Questionário

Individual de Saúde
INFORMAÇÃO CONFIDENCIAL

INFORMAÇÃO DO QUESTIONÁRIO

Nome da Pessoa Segura: TETIANA KOZACHOK

Número Proposta/Apólice: 1042351
NIF: 296500631
Data de Nascimento: 11-03-1978
Data do Questionário: 05-01-2022

QUESTIONÁRIO

1 Qual é a sua profissão?

Cozinheira

2 IMC [(peso, em kg) / (altura, em metros) x (altura, em metros)]

27.1

3 Qual é o seu peso em kg?

71

3 Qual é a sua altura em cm?

162

4 Teve alguma alteração de peso nos últimos 12 meses?

Não

5 Tem diagnosticada Hipertensão arterial? Toma alguma medicação?

Não

6 Qual é o seu nível de colesterol (mg / dl):

Normal, abaixo de 200.

7 Tem diabetes ou toma medicação para a diabetes?

Não

8 Já fez alguma cirurgia, ou esteve internado por algum motivo?

Sim

• Qual foi a causa médica? Quando foi? Alguma sequela?

- Exérese de quisto benigno no ovário direito aos 20 anos; - Internamento de 1 dia por stress associado a morte de feto de 3
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meses há 3 anos;

9 Sofre ou já sofreu de alguma das seguintes doenças?

• Alguma doença a nível visual? Por exemplo, Miopia, hipermetropia, astigmatismo, olho vago, glaucoma, tensão ocular
alta, cataratas, degeneração macular, estrabismo, desprendimento de retina, cirurgia refratária prévia?
Não

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Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A. • NIPC e Matrícula 500 918 880, na CRC Lisboa • Sede: Largo do Calhariz, 30 1249-001 Lisboa - Portugal • Capital Social € 509 263 524 • www.fidelidade.pt
Linha de Apoio ao Cliente: T. 217 948 880 • E. apoiocliente@multicare.pt
Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 8h às 23h e Sábados das 8h às 20h • Assistência: Todos os dias - 24h/dia • www.multicare.pt
 • Alguma doença do ouvido, do nariz ou da garganta? Por exemplo Otite, perda auditiva, ostosclerose, síndrome de
Ménière, vertigens, desvio do septo nasal, pólipos nasais ou de cordas vocais, amígdalas, extração de dentes?
Sim

• Indique o nome e descrição da doença, data do diagnóstico, tratamento e sequelas:

- Exérese de dente do siso há 1 ano;

• Tem ou já teve alguma doença óssea, muscular, reumatológica ou da coluna vertebral? Por exemplo, Hérnias discais,
artrite, artrose, espondilite anquilosante, escoliose, cifose, joanete, osteoporose, prótese, fraturas, luxações, meniscopatias,
fibromialgia?
Não

• Alguma doença da pele? Psoríase, extração de verrugas, cancro de pele, lipomas, quistos?
Sim

• Indique o nome e descrição da doença, data do diagnóstico, tratamento e sequelas:

- Psoríase desde os 16 anos;

• Algum diagnóstico de doenças cardiovasculares? Tais como, Enfarte do miocárdio, angina de peito, arritmia ou
bloqueios, sopros, defeitos valvulares, insuficiência cardíaca, AVC, Doença Arterial Periférica, varizes, trombos,
arterioesclerose, cardiopatia congénita?
Não

• Algum distúrbio endócrino ou metabólico? Por exemplo, triglicéridos elevados, problemas na glândula tiroide ou outras
alterações hormonais, alterações na hipófise,<br /> diabetes durante a gravidez?
Não

• Alguma vez lhe diagnosticaram alguma doença renal ou urológica? Por exemplo, Insuficiência renal, malformações,
quistos renais, pedras, refluxo renal, incontinência, cálculo renal, infeções urinárias?
Não

• Alguma doença do sistema reprodutor? HOMENS: Alguma doença dos órgãos genitais? Próstata? ou outros como
fimose, infertilidade, impotência, vasectomia programada? MULHERES: Alguma doença ginecológica? Por exemplo,
Miomas, quistos ováricos, curetagem, abortos, infertilidade, amenorreia ou sangramento, papiloma, cancro do colo do útero,
nódulos mamários ou quistos, laqueação de trompas programada?
Sim

• Indique o nome e descrição da doença, data do diagnóstico, tratamento e sequelas:

comentado anteriormente

• Tem ou já teve alguma doença do sistema respiratório, como: Asma, bronquite, alergias respiratórias, DPOC, sarcoidose,
enfizema, bronquiectasia, pneumotórax, apneia do sono ou problemas de vias respiratórias altas, laringe ou esófago?
Não

• Alguma vez lhe diagnosticaram alguma doença gastrointestinal, hepatobiliar ou pancreática? Por exemplo, Refluxo
gastroesofágico, úlcera gastroduodenal, gastrites, pólipos intestinais, doença de Crohn, colite ulcerativa, hemorroides,
hérnias de hiato, abdominais ou umbilicais, divertículos, hepatite, cirrose, pedra na vesícula, pancreatites?
Não

• Apresenta alterações (ou características pronunciadas) no crescimento, desenvolvimento craneo-facial, nomeadamente

no maxilar?
Não

• Alguma doença a nível neurológico como epilepsia, convulsões, acidentes vasculares cerebrais, Parkinson, esclerose
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múltipla, neuropatias, problemas de mobilidade ou sensibilidade, Paralisia, enxaquecas, demência, Alzheimer?

Não

• Algum diagnóstico de doenças psiquiátricas ou transtornos psicológicos, Por exemplo, depressão, ansiedade,
Transtorno bipolar, esquizofrenia, anorexia, bulimia, Transtorno Obsessivo Compulsivo, transtornos da personalidade,
défice de atenção, hiperactividade, défice intelectual?
Não

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 • Alguma doença do sangue ou do sistema imunitário? Por exemplo, anemia, talassemia, hemólise, leucemia, linfoma,
púrpura?
Não

• Algum diagnóstico de câncro ou tumores malignos?

Não

• Alguma vez lhe diagnosticaram alguma doença infeciosa? Por exemplo, SIDA ou infeção por HIV? Tuberculose, sífilis,
febre de malta, abcessos, sépsis, meningite, doenças tropicais?
Não

• Alguma doença ou malformações congénitas, doenças auto-imunes? Por exemplo, Hemocromatose, Klienefelter, lupus,
esclerodermia, vasculite?
Não

• Algum diagnóstico de outra doença ou distúrbio não mencionados anteriormente? Está a aguardar a realização ou os
resultados de algum exame médico? Tem algum tipo de sintomatologia em estudo?
Não

10 Deficiências, baixas laborais, medicação:

• Tem alguma deficiência ou invalidez causada por doença ou acidente? Está atualmente de baixa médica, ou teve alguma
baixa médica por mais de 15 dias, nos últimos 5 anos?
Não

• Está a fazer algum tratamento médico de forma continuada, ou a tomar alguma medicação?
Sim

• Indique que medicação toma:

comentado anteriormente

11 Hábitos saudáveis:

• Realiza algum exercício físico?

Faço exercício físico mais de 3 vezes por semana.

• Defina o seu nível de stress.

2

• Defina os seus hábitos alimentares?

Bom

12 Tabaco e álcool:

• É Fumador?
Não, nunca fumei

• Consumo bebidas alcoólicas?

Sim, socialmente ou ocasionalmente.

13 Consome ou já consumiu algum tipo de drogas como canábis, cocaína, heroína, etc.?
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Não

14 Tem Email?
Não

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 CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO

- Exclusão das despesas decorrentes de Patologia benigna do ovário direito e de despesas decorrentes de sequelas/complicações da anterior
cirurgia realizada pelo mesmo motivo;
- Exclusão das despesas decorrentes de Psoríase;
- Encontram-se excluídas as despesas decorrentes de eventuais patologias diagnosticadas antes da data inicio do seguro.
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 DADOS PESSOAIS E DECLARAÇÕES

DADOS PESSOAIS
Os dados pessoais constantes neste documento serão processados e armazenados informaticamente pelo Segurador e destinam-se ao seu
uso exclusivo, no âmbito das relações pré-contratuais ou decorrentes do contrato celebrado com o seu Cliente, incluindo as suas renovações.
Os dados serão conservados de forma a permitir a identificação dos titulares até que tenham cessado definitivamente essas relações.
O titular terá livre acesso aos seus dados pessoais, desde que o solicite por escrito, podendo proceder à sua retificação.
Os dados recolhidos em virtude da celebração, execução ou cessação do contrato poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou
administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo do Segurador, e bem assim, sem prejuízo dos deveres e limites
previstos em matéria de proteção de dados pessoais e de concorrência, e sempre sujeito ao dever de sigilo, aos prestadores de serviços do
Segurador, designadamente os seus resseguradores e peritos, e ainda às entidades, nomeadamente de tipo associativo, como seja a
Associação Portuguesa de Seguradores, que enquadrem ou realizem, licitamente, ações de compilação de dados, ações de prevenção e
combate à fraude, estudos de mercado ou estudos estatísticos ou técnico-atuariais.

DECLARAÇÕES
Declaro que tomei conhecimento de que está excluída das garantias qualquer doença ou incapacidade física conhecida pré-existente à data
de realização do contrato.
Declaro, ainda, que autorizo o Médico designado pelo Segurador a solicitar a qualquer outro Médico ou profissional de saúde as informações
e documentos, nomeadamente relatórios clínicos, relatórios de internamento e resultados de exames auxiliares de diagnóstico, relativos à
minha saúde que julgue necessários para analisar o risco ora proposto ou para determinar a origem, causas, evolução e consequências de
qualquer sinistro que seja participado ao Segurador por mim ou pelos meus herdeiros.
Mais declaro que autorizo, igualmente, os referidos Médicos e profissionais de saúde a prestarem ao Médico designado pelo Segurador as
informações e documentos por este solicitados no âmbito da autorização ora conferida.
Mais declaro que autorizo o Segurador a que sejam efetuados, no quadro da avaliação de risco, por sua iniciativa, através de Médico, ainda
que de entidade subcontratada, questionários de saúde, por telefone, se for o caso com gravação das correspondentes chamadas e
tratamento dos dados respetivos.
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