UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

GESTÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

GESTÃO DE RISCO

Questão 1:

A situação da profissional responsável (Dra Livingstone), incialmente, se dá por ela

resolvendo as questões do medicamento enquanto dirige a atenção para um novo médico
contratado. Em consonância é dito que a paciente vai fazer dois procedimentos no mesmo dia
porque voltou a trabalhar. A profissional assume que o novo médico já conhece como todo um
procedimento é feito e seus protocolos após ser questionada pela enfermeira Lynch
(intratecal). A paciente fica presa no trânsito, portanto a enfermeira responsável pelo caso não
estava mais presente no momento em que ela chega ao hospital. Em relação a médica
responsável, uma situação externa a força deixar o trabalho, de modo que não é ela a realizar
o procedimento, então o novo médico assume enquanto que uma outra enfermeira deveria
explicar as anotações da Dra Livingstone para o novo encarregado para que o procedimento
seja feito em segurança (o que não ocorre). O novo encarregado pega o remédio errado na
farmácia. Após isso, a paciente chega e a enfermeira que vai acompanhar os médicos é
acionada para um caso de emergência. Os médicos decidem seguir em frente com o
procedimento. A Vincristina não era o medicamento a ser aplicado naquele momento pois o
correto estava com a enfermeira que iria acompanhar a quimioterapia.

Portanto podemos citar dentre os fatores, que levaram ao erro médico: fatores externos
(engarrafamento, compromisso da enfermeira e situação familiar da médica inicialmente
responsável) que prejudicaram no planejamento em relação ao horário, suposição por parte
da médica de que o novo contratado era competente o suficiente para cobri-la sem antes ter a
certeza, o não esclarecimento e seguimento dos protocolos e ações para o novo médico
responsável pelo procedimento, que era recém contratado e não constava no sistema,
portanto não estava confirmado que ele era competente para a realização, a imprudência que
levou a ignorar os protocolos de segurança que proibia a administração dos dois
medicamentos no mesmo, armazenamento correto dos medicamentos (metotraxato e
vincristina não deveriam estar juntos).
Questão 2: Não. O conceito de “efetivo” pode ser “aquilo que apresenta resultados favoráveis
em ambiente real”. O resultado não foi favorável, levando a tragédia. A dupla checagem não
funcionou, pois após isso os protocolos foram ignorados (antes também), mas para a aplicação
ser realizada, a enfermeira deveria estar presente.

Questão 3: Treinamentos e orientações atualizadas ao profissional, seguimento dos

protocolos, avaliação das habilidades dos profissionais para determinar o nível de
competência, comunicação clara com a equipe multiprofissional bem como com o paciente,
trabalho em equipe efetivo, conhecimento das habilidades da equipe, rotulagem,
armazenamento e distribuição correta dos medicamentos .