tratamento definitivo com quimioterapia ou radioterapia e
quimioterapia. Doença avançada ou metastática, faz-se apenas quimioterapia paliativa.
CÂNCER COLORRETAL
EPIDEMIOLOGIA
Diferentemente dos cânceres de estomago e esôfago, o câncer colorretal (CCR) tem aumentado de incidência
nos países industrializados. A dieta rica em gordura e a obesidade, entre outros, são fatores de risco para o
desenvolvimento desta lesão neoplásica. O CCR é, portanto, muito c omum no mundo industrializado, especialmente
na Europa Ocidental, nordeste dos EUA e Austrália.
No Brasil, o CCR também está entre os tumores malignos mais comuns. Constitui a 4ª causa de câncer no
homem e a 3ª causa na mulher, sendo mais frequente em pacientes acima de 50 anos. O CCR é um pouco mais
incidente na mulher do que em homens: 11.7/10.0 de 100000 novos casos.
FATORES DE RISCO
Diante desses dados, devemos estudar os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento do CCR e entender
o porquê dessa variação na incidência.
Os fatores de risco ambientais (não-hereditários) e seus respectivos mecanismos de carcinogênese não são
totalmente claros, mas alguns são considerados como certos. São eles: dieta rica em gordura animal, tabagismo,
sedentarismo e alcoolismo. Ainda não está comprovado, porém, que a dieta rica em fibras por si só previna o CCR.
Contudo, entendemos que aqueles que têm uma dieta rica em vegetais ingerem menos gordura animal, que é fato de
risco conhecido.
Os fatores de risco individuais e familiares (hereditários) também representam papel importante na gênese do
CCR. Exemplos claros são as doenças inflamatórias intestinais, principalmente a retocolite ulcerativa e a doença de
Chron que aumentam em muitas vezes a chance de o indivíduo desenvolver o CCR por causa da constante
renovação da mucosa colônica resultante do processo inflamatório crônico. De forma resumida, os principais fatores
de risco hereditários do CCR são:
Polipose familiar (mutação no cromossomo 5): síndromes que cursam com múltiplos pólipos intestinais.
Síndromes de Gardner (mutação no cromossomo 5): doença polipoide. Cursa com múltiplos pó lipos
intestinais, mais de 100 em média.
Síndrome de Turcot (mutação no cromossomo 5): doença polipoide. Cursa com múltiplos pólipos intestinais,
mais de 100 em média.
Síndrome de Lynch I (mutação no cromossomo 18): doença não-polipoide. Menos que 10 pólipos intestinais
podem ser encontrados.
Síndrome de Lynch II (mutação no cromossomo 18): doença não-polipoide. Menos que 10 pólipos intestinais
podem ser encontrados.
Conhecidos os fatores hereditários e não-hereditários do CCR, temos os seguintes fatores protetores: fibras
associadas às vitaminas encontradas em frutas e verduras (vitaminas A, C, D e E, cobre, zinco, etc.).
Outras doenças inflamatórias podem aumentar a relação com o CCR, tais como: doenças inflamatórias dos
cólons, retocolite ulcerativa não-específica (principalmente após 10 anos de evolução) e doença de Chron.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico vai depender do local de instalação do tumor. O tumor de cólon direito, como o bolo fecal
ainda não está totalmente formado, aconteceria sintomas como diarreia ou até mesmo constipação. Caracteriza-se
por presença de sangue nas fezes, anemia, diarreia, tumor palpável no flanco direito, alterações no hábito intestinal.
Tumor no cólon esquerdo causa diarreia (mais frequentemente), constipação e sangue na s fezes
(hematoquezia) até a parada de eliminação de fezes e flatos com distensão abdominal (abdome agudo).
Tumor do reto causa afilamento das fezes devido à parcial obstrução do canal retal, gerando, ainda,
dificuldade de defecação. De uma forma geral, os tumores localizados no reto podem causar sintomas relacionados
com a evacuação: urgência, tenesmo, puxo e até incontinência. Pacientes com CCR avançado podem apresentar
sintomas sistêmicos, como adinamia, perda de peso e anemia.
No exame físico, observamos anemia, massa palpável e endurecida na região dos cólons, fígado palpável,
abdome agudo com sinais de descompressão busca (sinal de Blumberg) positiva e/ou timpanismo abdominal
aumentado.
DIAGNÓSTICO
Existem estudos em todo o mundo para avaliar quais são os melhores métodos diagnósticos de lesões
precursoras (pólipos), mais especificamente os adenomatosos. Em estudos populacionais, pesquisa de sangue nas
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fezes tem papel comprovando na diminuição da mortalidade por CCR. Esta, porém, não é capaz de diagn osticar
pequenos pólipos, pois, no início, eles não causam sangramento.
As retoscopias rígidas ou flexíveis também parecem ser importantes, mas não alcançam todo o intestino
grosso, examinando apenas a porção distal. A colonoscopia é o método ideal para examinar todo o intestino grosso,
sendo considerado o melhor exame para diagnóstico de CCR: além do diagnóstico de pólipos, ele oferece a
possibilidade de remoção, evitando que evoluam para a malignidade. É recomendada a realização de uma
colonoscopia de base após os 50 anos de idade, mesmo que o paciente não apresente queixa alguma. Basta repetir o
exame a cada 10 anos, de forma que pelo menos seja feito, anualmente, a pesquisa de sangue oculto nas fezes.
O enema opaco é um exame que já foi muito utilizado mas que, atualmente, com o advento da colonoscopia,
entra em desuso gradativo.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve e o raio-X de tórax são exames por imagem utilizados para
avaliar a extensão da lesão e auxiliam no estadiamento.
Muitas vezes o diagnóstico é realizado pelos sintomas das metástases, mais comuns no fígado, podendo
ocorrer dor, massa abdominal ou icterícia.
RASTREIO DO CÂNCER COLORRETAL

Todos os pacientes: > 50 anos:
Colonoscopia (melhor exame para rastreamento): 10/10 anos;
Sigmoidoscopia: 5/5 anos
Colonoscopia virtual (com TC de alta resolução + reconstrução 3D): 5/5 anos
Sangue oculto: anual
OBS: Se história familiar positiva, iniciar o rastreio: a partir dos 40 anos ou 10 anos antes da idade de
diagnóstico do câncer do parente.
Síndrome de Lynch: rastrear em pacientes > 20 anos.

20 anos: colono 2/2 anos
35 anos: colono anual.
Polipose adenomatosa familiar (PAF): rastrear em pacientes >10-12 anos, realizar retosigmoidoscopia anual
(idade limite do rastreio: 35-40 anos).
Doenças inflamatórias intestinais: 8 10 anos de doença: realizar colonoscopia 2/2 anos.
ESTADIAMENTO
Após o diagnóstico de CCR, deve-se fazer o estadiamento, que consiste basicamente de duas fases. A
primeira fase, relacionada aos exames pré-operatórios, é chamada de estadiamento clínico, e a segunda leva em
conta o achado cirúrgico e anatomopatológico. O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM. Doença que não
tenha disseminação linfonodal (cadeias pericolônicas), isto é, lesão restrita ao cólon, com comprometimento das
paredes colônicas (com exceção da camada mucosa), recebe estadiamento II A; acometimento de todas as camadas
com comprometimento de estruturas adjacentes, estadiamento IIB; doença disseminada para os linfonodos é
classificada como III; o estadiamento IV significa metástase. O tratamento para o CCR, qualquer que seja o
estadiamento, é cirúrgico.
Estadiamento do Câncer Colorretal

T1 Submucosa
T3 Subserosa
N0 sem linfonodo regional
N1 1 a 3 linfonodos
N2
M0 sem metástase
M1 metástase à distância
TRATAMENTO
O único tratamento curativo para o CCR é a cirurgia de ressecção do tumo r com colostomia, provisória ou
não. A colostomia é necessária para evitar a deiscência no local da síntese intestinal após a cirurgia, possibilitando a
drenagem externa de muco e secreções no geral.
Em casos de tumores ressecáveis, deve-se fazer colectomia parcial e retirada de pelo menos 12 linfonodos
pericolônicos. Em casos de doença linfonodal, deve-se fazer quimioterapia adjuvante. Caso contrário, a cirurgia é o
único método de tratamento.
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Para tumores localizados no cólon, as ressecções devem ser segmentares de acordo com a localização do
tumor:
Cólon direito: colectomia direita, com anastomose ílio-cólon transverso.
Cólon transverso: colectomia transversa, com anastomose colo-cólica.
Cólon esquerdo: colectomia esquerda, com anastomose colo-cólica.
Sigmoide: sigmoidectomia com anastomose colo-cólica.
Reto alto e médio (entre 12 cm e 3 cm acima da linha pectínea): ressecção anterior do reto com anastomose
colorretal término-terminal ou bolsa colônica-retal. No caso de tumor de terço médio do reto, a quimioterapia e
3
a radioterapia são indicadas (ver OBS ).
Reto baixo (3 cm acima de linha pectínea): amputação abdominoperineal do reto e ânus (cirurgia de Milles),
3
com colostomia definitiva. Nesses casos, faz-se ainda quimioterapia e radioterapia (ver OBS ).
Tumor metastático: quimioterapia.
Para tumores do reto localmente avançados (T3 com invasão franca da gordura perirretal, T4, N1 ou N2)
existe indicação de tratamento neoadjuvante (pré-operatório), com radioterapia e quimioterapia. A dose de
radioterapia deve ser calculada entre 4500 cGy e 5040 cGy, realizada entre quatro a cinco semanas associada à
quimioterapia sistêmica, que pode ser semanal, trazendo como droga principal o 5 -fluorouracil (5-FU).
3
OBS : Para tumores de reto médio e reto baixo, além da cirurgia, a radioterapia neoadjuvante também é indicada.
Isso porque a irradiação de tumor localizado nos cólons expõe outros órgãos sensíveis (como os rins e fígado), o que
não é interessante ao tratamento. A prática da radioterapia neoadjuvante (ou mesmo da quimioterapia) é importante
para a preservação do esfíncter anal durante a cirurgia, propiciando ao paciente a continência por via retal.
PROGNÓSTICO
Na expectativa de 25 anos, temos o seguinte prognóstico de acordo com o estadiamento do tumor:
Estadio I 95% de cura.
Estadio IIa (acometimento das paredes do intestino com exceção da camada serosa) 85% de cura.
Estadio IIb (acometimento de todas as camadas com comprometimento de estruturas adjacentes) 75% de
cura.
Estadio III (doença linfonodal) 50% de cura.
Estadio IV (metástase) 10% de cura.
TUMOR DE CANAL ANAL
EPIDEMIOLOGIA
O câncer anal é muito raro, com cerca de 300 novos casos anuais registrados na Inglaterra e País de Gales.
Há um predomínio no sexo feminino e é mais comum na faixa etária de 50 70 anos.
O tipo histológico que predomina é o câncer espinocelular, uma vez que a origem embriológica do canal anal é
diferente da origem colorretal. De fato, 80% dos tumores anais são espinocelulares e 20% dividem-se em
adenocarcinoma, melanoma e linfoma.
PATOLOGIA
Os tumores próximos da margem anal são bem diferenciados e assemelham -se aos carcinomas escamosos
da pele, enquanto os tumores proximais são mais frequentemente pouco diferenciados. Os tumores podem invadir
estruturas adjacentes como os esfíncteres musculares, a vagina e a uretra, parte inferior do reto ou lateralmente à
pele perianal. Há envolvimento de todos os linfonodos inguinais em 10% dos pacientes. Pode haver envolvimento dos
linfondos pélvicos e paraórticos. Finalmente, haverá disseminação hematogênica, com inclusão do fígado, pulmões e
osso.
ETIOLOGIA E FATOR DE RISCO

Existe uma associação entre a atividade homossexual (coito anal receptivo) e câncer anal. Há evidências
crescentes de que a infecção pelos papilomas humanos (HPV 16 e 18), que estão envolvidos na patogenia do
carcinoma de colo de útero, também está associado ao desenvolvimento de câncer anal.
Os principais fatores de risco estão aqui representados:
Sexo anal e atividade homossexual (coito anal receptivo);
Papiloma vírus humano (HPV) 16 e 18;
Vírus da imunodeficiência humana (HIV);
Transplante renal prévio;
Tabagismo;
Neoplasia intra-epitelial anal (NIA), uma condição pré-maligna associada ao HPV.
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QUADRO CLÍNICO
Os pacientes normalmente apresentam sintomas anais irritativos, que incluirão pruridos, dor ao evacuar e
sangramento (50% dos casos), juntamente com secreção e tenesmo. Quando há invasão tumoral profunda, pode
haver incontinência ou dor visceral, podendo também surgir fístulas. Os principais sintomas são:
Sangramento anal;
Dor ao evacuar;
Prurido
Doença exteriorizada.
A doença pode tornar-se exteriorizada e, clinicamente, pode ser visível à inspeção anal externa. No exame
físico, haverá uma úlcera rígida, endurecida ou um nódulo do cana l anal facilmente perceptível ao exame digital.
DIAGNÓSTICO
A anuscopia (visualização direta do ânus) é o exame padrão para o diagnóstico e biópsia da doença. A
ultrassonografia e a RM fornecerão detalhes da profundidade da penetração do tumor, enquanto a TC do abdome e
da pelve demonstrará a extensão do envolvimento nodal abdominal, servindo para o estadiamento da doença. Para o
estadiamento, geralmente utiliza-se a classificação TNM.
TRATAMENTO
O tratamento padrão do carcinoma anal mudou significativamente na última década. A antiga conduta
cirúrgica de ressecção abdominoperineal agora foi substituída pela conduta não cirúrgica (com resultados pelo menos
tão bons quanto aqueles obtidos pela cirurgia), sendo a cirurgia reservada para a falh a do controle local. O tratamento
adequado é a quimioterapia e radioterapia concomitantes, sendo tratamentos capazes de manter a funcionalidade dos
esfíncteres.
Em resumo quanto ao tratamento do câncer anal, temos:
Quimioterapia e radioterapia são a principal forma de tratamento, com poder de cura em 80% dos casos e por
preservar a funcionalidade do esfíncter anal, sem ser necessária a colostomia.
A amputação abdominoperineal de reto é realizada apenas quando o tumor não responde a quimioterapia e
radioterapia, e quando não é carcinoma espinocelular.
A quimioterapia paliativa é utilizada para tratar pacientes com metástases.
CARCINOMA DE PÂNCREAS EXÓCRINO

Os tumores de pâncreas podem ser divididos em dois grandes grupos: os tumores endócrinos e os exócrinos.
Aos primeiros está relacionado o câncer de células relacionadas com secreções endógenas: lipomas, insulinomas,
etc. Os tumores do pâncreas exócrino são do tipo adenocarcinoma, na sua maioria.
EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de um tumor que tem aumentado de incidência. Tende a surgir na faixa de 60 80 anos de idade e
não há predomínio sexual.
FATORES DE RISCO
Obesidade; Pancreatite crônica;
Tabagismo; Cirurgia para úlcera péptica;
Gordura animal na dieta; Fatores de proteção: frutas cítricas e vegetais.
Etilismo e cafeína;
QUADRO CLÍNICO
Mais da metade dos tumores do pâncreas acometem a cabeça do pâncreas. Estes tumores causarão ictérica
obstrutiva progressiva (urina escura, acolia fecal, prurido cutâneo). Isso ocorre pela obstrução do ducto colédoco e
causará dilatação da vesícula biliar se o paciente não tiver colecistite crônica (sinal de Courvoisier: vesícula biliar
clinicamente palpável). São sintomas causados pelo câncer de cabeça do pâncreas:
Icterícia; Empachamento;
Acolia fecal (fezes pálidas); Dor intensa em faixa;
Diarreia por má absorção de gordura (esteatorreia); Emagrecimento.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é bastante difícil nesta região uma vez que o pâncreas é um órgão retroperitoneal (e, por causa
disso, a ultrassonografia não é adequada para um diagnóstico concreto). O diagnóstico definitivo do carcinoma da
cabeça do pâncreas pode ser feito por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), exame capaz de
mostrar um estreitamento característico e podem ser obtidos escovados ou biópsias para citologia.
A tomografia e a ressonância são exames indicados para avaliar a extensão da lesão.
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ESTADIAMENTO
Estadiamento TNM do câncer de pâncreas

T1: Confinado ao Pâncreas < 2cm IA T1N0M0
T2: Confinado ao Pâncreas > 2cm IB T2N0M0
T3: Invasão de estruturas adjacentes: estômago, colédoco, grandes veias viscerais. IIA T3N0M0
T4: Invasão de artérias: Tronco celíaco; A. Mesentérica superior IIB T1N1M0
N0: Sem linfonodos T2N1M0
N1: Linfonodos positivos T3N1M0
M0: Sem metástases à distância III T4qqNM0
M1: Metástases à distância IV qqTqqNM1
TRATAMENTO
Se houver maneiras de ressecar o tumor, o paciente é submetido à cirurgia. Contudo, após estadiamento e
investigações, apenas 10% dos pacientes serão considerados aptos pa ra cirurgia radical definitiva. O tipo da cirurgia
vai depender da localização do tumor:
Tumor de cabeça do pâncreas Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple).
Tumor de corpo e cauda Pancreatectomia distal (Cirurgia de Child) + Esplenectomia.
Terapia adjuvante (não faz terapia neo-adjuvante): Quimioterapia (com Gemcitabina); a Radioterapia não
adianta.
Se o tumor for considerado inoperável à laparotomia, o cirurgião pode realizar uma cirurgia de derivação biliar
para aliviar a icterícia obstrutiva por meio de uma ducto-hepaticojejunostomia.
A radioterapia e a quimioterapia adjuvantes são indicadas quando houver margem cirúrgica comprometida ou
linfonodo positivo. A quimioterapia paliativa pode ser usada para pacientes com metástases, diminuindo apenas os
sintomas, mas sem melhorar o prognóstico.
PROGNÓSTICO
Pouquíssimos pacientes sobreviverão cinco anos; mesmo com cirurgia radical, a sobrevida em cinco anos é
inferior a 10%. De fato, a letalidade é próxima de 100%. É considerada a pior doença da oncologia.
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ONCOLOGIA 2016
CÂNCER DE PULMÃO
O câncer de pulmão é o mais comum dos tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua
incidência mundial. A mortalidade por este tumor é muito elevada e o prognóstico da doença está relacionado à fase em
que é diagnosticada.
O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão. Ele é responsável por
90% dos casos desse tumor. Mais homens que mulheres desenvolvem o câncer de pulmão, mas o número de casos em
mulheres está aumentando. O risco de morte por câncer de pulmão é 22 vezes maior entre os fumantes do que entre os
não fumantes.
Essa neoplasia pulmonar pode também ser causada por produtos químicos arsênico, asbesto, berílio, radônio,
níquel, cromo, cádmio e cloreto de vinila, principalmente encontrados no ambiente ocupacional. Outros fatores
relacionados a este tumor são os dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras), genéticos, a doença pulmonar
obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica) e a história familiar de câncer de pulmão. Às vezes, essa
doença se desenvolve em indivíduos que nunca fumaram e a causa é desconhecida.
EPIDEMIOLOGIA
O câncer de pulmão é o câncer mais comum em todo mundo. Em 2002, estimava-se 1,35 milhão de casos
novos, sendo 12,4% do número total de câncer. A metade dos casos ocorreu em países desenvolvidos.
A incidência em homens ultrapassou 35/100 mil habitantes. A incidência nas mulheres chega a alcançar
12,1/100 mil habitantes. Contudo, em algumas regiões, a incidência em mulheres tem se aproximado da dos homens.
De fato, a diferença regional é marcante. Na América do Norte e Europa Ocidental alcança 60 casos/100 mil
habitantes; na Ásia, 30/100 mil habitantes; na Oceania, 40/100 mil habitantes; na América do Sul, 23,7/100 mil
habitantes; na África, 2,4 12/100 mil habitantes.
A diferença entre a incidência dos homens e mulheres é explicada, principalmente, pelo tabagismo: cerca de
90% dos casos é em decorrência do uso crônico do tabaco. Há um aumento de quase 20 vezes no risco de
desenvolvimento de câncer nos fumantes em comparação com os não fumantes de cigarro, charutos ou cachimbos. O
tabagismo passivo também está exposto a maiores riscos para desenvolver câncer de pulmão, segundo um grupo de
International Agency for Research on Cancer
ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO

O câncer de pulmão é uma doença principalmente de tabagistas. Mesmo havendo várias outras causas
conhecidas, o número de casos de câncer de pulmão totalmente devidos a outros carcinógenos é baixo. Embora o
asbesto possa causar carcinoma do trato aerodigestivo superior em não tabagistas, a combinação da fumaça do cigarro
e das fibras do asbesto é particularmente carcinogênica, sendo os riscos multiplicados em vezes de somados.
Os principais fatores de risco para o câncer de pulmão são:
Tabagismo
Exposições ocupacionais a asbestos, metais pesados, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e sílica.
Poluição atmosférica
Dieta rica em gordura e pobre em frutas, vegetais e legumes.
Doença pulmonar pré-existente (como a doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC)
Fatores do hospedeiro: polimorfismo de vários genes envolvidos no metabolismo de reparação do DNA (o p53,
por exemplo) e controle do ciclo celular.
O fumo contém oxidantes que acredita-se ser importante causador de dano ao DNA, proteínas e lipídios. A
fumaça do cigarro contém pelo menos 40 carcinógenos. Acredita-se que o principal deles seja o 3,4-benzopireno. Este
pode induzir alterações como deleções no braço curto do cromossomo 3 encontrados em 50% dos casos de câncer
pulmonar de não-pequenas células e em 100% dos casos de câncer pulmonar de pequenas células. Observa-se antes
do desenvolvimento do câncer de pulmão uma série de mudanças morfológicas distintas (hiperplasia, metaplasia,
displasia e carcinoma in situ).
Os principais fatores de proteção contra o câncer de pulmão são: micronutrientes anti-oxidantes; carotenoides;
vitaminas C e E; selênio.
PATOLOGIA
A OMS classifica o carcinoma broncogênico em dois grandes grupos histológicos:
Carcinomas de não-pequenas células (CNPC): os cânceres de não-pequenas células representam 75 a 80%
de todos os casos. Esses incluem o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas (epidermoide) e o
carcinoma de grandes células. Os não-pequenas células geralmente se disseminam lentamente para outros
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órgãos no corpo e pode ser difícil detectá-los em estágios precoces. Este grupo pode ser dividido nos seguintes
subgrupos:
o Carcinoma de células escamosas (epidermoide): Variante papilar; Variante de células claras;
Variante de pequenas células; Variante basiloide.
o Adenocarcinoma: origem proximal (brônquica): acinar, papilar e sólido; origem distal: carcinoma
bronquíolo alveolar.
o Carcinoma de grandes células: carcinoma neuroendócrino de células grandes; carcinoma basiloide;
carcinoma de células claras; carcinoma de células grandes com fenótipo rabdoide.
o Carcinoma anaplásico de pequenas células
o Carcinoma adenoecamoso ou misto (epidermoide + adenocarcinoma).
Carcinoma de pequenas células (CPC ou oat cells): os cânceres de pequenas células são responsáveis por
20 a 25% dos casos de câncer de pulmão. Eles se disseminam muito rapidamente no pulmões para outros
órgãos.
o Carcinoide neuroendócrino típico (produz substâncias do tipo carcinoide)
o Carcinoide neuroendócrino atípico (libera substâncias vasoativas)
o Variante: carcinoma de pequenas células combinado (CPC com elementos escamosos e/ou
glandulares).
QUADRO CLÍNICO
Os sinais e sintomas específicos de pacientes com câncer de pulmão dependem dos seguintes fatores:
Localização do tumor
Invasão loco regional
Metástases à distância
Sintomas secundários ao crescimento do tumor primário dentro do brônquio ou central

Tosse
Hemoptise
Estridor
Dispneia por obstrução
Pneumonia por obstrução (febre e tosse produtiva)
Sintomas secundários ao crescimento periférico do tumor primário

Dor pleural ou por envolvimento da parede do tórax
Tosse
Dispneia por base restritiva (devido à complacência limitada da caixa torácica e devido à dor)
Dispneia por base cavitação com abscesso pulmonar
Sintomas relacionados com crescimento loco regional para parede torácica por contiguidade ou por
metástase linfonodal
Obstrução traqueal
Compressão esofágica com disfagia
Rouquidão com paralisia do nervo laringo-recorrente
Síndrome de Horner (ptose palpebral, miose e anidrose da hemiface) por paralisia de feixes simpáticos
que chegam ao tronco simpático cervical.
Síndrome da veia cava superior ou obstrução vascular (ingurgitamento de veia jugular, edema na face,
edema palpebral, edema de membro superior, dispneia, confusão mental, circulação colateral)
Extensão para pericárdio e coração resultando em tamponamento, arritmia e falência cardíaca
Obstrução linfática com derrame pleural
Linfagite pulmonar com hipoxemia e dispneia
Síndrome de Pancoast com compressão do VIII nervo cervical e I torácico, gerando dor supra-escapular
intensa irradiada para a face medial do braço, antebraço e mão.
Alguns sinais e sintomas inespecíficos do câncer de pulmão podem ocorrer, tais como: febre, astenia, perda de
peso (um fator de péssimo prognóstico para o tumor de pulmão), emagrecimento. A perda de peso e indisposição estão
associados como fatores de mau prognóstico. O câncer de pulmão apresenta frequentemente mais síndromes
paraneoplásicas em comparação com outro tumores.
Apesar do câncer de pulmão poder metastisar para qualquer órgão, os mais frequentes são:
Pleura
Pulmão (para outro lobo)
Ossos
Cérebro
2
Pericárdio
Fígado
Há também uma alta incidência de metástases adrenais: séries de autopsias chegam a descrever 41%
dos casos. São geralmente assintomáticas, mas a insuficiência adrenal, embora seja um quadro raro,
pode acontecer.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
Síndromes paraneoplásicas são condições que não são causadas por ação direta do tumor, mais sim, devido à
produção de substâncias (geralmente peptídeos) que agem à distância mimetizando substâncias produzidas pelo
organismo, como insulina, por exemplo.
Síndromes endócrinas
Hipercalemia
Síndrome de Cushing
Síndrome inapropriada do hormônio antidiurético
Peptídeo natriurétrico atrial
Ginecomastia
Hipoglicemia
Hipertireoidismo
Hipercalcitonemia
Síndromes neurológicas
Encefalopatia
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Polimiosite
Neuropatia periférica
Degeneração cerebelar subaguda
Síndrome de Eaton-Lambert
Neurite óptica
Síndromes ósseas e cutâneas

Osteoartropatia pulmonar hipertrófica
Hiperceratose
Dermatomiosite
Acantose nigricans
Hiperpigmentação
Hipertricose lanuginosa
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
A estratégia para o diagnóstico deve considerar riscos, probabilidade de resultados conclusivos e custos além do
acesso.
Citologia do escarro: o exame cito-patológico do escarro poderá ser solicitado, visto que é um exame simples e
que poderá confirmar a presença do câncer de pulmão. Contudo, a ausência de células malignas no escarro
certamente não exclui a doença. O exame é normalmente coletado pela manhã, fazendo com que o paciente
expectore num frasco de boca larga. Este exame pode não ser tão válido em casos de tumores localizados na
periferia pulmonar.
Ultrassonografia endoscópica transesofágica: para tumores que sejam centrais ou próximos ao esôfago. É
um exame pouco utilizado devido ao seu alto custo. Usa-se a USG para detectar tumor disseminado para o
fígado, glândulas adrenais, retroperitônio, rins e linfonodos periaórticos. Tem boa sensibilidade na detecção de
pequenos derrames pleurais e pericárdicos. A USG transesofágica é útil também para o diagnóstico de invasão
do átrio esquerdo e veias pulmonares intrapericárdicas. Pode ser auxiliar no estadiamento.
Punção transtoráxica com agulha: com o auxílio de exames por imagem (como a própria USG) para guiar a
punção, o médico aspira com uma seringa conectada a uma agulha o material da lesão tumoral ou retira um
pedaço de tecido da lesão através de uma agulha de corte. Este método diagnóstico é utilizado só nos casos em
que o tumor tem uma localização mais periférica, isto é, quando a lesão está bem próxima à parede do tórax.
Citologia de líquido pleural: utilizado em pacientes com derrame pleural e pode ser feita por meio de uma
toracocentese. Aspira-se o líquido com uma seringa conectada a uma agulha após anestesia local. É uma
alternativa para o diagnóstico, pois alguns tumores de pulmão podem se apresentar dessa forma.
Cirurgia torácica vídeo assistida (toracoscopia): apresenta um bom resultado, mas tem um alto custo e traz
os riscos de qualquer cirurgia torácica. Deve-se avaliar a relação custo-benefício para a sua realização. É
utilizada apenas para lesões periféricas.
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Videobroncoscopia: é um exame em que um aparelho flexível dotado de fibras ópticas e canal de

instrumentação, por onde passam pinças e escovas, é introduzido pela boca ou pela narina do paciente,
chegando até o pulmão. Dentro do pulmão, é
realizada uma lavagem da área da lesão
(lavado brônquico) e uma pequena escova é
esfregada na lesão ou próxima dessa. São
feitas lâminas com o esfregaço desse
material da escova. Através de pinças, são
obtidos pequenos fragmentos da lesão. Todo
este material colhido é enviado para análise
patológica, O rendimento da
videobroncoscopia é maior nos casos de
tumores centrais (que ficam mais ao alcance
do aparelho). Se o tumor não estiver
centralizado, mas estiver próximo ao
brônquio principal, pode-se fazer a
broncoscopia associada à radioscopia.
ESTADIAMENTO
No carcinoma pulmonar de não-pequenas células, o tratamento e o prognóstico são totalmente dependentes de
estadiamento preciso. Seu estadiamento baseia-se na classificação TNM, sendo T relacionado com o tamanho e
localização do tumor; N com o comprometimento linfonodal; e M quanto à presença ou não de metástases.
A International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) é a entidade que estuda o câncer de pulmão e
promove o estadiamento TNM dos mais diversos tipos de neoplasias deste órgão. De dez em dez anos, se propõe uma
análise crítica do estadiamento vigente.
Estadiamento do carcinoma broncogênico não-pequenas células (IASLC-VII, 2009)

T tumor primário
Tx: Presença de células neoplásicas em citológico sem lesão aparente. Tumor provado pela presença de
células neoplásicas nas secreções broncopulmonares ou em lavados broncoalveolares, porém não identificado
pela radiografia ou broncoscopia, ou qualquer tumor que não possa ser localizado.
T0: nenhuma evidência de tumor primário.
Tis: carcinoma in situ.
T1: Tumor menor que 3 cm de diâmetro totalmente circundado por parênquima pulmonar, sem envolvimento de
pleura Visceral ou de Brônquio Principal.
o T1a: Tumor com até 2cm.
o T1b: Tumor de 2 a 3cm.
T2: tumor com qualquer uma das seguintes características: de 3 a 7 cm no maior diâmetro; invade a pleura
visceral; provoca atelectasia de um lobo pulmonar ou pneumonite crônica obstrutiva; acomete brônquio principal
estando a mais de 2 cm da carina.
o T2a: Tumor de 3 a 5 cm.
o T2b: Tumor de 5 a 7 cm.
T3: tumor maior que 7 cm dimensão ou de qualquer tamanho, desde que apresente: invasão direta da parede
torácica (incluindo tumores do sulco superior), do diafragma, do pericárdio ou pleura mediastinal, sem invadir
estruturas viscerais, grandes vasos ou corpo vertebral; tumores de qualquer tamanho localizados a menos de 2
cm da carina principal, sem envolvê-la; Tumor que cause atelectasia pulmonar total; presença de dois nódulos
pulmonares malignos, de mesmo tipo histológico, em um mesmo lobo pulmonar.
T4: tumor de qualquer tamanho invadindo mediastino, comprometendo coração, grandes vasos, traqueia,
esôfago, corpo vertebral ou carina; presença de nódulo(s) tumoral (ais) isolado em outro lobo ipsilateral.
N linfonodos
Nx: metástases linfononais não demonstráveis.
N0: Ausência de comprometimento linfonodal
N1: Linfonodos Segmentares (cadeia 13), Lobares (12) ou Hilares (10) comprometidos do mesmo lado da lesão.
N2: Linfonodos Mediastinais (1, 2, 3, 4, 8 e 9) comprometidos do mesmo lado da lesão ou os Subcarinais (7).
N3: Linfonodos Mediastinais contralaterais ou Supraclaviculares e Escalênicos do mesmo lado.
M metástases à distância
Mx: metástases não demonstradas.
M0: ausência de metástases.
M1: metástase presente:
o M1a: nódulo pulmonar contralateral ou derrame pericárdico ou pleural (derrame maligno).
o M1b: metástases à distância.
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Estadio T N M
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T1 N1 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T1/2 N2 M0
T3 N1/2 M0
Estadio IIIB qqT N3 M0
T4 qqN M0
Estadio IV qqT qqN M1
Para a realização do estadiamento, a TC tornou-se o principal instrumento para avaliação do local e do tamanho
do tumor, de invasão da parede torácica, de linfadenopatia mediastinal e de metástases para o fígado, cérebro,
suprarrenal e coluna dorsal. A RM pode esclarecer invasão da parede torácica ou do mediastino.
Os objetivos do estadiamento são:
Identificar a extensão anatômica da doença;
Agrupar pacientes;
Sistematizar a conduta terapêutica;
Comparar resultados terapêuticos;
Atribuir prognósticos mais precisos.
TRATAMENTO DE CARCINOMA NÃO-PEQUENAS CÉLULAS

Os tumores malignos do pulmão podem ser tratados com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Estas
modalidades também podem ser combinadas. A radioterapia é frequentemente utilizada em conjunto com a cirurgia. Há
vários casos em que, ao invés de se fazer a cirurgia, a radioterapia é combinada com a quimioterapia. A quimioterapia
também é utilizada em conjunto com a cirurgia, seja para tornar os tumores menores, facilitando a cirurgia, seja para
ajudar a destruir as células cancerosas no local do tumor.
O médico decidirá o tratamento de acordo com o tipo celular do tumor, seu estadiamento e com as condições do
paciente. Praticamente todos aqueles que sofrem de câncer de pulmão apresentam co-morbidade cardiovascular,
respiratória e vascular cerebral com base em sua idade, no tabagismo e em outra exposição ocupacional.
O teste mais útil é aquele de tolerância ao exercício, no qual a capacidade de caminhar 1600 m no solo plano ou
subir seis lances de escadas sem repouso prolongado geralmente indica a elegibilidade para ressecção pulmonar. O
volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) foi a orientação útil para a aptidão respiratória para ressecção, com
após a cirurgia. Na pneumoectomia, geralmente é necessário um FEV1 de 60%.

A eleição de tratamento de acordo com o estadiamento da doença é apresentada a seguir:
Estadiamento I e II: a cirurgia é o tratamento padrão, exceto para os pacientes que não atendem às condições
orgânicas para a cirurgia ou para o pós-cirúrgico, isto é, não apresentam reserva pulmonar suficiente. Para estes
pacientes, pode-se fazer a radioterapia como tratamento definitivo.
Estadiamento IIA a IIIA: faz-se cirurgia com quimioterapia adjuvante preventiva.
Estadiamento IIIA com N2 volumoso e IIIB sem derrame pleural ou pericárdico: faz-se quimioterapia
associada à radioterapia seguida de cirurgia ou então quimioterapia paliativa isolada (o que melhora a sobrevida
do paciente).
Estadio IIIB com derrame ou IV: opta-se por realizar apenas quimioterapia paliativa.
CONSIDERAÇÕES SOBRE CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS E TRATAMENTO

O carcinoma de pequenas células (CPC), geralmente, tem uma origem mais central e em apenas 10% das vezes
são encontrados na periferia do pulmão. Em geral, apresentação clínica é similar aos outros tipos histológicos, mas o
tratamento deste tipo de tumor diferencia do tratamento do carcinoma de não-pequenas células.
O CPC representa 20 a 25% de todas as formas de câncer de pulmão, sendo ele extremamente agressivo,
estando mais relacionado com metástases à distância.
5
O CPC não é estadiado pelo sistema TNM, como é o CNPC. O CPC é classificado em doença limitada (limitada
ao campo da radioterapia) e doença extensa (ultrapassa os limites do campo da radioterapia). Tem um prognóstico
sombrio, de modo que a sobrevida mediana na doença limitada é de 12 a 20 meses e a sobrevida mediana na doença
extensa é de 7 a 11 meses.
Os tumores pulmonares de pequenas células apresentam um grau de recidiva tão elevado que nem se cogita a
realização de cirurgia, a não ser quando o diagnóstico desta neoplasia é desconhecido. Quando a doença é limitada,
faz-se uso de radioterapia e quimioterapia associadas. Em caso de doença extensa metastática, faz-se apenas
quimioterapia paliativa.
Pacientes que apresentam doenças pulmonares pré-existentes e instaladas, de idade avançada e/ou com queda
do estado geral, mesmo quando apresentam doença limitada, devem optar apenas pela quimioterapia paliativa, evitando
maiores exposições radioterápicas.
6
ONCOLOGIA 2016
CÂNCER DE PRÓSTATA
A próstata é uma pequena glândula sexual masculina produtora do

líquido prostático, rico em frutose responsável pela nutrição dos
espermatozoides. Sua localização é bastante peculiar, de forma que sua face
posterior está em contato com o reto (daí a importância do exame do toque
retal) e sua face superior em contato direito com a bexiga. Além dos
pequenos ductos prostáticos, a glândula é percorrida pela primeira porção da
uretra (a uretra prostática). Esta relação anatômica torna-se importante para a
fisiopatologia da anúria devido à hiperplasia desta glândula.
Atualmente, em nosso meio, o câncer de próstata é a neoplasia não-
cutânea mais frequentemente diagnosticada no homem. A utilização rotineira
da dosagem dos níveis séricos do antígeno prostático específico (PSA) nos
homens entre 45 e 70 anos, associada a numerosas ações para divulgação
do câncer da próstata entre a população, determinou, nos últimos anos, um
aumento expressivo no diagnóstico de casos novos desta doença em
praticamente todos os países.
A incidência do câncer de próstata aumenta com a idade e
compromete aproximadamente metade dos homens aos 80 anos de idade.
Contudo, apesar da alta prevalência da doença nessa faixa etária, a maioria
dos pacientes nunca virá a desenvolver manifestações clínicas, fazendo que
muitos pacientes morram com câncer da próstata e não do câncer da
próstata.
Até a década de 80, a abordagem terapêutica para o tratamento de câncer de próstata era estritamente cirúrgica.
Não haviam parâmetros para avaliar a doença na sua fase inicial. A partir desta década, vários preceitos mudaram
devido a alguns acontecimentos que anteciparam, de certa forma, o diagnóstico desta doença: a descoberta do PSA
(marcador tumoral que não é responsável por diagnosticar o câncer de próstata, mas sim, de indicar alguma alteração
nesta glândula) por Wang na década de 80; melhoria dos exames de imagem (ultra-sonografia transretal, tomografia
computadorizada, ressonância magnética, cintolografia com tecnécio, etc.); e a aceitação da classificação de Gleason
pelos urologistas e, de uma maneira geral, de todas as classes médicas (antes, os tumores eram classificados em bem
diferenciados, medialmente diferenciados e indiferenciados).
Devido as relações anatômicas da glândula descritas anteriormente neste capítulo, a abordagem cirúrgica
principalmente falando da prostectomia radical da mesma implica em alguns inconvenientes, sendo os principais: a
impotência, devido a lesão do feixe vasculonervoso que supre a glândula; incontinência urinária. A manutenção destas
funções vitais é, ainda hoje (mesmo com avançados técnicas de prostectomia), imprevisível.
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que nos EUA, no ano de 2007, ocorreram 238.000 novos casos de câncer de próstata com 33.000
óbitos. No Brasil, dados do Ministério da Saúde (INCA) afirmam que, em 2008, ocorreram 50.000 casos novos, com
8.230 óbitos, representando 12% do total de mortes estimados por câncer no homem. É a segunda causa de óbitos por
câncer em homens, sendo superado apenas pelo pulmão.
Em virtude da disseminação do PSA, espera-se um número cada vez maior de homens com doença confinada à
próstata. Sabendo que o câncer de próstata é o câncer não-cutâneo mais prevalente no homem, temos uma incidência
de 24.7 para 100.000 no americano branco e 56.2 para 100.000 no americano negro.
Há alguns anos, o câncer de próstata era um tumor menos frequente que o câncer de pulmão e colon. Com
comportamento biológico inconstante, por vezes indolente e pouco agressivo, torna-se fulminante.
Certamente, um dos grandes desafios da urologia neste milênio será poder definir com exatidão o
comportamento biológico desses tumores. Enquanto alguns deles apresentam uma evolução bastante indolente,
permitindo propostas terapêuticas pouco agressivas, ou mesmo a simples observação, outros apresentam-se muito
agressivos, com progressão independentemente da forma de tratamento adotado.
FATORES POTENCIAIS DE RISCO

Nos anos de 1990, estudos moleculares forneceram informações importantes relacionadas ao d esenvolvimento
e à progressão dessa doença com a identificação de genes associados à hereditariedade do câncer de próstata e
alterações genéticas nas células prostáticas que poderiam relacionar o câncer a quadros prostáticos infecciosos e
inflamatórios. Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento deste tumor, temos:
1
Idade: a incidência do câncer de próstata aumenta com a idade. A incidência, de certa forma, é maior após os
50 anos, alcançando um pico entre 60 e 70 anos de idade. A afirmação é tanta que, avaliando uma amostragem
de óbitos com indivíduos mais velhos que 70 anos, praticamente 100% teriam morrido com câncer de próstata e,
na sua maioria, assintomáticos. O câncer de próstata é, portanto, uma doença própria do homem e da idade. A
presença da doença em faixas etárias inferiores é mais grave, de forma que o comportamento biológico do tumor
é bastante agressivo e, muitas vezes, o doente quase que não tem chance de cura, uma vez que o diagnóstico é
geralmente feito com a doença já disseminada.
História familiar: indivíduos com antecedentes familiares de câncer prostático possuem maior risco de
desenvolver a doença. A ocorrência de tumor em um, dois ou três parentes de primeiro grau aumenta o risco em
2, 5 e 11 vezes, respectivamente. Estudos realizados nos países escandinavos concluiu que fatores hereditários
eram responsáveis por 42% dos casos de câncer prostático; os restantes eram atribuídos a fatores relacionados
ao meio ambiente.
Raça: a incidência na raça negra é maior do que a branca que é, por sua vez, maior que na raça asiática.
Fatores ambientais: estudos que avaliaram a migração de certos grupos de japoneses para países americanos
(de modo que estes indivíduos passaram a experimentar do mesmo estilo de vida desse continente)
apresentaram a mesma incidência da doença que os nativos. Isso nos leva à conclusão que este tipo de câncer
é influenciado por fatores ambientais. De fato, a Ásia apresenta o continente com menor incidência em câncer de
próstata; ao passo em que a Escandinávia e os EUA são os países com maior incidência.
Fatores hormonais: existe uma relação hormonal da doença com a biodisponibilidade dos andrógenos.
Fatores dietéticos: dietas ricas em ácidos graxos insaturados, associados aos fatores genéticos, predispõem
ao desenvolvimento deste tipo de câncer.
SÍTIOS DA DOENÇA E CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS

O câncer de próstata pode desenvolver-se em sítios
específicos desta glândula masculina. De um modo geral, a
doença se localiza, preferencialmente, na zona periférica da
mesma (isso facilita o diagnóstico das lesões através do
toque retal). As áreas central e de transição, onde a
incidência é pouco frequente, o diagnóstico digital é mais
dificultoso, sendo obtido apenas por exames de imagem.
Temos, em resumo:
Tumores na zona de Transição 20%
Tumores na zona Central 10%
Tumores na zona Periférica 70%
Cerca de 90 a 95% das neoplasias prostáticas são adenocarcinomas, e os demais casos, mais raros e
agressivos, são representados pelos sarcomas, carcinomas epidermoides e carcinomas de células transicionais. Os
adenocarcinomas estão localizados mais frequentemente na zona periférica da glândula.
O câncer da próstata é um tumor multifocal e heterogêneo, coexistindo áreas de maior e menor diferenciações
tumorais. A graduação histológica desses tumores é definida pelas áreas de maior anaplasia, utilizando-se,
preferencialmente, o sistema proposto por Gleason (ver Graduação do câncer de próstata).
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Muitas vezes, o portador de câncer de próstata pode mostrar-se assintomático ou apresentar uma sintomatologia
semelhante à hiperplasia benigna da próstata. Sinais como obstrução urinária, diminuição de peso, hematúria
(ocasionalmente) e, raramente, sinais de compressão medular caracterizam o câncer de próstata. Cabe ao médico
especialista que aborda o paciente saber diferenciar.
A presença de metástase poderá ser identificada por dor óssea, diminuição de peso e raramente com sinais de
compressão medular. Com o advento do PSA, descoberto por Wang na década de 80, muitos homens são
diagnosticados sem sintomas evidentes da doença.
Segundo o Ministério da Saúde, o rastreio do câncer de próstata deve ser feito da seguinte forma:
Iniciar aos 50 anos ou aos 45 + fatores de risco (negros, histórico familiar, etc.).
Uma vez iniciado o rastreio, ele deve ser anual.
Idade máxima de rastreio: 76 anos.
A suspeita de câncer da próstata é feita pela observação isolada de níveis elevados do PSA ou de alterações
texturais ao exame digital da próstata (toque retal ou TR). Uma vez avaliados esses dois parâmetros, caso persista a
hipótese de tumor, deverá ser solicitado estudo ultrassonográfico por via transretal e biópsia por agulha fina (sendo
necessário a colheita de 12 fragmentos). Portanto, o aumento do PSA, o TR anormal complementados por US transretal
para biopsia sextante definem o diagnóstico do câncer prostático.
2
Contudo, PSA aumentado não é diagnóstico definitivo de câncer de próstata, mas apenas um indicativo
importante. Apenas o toque retal é fundamental para o diagnóstico. Nódulos ou alterações texturais ao toque prostático
devem ser investigados por meio de estudo histológico, especialmente se os níveis de PSA estiverem elevados. O valor
preditivo positivo para o diagnóstico do tumor quando apenas o exame prostático for alterado é bastante baixo, ao redor
de 25% a 28%. Contudo, exame digital suspeito na presença de níveis de PSA entre 4 a 10 ng/ml se associa à presença
de tumor em aproximadamente metade dos casos. Níveis elevados de PSA associado a um toque sugestivo, a biópsia
dirigia por US transretal é essencial.
TOQUE RETAL
O toque retal é um exame de extrema importância para o diagnóstico do câncer
de próstata, e depende muito da experiência do médico. É um exame de grande
utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade.
O paciente é deitado na maca em uma posição em que o ânus seja acessível e
relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O
médico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma solução (com ou sem
anestésico). Solicitando que o paciente efetue um leve esforço defecatório, para facilitar
a protrusão da mucosa, o médico insere o indicador no reto passando através do ânus
e palpa seu interior. Qualquer alteração quanto a consistência ou regularidade da
glândula deve ser relatada pelo examinador.
Como 70% dos tumores são de localização periférica, é bastante eficaz o
diagnóstico por meio deste método.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

O antígeno prostático específico ou PSA é uma enzima (glicoproteína) com algumas características de
marcador tumoral ideal, sendo um grande auxiliar para o diagnóstico, monitorização e controle da evolução do
carcinoma da próstata (ou câncer de próstata). Na hiperplasia benigna da próstata também pode ocorrer um aumento de
20% dos níveis de PSA. Deve-se ter em conta que o PSA não é o principal critério para diagnóstico, mas serve como um
bom indicativo.
Não há um valor específico para se dizer que um nível de PSA é normal ou anormal. Os valores de referência
variam com a idade. Contudo, quanto maior o nível de PSA, maior é a probabilidade de o câncer estar presente. Vários
fatores podem causar a flutuação de níveis de PSA. Quando os níveis de PSA sobem com o tempo, outros testes
poderão ser necessários. Os resultados do teste de PSA referem o nível de PSA detectado no sangue. Os resultados
são referidos em nanograma por mililitro (ng/ml) no sangue.
De um modo geral, temos as seguintes indicações de biópsia a partir do PSA:
PSA > 4 ng/ml Biópsia.
Se PSA entre 2,5 4 ng/ml:
- Se < 60 anos Biópsia
- Se > 60 anos: refinar a sensibilidade e especificidade do PSA. São sugestivos de câncer:
-- Fração livre do PSA < 25% Biópsia
-- Densidade do PSA > 0,15 Biópsia
-- Velocidade de crescimento do PSA > 0,75 ng/ml/ano Biópsia.
1
OBS : Estudos recentes mostraram que o screening (PSA + toque) não altera a mortalidade e, por isso, vem deixando
de ser indicado como medida de estudo populacional. Por causa disso, a OMS (assim como o INCA e o Ministério da
Saúde, que é o órgão que coordena o estudo de câncer no Brasil) orientou que o câncer de próstata não deve ser
rastreado (segundo o INCA, o único câncer que deve ser rastreado é o câncer colorretal, que é acima de 50 anos).
Entretanto, nos livros-texto e nas principais referências, ainda se tem este protocolo citado anteriormente.
Quando o PSA excede os 10 ng/ml ou passa dos 20 ng/ml, é necessária a realização de cintilografia óssea para
avaliar a eventual presença de metástase óssea (mesmo que o paciente esteja assintomático, uma vez que a dor só
ocorre se a metástase romper o periósteo).
Considerado órgão-específico, o PSA não é câncer específico. Elevações nos níveis séricos do antígeno podem
ser observadas em casos de hiperplasia e prostatites. Apesar de serem observados valores de PSA superiores a 10
ng/ml em pacientes portadores de hiperplasia prostática, isso só ocorre com apenas 2% dos pacientes. Como o câncer
pode estar presente em cerca de 55% dos pacientes que se apresentam com esses níveis de antígeno, mesmo quando
o exame digital for normal e descartar-se a presença de prostatite aguda, a glândula deve ser biopsiada. Por outro lado,
a incidência de tumor é desprezível quando os níveis séricos do PSA encontram-se abaixo de 2,5 ng/ml e praticamente
ausentes quando inferiores a 1 ng/ml.
Quando níveis do PSA estão situados entre 2,5 a 10 ng/ml, o risco da presença de neoplasia prostática é de
25%. Nesta situação, a realização rotineira de biópsia prostática é discutível, já que 75% dos pacientes não
apresentarão tumor nos espécimes.
3
2
OBS : A maior parte da produção do PSA se dá na própria glândula. Contudo, podemos observar este marcador nos
seguintes locais: leite materno, citoplasma de células da mama, de câncer de mama, periuretrais no homem.
3
OBS : A medição do PSA após uma prostatectomia serve como prognóstico importante no câncer de próstata. Pacientes
que foram submetidos à retirada de próstata que apresentam PSA, significa a permanência da atividade da doença, isto
é, a margem cirúrgica estava comprometida (o que significa que restou tumor nas áreas circunjacentes à ressecção).
Admite-se que, pacientes submetidos à prostatectomia radical com PSA acima de 0,2 ou 0,4 ng/ml, apresentam doença
recidivada que, neste caso, pode ser denominada como recidiva bioquímica da doença (de forma que nem o toque e
nem o exame por imagem sejam capazes de detectar a doença). É necessário, neste caso, realizar radioterapia local ou
fazer uso de hormonioterapia.
4
OBS : Embora não seja o principal método de diagnóstico do câncer de próstata, o PSA é o melhor teste para um
eventual diagnóstico precoce da lesão. O PSA diagnostica cerca de 10 a 20 vezes mais do que autopsias de câncer
incidental. O exame de PSA apresenta baixa especificidade se o toque retal for normal, isto é, pode ser que o PSA
esteja elevado mas a próstata, ao toque, encontra-se normal (como ocorre em outras patologias: infecção, prostatite,
retenção urinária aguda, etc.). A medição do PSA promove ainda um número exagerado e equivocado (na maioria das
vezes) de biópsias de próstata (39% têm resultados falso-negativos). Por esta razão, o toque retal é imprescindível para
o diagnóstico. Em casos de PSA elevado com resultado de biópsia negativo, é necessário que o médico passe uma
certa tranquilidade para o paciente, medicá-lo (desconfiando que se trata de um processo inflamatório), repetir o PSA
depois de 45 a 60 dias e, se o PSA persistir em altas dosagens, a biópsia será indicada.
São fatores que elevam o PSA: manipulação da próstata (toque retal e atividade sexual 72h antes do exame);
prostatite bacteriana; biópsia (4 semanas antes); retenção urinária aguda; hiperplasia benigna da próstata (20% de
aumento significativo).
Além do diagnóstico precoce, o PSA é utilizado, principalmente, para o follow-up de pacientes previamente
submetidos à prostatectomia radical: níveis de PSA menor que 0.2ng/ml 93% dos sem recorrência; níveis de PSA
maior que 0.4ng/ml 100% recidiva bioquímica. Nos casos de recidiva, o médico deve vasculhar a procura do local do
restabelecimento do tumor, que geralmente, está no esqueleto. Hoje existe um consenso na literatura que, pacientes
com mais de 0,4 ng/ml depois de 60 dias do pós-operatório, devem ser submetidos à radioterapia local.
5
OBS : A complementação por radioterapia também deve acontecer quando o tumor adota as seguintes características
fisiopatológicas: invasão capsular, margem cirúrgica comprometida, presença de vesícula seminal comprometida. São
contraindicados à cirurgia pacientes cujo câncer de próstata alcançou a invasão capsular, de vesículas seminais ou
linfonodos próximos.
MÉTODOS AUXILIARES PARA O DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

Ultrassonografia transretal
Tomografia computadorizada
RMN com bobina endorretal
RMN com espectroscopia de prótons
Cintilografia óssea: tem indicação apenas para PSA > 10 ng/ml.
ESTADIAMENTO
O estadiamento da doença é dado pelo sistema TNM, auxiliando o médico na escolha da conduta correta para
abordar o doente.
Estadiamento do câncer de próstata

T1 tumor não palpável e não visível pelo exame de imagem.
o T1a: achado histológico incidental em menos de 5% do tecido ressecado. O achado incidental acontece
durante a ressecção eventuais lesões benignas, como hiperplasia benigna da próstata.
o T1b: achado histológico incidental em mais de 5% tecido ressecado.
o T1c: tumor identificado por biópsia de agulha.
T2 tumor confinado à próstata.
o T2a: um lobo comprometido ( 50%)
o T2b: um lobo comprometido (> de 50%)
o T2c: tumor invade ambos os lobos da próstata.
T3 extensão através da cápsula (além da cápsula).
o T3a: extensão extra-capsular uni ou bilateral.
o T3b: extensão para vesículas seminais (uma ou as duas).
T4 tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes que não vesículas seminais
o T4a: bexiga o T4d: músculos elevadores do anus
o T4b: esfincter externo o T4e: parede pélvica
o T4c: reto
4
N1 linfonodos regionais (ilíacos internos, ilíacos externos, obturadores, pré-sacrais)

o N1a: linfonodo único
N2 2 a 5 linfonodos acometidos
N3 mais de 5 linfonodos acometidos.
M1a metástases para linfonodos não-regionais
M1b metástases para ossos
M1c metástases para outros sítios (fígado, pulmão, cérebro, etc.).
TNM do Câncer de Próstata Grupamento por estádio

Estágio I T1, T2a N0 M0
Estágio II T2b, T2c N0 M0
Estágio III T3 N0 M0
Estágio IV T4 N0 M0
QqT N1 M0
QqT QqN M1
De uma forma geral, lesões com estadiamento acima de T4 (de forma que o tumor já invadiu outras estruturas
circunjacentes), a abordagem terapêutica deve se basear no tratamento hormonal ou radioterapia paliativa, no intuito
apenas de melhorar a qualidade de vida do paciente. Já tumores confinados à próstata (até estadiamento T2), são
tratados com finalidade curativa, de forma que a abordagem possa ser cirúrgica ou radioterápica (por radiação externa,
implante permanente ou temporário), à critério do paciente.
Atualmente, o doente com doença confinada à próstata pode optar por qual conduta adotar. Antigamente, como
apenas a cirurgia era o tratamento padrão da doença, o paciente não dispunha desse leque de opções. Ambas as
abordagens podem trazer a impotência como efeito adverso, de modo que a radioterapia traz sequelas em 30 a 40% dos
pacientes, enquanto a cirurgia promove a impotência em um percentual bem maior, que pode ser revertida ou
amenizada com o transplante do nervo sural do membro inferior com o auxílio de um microcirurgião.
GRADUAÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

O sistema de graduação do câncer de próstata se dá pelo
sistema de Gleason, que se baseia no grau de diferenciação
glandular. Este sistema avalia o padrão ganglionar e a relação entre
as glândulas e o estroma prostático. Classifica os tumores em cinco
graus (1 a 5) de acordo com a progressão para a indiferenciação.
Os cânceres de próstata exibem heterogeneidade no tecido,
e assim é atribuída uma pontuação de 1 a 5 a duas áreas
histológicas da próstata. Os pontos são somados para dar uma
pontuação de Gleason total entre 2 e 10. Em decorrência da
heterogeneicidade tumoral, o diagnóstico final é dado pelo
somatório dos graus do padrão predominantemente no tumor com
aquele observado na segunda área mais representativa,
possibilitando somatórios ou escores que variam entre 2 (1+1) e 10
(5+5). A pontuação é usada como indicação da probabilidade de
progressão.
TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

Como vimos anteriormente, o tratamento da lesão confinada à próstata pode ser cirúrgico (prostatectomia
radical) ou radioterápico. Ambas podem trazer efeitos indesejados, como a impotência, sendo a cirurgia bem mais
arriscada que o a radioterapia. Contudo, é direito do doente optar por uma das duas modalidades de tratamento, sendo o
papel do médico essencial no esclarecimento dos riscos e benefícios de cada procedimento.
PROSTATECTOMIA
Com o melhor entendimento da anatomia pélvica, reduziram-se consideravelmente as taxas de complicações da
cirurgia, colocando-a como terapêutica de eleição para o câncer localizado da próstata (isto é, até o estadio T2). A
retirada cirúrgica radical da próstata tem o intuito curativo da doença, sob o risco de causar impotência (devido à lesão
do feixe vasculonervoso responsável pelo processo de ereção) entre 22 a 77% dos pacientes (tem íntima relação com a
idade e técnica preservadora de nervos) e incontinência urinária em 1 a 42% dos pacientes. A cirurgia radical consiste
na remoção em bloco da próstata e vesículas seminais, acompanhada de linfadenectomia das cadeias ilíacas.
É necessário, portanto, a avaliação da possibilidade de cura do câncer de próstata e dos eventuais efeitos
indesejados para guiar o paciente neste tipo de tratamento. Na década de 80, na descoberta da função do feixe
vasculonervoso no processo da ereção, buscou-se preservar este conjunto de estruturas ao máximo.
5
Contudo, com o passar dos anos, observou-se uma grande incidência de recidiva da doença por presença de
margem cirúrgica positiva (isto é, permanência da lesão nas margens do tecido circunjacente à próstata retirada, de
modo que o PSA presente, mesmo no pós-operatório). A presença da margem cirúrgica positiva (ou comprometida) é
causada, principalmente, por doença extracapsular não diagnosticada previamente, acometimento de vesícula seminal,
tumores indiferenciados de próstata e linfonodos positivos. O comprometimento da margem cirúrgica do câncer de
próstata acontece em 35% dos tumores no ápice, 40% dos tumores posterolaterais, 15% dos tumores anteriores e 10%
dos tumores do colo vesical. Em caso de margem cirúrgica positiva, o doente deve ser submetido à radioterapia ou
hormonioterapia.
Para evitar a margem cirúrgica positiva, o cirurgião deve atentar os seguintes parâmetros:
Técnica cirúrgica e a habilidade do cirurgião é importante.
Evitar a secção do complexo veia dorsal e distal do pênis.
Realizar a dissecção minuciosa da uretra, que deve ser seccionada 3mm ao ápice.
Dissecção romba do músculo reto-uretral.
Dissecção ampla do feixe do tumor ou nódulo presente.
Colo Vesical dissecado a 5 mm da bexiga com a próstata.
A prostatectomia radical, que pode ser realizada por via retropúbica, perineal ou laparoscópica, possivelmente
constitui a melhor alternativa terapêutica para o tratamento de pacientes com tumores estádio T2 ou inferior. A perda da
capacidade erétil do pênis é dependente da extensão e localização do tumor, da qualidade das ereções no pré-
operatório e da idade do paciente.
RADIOTERAPIA
Vem se tornando o procedimento padrão para o tratamento de câncer de próstata confinado à glândula. Como
sendo um procedimento de escolha do doente, a radioterapia é principalmente optada por aqueles pacientes executivos,
que devem tratar da doença mas voltar ao trabalho o quanto antes.
De fato, após 1980, novas técnicas da radioterapia causaram um enorme avanço nesta modalidade terapêutica
do câncer de próstata, como: sistema de planejamento tridimensional; braquiterapia de baixa dose com implante
permanente; braquiterapia de alta taxa de dose com equipamentos; ultrassonografia transretal; tomografia; ressonância
com espectroscopia de prótons; PET scan-funcional; descoberta do PSA por Wang em 1980; trabalhos de Patrick Walsh
na identificação do complexo venoso dorsal do pênis e plexo vasculonervoso, melhorando a continência urinária e a
potencia sexual; aceitação da classificação patológica arquitetural de Gleason. O valor do PSA e o valor do escore de
Gleason já são indicativos importantes para determinar a disseminação da doença prostática ou de uma futura
disseminação, guiando, inclusive, na melhor conduta terapêutica.
São tipos de radioterapia para os tumores do câncer de próstata:
Braquiterapia: as vantagens para sua utilização compreendem alta taxa de dose no volume implantado e sua
conformação à próstata, permitindo a aplicação de dose mais alta do que seria possível com radioterapia
externa, com queda acentuada do gradiente de dose a partir do alvo e minimização da dose em tecidos
adjacentes. Pode ser utilizada como tratamento exclusivo em pacientes selecionados quanto para
complementação de dose à radioterapia externa e ser realizada por implantes permanentes ou temporários.
o Braquiterapia de baixa dose com implante permanente: é o
tratamento mais escolhido pelos executivos. Consiste na
aplicação de sementes de Iodo 125 ou Paládio (Pd) 103 no
início do final de semana e, já na segunda-feira, o paciente é
capaz de voltar ao trabalho. A quantidade de sementes
depende do tamanho da próstata. Tem indicações limitadas:
deve ser feito apenas para doença confinada à próstata, a
qual não pode ultrapassar os 50g, sendo um tratamento de
alto custo (cerca de 30 mil reais). Em segmento de 10 anos,
87% dos pacientes se encontram livres da doença e com
níveis de PSA inferiores a 0,2 ng/ml. Todo paciente com de
risco (médio e alto) que serão submetidos à realização de
braquiterapia (implante), devem ter hormonioterapia
associada (3 meses antes e, as vezes, 3 meses antes e 3
meses depois).
o Braquiterapia com implante temporário: é a utilização do Iridium 192 aplicado apenas temporariamente no
doente.
Teleterapia: atualmente, a radioterapia externa tem disponíveis as seguintes modalidades de teleterapia: a
radioterapia conformada tridimensional (RTC-3D), a irradiação 3D com técnica de modulação da intensidade do
feixe (IMRT) e a irradiação 3D com reforço braquiterápico. A eficácia da radioterapia externa para o tratamento
do câncer da próstata é dose-dependente. Resultados satisfatórios são obtidos apenas com altas doses de
radiação, o que dificilmente se pode conseguir com a utilização de radioterapia externa convencional devido aos
efeitos colaterais nas estruturas adjacentes, especialmente reto e bexiga.
6
Para melhor adequar o paciente ao tratamento radioterápico, devemos classificá-lo em um dos quatro grupos de
risco de disseminação da doença. Para cada grupo, tem-se um tratamento diferenciado.
Pacientes de baixo risco: são os pacientes com estadiamento T1 e T2a, cujo PSA é menor do que 10 ng/ml e
cujo escore de Gleason varie entre 2 a 6. Trata-se de um tumor passível de cura pela radiação.
Pacientes de risco intermediário: pacientes portadores de tumores nos estádios T2b (lobo mais de 50%
comprometido) e T2c (os dois lobos comprometidos), sendo ainda, a doença confinada à próstata. O PSA deve
ivo). Deve fazer associação
com hormonioterapia ao longo de 3 ou 6 meses.
Pacientes de alto risco: pacientes portadores de tumores T3a, com PSA maior do que 20 ng/ml e Gleason
situado entre 8 e 10. Deve fazer associação com hormonioterapia por 3 anos. Para estes pacientes são
necessárias doses superiores a 7560 cGy, somente possíveis com os recursos da radioterapia conformada
tridimensional (RTC-3D) ou radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).
Pacientes de altíssimo risco: qualquer paciente com lesão T3b ou T4. Deve fazer associação com
hormonioterapia ao longo de 3 anos.
HORMONIOTERAPIA
Nos pacientes com doença localmente avançada e metastática, pode-se considerar a terapia hormonal, que foi
associada à radioterapia e à prostectomia radical em pacientes com doença localmente avançada.
A hormoniterapia é responsável reduzir o volume prostático (sendo utilizado antes da realização da braquiterapia
em próstatas aumentadas, no intuito de ajustá-las a volume menores que 50g), reduzir os níveis de PSA e aumentar a
apoptose celular. Contudo, não melhora o resultado cirúrgico, não reduz o estádio patológico mas melhora o resultado
da radioterapia e, portanto, sempre que possível, deve ser associada a ela.
O mecanismo de ação da hormonioterapia é o seguinte: as terapias hormonais bloqueiam o estímulo
androgênico que sustenta a maioria dos cânceres de próstata. Há várias fontes de androgênio circulante, a maior parte
do qual é a testosterona, produzida pelos testículos. A testosterona produzida pelos testículos está sob controle do
hormônio luteinizante (LHRH) produzido pelo hopotálamo. O LHRH tem uma meia-vida curta e é liberado na forma
pulsátil. Esta liberação pulsátil é importante, pois os receptores do LHRH serão dessensibilizados se forem
permanentemente ocupados. A privação de androgênio pode ser atingida de várias formas:
A orquidectomia bilateral (ou orquidectomia
subcapsular) é uma forma simples e permanente de
interromper a secreção testicular de testosterona. Muitos
homens, entretanto, não optam por este tratamento por
razões psicológicas e cosméticas.
Os análogos do LHRH, administrados por via oral ou por
injeção trimestral, interrompem a liberação pulsátil
normal de LHRH endógeno. Inicialmente, há um pico de
LH seguido por uma redução de LH e testosterona. O
efeito dos análogos do LHRH é semelhante à castração
cirúrgica e não bloqueia o androgênio suprarrenal.
Os antiandrogênios competem com a DHT ao nível do
receptor nas células do câncer de próstata. Os
antiandrogênios puros podem manter alguma potência e
a espermatogênese.
A terapia hormonal intermitente também está sendo
avaliada e a interrupção do análogo do LHRH pode
permitir o crescimento de células hormônio-sensíveis no
tumor, que pode ser tratado novamente conforme
determinado pelo PSA ou pelos sintomas.
A hormonioterapia consiste, portanto, na indução da diminuição ou retirada de andrógenos. Este processo pode
acontecer por meio de dois mecanismos: hormonioterapia cirúrgica (através da orquidectomia bilateral, isto é, castração
6
cirúrgica, ver OBS ) ou hormonioterapia química (castração química). A castração química pode ser alcançada com o
uso de estrógenos, como Dietilestrilbestrol (DES, 1 3mg/dia; droga de efeitos tromboembólicos cujo uso deve ser
avaliado para pacientes cardiopatas).
A hormonioterapia apresenta alguns efeitos adversos como ginecomastia, osteoporose, perda de massa
muscular, diminuição da libido, impotência, fogachos. A castração química apresenta os mesmos efeitos colaterais da
castração cirúrgica, somando a estes os fenômenos tromboembólicos.
Os agonistas LHRH são hormônios de ação central, sendo os principais representantes:
Goserelina (Zoladex® 3,6mg/30/30 dias): apresenta os mesmos efeitos colaterais da orquidectomia.
Acido de Luprolide (Lupron® 7,5mg/30/30 dias; 22,5mg/3/3meses; 30mg de 4/4meses): apresenta os mesmos
efeitos colaterais da orquidectomia.
7
Flutamida (Eulexin® 250mg / 3x ao dia); Bicatulamida (Casodex® 50mg/dia); Ciproterona (Androcur®; 50mg
3x/dia): realiza bloqueio androgênico.
O Zoladex® e o Lupron® são medicamentos caros, de forma que a ampola custa cerca de R$ 500,00. O SUS,
contudo, cobre este tratamento na maioria dos centros conveniados.
6
OBS : A orquidectomia (hormonioterapia cirúrgica) consiste na retirada dos testículos e, com isso, a diminuição dos
níveis de testosterona orgânica. Consiste um tratamento mais adequado para pacientes mais idosos, com mais de 70
anos. Esta cirurgia evita a necessidade do uso de hormonioterapia e, assim, os seus efeitos adversos. Contudo, o
machismo do homem brasileiro limita esta técnica.
7
OBS : Relação do valor de PSA vs. Doença extra-prostática. Na medida em que o PSA aumenta, observa-se um
maior percentual de comprometimento prostático e das estruturas circunvizinhas. Portanto, o simples valor do PSA já é
um indicativo da gravidade da patologia.
PSA 10 20 20 50 > 50
Invasão capsular 13% 29% 60% 70%
Invasão de Vesícula seminal 2% 11% 45% 80%
Invasão linfonodal 0% 14% 15% 67%
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OBS : A Equação de Mack Roach relaciona os valores do PSA e o escore de Gleason com o comprometimento de da
manifestação extra-prostática. (D.E.P.)
D.E.P. = 3/2 x PSA + (GL-3) x 10 = percentual de comprometimento da cápsula prostática
V.S.= PSA + (Gl-6) x 10 = percentual de comprometimento da vesícula seminal
N = 2/3 x PSA + (Gl-6)x10 = percentual do comprometimento linfonodal
QUIMIOTERAPIA
Se, ao longo de 6 meses de hormonioterapia, os níveis de PSA não reduziram pela metade, deve-se parar com
o tratamento, visto que o paciente é hormônio-resistente. É necessário associar, então, um hormônio de ação central e
outro de ação periférica ou adotar a quimioterapia. Os quimioterápicos antineoplásicos de próstata são os Taxanes
(Docetaxcel®); Mitoxantrona em associação à Prednisona; Estramustina em associação à Vinblastina;
Estramustina em associação aos Taxanes.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
Tumores de baixo risco: pacientes com tumores T1b e T2b, PSA <4ng/ml, Gl de 2-7 e volume prostático de até
40g, podem ser submetidos a qualquer um dos seguintes métodos terapêuticos:
o Incidência radioterápica externa tridimensional. Trata-se com doses altas, entre 78 a 81 Gy.
o Irradiação radioterápica externa tridimensional com intensidade modulada do feixe (IMRT). Trata-se com
doses altas, entre 78 a 81 Gy.
o Implante permanente com I-125 ou Pd-103, em doses de 140Gy.
o Implante temporário (HDR) com Ir 192.
Tumores de risco intermediário: pacientes com tumores T1b (que apresentem PSA entre 5 e 10; e Gl de 5 a 7)
ou T2b (que apresentem PSA entre 10 e 20; e Gl de 2 a 7).
o Hormonioterapia prévia, três meses antes da radioterapia.
o Tratamento radioterápico: Irradiação externa 3D; ou Irradiação externa 3D com IMRT; ou Irradiação
externa com reforço de implante permanente com I-125; ou Irradiação externa com reforço temporário
(HDR).
o Em casos especiais (casos de próstata maior que 40g), pode-se fazer dois tipos de tratamento: dose
com irradiação externa isolada em doses de 78 a 81 Gy; dose com irradiação externa entre 45 e 50 Gy,
seguido de implante permanente ou implante temporário. Nesses pacientes com próstata aumentada,
deve-se fazer hormonioterapia 3 meses antes para diminuir o volume da glândula, diminuindo, então, a
dose da braquiterapia.
Tumores de alto risco: paciente com tumores T1b e T2b, com PSA >20 e Gl > 8, temos:
o 3 meses de hormonioterapia antes da radioterapia.
o Tratamento radioterápico: incidência externa 3D, com hormonioterapia concumitante mais três meses
subsequentes de hormonioterapia; incidência externa 3D com IMRT, com hormonioterapia concumitante
mais três meses subsequentes de hormonioterapia; Incidência externa 3D com IMRT, com
hormonioterapia, e associação de implante permanente ou implante temporário.
Tumores de altíssimo risco: pacientes T3a e T3b, com qualquer fator de risco bioquímico, isto é, doença
localmente avançada. Em razão da invasão extracapsular e das margens positivas, esses pacientes não são
bons candidatos à cirurgia. Deve-se fazer incidência externa 3D (com ou sem IMRT) e mais três anos de
8
hormonioterapia. Pacientes T4, devem fazer uso de hormonioterapia prévia, incidência externa 3D (com
hormonioterapia concumitante) e 3 anos subsequentes de hormonioterapia. A incidência externa deve ter campo
pélvico alargado irradiado nas doses de 45 a 50 Gy, e no leito prostático 20 Gy (somando um total de 70 Gy).
Pacientes operados: indivíduos submetidos à prostatectomia e que apresentaram, na análise anátomo-

patológica, margem cirúrgica positiva, temos as seguintes opções terapêuticas: incidência externa tridimensional
com dose total de 50 Gy (englobando a área da vesícula seminal) com reforço na loja prostática de 20 Gy,
totalizando 70 Gy nesta região.
Doença metastática: o principal tratamento do adenocarcinoma metastático da próstata é a manipulação

hormonal para diminuir a produção de testosterona (orquiectomia bilateral e agonistas LHRH). O uso de
corticoides também é preconizado, uma vez que diminuem a produção esteroidal adrenal, incluindo os
andrógenos adrenais.
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OBS : Note que, com exceção dos estádios T3 (a e b) e T4, os demais estadiamentos (T1 T2, isto é, doença
localizada) não influenciam na propedêutica terapêutica, mas servem apenas como uma referência do estado do tumor.
Os principais parâmetros para escolha da opção de tratamento é a dosagem do PSA e o escore de Gleason. Podemos
citar, por exemplo, um tumor com estádio T2b que apresente Gleason 5 e PSA 4 ng/ml sendo considerado um tumor de
baixo risco; enquanto que outro paciente com estadio T2b apresente Gleason 7 e PSA 10 ng/ml sendo considerado um
tumor de risco intermediário. Adotaremos, portanto, procedimentos terapêuticos diferentes para cada situação.
10
OBS : Trabalhos recentes vêm provando que, dependendo da situação o paciente, o uso de hormonioterapia prévia
seguida de radioterapia concomitante, a probabilidade de disseminação da doença é consideravelmente diminuída. De
fato, para pacientes com tumores de risco intermediário e alto, a associação de hormonioterapia com a radioterapia deve
ser rotina terapêutica.
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OBS :
Tendências do tratamento do câncer de próstata
Tendência atual Perspectiva para o futuro
Cirurgia 65% Cirurgia 33%
Radioterapia com irradiação externa 30% Radioterapia com irradiação externa 31%
Braquiterapia 5% Braquiterapia 36%
RESUMO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em resumo, sabemos que o câncer de próstata é o principal câncer entre homens e a incidência aumenta com a
idade. A variação étnica e geográfica da doença sugere que fatores genéticos e ambientais são importantes em seu
desenvolvimento. Os cânceres de próstata são adenocarcinomas e a maioria é sensível a androgênios. Por esta razão, a
terapia hormonal oferece uma vantagem para a sobrevida e retarda o início dos sintomas da doença, além de ser o
esteio na doença localmente avançada e na doença metastática.
O advento de ensaios para detectar e medir um marcador tecido-específico, o antígeno prostático específico
(PSA), revolucionou a conduta no câncer de próstata. Com o teste de PSA agora rotineiramente disponível, a detecção
precoce do câncer de próstata estimulou o desenvolvimento de tratamentos, como a prostectomia radical, que são
realizados com objetivo de cura. Há, contudo, uma considerável morbidade associada ao tratamento radical do câncer
de próstata, o que afeta a qualidade de vida.
Na abordagem atual do Câncer Prostático, a radioterapia tem seu papel de destaque, inclusive como primeira
opção de tratamento, uma vez que os resultados à luz da literatura vigente, tem apresentado o mesmo percentual de
cura que a cirurgia, nas lesões iniciais de baixo risco, com morbidade da potência sexual e incontinência urinária menor
que a da cirurgia (Professor Saulo Ataíde).
9
ONCOLOGIA 2016
TUMORES CUTÂNEOS
A pele é o maior órgão do corpo humano. Consiste essencialmente de três camadas: a epiderme (epitélio
escamoso estratificado), a derme (tecido conjuntivo) e a hipoderme, que é camada de tecido adiposo subjacente.
A epiderme é a camada mais externa, vive em constante regeneração. Suas principais funções são a proteção
do organismo e a síntese de queratina, feita pelos queratinócitos, que compõem cerca de 90% dos componentes
da epiderme. A camada mais superficial (extrato córneo) é composta por células epiteliais completamente
queratinizadas; a camada basal alinha-se como uma membrana, separando a epiderme da derme, e essas
células basais são as únicas que proliferam. Por entre as células basais, localizam -se os melanócitos, que são
os produtores de pigmento da pele.
A derme consiste em fibroblastos fusiformes, que produzem colágeno, e são os maiores responsáveis pela
resistência da pele, além de elastina e da reticulina. Os vasos, nervos e linfáticos situam-se na derme.
O câncer de pele é o mais frequente de todos os cânceres do organismo. E quanto a isto, podemos ter lesões
primárias da pele ou doenças caracterizadas por manifestações de outras patologias. Esta é a razão que justifica o
cuidado em que se deve ter ao se retirar algumas lesões da pele e mandá-las sempre para o exame patológico, e não
desprezá-las no lixo. Isto pode fazer com que o paciente perca as suas chances de cura, caso a lesão seja,
eventualmente, maligna. De fato, o paciente só tem uma chance de cura, que é o primeiro tratamento (Saulo Ataíde). Por
isso, é imprescindível a realização de biópsia em qualquer lesão tratada da pele, independente de seu caráter maligno
ou não.
É obrigação de todo médico conseguir a cura em cerca de 90% dos casos de câncer da pele, por se tratar de
uma doença que pode, e deve, ser diagnosticada facilmente, sendo simples o seu tratamento, desde que corr etamente
executado na primeira vez.
Por esta razão, espera-se que todo médico saiba indicar uma biópsia adequada em qualquer lesão suspeita, o
mais precocemente possível. A confirmação histológica e o microestadiamento são essenciais antes do tratamento
definitivo, particularmente no melanoma, pois as opções variam desde procedimentos conservadores até outros mais
agressivos.
Para fins didáticos, alguns autores dividem o estudo dos tumores de pele em melanomas cutâneos e tumores
cutâneos não melanomas. Contudo, de uma forma geral, os tipos mais frequentes de tumores de pele são:
Carcinoma Basocelular (CBC)
Carcinoma Espinocelular (CEC)
Melanoma Maligno (MM)
Linfomas cutâneos de células T e Micose Fungóide (MF)
Sarcoma de Kaposi (SK): lesões nodulares diretamente relacionadas com a infecção por HIV.
Carcinoma de Célula de Merkel
Tumores anexiais
Metástases
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS E ETIOLÓGICOS

Consiste no grupo de neoplasias mais comuns. Contudo, apresentam um
baixo índice de mortalidade (menos de 1% das mortes por câncer nos EUA), com
baixo risco de disseminação.
Estão muito associados à exposição solar crônica (radiação UV), com maior
incidência em indivíduos de pele clara e homens. Outros fatores predisponentes são
lcera de Marjorlin (úlcera que acomete os indivíduos
que sofreram grandes queimaduras), agentes irritantes e ocupacionais (ex:
arsênico), doenças genéticas (como o xeroderma pigmentoso, uma alteração
autossômica recessiva cuja característica principal é a fotossensibilidade),
imunodepressão (ex: AIDS).
1
OBS : 60% de todos os CBC se desenvolvem em uma área facial extensa,
compreendendo à parte da face limitada inferiormente pela linha traçada desde a
comissura labial ao lóbulo da orelha e, superiormente, pela linha traçada desde a
raiz do nariz até a parte superior do pavilhão auricular.
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TUMORES MALIGNOS DA PELE NÃO-MELANOMAS

Dentre os tumores malignos da pele não-melanomas, os mais frequentes são o carcinoma basocelular (CBC),
com aproximadamente 70 a 75% dos casos, e o carcinoma espinocelular (CEC), com uma frequência de 20 a 25%.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

O CBC é a uma neoplasia maligna derivada de células originadas da camada basal da pele. O CBC constitui a
mais comum neoplasia de pele. Compreende 75% dos cânceres de pele não-melanomas e quase 25% de todos os
cânceres diagnosticados nos EUA. Geralmente, aparece em áreas da pele expostas ao sol, sendo 30% no nariz. A
incidência nos homens é maior do que nas mulheres.
O CBC tem crescimento lento, com agressividade e recorrência local dependendo principalmente de seu
tamanho e localização. Os fatores de risco compreendem a exposição à luz ultravioleta, indivíduos brancos com cabelos
e olhos claros, descendência europeia e dificuldade de se bronzear. Há trabalhos que relatam que indivíduos com CBC
tem incidência três vezes mais alta de desenvolver melanoma que a população geral. Pacientes com melanoma também
apresentam risco maior para CBC.
PATOGÊNESE
A patogênese envolve exposição à luz ultravioleta, principalmente do espectro do tipo B que induz mutação em
genes supressores do tumor. Outros fatores que parecem estar envolvidos na patogênese são as mutações nos genes
regulatórios, exposição às radiações ionizantes e alterações na vigilância imunológica.
Existe ainda uma propensão ao desenvolvimento de múltiplos CBCs em alguns indivíduos, que pode ser
hereditária. O papel do sistema imunológico na patogênese do câncer de pele ainda não está completamente entendida.
Pacientes alcoólatras crônicos imunossuprimidos tendem a desenvolver CBCs infiltrativos com maior frequência.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Deve-se suspeitar de qualquer lesão de pele friável e que não cicatrize. Às vezes, a lesão pode apresentar
pequeno sangramento, cicatrizar e depois recidivar. Pode haver ulceração e telangiectasias.
SUBTIPOS DE CBC
Nódulo-ulcerativo: corresponde ao subtipo mais comum, aparecendo mais frequentemente em áreas expostas
ao sol e corresponde a 50% dos CBCs. Sua localização mais comum é na cabeça e pescoço. Caracteriza-se por
nódulos com aspecto brilhante e bordas perláceas, com telangiectaisas, podendo ou não apresentar ulceração
central.
Pigmentado: grosseiramente semelhante ao nodular, porém pigmentado, particularmente nas bordas.
Esclerosante (esclerodermiforme) ou morphea-like: apresenta-se como uma mácula única, endurecida,
hipocorada ou rósea, com limites mal definidos. É uma variante de CBC que apresenta comportamento mais
agressivo. A necessidade de biópsia é imperativa e o tratamento requer alguns cuidados, principalmente pela
dificuldade de definição de margens.
Superficial: ocorre mais comumente no tronco e apresenta-se como uma mácula avermelhada, maldefinida,
superficial, que lembra uma lesão eczematosa.
Fibroepitelial: apresenta-se como pápula de coloração róseo-acastanhada, sem manifestações inflamatórias ao
redor.
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
O risco de CBC é de invasão local. Geralmente, é de crescimento lento, e invade localmente ao invés de
produzir metástases. Se não for tratado adequadamente, invade progressivamente o tecido subcutâneo, muscular e
mesmo ósseo. Metástases são raras, mas quando ocorrem os locais mais acometidos são linfonodos e pulmões.
2
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Há várias opções terapêuticas, como excisão cirúrgica, criocirurgia, curetagem com eletrocoagulação, Imiquimod
tópico (modificador da resposta biológica), terapia fotodinâmica e radioterapia.
Quando o tratamento é apropriado, o prognóstico da maioria dos pacientes com CBC é excelente. Deve-se
recomendar proteção solar e exame de todo o tegumento cutâneo. Pacientes com história de CBC apresentam risco
aumentado para o desenvolvimento de melanoma.
CARCINOMA EPIDERMOIDE, ESCAMOCELULAR OU ESPINOCELULAR (CEC)

É o segundo tipo de câncer mais comum na pele, sendo o mais comum da mucosa oral. Representa cerca de
20% dos carcinomas, aparecendo geralmente nas áreas mais expostas ao sol e também na mucosa labial. Para as
pessoas com idade acima de 75 anos, a incidência aumenta aproximadamente 10 vezes.
Macroscopicamente, o CEC apresenta-se de forma muito semelhante ao CBC. Para diferenciá-los, pode-se fazer
uma investigação sob o ponto de vista da evolução da doença: O CEC tem uma progressão um pouco mais rápida.
O CEC, originado dos queratinócitos da epiderme, oferece um maior risco de disseminação regional quando
comparado aos CBCs, estando a sua disseminação associada com seu grau de diferenciação, localização (ex.: lábios,
cicatrizes), tamanho e espessura. Doença disseminada é sinônimo de menor sobrevida. Os principais sítios de
metástases à distância são pulmões, fígado e ossos.
OBS²: A Doença de Bowen consiste em uma placa eritematosa, ligeiramente elevada, geralmente bem-delimitada, que
é considerada um carcinoma espinocelular in situ. Pode ser simples ou múltipla, de crescimento lento, podendo estar
presente por vários anos antes do diagnóstico.
FATORES DE RISCO
O risco relativo para CEC é mais alto em pessoas de pele clara, olhos claros e cabelos loiros ou ruivos, em
pessoas com atividade externa expostas à radiação ultravioleta e em pacientes com elastose severa, efélides e
telangiectasias faciais. Os principais fatores de risco para desenvolvimento de CEC são:
Exposição à radiação ultravioleta A e B
Exposição à radiação ionizante
Xeroderma pigmentoso
Infecção pelo HPV subtipos 6,11, 16 e 18
Transplantes de órgãos
Ulceração crônica
Osteomielite
Dermatite actínica
Lesões precursoras: queratose actínica, queratose por ascênico, queratose induzida por radioterapia.
Doença de Bowen
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A lesão precursora principal do CEC é a queratose actínica. Geralmente, são lesões de 2 a 6 mm da mesma
coloração da pele, róseas ou marrons. Podem involuir espontaneamente ou persistir e algumas tornarem -se CEC.
A maioria dos CECs invasivos ocorre em região da cabeça e pescoço, e em segundo lugar no tronco. As lesões
são papulosas ou em placas, de coloração rósea e hiperqueratóticas. Podem apresentar ulceração. Geralmente, os
pacientes descrevem a lesão como descamativa ou dolorosa, ou ferimentos que não cicatrizam e que sangram quando
traumatizados.
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
O CEC invasivo apresenta potencial para recidiva e metástases. Lesões maiores que 2 cm têm 15% de chances
de recidiva local e 30% de chance de metástases. Independentemente do tipo de tratamento escolhido, a taxa de cura
em cinco anos é de 70%,
3
Os CECs de orelha e de lábio são agressivos, com índices de recidiva e metástases variando entre 10 a 25%.
Outros locais associados à taxa de elevada recidiva e metástases são o couro cabeludo, região frontal, nariz, pálpebras,
membrana mucosa, face dorsal das mãos, pênis, escroto e ânus.
Os CECs que surgem em pele lesada ou cronicamente doente apresenta 40% de risco de metástases.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento depende do tamanho, profundidade e grau de diferenciação do tumor. A maioria dos tumores é de
tratamento cirúrgico, tendo como prioridade a obtenção de margens cirúrgicas e histopatológicas livres de tumor, tanto
lateral quanto profundamente. Radioterapia fracionada pode ser uma alternativa de tratamento para pacientes que não
podem ser submetidos à cirurgia. Para pacientes com doença linfonodal indica-se a linfadenectomia radical da base
linfonodal acometida, associada ou não à radioterapia adjuvante.
A maioria dos pacientes com CEC primário apresenta bom prognóstico. Os pacientes com doença metastática,
no entanto, apresentam um prognóstico sombrio a longo prazo. Pacientes com doença linfonodal apresentam menos de
20% de chance de sobrevida em dez anos, enquanto aqueles com doença metastática a distância a chance de
sobrevida é de 10%.
ESTADIAMENTO DO CEC E CBC

Estadiamento do câncer de pele não-melanoma
T - Tumor Primário
o T1- Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
o T2- Tumor com mais de 2 cm e até 5 cm em sua maior dimensão
o T3 - Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
o T4 - Tumor invade estruturas extradérmicas profundas, p. ex., cartilagem, músculo esquelético ou osso
o Nota: No caso de tumores múltiplos sincrônicos, o tumor com a maior categoria T é classificado e o
número de tumores é indicado entre parênteses; p. ex.: T2(5).
N- Linfonodos Regionais
o N0 - Ausência de metástase em linfonodos regionais
o N1 - Metástase em linfonodos regionais
M - Metástase à Distância
o M0 - Ausência de metástase à distância
o M1 - Metástase à distância
TRATAMENTO DO CEC E CBC

O tratamento da maioria dos tumores malignos cutâneos não-melanomas, principalmente dos CECs e CBCs, é a
cirurgia. A radioterapia é utilizada apenas como uma complementação usada em localizações em que não se pode
oferecer margem de segurança cirúrgica (como no ângulo interno do olho, pálpebras e pirâmide nasal).
Cirurgia micrográfica de Mohs: com altos índices de cura (até 96%), pode ser considerado o melhor método de
terapêutica cirúrgica. É indicado em lesões de bordas de difícil visualização, lesões de dimensões grandes e em
lesões em áreas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilhão auricular) e com maior
necessidade de preservação de tecidos.
Excisão simples com margem: cirurgia mais comum para lesões menores de pele. Consiste na retirada da lesão
com pelo menos 1 cm de lateralidade e 1 cm de profundidade. Contudo, não é possível retirar material profundo
em muitas localizações (como na região frontal, em que logo abaixo do subcutâneo, tem -se a tábua óssea).
Estas lesões sempre são encaminhadas para a complementação com radioterapia. De fato, a excisão simples
com margem é a mais confiável abordagem terapêutica e, quando associada à radioterapia (isto é, quando não
se tem idéia de segurança de margem), obtém-se resultados favoráveis.
Eletrodissecção e curetagem (com bisturi elétrico): sua eficácia é bastante controversa, uma vez que se
cauteriza a lesão e, concomitantemente, se perde a quantidade de tecido para estudo patológico, não se tem
idéia de segurança de margem e pode aumentar os índices de disseminação da doença.
Criocirurgia: uso de gelo ceco para ressecção da lesão.
5-Fluorouracil tópico: quimioterápico disponível em forma de pomada utilizado para lesões superficiais. Nos
EUA, ele só é utilizado para os casos de CBC superficial.
Outras condutas terapêuticas: Laser de CO 2, Interferon- oides sistêmicos e Terapia
fotodinâmica.
OBS³: Deve-se, portanto, optar pelo uso de exames de imagem (TC, RNM) para estadiamento de lesões com suspeita
de invasão de tecidos ósseos (ex: região periorbitária). Caso haja invasão, tem-se a radioterapia como indicação
iminente.
A radioterapia tem as seguintes indicações:

Lesões de dimensões grandes e difícil tratamento cirúrgico
4
Lesões em áreas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilhão auricular) e com maior
necessidade de preservação de tecidos e resultados estéticos (contudo, os resultados estéticos não são tão
eficientes em pacientes com pele muito clara, que podem apresentar a formação de áreas de telangiectasias
após à radioterapia).
Menor custo e risco cirúrgico em relação à cirurgia de Mohs, com resultados de cura semelhantes
Resgate cirúrgico e efeito paliativo
A radioterapia não é recomendada para tratamento primário em pacientes mais jovens por menores resultado
estéticos e maior carcinogênese à longo prazo.
Quanto aos aspectos técnicos da radioterapia para o tratamento do tumor maligno de pele não -melanoma,
temos:
Radioterapia adjuvante: para disseminação linfonodal positiva, faz-se radioterapia com extensão do campo,
aumentando a margem de tratamento da lesão primária e inclusão de outras áreas se necessário. As margens
de tratamento podem ser de até 1cm, se lesões pequenas (<2,0cm) e bem circunscritas e maiores se com uso
de elétrons e outros fatores. A escolha de energia (ortovoltagem, elétrons ou fótons) varia de acordo com a
profundidade da lesão, com a necessidade de bolus para altas energias e com a necessidade de proteção de
estruturas adjacentes (ex.: chumbo de proteção de córnea, subpalpebral).
Dose e fracionamento:
o Radioterapia adjuvante: para LND (+), usa-se fracionamento usual de 200cGy (total = 54Gy).
o Radioterapia exclusiva: fracionamentos diversos possíveis. Exemplos: 10 x 400cGy, 15 x 300cGy, 20 x
250cGy. Os esquemas mais hipofracionados apresentam maiores índices de efeitos colaterais do tratamento
(ex.: necrose).
MELANOMA MALIGNO
Trata-se de um tumor originado de melanócitos. O melanoma cutâneo é o câncer de pele que apresenta
comportamento biológico bastante agressivo. A incidência do melanoma cutâneo vem aumentando rapidamente. A
incidência atual crescente está associada a aumento de exposição à radiação solar. O melanoma cutâneo é uma
neoplasia melanocítica potencialmente letal, com propensão para metástases sistêmicas.
Contudo, a causa precisa é desconhecida. Sugere-se que o melanoma teria origem em um nevo melanocítico
em aproximadamente 50% dos casos. Os principais fatores de risco são:
História prévia de melanoma
Nevus displásicos múltiplos
Exposição solar aguda intensa
Idade acima de 15 anos
Imunossupressão
Lentigo maligno
Nevos congênicos
Nevos atípicos ou displásicos
Sensibilidade solar
Pode apresentar os seguintes tipos histológicos: superficial, nodular, lentigo maligno (carcinoma in situ),
lentiginoso acral, etc. Os principais fatores prognósticos são idade e sexo, localização e subtipo histológico.
DIAGNÓSTICO
Para diagnóstico precoce do melanoma, avaliam-se as seguintes características (regra do ABCD):
5
Assimetria: padrão assimétrico da lesão por causa da taxa de crescimento desigual da neoplasia.
Bordas irregulares: o mesmo índice de crescimento desigual também resulta em bordas irregulares da lesão.
Coloração variável: presença de várias cores, como preto e diferentes tonalidades de marrom (escuro ou claro)
Dimensão da lesão: lesões que apresentem características ABC com 6 mm ou mais de diâmetro são suspeitas
para melanoma.
Uma lesão assimétrica, com bordas irregulares, coloração preta ou amarronzada e uma dimensão maior do que
6 mm, até que se prove o contrário, deve-se pensar em melanoma. Além disso, qualquer lesão escura na palma da mão
ou planta do pé, segundo a literatura vigente, até que se prove o contrário, deve-se pensar em melanoma.
Para um diagnóstico mais concreto do melanoma, pode-se fazer dermatoscopia ou exame clínico completo da
pele. Contudo, na maioria dos casos, o diagnóstico de melanoma só é realizado quando já se tem uma metástase
importante (que acomete, principalmente, o cérebro).
GRADUAÇÃO DO MELANOMA
Utiliza-se a Classificação de Breslow: determina a espessura/profundidade tumoral (dimensão vertical a partir
do ponto mais profundo de invasão ao topo da camada granulosa ou à célula mais superficial em caso de ulceração).
Velha classificação Nova classificação (tendência)
I: I: 1mm
II: 0,76 1,5mm II: 1,01mm 2mm
III: 1,51 3,99mm III: 2,01mm 4 mm
IV: 4mm. IV: 4mm
4
OBS : Níveis de Clark: I a V. Esta classificação vem caindo em desuso, pois ela não prevê a profundidade de locais
menos espessos da pele: uma lesão em pálpebra, por exemplo, tem comportamento e profundidade diferente de uma
lesão na palma da mão.
ESTADIAMENTO CLÍNICO
Estadiamento do melanoma maligno
T- Espessura (a e b)
o
a: ausência de ulceração e nível II/III
b: com ulceração ou nível IV/V
o T2: 1,01 2,0 mm
a: ausência de ulceração
b: com ulceração
o T3: 2,01 4,0 mm
b: com ulceração
o T4: > 4,0 mm
b: com ulceração
N - Linfonodos Regionais (Infiltração tumoral do linfonodo: a e b)
o N0: Ausência de metástase em linfonodos regionais
o N1: 1 linfonodo
a: micrometástase*
b: macrometástase**
o N2: 2 - 3 linfonodos
a: micrometástase*
b: macrometástase**
c: metástases em trânsito / satelitoses / sem metástases linfonodais
o N3: 4 ou mais linfonodos metastáticos, ou linfonodos confluentes, ou metástases em trânsito/
satelitoses com linfonodos metastáticos
6
*Micrometástase são diagnosticados após pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia eletiva

**Macrometástases são definidas como metástase em linfonodo clinicamente detectável confirmado por linfadenectomia
terapêutica ou quando metástase linfonodal exibe extensão extracapsular macroscópica
M - Metástase à Distância (DHL no soro)
o M0: Ausência de metástase à distância
o M1a: metástase cutânea, subcutânea ou linfonodal à distância. DHL normal.
o M1b: metástase em pulmão. DHL normal.
o M1c: metástases em outras vísceras. DHL normal
qualquer metástase à distância com DHL elevado.
TRATAMENTO
As opções de tratamento e intervalos de seguimento variam de acordo com o estadiamento da doença. Após o
diagnóstico histológico, o tratamento do tumor primário é cirúrgico. De uma forma geral, os melanomas são bastante
resistentes à radioterapia, sendo indicada apenas de modo paliativo, para melhorar as condições do paciente. Portanto,
a cirurgia tem grande importância para tratamento de melanoma, tendo resultados favoráveis quando associado à
quimioterapia e imunoterapia.
Para a eleição de tratamento, faz-se uma associação da Classificação de Clark com o estadiamento clínico do
tumor:
Estádio 0 (TisN0M0): excisão com margens
Estádio I (T1-2aN0M0): excisão com margem de 1 a 2cm sem aumento da chance de recidiva (Veronesi et al,
1988 e 1991) e sem alteração do aspecto estético.
Estádio II (T2b-4bN0M0): excisão com margem e linfadenectomia seletiva ou linfonodo sentinela (Essner et al,
1999). Como adjuvância, faz-se uso de interferon alfa-2b em altas doses (Eastern Cooperative Oncology Group
trial EST 1684, 1996), quimioterapia, bio-quimioterapia e imunoterapia.
Estádio III (TxNxM0): excisão com margem de 1 a 3cm. Como adjuvância, utiliza-se interferon alfa-2b em altas
doses, quimioterapia, bio-quimioterapia, imunoterapia, infusão perfusional (com mephalan)
Estádio IV (TxNxM1): faz-se apenas tratamento paliativo com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, bio-
quimioterapia, tamoxifeno, imunoterapia, etc.
De uma forma geral, temos:

Tratamento cirúrgico: é o principal tratamento para lesão primária do melanoma. Para melanoma in situ,
margens de 0,5 cm a 1 cm são adequadas. São necessários 2 cm de margens para lesões com espessura maior
que 1 mm até 4 mm. Para lesões com espessura maior do que 4 mm, recomenda-se no mínimo 2 cm de
margens. A profundidade da ressecção deve ser até o nível da fáscia muscular.
Quimioterapia: indicada no tratamento de pacientes com doença sistêmica sem possibilidade de tratamento
cirúrgico. Os efeitos colaterais incluem mielossupressão, náuseas e vômitos.
Radioterapia: a radioterapia tem indicações apenas nos seguintes casos: lesões de dimensões grandes e difícil
tratamento cirúrgico; paliação; ou de forma adjuvante (em melanomas de cabeça e pescoço ou radiação pós-
operatória) 5 doses de 600cGy (2x/sem). Opta-se por radioterapia como primeira conduta de tratamento para
lesões de difícil ressecção cirúrgica com margem de segurança, isto é, localizados no ângulo interno do olho,
pirâmide nasal, pálpebras superior e inferior, conduto auditivo e pavilhão auricular.
7
ONCOLOGIA 2016
CÂNCER GENITURINÁRIO
A incidência de todos os tipos de câncer geniturinário está aumentando. Isso é parcialmente devido ao aumento
do número de idosos na população e aperfeiçoamento das técnicas de diagnóstico, embora tenha havido um aumento
real significativo na incidência de câncer renal, da próstata e testicular.
O câncer de próstata é o segundo maior causador de mortes em homens e superará o câncer de pulmão quando
os hábitos tabagistas dos homens se modificarem. Por sua vasta significância clínica, o câncer de próstata será
abordado em um capítulo à parte. Neste capítulo, falaremos dos tumores que acometem rins, bexiga e testículos.
A hematúria é o sinal de apresentação do câncer renal e urotelial e ainda assim muitos pacientes demoram a
procurar o médico. Da mesma forma, os pacientes com tumorações testiculares e lesões no pênis frequentemente
demoram a procurar ajuda.
O prognóstico para pacientes com câncer geniturinário está melhorando: o câncer testicular é curável na maioria
dos casos utilizando quimioterapia ou radioterapia após orquidectomia. Novas técnicas de derivação urinária melhoraram
a evolução do câncer vesical com invasão muscular. Novas técnicas cirúrgicas e radioterápicas melhoraram a evolução
de pacientes com câncer de próstata limitado ao órgão. Porém, são necessárias novas estratégias terapêuticas para
pacientes com câncer renal, vesical e de próstata avançado.
CÂNCER RENAL
EPIDEMIOLOGIA
O carcinoma renal representa 3% de todos os cânceres do adulto. São diagnosticados cerca de 30000 novos
casos nos EUA. A maioria dos tumores malignos do rim consiste em carcinoma de células renais (CCR), que se acredita
ter origem nas células do túbulo renal proximal.
No passado, o câncer renal, muito frequentemente, era diagnosticado após os pacientes apresentares sintomas
de doença metastática. Hoje, se faz diagnóstico incidentalmente após exame radiológico não invasivo.
Segundo a OMS (2005), a classificação dos carcinomas de células renais se dá da seguinte forma:
Carcinoma de células claras (75%)
Carcinoma de células claras cístico-multilocular
Carcinoma papilífero de células renais (15%)
Carcinoma de células renais cromofobras
Carcinoma dos ductos coletores ou de Belini
Carcinoma medular renal
O carcinoma de células claras (75% dos casos) é caracterizado por lesão única, exceto nos tumores familiares.
Acomete, principalmente, o córtex renal e apresenta-se hipervascularizado, facilitando o seu diagnóstico na tomografia
com contraste. Trata-se de um tumor mais localizado e único. Existem duas formas deste tipo de carcinoma (familiar e
não-familiar) que, de certa forma, acontecem pela mesma mutação no cromossomo 3p25-26. A forma familiar faz parte
da Síndrome de von HIppel-Lindal (VHL), mutação germinativa localizada neste cromossomo 3, o que promove um
aumento do fator de hipóxia tecidual (HIF-1), o que aumenta a transcrição de genes que induzem a angiogênese) o que
eleva a produção de fatores angiogênicos que promovem a produção de novos vasos.
O carcinoma papilífero de células renais (15% dos casos) acomete mais homens, na proporção de 5:1.
Apresenta um comportamento mais favorável, com sobrevida média de 90% em 5 anos. Localiza-se na superfície renal,
com aspecto heterogêneo com frequente necrose e hemorragia. A multicentricidade e bilateralidade são comuns. Ocorre
por mutação ou aumento do número de cópias do gene MET (do cromossomo 7q31.1-34).
QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica clássica que acomete a maioria dos pacientes é a hematúria e a dor lombar, com ou sem
massa. Quando presente, manifesta-se na forma de uma massa palpável no flanco. Contudo, cada vez mais os tumores
renais são diagnosticados de modo incidental.
Para o diagnóstico, podemos lançar mão da ultrassonografia, tomografia computadorizada e a RNM. A
ultrassonografia e a TC são as investigações que detectam o carcinoma de células renais na maioria dos casos. A RNM
multislice, por necessitar de uma menor apneia inspiratória e por promover cortes cada vez mais detalhados, é um bom
exame para avaliação da lesão e de linfonodos comprometidos.
1
Não se recomenda biopsia rotineira de lesões sólidas no rim, pois esta pode ser inconclusiva.
90% dos pacientes apresentam invasão da gordura perirrenal e 92%, invasão vascular. Quanto ao acometimento
linfonodal, avaliamos o seu tamanho: linfonodos maiores que 1 cm representam cerca de 4% de falsos-negativos e 50%
de falso-positivo.
TRATAMENTO
A base do tratamento de tumores localizados no rim é a cirurgia, que consiste na nefrectomia radical com
excisão do rim dentro da fáscia de Gerota ou nefrectomia parcial. Não existe indicação de tratamento complementar
radio ou quimioterápico na lesão renal localizada ou metastática.
A nefrectomia também está indicada para pacientes com tumores metastáticos. Contudo, três meses depois da
cirurgia, o paciente deve ser reavaliado. Se ainda houver uma lesão solitária, as metástases nestes locais devem ser
ressecadas. Antigamente, pacientes metastáticos eram tratados com Interferon e Interleucina (esta era utilizada apenas
para casos selecionados de tumores anidrase carbônica 9 positivos). Contudo, era um tratamento imunoterápico caro e
de difícil manuseio. Na prática, se usa maleato de sunitinibe, tosilato de sorafenibe e temsirolimus. Estes medicamentos
bloqueiam a via do fator de hipóxia tecidual (HIF-1) ativa na síndrome de VHL. Como sabemos, o HIF-1 induz a tradução
de genes relacionados a angiogênese (VEGF), transporte de glicose para o espaço intracelular (Glut1) e estimulação
autórcrina do crescimento (PDGF e TGF-
inibe a VEGF; o temsirolimus inibe a quinase mTOR e interfere no transporte de glicose pelo Glut1.
CÂNCER DE BEXIGA
O urotélio, principal camada celular acometida por câncer de bexiga, estende-se dos cálices renais até a fossa
navicular do pênis no homem e metade proximal da uretra na mulher. O câncer urotelial, que representa cerca de 1% de
todos os cânceres, pode ocorrer em qualquer local, mas é 50 100 vezes mais comum na bexiga que em qualquer outra
área do urotélio.
EPIDEMIOLOGIA
Nos EUA, o câncer de bexiga (CB) é o quarto em incidência entre homens e o nono entre mulheres. Sua
incidência é quatro vezes maior no sexo masculino, duas vezes em brancos e aumenta após os 50 anos de idade. Nos
últimos 25 anos, sua incidência tem aumentado (devido ao aumento de seu fator de risco principal o tabagismo) mas a
sua mortalidade tem diminuído (devido ao avanço das técnicas cirúrgicas e do tratamento quimioradioterápico).
O carcinoma de células transicionais (ou urotelial) representa mais de 94% dos CBs, seguido do carcinoma
espinocelular e adenocarcinoma, com 3% e 2%, respectivamente. Vale salientar que o epitélio que reveste a bexiga é o
mesmo que reveste o ureter e a pelve renal e, portanto, o tumor urotelial pode englobar estas estruturas.
O padrão de crescimento do CB é papilífero em 70% dos casos e nodular sólido ou misto em 30%, e pode
apresentar-se de dois modos: carcinoma superficial ou invasivo. À apresentação, ele é superficial em aproximadamente
70% dos casos, invasivo em 20 a 25% dos casos e metastático em 5 a 10%.
Os locais preferenciais de metástase do CB são os linfonodos retroperitônio, fígado, pulmão e ossos (causando,
neste caso, lesões mais líticas causa destruição do osso do que blásticas causa neoformação óssea).
FATORES DE RISCO
O tabagismo é o fator de risco mais importante, seguido do contato com aminas aromáticas e corantes
industriais. Irritação crônica em pacientes sondados ou com infecções de repetição aumentam o risco de carcinoma
espinocelular. Dentre os principais fatores de risco, temos:
Tabagismo
Aminas aromáticas
Trabalhos com couro e borracha
Na África, existem parasitos que apresentam tropismo pela bexiga
Fatores genéticos: monossomia do cromossomo 9 está associado com o carcinoma papilífero de bexiga;
alterações no cromossomo 17 estão associadas com tumores de potencial maligno.
QUADRO CLÍNICO
A hematúria indolor é o sintoma de apresentação em 90% dos casos. A hematúria pode ser macroscópica ou
microscópica e qualquer paciente com hematúria requer investigação.
Sintomas do trato urinário inferior, principalmente irritativos: disúria, urgência e polaciúria sem febre associada.
Sintomas de doença metastática.
Os pacientes com mais de 40 anos devem ser submetidos a uma urografia intravenosa (UIV), sumário de urina e
cistoscopia com biópsia como investigação primária para hematúria. Se à cistoscopia for encontrado um tumor, é
2
realizada ressecção transuretral do tumor vesical. Deve-se confirmar uma eventual invasão muscular após ressecção do
tumor primário, seguida de biópsia do leito muscular de implante do tumor na bexiga.
Quanto aos exames de imagem, a ultrassonografia pode avaliar a maioria dos tumores superficiais, a TC do
abdome pode sugerir invasão muscular e é útil para avaliar hidronefrose, estadiar a doença, avaliar invasão de órgãos
vizinhos e linfonodos; a radiografia de tórax faz parte da avaliação sistêmica de todo o paciente oncológico. Em
pacientes com menos de 40 anos, a ultrassonografia e a radiografia simples podem substituir a UIV, mas deve ser
realizada cistoscopia.
TRATAMENTO
Em caso de doença localizada, faz-se uma ressecção endoscópica da lesão seguida de cauterização da região
ressecada. O patologista deve, então, avaliar o achado e determinar a presença ou não de invasão da lâmina própria. Se
não houver invasão (isto é, trata-se de um tumor in situ), o tratamento cirúrgico é bastante efetivo, sendo indicado
apenas um tratamento complementar adjuvante que seria a instilação vesical de BCG (imunoterapia intravesical).
Emprega-se BCG liofilizado como profilático para reduzir a recidiva e
a progressão, e como terapêutico na doença residual (ressecção parcial do
tumor) ou no carcinoma in situ. Efeitos colaterais do BCG, como cistite,
hematúria, febre, sintomas gripais e artralgia, acometem a maioria dos
pacientes, sendo em geral autolimitados.
No tratamento do CB invasivo e multifocal, a instilação do BCG não é
efetiva. Trata-se os pacientes portadores dessa neoplasia com cistectomia
radical, que consiste na ressecção em monobloco da bexiga, próstata,
vesículas seminais no homem e do útero e anexos nas mulheres, além da
linfadectomia ilíaco-obturadoda alargada (todos os vasos da pelve até a
bifurcação da aorta). A solução no pós-cirúrgico é a realização da urostomia
de Bricker ou o implante de uma neobexiga (produzida a partir de uma alça
intestinal).
Pacientes que não querem ou não podem ser submetidos à
cistectomia, podem ser encaminhados à quimioterapia e à radioterapia como
tratamento definitivo. Contudo, a eficácia desta opção de tratamento é inferior
ao da cistectomia.
Pacientes que foram submetidos à cistectomia mas que possuem
linfonodos acometidos, devem fazer uso de radioterapia e quimioterapia
adjuvante. Pacientes com doença metastática que não tem indicação de
cistectomia, faz-se quimioterapia paliativa.
Em resumo, quanto ao tratamento do CB, temos:
Estadio clínico 0 e I
o Ressecção endoscópica seguida de BCG transvesical.
o Cistectomia radical para doença multifocal ou estadio avançado.
Estadio clínico II a IV
o Quimioterapia neoadjuvante com protocolo MVAC (Cisplatina + Genzar)
o Associação com radioterapia.
CÂNCER DE TESTÍCULO
EPIDEMIOLOGIA
Embora represente apenas 0,8% dos casos de câncer em homens, este é o tumor mais frequente entre 15 e 35
anos. É cerca de 5 vezes mais comum em homens brancos do que em negros.
A criptoquirdia aumenta em 40 vezes o risco de desenvolvimento de câncer de testículo. Testículo atrófico e
mães que ingeriram estrógeno (anticoncepcionais) durante a gravidez aumentam o risco em 6 vezes.
Cerca de 90 95% dos tumores de testículo são de células germinativas derivadas do epitélio germinativo dos
testículos. Estes tumores são divididos em dois grandes grupos:
Seminomas: a faixa etária mais acometida situa-se entre 30 e 40 anos. No diagnóstico bioquímico, são
Tumores de células germinativas não seminomatosos (não-seminomas): a faixa etária mais acometida situa-se
entre 20 e 30 anos. As principais formas do tumor são: carcinoma, carcinoma embrionário, tumor de seio
endodérmico, teratocarcinoma, teratoma. No diagnóstico bioquímico, são responsáveis por elevar as taxas de
-fetoproteína.
3
Independente do prognóstico, por se tratar de um tumor facilmente curável, o câncer de testículo sempre terá um
bom prognóstico quando comparado com outros tipos de tumores. Contudo, são fatores independentes de prognóstico
para doença localizada:
Histologia do tumor: pior prognóstico quando prevalece carcinoma embrionário.
Presença de invasão do cordão espermático ou do epidídimo pelo tumor primário.
Existência de invasão linfática ou vascular microscópica ao nível da lesão primária.
São fatores independentes de prognóstico para doença metastática:

Origem extragonadal do tumor: pior quando primitivo mediastinal.
Presença de metástases viscerais: fígado, cérebro.
Presença de marcadores séricos iniciais muit -
-fetoproteína são fatores de diagnóstico e acompanhamento do câncer de testículo: se for
- -fetoproteína.
QUADRO CLÍNICO
Na maioria das vezes há uma tumefação unilateral de crescimento muito rápido e progressivo, indolor e
facilmente palpável. A dor escrotal pode ser encontrado em um pequeno percentual dos acometidos. Outros,
apresentam sintomas de doença metastática: dor nas costas, dispneia, hemoptise e ginecomastia.
Deve-se examinar e biopsiar o testículo contralateral se este não houver descido, se for de pequeno volume ou,
ainda, se o paciente tiver menos de 30 anos.
Exame clínico, incluindo exame de cordão espermático e da pele escrotal.
-
US escrotal para confirmar a presença de massa testicular.
Radiografia do tórax pré-operatória e TC do tórax, abdome e pelve (geralmente realizadas no pós-operatório).
TRATAMENTO
O tratamento depende do tipo e do estadiamento tumoral. Contudo, de uma forma geral, o tratamento cirúrgico é
a orquiectomia radical por inguinotomia exploradora (nunca por via escrotal, sob pena de piorar o prognóstico do
paciente). Faz-se radioterapia no seminoma localizado ou com doença limitada ao retroperitônio. Em casos de doença
avançada (linfonodal), faz-se quimioterapia com 3 ciclos de PEB ou 4 ciclos de EP, sob o risco de causar esterilidade ao
paciente.
Independente do tipo de tumor, o tratamento inicial de todos os pacientes com câncer de testículo é a
orquidectomia inguinal com inserção de prótese testicular. Quanto ao tipo do tumor, temos as seguintes estratégias
terapêuticas pós-cirúrgicas:
Seminomas:
o Estadio I (tumor limitado ao testículo): radioterapia de linfonodos metastáticos (presentes em 15 20% dos
pacientes) resultará em cura de 98%.
o Estadio II (aumento dos linfonodos retroperitoneais ou pélvicos): radioterapia dos linfonodos retroperitoneais
e pélvicos produz taxa de cura de 95%. Se os linfonodos tiverem mais que 5 cm de diâmetro transversal,
deve-se tratar como estadio III com quimioterapia.
o Estadio III: quimioterapia com quatro ciclos de cisplatina e etoposídeo obtém taxa de cura de 90%.
Não-seminomas
o Estadio I: se a patologia mostrar invasão linfovascular, o risco de recidiva é maior que 50%. A administração
de dois ciclos de quimioterapia com bleomicina, etoposídeo e cisplatina irá curar 98% dos pacientes.
o Estadio II: administrar três-quatro ciclos de quimioterapia PEB após avaliação de prognóstico. Se ainda
houver massas residuais nos pulmões ou no retroperitônio após a quimioterapia, estas devem ser
ressecadas por um cirurgião especialista quando possível.
4
ONCOLOGIA 2016
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Os tumores do sistema nervoso central (SNC) são divididos, de acordo com o seu local de origem, em
intracranianos e medulares. Do ponto de vista anatômico, por sua vez, os tumores do SNC são divididos a partir de dois
compartimentos intracranianos: infratentorial e supratentorial, separados pela tenda do cerebelo (ou tentorium).
A região supratentorial é ocupada pelo telencéfalo (formado pelos ventrículos laterais, córtex cerebral e corpo
caloso) e o diencéfalo (formado pelo tálamo, núcleos da base, hipotálamo, glândula pineal, hipófise, nervo
óptico, etc.).
A região infratentorial, situada abaixo da tenda do cerebelo e sobre a fossa posterior do crânio, é ocupada pelo
cerebelo, 4° ventrículo e tronco cerebral.
Ainda sobre critérios anatômicos, o encéfalo (conjunto constituído pelo cérebro, tronco encefálico e cerebelo)
está totalmente protegido pelo crânio e, portanto, tumores intracranianos acometem qualquer estrutura encefálica. O
cérebro (conjunto de diencéfalo e telencéfalo), no adulto, apresenta dimensões de aproximadamente 16 cm
anteroposterior, 14 cm látero-lateral e 12 cm em altura. Por se tratar de uma víscera abrigada dentro de um recipiente
com expansibilidade relativamente nula, qualquer lesão expansiva que acometa o encéfalo trará repercussões clínicas
consideráveis a depender da região de desenvolvimento do tumor (diferentemente das lesões que acometem o abdome,
por exemplo).
Muitas das patologias têm predileção por uma dessas regiões, por exemplo, encontramos as metástases
cerebrais com maior frequência nos hemisférios (região supratentorial), já os tumores de maior repercussão para o
paciente onde há dificuldade na abordagem do ponto de vista cirúrgico são aqueles que estão localizados na região
infratentorial. Além disso, certos tumores (como os astrocitomas) são mais comuns na região infratentorial na infância,
enquanto que na vida adulta, são mais comuns na região supratentorial.
Foram os avanços dos métodos de exames por imagem que permitiram diagnósticos cada vez mais precoces e
abordagens terapêuticas mais adequadas dessas enfermidades. A escolha de um método terapêutico isolado ou
combinado deve ser feita através da abordagem multidisciplinar, cujos profissionais devem ter conhecimentos
adequados sobre neuroanatomia, biologia e história natural dos tumores, características das recaídas, resposta aos
tratamentos disponíveis e toxicidade dos mesmos.
Os tumores do sistema nervoso central incidem todas as idades e podem se originar em todos os tecidos que o
constituem. Neste capítulo, faremos uma abordagem mais abrangente e geral quanto aos tumores do SNC. Devido a
sua grande importância e prevalência na infância, faremos alusão aos tumores do SNC em pacientes pediátricos em um
capítulo a parte.
EPIDEMIOLOGIA
Os tumores do SNC representam aproximadamente 1,5% dos tumores malignos nos EUA. A incidência geral dos
tumores intracranianos foi de 16,5 para 100000 indivíduos, sendo igualmente divididos em entre tumores primários e
metastáticos, baseando-se em admissões (1973 a 1974) em 167 hospitais nos EUA. Atualmente, a incidência anual para
tumores primários (tanto malignos quanto benignos) varia entre 4,8 a 19,6 para 100000 indivíduos, sendo a metade
tumores benignos. Cerca de 18000 novos casos de tumor primário de SNC são diagnosticados nos EUA e, o triplo deste
valor, são tumores metastáticos.
A estatística de mortalidade oficial revelou que 22% de todas as mortes por câncer na idade abaixo de 15 anos
em ambos os sexos foram devidas a tumor do SNC, o segundo mais frequente depois de leucemia. A incidência dos
tumores metastáticos chega a 26% dos tumores intracranianos.
A causa dos tumores de SNC ainda é desconhecida. Na atualidade, existem pesquisas que incluem lesões ou
alterações genéticas (mutações herança, erros causais do desenvolvimento fetal), radiação ionizante, imunidade, vírus,
dieta, substâncias químicas, hormônio, fatores ambientais e ocupacionais. Difere, entretanto, do câncer de colo uterino,
por exemplo, que está ligado diretamente ao vírus do HPV.
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS

A apresentação dos sinais e sintomas estão diretamente relacionados ao local de expansão do volume tumoral e
do edema cerebral provocado pelo mesmo. Dependendo da localização, a hipertensão intracraniana (HIC) aparece
devido à obstrução da drenagem liquórica dos ventrículos.
Geralmente, os tumores de SNC causam um aumento generalizado da pressão intracraniana (PIC), o que causa
uma cefaleia intensa matinal. Além da cefaleia, outros sinais não podem passar despercebidos:
Vômitos em jato, no período da manhã.
Alteração do estado mental (letargia)
Alteração da consciência
Alterações visuais (diplopia)
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Incoordenação motora principalmente em tumores cerebelares (ataxia)

Distúrbio da fala e linguagem
Convulsão
O diagnóstico deve ser fundamentado em uma boa história clínica e um minucioso exame neurológico. O
paciente deve estar acompanhado por alguém de seu convívio para eventuais relatos de manifestações que o paciente
porventura experimentou, mas que não sabe relatar.
Os exames de imagem são importantissimos e fundamentais no diagnostico dos tumores cerebrais:
A tomografia computadorizada (TC) é utilizada para diagnóstico de tumores ou metástases cerebrais com
contraste. Exames sem contraste servem apenas para avaliar acidentes vasculares encefálicos.
A ressonância nuclear magnética (RNM) possibilita cortes radiográficos mais variados que a TC (cortes axiais,
sagitais e coronais), ajudando a detalhar ainda mais as dimensões e o comportamento do tumor, auxiliando nas
referências para a sua ressecção. A RNM pode ser feita por meio de duas técnicas:
o A PET-CT (com o uso do18-Desoxifluor glicose ou FDG). Tumores malignos precisam de muita glicose
na célula devido a sua velocidade de multiplicação. Então o 18- desoxifluor glicose (18- FDG) é um
radiofármaco que é injetado ao se realizar o exame, daí a celula tumoral capta esse contraste a base de
glicose e apresenta a imagem diferenciada da área necrosada.
o RMN com espectroscopia. Tem um valor importante principalmente no pós-tratamento da radioterapia
para diferenciar uma área necrótica de um resquício de tumor em atividade. Observa-se, então, os
espectros para colina e citrina: captação de espectro de colina fala a favor de área de tumoração; área
com espectro de citrina significa presença de tecido normal com função metabólica aumentada.
Diagnóstico histológico por craniotomia ou biópsia esterotáxica, quando possível. As excessões incluem os
casos de tumores da pineal com alfa-
infiltrativos do tronco cerebral.
Citologia de líquor, mielografia ou RNM de coluna nos tumores que se disseminam ao longo do neuro-eixo
(tumores neuroectodérmicos primitivos, ependimomas e tumores germinativos).
Dosagens hormonais em tumores hipotalâmicos e hipofisários.
Os tumores cerebrais são estadiados com métodos específicos. As indicações de tratamentos específicos são
baseadas pelas características do tumor, como tipo histológico, localização, grau de ressecção e tamanho, bem como
pelas condições clínicas do paciente.
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES

Os tumores do SNC podem se originar em todos os tecidos que constituem este sistema. De acordo com a
classificação atribuída a sua origem, temos os seguintes tumores:
Tumores intracranianos: gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas, ependimoblastomas,
mistos), neuroblastomas, meduloblastomas, neurinomas (do acústico, do V par craniano, do VII par craniano,
meningiomas (benignos e malignos), tumores da região pineal (pineoblastomas, germimomas, teratomas,
cistos), tumores de hipófise, craniofaringiomas, tumores de órbita (hemangiomas e neurofibromas),
hemangioblastomas, tumores da calota craniana, cordomas (osso petroso e coluna cervical), papiloma do plexo
coroide, linfomas primários, sarcoma, lipoma de corpo caloso, etc.
Tumores espinhais: astrocitomas, ependimomas, neurinomas, meningiomas.
Os tumores primários do cérebro crescem localmente, geralmente sem formação de cápsula e de maneira
infiltrativa. Os tumores cerebrais não metastizam pelo sistema linfático. Metástases à distância através da via
hematogênicas são raras, mas podem acontecer nos casos de meduloblastomas, sarcomas e astrocitomas de alto grau.
O meduloblastoma também pode metastatizar para ossos e linfonodos. Alguns tumores cerebrais, como o
meduloblastoma, o ependimoma e o germinoma, originam-se na linha média e possuem a característica de se
disseminarem pela circulação liquórica, através dos espaços subaracnoides e ventriculares, levando a implantes do
canal espinhal.
Os tumores da medula espinhal produzem efeitos locais e distantes. A apresentação clínica depende do local de
crescimento expansivo. Os efeitos locais indicam a localização ao longo do eixo espinhal e os efeitos a distância refletem
o envolvimento motor ou sensorial dos trajetos nervosos no interior da medula.
1
OBS : Há uma forte relação entre a incidência, a idade e o tipo histológico. A incidência em porcentagem dos tumores
cerebrais de acordo com o tipo histológico e faixa etária é revisada na seguinte tabela:
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FAIXA ETÁRIA EM ANOS

HISTOLOGIA 0 09 anos 10 19 anos 20 29 anos 30 39 anos 40 49 anos 50 59 anos 60 74 anos
Astrocitomas 60% 59% 76% 81% 86% 87% 91%
- De baixo grau 9,8% 7,1% 7,1% 4,9% 2,5% 1,5% 1,8%
- Anaplásico 18,5% 10,9% 11,0% 12,8% 9,6% 8,3% 11,0%
- Glioblastoma 1,3% 7,4% 14,4% 18,2% 32,9% 44,2% 51%
Meduloblastoma 21% 10% 5,5% 2,3% 1,0% 0,1% 0,0
Ependimoma 8,7% 2,7% 4,3% 1,8% 0,8% 1,3% 0,5%
Oligodendroglioma 1,1% 4,0% 5,0% 6,4% 6,2% 3,6% 1,6%
Meningioma 0,2% 0,4% 1,2% 1,7% 1,2% 2,0% 2,4%
2
OBS : Incidência da localização do tumor no SNC quanto à sua histologia.
Quanto à prevalência, os gliomas são os tumores do SNC mais frequentes, seguidos dos meningiomas, tumores
metastáticos, tumores da hipófise, neurinoma do acústico, meduloblastomas e outros. Dos tumores espinhais, os mais
frequentes foram os metastáticos. Os tumores do SN serão analisados segundo a sequência: origem, incidência, quadro
clínico, diagnóstico, tratamento e prognóstico.
GLIOMAS
A origem desses tumores é de células da neuroglia, isto é, a glia que sustenta e dá suporte nutricional aos
neurônios. Os gliomas são os tumores mais comuns do SNC, sendo responsáveis por mais de 90% dos casos. Os
astrócitos fibrilares dão origem a todos os gliomas da idade adulta, inclusive os glioblastomas. Os astrócitos pilocíticos
(bipolares) encontrados na infância dão origem ao astrocitoma pilocítico juvenil do hipotálamo, ao astrocitoma
cerebelar e ao glioma óptico-quiasmático. Os oligodendrócitos, responsáveis pela manutenção da bainha de mielina
do SNC, sustentam os grandes neurônios do córtex cerebral tanto da substância branca como da cinzenta sendo
mais numerosos na primeira; raramente aparecem no córtex cerebelar e dão origem aos oligodendrogliomas.
Alguns gliomas têm origem mista com predomínio de um tipo celular, oligondendro-astrocitoma (astrócitos no
oligodendroglioma), astrocitoma cerebelar e ependimoma com células da oligodendroglia. Os gliomas são
subclassificados conforme o tipo de célula glial que origina o tumor: (1) astrocitomas, (2) ependimomas, (3)
oligodendrogliomas, etc.
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ASTROCITOMAS
São os tumores supratentoriais mais frequentes do SNC. A classificação em benignos e malignos é simples, mas
nos fornece uma visão clínica imediata do prognóstico do paciente. Contudo, tanto os gliomas benignos quanto os
malignos têm prognóstico variável dependendo da localização e da possibilidade de ressecção cirúrgica: um tumor no
lobo frontal ou temporal direito de aspecto sólido, cístico ou mesmo infiltrativo, tem prognóstico bem melhor do que
mesmo o tumor na região do tálamo, tronco cerebral ou área temporoparietal esquerda. Nos hemisférios cerebrais, os
gliomas benignos são menos frequentes que os malignos; na medula espinhal, temos o contrário. Os astrocitomas
fibrilares são os mais comuns na vida adulta, constituindo cerca de 80% dos tumores astrocíticos benignos e malignos.
Os astrocitomas podem ser classificados de acordo com o seu grau de malignidade:
Astrocitomas de baixo grau de malignidade (grau I): quando localizados e de fácil acesso cirúrgico,
apresentam bom prognóstico, em que o paciente pode ser curado totalmente. Contudo, o tipo infiltrativo, como
são a maioria dos astrocitomas fibrilares, depende muito da localização e extensão do tumor. São alguns
exemplos de astrocitoma de baixo grau: astrocitoma pilocítico e xantoastrocitoma. Os astrocitomas de grau I têm
como característica radiológica comum a não-captação do contraste, às vezes dificultando a sua visualização na
TC de crânio. O prognóstico pós-ressecção cirúrgica é sempre muito bom.
O astrocitoma pilocítico é um dos tipos de astrocitoma de grau I, sendo um tumor
benigno indolente, geralmente grande e de prognóstico ou gravidade dependente sua
localização. Na maioria das vezes, apresentam excelente prognóstico. Quando
possível for a sua ressecção total, não se faz mais nada, apenas o acompanhamento
do doente. Há indicação de radioterapia para que o tumor não volte a crescer. São
mais frequentes na infância, sendo encontrados, mais facilmente, no hipotálamo,
quiasma óptico, parede do III ventrículo e quiasma óptico adjacente. O astrocitoma de
baixo grau cerebelar é mais comum na infância, acometendo, com maior frequência,
os hemisférios cerebelares (diferentemente dos meduloblastomas cerebelares, que
acometem mais frequentemente o vermis).
Os astrocitomas cerebelares constituem cerca de 10 20% dos tumores intracranianos na infância, sendo o
segundo mais frequente na fossa posterior (perdendo apenas para o meduloblastoma). A incidência é maior
entre 5 8 anos de idade. Estes tumores são quase sempre císticos, com nódulo mural bem localizado nos
hemisférios cerebelares e, poucas vezes, no vermis. Os pacientes apresentam vômitos, cefaleia e ataxia.
Hidrocefalia com hipertensão intracraniana e edema de papila podem ocorrer. O tratamento é ressecção total ou
subtotal, com bom prognóstico. Antes mesmo da cirurgia de ressecção do tumor, deve ser feita cirurgia para
implante de derivação ventrículo-peritoneal (DVP) ou ventrículo-externa (DVE).
Astrocitoma grau II: tem comportamento intermediário entre o grau III (anaplásico) e o grau I (considerados
astrocitomas de baixo grau de malignidade). Responde por 15% dos casos de astrocitomas, apresentando uma
sobrevida média relativamente alta: 8 anos.
Astrocitomas de grau intermediário (astrocitoma anaplásico ou grau III): é o segundo tipo mais comum
(25% dos casos). Constituem massas do SNC de evolução agressiva e que pode apresentar as mesmas
características radiológicas do glioblastoma multiforme, isto é, captação heterogênea de contraste, mas sem a
presença de áreas de necrose. Diferente do glioblastoma multiforme - o mais agressivo tumor primário do
cérebro o astrocitoma anaplásico aparece geralmente numa idade mais precoce e histologicamente tem
aspecto menos agressivo. O tempo de sobrevida pode chegar aos 24 meses, ou mais, dependendo da idade do
paciente, do grau de ressecção cirúrgica e do estado geral do paciente. A evolução natural do astrocitoma
anaplásico, principalmente não tratado é para o glioblastoma multiforme.
Astrocitomas de alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou grau IV):

representa 30% de todos os tumores cerebrais e 50% dos astrocitomas. É considerado o
pior tumor cerebral, com péssimo prognóstico por se tratar de um tumor extremamente
agressivo e de crescimento rápido. A expectativa de vida do portador não ultrapassa a
média dos 14 meses após o diagnóstico. Atualmente, a abordagem dos glioblastomas é a
cirurgia e a radioterapia associada a drogas que são consideradas modernas como a
temozolidina (temodal) e o avastin. Porém essas drogas não são muito acessíveis para
todas as pessoas devido ao alto custo. Na ressonância, os glioblastomas multiformes são
facilmente reconhecidos pela área de necrose concêntrica não captante de contraste, daí
o aspecto da imagem com a parte central escura, determinando um halo bem marcado na
periferia do tumor.
A apresentação mais frequente dos gliomas benignos é a crise convulsiva focal, grande mal, psicomotora ou
ausência simples, dependendo da localização, mas se considerarmos todos os gliomas, a cefaleia é a mais frequente.
Outros sintomas e sinais, como vômitos, letargia, alteração do comportamento, hemiparesias, hemianestesias ou
parestesias, hemianopsias, edema de papila óptica e alteração do estado de consciência, dependem da localização e
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tamanho do tumor. Outro destaque importante é a demência progressiva, iniciando com quadro depressivo, seguido de
indiferença ao meio ambiente, multismo e alteração do comportamento, sem cefaleia.
O tratamento dos astrocitomas de alto grau deve ser inicialmente cirúrgico, desde que ressecável, seguido de
radioterapia com o objetivo de evitar recidiva local. A cirurgia, sempre que possível, deve ser a mais completa possível. A
quimioterapia com hidroxiureia durante a radioterapia e com esquema de PCV (Procarbazina 60mg/m²; Vincristina 1,4
mg/m²; CCNU 10 mg/m²) após o término da radioterapia será realizada nos astrocitomas anaplásicos.
O tratamento dos astrocitomas de baixo grau é de cunho cirúrgico. A ressecção completa do tumor é curativa
nas histologias consideradas favoráveis, como o astrocitomas pilocítico e o xantoastrocitoma. Além de curativa, a cirurgia
revela o diagnóstico histológico, importante fator prognóstico que poderá ditar a conduta terapêutica pós -operatória. A
indicação radioterápica pós-operatória no tratamento dos astrocitomas de baixo grau é controversa. O grau de
ressecção, histologia e idade devem ser considerados nesta decisão. Em geral, a radioterapia pós-operatória é
recomendada nos tumores de histologia não pilocítica em adultos, independente do grau de ressecção e no astrocitoma
pilocítico parcialmente ressecado. Os astrocitomas de baixo grau cerebelares, mais frequentes em crianças, não são
submetidos a radioterapia pós-operatória, mesmo nos casos de ressecção parcial, devido ao crescimento lento desses
tumores e ao excelente prognóstico dos pacientes.
EPENDIMOMAS
Correspondem a cerca de 5% dos tumores primários intracranianos. A idade média de apresentação é de 23
anos, mais frequentemente nas primeiras duas décadas de vida. São mais comuns na região infratentorial (2/3). A
maioria se origina das paredes ventriculares. Apresentam um comportamento parecido com o meduloblastoma (tipo
variante de tumor neuroectodérmico primitivo que se desenvolve, mais frequentemente, no vérmis cerebelar) e podem
ser classificado em alto (quando há invasão medular) e baixo risco (quando não há invasão medular).
A apresentação clínica depende da localização: os supratentoriais, com déficit focal e/ou sintomas de
hipertensão intracraniana, têm convulsão em um terço dos casos; os infratentoriais apresentam cefaleia, vômito e ataxia.
O tratamento é cirúrgico, com ressecção total ou subtotal, associado ou não à radioterapia. A cirurgia é a
primeira abordagem terapêutica dos ependimomas com o objetivo principal de estabelecer o diagnóstico histológico e
sua graduação. A radioterapia pós-operatória é utilizada com o objetivo de prolongar a sobrevida dos pacientes
portadores desses tumores.
O prognóstico é bom, com ressecção total ou subtotal seguida por radioterapia; a sobrevida por 5 anos pode ser
maior que 80%. A radioterapia pós-operatória é potencialmente curativa e fundamental na abordagem terapêutica do
meduloblastoma.
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OBS : A metade dos ependimomas ocorre na infância e neste grupo os ependimomas constituem 10% dos tumores
primários intracranianos. A idade média de desenvolvimento é de 5 anos de idade. Os ependimomas são infratentoriais
em 61% dos casos, e supratentoriais em 39%. Já os ependimoblastomas, 81% supratentoriais e 19% infratentoriais.
OLIGODENDROGLIOMAS
Representam cerca de 5% dos tumores cerebrais. São mais frequentes na substância branca dos hemisférios
cerebrais em adultos, e a apresentação clínica mais frequente é a crise convulsiva. Os demais sintomas e sinais são
semelhantes aos dos outros gliomas. A característica radiológica principal é a presença de calcificação concêntrica à
RNM. Os oligodendrogliomas podem ser de baixo grau (benignos) ou alto grau (malignos). Estes apresentam
manifestações parecidas com os glioblastomas multiforme, cujo prognóstico é ruim.
O tratamento e prognóstico são idênticos aos do grupo dos gliomas astrocísticos: como na maioria dos tumores
cerebrais ressecáveis, a cirurgia é o tratamento primário dos oligodendrogliomas, devendo ser ressecado o mais
radicalmente possível. A radioterapia pós-operatória é realizada como tratamento adjuvante na prevenção da recidiva
local e aumento da sobrevida.
PAPILOMAS DO PLEXO COROIDE

São tumores mais de cunho pediátrico (crianças abaixo de 12 anos, mais frequentemente), acometendo os
ventrículos laterais, principalmente. Corresponde cerca de 4% dos tumores na infância.
MEDULOBLASTOMA
Seus detalhes serão melhor abordados a propósito do estudo dos tumores do sistema nervoso central na
infância. Contudo, cabe aqui salientar que eles se originam das células primitivas da camada granular do cerebelo,
sendo um tipo variante especial de tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP), apresentando-se apenas no cerebelo.
Constituem cerca de 4 10% dos tumores primários do SN, sendo o mais comum dos tumores da fossa posterior na
infância (seguido dos astrocitomas cerebelares), acometendo, principalmente, o vérmis cerebelar. É raro no adulto (e
quando ocorre, é suprantentorial). Diferentemente dos astrocitomas pilocíticos, é um tumor de alta malignidade, mas tem
vantagem por serem altamente radiossensíveis.
Podem ser classificados em meduloblastoma de alto risco e de baixo risco:
Meduloblastoma de alto risco: tumor residual > 1,5 cm³; líquor positivo ou doença medular; metástase ganglionar
ou a distância.
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Meduloblastoma de baixo risco: tumor residual < 1,5 cm³; líquor negativo e sem doença medular; ausência de
metástase.
A apresentação clínica é a de hipertensão intracraniana com vômitos matutinos semelhantes aos astrocitomas e
ependimomas da fossa posterior. A criança pode apresentar-se letárgica, com cefaleia, vômito e ataxia de marcha.
Podem desenvolver hidrocefalia, papiledema, diplopia, nistagmo e paralisia facial.
O diagnóstico é feito com TC e/ou RNM e confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando possível.
Nos pacientes abaixo dos 3 anos, é aconselhável fazer ressecção do total tumor e quimioterapia, uma vez que a
radioterapia é contraindicada em pacientes menores que esta idade.
A cirurgia é, portanto, o tratamento primário com ressecção mais ampla possível, uma vez que o volume de
doença residual é fator prognóstico importante. A radioterapia pós-operatória é potencialmente curativa e fundamental na
abordagem terapêutica do meduloblastoma (são tumores altamente sensíveis à radiação). O objetivo do tratamento
radioterápico é evitar recidiva tanto local quanto ao longo do neuro-eixo, motivo pelo qual a irradiação crânio-espinhal
deve ser parte integrante do tratamento. A decisão terapêutica é baseada de acordo com o grupo de risco.
Os pacientes classificados como de alto risco serão tratados após a cirurgia com quimioterapia adjuvante,
seguida de radioterapia crânio-espinhal total e complementação de dose na fossa posterior, tanto em adultos
como em crianças (acima de 3 anos de idade).
Os pacientes adultos classificados como de baixo risco serão tratados com radioterapia pós-operatória sem
quimioterapia. Os pacientes infantis seguirão a padronização de conduta do Departamento de Pediatria.
NEURINOMAS OU SCHWANOMAS DO VIII PAR CRANIANO

A sua peculiaridade anatômica o predispõe para a transformação neoplásica, pois, diferentemente dos outros
nervos cranianos ou espinhais, a glia forma a matriz dos 8 12 mm proximais, e somente ao entrar no poro acústico o
nervo adquire o revestimento das células de Schwann e sua característica de nervo periférico. É nesta interface entre o
estroma de oligodendroglioma e as células de Schawann que ocorre a transformação neoplásica. A interface é mais
distal na divisão vestibular do nervo, e é desta divisão que o tumor cresce. Trata-se, portanto, em um tumor benigno das
células de Schwann que revestem a porção periférica do N. vestibular (principalmente).
O mínimo crescimento leva à compressão da divisão coclear e vestibular do VIII par craniano e pode obstruir os
vasos sanguíneos do labirinto que suprem o órgão de Corti e vestibular final. Isso acontece porque o crescimento do
tumor acomete, principalmente, o ângulo ponto-cerebelar. O seu crescimento e acometimento de estruturas vizinhas
pode causar déficit auditivo e dificuldade progressiva na marcha. Tumores maiores podem aumentar a pressão
intracraniana (causando vômito e cefaleia). O nervo facial suporta de maneira extraordinária o crescimento do tumor,
mesmo alongado e achatado mantém a função, às vezes com mínima paresia. Outros pares cranianos (VI par com
diplopia, V par com hipoestesia de córnea e diminuição do reflexo corneopalpebral) são afetados.
Uma simples radiografia de crânio com incidência para o meato acústico interno pode confirmar a suspeita pelo
alargamento e/ou erosão do meato. Testes neurológicos e otológicos podem identificar alterações precoces da função
vestibular e coclear. A TC com e sem contraste, com cortes específicos e janela para osso, usando ou não ar na cisterna
através da punção lombar, faz o diagnóstico na maioria dos tumores. A RM colabora com o diagnóstico, facilitando a
identificação e a relação dos tumores desta região com as estruturas adjacentes.
O tratamento é cirúrgico e a ressecção total é quase sempre possível com preservação do nervo facial na
maioria dos tumores menores que 2 cm e em cerca de 70% nos de 2 4 cm. O principal tratamento dos Schwanomas é
a radiocirurgia (dose alta e única) se a lesão não for maior que 4 cm. Tumores maiores que 4 cm não têm indicação de
radiocirurgia, uma vez que a dose é alta e pode atingir outras regiões que não aquela a ser tratada (a cóclea, por
exemplo, pode ser lesada e trazer déficits auditivos ao paciente).
Outros schwanomas ou neurinomas envolvendo outros pares cranianos e nervos periféricos espinhais
apresentam sintomatologia da localização e, após diagnosticados, são operados, também com prognóstico bom; ocorre
cura na maioria dos tumores ressecados totalmente.
TUMORES DA REGIÃO DA PINEAL

Constituem um grupo heterogêneo que representam cerca de 1% dos tumores cerebrais (5 a 8% na criança são
pinealomas). Os pineocitomas (ou pinealomas) e pneoblastomas se originam das células da pineal, que são células
neuroepiteliais especializadas relacionadas aos neurônios. As células germinativas dão origem aos germinomas e
teratomas. Existem ainda os cistos e massas não-neoplásicas.
As manifestações clínicas ocorrem devido à compressão das estruturas adjacentes: colículos superiores, área
pré-tectal e aqueduto de Sylvius. São elas: distúrbio do movimento ocular para cima, papila pouco reativa à luz ou
ovalada; dificuldade para convergência dos olhos ou espasmo de convergência e nistagmo rotatório. Hidrocefalia com
hipertensão intracraniana, cefaleia e vômitos podem ocorrer por obstrução do aqueduto cerebral.
O diagnóstico só é possível na fase inicial se o grau de suspeita for grande. A RM é o melhor método
diagnóstico, fornecendo detalhes da lesão e sua relação com as estruturas adjacentes, mas a TC detecta a maioria das
lesões, não definindo bem os gliomas desta região e os cistos não-neoplásicos.
Quanto ao tratamento cirúrgico, biópsia estereotáxica seguida de radiocirurgia esterotáxica pode ser uma
alternativa para a craniotomia. É necessário, contudo, ter certeza do diagnóstico antes de submeter o paciente à
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radioterapia. Com o advento de técnicas avançadas de neurocirurgia, a mortalidade e morbidade da biópsia esterotáxica
ou por craniotomia tornou-se praticamente inexistente. Por este motivo, não é mais realizado o teste terapêutico com
radioterapia. A quimioterapia é realizada nos casos de histologia germinativa ou neuroectodérmica primitiva. A
radioterapia é utilizada de forma adjuvante a cirurgia e as técnicas empregadas dependem do tipo histológico.
TUMORES DA REGIÃO SELAR

Constituem 15% dos tumores cranianos. São os tumores da hipófise, craniofaringioma e outros.
TUMORES DE HIPÓFISE
Constituem cerca de 10% dos tumores intracranianos. A maioria é formada por tumores benignos adenomas
que se originam das células da adeno-hipófise. O carcinoma da hipófise é raro. A manifestação clínica vai depender da
função da célula que originou o tumor: se a prolactina é secretada, temos galactorreia e amenorreia; se o tumor secreta
ACTH, temos a doença de Cushing e a síndrome de Nelson; se o tumor secreta hormônio do crescimento (GH), temos
acromegalia e gigantismo.
A compressão de estruturas adjacentes pode causar déficit visual (principalmente a hemianopsia homônima
bitemporal), que se inicia com quadrantanopsia temporal.
O diagnóstico dos tumores hipofisários é feito pelo exame da função glandular, com ou sem estímulo na
produção, detectando assim sinais de hiper ou hipofunção da hipófise. O exame radiológico pode mostrar alar gamento
da sela com erosão do assoalho, dorso e processos clinoides. A TC e a RM confirmam o diagnóstico.
A cirurgia é o tratamento de escolha para os adenomas (com excessão dos prolactinomas, que respondem bem
ao uso da bromocriptina). A via de acesso pode ser transfenoidal ou transcraniana. A estereotaxia pode ser usada. A
radioterapia é feita nos pacientes com ressecção subtotal e que continuam sintomáticos ou como opção terapêutica
inicial.
CRANIOFARINGIOMAS
Originam-se do duto hipofisário ou bolsa de Rathke, crescendo de restos ectoblásticos. Constituem 2,5 a 4% dos
tumores cerebrais (quase a metade ocorre na infância). Se considerarmos os tumores da região quiasmática na infância,
constituem 54% e somente 20% nos adultos. É, portanto, o tumor neuroepitelial intracraniano mais comum na infância.
A apresentação clínica depende do tumor e da estrutura comprometida. O tumor pode invadir a região selar, mas
se expande com maior frequência para a região supra-selar, paraselar, retroselar, III ventrículo e às vezes para a região
silviana e mesmo intracerebral, envolvendo várias estruturas. Portanto, a sintomatologia é muito diversa, mas
características principais, na infância, são o distúrbio visual e a perda progressiva da visão até a amaurose, com déficit
no campo visual nasal (a compressão do quiasma por cima difere dos adenomas hipofisários, onde a compressão é de
baixo para cima). Algumas vezes, podem causar hipertensão intracraniana (cefaleia, vômito e letargia).
O diagnóstico pode ser confirmado pelos raios X simples de crânio e estudo da sela turca (cerca de 2/3 dos
adultos e quase todas as crianças têm alterações dessa região). A calcificação do tumor é vista em 85% na infância e
40% nos adultos. O alargamento selar e a erosão do dorso e dos processos clinoides anteriores são frequentes. TC e
RNM vieram mudar completamente a avaliação dos pacientes com estes tumores, onde podemos avaliar bem os
componentes sólidos, císticos e calcificações, bem como a extensão e inclusão de estruturas adjacentes ao tumor.
O tratamento é cirúrgico, com ou sem radioterapia. A via transfenoidal pode ser usada, principalmente nos
tumores que expandem a sela turca. A via transfrontal permite ressecção total ou subtotal de tumores que se estendem
para a fossa média até a fossa posterior retroquiasmática; os tumores com extensão para o III ventrículo podem ser
abordados por via transcalosa.
O tumor é benigno, tem crescimento lento e pode levar anos antes de tornar a ter manifestação clínica, mesmo
após ressecção subtotal. Contudo, a necrose por irradiação pode acontecer, o que é uma situação grave, afetando o
hipotálamo, nervos ópticos e quiasma, levando à demência, deficiência endócrina e neurite óptica, com perda visual.
O prognóstico quanto à sobrevida é bom, mas a maioria, na infância, tem sequelas endócrinas, mentais e visuais
que impedem uma vida normal.
MENINGIOMAS
Constituem cerca de 15% dos tumores primários cerebrais e 25% dos espinhais. Como são benignos, na
maioria, a mortalidade devido ao meningioma é baixa (somente 6% das mortes causadas por tumor cerebral). É um
tumor da idade adulta (entre 20 60 anos, com pico aos 40 anos de idade).
A célula percussora das meninges é o meningoblasto, que se origina do mesoderma. Os meningiomas são na
maioria únicos, mas podem ser múltiplos, às vezes associados a neurofibromatoses. Eles são aderidos à dura-máter e
comprimem o cérebro, pares cranianos e outras estruturas, às vezes envolvendo vasos sanguíneos.
A maioria é totalmente ressecável. A localização dos meningiomas determina a apresentação clínica. Os
principais tipo de meningiomas são: parassagitais, meningiomas da convexidade, meningiomas da asa do esfenoide,
meningiomas do tubérculo da sela, meningiomas da goteira olfatória, meningiomas do APC, meningiomas da
convexidade do cerebelo, meningiomas do tentório, meningiomas do clivus, meningiomas intraventriculares,
meningiomas do forame magno, meningioma maligno (pode dar metástase para pulmão, fígado, linfonodos, ossos e
outros locais).
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TUMORES MEDULARES
Possuem um número significativo de metástases. Os principais tumores primários são: cordomas, menigiomas,
Schwanomas, Ependimomas e astrocitomas (raramente ocorre astrocitoma primário na medula; a maioria é metastática).
TUMORES METASTÁTICOS DO SNC

Cerca de 25 30% dos pacientes com câncer desenvolvem metástases cerebrais. São provenientes de
carcinomas de outros sítios. Os mais frequentes são tumores do pulmão, mama, melanoma, colorretal e rim. Os linfomas
dão metástases quase que exclusivamente para as meninges e o câncer de próstata, para o crânio e para a dura-máter.
As metástases podem ser únicas ou múltiplas. Frequentemente, captam contraste na TC e na RNM e
apresentam importante edema perilesional. Eventualmente, a captação é anelar confundindo-se com a imagem de
abscesso cerebral, ou neurotoxoplasmose. Se a lesão for única, deve ser tentada a ressecção.
HEMANGIOMAS
Trata-se de um tumor vascular benigno que acomete o corpo vertebral. Na radiografia convencional, a vértebra
apresenta-se com um aspecto de casca de cebola.
Não há tratamento cirúrgico ou clínico para este tipo de lesão. É feita radioterapia com doses iguais para o
tratamento de metástases ósseas, apresentando função esclerosante. Há, em média, 60 a 70% de resposta ao
tratamento radioterápico.
4
OBS : Tumor de células gigantes. O tumor de células gigantes é uma lesão benigna, mas
que pode ter um comportamento tão agressivo quanto um tumor maligno. Depende muito do
grau de comprometimento da medula. Alguns deles comprimem a medula em regiões variadas.
Quando o processo expansivo se desenvolve na altura de vértebras cervicais, o paciente pode
ficar tetraplégico, mesmo se tratando de um tumor benigno. Apenas por meio da ressonância
que se é possível observar lesões medulares por células gigantes.
TRATAMENTO GERAL PARA OS TUMORES CEREBRAIS

Cirurgia: é o tratamento primordial dos tumores cerebrais. Não há nenhum outro tratamento mais efetivo que a
neurocirurgia, responsável por diminuir a massa em expansão, aliviar o edema cerebral, diminuir a PIC e os
sinais neurológicos. A cirurgia, em alguns casos, deve ter a adjuvância da radioterapia principalmente e a
quimioterapia. A droga 5-acido aminolevulinico que é uma substância injetada horas antes da cirurgia que cora o
abordagem do material tumoral.

Radioterapia: É o segundo principal plano de tratamento dos tumores do SNC. A dose máxima tolerada a ser
administrada diretamente no tumor de SNC é em torno de 6000 cGy. Uma vez atingindo o tecido cerebral sadio,
a irradiação pode trazer repercussões graves como necrose e lesões cerebrais irreversíveis. A radiocirurgia é
um procedimento minimamente invasivo, bem tolerado, que não apresenta algumas das complicações que
podem ocorrer com o tratamento cirúrgico convencional, tais como hemorragias e infecções. Não se necessita
anestesia geral ou recuperação pós-operatória em centro de tratamento intensivo. O período de internação é
significativamente mais curto. A radiocirurgia estereotáxica é um método desenvolvido por Lars Leksell,
neurocirurgião sueco, em 1951, e se define como "uma técnica de irradiação em dose única (e elevada) de
estruturas de volume pequeno ou moderado, utilizando-se múltiplas fontes convergentes de radiação ionizante,
realizada em condições estereotáxicas e com fonte de radiação e alvo fixos". Foi inicialmente idealizada para a
realização de neurocirurgia funcional (doença de Parkinson, dor refratária, epilepsia e síndromes psicóticas).
Reconheceu-se, posteriormente, sua utilidade e eficácia no tratamento de afecções vasculares, tais como
malformações vasculares cerebrais e tumores cerebrais, particularmente em metástases cerebrais
Quimioterapia: a princípio, usa-se hidroxiureia e PCV, um esquema com Procarbazina, CCNU (Lomustina) e
Vincristina.
Terapia Gênica: com o uso de modificadores da resposta biológica e inibidores dos fatores de crescimento
(Imatinib, Lapatinib, Sorafenib, Gefitinib). O lapatinib tem uma predileção para metástase cerebral por tumor de
mama com nível de resposta em torno de 50%. Usa-se ainda inibidores de agentes moleculares (agentes anti-
angiogênicos, como a talidomida e a bevacizumab) e a metilguanina-metiltransferase (MGMT). Essas drogas
têm a finalidade de prolongar a vida de pacientes com lesão de alto grau de malignidade.
5
OBS : A seguinte tabela resume a conduta terapêutica que se deve realizar para cada um dos principais tumores
cerebrais:
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Tumor cerebral Conduta terapêutica

Astrocitomas
a) Astrocitoma grau I a) Cirurgia
b) Astrocitoma anaplásico b) Cirurgia, radioterapia e quimioterapia com hidroxiureia e esquema PCV
c) Glioblastoma multiforme c) Cirurgia e radioterapia para evitar recidiva
Ependimomas Cirurgia com ressecção total. Caso a ressecção seja parcial, faz-se quimioterapia
(para pacientes menores que 3 anos) ou radioterapia (para os demais) para evitar
recidiva.
Oligodendrogliomas Cirurgia e radioterapia adjuvante para evitar recidiva
Meduloblastoma (tumores
altamente radiossensíveis) a) Cirurgia, radioterapia de neuroeixo com complementação de dose na
a) Alto risco fossa posterior e quimioterapia adjuvante.
b) Baixo risco b) Cirurgia e radioterapia (esta é indicada apenas para pacientes acima de 3
anos).
Schwannoma Radiocirurgia para tumores menores que 4 cm³ e cirurgia para os maiores
Tumores da pineal Biopsia estereotaxica com radiocirurgia estereotáxica
Tumores de hipófise Cirurgia transfenoidal ou transcraniana e radioterapia para os pacientes que

permanecem sintomáticos
Hemangiomas Não há tratamento cirúrgico ou clínico para este tumor. Faz-se apenas radioterapia
com função esclerosante em doses semelhantes às usadas para tratamento de
metástases.
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ONCOLOGIA 2016
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NA INFÂNCIA
Na infância, de uma forma geral, os tumores do sistema nervoso central ocupam a terceira posição dos mais
incidentes. Contudo, como podemos observar, trata-se do tumor sólido mais prevalente nesta faixa etária.
Se considerarmos todos os tipos de câncer infantil, os tumores de SNC são apenas superados em frequência
pelas leucemias, representando cerca de 15 a 20% das neoplasias em crianças. Com uma incidência anual de
aproximadamente 2,5 casos por 100.000 crianças menores de 15 anos, merecem atenção como um diagnóstico não
raro em pediatria. Entretanto, esse nem sempre é realizado precocemente e muitos dos casos são referidos aos centros
especializadas já com doença avançada e poucas possibilidades terapêuticas. Se o pediatra não estiver atento, a falta
de sinais precoces dessas neoplasias poderá acarretar um retardo significativo na identificação das mesmas.
BASES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS

Como sabemos a propósito da classificação anatômica do sistema nervoso, o sistema nervoso central (SNC) é
aquele situado dentro do esqueleto axial (dentro do crânio e da coluna vertebral, pelo menos) e sistema nervoso
periférico (SNP) é aquele localizado fora do esqueleto axial, servindo como uma ponte que liga o SNC aos órgãos
inervados por ele. A medula espinhal é protegida pelo canal vertebral, enquanto o encéfalo (que é constituído pelo
cérebro, tronco encefálico, cerebelo), localiza-se dentro da caixa craniana.
NEUROEIXO
O neuroeixo é o conjunto constituído pelo encéfalo e a medula.
No crânio, podemos dividir o encéfalo em compartimentos de acordo com a sua relação anatômica com
estruturas cranianas. O cerebelo, por exemplo, relaciona-se com o osso occipital, estando localizado, portanto, na fossa
posterior do crânio. Além disso, existe a tenda do cerebelo, uma prega de dura-máter localizada acima do cerebelo que
separa dois compartimentos: um compartimento infra-tentorial e outro supra-tentorial. Alguns tumores (como os
atrocitomas) na infância localizam-se mais no compartimento infra-tentorial, enquanto que, na vida adulta, acometem
mais o compartimento supra-tentorial.
LÍQUIDO CEREBRO-ESPINHAL (LCE) E HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC)

O líquor ou líquido cérebro-espinhal (LCE) é um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnoideo e as
cavidades ventriculares. Apresenta como função primordial a proteção mecânica do sistema nervoso central, formando
um verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo. O volume total de líquor circulante é de 100 a 150cm³,
renovando-se completamente a cada oito horas.
O líquor é produzido pelos plexos coroides, tecido ependimário
localizado em todo o sistema ventricular. Os ventrículos laterais produzem a
maior quantidade de LCE, embora todos os demais apresentem formação do
mesmo. O LCE passa para o III ventrículo por meio dos forames
interventriculares, escorrendo pelo sulco hipotalâmico até alcançar o aqueduto
cerebral para chegar ao IV ventrículo. Através das aberturas medianas e
laterais do IV ventrículo, o líquor formado no interior dos ventrículos ganha o
espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente através
das granulações aracnoideas que se projetam no interior dos seios da dura-
máter. A circulação do líquor se dá pela sua produção em um extremo e
absorção em outro, auxiliada pela pulsação das artérias encefálicas.
Qualquer aumento do volume do líquor (seja por um aumento na sua
produção ou por uma obstrução na sua circulação), teremos a propensão do
desenvolvimento de hipertensão intracraniana (HIC). Isso ocorre devido ao
crânio se tratar de uma cavidade fechada e, portanto, com a expansão do
sistema ventricular repleto de líquor, não haverá local de escape para a
expansão do tecido nervoso. Os sinais neurológicos característicos de um
aumento da pressão intracraniana são, inicialmente, cefaleia e vômito em jato,
podendo evoluir para confusão mental, convulsões e, em casos graves, coma.
A hidrocefalia significa o aumento do volume ou da pressão do líquor. A hidrocefalia, de acordo com a sua
fisiopatologia, pode ser classificada em comunicante (causada por aumento na produção e/ou deficiência na reabsorção
deste líquor) e não-comunicante (causada por obstrução no fluxo do líquor, comprometendo os ventrículos localizados a
montante desta obstrução). A principal causa de hidrocefalia não-comunicante no SNC é um processo expansivo
intracraniano secundário a um tumor cerebral.
Devemos lembrar ainda que o nervo óptico (II par de nervos cranianos) é revestido por meninge e, portanto,
apresenta líquor em seu espaço subaracnóideo, funcionando, também aí, como um amortecedor natural. Em casos de
1
HIC, o nervo óptico e seus vasos adjacentes estarão comprimidos, trazendo déficits visuais e, em decorrência da
compressão da veia central da retina, observaremos edema de papila óptica (papiledema). Por esta razão, para melhor
1
avaliação da hidrocefalia, faz-se o exame de fundo de olho e, se for necessário, tomografia (ver OBS ).
Em crianças como menos de 1 ano de vida, devido a não fusão dos ossos da calvária craniana, os sinais de HIC
não são tão precoces e o achado mais comum é o aumento do perímetro cefálico. Daí a importância da realização de
um efetivo exame clínico para o diagnóstico de HIC.
1
OBS : Em casos de sinais de HIC, é estritamente perigoso a punção de líquor para avaliação de sua pressão. Com a
HIC já instalada, esta manobra poderia causar a herniação de estruturas cranianas em direção ao forame magno, como
as tonsilas cerebelares, as quais se insinuam sobre o centro vasomotor e respiratório do bulbo, causando parada
respiratória súbita. A ressonância também não é tão viável para este tipo de paciente devido à demora do exame.
A diminuição da HIC pode ser realizada através da instalação de uma derivação, sendo as mais usadas a
derivação ventrículo-peritoneal (DVP) e a derivação ventricular externa (DVE).
Portanto, suspeitando-se de HIC, faz-se o exame de fundo de olho. Uma vez encontrado o papiledema, faz-se
tomografia para avaliar a presença de tumor. A ultrassonografia pode ser utilizada para crianças com menos de 1 ano de
idade, devido à presença das fontanelas. Se o tumor estiver presente, indica-se a a drenagem do excesso de líquor
através do implante de um cateter de derivação (DVP ou DVE). Somente após este procedimento, faz-se o tratamento
propedêutico do tumor cerebral.
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OBS : Estudos avaliaram que o uso de corticoides diminui o edema cerebral, sendo extremamente importante o seu uso
logo no início do quadro clínico.
3
OBS : Devemos saber ainda que a HIC pode ser causada por qualquer processo expansivo intracraniano, e não apenas
por distúrbios na dinâmica do líquor. Portanto, pacientes com história de traumatismo craniano, devemos alertar a
possibilidade de hemorragias intracranianas em desenvolvimento.
SINAIS E SINTOMAS
O cerebelo, localizado na fossa posterior da base do crânio, no compartimento infra-tentorial, é a região do
neuroeixo mais acometida por tumores na infância. Tumores cerebelares prejudicam a função deste órgão, isto é,
manutenção do equilíbrio, postura e tônus muscular, além da coordenação dos movimentos. Encontraremos os
seguintes sinais neurológicos: perda do equilíbrio (sinal de Romberg positivo), perda de coordenação motora, marcha
atáxica (ou marcha ebriosa, de forma que a criança alarga a sua base e anda segurando-se nos objetos ou nos pais),
nistagmo, etc. A expansão deste tipo de tumor pode comprometer ainda a circulação liquórica no IV ventrículo (podendo
causar hidrocefalia e hipertensão intracraniana, caracterizada por vômitos e cefaleia) e o tronco encefálico (trazendo
sinais neurológicos correspondentes à compressão dos nervos cranianos que aí se originam e dos centros vegetativos
do tronco encefálico: centro vasomotor, centro do vômito, centro respiratório e cardiovascular). Essas considerações nos
revelam o fato de que um tumor localizado em uma região específica do encéfalo pode trazer não só sinais neurológicos
relacionados com a função da região acometida, mas também, devido à expansão, podemos observar sinais pertinentes
à compressão secundário de outras estruturas nervosas.
Um tumor localizado no mesencéfalo pode causar déficit auditivo, visual e motor. Se o tumor acometer o nervo
óculo-motor, observaremos estrabismo divergente e, muito possivelmente, miose associada.
CLASSIFICAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DOS TUMORES DE SNC PEDIÁTRICOS

Os tumores do sistema nervoso central (SNC) incidem todas as idades e podem se originar em todos os tecidos
que o constituem. Assim, sua classificação está baseada no tecido de origem. Existe o grupo dos tumores
neuroectodérmicos, ou seja, originam-se do tubo neural (glia e neurônios), sendo a maioria proveniente dos astrócitos.
Fazem parte deste tipo o astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma, meduloblastoma e os glioblastoma. O segundo
grupo consiste nos tumores mesodérmicos, sendo o meningioma o principal representante. E os tumores metastáticos
constituindo um terceiro grupo. Cada tipo de tumor tem distribuição etária própria. Na criança, os tumores mais
frequentes são os astrocitomas, meduloblastomas e ependimomas.
Em resumo: os tumores de SNC podem se originar em todos os tipos de tecidos que o constituem, formando,
com isso, um grupo bastante heterogêneo. Por esta razão, temos, por exemplo, tumores neuroectodérmicos (se
originam do tubo neural), tumores de astrócitos (astrocitomas), tumores de oligodendrócitos (oligodendrogliomas),
tumores de epêndima (ependimoma), tumores de neurônios imaturos (meduloblastoma).
50 a 60% dos tumores de SNC na infância se desenvolvem na fossa posterior, no compartimento infr a-tentorial,
sendo o cerebelo o local mais comum.
40% dos tumores de SNC na infância são astrocitomas. 20% são meduloblastomas, isto é, tumor de neurônios
imaturos que acomete a região do cerebelo (caso se desenvolva em outra região, não é mais chamado de
meduloblastoma, mas sim tumor neuroectodérmico primitivo).
2
MEDULOBLASTOMA
O meduloblastoma é um tumor de linhagem
neuroectodérmica, considerado variante dos Tumores
Neuroectodérmicos Primitivos (TNEP), com localização preferencial
na fossa posterior, acometendo, em especial, o cerebelo (se este
mesmo tumor acontecer em qualquer outra região do SNC, recebe
a denominação de TNEP apenas).
Corresponde a cerca de 20% das neoplasias de SNC em
crianças. Em pacientes abaixo de 2 anos, correspondem a 15-27%
dos tumores de SNC. Esse tumor pode disseminar-se através do
líquido cefalorraquidiano e levar a implante em medula espinhal.
Casos com doença disseminada, invasão de tronco cerebral ou
portadores de tumor incompletamente ressecado têm sobrevida de
5 anos de 36% contra 59% para pacientes de melhor prognóstico.
A localização do meduloblastoma é infra-tentorial, ou seja,
abaixo da tenda do cerebelo, na fossa posterior. Com isso, pode
ocorrer uma compressão do IV ventrículo. 80% dos
meduloblastomas se desenvolvem no vermis cerebelar, mas pode
desenvolver-se lateralmente no cerebelo ou em outro local (15%).
Trata-se de um tumor cerebral altamente maligno, de crescimento rápido, que acomete crianças entre 3 a 8 anos
de idade (mais frequente em meninos). Seu pico de incidência ocorre entre os 5 e 7 anos de idade. Pode se espalhar
para outras áreas externas, mas dificilmente alcançam outras partes do corpo. Pode se espalhar acometer a
leptomengine (pia-máter e aracnoide) por continuidade com o LCE. Pode se associar com outras patologias, como
neurofibromatose, Síndrome de Von-Hippel-Lindau e Síndrome de Lifraumeni.
Neurofibromatose: também conhecida como síndrome de von Recklinghausen compreende, juntamente com a
neurofibromatose tipo II, a esclerose tuberosa, a síndrome de Sturge-Weber e a síndrome de von Hippel-Lindau,
o conjunto de doenças conhecidas como facomatoses (ou síndromes neurocutâneos). Todas são caracterizadas
está muito associada a tumores do SNC (não só com meduloblastomas, mas principalmente de tumores de N.
Óptico).
Síndrome de Hippel-Lindau: é uma angioblastomose cerebelorretiniana, autossômica dominante com 100% de
penetrância. É caracterizada pela presença de hemangioblastomas e carcinoma renal (carcinoma renal de
células claras), anormalidades adrenais, pancreáticas e escrotais. Afeta igualmente homens e mulheres. Início
da doença na 2ª e 3ª década de vida. A Síndrome de von Hippel-Lindau é uma doença genética rara que
envolve o crescimento anormal de tumores em partes do corpo ricamente irrigadas por sangue.
Síndrome de Lifraumeni: síndrome que aumenta a susceptibilidade familiar ao desenvolvimento de câncer. A
síndrome está ligada a mutações do gene p53, que normalmente ajuda no controle do ciclo celular. É necessária
uma investigação do histórico famililar de câncer, uma vez que se trata de uma síndrome hereditária de forma
que toda a família terá propensão ao desenvolvimento de câncer, inclusive do SNC.
A apresentação clínica é a de HIC com vômitos matutinos (semelhantes aos astrocitomas e ependimomas da
fossa posterior), rigidez da nuca, letargia, irritabilidade súbita, cefaleia, ataxia de marcha, incoordenação motora, dislali a,
hidrocefalia, edema de papila óptica, déficits por compressão de pares de nervos cranianos (como diplopia, nistagmo,
paralisia facial).
O meduloblastoma, ao contrário do astrocitoma pilocítico (tumor de baixo grau de malignidade que também pode
desenvolver-se no cerebelo, acometendo mais a região dos hemisférios), trata-se de um tumor de alta malignidade, de
curso rápido, mas tem a vantagem de ser altamente radiossensível.
O diagnóstico do tumor é feito com TC e/ou RM (padrão ouro, por proporcionar a delimitação do tumor) e
confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando possível, havendo melhor prognóstico nos pacientes com
ressecção total seguidos de radio e quimioterapia. Nos pacientes abaixo de 3 anos é aconselhável fazer ressecção total
e quimioterapia, e aguardar recidiva para iniciar a radioterapia, evitando assim os efeitos colaterais do tratamento nesta
faixa etária. Para crianças acima de 3 anos, faz-se a cirurgia seguida de radioterapia (são tumores altamente
radiossensíveis) e quimioterapia.
O prognóstico é reservado e a sobrevida por 5 anos varia de 25 a 70%; atualmente, a sobrevida de 10 anos ou
mais é cada vez mais frequente. O pior prognóstico ocorre em pacientes abaixo de 2 anos (os mesmo que não devem
ser submetidos à radioterapia).
O medulobastoma é, portanto, um tumor altamente maligno cujo tratamento consiste, antes de mais nada, na
drenagem dos ventrículos, sendo seguida da ressecção do tumor e da radioterapia subsequente. A utilização de
quimioterapia em altas doses (com transplante de medula óssea) melhora os índices de sobrevida nos pacientes de alto
risco e, além disso, pode retardar a radioterapia nos menores de 3 anos de idade. Os principais diagnósticos diferenciais
para o meduloblastoma são: astrocitoma pilocítico, osteomielite, trauma, astrocitomas e, o mais importante, o sarcoma
de Ewing, que faz parte de tumor neuroectodérmicos, isto é, são da mesma linhagem celular.
3
4
OBS : Além do meduloblastoma do cerebelo que mostra uma diferenciação neuroblástica, tumores com esta
característica são encontrados de forma rara em outras áreas do SNC. São denominados neuroblastomas.
5
OBS : Apenas por meio do estudo histopatológico (análise patológica do tumor após sua ressecção total) que se pode
firmar um diagnóstico preciso de meduloblastoma (para diferenciá-lo dos astrocitomas). Devemos ter em mente que o
termo biópsia é restrito ao estudo patológico de apenas um fragmento tumoral, o que não pode acontecer em casos de
tumores de SNC.
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OBS : Na prática, os seguintes exames devem ser solicitados para crianças com este tipo de tumor: hemograma,
sumário de urina e exame de fezes (medicamentos antiparasitários não devem ser administrados junto aos corticoides),
tomografia computadorizada (na urgência), ressonância de crânio-neuroeixo (para pacientes estabilizados), mielograma,
exame histopatológico (para avaliar a presença de células do meduloblastoma por meio do exame imuno-histoquímico),
coleta de líquor (apenas no ato cirúrgico para verificar uma possível disseminação, sendo importante para o
estadiamento), ultrassonografia de abdome (para avaliar as condições da válvula de derivação recém-implantada e
avaliar a presença de metástase em fígado ou demais estruturas do abdome).
GLIOMAS SUPRA-TENTORIAIS E ASTROCITOMAS

Compreendem entre 30% e 35% dos tumores pediátricos de SNC. O pico de incidência se dá entre 2 e 4 anos
de idade e na adolescência. Histologicamente, podem ter padrões que variam desde os gliomas de baixo grau até os de
alta malignidade e os anaplásicos. O prognóstico depende do grau de diferenciação e do grau de ressecção cirúrgica
obtida. Gliomas supra-tentoriais são mais frequentes na vida adulta, enquanto que os infra-tentoriais, na infância.
Os pacientes com gliomas de baixo grau podem ser tratados com cirurgia exclusiva, caso tenha sido obtida uma
remoção completa do tumor. É o caso dos astrocitomas pilocíticos, que podem chegar a 90% de sobrevida de 5 anos,
após sua remoção total. O uso de quimioterapia para pacientes com lesão residual pós-operatória vem sendo
atualmente preconizado. A radioterapia nesses tumores de baixo grau é reservada apenas para situações de progressão
de doença. Já para tumores de alto grau de malignidade a taxa de sobrevida é baixa, mesmo com o uso de quimio e
radioterapia, sendo de 20% a 46% em 5 anos.
Os astrocitomas pilocíticos são mais frequentes na infância. Os astrocitomas pilocíticos frequentemente são
indolentes em seu comportamento e a ressecção cirúrgica completa é o tratamento de eleição, com cura em até 90%
dos casos. Quando são infra-tentoriais, estão mais localizados nos hemisférios cerebelares. Quando supra-tentoriais,
podem ser encontrados na região do hipotálamo, na parede do III ventrículo e quiasma óptico adjacente. O crescimento
é lento e podem atingir tamanho considerável. Os pacientes apresentam déficit visual e às vezes a síndrome
diencefálica. A ressecção, mesmo subtotal, pode aliviar os sintomas por vários anos, mesmo sem radioterapia; portanto,
o prognóstico é bom, dependendo da extensão do tumor e da ressecção feita.
Os astrocitomas pilocíticos são considerados gliomas de baixo grau de malignidade (grau I da OMS). A
disseminação leptomeníngea de tumores primários do SNC em crianças tem sido relatada principalmente em
ependimomas, tumores de células germinativas, tumores neuroectodérmicos primitivos e gliomas de alto grau de
malignidade. Poucos casos foram documentados de disseminação de glioma de baixo grau.
Astrocitomas cerebelares constituem cerca de 10 20% dos tumores intracranianos na infância, sendo o
segundo mais frequente na fossa posterior (perdendo apenas para o meduloblastoma). A incidência é maior entre 5 8
anos de idade. Estes tumores são quase sempre císticos, com nódulo mural bem localizado nos hemisférios cerebelares
e, poucas vezes, no vermis. Os pacientes apresentam vômitos, cefaleia e ataxia. Hidrocefalia com hipertensão
intracraniana e edema de papila pode ocorrer. O tratamento é ressecção total ou subtotal, com bom prognóstico.
Os astrocitomas apresentam, de uma forma geral, a mesma clínica dos meduloblastomas, dependendo apenas
da localização de desenvolvimento do tumor.
EPENDIMOMAS
Compreendem cerca de 5% a 10% dos tumores pediátricos,
desenvolvendo-se geralmente na fossa posterior em crianças menores
de 5 anos de idade, acometendo, principalmente, os hemisférios
cerebelares. Pode haver disseminação para neuroeixo em 3% a 13%
dos casos. As taxas de sobrevida variam de 30% a 60% em 5 anos
após ressecção cirúrgica e irradiação. A recorrência local continua a
ser o principal obstáculo para a sobrevida prolongada dos pacientes
com essa neoplasia. Tem-se sugerido um papel para a quimioterapia,
especialmente nos casos com ressecção incompleta do tumor.
7
OBS : Portanto, pelo exame de imagem, de acordo com a posição do
tumor infra-tentorial, podemos apenas supor a natureza da neoplasia:
se estiver centralizado (no vermis cerebelar), suspeita-se de
meduloblastoma; se estiver mais lateralizado, suspeita-se de
astrocitoma ou ependimoma. Daí, a necessidade da análise histo-
patológica do tumor totalmente ressecado.
4
TUMORES DE TRONCO CEREBRAL

Geralmente sob a forma de gliomas intrínsecos e difusos de tronco cerebral, esses tumores compreendem 10%
de todos os tumores pediátricos de SNC. Associam-se a um prognóstico bastante desfavorável pela impossibilidade de
abordagem neurocirúrgica e constituem um desafio para futuras pesquisas em neuro-oncologia. Seu tratamento clássico
envolve a radioterapia craniana. O uso de radioterapia hiperfracionada foi proposto por alguns grupos.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS

Embora raros, podem ocorrer no sistema nervoso central, especialmente em topografia de pineal e hipotálamo.
Apresentam padrões heterogêneos, variando entre os germinomas e os chamados "tumores secretores", caracterizados
pela secreção de marcadores como - . O tratamento clássico era realizado apenas com radioterapia
craniana, mas há alguns anos novos protocolos têm indicado quimioterapia como abordagem inicial.
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO

A ressecção cirúrgica total do tumor é sempre a principal abordagem terapêutica do tumor de SNC. Para
crianças acima de 3 anos, a radioterapia é indispensável e, sempre que possível, deve ser associada à quimioterapia
(sendo esta responsável por um aumento no tempo de sobrevida dos pacientes). Deve haver ainda um suporte médico
para os casos de HIC, dor (cefaleia ou dores medulares devido à infiltração) e detecção de recidivas.
CIRURGIA
A cirurgia é a principal forma de tratamento para a maioria dos tumores primários de sistema nervoso central.
Com a remoção do tumor obtém-se rapidamente uma citorredução da lesão, consegue-se material para o diagnóstico
histológico do tumor e alivia-se a hipertensão intracraniana, muitas vezes presente pelo efeito de massa.
Nem todos os tumores são, entretanto, passíveis de remoção cirúrgica, seja total ou parcial. Aqueles localizados
em tronco cerebral não costumam permitir uma abordagem segura, não sendo realizada sequer biópsia, pelo risco de
serem atingidas as estruturas responsáveis pelo controle de funções vitais. Nos últimos vinte anos, o progresso na
neurocirurgia foi auxiliado pelos avanços vistos na neuroanestesia e nos métodos de diagnóstico por imagem,
notadamente pela Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética.
Quanto mais completa tiver sido a remoção cirúrgica de um tumor, maiores serão as chances de sobrevida
prolongada do paciente e maior eficácia terá seu tratamento posterior com quimio ou radioterapia. A biópsia
estereotáxica, procedimento especializado dirigido por método de imagem - tomografia ou ressonância magnética define
com precisão o local da lesão a ser abordado e possibilita o diagnóstico histológico em tumores com difícil acesso para a
cirurgia convencional.
O neurocirurgião também pode ser solicitado para colocação de uma derivação ventrículo-peritoneal em
pacientes com dilatação ventricular significativa. Essa conduta tem sido cada vez menos necessária, pela abordagem
mais precoce das lesões, não permitindo tão frequentemente a instalação de hidrocefalia. A presença de uma derivação
é um fator de risco para infecções, por se tratar de um corpo estranho. É questionável seu papel contributivo para a
disseminação de metástases.
RADIOTERAPIA
A radioterapia é um tratamento oncológico loco-regional realizado através da emissão de radiações ionizantes
nas áreas de crescimento tumoral. Tem como objetivo destruir as células tumorais, com o mínimo de sequela possível
nos tecidos normais.
As indicações e técnica da radioterapia a ser empregada dependem da idade da criança, do tipo histológico do
tumor, assim como da sua localização e extensão. A radioterapia para o SNC só poderá ser utilizada a partir dos 3 anos
de idade.
É utilizada na maioria dos tumores de SNC da criança, pelo menos em uma fase do tratamento. Sua finalidade é
a de diminuir as chances de recidiva local dos tumores ressecados, prevenir a disseminação ao longo do neuroeixo em
determinados tumores, tratar de maneira exclusiva os tumores irressecáveis e melhorar o controle e sobrevida das
crianças submetidas à remoção parcial do tumor primário. As principais técnicas incluem:
Radioterapia crânio espinhal: Indicada para os tumores que possuem potencial de disseminação ao longo do
neuroeixo através da circulação liquórica. Exemplos desses tumores incluem o meduloblastoma, outros tumores
neuroectodérmicos primitivos e os tumores de células germinativas. Toda a superfície meníngea deve estar
incluída nos campos de irradiação, que inclui desde o cérebro até um limite inferior do campo medular no nível
da junção de S2-S3.
Radioterapia de crânio total: Todo o cérebro deve estar incluído no campo. É utilizada atualmente apenas em
linfomas cerebrais e metástases cerebrais.
Radioterapia focal: O campo deve englobar todo o leito tumoral com margens de segurança, dependendo do
tipo. A composição e o número de campos dependem do local e volume a ser tratado. Utilizada nos
astrocitomas, ependimomas, oligodendrogliomas, gliomas de tronco, gliomas de nervo óptico,
craniofaringeomas, tumores de pineal e de plexo coroide.
5
Braquiterapia: Consiste na introdução de cateteres no interior do tumor por estereotaxia, por dentro dos quais
são introduzidos materiais radioativos que ficarão em contato com o tumor. Há, portanto, liberação de altas
doses de radiação no interior do mesmo, poupando-se o tecido cerebral normal circunjacente. Indicada em
tumores supratentoriais com diâmetro menor que 6 cm no maior eixo, unifocais e bem delimitados por métodos
de imagem. O Iodo-l25 é o material radioativo de escolha.
Radiocirurgia: Consiste em técnica moderna de radioterapia externa, na qual há concentração de dose de
radiação em uma região no interior do cérebro, cujas coordenadas são determinadas por estereotax ia. O
planejamento é computadorizado e os dados são repassados ao acelerador linear, que durante a aplicação gira
ao redor da cabeça do paciente, algumas vezes em concomitância com a rotação da mesa, fazendo com que os
múltiplos feixes de radiação se cruzem no nível do local determinado. Utiliza-se em lesões pequenas, que não
ultrapassem 4 cm de diâmetro, e localizadas em áreas determinadas.
QUIMIOTERAPIA
Das três modalidades terapêuticas empregadas no tratamento dos tumores de Sistema Nervoso Central, a
quimioterapia é a de utilização mais recente.
Inicialmente indicada apenas nos casos de doença recidivada, com finalidade paliativa, passou depois a ser
empregada em modalidade adjuvante, após a cirurgia e concomitante à radioterapia de meduloblastomas e gliomas de
alto grau. Os resultados de alguns estudos comparativos no final da década de 70 e início da de 80 permitiram concluir
que o uso adjuvante de quimioterapia não implica em aumento nas taxas de sobrevida para crianças com gliomas de
alto grau ou tumores de tronco. Entretanto, para pacientes com meduloblastoma de alto risco, seu uso seria benéfico,
resultando em uma sobrevida mais prolongada (6,4 anos).
A modalidade neoadjuvante de quimioterapia para tumores de sistema nervoso central consiste na sua utilização
em presença de massa tumoral residual pós-operatória e previamente à radioterapia. As vantagens da exposição à
quimioterapia previamente à irradiação do tumor são significativas, especialmente em se tratando de crianças menores
de 3 anos de idade. Consegue-se assim retardar a exposição do paciente à radioterapia, de conhecidos efeitos tóxicos
no desenvolvimento do SNC, ainda em mielinização e maturação de suas funções nessa faixa etária.
Entre os agentes mais empregados no tratamento quimioterápico de tumores de SNC pediátricos, temos os
derivados da platina, (cisplatina e carboplatina), agentes alquilantes (ciclofosfamida e ifosfamida) e outros, como a
vincristina e o etoposide. Os esquemas de tratamento variam desde protocolos convencionais até a administração de
quimioterapia em doses altas com resgate autólogo de medula óssea ou células tronco.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar dos progressos observados na oncologia pediátrica nas últimas décadas, ainda resta muito por ser feito
no campo dos tumores de SNC, que constituem um desafio por sua grande frequência na população, acompanhada de
uma elevada morbidade e mortalidade.
Passamos a vislumbrar novas perspectivas na neuro-oncologia pediátrica com os avanços neurocirúrgicos,
radioterápicos e a crescente utilização de quimioterapia para alguns tumores. O pediatra geral deve estar consciente de
seu papel no diagnóstico precoce destas neoplasias, assegurando assim o seu pronto encaminhamento para serviços
especializados onde equipes multidisciplinares estarão empenhadas em assegurar uma maior sobrevida e melhor
qualidade de vida aos pacientes.
6
ONCOLOGIA 2016
TUMOR DE WILMS
O nefroblastoma (tumor de Wilms), um tumor embrionário, é o tumor

renal mais comum na infância, representando 90% dos tumores renais
observados nesta faixa etária. O nefroblastoma recebe este epônimo em
homenagem ao Dr. Max Wilms, um cirurgião alemão (1867-1918), o primeiro a
descrever este tipo de tumor.
O nefroblastoma (nefro = rim; blastoma = tumor de células jovens) deve
ser devidamente diferenciado do neuroblastoma, tumor que se desenvolve em
gânglios do sistema nervoso autonômico simpático, muito frequentemente, na
medula da glandula suprarrenal. Contudo, esse tumor, quando volumoso, é
responsável por achatar os rins (característica radiológica), equanto que o
nefroblastoma (tumor de Wilms) infiltra o parenquima renal.
O uso combinado de cirurgia, quimioterapia e radioterapia obteve altas
taxas de cura, mesmo para crianças que se apresentam com doença
metastática.
EPIDEMIOLOGIA
A idade média de pacientes com doença unilateral, no momento do diagnóstico, é de 44 meses (isto é, 3 anos e
meio), enquanto a de pacientes com doença bilateral é de 31 meses (isto é, cerca de 2 anos e meio). Mais de 80% dos
pacientes apresentam-se antes dos cinco anos de idade. Os principais enfoques epidemiológicos para o tumor de Wilms
são:
Não tem prevalência diferente ou preferência pelo sexo;
A idade média de desenvolvimento é de 3 anos. 65% dos casos de tumor de Wilms ocorrem abaixo dos 5 anos,
enquanto 90% acontece abaixo dos 7 anos (o que significa que a criança entre 5 e 7, apresenta 25% de risco)
O tumor de Wilms é a 5ª malignidade mais comum na pediatria (1º Leucemia linfoblástica aguda; 2º Tumores do
encéfalo; 3º Linfomas (não-Hodgkin e Hodgkin, juntos); 4º Neuroblastoma; 5º Tumor de Wilms).
O tumor de Wilms pode ser de um lado apenas ou bilateral.
A incidência do tumor de Wilms é pequena: cerca de 0,8 casos por 100 mil pessoas. Contudo, esta incidência
vem aumentando. Frequentemente, se associa às anomalias congênitas.
O tumor de Wilms está relacionado com um cariótipo anormal. A deleção do gene (11p13) do braço curto do
cromossomo 11 tem sido atribuída. Não há uma causa concreta para este fenômeno genético, mas acredita-se que o
uso de Buscopan composto® (devido à dipirona sódica) na gravidez por estar correlacionada, utilizada para tratar
cólicas, por exemplo. De fato, há uma relação genética da doença: paciente com parente próximo que apresente a
doença tem o risco aumentado para 40%.
A apresentação típica, muitas vezes notada por um dos pais, é uma massa abdominal, que cresce rapidamente
em uma criança de aparência saudável. A palpação do abdome deve ser realizada com delicadeza para evitar ruptura da
cápsula do tumor. Há malformações congênitas associadas em mais de 12% dos pacientes. As síndromes
paraneoplásicas são raras.
O tumor de Wilms dissemina-se localmente para a cápsula renal, resultando na formação de uma pseudocápsula
inflamatória, e para os vasos sanguíneos e linfáticos intrarrenais. A disseminação à distância é mais comum para os
pulmões, seguida pelo fígado e pelos linfonodos. Nos outros tumores renais da infância, comumente há disseminação
para o osso (sarcoma de células claras) e para o encéfalo (tumor rabdoide).
A estruturação da apresentação clínica do tumor se faz pelos seguintes sinais e sintomas:
Sinais e sintomas: massa abdominal assintomática (mais comum); hematúria, dor, febre, anemia (menos
comuns).
Anomalias associadas: aniridia (ausência da íris), anomalias geniturinárias (hipospádia, isto é, abertur a da uretra
fora da glande), hemihipertrofia.
Paraneoplásica: hipertensão (renina), eritrocitose, hipercalcemia (tumor rabdoide).
Síndrome de Beckwith-Wiedemann que é uma deleção do gene 11p15, isto é, próximo ao 11p13. Esta síndrome
vem associada ao tumor de Wilms. O conjunto de sintomas que caracteriza essa síndrome é: macroglossia
(existem crianças que precisam reduzir cirurgicamente a língua); hipoglicemia neonatal; macrossomia (crianças
que nascem grandes); podem vir ou não com hérnia umbilical; onfalocele (evisceração intestinal congênita,
1
resultado do não retorno intestinal para a cavidade abdominal por volta da 10ª semana de gestação);
hepatoesplenomegalia. Logo ao nascer, a maioria das malformações (macroglossia, onfalocele, hérnia umbilical)
devem ser corrigidas cirurgicamente. Contudo, o acompanhamento da criança deve ser feito sob suspeita de
desenvolver o tumor de Wilms, muito relacionado com esta síndrome.
75% dos pacientes com tumor de Wilms apresentam aumento do volume abdominal. Frequentemente, não há
sinais ou sintomas associados a este aumento de volume abdominal. No lado esquerdo, confunde-se com
esplenomegalia; do lado direito, com hepatomegalia. Pensa-se logo em parasitoses. Contudo, a palpação deve ser
focada na região do flanco, para onde o tumor, geralmente se insinua.
Alguns casos vêm associados à dor, hematúria, claudicação, hipertensão e febre (febrícula vespertina, como a
da tuberculose). De 20 a 25% dos casos, há história de dor ou mesmo hematúria, que pode ser macro ou microscópica.
Contudo, a principal causa de hematúria na infância é a infecção urinária. No casos de suspeitas, deve-se sempre optar
pelos métodos de diagnóstico por imagem.
1
OBS : Um achado ao exame físico do nefroblastoma (tumor de Wilms) que o diferencia do neuroblastoma é a sua
característica de raramente ultrapassar a linha média do abdome (diferentemente do neuroblastoma, que
frequentemente alcança proporções ao ponto de ultrapassar a linha média).
PATOLOGIA E HISTOLOGIA
A maioria dos tumores de Wilms é unilateral e unicêntrica. Ao contrário do neuroblastoma, as calcificações
tumorais são observadas em apenas 10% dos casos. A histológica clássica do tumor de Wilms envolve um padrão
trifásico de elementos do blastema, do estroma e componentes epiteliais. É observada anaplasia em 5% dos tumores de
Wilms, a qual está associada a uma má evolução.
O tumor de Wilms deve ser diferenciado do sarcoma de células claras e do tumor rabdoide do rim. Estes são
tumores altamente malignos, têm maior frequência de metástase para o encéfalo e osso, tendo também um pior
prognóstico. O nefroma mesoblástico congênito, um tumor raro, distinto do rim, ocorre predominantemente em homens e
é caracterizado por uma evolução benigna curável por nefrectomia isolada.
85% dos tumores tem histologia favorável. O tumor de Wilms é derivado do blastema metanéfrico primitivo,
sendo caracterizado por uma histopatologia diversificada. Basicamente três tipos de tecido compõem o tumor de Wilms:
blastema (persistência de tecido embrionário), túbulos displásicos com suportes estromal e mesenquimal, e elementos
epiteliais. Trata-se, portanto, de um tumor trifásico, composto por blastema, mesênquima e estroma.
Portanto, podemos classificar o tumor de Wilms quanto a dois tipos de histologia:
Histologia favorável: túbulos bem definidos circundados por células de blastema e zonas de diferenciação do
estroma de coloração pálida. É um tipo histológico sensível à quimioterapia.
Histologia desfavorável (anaplásica): células com núcleos aumentados, hipercromáticos, bizarros. As células são
bem aumentadas (com volume 3 vezes maior que as células de histologia favorável), desarranjadas, com
núcleos hipercromáticos e com bastante mitose. São muito mais resistentes à quimioterapia. Outro tipo de
histologia desfavorável é aquele com predomínio blastematoso mesmo depois da quimioterapia neoadjuvante
2
(ver OBS ).
2
OBS : A presença de blastema no tumor de Wilms é um bom sinal, uma vez que este tecido é quimiossensível e, por
isso, quando se faz quimioterapia neoadjuvante, isto é, antes da cirurgia, espera-se que todo este componente seja
degradado. Caso isso não ocorra, significa que o tumor cronificou e está resistente ao tratamento. Se o componente
blastematoso ainda perdura, o estadiamento do paciente deve permanecer o mesmo, mas com a descrição de alto risco,
devido à maior resistência do tumor.
Se há presença de células anaplásicas no tumor de Wilms, sabe-se que este responderá mal ao tratamento,
sendo necessário agredi-lo mais com mais quimioterapia.
2
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser realizado por estudo de imagem apropriado do tumor, sempre associado à clínica. Deve -
se investigar o tumor renal primário, incluindo a veia renal e a veia cava inferior, bem como do rim contralateral. O
diagnóstico diferencial do tumor de Wilms deve ser feito com o neuroblastoma (tumor de medula da suprarrenal, sendo o
4º tumor mais incidente na infância), linfoma não-Hodgkin, tumores de partes moles, tumor de células germinativas e
hidronefrose (acúmulo de líquido na pelve renal devido a uma estenose da junção uretero-pélvica). Deve-se diferenciar
ainda de algumas suspeitas que são estabelecidas durante a palpação, como a esplenomegalia e a hepatomegalia.
As modalidades comumente empregadas incluem ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e
ressonância nuclear magnética (RNM). Também é realizada uma pielografia intravenosa (PIV). A PIV no tumor de Wilms
geralmente mostra distorção do sistema coletor do lado afetado, enquanto este sistema está geralmente deslocado no
neuroblastoma. Na radiografia simples de abdome, pode-se observar um apagamento ou borramento na loja renal, sem
a presença de calcificações (diferenciando-se do neuroblastoma).
Deve-se investigar o sumário de urina e o hemograma para a prova de hematúria ou anemia. O USG com
Doppler pode ser utilizado para avaliar a distorção do parênquima renal (sem compressão como acontece com o
neuroblastoma). O Doppler é importante para avaliar a invasão vascular do tumor, bastante frequente no tumor de Wilms
(que invade as veias renais e a veia cava inferior, podendo causar, em longo prazo, fibrilação atrial).
Ao contrário do neuroblastoma, é menos frequente a disseminação do tumor de Wilms no momento do
diagnóstico. A realização de uma TC do tórax para excluir metástases pulmonares não mostrou vantagens em relação a
uma radiografia simples de tórax em termos de resultado do tratamento, mas é realizada por muitas instituições como
estudo de base para estadiamento.
ESTADIAMENTO
O Sistema de Estadiamento do National Wilms Tumor Study Group para Tumor de Wilms é o que segue:
Estadio Descrição
Estadio I Tumor confinado ao rim. Tumor completamente removido com cápsula intacta,
sem envolvimento dos vasos do seio renal, sem evidência de tumor nas
margens da ressecção ou além delas.
Estadio II Disseminação regional. Tumor completamente excisado que se estendeu além
do rim. Os vasos sanguíneos fora do parênquima renal podem conter tumor.
Condição pós-biopsiada ou espalhamento do tumor limitado ao flanco e não
envolvendo a superfície peritoneal, sem evidência de tumor nas margens da
ressecção.
Estadio III Doença residual regional, linfonodo positivo e/ou ruptura maciça do tumor
em estadio I ou II. Tumor não hematogênico residual limitado ao abdome, com
qualquer das seguintes características: (1) comprometimento neoplásico dos
linfonodos no abdome ou na pelve; (2) penetração do tumor na superfície
peritoneal; (3) implantes tumorais peritoneais; (4) margens tumorais positivas; (5)
tumor incompletamente ressecável; (6) espalhamento do tumor fora do flanco.
Estadio IV Metástases hematogênicas à distância (pulmão, fígado, osso, encéfalo, etc) ou
metástases para linfonodos fora do abdome ou da pelve
Estadio V Envolvimento renal bilateral no momento do diagnóstico. Não é critério
terapêutico, apenas indicativo de acometimento bilateral.
3
OBS : Uma consideração que deve ser feita para o estadio IV é a predileção do tumor de Wilms pelos pulmões,
diferentemente do neuroblastoma, que tem preferência pelos ossos (principalmente crânio).
TRATAMENTO
O tratamento de modalidade combinada utilizando cirurgia, radioterapia e quimioterapia resulta em uma taxa de
cura geral superior a 85%. No geral, para cada estadiamento, há uma conduta terapêutica adequada.
Deve-se ter em mente que, quando o tumor tem estadio V, isto é, envolvimento bilateral, devemos pesquisar
qual é o estadio de cada rim comprometido para visar a melhor conduta terapêutica, uma vez que o estadio V não é
critério de tratamento, apenas um indicativo para comprometimento renal bilateral.
Se o paciente tem um rim com tumor em estadio I (isto é, tumor isolado) e o outro rim com estadio III (passa a
cápsula renal com linfonodo positivo), o tratamento deve ser baseado no tumor com grau de estadiamento mais alto, isto
é, o de estadio III. Bem como se o paciente tem um rim com tumor em estadio I ou II, por exemplo, mas o tumor do outro
rim já deu metástase (estadio IV), deve-se tratar o tumor de estadio IV, isto é, o mais alto. Portanto, não existe
tratamento particular para o estadio V, mas sim, para cada grau de estadiamento em particular que, no caso de lesão
bilateral, deve-se optar por tratar o de grau mais elevado.
3
Para tumores de estadio I, faz-se quimioterapia neoadjuvante com cirurgia subsequente. Não é
necessária a realização de quimiotearpia adjuvante (isto é, depois da cirurgia).
Para tumores com estadiamento II, III e IV, faz-se quimioterapia neoadjuvante, cirurgia e
quimioterapia adjuvante.
Para tumores com estadimento III de alto risco (isto é, tumores que depois da quimioterapia não tiveram
o seu componente blástico reduzido) e estadiamento IV, opta-se ainda pela radioterapia. A radioterapia
pulmonar faz-se no caso de metástase pulmonar.
Para tumores de estadio V (acometimento renal bilateral), deve-se estadiar cada tumor para escolher a
conduta terapêutica para o tumor com o estadiamento mais alto.
A quimioterapia neoadjuvante é indispensável para qualquer tipo e grau de tumor de Wilms, até porque o tipo
histológico blastematoso é quimiossensível, e regride consideravelmente quando exposto a este tratamento. Caso isso
não ocorra, significa dizer que o tumor cronificou e que o paciente pode ser incluso no grupo de alto risco. A
quimioterapia neoadjuvante tem, portanto, a importância de: tratar o tumor totalmente (quando este é responsivo);
diminuir o tamanho do tumor; evitar metástase; evitar disseminação local. Portanto, a primeira conduta a se fazer é a
quimioterapia neoadjuvante, isto é, antes da cirurgia.
O tratamento cirúrgico consiste em nefrectomia, com a maioria dos tumores sendo sensível à ressecção
completa apesar de seu grande tamanho. É necessário grande cuidado para evitar o espalhamento do tumor. O tumor
deve ser retirado totalmente, mas sempre tentando preservar parênquima renal normal, quando possível. Preconiza-se,
como vimos anteriormente, a cirurgia pós-quimioterapia neoadjuvante. No momento da cirurgia, é feita avaliação de
envolvimento tumoral dos linfonodos, da veia renal e da veia cava inferior. O tratamento cirúrgico de pacientes com
tumores de Wilms bilaterais visa à preservação do tecido renal normal, e inclui nefrectomias parciais bilaterais,
nefrectomia no lado mais afetado e nefrectomia parcial do lado menos afetado.
O tumor de Wilms é radiossensível, mas a radioterapia do leito tumoral é reservada para tumores em estadio III
de alto risco e tumores extensos em estádio IV, sarcoma de células claras em estádio I IV e tumores de Wilms
difusamente anaplásicos em estadio II IV. A irradiação pulmonar é reservada para pacientes com metástases
pulmonares em radiografia simples do tórax.
Além do tratamento cirúrgico, radioterápico e quimioterápico contra o tumor, deve-se fazer uso de anti-
hipertensivos e analgésicos para tratar a hipertensão e a dor. O acompanhamento médico é indispensável para observar
uma possível recidiva, avaliar o funcionamento do parênquima renal restante e para controlar os efeitos tardios do
tratamento (a vimblastina, por exemplo, é um quimioterápico que causa miocardiopatias agudas ou tardias).
PROGNÓSTICO
O prognóstico varia de acordo com o estadiamento e com o tipo histológico do
tumor. Em geral, o tumor de Wilms é altamente curável com sobrevida global a 85%. São
atingidos resultados menos favoráveis em pacientes com histologia desfavorável (ver
4
OBS ).
Em geral, e relação estadiamento x prognóstico é a seguinte:
O estadio I tem quase 100% de cura. Contudo, por se tratar de um tumor muito
pequeno, é bastante difícil de ser detectado.
O estadio II tem índice de cura de 94%, sendo mais facilmente detectado
precocemente.
O estadio III apresenta 83% de cura.
O estadio IV, devido às metástases, tem apenas 31% de cura.
4
OBS : Sobrevida do tumor de Wilms com relação ao seu estadio e histologia segundo a
NWTSG.
Estádio/Histologia Sobrevida
Histologia favorável
Estadio I 97%
Estadio II 92%
Estadio III 87%
Estadio IV 83%
Histologia desfavorável
Estadio I III 69%
Estadio IV 56%
4
5
ONCOLOGIA 2016
NEUROBLASTOMA
O neuroblastoma, como etimologicamente entendemos, é um

tumor embrionário maligno derivado das células primordiais da crista
neural, que acabam povoando os gânglios simpáticos, a medula da
suprarrenal (mais frequentemente) e outros locais. Mais especificamente,
o neuroblastoma é uma neoplasia maligna que se desenvolve,
principalmente, nas células do sistema nervoso autônomo simpático, isto
é, nos gânglios simpáticos (os gânglios para-vertebrais que compõem o
gânglio simpático ao longo de todo esqueleto axial, os gânglios pré-
vertebrais abdominais e a medula da glândula suprarrenal, que funciona
morfologicamente como gânglios simpáticos). Suas células apresentam
características de imaturidade e de crescimento rápido
O comportamento clínico do neuroblastoma é diverso. Alguns
autores afirmam que os neuroblastomas são tumores biologicamente
fascinantes. Representam ao mesmo tempo os melhores exemplos de
regressão espontânea de neoplasias malignas e estão entre os tipos de
câncer com menor potencial de curabilidade, com chance estimada de
até 10%. Além das formas que podem sofrer regressão e diferenciação
espontâneas, o neuroblastoma com frequência exibe comportamento
extremamente maligno. O neuroblastoma em lactantes com menos de
um ano de idade tende a exibir um bom prognóstico, mesmo na presença
de doença metastática, com tratamento mínimo ou sem tratamento.
O prognóstico em crianças diagnosticadas após o primeiro ano de vida é significativamente pior. Portanto,
podemos notar que, de fato, o comportamento do neuroblastoma é completamente variável:
Pode regredir totalmente, mesmo sem tratamento (principalmente quando se desenvolve abaixo do 1º ano de
vida);
Pode ter uma apresentação benigna;
Pode apresentar uma regressão induzida por quimioterapia;
Pode ter uma apresentação extremamente maligna.
O neuroblastoma é, portanto, um tumor comum da infância que acomete, na maioria dos casos, crianças com
até cinco anos de idade. Ele possui um prognóstico favorável quando acontece em menores de um ano (um dos
parâmetros que o caracteriza como estadiamento IV-S), nos quais o tumor pode involuir espontaneamente, sem
qualquer tratamento.
Embora possam se desenvolver em qualquer célula imatura do sistema nervoso, o local mais comum de se
encontrar o neuroblastoma é no abdome, acometendo os gânglios simpáticos pré-vertebrais ou a medula da glândula
suprarrenal.
EPIDEMIOLOGIA
Depois dos tumores do encéfalo, o neuroblastoma é o tumor sólido mais comum da infância, com uma
incidência de aproximadamente 8,0 milhões por ano em crianças com menos de 15 anos de idade. Representam cerca
de 7 a 10% de todas as neoplasias malignas da infância.
É predominantemente um tumor de crianças pequenas, com 50% dos casos diagnosticados antes de 2 anos de
idade (25% abaixo de 1 ano) e 90% antes dos 5 anos (isto é, 40% destes tumores são diagnosticados entre 2 e 5 anos).
De fato, o neuroblastoma corresponde a cerca de 50% das neoplasias neonatais. Os outros 10% são diagnosticados
acima dos 5 anos de idade. Há um discreto predomínio no sexo masculino sobre o feminino.
Geograficamente, ocorrem por todo o planeta, embora sejam muito raros em alguns poucos locais, como na
África tropical, onde há uma acentuada predominância de linfomas tipo Burkitt. Sua incidência anual, nos Estados
Unidos da América, é estimada, entre 8,8 e 10,5/10 crianças menores de 15 anos, respectivamente de raça negra e
branca, no que rivalizam com os nefroblastomas. Em São Paulo, a incidência estimada inferior à norte-americana -
7,7/10.
O neuroblastoma é frequentemente confundido com o feocromocitoma (tumor de suprarrenal secretor de
catecolaminas) e com o ganglioneuroma (tumor de células maduras do sistema nervoso autônomo simpático com
características benignas). Estes tumores, entretanto, ocorrem mais na fase adulta.
1
O neuroblastoma pode surgir em qualquer local ao longo da cadeia simpática, desde o pescoço até a pelve, e
nas glândulas suprarrenais. Com isso, os achados clínicos variam de acordo com a localização do sitio primário e
atividade neuroendócrina do tumor.
O paciente pode apresentar febre, perda de peso, irritabilidade. A criança apresenta-se ao médico chorando,
magra, pois o tumor cresce rápido, sendo ávido por nutrientes, consumindo o organismo do hospedeiro. Quando o
paciente não apresenta esses sintomas, a doença ainda não progrediu tão intensamente. O achado de uma massa
abdominal associada a uma clínica aparentemente boa da criança sugere um tumor de Wilms.
A dor óssea sugere metástase, presente em mais de 70% dos pacientes com mais de 2 anos de idade. Os
principais locais de metástase são os ossos (principalmente crânio), medula óssea, gânglios linfáticos, fígado e tecido
celular subcutâneo.
Ao exame físico, pode-se encontrar uma massa fixa, endurecida, indolor, de forma irregular que frequentemente
ultrapassa a linha média abdominal. É comum o achado de sintomas de compressão nervosa por invasão do forame
espinhal. A síndrome de Horner, com ptose unilateral, miose e ausência de sudorese (anidrose), pode ser observada em
tumores primários cervicais ou torácicos.
Nos casos avançados, há enorme massa abdominal, graves repercussões nutricionais, apatia e si nais de
metástases ósseas em região cefálica, sendo comuns as manifestações de baixa especificidade como aumento do
volume abdominal, desnutrição leve, febre, anorexia.
Medula óssea e esqueleto são os territórios mais frequentes de disseminação metastática. As metástases
ósseas mais comuns são as cranianas, as quais podem determinar grandes deformidades. Lesões orbitárias, com
invasão de tecidos retrobulbares, podem determinar proptose ocular, edema periorbitário e equimoses,
caracteristicamente nas pálpebras superiores.
Outro quadro também associado a neuroblastomas localizados, com sinais de maturação, é o de uma
encefalopatia cerebelar aguda, caracterizada por ataxia e nistagmo (movimentos conjugados caóticos dos olhos), de
possível origem autoimune, com alterações neurológicas que podem persistir mesmo após a remoção cirúrgica do tumor.
O tumor pode desenvolver-se no mediastino posterior. Na radiografia simples, por exemplo, observa-se um
alargamento do mediastino. O tumor cresce se expandido contra os pulmões e o coração. Contudo, normalmente, o
paciente é assintomático nestes casos, mas quando o tumor cresce demasiadamente, pode causar dispneia, tosse,
síndrome da veia cava superior (onde ocorre compressão da cava por aumento do tumor, causando face edemaciada,
ruborizada, dispneia, assemelhando-se a uma criança sufocada). Manifestações paraneoplásicas também podem
acontecer nesse tumor, causando diarreia crônica prolongada, pela liberação de catecolaminas.
Em resumo, um quadro típico de neuroblastoma metastático apresenta-se em uma criança de três a quatro anos,
pálida, irritável, com claudicação resultante de metástases ósseas e equimoses periorbitárias (sinal do Guaxinim)
decorrentes de invasão tumoral da órbita e retrobulbar. Os achados típicos de neuroblastoma em um lactante são a
presença de nódulos tumorais subcutâneos e a hepatomegalia, que podem resultar em angústia respiratória.
EXAMES E DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de qualquer neoplasia depende de uma amostra tecidual e/ou da identificação de doença
metastática. A natureza disseminada dos neuroblastomas e suas repercussões sistêmicas fazem com que inúmeras
alterações possam ser verificadas com o emprego de variados recursos laboratorias.
Os exames gerais podem revelar anemia grave, via de regra secundária à hemorragia do próprio tumor e, com
menor frequência, ao próprio envolvimento de medula óssea, leucocitose, com aparecimento de precursores
neutrofílicos e hipofibrinogenemia. São raras as disfunções renais desacompanhadas de obstrução renal bilateral, bem
como alterações de função hepática. A enzima desidrogenase láctica pode estar inespecificamente elevada, em
particular ao diagnóstico e naqueles com doença ativa durante o tratamento. Níveis superiores a 1,6 do limite superior de
normalidade são sugestivos de doença ativa.
De uma forma geral, temos:
Exame de sangue
Hemograma com plaquetas;
Desidrogenase láctica (DHL): indica o grau de crescimento tumoral;
Ferritina (ferritina aumentada significa pior prognóstico).
Exame de urina: pesquisa de catabólios das catecolaminas

Ácido vanilmandélico (VMA) na urina de 24 horas;
Ácido homovanílico (HVA) na urina de 24 horas.
Mielograma e/ou biópsia de medula: recomenda-se que se faça quatro punções para mielograma ou uma
punção para mielograma e uma biópsia medular.
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Exames por imagem: radiografias (detecta presença de calcificação no tumor), ultrassonografia de abdome,
tomografia computadorizada (TC), cintilografia com uso de metaiodobenzilguanidina (MIBG), ressonância
nuclear magnética.
Os achados nos exames e suas respectivas repercussões são:

Hemograma: anemia causada pela doença crônica ou pela infiltração medular.
Aumento de ferritina (fator de mau prognóstico) e de DHL
Aumento de catecolaminas de urina
Podemos ter tanto trombocitopenia como trombocitose, o que significa que avaliar as plaquetas não é um bom
método.
Mielograma: faz diagnóstico diferencial com leucemia através da imunofenotipagem
Achados radiológicos: na radiografia simples, podemos observar pontos calcificados isolados e deslocamento de
alças intestinais, podendo observar ainda um alargamento do mediastino, caso esta seja a localização do tumor.
Na USG, observa-se uma massa abdominal que achata (e não infiltra) os rins (diferentemente do que ocorre no
tumor de Wilms). Na tomografia, observa-se a chamada imagem do lírio caído. A tomografia e a ressonância são
exames indicados para avaliar tórax, mediastino e abdome. Na cintilografia, observamos a marcação do tumor e
de outras localizações ósseas onde há crescimento ósseo ativo.
1
OBS : O diagnóstico diferencial deve ser feito com patologias que se assemelham ao neuroblastoma, comportando-se
como ele e simulando os seus aspectos semiológicos, tais como: pode se desenvolver no abdome, no mediastino; pode
infiltrar medula óssea, pode disseminar-se para o osso; tem comportamento heterogêneo; pode disseminar-se para
tecidos periorbitários (causando o sinal de guaxinim); etc. Os principais diagnósticos diferenciais são:
Localização: esplenomegalia, tumor de Wilms (não tem calcificação nem causa irritabilidade), feocromocitoma (é
mais comum em adultos, secreta catecolamina), histiocitose (tumores que desenvolvem-se em crianças e
causam lise óssea; o crânio do paciente apresenta lesões semelhantes às crateras da lua; pode acontecer na
região retro orbitaria, causando proptose; deve-se fazer tomografia, ressonância para diferenciar e biopsia da
lesão).
Na patologia pode ser confundido com linfoma não-Hodgkin, rabdomiosarcoma, leucemia (no mielograma
confunde com leucemia, as células são bem parecidas, mas no neuroblastoma tende a fazer cachos ou rosetas
e tendem a se agrupar, enquanto que na leucemia, tende a fazer um tapete de células).
Síndrome da criança espancada também é um diagnostico diferencial, pois a criança apresenta choro, dor
óssea, irritabilidade, equimose.
PATOLOGIA
Histologicamente, os neuroblastomas são heterogêneos, exibindo um espectro patológico que varia do
neuroblastoma maligno, indiferenciado ao ganglioneuroma benigno, composto por células maduras. Os dois tipos
celulares predominantes que compreendem o neuroblastoma são o neuroblasto e a célula de Schwann.
O neuroblastoma indiferenciado pertence ao grupo de células azuis, redondas e pequenas na infância, com
células de tamanho uniforme, contendo nucléolos densos, hipercromáticos e citoplasma escasso. O neuroblastoma
indiferenciado pode ser diferenciado histologicamente de outros tumores de células azuis, redondas e pequenas na
infância (rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing, linfoma não-Hodgkin) pela presença de pseudo-rosetas de Homer-
Wrigth, que são compostas de neuroblastos circundando áreas de neutrófilos e eosinófilos (processos neuríticos).
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OBS : O ganglioneuroma é um tumor benigno de células maduras que pode evoluir para o neuroblastoma (tumor
maligno de células imaturas), passando por uma fase intermediária de ganglioneuroblastoma (tumor com características
mistas).
No exame histopatológico observa-se, portanto, a descrição neoplasia maligna de pequenas células, redondas e
azuis, o que também é característica do rabdomiossarcoma (RMS), sarcoma de Ewing, linfoma não-Hodgkin e
neuroblastoma. Deve ser feito, neste caso, o exame de imuno-histoquímica, onde serão detectados os seguintes
marcadores: NB-84, cromogranina, sinaptofisina. Contudo, estes marcadores não fecham o diagnóstico, sendo
necessário o uso da biologia molecular.
O CD99 positivo exclui o diagnóstico de neuroblastoma. Na biologia molecular, observa-se a amplificação do
proto-oncogene N-myc, que ocorre em cerca de 35% dos pacientes recém-diagnosticados.
ESTADIAMENTO
A idade de um paciente com neuroblastoma está relacionada à extensão da doença, sendo mais provável que
crianças acima de um ano apresentem doença disseminada. O neuroblastoma tende a disseminar-se para linfonodos
regionais e hematogenicamente para a medula óssea, osso, fígado e pele. É raro haver disseminação da doença para o
parênquima pulmonar e encefálico.
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Um subgrupo de pacientes apresenta um padrão de doença distinto quanto à clínica e ao prognóstico. Estas
crianças, que têm menos de um ano de vida, apresentam-se com um tumor primário unilateral localizado e disseminação
para o fígado, medula óssea (menos que 50%) e/ou pele, sem disseminação óssea, são enquadradas no estadiamento
IV-S. As crianças com neuroblastoma em estádio IV-S têm boa evolução, com tratamento mínimo ou sem tratamento,
apesar da presença de doença metastática. Isso contrasta com crianças com mais de um ano, com doença metastática,
que raramente são curadas, mesmo com tratamento agressivos.
Estádio Descrição
I Tumor localizado e confinado à área de origem, remoção macroscopicamente completa, com ou sem doença
residual macroscópica; linfonodos ipsilaterais e contralaterais identificados, livres de comprometimento
neoplásico
IIA Tumor unilateral com remoção macroscopicamente incompleta; linfonodos ipsilaterais e contralaterais
identificados, livres de comprometimento neoplásico microscopicamente. Em resumo, o estadio IIA representa
doença microscópica residual sem linfonodo comprometido.
IIB Tumor unilateral com remoção macroscopicamente completa ou incompleta; linfonodos ipsilaterais
identificados comprometidos e linfonodos contralaterais livres de comprometimento neoplásico
microscopicamente. Em resumo, o estadio IIB representa doença microscópica residual com linfonodos
ipsilaterais comprometido.
III Tumor infiltrando-se através da linha média ou tumor unilateral com envolvimento contralateral de linfonodos
ou, ainda, tumor de linha média com envolvimento bilateral dos linfonodos. Em resumo, o estadio III
representa doença macroscópica residual.
IV Disseminação do tumor para linfonodos distantes, osso, medula óssea, fígado ou outros órgãos (exceto como
definido em IV-S)
IV-S Paciente com menos de 1 ano de idade, com tumor primário localizado (estádio I ou II) com disseminação
limitada para a pele, fígado ou medula óssea (menos que 50% de comprometimento), sem disseminação
óssea.
TRATAMENTO
O tratamento do neuroblastoma é cirúrgico. Ela inclui a remoção de todo o tumor ou de parte dele e dos
linfonodos circundantes. Pode-se aconselhar a radioterapia adjuvante (para os estádios III e IV). A quimioterapia pode
ser recomendada caso o tumor esteja muito disseminado (e para alguns casos de IV-S, para diminuição tumoral).
Sugere-se ainda quimioterapia em altas doses com transplante de medula óssea, principalmente se o tumor
houver disseminado até a medula.
O neuroblastoma é um tumor com alta prevalência de recidivas e, portanto, este dado deve ser considerado
ainda durante o tratamento.
O tratamento atual do neuroblastoma baseia-se no estádio e em outras variáveis clínicas. As condutas de
tratamento para neuroblastoma variam da observação isolada à quimioterapia intensiva, seguida por transplante de
medula óssea. Os componentes do tratamento incluem cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
O neuroblastoma no momento do diagnóstico é um tumor quimiossensível, mas a doença metastática raramente
é curada com quimioterapia. As substâncias ativas incluem ciclofosfamida, análogos da platina, doxorrubicina,
epidofilotoxinas e vincristina.
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A radioterapia desempenha um papel no controle local dos tumores irressecáveis primários, na disseminação
para lifonodos regionais, na disseminação peridural e em casos de grande hepatomegalia causada por tumor hepático.
Devido aos resultados insatisfatórios a longo prazo da quimioterapia para neuroblastoma em estádio IV, a
quimioterapia mieloablativa com irradiação total, seguida por transplante autólogo de medula óssea, foi avaliada como
tratamento de consolidação de primeira linha e pode melhorar o prognóstico para estes pacientes.
PROGNÓSTICOS
A sobrevida do neuroblastoma varia de mais de 85% para crianças com doença localizada, de baixo risco, a
menos de 20% para crianças maiores com doença disseminada.
Quanto a idade, como já vimos, se o tumor se desenvolve em crianças com menos de 1 ano de idade, estes
pacientes apresentam um excelente prognóstico. Contudo, quando o tumor se desenvolve a partir do primeiro ano de
vida, o prognóstico é variável.
De fato, criança abaixo de 1 ano com estadio I, II ou IV-S tem 80% de sobrevida em 5 anos, e com estádios mais
avançados, tem 50% de sobrevida.
Pacientes com hiperploidia ou triploidia apresentam pior prognóstico. Pacientes que não apresentam deleção do
braço curto do cromossomo 1 e com ausência da amplificação do oncogene N-myc apresentam um melhor prognóstico.
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ONCOLOGIA 2016
RETINOBLASTOMA
O retinoblastoma é o tumor intraocular maligno derivado de células jovens (blastos) da retina que ocorre mais
frequentemente na infância (na faixa etária de 1 ano, podendo ocorrer até os 5 anos de idade). De fato, origina -se de
células neurais embrionárias da retina. Afeta um olho (75%) ou os dois olhos (25%) e ambos os sexos. Estima-se que a
incidência de retinoblastoma nos EUA é de 1/20.000 a 1/30.000 nascidos vivos, ou seja, 200 crianças são afetadas
anualmente por este tipo de tumor.
Transmite-se pelo modelo autossômico dominante, embora comprovadamente tenha etiologia gênica recessiva
(mutação do gene Rb localizado no braço longo do cromossomo 13). Em caso de dominância total, o tumor desenvolve
bilateralmente. Contudo, apenas 6% dos casos têm história familiar, mas as chances de uma origem familiar aumentam
quando o tumor é evidente desde o primeiro ano de vida do paciente (o que mostra a importância de avaliar os irmãos e
pais do paciente, além de realizar um teste genético para o casal e descobrir qual é o portador da mutação).
Para explicar a biologia do tumor, a teoria de Knudson, apesar de ter sido proposta há mais de 20 anos, ainda se
mostra atual. Ele demonstra que para o desenvolvimento do retinoblastoma, duas mutações são necessárias, ou seja,
dois eventos genéticos distintos precisam acontecer.
É um tumor pouco frequente, facilmente perceptível ao exame físico, mas que apresenta grande morbidade,
podendo causar cegueira em um ou nos dois olhos. A principal característica desse tumor é uma mancha branca que
surge no espaço compreendido pela pupila dos pacientes (leucocoria), que nada mais é que a visualização do
descolamento da retina pelo tumor através do cristalino. A idade média ao diagnóstico é em torno de 24 meses.
TEORIA DE KNUDSON
Knudson explica que, dependendo da
célula em que ocorra a mutação no gene Rb do
braço longo do cromossomo 13, os
retinoblastomas podem chamados de
esporádicos (a maioria de manifesta depois do
primeiro ano de vida) ou germinais (a maioria se
manifesta no primeiro ano de vida).
A teoria defende que são necessárias
duas mutações distintas para a origem do
retinoblastoma. De forma mais didática, pode-se
dizer que os casos esporádicos devem-se à
ocorrência simultânea de mutações nos dois
alelos de uma mesma célula retiniana, enquanto
os germinais têm a primeira mutação herdada
de um dos pais através de células de linhagem
germinativa. Essa mutação estaria presente em
todas as células do indivíduo. A segunda
mutação acomete o outro alelo e se dá em
células somáticas da retina, levando à
inativação do gene e ao aparecimento da
doença.
Os casos esporádicos (60% a 70% dos casos) manifestam-se como tumores unilaterais e unifocais (por ser
geneticamente mais difícil a aparição de duas mutações em um mesmo grupo de células de cada olho); enquanto os
tumores germinativos (30% a 40% dos casos) manifestam-se com o tumor acometendo os dois olhos (devido a maior
facilidade genética de acontecer apenas mais uma mutação em cada olho, uma vez que todas as células do indivíduo já
apresentariam a primeira mutação necessária) ou um único olho, de forma multifocal (vários focos tumorais na mesma
retina).
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas dependem do tamanho e da localização do tumor. O sinal mais comum é a leucocoria,
e identificado na penumbra
(como no fim da tarde). A leucocoria manifesta-se quando ocorre o descolamento da retina, o que permite que essa
massa retrolental seja vista através da pupila e do cristalino.
O estrabismo é a segunda manifestação mais frequente do tumor. Aparece quando o tumor origina-se da
mácula (local de melhor percepção luminosa na retina normal), acarretando perda central da visão, o que força o
paciente a desviar, gradativamente, o olhar.
1
Outros sinais apresentados incluem inflamação da órbita, hifema (sangue na câmara anterior) e heterocromia (as
duas íris apresentam cores diferentes) secundária à neovascularização da íris, o que pode levar a um aumento da
pressão intraocular.
Esses tumores são indolores até que ocorra glaucoma à inflamação ocular. Quando o retinoblastoma deixa de
ser intraocular, as manifestações clínicas ficam na dependência das estruturas acometidas. Podem manifestar-se como
massa em órbita e proptose no caso de invasão orbitária. Os sinais neurológicos focais, cefaleia e vômito ocorrem no
caso de infiltração do sistema nervoso central. Quando o tumor apresenta metástases a distância para algum osso ou
medula óssea, a manifestação clínica pode ser a dor óssea.
1
OBS : Ao invés da leucocoria, a imagem que deveria ser vista na abertura da pupila poderia ser tanto enegrecida quanto
vermelha (como o que ocorre nas fotos com olhos vermelhos), o que indica a visão da retina e de sua rica
vascularização.
DIAGNÓSTICO
Em geral, faz-se o diagnóstico clínico antes dos dois anos e meio de idade através da observação clínica de um
reflexo pupilar branco. A oftalmoscopia mostra uma ou mais massas brancas vascularizadas, com pontos calcificados,
invadindo a cavidade vítrea ou crescendo pelo espaço sub-retiniano, afetando um ou ambos os olhos.
A ultrassonografia do olho pode evidenciar a presença ou ausência de massa. Esse procedimento é importante
especialmente quando o exame oftalmológico fica prejudicado pela presença de descolamento de retina. A
ultrassonografia mostra uma imagem bastante característica, que revela massa intraocular sólida, de refletividade média
que passa à alta dependendo da quantidade de cálcio presente. Nos grandes depósitos de cálcio, pode haver até
formação de sombra acústica. O tumor intraocular cresce, preenche o globo ocular e, se não for tratado, geralmente
infiltra o nervo óptico e, por contiguidade, alcança o sistema nervoso central ou o líquor (provocando metástases,
inclusive, na medula).
A tomografia computadorizada (TC) de olho e órbita é um exame importante para a determinação da extensão
do tumor, auxiliando também no diagnóstico da lesão intraocular por evidenciar a presença de cálcio e ainda fornecer
subsídios para o diagnóstico de extensões orbitárias. Até o momento, não existem dados que comprovem que o exame
de ressonância magnética (RNM) seja superior à TC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A leucocoria, embora seja um dos principais sintomas do retinoblastoma, não é um sinal patognomônico. Outras
patologias devem ter um diagnóstico diferencial do retinoblastoma.
Doença de Coats: é uma doença vascular retiniana de origem desconhecida que se caracteriza por
telangiectasia retiniana unilateral, progressiva exsudação amarelada intra-retiniana (de natureza lipídica) e
descolamento exsudativo da retina. Acontece um edema na mácula e, consequentemente, estrabismo e
leucocoria. Ocorre mais frequentemente em crianças do sexo masculino, na primeira década de vida.
Toxocaríase ocular: a inflamação ocular pelo Toxoplasma canis pode produzir quadros clínicos distintos, mas
duas formas são as mais frequentes: (1) endoftalmite, com ocorrência de dor ocular, fotofobia, injeção
conjuntival e episcleral e inflamação na câmara anterior; o exame de fundo de olho revela uma massa
coriorretiniana branca que se localiza mais comumente na periferia da retina; (2) granuloma solitário retiniano,
que é mais periférico, com pouca reação vítrea.
PHPV: é uma condição congênita, comumente unilateral, caracterizada pela persistência de um tecido
fibrovascular (remanescente da artéria hialoidea) que se estende da papila do nervo óptico até a superfície
posterior do cristalino, revelando-se como uma massa branca retrocristalina. Clinicamente manifesta-se por
leucocoria, microftalmia (diminuição do globo ocular) e baixa acuidade visual.
Fibroplasia retrolental: acontece comumente com o recém-nascido prematuro que passa muito tempo na
incubadora, caracterizada por um sistema vascular retiniano deficiente, gerando fibroses no humor vítreo e na
retina, e uma neovascularização desordenada decorrente da hiperoxigenação. Essa angiogênese predispõe ao
descolamento da retina e leucocoria.
Hemorragias no olho: também pode ocorrer em recém-nascidos e causam leucocoria.
Angiomatose da retina: em estágios mais avançados confundem com essa imagem esbranquiçada da pupila.
PATOLOGIA
O tumor é composto principalmente de células indiferenciadas anaplásicas que se originam das camadas
nucleares da retina. A histologia mostra similaridade entre o retinoblastoma e o meduloblastoma, incluindo agregação
circulante aos vasos, necrose, calcificação e rosetas de Flexner-Wintersteiner.
FATORES DE RISCO
Toda criança descendente de uma pessoa com retinoblastoma familiar possui o risco de 50% de carregar o gene
retinoblastoma. Essas crianças têm risco de 90% de desenvolver a doença.
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ESTADIAMENTO
Ao exame de fundo de olho, o tamanho do tumor é expresso em comparação com diâmetro papilar ou do disco
de nervo óptico (diâmetro papilar de 1,5 mm), segundo o estadiamento de Reese-Ellsworth (refere-se ao prognóstico
visual do retinoblastoma intraocular, e não ao prognóstico sistêmico do paciente).
Grupo I: muito favorável.
A: Tumor solitário, menor do que quatro discos de diâmetros papilares (DP), no equador ou posterior a ele.
B: múltiplos tumores, nenhum maior do que quatro discos de diâmetro, no equador ou posterior.
Grupo II: favorável.

A: tumor solitário, tamanho de 4 a 10 DP, no equador ou posterior.
B: tumores múltiplos, tamanho de 4 a 10 DP, posterior ao equador.
Grupo III: duvidoso.

A: nenhuma lesão anterior ao equador.
B: tumor solitário maior do que 10 DP de diâmetro, atrás do equador.
Grupo IV: desfavorável.

A: tumores múltiplos, alguns maiores do que 10 DP.
B: nenhuma lesão estendendo-se anteriormente à ora serrata.
Grupo V: muito desfavorável.

A: tumor envolvendo mais do que a metade da retina.
B: implantes no vítreo.
A classificação do retinoblastoma extraocular segundo o Children Cancer Study Group.

Classe I: envolvimento microscópico em vasos esclerais.
Classe II: envolvimento microscópico do coto distal do nervo óptico.
Classe III: doença orbital confirmada por biópsia.
Classe IV: doença no SNC com massa cerebral ou no líquor.
Classe V: metástases a distância em medula óssea, osso ou linfáticas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do retinoblastoma se faz por oftalmoscopia indireta sob anestesia feita por um oftalmologista. A
tomografia de crânio e órbita é outro exame bastante válido, capaz de determinar possíveis opacidades no globo ocular,
avaliar a presença de metástases para o sistema nervoso central ou a presença de retinoblastoma trilateral (quando,
além dos dois globos oculares, a pineal também é acometida).
A ultrassonografia ainda é um exame utilizado para o diagnóstico de retinoblastoma. Devem ser realizados ainda
exames de sangue, de líquor e o teste genético para avaliação de mutações.
PROGNÓSTICO
O prognóstico do retinoblastoma está relacionado com o diagnóstico precoce do tumor. A SLD para tumores
intraoculares fica em torno de 85%.
TRATAMENTO
Não só o diagnóstico, mas o planejamento terapêutico para o paciente portador de retinoblastoma depende do
tamanho e localização do tumor. Para os tumores intraoculares o tratamento oftalmológico com crioterapia e/ou
laserterapia, a colocação de placa de cobalto ou iodo, a radioterapia por feixe externo e enucleação são os métodos
terapêuticos apropriados.
O tratamento cirúrgico é caracterizado pela remoção do globo ocular por meio da enucleação, com retirada de
boa parte do nervo óptico. Esse é o tratamento de escolha em tumores avançados, sem prognóstico visual, ou quando
há suspeita de invasão de nervo óptico, coroide, órbita ou câmara anterior. Para paciente que cursa com diminuição da
visão em um olho, é bastante aconselhável a retirada do mesmo.
No tratamento conservador das massas intraoculares, utiliza-se tratamentos locais e sistêmicos combinados. A
quimiorredução do tumor e a fotocoagulação (para tumores menores que 4 DP na porção posterior da retina), em
múltiplas sessões com intervalos de três ou quatros semanas, complementam a destruição das células tumorais até se
obter a calcificação da lesão. Os tumores pequenos intraoculares, estádios I e II, apresentam bons resultados de
tratamento com crioterapia, fotocoagulação com xenônio e hipertermia com diodo. Tumores maiores, estádios III e IV, se
unilaterais e unifocais, respondem bem à braquiterapia com placas episclerais, principalmente se a fonte radioativa for o
Iodo 125, que permite excelente proteção dos tecidos orbitários. No caso de tumores multifocais, a primeira opção
terapêutica é a quimiorredução com combinação de drogas (carboplatina, eoposide e vincristina). Os portadores de
tumor estadio V têm a enucleação como medida terapêutica de escolha.
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O tratamento do retinoblastoma extraocular é baseado em múltiplos agentes quimoterápicos, enucleação,

radioterapia de feixe externo (teleterapia) e, em alguns casos, altas doses de quimioterapia com resgate de células-
tronco (que não está ainda bem esclarecido).
Em resumo, as armas terapêuticas principais são a cirurgia (enucleação com secção do nervo óptico o mais
distalmente possível de sua emergência ocular), a radioterapia e a quimioterapia.
Após o tratamento, os pacientes devem ser seguidos até os 7 anos de idade. Os que apresentam tumores d a
linha germinativa possuem maior risco de segundas neoplásicas. Pacientes submetidos à radioterapia, devido a área de
sombra deste tratamento, podem vir a desenvolver um segundo tumor, como o osteossarcoma.
PERSPECTIVAS FUTURAS
As perspectivas futuras dizem respeito à melhoria da sobrevida de pacientes com tumores extraoculares.
Quando aos portadores de tumores intraoculares, há que se buscar avanços na área genética ou molecular ou contar
com novos medicamentos para que haja aumento nas taxas de preservação de visão.
No tratamento do retinoblastoma é crucial também se evitar, ao máximo, tratamentos que possam induzir a um
segundo tumor, especialmente em pacientes com tumores germinais. Novos horizontes vêm se abrindo com relação à
terapia gênica, utilizando-se vetores virais.
O diagnóstico precoce é fundamental. Quanto mais cedo se diagnosticar o tumor, não só maiores serão as
chances de cura, como maiores são as chances de preservação da visão com menores efeitos colaterais decorrentes do
tratamento.
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ONCOLOGIA 2016
OSTEOSSARCOMA
Os tumores ósseos malignos podem ser primários ou metastáticos.

Estes últimos são mais frequentes e, comumente, oriundos da próstata,
mama, tireoide, pulmão e rim. As metástases para o esqueleto têm aspectos
clínicos e radiológicos bastante característicos, de tal forma que, na maioria
das vezes, uma boa anamnese e exame físico cuidadoso são suficientes
para se detectar o primário. As amputações e as desarticulações foram os
procedimentos clássicos para o tratamento de maioria dessas lesões até a
década de 70. Cerca de 85% dos portadores de osteossarcoma e sarcoma
de Ewing morriam entre o primeiro e segundo anos de vida após o
diagnóstico.
O diagnóstico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese,
exame físico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e,
finalmente no exame anatomopatológico. O diagnóstico definitivo é dado por
este último, em material de biópsia que deve ser o menos traumatizante
possível, suficiente para fornecer material adequado para o estudo, bem
localizada para não comprometer a cirurgia definitiva a ser realizada
posteriormente e, de preferência, efetuada pelo mesmo cirurgião.
O osteossarcoma é um dos mais comuns dos tumores malignos primários dos ossos, acometendo,
principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fáceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou
mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o úmero e a tíbia proximais e o fêmur distal. Tem
preferência pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crianças e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de
volumes locais são os primeiros sintomas.
INCIDÊNCIA
O osteossarcoma ou sarcoma osteogênico é o segundo tumor ósseo maligno mais comum, vindo atrás do
mieloma múltiplo e corresponde a 21% entre as neoplasias malignas do esqueleto. É um tumor raro para adultos e, para
crianças, acomete apenas 5% destas. Conclui-se que a maior incidência do osteossarcoma ocorre durante a
adolescência (entre 12 e 15 anos).
Os tumores ósseos maduros têm incidência anual de, aproximadamente, 8,7 casos por milhão de crianças e
adolescentes com menos de 20 anos. O osteossarcoma é o mais frequente dentre os tumores, representando 56% deles
nas primeiras duas décadas de vida, seguido pelo tumor de Ewing. Estima-se que haja cerca de 350 novos casos de
osteossarcoma no Brasil por ano.
Com relação aos tumores infantis, o osteossarcoma ocupa a 6ª posição de incidência, seguindo a seguinte
ordem: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente); (3) linfoma; (4) neuroblastoma (que
acomete, principalmente, a glândula suprarrenal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor ósseo.
SÍTIO DE LOCALIZAÇÃO
Seu local de origem primária é habitualmente a zona medular da região metafisária dos ossos longos. O tumor
acomete principalmente a região do joelho, mais especificamente, o fêmur distal e a tíbia proximal, acometendo, em
segundo plano estatístico, o úmero. Ossos chatos, tais como os da pélvis, tórax e ossos do crânio podem estar
envolvidos. O sarcoma osteogênico que adquire uma forma esclerosante, tem um prognóstico pior de sobrevivência.
Na maioria das vezes, o surgimento do tumor ósseo é acompanhado por um histórico de queda ou trauma direto
no local de origem da lesão, devendo sempre o médico saber diferenciar este quadro oncológico de uma fratura.
Contudo, na maioria das vezes, o trauma não apresenta relação com a carcinogênese, mas por instinto, o indivíduo
tende a relatar a dor a um trauma.
Em virtude de sua enorme facilidade em disseminar para os pulmões e ossos, a cura é raramente obtida apenas
com tratamento cirúrgico. Esse tumor metastatiza, preferencialmente, por via hematogênica para os pulmões. Cerca de
80% dos pacientes já têm doença micrometastática distante por ocasião do diagnóstico. A propagação via linfática é
extremamente rara.
OBS: Geralmente, o osteossarcoma está relacionado a quadros de fraturas patológicas, isto é, lesões ósseas que não
estão diretamente ligadas ao trauma, mas como consequência de uma doença previamente instalada, em que ocorre
afecção óssea e superprodução de células ósseas sem capacidade de adesão. Portanto, por estar mais vulnerável a
lesões, a região acometida pelo osteossarcoma, na grande parte das vezes, está associada a fraturas traumáticas.
OBS²: No advento da presença de uma fratura patológica, dificilmente o oncologista é capaz de manter a estrutura
anatômica do osso intacta. Isso porque, devido à fratura e à riqueza de vasos sanguíneos neoformados na região,
1
facilmente as células tumorais dispersas pela fratura ganham a circulação. Por esta razão, a primeira indicação em
casos de fratura patológica é a amputação por dois motivos: (1) o primeiro, já explicado, seria a facilidade de
disseminação do tumor devido à vasta presença de vasos na região da lesão (causando metástase) e; (2) em segundo
plano, o fato de a medula amarela óssea ser rica em células adiposas que, facilmente, podem causar embolia pulmonar
gordurosa. Depois da amputação, o paciente pode ser encaminhado para a quimioterapia. Em poucos casos, a
amputação pode ser substituída por um tratamento conservador, que consiste na substituição do osso por uma prótese.
Este tratamento, contudo, é muito pouco utilizado devido aos seus inconvenientes.
OBS³: O tumor, quando localizado no esqueleto axial (crânio ou ossos do tronco), oferece um maior risco de progressão
e levar a óbito. Um dos fatores é a dificuldade de sua detecção precoce por não haver sinais de inchaço ou edema
comuns dos tumores de epífises ósseas apendiculares. Geralmente, cursa apenas com dor.
GENÉTICA COMPLEXA DO OSTEOSSARCOMA

O osteossarcoma, diferentemente de outros sarcomas, não é associado com alterações cromossômicas
recorrentes, visto que apresenta complexidade cariotípica extrema com inúmeras alterações numéricas e estruturais. O
osteossarcoma é caracterizado por uma série de alterações sequenciais que incluem genes supressores de tumor e
oncogenes. São alterações semelhantes àquelas observadas em outros sarcomas de origem epitelial.
De fato, ainda não se reconheceu no osteossarcoma um padrão gênico relevante, assim como ainda não se
identificaram outros aspectos biológicos que possam ser usados na orientação terapêutica desses pacientes.
DIAGNÓSTICO E EXAMES
Semiologicamente, as queixas mais frequentes são dor local (por distensão do periósteo e seus nervos álgicos),
aumento de volume, calor (devido à angiogênese), dilatação das veias subcutâneas e limitação da movimentação, uma
vez que o osterossarcoma tem como local primário preferencial os ossos das extremidades (fêmur, tíbia, úmero e pelve).
Esses sinais forçam o paciente a claudicar (mancar) na maioria das vezes.
Diagnóstico diferencial com trauma, osteomielite e artrose, é muitas
vezes causa do retardo na indicação da biópsia. A confusão que se faz entre o
osteossarcoma e essas demais entidades patológicas é decorrente do edema,
do hematoma e do calor que acontece nessa região.
Portanto, à radiografia simples, lesões líticas ou blásticas na região
metafisária, rompimento cortical com invasão de partes moles, intensa
neoformação óssea subperiosteal, elevação de espículas do periósteo formando
o triângulo de Codman, são as características radiológicas mais frequentes.
Seguindo estes parâmetros, faz-se a biópsia que, em caso positivo, sugere o
tratamento imediato dessa neoplasia.
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OBS : A reação periosteal está frequentemente presente e tem uma aparência
de "raios de sol" no exame radiológico. Pode haver também o conhecido
"triângulo de Codman", achado radiológico do osteossarcoma bastante
importante, que representa o levantamento do periósteo, ocasionado pelo
crescimento do tumor. O triângulo de Codman, constituído por espículas ósseas
neoformadas a partir do periósteo levantado e dispostas perpendicularmente à
superfície óssea, embora não patognomônico, é um dos sinais radiológicos
característicos da doença.
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OBS : A metástase salteada (skip metastasis) é outro achado radiológico importante para detectar o acometimento do
osso nesta doença. Consiste na presença de outros focos tumorais espalhados ao longo do mesmo osso (e não de um
osso à distância), sendo facilmente detectada por meio da tomografia axial computadorizada.
EXAMES LABORATORIAIS
Há um interesse relativo nos exames laboratoriais no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com
osteossarcoma central. O nível sérico da fosfatase alcalina, que indica a atividade osteoblástica, é de relativo valor e
pode estar grandemente elevado. No entanto, valores normais não afastam o osteossarcoma central, nem tampouco, na
evolução, significam cura do processo. Atualmente estão sendo realizados estudos prospectivos para se estudar a
dosagem da fosfatase alcalina diretamente no tecido neoplásico.
EXAMES POR IMAGEM

Radiografia simples: frequentemente, encontramos lesões osteobásticas metafisárias, rompimento de cortical
com invasão de partes moles do osso e presença do triângulo de Codman. O osteossarcoma central é
frequentemente visto como uma lesão destrutiva com bordos indistintos, que gradualmente destrói a cortical
óssea e apresenta invasão extra-óssea. Quantidades variadas de calcificação e de osso mineralizado estão
frequentemente presentes dentro da lesão. A reação periosteal está frequentemente presente e tem uma
aparência de "raios de sol".
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O aspecto do tumor pode variar grandemente: os tumores predominantemente osteoblásticos costumam

apresentar grandes áreas de osso esclerótico com o aspecto radiográfico mais comum. Se o tumor é
primariamente telangiectásico, a lesão pode aparecer totalmente lítica e cística. Nesses casos o diagnóstico
pode ser confundido com um cisto ósseo aneurismático ou com um tumor de células gigantes.
Cintilografia óssea: a cintilografia do esqueleto com tecnécio é de valia no diagnóstico da extensão do tumor no
osso comprometido, além de auxiliar no diagnóstico das metástases salteadas (skip metastasis) e das
metástases em outras regiões do esqueleto (em caso de tumores poliostóticos).
Ressonância nuclear magnética: é o padrão ouro para diagnóstico do osteossarcoma. A ressonância nuclear
magnética é de grande valor no diagnóstico da invasão extra-óssea dos tecidos circundantes do tumor e é de
extrema valia no estadiamento pré-operatório. Além disso, este exame é importante por permitir a visualização e
a eventual comparação entre os feixes vasculares e nervosos subjacentes à lesão, favorecendo uma melhor
margem cirúrgica durante o tratamento e diminuindo os casos de recidiva do tumor após a cirurgia.
Tomografia axial computadorizada: a TAC é de grande valor na avaliação da destruição e produção óssea. O
grau de extensão extra-óssea e a relação com os planos fasciais vizinhos são demonstrados com precisão por
este exame. Metástases salteadas maiores do que 2 mm podem ser diagnosticadas pela TAC, informação
imprescindível no planejamento cirúrgico. A tomografia é, conhecidamente, padrão ouro para avaliação de
metástases pulmonares, fornecendo informações bastante relevantes quanto ao prognóstico e estadiamento do
tumor ósseo. Avalia ainda o estado da cortical do osso.
BIÓPSIA
A biópsia deve ser feita para obter-se o diagnóstico anatomopatológico. De preferência, deve ser feita pelo
mesmo ortopedista que vai operar o tumor. A biópsia deve ser realizada por meio de agulha fina para evitar perdas de
massa das estruturas subjacentes à lesão e, assim, perder qualidade de margem cirúrgica.
Frequentemente, biópsia mal realizada provoca uma extensão extracompartimental de uma lesão a princípio
intracompartimental, formação de hematoma e complicações na cicatrização da ferida da biópsia.
Neste diagnóstico, há uma grande variedade de padrões histológicos relacionada ao fato de que o
osteossarcoma origina-se de células tronco-mesenquimais. A presença do tecido osteoide é essencial para o
diagnóstico: histologicamente, o tumor se caracteriza pela proliferação de tecido osteoide, imaturo a partir de
osteoblastos. Assim, os tipos histológicos mais encontrados e sua aproximada proporção estão assim distribuídos: (1) o
osteossarcoma convencional de alto grau se inicia na medula óssea, no entanto, mais raramente, o osteossarcoma pode
se apresentar nas variedades (2) para-osteal e (3) periosteal (superfície do osso), e nessas localizações, muitas vezes,
apresenta-se como de baixo grau de malignidade.
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OBS : Sabe-se que o osteossarcoma tem origem nas células tronco-mesenquimais capazes de se diferenciar em tecido
fibroso, cartilaginoso ou ósseo. Por isso, dependendo do tecido para o qual a célula-tronco mesenquimal iria se
diferenciar, o osteossarcoma poderá apresentar variedades histológicas. Por esta razão, quanto a sua histologia, o
osteossarcoma convencional apresenta as seguintes variedades: osteoblástico (50%), condroblástico (25%),
fibroblástico (15%), telangectásico (3%) e osteossarcoma de pequenas células (mais raro).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
O diagnóstico clínico e radiográfico do osteossarcoma central deve ser confirmado, enfim, pela biópsia, se
possível percutânea com trefinas, antes do tratamento definitivo.
Calo ósseo, osteomielite sub-aguda, miosite ossificante ativa, cisto ósseo aneurismático e granuloma eosinófilo
são algumas das condições benignas que podem facilmente ser confundidas com o osteossarcoma central. Entre as
lesões malignas, o tumor de Ewing, o fibrossarcoma e o carcinoma metastático são lesões que devem ser consideradas
no diagnóstico diferencial.
OBS7: Sarcoma de Ewing. O sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseo maligno mais comum na infância e na
adolescência. Na maioria dos pacientes, o sintoma de apresentação é a dor. Dois terços apresentam massa palpável e febre, o
que inicialmente induz ao diangóstico errônio de osteomielite. Mais comumente, o tumor primário origina-se na diáfise dos
ossos longos e 40% originam-se no esqueleto axial incluindo a pélvis, as vértebras e a parede torácica. Ao raio X, a lesão pode
ser lítica, blástica ou mista, com a presença ou não do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma lesão diafisária
tratado usando-se quimioterapia pré-operatória com posterior cirurgia ou radioterapia e quimioterapia pós-operatória. As drogas
usadas são adriamincina, vincristina e ciclofosfamida. As cirurgias, na maioria das vezes, são: ressecção segmentar e
reparação com placa e enxerto de osso esponjoso ou endoprótese não convencional. A radioterapia é indicada para
acometimento de ossos não dispensáveis (esqueleto axial, osso ilíaco), não passíveis de ressecção com margem oncológica.
Em casos de suspeita de sarcoma de Ewing, é aconselhável iniciar um tratamento com antibiótico (caso seja, na realidade,
osteomielite), mas não se deve dispensar uma radioimagem do local da lesão acompanhada, de preferência, com biópsia.
Diferentemente dos osteossarcomas, a radioterapia é eficaz contra o sarcoma de Ewing.
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Em resumo, temos como principais diagnósticos diferenciais:

Sarcoma de Ewing (acomete ossos na região da metáfase)
Hematoma Ossificado (nesse tumor, ocorre calcificação da lesão)
Osteocondroma (é um tumor benigno)
Displasia Fibrosa
Condrossarcoma
Artrite degenerativa
Osteomielite
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O osteossarcoma clássico ou central costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Aproximadamente
metade dos osteossarcomas centrais ocorre na região do joelho, sendo a extremidade distal do fêmur a localização mais
frequente.
O osteossarcoma central costuma acometer a região metafisária de um osso longo; o tumor costuma
permanecer na metáfise, sem atravessar a placa de crescimento e sem acometer a epífise. Há, no entanto, exceções e
às vezes podemos encontrar osteossarcomas epifisários. Além disso, as lesões diafisárias e as dos ossos chatos não
são incomuns. Assim como em outros tumores ósseos, os sintomas não são específicos. A presença de dor e de uma
massa é frequente. Pode haver aumento de temperatura e a presença de veias do subcutâneo dilatadas pelo
crescimento do tumor.
Os sintomas costumam estar presentes vários meses antes do diagnóstico definitivo. Raramente a criança
apresenta comprometimento do estado geral, mesmo nos osteossarcomas de grande tamanho.
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OBS : Algumas considerações gerais devem ser feitas sobre o osteossarcoma, uma vez que elas podem interferir no
diagnóstico do ponto de vista clínico:
O osteossarcoma pode surgir como uma segunda neoplasia, isto é, surgir de forma associada a um tumor
primário (que classicamente, com relação ao osteossarcoma, é o retinoblastoma) que já teria sido previamente
tratado por radioterapia. Esses dois tumores muito se assemelham quanto a sua origem cromossômica, podendo
ser essa a explicação de relação entre ambos. Além disso, o tratamento radioterápico para o retinoblastoma e
sua área de sombra serve ainda como explicações, ainda não claras, para esta relação.
Mesmo depois de tratado, o osteossarcoma pode sofrer recidivas depois de um período que varia entre anos ou
mesmo meses.
FORMAS DE OSTEOSSARCOMAS
Existem várias formas de osteossarcoma:
Osteossarcoma clássico ou central: desenvolve-se no interior do osso;
Osteossarcoma justacortical: desenvolve-se junto ao periósteo, relacionado ao tecido conetivo periosteal;
Osteossarcoma endosteal: é uma forma recém-descrita de osteossarcoma que tem origem no endósteo,
dentro do osso; é uma forma maligna de baixo grau que cresce lentamente e metastatiza tardiamente;
Osteossarcoma telangiectásico: é uma forma maligna de alto grau que mostra pouca ou nenhuma evidência
de ossificação, sofrendo necrose, degeneração cística e fraturas patológicas devido a seu rápido crescimen to;
Osteossarcoma secundário à irradiação: é uma forma maligna de alto grau que se desenvolve alguns anos
depois de radioterapia, geralmente nas áreas de "sombra" da aplicação;
Osteossarcoma secundário à doença de Paget: não é encontrado em crianças, sendo responsável por um
pico de incidência nas faixas etárias mais avançadas.
ESTADIAMENTO E FATORES DE PROGNÓSTICOS

Um estadiamento cuidadoso deve preceder o tratamento dos tumores do esqueleto. Tanto o estadiamento como
a biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que irá realizar a cirurgia definitiva. Podemos estadiar o osteossarcoma da
seguinte forma:
Estadio I: não apresenta nenhum fragmento do tumor após a retirada cirúrgica, não tem metástase e nem
linfonodo acometido.
o Ia)T1N0M0
o Ib) T1N0M0
Estadio II: depois da retirada do tumor, apresenta restos microscópicos na região acometida, mas sem metástase
e sem linfonodos acometidos.
o IIa)T2N0N0
o IIb)T2N0M0
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Estadio III: depois da retirada do tumor, apresenta restos macroscópicos na região acometida, mas sem
metástase. Quando o tumor ultrapassa os 12 cm de diâmetro.
Estadio IV: apresenta metástase à distância.
De forma diversa de outras neoplasias, o planejamento terapêutico e a classificação dos pacientes portadores de
osteossarcoma baseiam-se principalmente na identificação de fatores prognósticos. Destes, os principais e os que mais
interferem no desfecho dos pacientes portadores de osteossarcoma ao diagnóstico são:
Ressecabilidade: quanto mais ressecado o tumor (com margens menos comprometidas), melhor será o
prognóstico. A ressecção completa oferece taxas de 70% de sobrevida em cinco anos, enquanto que os
pacientes que permanecerem com margens com resíduo macroscópico apenas 15% sobreviverão.
Presença de metástase: para estadiamento inicial, são necessários
tomografia de tórax (padrão ouro para avaliação pulmonar), mapeamento
ósseo com tecnécio, tomografia ou preferencialmente ressonância
nuclear magnética do tumor primário. Quando o paciente tem metástase
pulmonar, ele ainda vai operar o tumor, faz quimioterapia e pode ainda
retirar os nódulos do pulmão desde que não seja mais que 5 nódulos. A
sobrevida é de 5 anos após o termino do tratamento. O osteossarcoma
tem maior afinidade pelo parênquima pulmonar, sendo assim deve-se
analisar a extremidade do pulmão por que o tumor vai por via
hematogênica e então ele vai ficar preso nos locais mais finos dos vasos
e lá ele vai crescer. Para verificar se tem metástase no pulmão deve-se
fazer uma tomografia computadorizada.
Extensão do tumor: comprometimento de estruturas adjacentes (invasão de feixes vasculonervosos, ou
articulações), o que piora o prognóstico.
Grau de necrose: o grau de necrose corresponde à resposta histológica do tumor ao tratamento e, portanto, é
desejável. Podemos graduá-lo em: grau I e II (menos de 90% de necrose) e graus III e IV (mais de 90%, o que
significa que o tumor respondeu bem ao tratamento e só resta cerca de 10% da massa a ser tratada).
Tamanho do tumor: quando maior que 12 cm de diâmetro ou maior que um terço do osso, o prognóstico é
péssimo;
Localização do tumor nas extremidades oferece prognóstico mais favorável.
Idade: abaixo de 10 anos de idade o prognóstico com relação à qualidade de vida piora.
Surgimento de tumor para-osteal, isto é, que cresce do lado de fora do osso (não causa tanta dor). Piora o
prognóstico.
Aumento de fosfatase alcalina que, quanto maior suas concentrações no sangue, maior seria o tumor, piorando
o prognóstico.
TRATAMENTO
O tratamento do osteossarcoma de alto grau, sempre depende de quimioterapia e cirurgia com remoção total
do tumor com margens livres de doença. De um modo geral, este tipo de tumor não responde à radioterapia pois as
doses que o tornaria radiossensível são altíssimas e maléficas ao paciente (podendo lesar e necrosar as estruturas
subjacentes, como músculos e feixes vasculonervosos). Contudo, o sarcoma de Ewing é sensível à radioterapia (em
doses com cerca 5000 a 6000 cGy a menos que o necessário para tratar osteossarcomas convencionais).
A ressecção incompleta praticamente inviabiliza o resultado favorável, resultando em recorrência. Desta forma,
no planejamento a equipe cirúrgica pode optar por amputação ou desarticulação se as condições locais não permitem a
ressecção com preservação do membro (invasão de feixe vasculonervoso, grande extensão para partes moles,
comprometimento articular importante), o que pode ocorrer nos tumores volumosos tardiamente diagnosticados.
Contudo, vale salientar que em 50% dos casos que foram submetidos à ressecção cirúrgica completa, o tumor recidiva.
Portanto, é necessário manter uma quimioterapia para alcançar a cura e evitar recidivas.
Com a associação de quimioterapia pré-operatória, que promove muitas vezes uma diminuição importante nas
dimensões dos tumores oferece tempo para a confecção das endopróteses não convencionais, foi possível utilizar as
cirurgias de conservação do membro (endopróteses, enxertos autólogos, enxertos de banco de ossos). Deve-se, no
entanto, ressaltar que neste grupo o número de recidivas locais para esses pacientes foi elevada. A quimioterapia prévia
diminui as chances de metástase e aumenta as chances de conservação do membro.
A poliquimioterapia, que inclui os períodos pré o pós-operatório, embasada principalmente na combinação de
metotrexato (em alta dose), cisplatina, doxorrubicina e ciclofosfamida, oferece um enorme impacto favorável na evolução
dos pacientes com osteossarcoma.
Importante esforço tem sido feito para o desenvolvimento de alternativas de tratamento biológico. Assim,
diferentes linhas de pesquisa buscam encontrar agentes que possam atuar sobre a expressão de genes controladores
do ciclo celular (erb2), mecanismos de resistência a drogas, agentes inibidores de metotrexato, bons ativadores de
ifosfamida (p450), ativadores de apoptose, que serão provavelmente mecanismos utilizados de forma mais intensa no
futuro, associados à quimioterapia e à cirurgia.
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PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
Em resumo, temos que o plano de tratamento para o osteossarcoma central consiste em:
Estadiamento e biópsia para se ter o diagnóstico definitivo;
Quimioterapia neo-adjuvante pré-operatória, com metotrexate em altas doses endovenoso ou epirrubicina,
carboplatina, ifosfamida endovenosas, num total de 4 ciclos, o que leva aproximadamente 12 semanas. As
principais vantagens da quimioterapia pré-operatória são: a redução do edema, a diminuição do tamanho do
tumor e o efeito sobre as micro-metástases;
Cirurgia, que pode ser ablativa (amputação) ou de preservação do membro (ressecções, endo-próteses, homo-
enxertos), dependendo da resposta do tumor ao tratamento pré-operatório, da localização da lesão, da idade do
paciente e da perspectiva de crescimento da extremidade;
Quimioterapia pós-operatória: 6 ciclos, aplicados em um período de aproximadamente 15 semanas após a
cirurgia. A manutenção ou não do esquema de quimioterapia ou o acréscimo de novas drogas depende da
resposta histológica do tumor à quimioterapia pré-operatória.
Considerando a resposta do tumor ao tratamento, segundo Huvos, temos os seguintes graus de necrose:
Grau I: aquela na qual houve mínimo ou nenhum efeito da quimioterapia pré-operatória no tumor;
Grau II: a resposta foi parcial com 50 a 90% de necrose;
Grau III: houve mais do que 90% de necrose, mas focos de tumor viável são vistos em algumas lâminas;
Grau IV: onde não se encontrou nenhuma área de tumor viável.
Nos Graus I e II de resposta à quimioterapia pré-operatória, os agentes quimioterápicos são trocados, enquanto que
nos graus III e IV, o esquema é mantido. Esta individualização efetivamente melhorou a compreensão do prognóstico e
das diferenças de sobrevida nos pacientes.
Apesar do tratamento quimioterápico neo-adjuvante ser realizado em todos os pacientes elegíveis, nem sempre é
possível a realização de uma cirurgia de preservação do membro ("limb salvage").
TRATAMENTO ORTOPÉDICO
Amputação: Cirurgia indicada nos pacientes com osteossarcomas de grande tamanho (maior que 12 cm de
diâmetro); quando o tumor compromete o osso em grande extensão; nos casos de localização inadequada ou
nos de lesões com importante comprometimento vasculonervoso; em pacientes de baixa idade (menor que 10
anos, mesmo com boa resposta ao tratamento oncogênico); para aqueles tumores que alcançaram as junções
articulares; para aqueles que se complicaram por infecção. A amputação deve ser realizada com margens de
segurança em tecido ósseo e nos tecidos moles. Muitas vezes o tumor no nível do osso permite a amputação
transmedular, mas o comprometimento das partes moles junto à articulação obriga a realização da
desarticulação. O ideal é deixar nas extremidades uma margem óssea de segurança de aproximadamente 5 cm
e margens de no mínimo 5 cm para os tecidos moles.
Cirurgia de preservação do membro (cirurgia conservadora): A decisão de manter o membro, obriga a
ressecção de todo o tumor, a preservação da função sempre que possível, e também manter as mesmas
margens de segurança antes referidas, quando não for possível deve ser feita a amputação. As ressecções em
bloco são possíveis em ossos considerados dispensáveis, como: clavícula, costelas, um dos ossos do
antebraço, a fíbula, ossos da mão ou do pé. Na região das raízes dos membros, na cintura escapular, a
manutenção é mais difícil.
Auto-enxerto: é utilizado nas ressecções de osteossarcomas pequenos. Em vários pacientes de pouca idade
utiliza-se a reconstrução do defeito criado após a ressecção do osteossarcoma, com o auto-enxerto da fíbula
ipso ou contralateral, vascularizada ou não. Geralmente, aplica-se uma placa de titânio para auxiliar a fixação do
enxerto.
Homoenxerto: é uma técnica útil, principalmente quando se trata de crianças, que têm nas endopróteses
indicação restrita. Principalmente para os tumores metadiafisários, é a técnica que se tem mostrado de grande
valia.
Endopróteses: desenvolvidas com o aparecimento da possibilidade de preservação dos membros,
preencheram lacuna importante no tratamento desses pacientes. Não são indicadas em pacientes com tumores
grandes, ou aqueles que acometem extensamente o canal medular, e nos casos de invasão dos tecidos moles
ou nos tumores que comprometem o feixe vasculonervoso, mesmo nos casos com boa resposta ao tratamento
quimioterápico pré-operatório.
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OBS : A sobrevida do portador de osteossarcoma varia dependendo de alguns fatores dos quais a metástase é o
principal: 60 a 70% de sobrevida para aqueles pacientes que não apresentam metástase; e 30 a 50% de sobrevida (ao
longo de 5 anos) para aqueles que apresenta metástase.

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br MEDRESUMOS 2016 ONCOLOGIA

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CICLO CELULAR E CÂNCER

PROCESSOS DE DISSEMINAÇÃO TUMORAL

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MEIOS DE DIAGNÓSTICO DO CÂNCER

PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO

HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA RADIOTERAPIA

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